Недостаточность стг у взрослых. Основные функции соматотропина в организме человека

Недостаточность соматотропного гормона у взрослых лишь недавно выделена в самостоятельную нозологическую группу. Основанием для этого явились наблюдения за больными с межуточно-гипофизарной недостаточностью. Несмотря на заместительную терапию таких больных кортикостероидами, тиреоидными и половыми гормонами, у них отмечалось снижение основного обмена функции почек и сердечно-сосудистой системы, объема циркулирующей крови. Эти сдвиги могли быть связаны с выпадением секреции соматотропного гормона после оперативного или лучевого повреждения гипофиза. В дальнейшем были выявлены и другие характерные симптомы недостаточности соматотропного гормона.

При этом состоянии меняется строение тела: больные выглядят более грузными из-за увеличения массы жировой ткани; у них снижается количество жидкости в организме (особенно внеклеточной), причем такое снижение может достигать 15 %. Масса тела у мужчин возрастает на 2,4-7,5 кг, у женщин - на 3,3-3,6 кг. Избыточная жировая ткань обычно располагается на животе и в висцеральных полостях, в результате значительно повышается отношение окружностей талия/бедро. При исследовании соотношения мышечной и жировой ткани в составе мягких тканей бедра выявлено, что у больных с недостаточностью соматотропного гормона имеется 65 % мышечной ткани и 35 % жировой, тогда как у здоровых людей отмечается 85 % мышечной ткани и 15 % жировой (по данным рентгеновской КТ).

При недостаточности соматотропного гормона уменьшается и минеральная плотность губчатых и трабекулярных костей. Степень снижения костной плотности варьирует от остеопении до остеопороза. Снижается не только костная масса на единицу объема, но и нарушается микроархитектоника кости, что значительно увеличивает риск переломов (в 3-5 раз по сравнению с популяцией соответствующего возраста и пола). Описаны случаи потери костной плотности позвоночника на 10-20 % и предплечья на 20-30 %. У таких больных снижены потребление кислорода (на 25-30 %) и частота сердечных сокращений (в среднем на 10 %).

Давно замечено, что у больных, перенесших гипофизэктомию, наблюдается снижение клубочковой фильтрации и почечного кровотока, несмотря на проводимую заместительную гормонотерапию глюкокортикоидами, тиреоидными и половыми гормонами. Можно считать, что эти изменения связаны с уменьшением внеклеточной жидкости и сердечного выброса. Недостаточность СТГ сопровождается повышением содержания в крови общего холестерина, ЛПНП, ПОНП и триглицеридов и снижением концентрации ЛПВП. Среди больных с гипопитуитаризмом чаще, чем в общей популяции, отмечаются гиперлипидемия (72-77 %) и гиперхолестеринемия (18 %). У них обнаружены утолщение интимы сосудов, увеличение атероматозных бляшек на их стенках и снижение эластичности аорты. Существенно возрастает концентрация фибриногена и активатора ингибитора плазминогена-I в сыворотке, что способствует снижению фибринолитической активности. Ретроспективные исследования позволили заключить, что именно Дефицит СТГ может быть главным фактором увеличения смертности от сердечно-сосудистой патологии у больных с гипопитуитаризмом.

У больных с недостаточностью соматотропного гормона риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в 1,95 раза выше, чем в контрольной группе соответствующего возраста и пола.

При длительных наблюдениях за больными с недостаточностью соматотропного гормона обнаруживаются повышенные эмоциональная лабильность и утомляемость, нарушения памяти, снижение способности концентрировать внимание. Все это обусловливает депрессию и социальную изоляцию. Появляются и проблемы в сфере сексуальных отношений.

Как уже отмечалось, недостаточность СТГ может быть изолированной или сочетаться с пангипопитуитаризмом. В последнем случае клиническая картина включает симптомы вторичного гипогонадизма, вторичного гипотиреоза, вторичной надпочечниковой недостаточности; симптомы несахарного диабета.

H.Moлитвocлoвoвa, B.Пeтepкoва, O.Фoфaнoвa

"Проявления недостаточности соматотропного гормона" и другие статьи из раздела

Соматотропная недостаточность (недостаточность гормона роста) встречается при большом числе заболеваний и синдромов и обычно проявляется синдромом нанизма (от греч. nanos - «карлик»). Нанизм представляет собой состояние, характеризующееся резким отставанием ребенка в росте и физическом развитии от своих сверстников, что связано с абсолютным или относительным дефицитом в организме гормона роста. Так как гормон роста вырабатывается гипофизом, то и нанизм является гипофизарным.

