Физикальные методы обследования больного. Физический осмотр

При обследовании больного не следует забывать, что основой диагностики являются опрос и физикальное обследование больного. Специальные методы исследования играют только вспомогательную роль. Обследование больного начинается с выяснения жалоб больного (причем следует выявлять их настолько полно, насколько это возможно). Далее приступают к сбору анамнеза заболевания и анамнеза жизни. Следует обратить особое внимание на наличие сопутствующих заболеваний. Далее приступают к физикальному исследованию (осмотру, пальпации, перкуссии, аускультации). Как правило, после опроса и физикального исследования пациента становится возможным составить представление о вероятном диагнозе.

Использование специальных методов исследования определяется тем, какое заболевание подозревается у данного пациента. Эти методы исследования подтверждают или опровергают первоначальное диагностическое предположение. Больному могут потребоваться, помимо необходимого минимума лабораторных исследований (ОАК, ОАМ, анализов кала на яйца глистов, крови на RW), и биохимический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора, анализ крови и мочи на содержание α -амилазы. Также при обследовании хирургического больного (особенно с гнойной патологией) важно провести комплекс микробиологических исследований, включающих в себя микроскопию, бактериологическое исследование с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

К инструментальным методам исследования относят эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые, а также томографию (компьютерную и магнитно-резонансную).

Эндоскопические методы исследования. 1. Ларингоскопия.2. Бронхоскопия.3. Медиастиноскопия.4. Эзофагогастродуоденоскопия.5. Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ).6. Фиброколоноскопия.7. Ректороманоскопия.8. Цистоскопия.9. Лапароскопия.10. Торакоскопия.

Рентгенологические методы исследования.

1. Малоинвазивные:1) рентгеноскопия за экраном;2) рентгенография различных областей тела;3) томографические методы исследования.

2. Инвазивные (требуют строгих показаний, поскольку дают высокий процент осложнений):1) ангиография;2) чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ);3) фистулография;4) экскреторная урография;5) интраоперацонные рентгенологические методы исследования.

Ультразвуковые методы исследования. 1. Сканирование.2. Эхолокация.3. Допплерография.

59Повреждения живота. Классификация. Этиология и патогенез. Симптоматология. Диагностика. Лечение общее и местное.

Классификация травм живота

травма может быть:механической ; химической; лучевой; комбинированной. Учитывая, что хирурги занимаются в основном механической травмой , в дальнейшем речь пойдёт именно о ней. Она включает: А. Открытые повреждения (ранения). I. По характеру повреждения брюшной стенки. 1. Непроникающие ранения живота:а) с повреждением только тканей брюшной стенки;б) с повреждением внутренних органов под воздействием силы бокового удара. 2. Проникающие ранения живота:а) без повреждения внутренних органов;б) с повреждением полых органов;в) с повреждением паренхиматозных органов;г) с повреждением полых и паренхиматозных органов;д) с повреждением забрюшинных органов и сосудов. II. По механизму нанесения и характеру ранящего предмета. 1. Повреждения острыми орудиями и предметами: а) Резаные раны;б) Колотые раны;в) Колото-резаные раны;г) Рубленые раны;д) Рваные раны;е) Укушенные и скальпированные раны. 2. Огнестрельные ранения: а) дробовые;б) пулевые;в) осколочные. Б. Закрытые повреждения. I. Без повреждения внутренних органов. II. С повреждением внутренних органов и сосудов: а) с повреждением паренхиматозных органов;б) с повреждением полых органов;в) с повреждением полых и паренхиматозных органов;г) с повреждением забрюшинных органов и сосудов. Дифференциальная диагностика: Необходимо динамическое наблюдение за состоянием пострадавшего в условиях госпиталя.При закрытой травме живота трудно исключить повреждение полых или паренхиматозных органов. Динамическое наблюдение и лабораторно-инструментальное обследование пострадавшего (лапароскопия, лапароцентез шарящим катетером и т. д.) - методы, позволяющие выработать оптимальный вариант лечения. В сомнительных случаях следует прибегать к диагностической лапаротомии.

Симптомы повреждений паренхиматозных органов

Повреждения печени. Основная задача - остановить кровотечение, удалить размозженные нежизнеспособные ткани, рану тампонировать сальником, наложить швы. Повреждения селезенки. При грубом разрушении органа производят его удаление. При небольших повреждениях орган стараются сохранить (органосохраняющие операции). Основная задача - остановить кровотечение. Повреждения желудка. При разрыве стенки - экономно иссечь нежизнеспособные ткани, на рану наложить в поперечном направлении двухэтажные шелковые швы. Повреждения двенадцатиперстной кишки. Тщательная ревизия, включая и заднюю стенку кишки. При небольшом разрыве экономно иссечь нежизнеспособные ткани и наложить в поперечном направлении двухэтажный шелковый шов. Повреждения тонкой кишки. Ревизия всех петель кишечника. Разрывы кишки (4-5 мм) ушивают двухэтажными шелковыми швами в поперечном направлении. Повреждения толстой кишки . Ревизию начинают с илеоцекального угла. Небольшие надрывы серозного покрова ушивают шелковыми серосерозными швами. Повреждения почек. При неполных одиночных разрывах паренхимы и лоханки, при отрывах одного из полюсов почки показаны органосохраняющие операции При обширных размозжениях паренхимы или отрывах почки от питающих сосудов гроизводят нефрэктомию. Повреждения мочеточников. Экономно ссекают нежизнеспособные края и восстанавливают проходимость мочеточника путем наложения на катетере циркулярных узловых кетгутовых швов на мочеточник.

