Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. Причины развития атеросклероза периферических сосудов

Среди органических или, иначе говоря, облитерирующих заболеваний периферических артерий основными являются атеросклероз и облитерирующии эндартериит, который правильнее называть неспецифическим артериитом. Известно довольно много попыток классифицировать облитерирующие заболевания артериальных стволов. К сожалению, унифицированной классификации, которая была бы принята большинством хирургов, не существует. Необходимо, чтобы, с одной стороны, в классификации получили отражение последние научные достижения ангиологии, с другой - она удовлетворяла бы практическим нуждам хирургии, т. е. служила основой для построения исчерпывающего индивидуального диагноза, от которого зависит правильное лечение. В силу этого нужно, чтобы в диагнозе исчерпывающе конкретизировались этиология облитерирующего процесса, точная локализация поражения и степень ишемии конечности. На основе этих принципов во Всесоюзном научном центре хирургии разработана классификация окклюзнонных поражений артерий.

Этиология . атеросклероз, неспецифический артериит, смешанная форма артериита и атеросклероза, постэмболические, посттравматические, ятрогенные (в результате врачебных манипуляций) окклюзии и т. д.

Характер поражения . хроническая окклюзия или стеноз, острый тромбоз.

Локализация . перечисляются все пораженные артерии конечностей.

Степень нарушения кровообращения . относительная компенсация, субкомпенсацня, декомпенсация.

В основу деления нарушений регионарного кровообращения конечностей на три степени положены выраженность перемежающейся хромоты и величина кровенаполнения конечности по реографическим показателям. В соответствии с представленной классификацией развернутый диагноз может приобрести, например, следующий вид: атеросклероз, стеноз правой общей бедренной артерии, окклюзия правой подколенной и задней большеберцовой артерий, декомпенсация кровообращения голени и стопы, трофическая язва I пальца правой стопы.

Облитерирующий эндартериит

Среди окклюзионных поражений артерий конечностей облитерирующий эндартсриит является одним из самых распространенных. Это заболевание известно давно, однако первое его подробное описание относится к XIX веку. Несмотря на большое количество экспериментальных и клинических исследований, посвященных облнтерирующему эндартерииту, в его этиологии и патогенезе остается много неясных проблем. В происхождении заболевания большое место занимают неблагоприятные факторы воздействия внешней среды, к которым относятся охлаждение, курение, повторные травмы конечностей, инфекция. В развитии облитсрируюшего энлартернита особое значение имеют состояние внутренней среды организма, взаимодействие эндокринных и нейрогенных связей, в частности состояние гипофнзарно-надпочечниковой системы. В. Л. Оппель (1928) считал, что это состояние возникает в результате гиперадреналинемии, обусловленной гиперфункцией надпочечников.

Многие отечественные ученые поддерживают теорию кортико-висцерального происхождения облитерирующего эндартериита. Сущность ее заключается в том, что в результате воздействия на артерии разнообразных вредных факторов (интоксикация, повторное охлаждение, аллергические реакции) в центральной нервной системе нарушается правильное отражение импульсов, характеризующих течение различных процессов в артериальной стенке. В результате этого происходит центростремительные передачи из коры головного мозга, обусловливающие возникновение стойкого спазма артерий. Последний вызывает не только трофические нарушения и тканях, страдающих от недостатка крови, но и морфологические изменения самой стенки сосуда. Возникающий таким образом порочный круг приводит к нарушениям высших регуляторных механизмов, что влечет за собой хаотическую деятельность подкорковых центров.

По современным воззрениям, облитерирующий эндартериит откосится к аутоиммунным аллергическим заболеваниям. Подобное его происхождение подтверждается рядом аллергических реакций, выявляющих сенсибилизацию больных эндартериитом к собственным сосудистым антигенам. Наиболее распространенной остается пока полиэтиологическая теория возникновения заболевания, на неблагоприятное течение которого оказывают особое влияние такие факторы внешней среды, как повторные охлаждения и курение.

Облитерирующим эндартериитом болеют преимущественно мужчины, причем в наиболее деятельном возрасте - от 20 до 40 лет. Характерно хроническое течение процесса с периодически возникающими обострениями и ремиссиями. Клинически заболевание может протекать по-разному. У одних больных процесс развивается быстро, приводя в течение нескольких месяцев к тяжелой инвалидности. У других заболевание длится много лет без сколько-нибудь значительных трофических расстройств. Травма и инфекция при всех формах эндартсрпнта могут резко осложнить и ухудшить течение болезни.

В начальных стадиях заболевания больные редко обращаются к врачу, так как болевой синдром отсутствует. Только при внимательном осмотре у таких больных можно выявить незначительные симптомы, подтверждающие наличие заболевания. К ним относятся похолодание и онемение стоп, снижение пульсации периферических артерий. Этот период болезни соответствует спастической стадии заболевания. Появление болей в икроножных мышцах при ходьбе свидетельствует уже о выраженной недостаточности кровообращения нижних конечностей. Перемежающаяся хромота - очень характерный симптом облитернрующего эндартериита. Ее появление обычно соответствует возникновению окклюзии магистральных артерии стопы, голени или бедра. В этой стадии заболевания отмечается резкая бледность, а иногда, наоборот, застойная синюшность кожных покровов стоп, нарушается трофика тканей с появлением гиперкератоза, деформации ногтевых пластинок н выпадением волос на ногах. При дальнейшем прогресенрованнн болезни возникают трещины, трофические язвы дистальных отделов нижних конечностей, ограниченные некрозы пальцев стоп. В финальной стадии облитернрующего эндартериита развивается гангрена.

Диагностика облитернрующего эндартериита проводится на основании клинической картины, характерных объективных признаков заболевания и данных инструментально-функциональных методов исследования: осциллографии, реографии, термометрии, капилляроскопии и т. д.

Основным методом топической диагностики поражения сосудов является ангиография. Рентгсноконтрастное исследование сосудов позволило установить, что при облитерирующем эндартериите в патологический процесс вовлекаются не только артерии стоп и голеней, как было принято считать, но нередко подколенные, бедренные и даже подвздошные артерии.

Заболевания артерий (артерииты)

Здесь речь пойдет о лечении таких заболеваний сосудов, как

облитерирующий эндартериит, облитерирую

щий атеросклероз. облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера). В наш медицинский центр часто обращаются пациенты с такими болезнями, в основном мужчины. При данных заболеваниях патологический процесс, охватывающий весь организм, фокусируется в артериях. Появлению таких заболеваний способствует неправильный образ жизни. курение, особенно неумеренное; чрезмерное употребление алкогольных напитков, и прежде всего крепких; употребление сверх нормы животной пищи, и прежде всего мясной и жирной; неправильное мышление, неправильные поступки, не соответствующие законам природы (Божьим заповедям), повторные и длительные охлаждения ног.

В ортодоксальной медицине. основанной на медикаментах и скальпеле, эти болезни считаются трудноизлечимыми или вообще неизлечимыми. Часто они приводят пациентов к ампутациям пальцев стопы или даже всей стопы, а иногда к ампутациям ниже или выше колена, вплоть до уровня паха. Ортомедицина, ставя диагноз того или иного артериита, обычно принимает во внимание поражение только нижних конечностей. Мы, как и доктор Залманов, считаем, что при артериитах нижних конечностей поражаются не только артерии нижних конечностей, но и артерии кишечника, головного мозга, сердца и других органов, пусть и в меньшей степени. То есть любой артериит является общим заболеванием всего организма, и только местное лечение, направленное исключительно на крупные артерии ног, не принесет желаемого результата.

Правильное, с нашей точки зрения. лечение заболеваний артерий должно заключаться в восстановлении капиллярного кровообращения во всем организме, очищении клеток и тканей физического тела, очищении души и просветлении духа больного человека. Только такой комплексный подход сулит ему полное излечение, о чем он втайне мечтает, даже болея много

лет и находясь уже на краю бездны. Мы не любим словосочетание неизлечимая болезнь, мы его не признаем. Безвыходных ситуаций не бывает. Бывает только упрямое нежелание быть здоровым, недоверие к возможностям саморегуляции собственного организма и отсутствие Бога в душе.

Основным методом физического лечения артериитов являются капиллярные ванны. Для лечения заболеваний артерий мы обычно назначаем чередование белых и желтых капиллярных ванн в соотношении 3:1, то есть лечение должно осуществляться в основном белыми ваннами, так как именно они способны восстанавливать кровообращение в капиллярах артерий. Белые ванны благотворно влияют на капилляры, питающие больные артериальные сосуды, оживляют эти капилляры, заставляют расширяться, сокращаться, активно пульсировать, очищаться от застойных шлаков и проталкивать сквозь себя кровь, приносящую клеткам артерий кислород и полезные вещества и уносящую от них продукты клеточной жизнедеятельности, мешающие им жить и дышать. Белые ванны активизируют обмен веществ в клетках артерий.

Желтые скипидарные ванны помогают больному организму растворять тромбы, закупоривающие просветы артерий; рассасывать жировые бляшки и наросты соединительной ткани, покрывающие их изнутри; мобилизуют, заставляют двигаться «к выходу» отложения шлаков, находящихся как в самих артериях, так и в окружающих их тканях и межтканевых жидкостях. Желтые ванны также активизируют обмен веществ в клетках артерий и во всем организме в целом. Остальное — дело рук матушки-природы, которая дальше сама будет проводить свое таинство исцеления.

Иногда мы меняем соотношение белых и желтых скипидарных ванн при наличии каких-то сопутствующих заболеваний.

Вообще правильно назначать скипидарные ваннь конкретному больному человеку с его конкретным «букетом » болезней — это врачебное искусство, поэтому призываю вас не скупиться на врачебные консульта ции. Мы предоставляем консультации очные, когда вы приходите в наш медицинский центр, и заочные, то есть по телефону, письменно и по электронной почте. Врачебная консультация — это инструкция по приме нению капиллярных ванн именно для вас.

Для повышения эффективности лечения мы рекомендуем пациентам, имеющим заболевания артерий, применять также горячие грудные обертывания, прохладные обертывания ног, горячие обертывания ног, умеренно горячую грелку на печень, лекарственные травы, способствующие очищению организма, фрук-тово-овощную диету Бирхер-Беннера, минеральные воды.

Заболевания вен, в том числе так называемые расширенные капилляры на ногах

Среди заболеваний вен наиболее часто встречаются варикозная болезнь (варикозное расширение вен), флебит и тромбофлебит. Развитие этих болезней связано с ослаблением функций венозных клапанов и последующим застоем крови в венозных сосудах. Варикозная болезнь, кроме того, связана также со стойким растяжением венозных стенок, а также с расширением и удлинением венозных сосудов. Ослабление венозных клапанов связано прежде всего с капилляропатией и нарушением обмена веществ в самих клапанах.

Развитию варикозной болезни могут способствовать, например, ежедневное длительное стояние на ногах, особенно на одном месте, или длительное сидение, особенно на чем-то жестком, малоподвижный, образ жизни, избыточный вес, частое переполнение толстого кишечника, хронические запоры, чрезмерные физические нагрузки, особенно сопровождаемые пережатием различными повязками или тесной одеждой тех или иных участков тела.

Также способствуют развитию варикоза на ногах курение, алкоголизм, сердечная недостаточность. заболевания печени, применение гормональных лекарственных средств, наследственная предрасположенность. У женщин дополнительной причиной может быть беременность, особенно повторная. Воспалительный процесс в стенках вен — флебит или тромбофлебит — связан с застоем венозной крови в венозном просвете.

Болезни вен мы рекомендуем лечить в основном желтыми скипидарными ваннами и ваннами с содой и алюмо-калиевыми квасцами. Кроме этого, мы рекомендуем холодные согревающие и водно-уксусные компрессы на нижние конечности, умеренно горячую грелку на область печени, фруктово-овощную диету Бирхер-Беннера, минеральные воды, лечебную гимнастику, пиявки. фитотерапию (очищающие лекарственные травы).

Рецепт содово-квасцовых ванн таков: берется 200 г пищевой соды и 70 г алюмо-калиевых квасцов. В ванну наливается теплая вода с температурой 38—39СС. Сода и квасцы поочередно растворяются в воде. Ванну принимают 15 минут, 2—3 раза в неделю. Нужный уровень температуры поддерживается путем постоянного струйного подливания горячей воды. Если при погружении в ванну лечебный раствор с температурой 38°С будет ощущаться как горячий, понизьте его начальную температуру на 0,5—ГС, затем примерно за 2 минуты повысьте его температуру до рекомендуемой. Содово-квасцовые ванны являются общими, то есть погружать в них нужно все тело, а не только нижние конечности. Алюмо-ка-лиевые квасцы можно приобрести в аптеке нашего медицинского центра.

Холодные согревающие (ХС) компрессы (обертывания) делают так. Берут четыре холщовых или вафельных полотенца (по два на каждую ногу), складывают их пополам и свертывают в рулон, как бинт. Затем одно из них намачивают в воде 18—20°С, налитой в таз, отжимают и обертывают ногу от стопы до колена. Поверх мокрого полотенца бинтуют сухое, затем ногу обертывают шерстяным платком или пледом. Таким же образом накладывают холодный компресс на другую ногу. Мы рекомендуем накладывать компрессы на обе нижние конечности, даже если варикозные вены имеются только на одной из них. Если варикозные вены есть и на бедрах, то целесообразно накладывать ХС компрессы на всю ногу от стопы до верхней части бедра. В этом случае полотенец нужно брать в два раза больше. Вместо полотенец можно брать две пары простых хлопчатобумажных чулок и одну пару шерстяных. Одну пару намачивают в такой же прохладной воде, отжимают и надевают, сверху надевают сухую пару, а затем шерстяные чулки. Мокрые и сухие чулки можно заворачивать от колена на голень.

Продолжительность ХС обертываний для нижних конечностей от 30 минут до 1—2 часов. Если во время этих процедур вы будете засыпать, можете спокойно оставлять обертывания до утра. ХС обертывания вызывают рефлекторное расширение сосудов нижних конечностей и улучшают в них кровообращение, а также способствуют развитию коллатеральных (дополнительных, обходных) кровеносных сосудов. Водно-уксусные компрессы делаются так. В миске готовят водный раствор столового уксуса из расчета 1 столовая ложка 9-процентного уксуса на 3—4 столовые ложки кипяченой воды. Берут марлевое полотно, складывают его в 4 раза,намачивают в приготовленном уксусном растворе, слегка отжимают и накладывают на больной сегмент ноги, где имеется варикоз или тромбофлебит. Сверху марлю покрывают тонким слоем ваты и не туго забинтовывают. Такой компресс можно держать от 1 до 7—8 часов (то есть всю ночь).