К людям карликового роста относят:

1. мужчин, имеющих рост ниже 130 см
2. женщин - ниже 120 см.

Гипофизарный нанизм встречается с частотой 1 случай на 5000 новорожденных детей. Дефицит гормона роста, впервые возникший во взрослом возрасте, встречается с частотой 1 случай на 10 000 населения. Разницы в заболеваемости мужчин и женщин не отмечается. Наиболее частой формой дефицита гормона роста является нарушение образования гормона роста в гипофизе, а также образование гормона с неправильной химической структурой и врожденный дефект рецепторов, чувствительных к этому гормону, в результате чего они никак не отвечают на выработку соматотропина гипофизом.

Задержка роста, вызванная нарушением секреции СТГ, является группой гетерогенных состояний, различающихся друг от друга как этиологическими, так и патогенетическими причинами. В большинстве случаев соматотропная недостаточность обусловлена генетическим дефектом. Другими причинами развития болезни могут быть: недоразвитие гипофиза, его неправильное расположение в головном мозге, образование кист, сдавление опухолью, травма центральной нервной системы. Также определенное значение имеют инфекционные и токсические повреждения центральной нервной системы в раннем детском возрасте: внутриутробные вирусные инфекции, туберкулез, сифилис, малярия, токсоплазмоз, сепсис новорожденных, воспаление головного мозга и его оболочек.

Задержка роста, вызванная недостаточностью соматотропного гормона (СТГ)

Врожденная недостаточность (снижение или полное отсутствие выработки гормона роста, дефект рецепторов к гормону роста, высокое содержание СТГ-связывающего белка в сыворотке крови, дефекты развития: анэнцефалия, отсутствие передней доли гипофиза, эктопия передней доли гипофиза, гипоплазия зрительных нервов, заячья губа или волчья пасть).

Приобретенная недостаточность (опухоли, травмы, сосудистая патология, инфильтративные заболевания, последствия радио- или химиотерапии по поду различных опухолей).

Основные признаки заболевания

Резкое отставание в росте и физическом развитии ребенка. При рождении вес и рост больных с недостаточностью СТГ не отличаются от здоровых детей. Тем не менее, в анамнезе многих больных имеют место некоторые отклонения в неонатальном периоде: более длительная желтуха, гипогликемия. Дети с классической соматотропной недостаточностью рождаются с нормальной массой и длиной тела. Они начинают отставать в развитии начиная с 2-4-летнего возраста, т.к. в первые годы жизни эффект, подобный соматотропному гормону, оказывает пролактин, поступающий в организм ребенка с молоком матери. Дети обычно имеют мелкие черты лица («кукольное лицо»), переносица западает. Кожа бледная с желтоватым оттенком, сухая, иногда наблюдается синюшная окраска, мраморность кожи. У больных, не получающих лечение, рано появляется старческий вид, кожа истончается, становится морщинистой. Распределение подкожной жировой клетчатки колеблется от истощения до ожирения, при котором излишки жировой ткани откладываются преимущественно в верхней половине туловища. Часто встречается ухудшение состояния волос, они становятся сухими, тонкими, ломкими. Вторичное оволосение в большинстве случаев отсутствует. Мышечная система развита слабо. Половое развитие задерживается, т.к. часто имеет место сопутствующий дефицит гормонов-гонадотропинов. Скорость роста у больных с недостаточностью СТГ также резко снижена и не превышает 3-4 см в год (в норме 7-8 см в год). У больных с недостаточной секрецией СТГ выявляется склонность к артериальной гипотонии, иногда встречается синусовая брадикардия. Умственное развитие больных, страдающих недостаточностью секреции СТГ, нормальное, у них хорошая память, однако отмечается ювенильность психики со своеобразным эмоциональным инфантилизмом. Среди людей с соматотропной недостаточностью, которые не получают лечение гормоном роста, отмечается очень высокий уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний из-за ускоренного развития атеросклероза.

Диагноз

Помимо клинической картины, для подтверждения диагноза необходимо как определение базального уровня СТГ в сыворотке крови, так и изучение его секреции в ответ на различные стимуляторы. Для скрининга недостаточности секреции СТГ используют определение уровня гормона в утренней порции мочи.