Лечение закрытых повреждений живота Первая медицинская помощь

Первая медицинская помощь на поле боя (в очаге поражения): извлечение пострадавших из-под завалов, очищение (при необходимости) полости рта и носоглотки, восстановление дыхания и сердечной деятельности, придание пострадавшему горизонтального положения, введение обезболивающих средств с помощью шприца-тюбика. Эвакуация в МПП срочная.

Доврачебная помощь

Помимо мероприятий первой медицинской помощи, вводят аналгетики, сердечные средства. При сочетанных повреждениях других анатомических областей (череп, грудь, конечности) оказывают доврачебную помощь (смотри соответствующие разделы выше). Эвакуация на МПП в первую очередь.

Физикальное исследование является широко применяемой в сфере практической медицины методикой предварительной оценки состояния больного и постановки первичного диагноза. Процедура осмотра базируется на органах чувств специалиста и не подразумевает использования вспомогательных врачебных инструментов. В настоящее время физикальные методы исследования постепенно утрачивают свою актуальность ввиду инструментального и технического оснащения медицинских учреждений. Но в условиях отсутствия возможности применения таковых метод является единственным способом постановки диагноза.

Как проводится: особенности процедуры

Фактически вся процедура основана на сборе анамнеза и оценке внешнего состояния больного. Опытный специалист, проводящий осмотр, имея в распоряжении только указанные данные, может поставить соответствующий диагноз и прописать прием адекватной терапии. При отсутствии достаточного для диагностики количества данных проводится ряд дополнительных обследований, в том числе не физикальных, а инструментальных.

Осмотр пациента предусматривает визуальное и физическое обследование больного и включает ряд манипуляций, являющихся обязательными на догоспитальном этапе. В их числе называются следующие:

• Оценка сознания.
• Осмотр внешнего состояния кожных покровов и слизистых тканей.
• Аускультация.
• Перкуссия.
• Пальпация.

Осмотр практически всегда является предварительным этапом полного обследования, независимо от применения инструментальных методов и лабораторных исследований. Процедура позволяет получить основные объективные данные о состоянии, что в некоторых случаях является достаточным для начала проведения экстренной терапии.

Сознание

Первоначальным этапом физикального обследования является оценка сознания больного. При наличии ряда заболеваний психологическая составляющая нередко является наиболее важным моментом и требует обязательного терапевтического вмешательства. В противном случае существует вероятность нанесения пациентом травм самому себе ввиду неадекватной оценки реальности.

В сфере практической медицины принято различать четыре основных стадии патологии сознания, каждая из которых характеризуется набором определенных нарушений и некоторой дезориентацией в пространстве:

• Помрачение.
• Ступор.
• Сопор.
• Кома.

Первые три стадии нарушения сознания характеризуются, как правило, замедленной реакцией со стороны больного на происходящее вокруг либо полным отсутствием таковой. При этом лицо практически всегда находится в сознании. Кома характеризуется полным отсутствием сознания и является наиболее опасным состоянием, влекущим необратимые изменения.

Первым что врач обследует — сознание больного.

Указанные выше расстройства сознания отнесены к категории так называемых пассивных, тогда как существуют и противоположные варианты нарушений. В подобных ситуациях у человека не только отсутствует адекватная оценка происходящего вокруг, но также возможны проявления агрессии, стремление убежать и другое. Выявление подобных нарушений возможно именно при помощи физикального обследования.

Кожные покровы

Оценка состояния кожных покровов и слизистых оболочек больного также может помочь при сборе анамнеза для постановки диагноза. Значительная часть заболеваний характеризуется наличием визуальных проявлений, в том числе появлением сыпи, покраснений, сухости и раздражений. В совокупности данные факторы физикального обследования и осмотра могут дать более полную оценку.

Дополнительные признаки

К числу дополнительных признаков, определяемых при осмотре методом физикального обследования, относят такие, например, как наличие или отсутствие отечностей и припухлостей, выражение лица, состояние лимфатических узлов. Каждый из указанных аспектов, определяемых визуально, имеет определенное значение при постановке предварительного диагноза.

Отсутствие визуальных признаков каких-либо заболеваний, а также сохранение сознания не являются показателем отсутствия патологий. Однако в подобных ситуациях для выявления заболевания и постановки предварительного диагноза требуются дополнительные способы, заключающиеся в более полном осмотре больного.

В этом случае особенности физикального и инструментального обследования заключаются в привлечении таких методик, как осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Данные способы осмотра больного позволяют провести более полное обследование и показывают точную и полную картину относительно его самочувствия, наличия или отсутствия возможных патологий.

При отсутствии визуальных признаков заболевания нет гарантий что пациент полностью здоров.

Пальпация

Пальпация представляет собой физический способ обследования, позволяющий специалисту получить достаточно четкую картину относительно патологий внутренних органов, а также их положения. Этот способ физикального обследования включает оказание непосредственного воздействия ладоней или пальцев специалиста на кожные покровы лица.

Давление и прощупывание внутренних органов позволяет выявить их болезненность, правильность анатомического расположения, возможную деформацию и другие признаки, не отнесенные к вариантам нормы. Есть два варианта пальпации: поверхностный и глубокий. Нередко эти виды физикального обследования используются в том случае, если повреждены внутренние органы или какая-либо мышца.