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей – диагностика и тактика лечения

Оболенский В.Н. Яншин Д.В. Исаев Г.А. Плотников А.А.

Хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей страдает 2-3% населения, среди которых на долю облитерирующего атеросклероза артерий приходится 80-90% . Из всех пациентов, страдающих этим заболеванием . каждый второй умирает в течение 10 лет от появления первых симптомов, если пациент не начнет лечиться у врача; ежегодно это заболевание становится причиной ампутации конечностей у 35 тыс. пациентов. Социальная значимость проблемы лечения этих больных определяется не только распространенностью данной патологии, но и значительным числом среди этих пациентов людей трудоспособного возраста и их инвалидизацией.

Наиболее точным определением следует считать ХОЗАНК (хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей ). Используемые термины «заболевания периферических артерий» ;, «заболевания периферических сосудов», «облитерирующий атеросклероз» и другие более расплывчаты и выходят за рамки рассматриеваемой патологии.

Ранние стадии ХОЗАНК протекают бессимптомно; появление и нарастание клинических признаков - чувство онемения и зябкость стоп, снижение чувствительности дистальных отделов стоп, снижение оволосения голеней, атрофия мышц, перемежающаяся хромота (боли в мышцах голеней при физической нагрузке), боли в покое при горизонтальном положении конечности . образование болезненных трофических язв (чаще локализуются на дорсальной и боковых поверхностях пальцев, на тыле стопы, по передне-латеральной поверхности голени) и развитие гангрены - свидетельствуют о запущенности процесса. В то же время жалобы пациентов на боли, онемение и судороги в нижних конечностях . связанные с положением тела, боли в покое в вертикальном положении, наличие трофических язв других локализаций могут быть проявлением иных заболеваний - грыжа межпозвоночного диска с корешковым синдромом, ишиалгия и прочая неврологическая патология, хроническая венозная недостаточность, синдром Марторелла, криоглобулинемические васкулиты, осложнения сахарного диабета, ангиодисплазии и т.д.

По данным многочисленных исследований, частота наиболее часто возникающего симптома ХОЗАНК (перемежающейся хромоты) составляет от 0,4 до 14,4% населения, распространенность связана с полом и возрастом (мужчины заболевают в 1,5-2 раза чаще, чем женщины); критическая ишемия (боль в покое, трофические язвы, гангрены) составляет около 0,25% населения; бессимптомная стадия встречается намного чаще - от 0,9 до 22% людей .

Следует также отметить, что наличие ХОЗАНК указывает и на высокую вероятность атеросклеротического поражения других артерий . в частности, коронарных и сонных. Риск развития инфаркта миокарда и ишемического инсульта у таких пациентов в разы выше; среди больных с критической ишемией летальность в течение года составляет 20 - 22%, в течение 5 лет - до 70%, причем смертность от сердечно-сосудистой потологии в 5 раз выше, чем при других заболеваниях .

Факторы риска развития ХОЗАНК

Табакокурение повышает риск развития заболевания в 3 раза, наличие сахарного диабета - в 2-4 раза, артериальной гипертензии - в 2,5 раза, хронических воспалительных процессов - в 2 раза; слабая корреляция выявлена между риском развития ХОЗАНК и ожирением, гиперлипидемией и гиподинамией. По данным разных авторов, мужчины заболевают ХОЗАНК в среднем в 1,5 раза чаще, чем женщины.

Классификация

Классификация ХОЗАНК представлена в таблицах 1 и 2.

Диагностика

При сборе анамнеза следует выяснить наличие факторов риска, проведенных ранее диагностических и лечебных мероприятий, характер и локализацию болевого синдрома, факторы, ослабляющие боль, дальность безболевой ходьбы.

При физическом осмотре следует обратить внимание на цвет кожных покровов конечности и его изменение при поднятии и опускании ноги, характер и симметричность оволосения, наличие трофических изменений, трещин и язв. Пальпаторно определяется наличие и характер пульса на бедренной, подколенной, задней большеберцовой артерии и артерии тыла стопы, а также температура кожных покровов. Аускультативно можно выявить сосудистые шумы, возникаюшие вследствие турбулентного кровотока в местах стенозов и аневризм.

В большинстве случаев для постановки диагноза достаточно сбора анамнеза и физикального обследования; для его верификации - определение плодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) и определение ЛПИ с физической нагрузкой (тредмил-тест), измерение сегментарного давления в конечностях, дуплексное ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) и/или ультразвуковая допплерография (УЗДГ). При необходимости более детальной диагностики характера и уровня поражения, определения тактики лечения (консервативной либо оперативной, вида и объема вмешательства), динамического контроля используются дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследований.

Среди дополнительных инструментальных методов исследований применяются транскутанное определение напряжения кислорода (ТсрО2) и углекислого газа в тканях, инвазивная рентген-контрастная ангиография (РКА) и цифровая субтракционная ангиография (ЦСА), мультиспиральная компьютерная томография-ангиография (МСКТА), магнитно-резонансная томография сосудов (МРА, 3D-МРА), радионуклидные методики (сцинтиграфия, позитронно-эмиссионная томография), интраваскулярная ультрасонография, лазерная флоуметрия, плетизмография; в ряде случаев необходимо Холтеровское мониторирование и мониторинг АД.

Дифференциальный диагноз

Заболевания, с которыми следует дифференцировать ХОЗАНК атеросклеротического генеза, можно разделить на две группы: это другие заболевания артерий, не связанные с атеросклерозом, и заболевания, не связанные с патологией артерий.

К первой группе можно отнести врожденные структурные аномалии (коарктация аорты, атрезия артерий), болезни соединительной ткани, воспалительные заболевания (артериит Такаясу), тромбоэмболии артерий конечности, синдромы сдавления (синдром подколенной артерии), склероз артерий после лучевой терапии и др.

Ко второй группе относятся неврологические проблемы вследствие стеноза позвоночного канала или сдавления седалищного нерва, кокс- или гонартроз, венозная гипертензия конечности, затрудняющая поступление артериальной крови в ткани.

В дифференциальной диагностике заболеваний, приводящих к симптоматике артериальной недостаточности нижних конечностей, помимо стандартных лабораторных анализов, используются гистологические и цитологические исследования, ревмопробы, определение титра антител ANCA и криоглобулинов, а также описанные выше дополнительные инструментальные методы обследования.

Диагностическая ценность различных

инструментальных методов

Следует принимать во внимание, что чувствительность метода УЗДГ в оценке сосудов голени и бедра при выраженном стенозе или окклюзии вышележащих отделов (подвздошно-бедренного сегмента) составляет не более 73%, что часто приводит к отказу от реконструкции сосудов и проведению неоправданных ампутаций, а хорошо развитое коллатеральное кровообращение в бассейне артерий голени является частой причиной ложноположительной оценки и ошибочных показаний к проведению реконструктивной операции на подвздошной и бедренной артериях. Кроме того, результаты ультразвуковых методов исследования являются «операторзависимыми», т.е. в какой-то мере субъективными .

Чувствительность дуплексного УЗАС при выявлении стенозов артерий нижних конечностей составляет 95%, специфичность - 99%; при диагностике окклюзий - 92% и 97% соответственно. К недостаткам метода следует отнести невозможность дифференцировки двойных стенозов, получения изображений сосудов в области коленного сустава и ряда других.

Метод ТсрО2 также не лишен недостатков, т.к. величина рО2 зависит от парциального давления кислорода в артериальной крови и сердечного выброса и может существенно снижаться при заболеваниях сердца, легких или анемии.

Инвазивная РКА и ее более прогрессивная модификация ЦСА до сих пор считаются «золотым стандартом» обследования больных с ХОЗАНК и определения тактики ангиохирургического и эндоваскулярного вмешательства. Однако получаемые изображения двухмерны и не позволяют выявить эксцентрично расположенные бляшки, что приводит к ложноотрицательному результату; визуализируется только просвет сосуда, поэтому аневризма, заполненная тромбом или бляшкой, может остаться незамеченной; структура бляшки или тромба также на диагностируется. Кроме того, инвазивность и риск осложнений артериального доступа, частая необходимость в седации пациента также являются недостатками метода.

Чувствительность 3D-МРА в сравнении с ЦСА составляет 90%, специфичность - 95%. К достоинствам метода следует отнести неинвазивность, отсутствие ионизирующего излучения, оценка анатомии окружающих тканей и возможность сохранить полученные данные на электронном носителе. Однако результаты также часто «операторзависимы»; наличие у больного кардиостимулятора, имплантантов из ферромагнитных сплавов, наложенных на аневризмы клипс, а также выраженное ожирение, клаустрофобия являются противопоказаниями к исследованию; наличие стента в сосуде не позволяет оценить его проходимость.

Диагностическая ценность МСКТА по сравнению со всеми другими методами выше: чувствительность составляет 92%, специфичность - 99% (данные для 4-х детекторной КТА). Исследование также малоинвазивно (в/в инфузия контраста), занимает минимальное количество времени, не вызывает приступов клаустрофобии; получаемые тонкие срезы позволяют дифференцировать тромботическую окклюзию от атеросклеротической; доступна детальная оценка костей, суставов и мягких тканей; получаемые 3D-реконструкции сосудов, освобожденных от наслаивающихся костных структур, позволяют развернуть изображение в любом ракурсе и любом масштабе. Все это позволяет оценить патологию, не доступную диагностике при использовании других методов: в частности, оценить проходимость установленных стентов, диагностировать патологию сосудистой стенки и наличие тромбированных аневризм. Кроме того, выявляются артерио-венозные шунты, ангиодисплазии; при необходимости оценивается венозное русло (венозная фаза исследования).

Одинаковым противопоказанием к использованию всех трех последних рассмотренных методов является непереносимость или аллергическая реакция на контрастные соединения и тяжелая почечная недостаточность.

Немаловажно сравнение экономических показателей - стоимость исследования различается в разы; проведение одной РКА (ЦСА) = 2 3D-МРА = 4 МСКТА = 7 дуплексных УЗАС .

Консервативная терапия

Одним из необходимых методов лечения и профилактики ХОЗАНК является лечебная физкультура - тренировочная ходьба (45-60 минут в сутки).

С целью коррекции нарушений свертывающей системы и сосудорасширяющего воздействия применяются ангиопротекторы, дезагреганты и реологические препараты - ацетилсалициловая кислота, никотиновая кислота и ее производные, клопидогрел, пенто-ксифиллин (Трентал), простагландины Е1, тиклопедин, дипиридамол, экстракт Гинко Билоба, гепарин, низкомолекулярные гепарины, не требующие постоянного лабораторного мониторинга, гепарин-сульфаты - ломопоран, сулодексид, реополиглюкин; спазмолитики (папаверин, дротаверин (Но-шпа), никошпан).

В качестве основных антитромбоцитарных препаратов применяют ацетилсалициловую кислоту в дозе от 75 до 375 мг/сут и клопидогрел 75 мг/сут.

Пентоксифиллин (производное метилксантина) представляет собой вазоактивное соединение, улучшающее реологические свойства крови и оказывающее легкое фибринолитическое действие, обладает выраженным венотонизирующим действием, высоким лимфодренирующим эффектом, а также предотвращающее миграцию, адгезию и активацию лейкоцитов - важного звена патогенеза трофических расстройств [Л.И. Богданец с соавт.]. Пентоксифиллин улучшает пластические свойства эритроцитов за счет повышения в них АТФ, блокирует токсическое действие фактора некроза опухоли TNF- α на клетки эндотелия, подавляет активность фосфодиэстеразы, подавляет цитокин-опосредованную активацию нейтрофилов и адгезию лейкоцитов к эндотелию, а также снижает выделение свободных радикалов кислорода; принимает активное участие в снижении агрегации и адгезии тромбоцитов, эритроцитов, повышении уровня активности плазминогена и плазмина, антитромбина III, снижении фибриногена в плазме крови, уровня антиплазмина, антитрипсина и макроглобулина .

Оригинальный пентоксифиллин (Трентал) был синтезирован в Германии компанией Hoechst. С 1967 г. по настоящее время используется в клинической практике, причем в США применяется с 1984 года, а в России - с 1976 года. До недавнего времени это был единственный препарат, одобренный FDA для лечения перемежающейся хромоты. Пентоксифиллин отличается хорошей переносимостью и отсутствием «синдрома отмены». На эффективность лечения пентоксифиллином негативно влияет курение, что связано с угнетением его метаболизма, проявляющееся снижением плазменной концентрации препарата на 20%. Оптимальной дозой препарата является 1200 мг/сут. Ряд авторов рекомендуют при 3-й стадии ХАН применять пентоксифиллин в дозе 1600 и даже 2400 мг/сут коротким курсом 10 дней, однако в России максимально разрешенная суточная доза составляет 1200 мг .

В настоящее время для лечения больных ХОЗАНК наряду с пентоксифиллином FDA рекомендован цилостазол (в РФ не зарегистрирован). Его сравнение с пентоксифиллином показало, что последний в большей степени увеличивает дистанцию безболевой ходьбы. При этом качество жизни больных практическим не из¬ме¬нялось. Цилостазол чаще вызывал побочные эффекты (головная боль, сердцебиения, желудочно-ки¬шеч¬ные расстройства), сердечная недостаточность является противопоказанием к его применению. С учетом накопленного опыта больным рекомендовано сначала принимать пентоксифиллин, а затем при его хорошей переносимости - цилостазол .

Простагландины расширяют артерии малого калибра, усиливают кровоток в капиллярах, повышают фибринолитическую активность крови, подавляют агрегацию и адгезию тромбоцитов и лейкоцитов. Приме-няемые дозы препарата алпростадил в зависимости от выраженности ХОЗАНК - от 20 до 80 мг/сут при медленном в/в введении; терапия простагландинами требует мониторинга ЭКГ.

Пентоксифиллин и простагландины используют, как правило, в лечении критической ишемии нижних конечностей и трофических язв, связанных с нарушением артериального кровообращения, в лечении нейро-ишемической формы СДС, при КГВ, синдроме Марторелла. Хронические венозные язвы также можно рассматривать в качестве показания к применению простагландинов и пентоксифиллина.

Для снижения местной гипоксии тканей используется депротеинизированный дериват крови телят, который существенно увеличивает поглощение кислорода и обмен веществ в клетках, обладает антиоксидантными свойствами, повышает устойчивость тканей к гипоксии .

Обязательной является холестеринснижающая терапия, поскольку устранение дислипидемии не только снижает риск развития ХОЗАНК и сердечно-сосудистых заболеваний, но и замедляют развитие, уменьшают выраженность симптоматики уже имеющегося заболевания. Применяют различные статины (симвастин, правастатин и др.).