Лечение

При задержке роста, вызванной недостаточностью секреции СТГ, терапия направлена на увеличение роста больных (пожизненная заместительная терапия препаратами гормона роста) и коррекцию в случае наличия недостаточности секреции других тропных гормонов гипофиза. Препаратом выбора в таком случае является человеческий гормон роста, полученный путем генной инженерии - Джинтропин . Препарат Джинтропин является генно-инженерным соматотропным гормоном.

Основное действие Джинтропина

• Препарат стимулирует скелетный и соматический рост
• оказывает выраженное влияние на метаболические процессы
• способствует нормализации структуры тела посредством увеличения мышечной массы и снижения жировой массы тела
• активизирует синтез белков
• снижает уровень холестерина, воздействуя на профиль липидов и липопротеинов
• подавляет высвобождение инсулина
• способствует задержке натрия, калия и фосфора
• увеличивает массу тела, мышечную активность и физическую выносливость.

Подбор дозы препарата происходит индивидуально, вводят препарат 3 раза в неделю в виде подкожных или внутримышечных инъекций. Показано, что скорость всасывания и исчезновения введенного СТГ одинакова, однако болезненность, сопровождающая инъекции препарата, меньше при подкожном его введении. Для облегчения дозирования и введения СТГ разработаны инъекционные шприц-ручки. Соматотропин при лечении классического дефицита гормона роста вводится ежедневно в виде подкожных инъекций в вечернее время (20.00-22.00).

На фоне такой терапии скорость роста увеличивается до 8-12 см в год по сравнению с 3,5-4 см, которые, как правило, наблюдаются до начала терапии СТГ. Темпы роста снижаются спустя 1-1,5 года от начала лечения и скорость роста составляет 6-7 см в год.

Также необходимо назначение комплексной общеукрепляющей терапии, включающей полноценное питание с нормальным содержанием белков животного происхождения, овощей, фруктов. Показаны витамины, препараты кальция и фосфора. Следует обеспечить больным труд и учебу в соответствии с их физическим развитием, а также полноценный отдых.

Лечение больных, страдающих недостаточностью СТГ, длительное и должно проводиться с учетом их физического состояния и психики. Как правило, на фоне увеличения роста и развития организма под влиянием комплексной терапии изменяется и психическое состояние больных. Лечащий врач должен помочь пациентам в выборе профессии, учитывая, что, несмотря на замедление физического развития, интеллект, как правило, сохранен.

Гипосоматотропизм (соматотропная недостаточность) - абсолютная или относительная недостаточность соматотропного гормона, которая сопровождается в детском возрасте отставанием в росте (гипофизарный нанизм) и выраженными метаболическими нарушениями у взрослых.

Этиология и патогенез

Дефицит гормона роста может быть врожденным и приобретенным; абсолютным и относительным; органическим и идиоматическим; изолированным и сочетанным с недостаточностью других тропных гормонов аденогипофиза.

Врожденный дефицит соматотропного гормона (СТГ ) может быть:

1. наследственным, т.е. обусловленным различными генетическими нарушениями;
2. идиопатическим нарушением секреции соматолиберина;
3. анатомическими дефектами формирования гипоталамо-гипофизарной зоны (аплазия или гипоплазия гипофиза, кистозная дегенерация гипофиза).

Развитие приобретенного дефицита СТГ возможно вследствие:

1. опухолей гипоталамо-гипофизарной зоны (краниофарингеома, гамартрома, аденома гипофиза, герминома и т.д.) и других отделов мозга или супраселлярных кист;
2. черепно-мозговой травмы, в том числе хирургической при нейрохирургических вмешательствах;
3. нейроинфекций (менингит, энцефалит и т.д.);
4. инфильтративных болезней (гистиоцитоз, саркоидоз, сифилис);
5. сосудистой патологии (аневризмы сосудов гипофиза, апоплексия гипофиза);
6. лучевых воздействий (облучение головы, реже шеи);
7. токсических воздействий (химиотерапия).

Врожденный и приобретенный дефицит гормона роста, развивающийся вследствие перечисленных выше причин, абсолютный. Относительный дефицит СТГ - следствие периферической резистетности к гормону роста. Он развивается по причине генетических нарушений (патология гена рецепторов гормона роста - синдром Ларона); выработки биологически неактивного СТГ или резистентности к соматомедину (ИФР-1).