Перкуссия

В настоящее время перкуссия, нередко именуемая в быту «простукиванием», используется достаточно редко, что обусловлено появлением более совершенных методик. Кроме того, для определения состояния лица требуется идеальное владение техникой перкуссии, но на сегодняшний день количество таких специалистов физикального обследования существенно сократилось.

Метод базируется на осуществлении легких простукиваний, не причиняющих дискомфорт пациенту, и последующем анализе возвратных звуковых явлений. То есть элементарный звук может дать специалисту полную и четкую картину относительно состояния внутренних органов больного.

Физикальные методы обследования включают несколько основных разновидностей перкуссии, в числе которых перестукивания при помощи одного либо нескольких пальцев либо специальных инструментов. Преимущественно перкуссия применяется для первичного выявления патологий органов тракта пищеварения, легких и сердца.

Аускультация

Метод аускультации, более известный как метод прослушивания, подразумевает определение состояния внутренних органов исходя из производимых ими звуковых колебаний. В современной медицине нередко используются вспомогательные инструменты, ранее же подобный метод физикального обследования проводился без наличия таковых.

Метод аускультации основан на звуковых колебаниях внутренних органов.

Метод аускультации предусматривает выявление динамики в колебаниях звука, производимого внутренними органами, сравнение звуков, а также иные варианты определения наличия или отсутствия возможных патологий. Проведение данного осмотра практически всегда проводится в совокупности с иными, контактными методами физикальных исследований.

Анамнез

Расспрос и физикальное обследование больных могут помочь специалисту дать полную объективную картину относительно их состояния, выявить заболевания и возможные патологии. Причем именно расспрос или анамнез имеет в данном случае едва ли не первостепенное значение наряду с визуальным осмотром.

На основании устных данных больного врач может определить длительность протекания заболевания, его характерные особенности, этап и возможные осложнения. Кроме того, провести схожее исследование можно и посредством опроса лиц, находящихся в непосредственной близости от больного в течение длительного периода времени.

Однако сбор анамнеза как метод физикального обследования может быть неэффективным в том случае, если пациент находится в бессознательность состоянии и не имеет возможности озвучивания жалоб на собственное самочувствие. В этом случае физикальная терапия на догоспитальном этапе базируется исключительно на осмотре лица.

Большинство методов, в том числе аускультация и перкуссия, требуют соблюдения полной тишины в помещении, где проводится осмотр лица или иная физиотерапия. В противном случае не исключены некоторые ошибки и расхождения с реальным состоянием больного.

Несмотря на то, что физикальный способ обследования утрачивает популярность пропорционально развитию современных технологий, этот способ все же имеет право на существование. Специалисты, в совершенстве владеющие техникой физикального исследования, способны составить полную картину относительно состояния больного, не используя при этом вспомогательных инструментов и лабораторных методов исследования. В экстренных случаях своевременное применение данного вида осмотра может спасти пациенту жизнь.

Мероприятий, выполняемых врачом с целью постановки диагноза . Все методы, относящиеся к физикальному обследованию, осуществляются непосредственно врачом с помощью его органов чувств. К ним относится:

Данные методы требуют минимального оснащения врача оборудованием, и могут быть использованы в любых условиях. В настоящее время с помощью данных методик проводится первичное обследование больного и, основываясь на полученных результатах, выставляется предварительный диагноз, который впоследствии подтверждается или опровергается с помощью лабораторных и инструментальных обследований.

Если в начале XX века физикальные методы обследования были единственной возможностью врачу получить данные о состоянии больного, то к концу XX века ситуация изменилась, практически все данные физикального обследования можно получить с помощью инструментальных методов.

В настоящее время, в связи с этой тенденцией, постепенно утрачиваются навыки физикального обследования, особенно остро это выражено в странах с хорошей оснащенностью высокотехнологичным медицинским оборудованием. Однако, даже в этих странах физикальное обследование не утратило своей значимости как базовый метод, позволяющий определиться с предполагаемым заболеванием. Опытный клиницист, используя только физикальные методы исследования и сбор анамнеза , во многих случаях может выставить правильный диагноз. В случае невозможности постановки диагноза лишь на основании данных физикального обследования, проводится углубленная диагностика и дифференциальная диагностика с привлечением лабораторных и инструментальных методов исследования (см. также ).

Дополнительная литература

• Кукес В.Г., Маринин В.Ф., Реуцкий И.А., Сивков С.И. Врачебные методы диагностики. - М. : Гэотар-Медиа, 2006. - 720 с.
• Ларинский Н.Е., Абросимов В.Н. История физикальной диагностики в биографиях, портретах и фактах . - Рязань, 2012. - 500 с.
• Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней. - Томск: Томский гос. ун-т, 2001. - 391 с.

Это

Особенности физикального исследования хирургического больного с острой патологией органов брюшной полости объясняются выраженностью болевого синдрома у таких пациентов. Поэтому разумнее и гуманнее начинать исследование с самых щадящих методов, постепенно переходя к более грубым, усиливающим болевые ощущения больного. Логичнее использовать следующий порядок исследования:

1. Общий осмотр больного;

2. Осмотр ротовой полости;

3. Осмотр передней брюшной стенки;

4. Аускультация живота;

5. Перкуссия живота;

6. Пальпация живота;

7. Дополнительные методы исследования.

Общий осмотр пациента.

Прежде всего мы оцениваем положение, сознание и состояние больного.

Положение больного :

Активное;

Пассивное;

Вынужденное.