Уделяют внимание нормализации артериального давления, применяя ингибиторы АПФ, β -блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и диуретики. Также с целью уменьшения стрессорных реакций и болевого синдрома рекомендовано применение антидепрессантов.

При наличии сахарного диабета необходим строгий контроль и коррекция гликемии.

С целью облегчения отказа от курения применяют ряд заменителей никотина, например, бупропион или недавно выпущенный и более эффективный агонист ацетилхолиновых рецепторов к никотину варениклин. Все эти препараты в России не зарегистрированы .

Дополнительные методы лечения

Гипербарическая оксигенация нарушает процессы жизнедеятельности микробов и снижает их резистентность к антибактериальной терапии. Это особенно относится к анаэробной флоре. Также отмечено положительное влияние ГБО на состояние свертывающей системы крови в плане снижения концентрации фибриногена и повышения фибринолитической активности .

Баротерапия в камере Кравченко (камера локального отрицательно давления) показана при облитерирующем эндартериите и атеросклерозе артерий конечностей при ХАН I-II стадии, ангиоспазме, синдроме Рейно. Противопоказаниями являются ХАН III и IV стадии, ХВН, злокачественные опухоли, туберкулез, инфекционные болезни, декомпенсация сердечной деятельности, выраженные явления склероза сосудов головного мозга/сердца/почек, гипертоническая болезнь I и II стадии с высокими цифрами давления и наклонностью к гипертоническим кризам, ИБС, последствия ОНМК.

Магнитотеранию назначают для оказания сосудорасширяющего, обезболивающего, противоотечного и седативного действия.

Озонотерапия оказывает бактерицидный и бактериостатический эффект, усиливает микроциркуляцию, улучшает реологические свойства крови, способствует очищению ран и ускорению эпителизации, нормализует соотношение процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, обладает противовоспалительным и иммуномоделирующим действием, увеличивает оксигенацию крови и снижает таневую гипоксию. В/в вводят по 200-400 мл физиологического раствора с концентрацией озона 3-4 мкг/мл.

NO-терапию также используют в лечении хронических заболеваний периферических сосудов. Экзоген-ный оксид азота, получаемый из атмосферного воздуха, оказывает эндотелий-протективное действие, стимулирует рост соединительной ткани, а также обладает бактерицидным эффектом. Показаниями к NО-терапии являются трофические нарушения кожи и язвы, развивающиеся на фоне хронических заболеваний периферических сосудов.

Малоинвазивные вмешательства. Внутрисосудистая оксигенация

Среди патогенетически обоснованных оперативных пособий следует отметить поясничную симпатэктомию (удаление ганглиев L3-L4 симпатического ствола) - воздействие на тонус вегетативной нервной системы, увеличение кровотока на стопе, а также шунтирование тонкого кишечника, применяемое с целью коррекции липидного обмена.

Метод внутриартериальной перфузии позволяет проводить регионарную инфузионную терапию пораженной конечности; противопоказаниями являются тяжелая общая инфекция, окклюзия артерий конечности. Для проведения внутриартериальных перфузий необходимо катетеризировать приводящий артериальный сосуд. Современные методы пункционной катетеризации с использованием ангиографии вследствие недостаточно надежной фиксации катетера на сосуде не всегда могут обеспечить длительное функционирование катетера, поэтому целесообразнее катетеризировать артерию открытым способом.

Для лечения патологии нижних конечностей катетеризируется либо нижняя надчревная артерия, либо глубокая артерия, огибающая подвздошную кость. Нижняя надчревная артерия выделяется параректальным разрезом по заднемедиальной поверхности прямой мышцы живота в нижней ее трети. Артерия перевязывается, отсекается, скелетизируется и катетеризируется. Катетер глубоко низводится в общую бедренную артерию, фиксируется на сосуде и укладывается горизонтально в подкожную клетчатку вдоль пупартовой связки. Под кожей артерия вместе с катетером выводится через контраппертуру и подшивается. Обычно для внутриартериальной перфузии ис-пользуется инфузомат, способный в автоматическом режиме длительно поддерживать необходимую дозу препаратов.

В ГКБ № 13 проводилась катетеризация a. epigastrica inferior параректальным доступом с последующей круглосуточной внутриартериальной регионарной инфузией лекарственных препаратов и введением озонированного физиологического раствора. В сос-тав инфузата, вводимого внутриартериально, входили: реополиглюкин 100-200 мл в сутки; препараты, влияющие на реологические свойства крови (пентоксифиллин 10 мл в сут-ки), антикоагулянты (гепарин 2500-5000 ЕД в сутки); простагландины (алпростадил 20 мг в сутки); активаторы клеточного метаболизма (актовегин 160-240 мг в сутки); спазмолитики (Но-шпа, папаверин); антибиотики по показаниям (линкомицин или цефтриаксон); озонированный фи-зио-логический раствор с концентрацией озона 3-4 мкг/мл (20-40 мл в сутки). Инфузат вводился со скоростью от 2 до 10 мл в час круглосуточно без перерыва в течение 7-15 дней.

В лечении артериальной недостаточности нижних ко-нечностей операция катетеризации приводящей артерии часто сочетается с поясничной симпатэктомией на той же стороне. Ликвидация артериального спазма после поясничной симпатэктомии способствует как улучшению проходимости центральных сосудов, так и дополнительному раскрытию коллатералей. Ниже представлена схема катетеризации a. epigastrica inferior по методике, используемой в НИИСП им. Н.В. Склифо-совского (рис. 1).

Введение молекулярного кислорода в вену впервые описано в литературе еще в 1848 году, когда Берг вводил полученный из бертолетовой соли кислород в вену для лечения стенокардии, получив обнадеживающие результаты.

Сочетанное воздействие на кровь кислорода и ультрафиолетового облучения вызывает в организме активацию синтеза простациклинов. Это открытие шведских ученых удостоено Нобелевской премии в 1977 году.

Современные методы насыщения крови кислородом весьма разнообразны. Предложен широкий спектр оксигенаторов разных конструкций, в том числе насыщение как самой крови кислородом через мембрану, так и введение насыщенного кислородом раствора в кровь. Последние два метода успешно применяются в НИИСП им. Н.В. Склифосовского на протяжении более 10 лет. На способы оксигенации получены патенты и рационализаторские свидетельства.

Методика внутрисосудистой оксигенации за-ключается во внутривенном введении насыщенного кислородом раствор с активацией его модифицированным ультрафиолетовым облучением. Раствор, попадая в кровь, активирует ее, обогащает кислородом и активными лекарственными препаратами.

Кровь приобретает особенные свойства. Она обладает бактерицидными, противовоспалительными и антистатическими свойствами, реологически активна. Под воздействием ультрафиолета и кислорода в клетках ретикуло-эндотелиальной системы, которые находятся на бифуркациях артерий, вырабатываются простациклины. Попадая в дистальное русло, простациклины преобразуются в простагландины, которые, в свою очередь, снижают периферическое сопротивление сосудов, раскрывают коллатеральную сеть, улучшают микроциркуляцию.

В результате даже однократного воздействия на длительный срок улучшается кровоснабжение органов и тканей. Попадая в жизненно важные органы, активная кровь стимулирует их деятельность. Так повышается детоксикационная и синтетическая функции печени, выделительная функция почек, улучшается кровообращение миокарда, ликвидируется легочная гипертензия.

По месту введения и поставленным целям внутрисосудистая оксигенация подразделяется на внутривенную, внутриартериальную оксигенацию и ретроградную внутривенную оксигенацию. Внутриартериальная оксигенация проводится аналогично внутривенной. Для проведения метода не нужен инфузомат, так как давление в оксигенаторе превышает артериальное. Скорость введения оксигенированного раствора одновременно является показателем состояния периферического сопротивления сосудов. В процессе проведения внутриартериальной оксигенации, за счет активного кислорода, снижается периферический спазм и раскрываются коллатерали. Показателем снижения периферического вазоспазма является увеличение скорости перфузии при том же режиме давления в оксигенаторе. Методика может проводиться ежедневно, а в промежутках возможно поддерживающее лекарственное лечение с помощью инфузомата.

Особое место в списке внутрисосудистых оксигенаций занимает разработанная в НИИСП им. Н.В. Скли-фосовкого ретроградная внутривенная оксигенированная перфузия (РВОП). Она сочетает в себе моделирование ретроградной внутривенной анестезии, разгрузочное артерио-венозное шунтирование и локальное введение реологически активных препаратов в конечность (рис. 2).

Методика заключается в пункции вены голени или стопы в ретроградном направлении под дозированной компрессией вены выше места пункции. Внутривенно, через оксигенатор-перфузатор для стерильных растворов, в режиме умеренной гипербарии вводится раствор спазмолитиков и антибиотиков с гепарином в объеме 400-600 мл. Контроль осуществляется пульсоксиметрией. Эффект определяется стойким повышением насыщения капилляров кислородом, появлением коллатерального или центрального кровотока, клиническим эффектом.

Ретроградная оксигенированная перфузия успешно применяется не только в раннем послеоперационном периоде, но и вместо оперативного лечения, когда реконструкция сосудов невозможна в связи с распространенностью процесса или отсутствием дистального русла.

При неэффективности консервативной терапии, отсутствии противопоказаний, наличии анатомических возможностей, ишемии IIб - IV ст. применяются сосудистые реконструктивные операции, направленные на реваскуляризацию сосудов пораженной конечности - эндартерэктомия, шунтирование и протезирование, установка стентов, баллонная ангиопластика, артериализация венозного русла по методике А.А. Покровского с соавт. (2001 г.). Также используется реваскуляризирующая роторная остеотрепанация, предложенная Ф.Н. Зусмановичем в 1996 году, и ее модификации.

Таким образом, в клинической практике по эффективности, доказанной многочисленными клиническими исследованиями, переносимости, универсальности действия, экономической доступности, соотношению эффективности и стоимости, эффективности и частоты побочных эффектов преимущество имеет Трентал.

Литература

1. Савельев В.С. Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. М. Медицина, 1997.

2. Богданец Л.И. Кошкин В.М. Кириенко А.И. Роль пентоксифиллина в лечении и профилактике трофических язв сосудистого генеза. / «Трудный пациент». - 2006. - № 1.

3. Заболевания периферических артерий. / Под ред. Э.Р. Молера III, М.Р. Джаффа; пер. с англ. под ред. М.В. Писарева. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 224 с.

4. Ультразвуковая доплеровская диагностика сосудистых заболеваний. / Под ред. Никитина Ю.М. Труханова А.И. - М. Видар. - 1998. - 432 с.

5. Лелюк В.Г. Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. - М. Реальное время. - 1999. - 288 с.

6. Прокоп М. Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная томография. Учебное пособие: в 2 т. / Пер. с англ. под ред. А.В. Зубарева, Ш.Ш. Шотемора. - М. МЕДпресс-информ. - Т. 1. - 2006. - 416 с.; - Т. 2. - 2007. - 712 с.

7. Кошкин В.М. Богданец Л.И. Наставшева О.Д. Алексеева Е.А. Место Трентала (пентоксифиллина) в программе лечения хронических облитерирующих заболеваний артерий конечностей и различных сосудистых осложнений. // РМЖ. - 2009. - том 17. - № 5. - с. 354-456.

8. Покровский А.В. Чупин А.В. Калинин А.А. Маркосян А.А. Замский К.С. Колосов Р.В. Вазонит ретард в лечении больных с перемежающейся хромотой при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. - том 9. - № 2.

9. Ушкалова Е.А. Антиоксидантные и антигипоксические и свойства актовегина у кардиологических больных. / Трудный пациент. - 2005. - № 3.

10. Ефунин С.Н. Руководство по гипербарической оксигенации. / М. Медицина. - 1986.

К данной группе патологий относится атеросклеротическое поражение артерий, тромбангиит, фиброзно-мышечная дисплазия, аорто-артериит, диабетическая ангиопатия. Облитерация кровеносных сосудов вызывает недостаточность кровообращения, ишемию окружающих тканей, при полной окклюзии просвета возникает некроз в области пораженной артерии, может развиваться гангрена.

Облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей сопровождаются потерей чувствительности, болевым синдромом, перемежающейся хромотой. Лечение проводят консервативными и хирургическими методами, применяют физиотерапевтические процедуры. При остром тромбозе артерий требуется срочная госпитализация пациента.

Причины облитерирующих заболеваний

Патологическое сужение сосудов в конечностях чаще всего диагностируется у мужчин старше 50 лет.

К основным причинам развития патологии относятся аутоиммунные реакции организма: иммунная система начинает вырабатывать антитела к здоровым эпителиальным клеткам артерий и вызывать их постепенное разрушение. Стенки сосудов воспаляются, замещаются плотной соединительной тканью, образуются фиброзные бляшки, на которые наслаивается фибрин и тромбоциты. Это приводит к сужению просвета артерий и нарушению нормальной циркуляции крови в конечностях.

Причины облитерирующего атеросклероза:

• малоподвижный образ жизни;
• дислипидемия;
• несбалансированное питание;
• артериальная гипертензия;
• сахарный диабет;
• травмы конечностей;
• частые стрессы;
• гормональный дисбаланс;
• вредные привычки;
• наследственная предрасположенность;
• ожирение.

К провоцирующим факторам относится обморожение конечностей, ранее перенесенные травмы, ревматизм, гипотиреоз, туберкулез, нарушение свертываемости крови, вирусные, бактериальные инфекции, аллергические реакции, спазм артерий после введения контрастных веществ.

Мышечная дисплазия развивается в результате перерождения эластичных стенок сосудов, разрастания волокнистых и гладкомышечных волокон. Это приводит к облитерации артерий, ишемии мягких тканей нижних конечностей. Этиология недуга до конца не изучена, основным предрасполагающим фактором является врожденная аномалия развития стенок сосудов.