Патогенез дефицита СТГ связан с дефицитом действия гормона на уровне периферических тканей и эффекта соматомединов (ИФР-1 и ИФР-2), определяющих линейный рост, рост органов и тканей и другие метаболические эффекты. До последнего десятилетия дефицит гормона роста расценивался как прерогатива детского возраста вследствие основного и наиболее очевидного симптома заболевания - отставания линейного роста и физического развития детей, однако в настоящее время доказано, что у взрослых недостаток СТГ имеет клинические проявления, оказывающие заметное влияние на качество жизни.

Симптомы

Дефицит СТГ у взрослых характеризуется уменьшением мышечной массы вследствие гипотрофии и атрофии мышц, нарастанием массы тела за счет формирования висцерального . Снижение мышечной массы приводит к снижению мышечной силы и выносливости, больные жалуются на слабость, постоянную утомляемость. Одновременно снижается минерализация костной ткани вследствие повышения активности остеокластов и замедления процессов костного ремоделирования с развитием остеопении и остеопороза и повышением риска переломов.

У больных с дефицитом СТГ снижается сердечный выброс вследствие миокардиодистрофии, что усугубляет плохую переносимость физических нагрузок, отмечается угнетение эмоциональных реакций, появляется тревожное или депрессивное состояние, нарушается память. У мужчин отмечается половая слабость, у женщин возможно нарушение фертильности. Перечисленные факторы приводят к значимому снижению качества жизни и могут сопровождаться социальной изоляцией больного.

Метаболические нарушения, характерные для дефицита СТГ у взрослых, характеризуются инсулинорезистентностью, гиперлипидемией и развитием атеросклероза, угнетением фибринолиза.

Диагностика

Диагноз дефицита СТГ устанавливается по клиническим признакам на основании данных анамнеза и по результатам лабораторного исследования. Для верификации причины заболевания проводятся дополнительные диагностические тесты.

Лабораторным подтверждение диагноза служат:

• снижение базального уровня СТГ, колебаний уровня СТГ в течение суток. Для получения доказательной основы проводятся функциональные пробы с различными стимуляторами (инсулином, аргинином, клонидином, глюкагоном, L-допа, пиридостигмином).
• снижение уровня ИФР-1 и отзывающего его белка ИФР-СБ-3 - наиболее точный метод диагностики дефицита СТГ, при этом оптимально определение ИФР-СБ-3.

Лечение

Лечение проводится синтетическим гормоном роста (соматотропин) в дозе 0,3 мг/сут у мужчин и 0,4 мг/сут у женщин внутримышечно. Побочные эффекты лечения - артралгии, периферические отеки, миалгии, парастезии - в большинстве случаев не приводят к отмене заместительной терапии, сопровождающейся существенным улучшением качества жизни.