Особое внимание следует обратить на вынужденное положение больного/ например, положение на правом боку характерно для острого аппендицита, на спине с приведёнными к животу ногами- для прободной язвы, коленно- локтевое положение- для заворота кишечника и т.д.\

Пассивное положение всегда свидетельствует о тяжёлом состоянии пациента.

Сознание больного

Сознание больного оценивается во время опроса больного. Мы решаем следующие вопросы:

Есть ли сознание?

Не возбуждён ли больной, нет ли у него эйфории?

/Это может быть проявлением интоксикации./

Не заторможен ли больной?

Как вступает в контакт?

Как отвечает на вопросы?

Ориентирован ли в себе и окружающем, сохранена ли критика?

Бессознательное состояние больного свидетельствует о выраженной интоксикации и тяжёлом состоянии пациента.

Состояние больного оценивается с учётом деятельности жизненно важных органов/ системы кровообращения и дыхания/.

Для этого фельдшер должен :

3. Поискать признаки сердечно-сосудистой недостаточности.

5. Оценить цвет кожи и слизистых /полости рта и конъюнктивы нижнего века\ , влажность кожи, тургор, наличие кровоизлияний и др.

Особое внимание обратить на очаги гнойно-воспалительных заболеваний, оценить состояние лимфатических узлов.

Исследование органов пищеварения всегда начинается с ротовой полости

Исследование языка

«Язык - зеркало пищеварения».

Оцениваем язык:

- сухой или влажный?

/ При острой патологии органов брюшной полости язык сухой «как щётка»/.

- есть ли налёт?

/ При заболеваниях органов пищеварения- белый или желтоватый налёт; после рвоты желчью- ярко-жёлтый; после рвоты при гастродуоденальном кровотечении- буро-коричневый, почти чёрный, плотный/.

Оцениваем слизистую полости рта:

Цвет, наличие язвочек, ссадин, высыпаний, кровоточивости.

Оцениваем зубы и дёсны :

Количество здоровых и кариозных зубов, состояние дёсен, их припухлость, кровоточивость, цвет.

Оцениваем дно полости рта :

Мягкое нёбо, дужки, задняя стенка глотки, миндалины.

Исследование живота

Осмотр передней брюшной стенки должен быть от реберных дуг до паховых складок, лонных бугорков и верхнего края лонного сочленения (верхние и нижние границы живота). Боковая граница живота - вертикальная линия, соединяющая конец 11 ребра с подвздошным гребнем (линия Лесгафта). Линия Лесгафта отделяет область живота от поясничной области. Высота полости живота значительно превосходит длину передней брюшной стенки за счет куполов диафрагмы и подреберных поддиафрагмальных пространств и полости малого таза.

Области живота (схема)

Осмотр передней брюшной стенки должен быть методичным и последовательным.

Мы оцениваем:

1. Форму живота (правильная или неправильная).

При наличии свободной жидкости в боковых отделах живота – «лягушачий» живот, при завороте петель кишечника – живот неправильной формы и т.д.

2. Симметричность живот а (ось симметрии – белая линия живота). Живот асимметричен при мышечном напряжении, при кишечной непроходимости, при образованиях передней брюшной стенки и брюшной полости.

3. Осматриваем типичные места выхода гры ж (белая линия живота, пупочное кольцо, спигеллиевы линии, пахово–подвздошные области и пахово–бедренные области). Для выявления дефектов апоневроза прелагаем больному, лежащему на спине, одновременно поднять голову и ноги, не опираясь на руки. В это время пальпируем белую линию, спигеллиевы линии.

4. Оцениваем участие передней брюшной стенки в акте дыхания (участвует ли и все ли отделы одинаково активно участвуют в дыхании). При выраженном мышечном напряжении или выраженном парезе кишечника (перитонит) передняя брюшная стенка в дыхании не участвует. Отставание каких-то отделов в дыхании говорит о наличии патологического процесса в соответствующих отделах брюшной полости.

5. Решаем, вздут или не вздут живот . Если в положении больного на спине передняя брюшная стенка ниже реберной дуги, живот не вздут; на уровне реберной дуги - умеренно вздут; выше реберной дуги - значительно вздут.

6. Внимательно осматриваем кожу передней брюшной стенки.

Можно обнаружить:

Рубцы от перенесенных операций;

Следы травматических повреждений (кровоизлияния, раны);

Пигментация кожи от применения грелок;

Цианотичные «мраморные» кольца в околопупочной области и в боковых отделах живота (при остром панкреатите);

Асимметрию подреберных или подвздошных ямок (при мышечном напряжении);

Видимую перистальтическую волну (при кишечной непроходимости);

Расширение вен в области пупка (типа «головы медузы»);

При тонкой брюшной стенке можно увидеть желчныйпузырь илиаппендикулярный инфильтрат в виде образования в правом подреберье или в правой подвздошной области.

Аускультация живота

При аускультации мы решаем :

1. Есть ли перистальтика кишечника ? (усиленная перистальтика проявляется урчанием, слышным на расстоянии невооруженным ухом, например, при кишечной непроходимости). Перистальтику выслушиваем стетоскопом или фонендоскопом. Лучше всего- в точке Кюммеля (2см вправо и ниже пупка).

2. Определяем нижнюю границу желудка с помощью аускультофрикции.

3. Исследуем шум плеска .

Он может определяться при кишечной непроходимости (шум плеска в кишечнике) или желудке через 3 –4 часапосле приема пищи (при стенозе выходного отдела желудка).

4. При механической кишечной непроходимости можно при аускультации

обнаружить шум «падающей капли» (симптом Склярова).