Классификация облитерирующих заболеваний артерий

С учетом степени ишемии и нарушения кровообращения ХОЗАНК классифицируют на 4 стадии:

1. Функциональная компенсация характеризуется постоянной зябкостью конечностей, снижением чувствительности, судорогами. Больные жалуются на чувство жжения, покалывания, ползания мурашек в ногах. После длительной ходьбы возникает острая боль в икроножных мышцах, вызывающая перемежающуюся хромоту.
2. Стадия субкомпенсации облитерации артерий нижних конечностей: болевой синдром в голенях и хромота появляется даже при непродолжительной ходьбе (200–300 метров), кожа нижних конечностей очень сухая, шелушится, наблюдается выпадение волос. Патологические изменения происходят и в структуре ногтевых пластин: они утолщаются, становятся матовыми, темнеют, легко ломаются. В период субкомпенсации атрофируется подкожная жировая клетчатка и мелкие группы мышц стопы, пульс на артериях конечности прощупывается слабо.
3. В стадии декомпенсации болевые ощущения возникают даже в состоянии покоя, усиливаются при любых физических нагрузках. Человек вынужден принимать неестественную позу для улучшения самочувствия. Если пораженную конечность поднять высоко вверх, кожа приобретает бледный оттенок, при опускании вниз краснеет. Эпидермис истончается, легко травмируется, раны долго не заживают, превращаются в глубокие язвы. Во время декомпенсации прогрессирует атрофия, начинается некроз мышц голени и стопы, пульс на артериях не прощупывается.
4. Стадия деструктивных изменений характеризуется постоянным присутствием интенсивных болей, трофических язв на пальцах стопы, выраженным отеком конечностей. Работоспособность полностью утрачивается, развивается влажная гангрена. Окклюзия артерий наблюдается не только в ногах, но и по всему телу.

По виду поражения сосудов хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей разделяют на патологическую извитость, аневризмы, окклюзии или стенозы.

С учетом этиологии классифицируют врожденные и приобретенные патологии. К врожденным относится фиброзно-мышечная дисплазия, гипоплазия, аплазия. Приобретенные – атеросклероз, аорто-артериит, тромбангиит, посттравматическая окклюзия и тромбоз.

В зависимости от локализации окклюзионно-стенотического процесса заболевания нижних конечностей классифицируют:

• бедренно-подколенный сегмент артерии;
• аорто-подвздошный сегмент;
• подколенно-берцовый сегмент;
• многоэтажное поражение артерии конечности.

По распространенности облитерации различают сегментарную окклюзию, распространенное повреждение бедренной артерии и подколенных сосудов, окклюзию бедренно-подколенного сегмента и глубокой артерии бедра.

Симптомы

Симптомокомплекс сужения просвета сосудов конечностей нарастает постепенно, имеет хроническое, прогрессирующее течение.

Основной признак развития облитерирующих болезней глубоких артерий – появление перемежающейся хромоты во время ходьбы, в икроножных мышцах нарастает сильный спазм, боль заставляет человека останавливаться.

На начальных этапах дискомфорт возникает после прохождения 500 м и более, позже даже преодоление небольших расстояний приводит к выраженному болевому синдрому.

На стадии необратимой ишемии боль сохраняется в состоянии покоя, отдает в бедра, ягодицы, поясничную область. Ночные приступы становятся причиной бессонницы, самочувствие улучшается, если ногу опустить ниже уровня сердца. Периферический пульс на артериях пораженной конечности прощупывается слабо или полностью отсутствует.

Кожа становится бледной, гладкой, может приобретать синюшный оттенок, лишена растительности. При травмировании образуются незаживающие язвы, покрытые сероватым налетом, вокруг очага формируется инфильтрационная кайма. У пациентов постоянно мерзнут стопы, отмечается чрезмерное выделение холодного пота, развитие парестезии, онемения, покалывания. Мужчины страдают эректильными расстройствами, импотенцией.

При облитерирующем тромбангиите нижних конечностей присутствует поверхностный, мигрирующий тромбофлебит дистальных отделов стопы.

На коже пальцев возникают множественные кровоизлияния, образуются болезненные узелки. Запущенный тромбангиит может вызывать поражение венечных и брыжеечных артерий, больные жалуются на резкие боли в животе, кишечные кровотечения. Возможно развитие инсульта, инфаркта почки, ишемии зрительного нерва, некроза стенок кишечника.

На последних стадиях ХОЗАНКа нижних конечностей кожа стопы и пальцев становится багрово-фиолетовой. Первым симптомом развития гангрены служит образование глубоких язв, которые в дальнейшем увеличиваются в размерах, вызывают некроз кожи и мягких тканей.

Около половины пациентов страдают хронической формой облитерирующих заболеваний артерий. Патология протекает подостро, характеризуется возникновением сезонных обострений. Прогноз недуга относительно благоприятный, консервативное лечение дает хорошие результаты.

При остром течении окклюзия сосудов происходит стремительно, пациенты нуждаются в срочной ампутации конечности.

Методы обследования

Больного осматривает сосудистый хирург. Врач измеряет давление, проверяет пульсацию артерий. Для оценки состояния сосудов проводится ангиография: в вену вводят контрастное вещество, после чего делают рентгеновский снимок пораженной конечности. По результатам исследования определяют участки окклюзии, тромбоза, степень нарушения кровообращения.

Доплерографию нижних конечностей при облитерирующих поражениях проводят для осмотра мягких тканей и изучения их деформации. Реовазография назначается с целью определения скорости кровотока в артериях, тремография позволяет по температурным полям зафиксировать отклонения от нормы в различных частях тела. Врач должен выявить очаг хронической бактериальной инфекции (если есть), возможных возбудителей заболеваний (вирусы, грибки).

Дифференциальная диагностика облитерации артерий нижних конечностей проводится с невритом седалищного нерва, склерозом Монкеберга, синдромом Рейно. Трудности во время установки точного диагноза возникают при различии облитерирующего эндартериита и атеросклероза.

Эндартериитом болеют молодые люди, атеросклеротическое поражение сосудов наблюдается у лиц пожилого возраста.

В первом случае симптоматика нарастает стремительно, артерии поражаются несимметрично, заболевание начинается с окклюзии мелких сосудов, позже страдают более крупные и вены, на запущенной стадии вовлекаются верхние и нижние конечности. При атеросклерозе прогрессирование недуга происходит медленно, сосуды поражаются симметрично, затрагиваются только крупные артерии, вены не вовлекаются с патологический процесс.

Особенности лечения

Выбор методики лечения зависит от стадии болезни и индивидуальных показателей каждого клинического случая. На начальных этапах проводится медикаментозная терапия, назначаются физиотерапевтические процедуры. При выраженной ишемии тканей конечности требуется хирургическое вмешательство.

Врач определяет причину и провоцирующие факторы развития окклюзии артерий. Необходимо следить за уровнем давления, липидным составом крови. Пациенты должны вести здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек, придерживаться специального режима питания и физической активности. Из рациона исключают животные жиры, консерванты, фаст-фуд, алкоголь, крепкий кофе, газированные напитки.

Препараты

Для лечения облитерирующих заболеваний артерий верхних и нижних конечностей применяют антиагрегантные средства (Пентоксифилин), препараты, разжижающие кровь и предотвращающие образование тромбов (Ацетилсалициловая кислота). Спазмолитики снимают спазмы и расслабляют стенки сосудов (Но-шпа, Спазмолгон, Папаверин) конечностей. Также пациентам показан прием витаминов группы В, РР, С, Е.

Некоторые лекарства следует принимать постоянно, несколько раз в год рекомендуется проходить профилактический курс лечения.

При окклюзии артерий подкожно вводят Гепарин, тромболитики, капельно – Фибринолизин, делают инъекции сильнодействующих анальгетиков. Пораженную конечность иммобилизуют, обкладывают льдом. Больного срочно транспортируют в медицинское учреждение.

При трофических язвах проводят обработку кожи мазями: Ируксол, Протеокс ТМ, Гепатотромбин. Накладывают рыхлые повязки, которые регулярно меняют. Наружно применяют гели на основе нестероидных противовоспалительных препаратов: Кетопрофен, Индометацин, Пироксикам. Средства с глюкокортикоидами (Гидрокортизон, Преднизолон, Бетаметазон) показаны при выраженном воспалении конечности.

Физиотерапия

Для нормализации кровообращения в артериях назначается курс физиотерапевтических процедур. Хороший эффект дает баромассаж, электрофорез, динамические токи, термальное воздействие, хвойные, контрастные ванны, грязевые аппликации на область конечностей, озонотерапия, ВЛОК, магнитотерапия, ЛФК, пневмопресстерапия.

При недостаточности кровообращения II и III степени лечение физиотерапевтическими методами ограничивают выполнением специального комплекса упражнений лечебной физкультуры и массажа конечностей.

Хирургическое лечение

В случае когда консервативные методы не дают результатов, назначается хирургическое вмешательство. При обширном поражении артерий конечностей выполняют следующие виды операций:

• Шунтирование – инвазивный способ лечения, при котором кровообращение восстанавливают путем изменения направления движения крови в обход закупоренного сегмента через искусственный шунт. Протез делают из фрагмента подкожной вены, взятой из конечности пациента.
• Тромбэндартерэктомия – удаление атеросклеротической бляшки или тромба вместе с внутренней стенкой артерии.
• Замещение пораженного участка сосуда аллопротезом.
• Профундопластика выполняется на глубокой бедренной артерии, заключается в удалении атеросклеротических бляшек и расширении диаметра за счет наложения заплат из вен больного.

Выбор методики проведения операции зависит от протяженности облитерации.

При многоуровневом поражении артерий сочетают сразу несколько видов хирургии. Если присутствуют участки некроза, предварительно выполняется их иссечение, закрытие трофических язв кожным лоскутом. В случае развития гангрены требуется полная или частичная ампутация конечности в пределах здоровых тканей.

Народные средства

Чтобы улучшить эффект традиционного лечения облитерирующих заболеваний, можно использовать рецепты нетрадиционной медицины. Нормализовать обменные процессы в организме, повысить эластичность кровеносных сосудов, стабилизировать артериальное давление помогают отвары из плодов боярышника, крапивы двудомной, листьев мелиссы и ежевики, корня одуванчика, цветков клевера, календулы.

Лекарство для лечения закупоренных артерий нижних и верхних конечностей готовят из 2 столовых ложек смеси сухих растений, 0,4 л кипятка, настаивают 8 часов, затем отцеживают и пьют по 100 мл перед приемом пищи 3–4 раза в день. Употреблять такой настой нужно непрерывно в течение месяца, после этого следует дать организму отдохнуть 2 недели и продолжить лечение. Возможно заваривать травы в чашке и пить как обычный чай с добавлением меда.

Улучшить самочувствие, снять боль, спазм артерий помогают ванны с крапивой.

Во время купания в воду добавляют концентрированный растительный отвар и держат конечности 20–30 минут. Вода должна быть комнатной температуры, нельзя делать ее слишком горячей: это усилит приток крови и может усилить воспаление, вызвать разрушение, продвижение тромба, который при достижении суженого участка вызовет эмболию.

Чрескожная внутрисосудистая ангиопластика

При сегментарном сужении сосудов конечностей применяют эндоваскулярный метод терапии – чрескожную транслюминальную баллонную ангиопластику. Через небольшой прокол в просвет артерии вводят гибкий катетер с баллоном и продвигают его к месту облитерации. Затем под давлением баллон раздувают, расширяя тем самым полость, разрушая липидную бляшку и нормализуя кровоток в конечности. Чтобы предотвратить повторную окклюзию, в сосуд вводят стент, и этот протез остается внутри и выполняет функцию каркаса.

Чаще всего используют доступ к закупоренной области через бедренную артерию в паховой зоне. Процедура выполняется под постоянным рентгенологическим контролем с контрастированием. Осложнения после ангиопластики сосудов конечности развиваются редко, к возможным последствиям относится переходящая ишемическая атака, рестеноз, аллергическая реакция на контрастное вещество, разрыв, расслоение стенки артерии. Иногда развивается кровотечение из места доступа, если тромб разрушился, его фрагмент может вызвать закупорку ниже предыдущего участка окклюзии.

Наружная компрессионная терапия

Кардиосинхронизированная последовательная антеградная пневмокомпресия – это один из неинвазивных методов лечения облитерирующих заболеваний. Нижние конечности сжимают компрессионными манжетами, постепенно воздействуют на область голеней и бедер. Создается ретроградная волна в сосудах ног.

Затем манжеты одновременно сдувают, и кровь снова наполняет артерии. Компрессионное воздействие синхронизируют с сердечным циклом с помощью ЭКГ сигнала. Процедура способствует улучшению кровообращения в дистальных отделах, уменьшает симптомы облитерирующих заболеваний, предотвращает развитие осложнений, ампутацию конечности.

Профилактика облитерации артерий

К мерам профилактики относится соблюдение сбалансированной диеты, нормализация веса тела, регулярные занятия спортом, отказ от вредных привычек. Необходимо своевременно лечить сопутствующие болезни, избегать стрессовых ситуаций.

При дислипидемии и облитерации артерий конечностей из рациона следует исключить животные жиры, маргарин, сладости, особенно сахар, яйца, мясные субпродукты, кофе и алкоголь. Полезно кушать свежие овощи и фрукты: они действуют как антиоксиданты, нормализуют соотношение липопротеидов высокой и низкой плотности, выводят из организма шлаки и вредный холестерин. В меню нужно добавлять цельнозерновые каши, нежирные сорта рыбы, мяса и кисломолочные продукты.

Людям, страдающим облитерирующими патологиями артерий нижних конечностей, необходимо соблюдать правила гигиены, защищать ноги от получения травм.

Пациентам рекомендуется находиться на диспансерном наблюдении у сосудистого хирурга, в периоды ремиссии проводить профилактическое лечение. При соблюдении рекомендаций врача заболевание прогрессирует медленно, удается избежать развития гангрены и сохранить ногу.

Облитерирующие патологии сосудов нижних конечностей развиваются на фоне сужения просвета артерий за счет уплотнения эпителиальных стенок, разрастания соединительной ткани или образования холестериновых бляшек. При своевременно начатом лечении удается нормализовать нарушенное кровообращение, снять острую боль, улучшить качество жизни человека.

Узнать больше…

Атеросклероз – болезнь цивилизации. Из-за высокого темпа жизни, постоянного движения и психоэмоциональных стрессов нарушается режим сна и бодрствования, нарушаются правила рационального питания.

Эти и множество других факторов влияют на то, что в патологии сердечно-сосудистой системы, атеросклеротические изменения сосудов занимают первое место среди причин смертности и прогрессирующих осложнений.

Особое место в этой статистике занимает облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, как состояние, заметно понижающее качество жизни больного и причиняющее значительный дискомфорт.

Общие сведения о заболевании и причинах его развития

Атеросклероз, или метаболический артериосклероз, это системное заболевание сосудов крупного и среднего калибров эластичного и эластично-мышечного типа соответственно.

По Международной классификации болезней (МКБ-10) заболеванию присвоена группа атеросклероз и шифр 170.

При развитии патологии повреждается стенка резистивных сосудов, что приводит к утрате способности адекватно растягиваться и компенсировать силу сердечного выброса.

Атеросклерозу подвержено большинство людей – жировой инфильтрат, бляшки с незначительными органическими изменениями диагностируют даже у подростков 14-15 лет, но в группу риска входят в основном мужчины (соотношение больных мужчин и женщин 5 к 1) старше сорока.