Недостаточность СТГ у взрослых проявляется комплексом нарушений физического и психического состояния. Частота недостаточности СТГ среди взрослых не установлена, однако, поскольку наиболее частыми ее причинами являются гипофизарные или окологипофизарные опухоли (как до, так и после лечения), можно полагать, что она составляет примерно 10:1 ООО ООО в год и, по-видимому, не зависит от пола.
Этиология и патогенез. Большинство врожденных форм дефицита СТГ (гипофизарный нанизм - см. раздел 2.5) относится к генетическим заболеваниям. Наиболее распространенной формой является пангипопитуитарная карликовость, которая наследуется по рецессивному типу и передается ау- тосомным путем или через Х-хромосому. К врожденным формам относятся также идиопатический дефицит СТГ - РГ, связанный с дефектом развития гипоталамо-гипофизарной системы (анэнцефалия, голопрозэнцефалия, сег? тооптическая дисплазия; врожденная аплазия гипофиза, врожденная гипоплазия гипофиза, эктопия гипофиза).
Приобретенные формы недостаточности СТГ, которые могут развиться в любом возрасте, обусловливаются прежде всего опухолями хиазмально- селлярной области: краниофарингиомами, гамартомами, нейрофибромами, герминомами, аденомами гипофиза, менингиомами, холестеатомами, опухолями других отделов мозга - глиомой зрительного перекреста, недифференцированными опухолями. Недостаточность СТГ может проявляться или усугубляться вследствие хирургического или лучевого повреждения гипофиза или гипофизарной ножки в ходе лечения опухолей хиазмально-селлярной области. Схематическое изображение последовательности снижения секреции тропных гормонов гипофиза в зависимости от размеров опухоли дано на рис. 2.9. Недостаточность СТГ может сопровождать синдром “пустого” турецкого седла, образование супраселлярных арахноидальных кист, гидроцефалию, быть следствием вирусного или бактериального энцефалита и менингита, неспецифического (аутоиммунного?) гипофизита или сосудистой патологии (аневризма сосудов гипофиза; инфаркт гипофиза), общего токсического поражения организма при химио- или лучевой терапии (особенно опухолей головы и шеи).
Как уже отмечалось, у детей могут наблюдаться конституциональная задержка роста и пубертата, психосоциальный (депривационный) нанизм. В основе нарушений роста может лежать и периферическая резистентность к действию СТГ (синдром Ларона, карликовость пигмеев) или ИРФ-I, а также биологически неактивного СТГ.
СТГ является одним из ключевых регуляторов метаболизма, осуществляющим свое действие в различных органах, тканях, системах в течение всей жизни. Этот гормон вырабатывается импульсивно, причем амплитуда импульсов и их частота максимальны в пубертатном периоде и с возрастом постепенно уменьшаются. Секреция СТГ обратно пропорциональна массе тела и количеству жира в организме и прямо пропорциональна остеогенной активности и концентрации Т. Активность соматотрофов аденогипофиза контролируется двумя гипоталамическими нейрогормонами гипоталамуса: СТГ-рилизинг-гормоном и соматостатином (см. раздел 2.1). Кроме того, на секрецию СТГ влияют другие экзо- и эндогенные факторы (табл. 2.4).