При парезе кишечника, в т. ч. при перитоните кишечная перистальтика

не определяется.

Перкуссия живота.

Приступая к перкуссии живота, необходимо помнить о том, что перкуссия живота над патологическим очагом резко усиливает боль в животе; поэтому перед перкуссией нужно попросить больного указать зону максимальной болезненности и начать перкуссию вне зоны болезненности.

1. При поколачивании передней брюшной стенки (по часовой стрелке вокруг пупка) поРаздольскому можно обнаружить зоны болевой чувствительности:

Выявленная таким образом зона максимальной болезненности позволяет ориентироваться в диагнозе.

2. Поколачивание по реберным дугам.

Болезненность при поколачивании по правой реберной дуге наблюдается при остром холецистите (симптом Ортнера).

3. Определение печеночной тупости.

Печеночная тупость исчезает при прободной язве, разрыве полого органа и выраженном парезе кишечника.

4 . При перкуссии можно обнаружить жидкость в свободной брюшной полости . Для этого производим перкуссию от белой линии к боковым отделам живота. Перкуторное притупление в боковых отделах указывает на жидкость в свободной брюшной полости (внутреннее кровотечение, перитонит, прободная язва).

5. При кишечной непроходимости можно при перкуссии обнаружить симптом Вааля (высокий тимпанит, соседствующий с притуплением).

Пальпация живота

Сначала производим поверхностную пальпацию, затем – глубокую .

При поверхностной пальпации мы можем обнаружить:

1. Мышечное напряжение:

Локальное (местное, ограниченное).

В правом подреберье (о. холецистит).

В правой подвздошной области (о. аппендицит).

В зоне проекции поджелудочной железы – поперечная резистентность (симптом Керте) – при остром панкреатите.

2. Патологические образования (опухоли, грыжевые выпячивания).

При обнаружении опухоли необходимо установить ее подвижность (смещаемость), связь с окружающими тканями и консистенцию.

При обнаружении грыжевого выпячивания необходимо решить:

Вправляется ли оно в брюшную полость;

Определяются ли грыжевые ворота;

Определяется ли симптом кашлевого толчка;

Мягкое или напряженное грыжевое выпячивание, болезненно ли оно при пальпации.

3. При поверхностной пальпации определяем зону максимальной болезненности .

При глубокой пальпации (скользящая глубокая методическая пальпация по Образцову и Стражеско) можно обнаружить патологические образования брюшной полости (опухоли, кисты), увеличенные органы (например, желчный пузырь), раздутые петли кишечника (при завороте кишок), инвагинаты, аппендикулярные инфильтраты и т.д.

Кроме того, при глубокой пальпации определяется симптом Щеткина-Блюмберга (самый убедительный из симптомов раздражения брюшины) и симптомы, характерные для различных заболеваний органов брюшной полости.

Похожая информация.

В настоящее время диагностическую ценность, например, аускультации сердца не противопоставляют современному варианту ультразвукового исследования (УЗИ) сердца. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания к диагностическому применению. На определенном этапе развития медицины, когда в эпоху высокоразвитой физикальной диагностики постепенно стали внедряться несовершенные на тот период времени методы инструментальной диагностики, имели место дискуссии о главенстве обоих направлений. Однако реальная лечебно-диагностическая работа доказала жизненную необходимость сочетания физикальных и инструментальных методов исследования.

К физикальным методам исследования больного относятся: осмотр (инспекция), пальпация (прощупывание), перкуссия (простукивание) и аускультация (выслушивание).

Следует остановиться на месте общего осмотра в алгоритме исследования пациента. Осмотр практически всегда предшествует всем последующим методам исследования, поскольку с помощью него врач решает ряд первичных задач, которые нацеливают его в дальнейших диагностических действиях. Например, выявленное при осмотре вынужденное положение больного в постели заставляет думать о нескольких заболеваниях, далее физикальными методами уточняется конкретное состояние.

Осмотр больного

Состояние сознания

У пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, оценивают их сознание. В более легких случаях оно бывает ясным, когда пациент четко ориентируется во времени и сам себя обслуживает, контактен, адекватно отвечает на вопросы. Различают четыре степени нарушения сознания:

1. помрачение, когда больной разумно отвечает на поставленные вопросы, но ответы звучат замедленно;
2. ступор, или оглушение;
3. сопор (отупение);
4. кома характеризуется полной утратой сознания. Тяжелые, подчас необратимые расстройства мозгового кровообращения (кровоизлияние в мозг, тромбозы сосудов) вызывают мозговую кому. Все комы имеют серьезный неблагоприятный жизненный прогноз, чаще всего являясь необратимыми.

Противоположным вариантом рассмотренных нарушений сознания является возбуждение центральной нервной системы, вызванное ирритативными расстройствами сознания. Вначале больной беспокоен, возбужден, чрезмерно реагирует на окружающую обстановку, в дальнейшем у него могут искажаться представления о мире и окружающих. При более глубоких расстройствах сознания возникает бред (delirium), при котором наступает крайняя степень возбуждения: пациент пытается вырваться из палаты, куда-то бежать, в его сознании возникают совершенно искаженные, не соответствующие реальности представления], так называемые галлюцинации.

Выражение лица

Выражение лица может быть обычным, спокойным или иметь особенности, которые усиливаются по мере течения заболевания (например, страдальческое, «митральное лицо» и др.). Страдальческое лицо иногда называют лицом Гиппократа. Оно наблюдается у больных с разлитым перитонитом, перфорацией кишечника или желудка, кишечной непроходимостью, в агональном состоянии. При этом все черты лица заострены, глазницы запавшие, потускневшие, потухшие глаза на лбу выступают мелкие капли пота.