Также к факторам риска, то есть к причинам, повышающим шанс возникновения болезни, относятся:

• Возраст. После 21 года в человеческом организме наступает необратимая инволюция тимуса, который отвечает за пролиферацию, дозревание клеток специфичного клеточного иммунитета, из-за этого выше вероятность повреждения антигеном сосудистой стенки, что и является одним из пусковых механизмов атеросклероза. Также с возрастом естественным образом уменьшается эластичность сосудов за счет распада коллагена, что ускоряет просачивание стенки жиро-белковым детритом.
• Нерациональное питание и избыточный вес. Переизбыток углеводов и транс-жиров в рационе приводит к недостаточности ферментных систем, которые не в силах расщепить поступившие соединения. Из-за этого свободно плавающие в крови жиры и холестерин переносятся в эндотелий стенки сосуда и остаются там, накапливаясь.
• Гиподинамия. Люди в современном мире мало двигаются, и сердечная мышца начинает проявлять признаки атрофии. Это ведет к ухудшению кровотока, при этом жирным субстанциям легко проникать через неподвижные мембраны сосудов.
• Курение. Постоянные спазмы и расслабления сосудов из-за действия активирующего вещества никотина приводят к нарушению восходящей иннервации. Метасимпатическая нервная система, чья полная цепь вместе с ганглиями находится в стенке, неадекватно реагирует на команды из мозга. Регуляция моторики нарушается, артерия становится легкой добычей для фибрина и жиров.

К причинам способствующим быстрому прогрессированию атеросклероза относят наличие в организме больного сахарного диабета и артериальной гипертензии.

Эти патологии в несколько раз повышают вероятность возникновения атеросклеротических изменений.

Диабет приводит к дезорганизации всего углеводного обмена с более чем сотней нарушенных реакций, в том числе и окисление свободных липидов до энергии и воды.

Повышенное давление же способствует скорому набуханию эндотелия сосуда и его просачиванию экссудатом. По этой причине атеросклерозом страдает практически каждый взрослый житель планеты.

Основные характеристики патогенеза недуга

Патогенез заболевания до сих пор не изучен досконально, но основные этапы уже раскрыты. В первую долипидную стадию изменения мизерны – небольшое раздувание клеток, повышение проницаемости их мембраны, фоновая увеличенная концентрация транспортных форм липидов и их дисбаланс (для сохранения гомеостаза должно сохраниться соотношение липопротеидов высокой плотности к низкой в районе 4:1).

В стадию липоидоза наблюдается образование жирных ксантомных клеток (также называемых пенистыми), чья цитоплазма наполнена жировыми каплями и холестерином. Макроскопически, невооруженным глазом, они образуют желтые пятна и полоски в сосуде.

В стадию фиброматоза к очагу прилипают тромбоциты, расценивающие растущую бляшку как место повреждения и спешащие его залатать.

Но накапливаясь, они выделяют фибрин, только усугубляя ситуацию. Бляшка увеличивается в размерах, перекрывая просвет сосуда и ухудшает кровоток определенной области или органа.

Атероматоз – запущенная стадия, поэтому осложнения на данном этапе необходимо лечить медикаментозно. Особенно внимательно надо рассматривать возможность возникновения диссоциированных язв и эрозий стенки сосуда.

Финал всей многоступенчатой пирамиды патогенеза – насыщение бляшки солями кальция с ее последующим окостенением, петрификацией.

Основные симптомы заболевания

Атеросклероз не развивается только в одном месте. Эта болезнь является мультифокальной, обладает множеством очагов патологического процесса по всему организму. Проявления зависят от локализации бляшки и уровня ее развития.

Наибольшую боль и неудобства вызывает облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, которому присвоен код по МКБ-10 170.2 При этом бляшка закрывает просвет крупных сосудов ног, конечность получает недостаточно кислорода и питательных веществ. Больной сначала ощущает лишь немоту в дистальных отделах, покалывание в пальцах. Затем при длительной ходьбе появляется сильное жжение, которое прекращается лишь после остановки и короткой передышки. Ноги болят сильно, а пациент хромает. На последующих этапах появляются трофические язвы и раны, генерализированный спазм, хроническая хромота, атрофия, боль становится невыносимой. Исход состояния – гангрена, последующая ампутация, или эмболия оторвавшейся бляшкой критически важных сосудов.

Аорта поражается в первую очередь, и это чревато общим ухудшением кровообращения в большом круге кровообращения. Основной симптом у таких больных – повышенное давление. Аортальный атеросклероз может закончиться аневризмой и массивным кровоизлиянием.

Опасен атеросклероз сосудов сердца. При такой локализации вероятна ИБС (ишемическая болезнь сердца) из-за уменьшения поступления кислорода к сердечной мышце с приступами стенокардии. Коронарный кровоток нарушен, и возрастает вероятность инфаркта миокарда.

Атеросклеротические изменения в церебральных сосудах чреваты нарушениями памяти, координации, депрессивным состоянием, бессонницей. Головной мозг легко поддается ишемии, а нейронные кластеры уже не восстанавливаются после отмирания.

Главное осложнение мозговой формы – инсульт, является основной причиной инвалидности среди заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Диагностика и лечение облитерирующего атеросклероза нижних конечностей

При подозрении на этот серьезный недуг и наличии первичных симптомов пациенту следует обратиться к специалисту-флебологу. Он проведет объективное исследование и назначит ряд инструментальных и лабораторных обследований.

К ним относятся общий и биохимический анализ крови на холестерин, ЛПНП, ЛПВП, хиломикроны, свободные триглицериды.

Проводится УЗИ с применением доплерографии, реовазография, артериография, рентген с использованием сосудистого контраста.

Лечение патологии проводится консервативными методами на ранних стадиях и исключительно хирургическим вмешательством на поздних.

К медикаментозному решению проблемы можно прибегнуть еще до возникновения симптома суровой хромоты.

Для этого используются следующие препараты:

1. Цинк-желатиновая паста Унна. Этот рецепт теряет свою распространенность по причине отказа аптек от производства собственных смесей и препаратов, но обладает высокой эффективностью. Он улучшает трофику в мышце, применяется против трофических язв и расширяет сосуды в зоне применения. Готовится из одной части желатина, одной части Оксида Цинка, четырех частей воды и четырех частей глицерина. Наносится паста после подогрева на водяной бане, после чего бинтуется.
2. Препараты, нормализирующие уровень общего холестерина и ЛПНП. К ним относятся Зокор, Холестирамин, Аторвастатин, Ловастатин, Флувастатин, Кванталан. Есть исследования, которые свидетельствуют в пользу этих препаратов при лечении атеросклероза, но это относится лишь к первым этапам заболевания. Уровень холестерина комплексно корректируется препаратом и суровой диетой, но если органические изменения стенки сосуда уже произошли, эта группа теряет свою эффективность.
3. Для улучшения трофики используют питательные мази и активаторы циркуляции, разгоняющие процессы обмена в клетках. Это Актовегин, Трентал, витамины групп С, В, Е в роли антиоксидантов и прекурсоров синтеза новых веществ для скорейшего восстановления разрушенных структур.
4. Ангиопротекторы назначаются для предупреждения осложнений и торможения прогрессии патологического процесса. Применяют Пармидин, Кверцетин, Дицинон.
5. Симптоматическое лечение проводят спазмолитиками (Дибазол, Папаверин, Но-Шпа, Пентоксифиллин), обезболивающими препаратами.

К хирургическим методам относится ангиопластика под ручным контролем, введение артериального стента или расширение пораженного сосуда при помощи балонного зонда. Эффективность этих методов крайне высокая.

Намного проще предупредить заболевание, чем лечить его. В случае с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей показана диетотерапия с исключением большого количества переработанных животных жиров и соли более чем 6 г в день. Необходимо избавиться от пагубных привычек, больше двигаться и ходить на физиопроцедуры.

Как лечить атеросклероз нижних конечностей рассказано в видео в этой статье.

• Стабилизирует уровень сахара надолго
• Восстанавливает выработку инсулина поджелудочной железой

Узнать больше…

Симптомы, лечение и осложнения облитерирующего атеросклероза нижних конечностей

Облитерирующим атеросклерозом ног называют хроническое расстройство, затрагивающее крупные артерии, результатом чего становится недостаточное кровообращение. В результате кислородное голодание, которому подвергаются ткани, возникает не только при нагрузках двигательного аппарата, но и в состоянии покоя. Это одна из самых распространенных патологий сосудов конечностей. Этому заболеванию в большей степени подвержены люди, возраст которых превышает 70-летний период.

По статистике среди всего населения планеты от атеросклероза страдает от 15 до 20%, и преимущественно это представители сильного пола. При этом ОАСНК может сформироваться и у представителей остальных возрастных категорий.

Какие процессы происходят при атеросклерозе

Атеросклеротические процессы способны затрагивать абсолютно все артерии, однако чаще всего заболевание локализуется в крупных сосудах – аорте и магистральных артериях конечностей. Если рассматривать ноги, обычно речь идет о подколенной и бедренной артерии. Международная классификация болезней систематизирует атеросклеротические заболевания неосложненного либо осложненного течения под номером 170. Поговорим о том, что конкретно представляет собой облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, которому в МКБ 10 присвоен код 170.2. При развитии заболевания на внутренней артериальной стенке начинается формирование бляшки сложного строения. Это образование состоит из разрастающейся соединительной ткани и отложившихся на ней липопротеидов пониженной плотности. С течением времени отложения начинаются кальцинироваться, что ведет к обызвествлению бляшки.

Разрастаясь в просвет сосуда, образование все больше затрудняет циркуляцию крови, соответственно структуры, которые до атеросклероза, благодаря этой артерии получали питание и кислород, начинают испытывать недостаток требуемых веществ. Следующий этап – ишемия тканей, которая при отсутствии лечения из-за все большего перекрытия аорты усугубляется. Опасность патологии в том, что на начальном этапе, когда наиболее просто устранить проблему, среди симптомов облитерирующего атеросклероза только незначительная боль, появляющаяся в результате физических нагрузок.

При дальнейшем развитии патологии возможно полное перекрытие просвета, что ведет к необратимому состоянию некроза. Происходит омертвение тканей, расположенных ниже облитерации сосуда и в этом случае речь идет уже о гангрене.

В зависимости от расстояния, которое способен пройти пострадавший, прежде чем появится боль либо усталость ног, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей классифицируют на следующие стадии:

1. При начальной без боли можно проходит расстояния, превышающие 1 километр. Неприятные ощущения появляются при значительных физических нагрузках.
2. При средней — дискомфорт возникает на расстояниях от 50 метров до 1 километра.
3. В третьей, критической стадии атеросклероза, боль появляется еще до того, как пострадавший проходит 50 метров. При этом неприятные ощущения возникают не только при активных действиях, но и в состоянии покоя.
4. При осложненной стадии на пятке и пальцах появляются некротические зоны, способные спровоцировать развитие гангрены. При этом даже самый маленький шажок вызывает болезненные ощущения.

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей классифицируют и в соответствии со степенью распространения болезни:

1. Первый этап – ограниченная зона.
2. Второй – болезнь переходит на участок бедренной артерии.
3. Третий – в болезнетворный процесс вовлекается подколенная артерия.
4. На четвертой стадии поражается и бедренный, и подколенный сосуд.
5. На пятом этапе наблюдается глубокое поражения обеих артерий.

Также стадии облитерирующего атеросклероза могут различаться в зависимости от выраженности признаков:

• На легкой стадии речь идет о нарушении липидного обмена, при котором иные симптомы отсутствуют.
• При переходе на вторую, среднюю стадию отмечается наличие первых характерных признаков патологии – возникает онемение конечностей, излишняя чувствительность к холоду, чувство «мурашек».
• На тяжелой стадии симптоматика усиливается, наблюдается значительный дискомфорт.
• Следующая стадия – прогрессирующая, на ней наблюдается появление на ногах язвенных и гангренозных поражений с выделением жидкости.

Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей способны развиваться стремительно, в этом случае симптомы проявляются остро, а распространения гангрены отличается повышенной скоростью. Такое течение патологии требует скорейшего вмешательства – госпитализации пострадавшего и немедленной ампутации. При подостром развитии обострения чередуются с периодами, когда симптоматика становится практически незаметной. В этом случае лечением облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей специалисты занимаются в стационаре, терапия призвана замедлить формирование болезни. Если имеет место хронический процесс, признаки могут отсутствовать на протяжении продолжительного времени. Лечение облитерации в этом случае является медикаментозным.

Факторы, способствующие развитию патологии

Являясь ответвлением универсального заболевания, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей развивается под воздействием тех же факторов, что и общая патология, риск образования патологии повышается в случаях:

1. Возрастная группа – как правило, формирование болезни начинается после сорокалетнего периода.
2. Половая принадлежность – по статистике у мужчин облетерический атеросклероз диагностируется существенно чаще, нежели у женщин.
3. Потакание вредным привычкам, в частности курению – проведенные исследования доказали, что никотин может спровоцировать спазм периферической сосудистой системы, что ведет к атеросклерозу артерий и содействует формированию болезнетворных процессов.
4. Наличие определенных состояний – снижение уровня половых гормонов и веществ, вырабатываемых щитовидной железой, сахарная болезнь, артериальная гипертензия и прочие патологические процессы.
5. Подвергание организма постоянным переохлаждениям.
6. Недостаточная физическая активность.
7. Неправильно составленное меню, в котором преобладают продукты с повышенным содержанием животных жиров.
8. Чрезмерная масса тела.
9. Напряженная физическая работа и наличие психоэмоциональных перегрузок.
10. Перенесенные ранее повреждения конечностей и их обморожение.
11. Наследственность – подразумевается ситуация, когда уровень определенных липидных фракций в крови обусловлен генетически.

Как проявляет себя патология

Рассматриваемое заболевание отличается обычно неторопливым развитием, при облитерирующем атеросклерозе выраженность симптомов зависит от того, насколько перекрыт сосуд, и как сильно нарушено кровоснабжение питаемых им тканей. Но самым верным признаком является боль, которая проявляется в качестве перемежающейся хромоты. Речь идет о том, что, когда имеют место облитерирующие заболевания сосудов, при ходьбе пострадавший без каких-либо проблем способен преодолеть определенное расстояние, после чего ощущает боль в мышцах голеней. Впечатления настолько неприятные, что человек вынужденно останавливается – в состоянии покоя боль проходит, но при возобновлении движения вновь возвращается.

Причина формирования болевого синдрома – повышенное потребление кислорода мышечными слоями ног в состоянии повышенной нагрузки при недостаточном их кровоснабжении. И поскольку мышцы в этом случае лишены не только притока крови, но и кислорода, концентрация продуктов обмена стремительно возрастает, что ведет к появлению боли.