Физиологические эффекты СТГ. На молекулярном уровне биологическое действие СТГ (комплекс СТГ - рецептор) осуществляется посредством связывания с рецептором на поверхности клетки (дополнительные рецепторные молекулы) с последующим формированием рецепторного комплекса. Эффект СТГ может быть прямым и опосредованным - через синтез и высвобождение ИРФ. Контролируемая СТГ выработка этих факторов происходит не только в печени, но и в других тканях. Их рост, стимулирующие эффекты оказывают влияние на многие ткани, особенно на хрящевую и костную.
Выделяют два основных инсулиноподобных ростовых фактора - ИРФ-1 и ИРФ-2. ИРФ-1 представляет собой одноцепочечный пептид, состоит из 70 аминокислот и имеет более чем 40 % гомологию с проинсулином. ИРФ-2 также гомологичен проинсулину и структурно очень близок к ИРФ-1. Хотя оба И РФ обладают ростостимулирующей активностью и присутствуют в сыворотке крови человека, будучи связанными с ИРФ-связывающими белками, они значительно отличаются по рецепторной специфичности и выполняют, по всей вероятности, разные биологические функции. ИРФ не только стимулирует рост многих тканей организма, но и вместе с самим СТГ действует на гипоталамус и гипофиз по механизму обратной связи, контролируя секрецию СТГ-рилизинг-гормона и соматостатина, а также секрецию СТГ соматотрофами гипофиза.
ИРФ могут действовать местно как паракринный или аутокринный фактор. Существует по крайней мере 6 известных ИРФ-связывающих белков крови, которые играют регуляторную роль, контролируя биодоступность ^ действие ИРФ.
СТГ улучшает усвоение питательных веществ и синтез мышечных волокон, задерживает катаболизм белка и стимулирует анаболические процессы. Этот гормон непосредственно стимулирует дифференцировку преадипо- цитов в адипоциты, увеличивая количество жировых клеток, но одновременно проявляет липолитическую активность. В результате его действия уменьшается количество абдоминального жира и снижается общая жировая масса тела.
Рецепторы СТГ присутствуют в различных отделах мозга, включая гипофиз и гипоталамус. Не исключено, что эти рецепторы в хориоидном сплетении способствуют переносу СТГ через гематоэнцефалический барьер. В мозге СТГ влияет на уровень эндорфинов.
СТГ стимулирует пролиферацию хондроцитов в зонах роста длинных костей. Эти зоны (эпифизарные пластинки) являются местами формирования кости и в препубертатном периоде определяют рост костей в длину. СТГ воздействует на хондроциты, увеличивая местную продукцию ИРФ-1. Однако и после закрытия эпифизарных зон роста он поддерживает минеральную плотность костей и вместе с половыми стероидами и кальцийре- гулирующими гормонами влияет на процессы перестройки костной ткани. Под его влиянием возрастает продукция остеокальцина (маркер активности костеобразования). Через ИРФ-1 СТГ увеличивает продукцию витамина D, что усиливает всасывание кальция в ЖКТ, а также реабсорбцию фосфора в почках. Регулирующее действие этого гормона на реабсорбцию солей в почечных канальцах определяет его важную роль в поддержании водного баланса организма. СТГ, по-видимому, повышает активность ренина плазмы (АРП), вследствие чего усиливается синтез ангиотензина и альдостерона.
Клиническая картина недостаточности СТГ. Недостаточность СТГ у взрослых лишь недавно выделена в самостоятельную нозологическую группу. Основанием для этого явились наблюдения за больными с межуточногипофизарной недостаточностью. Несмотря на заместительную терапию таких больных кортикостероидами, тиреоидными и половыми гормонами, у них отмечалось снижение основного обмена функции почек и сердечнососудистой системы, объема циркулирующей крови. Эти сдвиги могли быть связаны с выпадением секреции СТГ после оперативного или лучевого повреждения гипофиза. В дальнейшем были выявлены и другие характерные
симптомы недостаточности СТГ. При этом состоянии меняется строение тела: больные выглядят более грузными из-за увеличения массы жировой ткани; у них снижается количество жидкости в организме (особенно внеклеточной), причем такое снижение может достигать 15 %. Масса тела у мужчин возрастает на 2,4-7,5 кг, у женщин - на 3,3-3,6 кг. Избыточная жировая ткань обычно располагается на животе и в висцеральных полостях, в результате значительно повышается отношение окружностей талия/бедро. При исследовании соотношения мышечной и жировой ткани в составе мягких тканей бедра выявлено, что у больных с СТГ-недостаточностью имеется 65 % мышечной ткани и 35 % жировой, тогда как у здоровых людей отмечается 85 % мышечной ткани и 15 % жировой (по данным рентгеновской КТ). При недостаточности СТГ уменьшается и минеральная плотность губчатых и трабекулярных костей. Степень снижения костной плотности варьирует от остеопении до ОП. Снижается не только костная масса на единицу объема, но и нарушается микроархитектоника кости, что значительно увеличивает риск переломов (в 3-5 раз по сравнению с популяцией соответствующего возраста и пола). Описаны случаи потери костной плотности позвоночника на 10-20 % и предплечья на 20-30 %. У таких больных снижены потребление кислорода (на 25-30 %) и частота сердечных сокращений (в среднем на 10 %).
Давно замечено, что у больных, перенесших гипофизэктомию, наблюдается снижение клубочковой фильтрации и почечного кровотока, несмотря на проводимую заместительную гормонотерапию глкжокортикоидами, ти- реоидными и половыми гормонами. Можно считать, что эти изменения связаны с уменьшением внеклеточной жидкости и сердечного выброса. Недостаточность СТГ сопровождается повышением содержания в крови общего холестерина, ЛПНП, ПОНП и триглицеридов и снижением концентрации ЛПВП. Среди больных с гипопитуитаризмом чаще, чем в общей популяции, отмечаются гиперлипидемия (72-77 %) и гиперхолестеринемия (18 %). У них обнаружены утолщение интимы сосудов, увеличение атероматозных бляшек на их стенках и снижение эластичности аорты. Существенно возрастает концентрация фибриногена и активатора ингибитора плазмино- гена-I в сыворотке, что способствует снижению фибринолитической активности. Ретроспективные исследования позволили заключить, что именно дефицит СТГ может быть главным фактором увеличения смертности от сердечно-сосудистой патологии у больных с гипопитуитаризмом (рис. 2.10).
У больных с СТГ-недостаточностью риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в 1,95 раза выше, чем в контрольной группе соответствующего возраста и пола.
При длительных наблюдениях за больными с недостаточностью СТГ обнаруживаются повышенные эмоциональная лабильность и утомляемость, нарушения памяти, снижение способности концентрировать внимание. Все это обусловливает депрессию и социальную изоляцию. Появляются и проблемы в сфере сексуальных отношений.