Своеобразно «митральное лицо» пациентов с пороками двустворчатого клапана, чаще митральным стенозом (МС). Оно моложаво (гипоксия тканей), слегка отечно, с синим румянцем, фиолетово-синим цветом губ, кончика носа и ушных раковин.

Необычно выглядит лицо пациента при базедовой болезни (тиреотоксикоз). Оно отличается богатством мимики, крайней живостью. Отмечается пучеглазие (экзофтальм), необычный блеск в глазах, лицо выглядит гневным, раздраженным, а иногда испуганным.

Кожа и слизистые оболочки

В процессе осмотра определяют окраску кожи, рубцов, изменения волосяного покрова и ногтей, являющихся кожными дериватами, а также наличие повреждений кожного покрова в виде пролежней или трофических язв. Пальпация дает возможность оценить степень сухости или влажности кожи и тургор.

Красная окраска кожных покровов (диффузная или пятнистая) как физиологическое явление возникает под влиянием эмоционального возбуждения, чувства гнева или стыда. Патологическая, преходящая красная окраска кожных покровов бывает при лихорадке и обычно сопровождается блеском глаз (лихорадочное лицо). Как стойкое явление красная окраска с багряно-синеватым оттенком наблюдается при полицитемиях, сопровождающихся резким увеличением числа эритроцитов в периферической крови (выше 5-6 х 1012 в 1 мм 3).

Ограниченная гиперемия на различных частях тела встречается при рожистом воспалении. Нередко на этом фоне развивается флегмона.

Синюшная окраска чаще всего обусловлена повышенным содержанием в крови восстановленного гемоглобина. При отравлении некоторыми ядами (нитробензол и др.) происходит трансформация гемоглобина в метгемоглобин, что и обусловливает развитие цианоза.

Кожные сыпи . Ряд общих заболеваний внутренних органов, а также острых инфекций сопровождается появлением на коже сыпей, отличающихся определенным своеобразием. Это покраснение - эритема (erythema), более ограниченный участок - пятно (macula), розеола (roseola), узелок (papula), пузырь (vesicula), гнойник (pustula), волдырь (urticaria), мелкое, точечное кожное кровоизлияние (petechia). Точное распознавание кожных сыпей имеет весьма существенное диагностическое значение в практике инфекциониста. Разнообразные, крайне похожие на вышеуказанные высыпания встречаются при аллергических реакциях на различные аллергены (бытовые, пищевые, лекарственные). Наиболее часто они проявляются в виде так называемой крапивницы.

Петехиальная сыпь (нередко обильная и густая) встречается при заболеваниях, объединенных в группу геморрагических диатезов. К ним относятся эссенциальная тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, или болезнь Шенлейн - Геноха, и др. На конечностях сыпь обычно симметрична, массивна, густа (напоминает чулок).

Отдельные пузырьки (везикулы) могут появляться в виде изолированных высыпаний на лице, губах, крыльях носа. Такие высыпания получили название «герпес» (herpes).

При заживлении ран первичным натяжением образуются линейные рубцы, а при заживлении вторичным натяжением - звездчатые, широкие, пигментированные, имеющие неправильную форму. Иногда рубцы имеют вид мелких светлых линий в области боковых отделов живота у рожавших, чаще неоднократно рожавших женщин (striae gravidarum).

Эластичность кожи . После осмотра кожных покровов следует перейти к ощупыванию и определению тургора кожи, или эластичности, который определяется развитием подкожной жировой клетчатки. Нормальная кожа эластична. Потеря эластичности кожи как физиологическое явление имеет место у стариков. В остальных случаях это является патологическим признаком, наблюдается при резком истощении (кахексия), обезвоживании больного на фоне профузных поносов и рвот (холера и др.).

Изменение волосяного покрова . При общем осмотре больного определенное значение имеет степень развития волос в местах, где их присутствие является проявлением вторичных половых признаков. У женщин рост волос ограничивается областью лобка. Мужской тип оволосения у женщин, так же как и рост волос в необычных местах (лицо, грудь) - так называемый гирсутизм, - свидетельствует об эндокринной патологии. При железодефицитных анемиях имеет место сухость и ломкость волос, а также их ранняя седина.

Изменение ногтей . При ряде заболеваний внутренних органов наблюдается изменение ногтевых пластин. В норме ноготь имеет розоватый цвет, блестящую выпуклую поверхность, не имеет исчерченности. При железодефицитных анемиях, в связи с изменениями активности ферментов клеточного дыхания, содержащих железо в ногтевых пластинках, ногти истончаются, становятся тусклыми и ломкими, приобретают исчерченность (койлонихия). При инфекционном эндокардите (ИЭ) ногтевая пластина приобретает черты когтя хищной птицы, резко изменяя свойственную ей форму.

Аналогичные изменения ногтей могут происходить при длительной работе с металлом.

Состояние питания. Это понятие подразумевает степень развития подкожного слоя. Для оценки используют метод пальпации - определяют толщину кожной складки на животе, рядом с пупком. В норме эта складка не должна превышать 2 см. При ожирении ее толщина увеличивается, при истощении, похудении она, напротив, уменьшается и может совсем отсутствовать.