Болезненность при атеросклерозе нижних конечностей обычно возникает в какой-либо одной ноге. Постепенно может развиться и двусторонняя хромота, однако в какой-то одной конечности боль всегда будет сильней, нежели в другой.

Выше уже рассматривались стадии развития болезни в зависимости от расстояния, которое пострадавший способен пройти без затруднений. Но помимо этого на каждом таком этапе наблюдаются определенные внешние признаки:

1. На начальной стадии отмечается бледность кожного покрова ног, во время ходьбы наступает быстрая утомляемость, конечности зябнут даже если на улице тепло. На этом этапе отложение холестерина на сосудистых стенках только начинается, что гарантирует успешное медикаментозное лечение.
2. Второй этап характеризуется появлением натоптышей, стопы ног уже не просто мерзнут, но и тяжело согреваются. Кожный покров голеней утрачивает эластичность, становится сухим и дряблым. Слой холестерина растет, циркуляция крови затрудняется еще больше – на этой стадии необходимо как можно скорей попасть на прием к специалисту.
3. Третью стадию атеросклероза достаточно просто определить, подняв ноги вверх. Кожный покров пострадавшей нижней конечности утрачивает естественный цвет, приобретая бледный окрас. После опускания ноги кожа явственно краснеет. На этой стадии поможет только оперативное вмешательство.
4. Последняя стадия – это не только сильная боль и невозможность передвигаться, но и появление трофических язв, некрозов и сильной отечности голеней, стоп. Отмирание тканей переходит в гангрену, способ лечения – только ампутация поврежденной ноги.

Помимо этого, заболевания сосудов нижних конечностей могут сопровождаться повышением температуры тела и лихорадочным состоянием, возникновением трещин в области пяток, импотенцией у мужчин в случае, когда болезнь переходит на бедренные артерии. Наблюдается выпадение волосяного покрова на бедрах, голенях, расслоение ногтевых пластин, уплотнение кожного покрова. Во время сна могут появляться судороги.

Трофические расстройства, развивающиеся при облитерации атеросклерозом сосудов ног, формируются на фоне гипоксии и нарушенного кровоснабжения, постепенно мягкие ткани атрофируются, при этом больше страдают дистальные участки – пальцы. Наблюдается шероховатость и сухость кожи, гиперкератоз, шелушение, потеря ею эластичности. Кожный покров может легко повреждаться, при этом ранки не заживают в течение длительного времени. Происходит истончение слоя жировой клетчатки, уменьшение мышечной массы – соответственно нога визуально выглядит тонкой и при сравнении со второй конечностью асимметрия хорошо заметна.

Если дело доходит до появления гангрены, лечащий врач может диагностировать сухой либо влажный тип этого поражения:

1. Сухая форма является более благоприятной, при ее формировании отмечается четко выраженная граница между живой и омертвевшей тканью. Пораженные некрозом участки достаточно быстро темнеют, нередко приобретая черный цвет, теряют жидкость и высыхают. Иногда наблюдается отторжение пораженного фрагмента, боль при этом умеренная.
2. При сниженной резистентности чаще появляется влажная форма гангрены. Наблюдается явно выраженная отечность дистального участка ноги, оттенок кожного покрова из синюшного переходит в иссиня-черный, болевой синдром явно выражен. Четкие границы отсутствуют, происходит распространение некротического процесса по ноге вверх. Активно образующиеся токсические продукты распада начинают всасываться организмом, что ведет к быстро нарастающей интоксикации.

Если в результате обследования выявляют влажную гангрену, необходимо немедленное хирургическое вмешательство. В противном случае конечный итог нарастающей интоксикации – смертельный исход.

Диагностика патологии

Рассмотрим, как проводится диагностика атеросклероза. Лечащий специалист устанавливает точный диагноз, опираясь на результаты визуального осмотра и данные, полученные при помощи различных методик обследования:

1. В первую очередь отбирается анализ крови, позволяющий увидеть структуру жиров в плазме и их количество, концентрацию белка фибриногена, глюкозы.
2. Грамотная диагностика требует проведения допплерографии – это исследование позволяет оценить состояние сосудов.
3. При проведении магнитно-резонансной томографии определяются зоны локализации болезнетворных процессов, даже если имеет место начальная стадия развития патологии.
4. При проведении КТ-ангиографии получают четкое изображение сосудов, оценивают характер тока крови.
5. Тест тредмил проводится с постепенным повышением нагрузки, когда пациент находится на беговой дорожку – с его помощью проводят определение «дистанции без боли».

Диагностика позволяет определить облитерирующий атеросклероз на основании перечня данных, полученных при обследовании:

• наличие характерных жалоб пострадавшего – боль в конечностях и появление перемежающейся хромоты;
• обнаружение при осмотре признаков атрофии тканей;
• сниженный уровень пульсации артерий голеней или стоп, бедренных, подколенных сосудов;
• проведение допплерографии подтверждает нарушение кровоснабжения периферических участков;
• термометрия с термографией демонстрирует понижение температуры тканей, уровня инфракрасного излучения;
• артериография, при которой исследования проводят с введенным в сосуды контрастом, демонстрирует участок сужения артерий в ноге.

Проводя исследование, нельзя забывать о сонных артериях и коронарных сосудах – при их проверке может обнаружиться более опасная проблема. В этом случае последовательность лечения облитерирующего атеросклероза определяется состоянием указанных артерий, к примеру, в первую очередь необходимо проведение аортокоронарного шунтирования и только после этого – оперативное вмешательство, затрагивающее сосуды нижних конечностей.

Терапия заболевания

Лечение облитерирующего атеросклероза нижних конечностей опирается на стадию патологии, соответственно оно может быть консервативным либо оперативным. В первом случае необходим контроль факторов риска, прием лекарственных препаратов. Но такой подход допустим лишь на начальных этапах болезни.

Существуют определенные принципы, указывающие, как лечить облитерирующий атеросклероз в целом:

1. При нелекарственной терапии проводят коррекцию имеющихся факторов риска – занимаются снижением избыточного веса, лечат гипертонию и диабет, отказываются от курения. Уровень холестерина уменьшают при помощи диеты и использования соответствующих медикаментов.
2. Прописывают прием вазоактивных средств, при помощи медикаментозной терапии в сосудах снижают агрегацию эритроцитов – Трентала, Пентоксифиллина, Реополиглюкина либо Реомакродеса.
3. Применяют препараты, позволяющие уменьшить агрегацию тромбоцитов, к ним относят аспирины, дозировка которых составляет 100-325 мг/сутки. К более действенным средствам относятся Плавикс.
4. Чтобы снизить вязкость крови и уменьшить концентрацию определенных липидов, фибриногена, рекомендуют производные Гепарина – к примеру, Сулодексид, обладающий явным положительным эффектом.
5. Из протеолитических ферментов предпочтение отдают Вобэнзиму и Флогэнзиму. Эти лекарства используют, чтобы снизить выраженность трофических образований и воспалительные процессы.
6. Для расширения сосудов применяют Ксантинола никотинат.

Помимо этого, может быть использовано лазерное обличение для стимулирования распада фибрина. Также ультрафиолетовые лазеры помогают снизить вязкость крови. Если же терапевтические методы при атеросклерозе не дают ожидаемого эффекта, при повреждении сосудов нижних конечностей лечение может основываться на оперативном вмешательстве:

1. Эндоваскулярные операции представляют собой проникновение сквозь кожный и мышечный слой к пораженному сосуду посредством специальных инструментов. После этого происходит его расширение и стентирование – в сосуд устанавливают специальный каркас, не позволяющий просвету вновь сузиться.
2. При эндартерэктомии специалист, используя открытое вмешательство, удаляет бляшки и кровяные сгустки из артерий.
3. Может быть произведено шунтирование, при котором организуют обходной путь для крови, протезирование сосудов – во втором случае необходимо удаление участка пораженного сосуда и установка на его место протеза.
4. Не столь часто в лечении облитерирующего атеросклероза используют симпатэктомию – эта операция является симптоматической, с ее помощью артерии предохраняют от спазмов, производят расширение мелких артерий и восстанавливают кровоток.
5. Еще одна редкая операция – остеотомия с использованием реваскуляризации. Для ее проведения намеренно повреждается кость в ноге, в результате чего наблюдается появление новых некрупных сосудов, перераспределяющих кровоток.
6. Нежелательным, но иногда необходимым лечением становится ампутация ноги, она показана в случае полного отсутствия эффекта от прочих терапевтических методов, при формировании гангрены.

Профилактические мероприятия при ОАСНК

Как показывает практика, любые патологии проще предупреждать, нежели лечить. Облитерирующий атеросклероз исключением не является, достаточно соблюдать простые правила, чтобы сохранить красивую походку и ноги. Действенная профилактика облитерирующего атеросклероза включает следующие мероприятия:

1. Необходимо приучиться ограничивать себя в пище и отказаться от переедания – если вес соответствует росту, нагрузка, оказываемая на ноги существенно ниже, нежели в случаях, когда имеет место явное ожирение.
2. Питаться нужно правильно, а для этого из рациона убирают жирные и тяжелые продукты, в крайнем случае максимально снижают их количество в меню – при таком подходе уровень поступающего в организм холестерина существенно снизится.
3. Потребуется отказаться от вредных привычек – курения и употребления спиртного питья. Алкоголь негативно сказывается на сердечной мышце и кровеносной системе, тогда как никотин способствует появлению спазмов сосудов.
4. При атеросклерозе сосудов ног придется пересмотреть свой образ жизни. Даже если работа сидячая, в перерывах и после нее необходимо ходить – и как можно больше. Можно отказаться от использования лифта, общественного транспорта и автомобиля, вспомнить о пользе физкультуры и делать зарядку по утрам. Такой подход не только улучшит состояние сосудистой системы, но и сохранит красоту фигуры.

Следует помнить и о том, что на ранних этапах формирования рассматриваемое заболевание вполне обратимо. Но редко кто идет на прием к специалистам, если после прохождения длительных расстояний в ногах наблюдается боль. Между тем, ежегодное ультразвуковое исследование сосудов в нижних конечностях делает возможным своевременное выявление патологии. Также УЗИ помимо облитерации позволяет выявить варикоз – это заболевание зачастую заметно осложняет течение атеросклеротической патологии.

Можно сделать разумный вывод – избежать атеросклероз сосудов конечностей можно, придерживаясь здорового образа жизни, правильного питания и двигательного режима, отказавшись от пагубных привычек, сохраняя идеальный вес. Только в этом случае удастся сохранить собственную активность на протяжении долгих лет жизни.

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей (ног)

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей – поражение крупных сосудов атеросклеротическим процессом, ведущим к их постепенному сужению и нарушению кровообращения.

Процессы, происходящие в сосудах при атеросклерозе

Атеросклеротическим процессом могут поражаться любые артерии, но его «излюбленной» локализацией являются сосуды крупного диаметра – аорта, место ее бифуркации (раздвоения) и магистральные артерии конечностей. На нижней конечности это бедренная и подколенная артерии.

Атеросклероз сосуда представляет собой формирование на внутренней стенке артерии атеросклеротической бляшки, имеющей сложное строение. Бляшка представляет собой локальное разрастание соединительной ткани, на которой происходит отложение атероматозных масс. Последние состоят в основном из липопротеидов низкой плотности. В дальнейшем происходит образование кальцинатов и обызвествление бляшки.

Постепенно растущее в просвет артерии образование приводит к нарушению кровотока. Структуры, получающие кровоснабжение, а следовательно, питание и оксигенацию (обеспечение кислородом), начинают страдать от недостатка необходимых веществ. Развивается ишемия тканей.

Нарастающая ишемия, связанная с увеличением бляшки и все большим перекрытием кровотока, с течением времени усугубляется. На начальных стадиях атеросклероз нижних конечностях проявляется незначительными болями, возникающими только при физической нагрузке. Далеко зашедший атеросклероз, при котором просвет артерии практически полностью перекрыт, может вызвать необратимый процесс некроза – возникает гангрена конечности (омертвение всех тканей ниже места облитерации артерии).

Причины развития атеросклероза периферических сосудов

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей является вариантом течения общего (универсального) атеросклероза. Общий атеросклероз (артериосклероз), который в пожилом возрасте наблюдается у большинства населения, приводит к диффузным изменениям сосудов и протекает относительно доброкачественно.

Облитерирующий атеросклероз поражает сосуды мышечно-эластического типа и ведет к их постепенному перекрытию. Чаще поражаются артерии нижних конечностей, верхние конечности страдают намного реже и в меньшей степени.

Факторы, имеющие значение в развитии атеросклероза нижних конечностей:

• Возраст (обычно болезнь развивается после 40 лет).
• Половая принадлежность (мужчин болеют намного чаще).
• Курение (никотин обладает способностью инициировать стойкий спазм периферических сосудов, который может вызвать атеросклероз сосудов и содействовать развитию патологического процесса).
• Некоторые заболевания – снижение продукции гормонов щитовидной железы и половых гормонов, сахарный диабет, артериальная гипертензия и др.
• Постоянное переохлаждение.
• Пониженная двигательная активность.
• Нерациональное питание (пища, богатая животными жирами).
• Ожирение.
• Тяжелая физическая работа.
• Перенесенные травмы и обморожения конечностей.
• Психоэмоциональные перегрузки.
• Наследственные факторы (генетически обусловленное повышение содержания в крови некоторых липидных фракций).

Клиническая картина и симптоматика заболевания

Перемежающаяся хромота

Облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей развивается постепенно, выраженность симптомов пропорциональна степени перекрытия артерии и нарушения кровоснабжения тканей.

Боль является наиболее характерным признаком заболевания. Она проявляется в форме так называемой перемежающейся хромоты. Суть последней такова: больной, преодолев пешком некоторое расстояние, начинает испытывать болезненные сжимающие ощущения в области мышц голеней, которые вынуждают его остановиться. После остановки они быстро проходят, при возобновлении движения возникают опять.

Причиной болей является повышение потребления кислорода мышцами нижних конечностей при нагрузке и несоответствующее ему кровоснабжение. Недостаточное поступление крови, а следовательно, кислорода и питания, ведет к быстрому возрастанию концентрации продуктов обмена, которое проявляется болью.

Обычно болевые ощущения возникает в одной из нижних конечностей, с течением времени может развиться двусторонняя хромота, но при этом выраженность болевого синдрома в одной из ног всегда будет большей, чем в другой.

Важное значение для определения стадии заболевания имеет дистанция, после преодоления которой возникает хромота. Стадии болезни определяются степенью развившейся ишемии.