Как уже отмечалось, недостаточность СТГ может быть изолированной или сочетаться с пангипопитуитаризмом. В последнем случае клиническая картина включает симптомы вторичного гипогонадизма, вторичного гипотиреоза, вторичной надпочечниковой недостаточности; симптомы несахарного диабета.
Диагностика соматотропной недостаточности. При диагностике соматотропной недостаточности у взрослых лиц требуется учет данных анамнеза, в котором можно обнаружить указания на наличие дефицита СТГ с детства, опухоли хиазмально-селлярной области, опухоли гипофиза, послеоперационное повреждение гипофиза, постлучевое его повреждение (протонотера- пия, гамма-терапия органических заболеваний гипофиза и головного мозга), общую лучевую нагрузку (ликвидаторы аварии на ЧАЭС), симптом “пустого” турецкого седла, гипофизит.
Данная категория больных предъявляют жалобы на быструю утомляемость, избыточную массу тела, нарушение психологического комфорта, снижение качества жизни, связанное с плохим общим самочувствием, нарушение самоконтроля, отсутствие положительных эмоций, депрессию, повышенное беспокойство, снижение “жизнеспособности” и жизненного тонуса, неадекватные эмоциональные реакции, социальную изоляцию.
Больным с целью уточнения причины развития СТГ-недостаточности, особенно при отсутствии отягощенного анамнеза, целесообразно проводить исследование головного мозга: методами рентгеновской КТ или МРТ. Кроме того, необходимо проведение антропометрии, что сразу позволит оценить нарушения соотношения мышечной и жировой ткани; целесообразно оценивать толщину жировой складки на животе, лопатке, соотношение талия/бедро, индекс массы тела (ИМТ).
Исследование сердечно-сосудистой системы включает в себя эхокардиографическое исследование сердца (оценка толщины миокарда, сократительной функции сердца). Оценка факторов кардиоваскулярного риска: определение уровня общего холестерина и исследование липидного спектра интимы аорты, каротидных и бедренных артерий.
Определение костной плотности может проводиться на основании рентгенологического исследования (грудного отдела позвоночника), денситометрии (УЗ- или рентгенологической).
Гормональная диагностика. Основным критерием верификации СТГ-не- достаточности является гормональное исследование. Однако известно, что в норме отмечаются значительные колебания уровня СТГ (1 - 10 нг/мл, или 46-465 пмоль/л при радиоиммунном определении гормона), поэтому диагностировать СТГ-недостаточность у взрослых на основании базального уровня СТГ в крови не представляется возможным. В связи с этим диагноз СТГ-недостаточности должен основываться на данных пика ответной секреции СТГ в ходе провокационных тестов: с инсулином, аргинином, кло- нидином, СТГ-РГ.
В настоящее время доказано, что наиболее информативным тестом для диагностики СТГ-недостаточности у взрослых является инсулинтолерант- ный тест (ИТТ, тест с инсулиноиндуцированной гипогликемией). Недостаточная ответная секреция СТГ в ответ на ИТТ имеет абсолютную диагностическую точность в дифференциации больных с органическим дефицитом СТГ. По последним литературным данным считается, что уровни ИРФ-1 и ИРФ-2, связывающего белка-3 (ИРФСБ-3) являются для диагностики СТГ- недостаточности у взрослых неинформативными показателями.
ИТТ проводится натощак, в 8 ч утра путем внутривенного введения раствора инсулина 0,05-0,1 ед/кг массы тела. Взятие венозной крови производят до введения инсулина и далее с интервалами 15-30 мин в течение 2 ч. В эти же интервалы контролируется содержание сахара в крови. Результаты пробы можно считать достоверными, если во время исследования содержание сахара в крови составляет 2 ммоль/л или меньше. Если пик выброса СТГ на ИТТ меньше 5 нг/мл, диагностируется полная СТГ-недо- статочность.
Говоря о диагностике СТГ-недостаточности, необходимо отметить, что у большинства больных, у которых причиной этого является операция по поводу опухоли хиазмально-селлярной области и/или лучевая терапия, дефицит СТГ выражен в тяжелой степени (часто сочетаясь с недостаточностью других тропных гормонов), и эти больные не нуждаются в динамическом определении СТГ. В то же время у 25 % больных с изолированной идиопа- тической недостаточностью СТГ, получавших в детстве заместительное лечение препаратами ГР, у взрослых обнаруживается нормальный уровень СТГ.