Отеки

Если надавить на участок кожи, расположенный над поверхностью кости, то образуется углубление и ямка), которое сохраняется некоторое время после снятия надавливающего пальца. Отеки могут быть плотными и рыхлыми. Небольшая степень отечности, при которой не остается четкого углубления от давления пальцем, называется пастозностью. Отек всей клетчатки носит название анасарки (anasarca), Различают периферические и полостные отеки (асцит, гидроторакс и гидроперикард). Они могут быть сердечными (сердечная недостаточность), почечными (патология почек), голодными (недостаточное питание). Необходимо уметь дифференцировать отеки по клиническим признакам.

Лимфатические узлы

Существеннее диагностическое значение в процессе общего осмотра имеет оценка лимфатических узлов, расположенных в подкожно-жировом слое. В норме они не пальпируются. При некоторых заболеваниях внутренних органов лимфатические узлы увеличиваются и их удается прощупать. Мягкая консистенция узлов свидетельствует о свежем, активном патологическом процессе в них, плотная - о склерозе (фиброзе) узлов - прорастании их соединительной тканью. Бугристость узлов, наряду с их плотной консистенцией, характерна для злокачественных новообразований (метастазы).

Щитовидная железа

В норме прощупать щитовидную железу не удается. Увеличение ее (зоб), наряду с пучеглазием (экзофтальм) и тахикардией, относится к характерным проявлениям тиреотоксикоза (базедова болезнь). Увеличенная щитовидная железа прощупывается большими и И-III пальцами обеих рук, которые располагаются на передней поверхности шеи в области щитовидной железы, пациента просят сделать глоток - тогда она четко определяется.

Суставы

Объективное исследование суставов начинают с их осмотра, при котором устанавливают изменения конфигурации, наличие функциональных ограничений во время движения, состояние окружающих суставы тканей, цвет и характер кожи над суставом, отечность близлежащих областей.

Одним из наиболее важных признаков является изменение нормальной конфигурации суставов.

Общий осмотр завершается оценкой некоторых неврологических симптомов. При этом оценивается состояние зрачков: их размер, симметричность, реакция на свет, которые могут изменяться при определенных патологических процессах в центральной нервной системе. Далее определяется дермографизм (белый, красный, быстро или медленно наступающий), весьма ориентировочно характеризующий преобладание симпатических и парасимпатических (вагусных) вегетативных реакций. С этой целью любым предметом проводят линию по передней поверхности грудной клетки и оценивают цвет образующейся полосы. Наконец, необходимо проверить симптом ригидности затылочных мышц и симптом Кернига, который чаще встречается в неврологической практике и, являясь положительным, указывает на «заинтересованность» спинномозговых оболочек. Для оценки ригидности затылочных мышц врач двумя руками приподнимает голову больного, определяя степень сопротивления задних шейных мышц, которое в норме отсутствует. В случае положительного симптома он ощущает отчетливое мышечное сопротивление.

Объективное исследование больного, помимо общего осмотра, включает некоторые специальные (дополнительные) методы исследования. Среди имеющих общее значение методов следует выделить антропометрию и термометрию.

Антропометрия и термометрия

При многих инфекционных заболеваниях тип повышения температуры тела остается одним и тем же в течение почти всего периода болезни, при других он может меняться изо дня в день (лихорадка неправильного типа). Такой тип лихорадки возможен при сепсисе, экссудативном плеврите и др. Нередко температура тела повышается и падает несколько раз в течение дня, причем каждый раз размах превышает 2-4 °С. Такие колебания температуры, сильно изнуряющие больного, называются гектигеской, или изнуряющей, лихорадкой. Она встречается при сепсисе, нагноительных заболеваниях легких, некоторых тяжелых формах туберкулеза.

Такая классическая стадийность резко нарушается ранним применением антибиотиков как при инфекционных, так и внутренних заболеваниях. Падение температуры тела может быть быстрым, критическим, сопровождаться обильным потоотделением. Наряду с этим возможно постепенное (литическое) снижение температуры, продолжающееся несколько дней.

Профессионально собранный анамнез и детально проведенный общий осмотр пациента играют большую роль при постановке предварительного диагноза - создании обоснованной предварительной диагностической гипотезы. Оба эти метода важны и дополняют друг друга, способствуя объективной оценке тех или иных патологических состояний. Студент постигает азы этих методов, привыкает к систематизации фактов и лишь со временем, становясь опытным врачом с более широким кругозором, получает все возможности их активного использования для правильного распознавания того или иного заболевания. Вероятно, прав был Ксенофан, когда еще за 500 лет до н. э. писал, что «врач - весь видение, весь слух и мышление». Любое знакомство с больным всегда начинается со сбора анамнеза и общего его осмотра. Это определяет их особую ценность и важность среди других методов диагностики.

Метод перкуссии

Метод перкуссии предложен в 1761 г. австрийским врачом Л. Ауэнбруггером. Одна и| гипотез открытия метода состоит в том, что отец будущего доктора был пивоваром и определял уровень пива в закрытых бочках путем их выстукивания. Это и явилось ассоциативным моментом в мышлении молодого врача, задавшегося целью определить уровень жидкости в плевральной полости. Доказанным историческим фактом является длительное непризнание метода коллегами. Лишь в 1808 г. трудами знаменитого французского врача Ж. Корвизара метод перкуссии был «реанимирован» и получил широкое распространение во всем мире. Некоторые сомнения в целесообразности перкуссии возникли на начальном этапе применения в диагностической работе рентгеновских лучей. Уже тогда сформировалось мнение, что метод является ориентировочным, но простота и общедоступность проведения делают его незаменимым при первичном обследовании больного.