1. I степень ишемии – возникновение болей при ходьбе на расстояние около 1 км.
2. II степень ишемии – боль возникает после прохождения дистанции 500 метров и менее.
3. III степень ишемии – боль при ходьбе на расстоянии менее 50 метров, может возникать в покое.
4. IV степень ишемии – постоянная боль высокой интенсивности в покое, выраженные трофические нарушения тканей.

Отмечается зябкость стоп и голеней даже летом или при нахождении в теплом помещении, развитие парестезий (онемение, покалывание, ползание мурашек), характерны ночные мышечные судороги.

Трофические расстройства

Помимо болей, возникают нарастающие трофические расстройства, связанные с хроническим нарушением тканевого питания и гипоксией. Происходит постепенная атрофия мягких тканей. Как правило, больше всего страдают дистальные (максимально удаленные) отделы конечности – пальцы стоп.

Кожа пересыхает, становится шероховатой, утрачивает эластичность, развивается ее гиперкератоз и шелушение. Кожа легко повреждается, становится холодной на ощупь, царапины и ссадины долго не заживают. Цвет кожи также меняется – она делается бледной, иногда с синюшным оттенком. Волосы ног редеют вплоть до их полного исчезновения. Ногти становятся тусклыми, легко крошатся.

Истончается слой подкожной жировой клетчатки. Мышечная масса уменьшается в объеме. Конечности выглядит тонкой, при одностороннем поражении хорошо видна асимметрия по сравнению со здоровой ногой.

При III степени ишемии нередко появляются глубокие и обширные трофические язвы, которые чаще всего локализуются в области голеностопного сустава или стопы. Язвы плохо заживают из-за пониженного кровоснабжения, при длительном течении могут осложняться возникновением микробной экземы.

Для IV степени ишемии характерно нарастание трофических расстройств вплоть до развития гангрены.

Гангрена

При гангрене происходит некроз (омертвение) тканей из-за полного прекращения кровоснабжения. Могут поражаться один или несколько пальцев, иногда сразу развивается омертвение всей стопы и голени. Гангрена может протекать по сухому и влажному типу.

Сухой вариант гангрены – более благоприятная форма заболевания, при этом имеется четкая граница (демаркация) между омертвевшей и жизнеспособной тканью. Некротизированные участки быстро темнеют, вплоть до черного цвета, происходит потеря жидкости с высыханием мертвых тканей. Иногда может произойти самостоятельное отторжение омертвевшего фрагмента (пальца или стопы) по линии демаркации. Болевой синдром умеренный.

Влажная гангрена чаще развивается при снижении резистентности организма. Возникает выраженный отек дистального отдела конечности, цвет кожи меняется от синюшного до иссиня-черного, характерен выраженный болевой синдром. Демаркационная линия не образуется, поэтому некротический процесс распространяется проксимально (вверх по конечности). Из-за всасывания токсических продуктов распада быстро нарастает интоксикация.

Диагностика заболевания

Диагноз «облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей» ставится на основании следующих данных:

• Характерные жалобы больного (болевой синдром, перемежающаяся хромота).
• При осмотре отмечаются признаки атрофии мягких тканей конечности.
• Снижение уровня пульсации на артериях стоп, голеней, подколенных и бедренных артериях. При поражении области бифуркации аорты возможно отсутствие пульсации на обеих бедренных артериях (синдром Лериша).
• Реовазография конечностей показывает выраженное снижение индекса на голенях и стопах.
• УЗИ сосудов ног (допплерография) свидетельствует о нарушении кровоснабжения периферических отделов.
• Термометрия, термография – снижение температуры тканей и уровня ИК-излучения.
• Пробы с функциональной нагрузкой – снижение переносимости нагрузки, быстрое утомление и появление (или усиление) ишемических болей.
• Артериография (исследование с введением в артерии ног контрастного вещества) показывает область сужения артерии конечности.

Лечение облитерирующего заболевания конечностей

Лечение учитывает стадию заболевания, степень выраженности ишемических расстройств, наличие или отсутствие осложнений. Лечение подразделяется на общее и местное, может быть консервативным и хирургическим.

Общие меры, принимаемые в любой стадии заболевания

• Лечение патологии, которая усугубляет облитерирующий атеросклероз (сахарного диабета, гипертонической болезни и др.).
• Прекращение курения.
• Подбор просторной и удобной обуви, устранение переохлаждения и травматизации кожи стоп и голеней. Обязательно надо тщательно обрабатывать все мелкие травмы стоп и голеней, соблюдать осторожность при обрезании ногтей.
• Дозированные физические нагрузки (ходьба не менее получаса в день в умеренном темпе).
• Гипохолестериновая диета.

Консервативное лечение

• Сосудорасширяющие препараты в таблетированной форме (пентоксифиллин, вазонит) или в капельном введении (пентиллин, трентал, агапурин, вазапростан).
• Реополиглюкин внутривенно и аспирин внутрь для улучшения микроциркуляции.
• Спазмолитики (дротаверин).
• Препараты для улучшения тканевого питания (цинктерал).
• Витаминотерапия.
• Физиотерапия (электрофорез с новокаином, дарсонвализация, гипербарическая оксигенация и др.).
• При наличии трофических язв – мази с антибиотиками («Левомеколь», «Офлокаин»), димексид и деласкин местно в виде компрессов.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение производится при выраженной ишемии, резистентной к лекарственному воздействию, а также при возникновении осложнений.

• Баллонная ангиопластика – введение в полость сосуда специального баллона, который при раздувании его воздухом расширяет просвет артерии.
• Стентирование артерий – помещение в сосуд трубчатой распорки, поддерживающей диаметр артерии на приемлемом уровне.
• Шунтирование – создание вокруг места сужения обходного пути для кровотока (с помощью искусственного сосуда или аутовены, взятой у пациента).
• Аутодермопластика при наличии обширных трофических язв, которые в течение длительного времени остаются резистентными к общему и местному лечению.

Заболевания артерий связывают в основном со стенозом (сужением) и окклюзией (закупоркой) их просветов. Данные дисфункции возникают на фоне множества провоцирующих факторов, среди которых наблюдается высокий процент смежных генетических и приобретенных патологий.

Наиболее часто сосудистые болезни затрагивают нижние отделы туловища, особенно распространен облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. Однако патологический процесс также может коснуться аорты и крупных артерий мозга, почек и кишечника.

Общая классификация

Среди приобретенных артериальных патологий в медицинской практике принято различать склеротические и воспалительные поражения артерий.

К склеротическим поражениям относят:

• Облитерирующий атеросклероз - заболевание, спровоцированное избыточным отложением холестерина и фракций липидов на стенках сосуда, в результате которого в его просветах формируются атеросклеротические бляшки, постепенно сужающие и закупоривающие его. Стенки артерии при этом утолщаются и теряют природную упругость, нарушая естественный кровоток. Следствием такого заболевания могут стать некротические изменения тканей в области пораженного сосуда.
• Диабетическая ангиопатия - распространенное осложнение декомпенсированного сахарного диабета, при котором происходит деформация артерий на фоне высокой концентрации глюкозы в крови, транспортируемой внутри их. Сосуды при этом уплотняются или истончаются, препятствуя нормальной реологии крови и здоровым обменным процессам внутри тканей.
• Острый артериальный тромбоз (эмболия) - критическое состояние, при котором полностью прекращается артериальное кровоснабжение органа или ткани. Зачастую такая патология затрагивает конечности, повышая вероятность их потери. При тромбозе происходит острая остановка кровоснабжения в месте первичного формирования обтурирующего тромба. Эмболия характеризуется отрывом и дистальным переносом сгустка, сопровождаемым последующей закупоркой артерии. Оба состояния требуют неотложного врачебного вмешательства.
• Артериосклероз Менкенберга (артериальный медиасклероз, артериальный медиакальциноз) - часто встречающаяся патология, обладающая той же природой, что и облитерирующий атеросклероз, с той разницей, что в данном случае на стенках артерий скапливаются не холестериновые отложения, а соли кальция. Коварство заболевания кроется в его длительном бессимптомном течении. С возрастом пораженный сосуд сужается, а его мышечный слой приобретает нарушенную структуру. Артериальные стенки теряют свою эластичность, а сами сосуды претерпевают серьезную нагрузку во время систолы, становясь более уязвимыми к преждевременному износу.
• Экстравазальные компрессии - это сдавливание позвоночных артерий опухолевидными новообразованиями, межпозвонковыми грыжами и прочими аномалиями природного строения шейных позвонков. В результате данного синдрома, артерии, несущие кровь к мозгу, деформируются и стенируются, нарушая его естественное кровоснабжение.
• Облитерирующий эндартериит - хроническое, неуклонно прогрессирующее заболевание, сопряженное с постепенной облитерацией и последующей окклюзией сосудов со скорым умерщвлением близлежащих тканей (спонтанная гангрена). Затрагивает преимущественно конечности, часто возникает на фоне активного курения и злоупотребления спиртными напитками.

К воспалительным поражениям относят:

• Облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера-Бюргера) - сложное иммунопатологическое расстройство, сопровождаемое острым воспалительным поражением периферических артерий мелкого и среднего калибра. Тромбангиит почти всегда затрагивает сосуды верхних или нижних конечностей. В редких случаях в патологический процесс могут быть вовлечены коронарные, церебральные и висцеральные артерии. Отмечаются разные степени поражения стенки артерии: от полиморфноклеточной инфильтрации воспалительного генеза с последующим тромбообразованием, до фиброза сосуда. Эпидемиология болезни доподлинно неизвестна, однако статистически установлено, что ей страдают преимущественно мужчины молодого и среднего возраста.
• Неспецифический аортоартериит - гранулематозный воспалительный процесс в аорте и ее ветвях, сопровождаемый их окклюзией и облитерацией устий с последующим снижением кровяного давления, пульса и нарушением кровоснабжения верхних конечностей и головы. Конкретные причины данной патологии не установлены.
• Специфические аортиты и артерииты - воспалительные явления, затрагивающие отдельный слой или всю толщу сосуда и провоцирующие такие осложнения, как ишемия конечностей и вазоренальная гипертензия. Бывают инфекционными и аллергическими, причем первые встречаются чаще. Спровоцированы бактериями сифилиса, туберкулеза и бруцеллеза. Аллергические аортиты всегда связаны с сопутствующими аутоиммунными расстройствами.

Кто подвержен артериальным патологиям?

В группу риска по артериальным дисфункциям входят лица обоих полов с:

1. Наследственной предрасположенностью (заболеваниями артерий в семейном анамнезе);
2. Нарушениями метаболических процессов в организме;
3. Гипертонией;
4. Декомпенсированным сахарным диабетом;
5. Расстройствами сердечного ритма;
6. Склонностью к стрессам и синдрому хронической усталости;
7. Повышенным уровнем холестерина и липидов в крови;
8. Ожирением и предожирением;
9. Пристрастием к фастфуду и другой пище с высокой концентрацией насыщенных жиров;
10. Гиподинамией;
11. Аутоиммунными расстройствами;
12. Вредными привычками (курение, злоупотребление спиртными напитками);
13. Травмами, сопряженными с деформацией сосудов;
14. Обширными интенсивными обморожениями конечностей;
15. Хроническими инфекционными болезнями, провоцирующими истончение стенок сосудов (сифилис, туберкулез и т.д.).

Сосудистым патологиям более подвержены люди преклонного возраста, однако в последние годы наблюдается тенденция увеличения численности молодых пациентов с такой проблемой.

Признаки и симптомы

Симптоматика заболеваний артериальной системы варьируется в зависимости от локализации места поражения, однако к общепринятым тревожным признакам стоит отнести следующие:

1. Головные боли и синкопальные (обморочные) состояния;
2. Повышенная утомляемость;
3. Инсомния (нередко на фоне болевого синдрома);
4. Скачки артериального давления (приступы гипертонии и гипотонии);
5. Тошнота и рвота;
6. Расстройства стула (при поражении артерий кишечника);
7. Перемежающаяся хромота;
8. Болевой синдром в области поражения (в состоянии покоя - включительно);
9. Онемение, покалывание, жжение, зуд в ногах;
10. Бледность, синюшность, другие видоизменения оттенка кожных покровов;
11. Стойкое ощущение сильной пульсации в больном сосуде (редко);
12. Стабильная холодность конечностей;
13. Потемнение или почернение кожи;
14. Формирование трофических язв;
15. Некротические изменения кожи и гангрена.

Профилактика

Пациентам, склонным к заболеваниям артерий, важно следить за своим здоровьем и придерживаться следующих профилактических норм:

• Контроль сахара и холестерина в крови;
• Компенсация сахарного диабета (если есть);
• Своевременная терапия смежных заболеваний провоцирующего характера;
• Нормализация и стабилизация оптимальной массы тела;
• Отказ от курения и употребления спиртного;
• Оптимизация режима сна и бодрствования, улучшение двигательной активности;
• Рационализация питания и соблюдение антисклеротической диеты (особенно для пожилых людей);
• Минимизация стрессовых влияний на организм;
• Регулярные плановые обследования у узконаправленных специалистов.

При минимальном подозрении на болезни артерий важно в неотложном порядке обратиться к врачу за дифференциальной диагностикой и адекватной терапией.

Облитерирующие заболевания этого типа наиболее часто воз­никают вследствие атеросклероза артерий, облитерирующего тромбангиита (эндартериита), аортоартериита, фиброзно-мышечной дисплазии. Они являются основной причиной периферической артериальной не­достаточности в нижних конечностях.

Симптомы развития облитерирующих болезней артерий нижних конечностей

Сужение и облитерацию артерий:

вызывает резкое ослабление кровотока,

ухудшает кровообращение в сосудах микроциркуляторного русла,

снижает доставку кислорода тканям,

вызывает тканевую гипоксию и нарушение тканевого обмена.

Последний ухудшается вследствие раскрытия артериоло-венулярных анастомозов. Уменьшение напряжения кислорода в тканях ве­дет к накоплению недоокисленных продуктов обмена и метаболическому ацидозу. В этих условиях возрастают адгезивные и агрегационные и снижа­ются дезагрегационные свойства тромбоцитов, усиливается агрегация эрит­роцитов, возрастает вязкость крови, что неизбежно приводит к гиперкоагу­ляции и образованию тромбов. Тромбы при заболевании артерий нижних конечностей блокируют микроциркуляторное русло, усугубляют степень ишемии пораженного органа. На этом фоне раз­вивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

Активация макрофагов, нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов и кле­ток эндотелия сопровождается выделением из них провоспалительных цитокинов (Ил-1, Ил-6, Ил-8, ФНО), которые играют важ­ную роль в регуляции микроциркуляторного кровообращения, повышении проницаемости капилляров, в тромбозе сосудов, повреждении (некрозе) тканей активными кислородными радикалами. В тканях увеличивается со­держание гистамина, серотонина, простагландинов, обладающих мембрано-токсическим действием.