Лечение недостаточности СТГ должно быть направлено на возмещение гормонального дефицита, а в тех случаях, когда это возможно, на устранение причины заболевания.
Схема заместительной терапии у взрослых с недостаточностью СТГ, как и у детей, зависит от степени общей межуточно-гипофизарной недостаточности. При наличии пангипопитуитаризма заместительную гормональную терапию начинают обычно с препаратов коры надпочечников. В тяжелых случаях эти препараты вводят парентерально (гидрокортизон по 50-200 мг/сут), а при уменьшении симптомов гипокортицизма переходят на прием предни- золона внутрь (по 5-10 мг ежедневно) или кортизона (по 25-50 мг/сут). Минералкортикоидная недостаточность устраняется путем введения 0,5 % раствора ДОКСА по 0,5-1 мл внутримышечно ежедневно; а в дальнейшем назначают кортинеф по 0,05-0,1 мг/сут.
Компенсацию тиреоидной недостаточности следует начинать после ликвидации гипокортицизма, так как тиреоидные гормоны усиливают обменные процессы и могут усугублять гипокортицизм. Применяют синтетический L-тироксин (50-150 мкг ежедневно) или комбинированные препараты, содержащие тироксин и трийодтиронин (тиреокомб, тиреотом). Лечение тиреоидными препаратами необходимо проводить под контролем частоты сердечных сокращений и ЭКГ, так как у больных с гипотиреозом чувствительность миокарда к этим препаратам повышена.
Недостаточность половых желез у женщин компенсируют комбинированными эстрогенгестагенными препаратами, которые восстанавливают менструальный цикл (дивина, циклопрогенова и др.) по определенной схеме. Для восстановления фертильности применяют гонадотропины (клос- тилбегит и др. по 50-100 мкг в течение 5-9-11 дней цикла). У мужчин используют препараты андрогенов пролонгированного действия (омнодрен, сустанон-250, по 1 мл 1 раз 3 или 4 нед) или пероральные препараты тестостерона (андриол и др.).
Недавно получены данные о положительном влиянии препаратов СТГ (генотропин, хуматроп, нордитропин), применяемых в течение 4-6 мес, на строение тела, функции сердца, почек, физическую активность и общее качество жизни.
На фоне лечения этими препаратами отмечался прирост “полезной” массы тела на 6 % и увеличение мышечной массы на 5 %, возрастали объем и сила четырехглавой мышцы бедра.
Препараты СТГ у лиц с недостаточностью этого гормона достоверно способствовали увеличению сердечного выброса и максимального давления на выдохе, что положительно сказывалось на функции дыхания. В ближайшие и отдаленные сроки лечения наблюдалось увеличение уровня ЛВП и ускорение клиренса ЛНП. Улучшение метаболизма костной ткани на фоне терапии препаратами СТГ подтверждается ростом концентрации остео- кальцина и проколагена-3, что свидетельствует об усилении процессов костеобразования. Отмечается повышение минерализации поясничных отделов позвоночника и шейки бедра. Многие авторы подчеркивают значительное улучшение общего состояния больных. Отмечается увеличение уровней не только гормона роста, но и ИРФ-1, ИРФ-СБ-3 в крови, а также опиоидных пептидов в спинномозговой жидкости (уже через 1 мес от начала лечения).
В настоящее время для заместительной терапии препараты рекомбинантного СТГ человека применяют в дозе 0,25 ЕД/кг массы тела 1 раз в неделю (начиная с 0,125 ЕД/кг).
Больные нуждаются в комплексной общеукрепляющей терапии. При остеопении и ОП необходимо использовать остеотропные средства (активные метаболиты витамина D3, бисфосфонаты, препараты кальция). Данной категории больных необходима также психотерапевтическая помощь в рамках программы социальной реабилитации.
Противопоказания к терапии СТГ: злокачественные новообразования, прогрессирующий рост интракраниальных опухолей. Относительным противопоказанием является сопутствующий сахарный диабет.
Прогноз зависит от характера и течения основного заболевания, являющегося причиной развития недостаточности СТГ, а также от тщательности подбора доз и схем заместительной гормональной терапии. Трудоспособность больных снижена.