Владение техникой перкуссии имеет важное значение. Если основоположники метода перкутировали пальцами, сложенными щепоткой, непосредственно по телу больного, то в последующие годы удалось повысить точность метода за счет внедрения методики простукивания посредством специального перкуссионного молоточка и плессиметра - тонкой пластинки, помещаемой на кожу над исследуемым участком.

Следующим этапом развития техники простукивания явилось использование пальце-пальцевого метода перкуссии, когда роль молоточка выполняет указательный палец правой руки, а роль плессиметра - средняя фаланга III пальца левой руки. В настоящее время это наиболее часто применяемая методика перкуссии.

В альтернативном порядке следует упомянуть о методике перкуссии, разработанной профессором Ф. Г. Яновским, который предложил однопальцевую перкуссию. Она заключается в перкутировании непосредственно по коже согнутым пальцем Не забыт метод профессора В. П. Образцова, когда перкуссия осуществляется своеобразным щелчком, за счет соскальзывания II пальца с боковой поверхности III пальца.

Физическое обоснование перкуссии базируется на разной способности подлежащих исследованию структур и тканей проводить колебания, возникающие при простукивании. Причем следует помнить, что мы не имеем возможности ощутить разницу звука, уходящего с пальца-плессиметра вглубь тела, и колебаний, вернувшихся на палец-плессиметр после соответствующего преобразования в подлежащих структурах. Именно этот момент и является ключевым для понимания акустических и осязательных (пальцем-плессиметром) ощущений. С целью усиления осязательного восприятия была предложена минимальная, или тишайшая, методика перкуссии. Громкость перкуторного тона при этом виде перкуссии едва превышает порог ее слышимости, поэтому ее синонимом является термин «надпороговая перкуссия».

При перкуссии над поверхностью человеческого тела можно выделить три вида перкуторного тона: бедренный (определяется над мышечными массивами), желудочно-кишечный (выявляется над местами скопления газа) и легочный (определяется над поверхностью легких).

Детальное изучение применения метода перкуссии в клинической практике представлено в соответствующих главах учебника.

Метод аускультации

История этого метода исследования восходит к Гиппократу, в сочинениях которого описан шум, возникающий при сотрясении пациента с пиопневмотораксом. В современном виде метод был предложен лейб-медиком Наполеона Бонапарта, французским врачом Рене Лаэннеком в 1818 г. Как в случае открытия метода перкуссии, определенную роль здесь сыграли ассоциативные моменты. До настоящего времени дошла следующая история, предшествовавшая открытию метода: Лаэннек, проезжая по улице Парижа, обратил внимание на игру детей - один легко постукивал по торцу сухого деревянного бруса, второй ребенок развлекался тем, что слушал постукивания с противоположного края. Другая версия предлагает вместо деревянного бруса металлическую трубу, а в качестве источника колебаний - шепот одного из детей, который с восторгом воспринимался другим ребенком, приложившим ухо к противоположному концу трубы. Подготовленный годами медицинской практики к восприятию принципиально новой информации, Р. Лаэннек понял, что можно изготовить устройство, которое будет способно проводить звук с поверхности тела пациента до уха исследователя. Первый стетоскоп представлял собой лист плотной бумаги, скрученный в трубочку. Через два года Лаэннек сделал доклад во Французской академии наук о диагностическом применении метода аускультации при заболеваниях сердца и легких. В последующие годы был накоплен огромный клинический материал по применению1 метода, произведены многочисленные модификации стетоскопа.

Физической основой метода аускультации являете^! способность человеческого уха воспринимать колебания в диапазоне от 16 до 20 000 Гц, которые возникают при работе сердца, легких и других Структур. Человеческий орган слуха способен максимально различать звуки с частотой около 2000 Гц, снижение частоты на 50 % приводит к снижению чувствительности на такую же величину. Максимальная энергия звуков сердца находится в невыгодном для восприятия человеческим ухом диапазоне. Второй особенностью субъективного восприятия является тот факт, что слабый звук после сильного воспринимается с трудом. Это имеет значение при аускультации сердца, когда после относительно громких тонов сердца и систолического шума выслушивается слабый диастолический шум, который по неопытности начинающих врачей часто может быть пропущен. Между мембраной фонендоскопа, прижатой к коже над исследуемым органом, и барабанной перепонкой исследователя возникает замкнутый столб воздуха, который способен передавать колебания кожи на орган слуха. Развитие конструктивных разработок современных стетофонендоскопов направлено на уменьшение искажения и ослабления звука, снижение количества посторонних шумов, повышение удобства прибора.

Перед приобретением стетофонендоскопа врач должен иметь в виду, что этот инструмент будет использоваться долгие годы. Затем решается вопрос о соответствии размера олив форме наружного слухового прохода: пружина, соединяющая оливы, должна быть достаточной силы, но и не давить на уши. Гибкая трубка должна иметь оптимальную длину, поскольку излишне длинная трубка неудобна и генерирует посторонние шумы, слишком короткая заставляет излишне склоняться над постелью больного.

При проведении аускультации следует обеспечить максимально возможную тишину в помещении. Низкая температура воздуха может стать причиной ознобления пациента, появления дрожи в теле, что приведет к выслушиванию артефактов. Аускультация тяжелых лежачих больных (особенно задних отделов легких) значительно затруднена неизбежным наличием большого числа посторонних шумов. Единственным способом улучшения результата исследования является приобретение опыта обследования таких пациентов.