Хроническая гипоксия на фоне заболевания артерий ведет к распаду лизосом и высвобождению гидролаз, лизирующих клетки и ткани. Организм сенсиби­лизируется продуктами распада белков. Возникают патологические аутоим­мунные процессы, усугубляющие нарушения микроциркуляции и усили­вающие местную гипоксию и некроз тканей.

Стадии облитерирующих заболеваний артерий

В зависимости от степени недоста­точности артериального кровоснабжения пораженной конечности различа­ют четыре стадии болезни (по классификации Fontaine-Покровского).

Стадия I . Больные отмечают зябкость, судороги и парестезии в нижних конечностях, иногда покалывание и жже­ние в кончиках пальцев, повышенную утомляемость, усталость. При охла­ждении конечности приобретают бледную окраску, становятся холодными на ощупь. При маршевой пробе уже через 500-1000 м возникает переме­жающаяся хромота. С целью стандартизации маршевой пробы больному ре­комендуют двигаться со скоростью 2 шага в секунду (по метроному). Опре­деляется протяженность пройденного пути до появления болей в ик­роножной мышце и время до полной невозможности продол­жать ходьбу. Пробу удобно проводить на тредбане. По показателям маршевой пробы можно судить о прогрессировании заболевания и об ус­пешности лечения. Перемежающаяся хромота возникает вследствие недос­таточности кровоснабжения мышц, нарушения утилизации кислорода, на­копления в тканях недоокисленных продуктов обмена веществ.

Стадия II облитерирующих заболеваний артерий - субкомпенсации. Интенсивность перемежающейся хромоты нарастает. При указанном темпе ходьбы она возникает уже после преодоле­ния расстояния 200-250 м (Па стадия) или несколько меньше (116 стадия). Кожа стоп и голеней теряет присущую ей эластичность, становится сухой, шелушащейся, на подошвенной поверхности выявляется гиперкератоз. За­медляется рост ногтей, они утолщаются, становятся ломкими, тусклыми, приобретая матовую или бурую окраску. Нарушается и рост волос на пора­женной конечности, что приводит к появлению участков облысения. Начи­нает развиваться атрофия подкожной жировой клетчатки и мелких мышц стопы.

Стадия III - декомпенсации. В пораженной конечности появляются бо­ли в покое, ходьба становится возможной лишь на расстоянии 25-50 м. Ок­раска кожных покровов резко меняется в зависимости от положения пора­женной конечности: при подъеме ее кожа бледнеет, при опускании появля­ется покраснение кожи, она истончается и становится легкоранимой. Незначительные травмы вследствие потертостей, ушибов, стрижки ногтей приводят к образованию трещин и поверхностных болезненных язв. Про­грессирует атрофия мышц голени и стопы. Трудоспособность значительно снижена. При тяжелом болевом синдроме для облегчения страданий боль­ные принимают вынужденное положение - лежа с опущенной ногой.

Стадия IV облитерирующих заболеваний артерий - деструктивных изменений. Боли в стопе и пальцах стано­вятся постоянными и невыносимыми. Образующиеся язвы обычно распо­лагаются в дистальных отделах конечностей, чаще на пальцах. Края и дно их покрыты грязно-серым налетом, грануляции отсутствуют, вокруг них имеется воспалительная инфильтрация; присоединяется отек стопы и голе­ни. Развивающаяся гангрена пальцев и стоп чаще протекает по типу влаж­ной гангрены. Трудоспособность в этой стадии полностью утрачена.

Уровень окклюзии накладывает определенный отпечаток на клиниче­ские проявления болезни. Для поражения бедренно-подколенного сегмента характерна "низкая" перемежающаяся хромота - появление болей в икро­ножных мышцах. Для атеросклеротического поражения терминального от­дела брюшной аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) характер­ны "высокая" перемежающаяся хромота (боль в ягодичных мышцах, в мыш­цах бедер и тазобедренного сустава), атрофия мышц ноги, импотенция, снижение или отсутствие пульса на бедренной артерии. Импотенция обу­словлена нарушением кровообращения в системе внутренних подвздошных артерий. Встречается в 50% наблюдений. Она занимает незначительное ме­сто среди других причин импотенции. У части больных при синдроме Лериша кожные покровы конечностей приобретают цвет слоновой кости, по­являются участки облысения на бедрах, становится более выраженной ги­потрофия мышц конечностей, иногда они жалуются на боли в околопупоч­ной области, возникающие при физической нагрузке. Эти боли связаны с переключением кровотока из системы брыжеечных артерий в систему бед­ренной артерии, т. е. с синдромом "мезентериального обкрадывания".

Диагностика облитерирующего заболевания артерий

В большинстве случаев правильный диагноз удается установить с помо­щью обычного клинического обследования, а специальные методы иссле­дования, как правило, лишь детализируют его. Планируя проведение кон­сервативной терапии, при правильном использовании клинических методов можно отказаться от ряда инструментальных исследований. Инструмен­тальная диагностика имеет несомненный приоритет в период предопераци­онной подготовки, в ходе операции и послеоперационном наблюдении.

Осмотр дает ценную информацию о характере патологического процесса. При хроническом облитерирующем заболевании обычно:

развива­ется мышечная гипотрофия,

уменьшается наполнение подкожных вен (сим­птом канавки или высохшего русла реки),

изменяется окраска кожи (блед­ность, мраморность и т. д.).

Затем появляются трофические нарушения в виде выпадения волос, сухости кожи, утолщения и ломкости ногтей и др.

При выраженной ишемии на коже появляются пузыри, наполненные сероз­ной жидкостью. Чаще возникает сухой (мумификация) или влажный (влаж­ная гангрена) некроз дистальных сегментов конечности.

Существенную информацию о локализации облитерирующего заболевания артерий дают пальпация и аускультация сосудов ноги. Так, отсутствие пульса на подколенной артерии указывает на облитерацию бедренно-подколенного сегмента, а исчезновение пульса на бедре - на поражение подвздошных ар­терий. У ряда больных с высокой окклюзией брюшной аорты пульсацию об­наружить не удается даже при пальпации аорты через переднюю брюшную стенку. У 80-85% больных облитерирующим атеросклерозом пульс не оп­ределяется на подколенной артерии, а у 30% - и на бедренной. Следует помнить, что у небольшого числа пациентов (10-15%) может быть изоли­рованное поражение сосудов голени или стопы (дистальная форма). Всем больным необходимо проводить аускультацию бедренных, подвздошных ар­терий и брюшной аорты. Над стенозированными артериями обычно выслу­шивают систолический шум. При стенозе брюшной аорты и подвздошных артерий его можно хорошо определить не только над передней брюшной стенкой, но и на бедренных артериях под паховой связкой.

Избирательное поражение дистальных артерий является причиной то­го, что у больных облитерирующим тромбангиитом в первую очередь ис­чезает пульсация артерий на стопах. В то же время следует иметь в виду, что у 6-25% практически здоровых людей пульс на тыльной артерии сто­пы может не определяться в связи с аномалиями ее положения. Поэтому более достоверным признаком болезни является отсутствие пульса на задней большеберцовой артерии, анатомическое положение которой не столь вариа­бельно.

Диагностические критерии при облитерирующих заболеваниях артерий ног

Симптом плантарной ишемии заключается в побледнении подошвы стопы пораженной конечно­сти, поднятой вверх под углом 45°. В зависимости от скорости побледнения можно судить о степени нарушения кровообращения в конечности. При тя­желой форме заболевания оно наступает в течение 4-6 с. Позднее были внесены из­менения в пробу Гольдфлама и Самюэлса, позволяющие более точно судить о времени появления побледнения и восстановления кровообращения. В положении лежа на спине больному предлагают поднять обе ноги и удер­живать их под прямым углом в тазобедренном суставе. В течение 1 мин предлагают сгибать и разгибать стопы в голеностопном суставе. Определяют время появления побледнения стоп. Затем больному предлагают быстро за­нять положение сидя с опущенными ногами и отмечают время до заполне­ния вен и появления реактивной гиперемии. Полученные данные поддают­ся цифровой обработке, дают возможность судить об изменении кровообра­щения в процессе лечения.

Проба Гольдфлама при диагностике облитерирующих заболеваний артерий. В положении больного на спине с приподня­тыми над кроватью ногами ему предлагают производить сгибания и разги­бания в голеностопных суставах. При нарушении кровообращения уже че­рез 10-20 движений больной испытывает утомление в ноге. Одновременно ведется наблюдение за окраской подошвенной поверхности стоп (проба Самюэлса). При тяжелой недостаточности кровоснабжения в течение несколь­ких секунд наступает побледнение стоп.

Проба Ситенко-Шамовой проводится в том же положении. На верхнюю треть бедра накладывается жгут до полного пережатия артерий. Через 5 мин бинт снимают. В норме не позднее чем через 10 с появляется реактивная гиперемия. При недостаточности артериального кровообраще­ния время появления реактивной гиперемии удлиняется в несколько раз.

Коленный феномен Панченко определяется в положении си­дя. Больной, запрокинув больную ногу на колено здоровой, вскоре начина­ет испытывать боль в икроножных мышцах, чувство онемения в стопе, ощу­щение ползания мурашек в кончиках пальцев пораженной конечности.

Симптом сдавления ногтевого ложа заключается в том, что при сдавлении концевой фаланги I пальца стопы в переднезаднем направ­лении в течение 5-10 с у здоровых людей образовавшееся побледнение ног­тевого ложа немедленно сменяется нормальной окраской. При нарушении кровообращения в конечности оно держится несколько секунд. В тех слу­чаях, когда ногтевая пластинка изменена, сдавливают не ногтевое ложе, а ногтевой валик. У больных с нарушенным периферическим кровообращением образовавшееся в результате компрессии белое пятно на коже исчезает медленно, в течение нескольких секунд и более.

Инструментальные методы диагностики облитерирующих заболеваний артерий

Установить степень ишемии нижней конечности помогают реография, ультразвуковая допплерография, транскутанное определение р0 2 и рС0 2 нижних конечностей.

Для облитерирующих поражений характерны снижение амплиту­ды основной волны реографической кривой, сглаженность ее контуров, исчезновение дополнительных волн, значительное уменьше­ние величины реографического индекса. Реограммы, записанные с дистальных отделов пораженной конечности при декомпенсации кровообращения, представляют собой прямые линии.

Данные ультразвуковой допплерографии обычно свидетель­ствуют о снижении регионарного давления и линейной скорости кровотока в дистальных сегментах пораженной конечности, изменении кривой скоро­сти кровотока (регистрируется так называемый магистрально-измененный или коллатеральный тип кровотока), уменьшении величины индекса лодыжечного систолического давления, являющегося производным от отношения систолического давления на лодыжке к давлению на плече.

С помощью ультразвуково­й дуплексной диагностики у больных с синдромом Лериша удается отчетливо визуализировать изменения в терминальном отделе брюшной аорты и подвздошных арте­риях, окклюзию или стеноз бедрен­ной, подколенной артерии, опреде­лить характер и давность поражения в основных коллатеральных артериях (в частности, в глубокой артерии бедра). Диагностика позволяет определить локализа­цию и протяженность патологическо­го процесса, степень поражения арте­рий (окклюзия, стеноз), характер из­менений гемодинамики, коллатераль­ного кровообращения, состояние дистального кровеносного русла.

Верификация топического диагноза осуществляется при помощи ан­гиографии (традиционной рентгеноконтрастной, МР-или КТ-ангиографии) - наиболее информативного метода диагностики.

К ангиографическим симптомам облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей относят краевые дефекты наполнения, изъеденность контуров стенок сосудов с участками стеноза, наличие сегментарных или распространенных окклюзии с заполнением дистальных отделов через сеть коллатералей.

При тромбангиите на ангиограммах определяют хорошую проходимость аорты, подвздошных и бедренных артерий, коническое сужение дистального сегмента подколенной артерии или проксимальных отрезков берцовых артерий, облитерацию артерий голени на остальном протяжении с сетью множественных, мелких извитых коллатералей. Бедренная артерия в случае вовлечения ее в патологический процесс представляется равномерно сужен­ной. Характерно, что контуры пораженных сосудов, как правило, ровные.

Особенности лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей

Показания к выполнению реконструктивных опе­раций при сегментарных поражениях артерий могут быть определены уже начиная со Пб стадии заболевания. Противопоказаниями являются тяжелые сопут­ствующие заболевания внутренних органов:

сердца, легких, почек и др.,

тотальный кальциноз артерий,

отсутствие проходимости дистального русла.

Восстановление магистрального кровотока в артериях достигается с помощью эндартерэктомии, обходного шунтирования или протезирования. При облитерации артерий нижних конечностейв бедренно-подколенном сегменте выполняют бедренно-подколенное или бедренно-тибиальное шунтирование сегментом большой подкожной вены. Малый диаметр боль­шой подкожной вены (менее 4 мм), раннее ветвление, варикозное расши­рение, флебосклероз ограничивают использование ее в пластических целях. В качестве пластического материала при лечении применяют вену пупочного канатика новорожденных, алловенозные трансплантаты, лиофилизированные ксенотрансплантаты из артерий крупного рогатого скота. Синтетические протезы находят ограниченное примене­ние лечении облитерирующих заболеваний артерий, так как часто тромбируются уже в ближайшие сроки после операции. В бедренно-подколенной позиции наи­лучшим образом зарекомендовали себя протезы из поли­тетрафторэтилена.

При атеросклеротических поражениях брюшной аорты и подвздошных артерий выполняют аортобедренное шунтирование или резекцию бифуркации аорты и протезирование с использованием бифуркационного синте­тического протеза. В случае необходимости операция при лечении артерий может быть завершена иссечением некротизированных тканей.

В последние годы в лечении широкое распространение получил метод рентгеноэндоваскулярной дилатации и удержания просвета дилатированного сосуда с помощью специального металлического стента. Метод достаточно эффективен в лечении сегментарных атеросклеротических окклюзии и стенозов бедренно-подколенного сегмента и подвздошных артерий. Его с успехом применяют и в качестве дополнения к реконструктивным операциям, при лечении "многоэтажных" поражений.

При диабетических макроангиопатиях реконструктивные операции по­зволяют не только восстановить магистральный кровоток, но и улучшить кровообращение в микроциркуляторном русле. Ввиду поражения артерий малого диаметра, а также распространенности процесса реконструктивные операции при облитерирующем тромбангиите находят ограниченное при­менение.