Холодовая агглютининовая болезнь (хаб). Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная появлением холодовых агглютининов

Ключевые слова: антитела болезнь холодовых антител гемолитическая анемия атипичная пневмония микоплазменная пневмония инфекционный мононуклеоз кровь

Холодовые агглютинины - антитела, обычно принадлежащими к классу IgM, которые вызывают агглютинацию эритроцитов при низкой температуре. В небольших количествах холодовые агглютинины могут обнаруживаться у здоровых лиц. Преходящее повышение их уровня наблюдается при некоторых инфекциях, в частности при первичной "атипичной пневмонии" (вызываемой Mycoplasma pneumoniae), при которой холодовые агглютинины выявляются на 2-й неделе заболевания.

У пациентов с высоким титром холодовых агглютининов, например у больных первичной атипичной пневмонией (в этом случае подразумевается тип пневмонии, вызванной, например, Mycoplasma pneumonia, и протекающих "атипично") может развиться острая преходящая гемолитическая анемия после холодового воздействия. У пациентов со стойким повышением титра. Холодовых агглютининов может развиться хроническая гемолитическая анемия.

1. Следует объяснить пациенту, что анализ позволяет выяснить, есть ли у него в крови антитела, которые повреждают эритроциты при низкой температуре.
2. Следует предупредить также, что для контроля за эффективностью терапии анализ, возможно, придется повторить.
3. Каких-либо ограничений в диете и режиме питания не требуется.
4. Следует предупредить пациента, что для анализа потребуется взятие пробы крови, и сообщить, кто и когда будет делать венепункцию.
5. Следует предупредить о возможности неприятных ощущений во время наложения жгута на руку и венепункции.
6. Если пациент принимает противомикробные препараты, это указывают в бланке направления в лабораторию, так как некоторые из этих препаратов могут влиять на появление в сыворотке крови холодовых агглютининов.

1. После венепункции набирают кровь в пробирку, которую нагревают 37 °С.
2. Если у пациента подозревают синдром холодовой агглютинации, исследование проводят в теплом помещении, в противном случае агглютинация в периферическом сосудистом русле, происходящая под воздействием холода, может способствовать отморожению, развитию синдрома Рейно и, реже, гангрены.
3. Следует внимательно отнестись к признакам сосудистых расстройств, например появлению пятен на коже, пурпуры, желтушности, бледности, боли в конечностях и их отеку, судорогам мышц пальцев. Под действием холода возможен массивный внутрисосудистый гемолиз, который приводит к гемоглобинурии.
4. Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.
5. При образовании гематомы вместе венепункции назначают согревающие компрессы.

Результат определения Холодовых агглютининов может быть положительным или отрицательным. При положительном результате, означающем присутствие в крови Холодовых агглютининов, указывают их титр. В норме титр холодовых агглютининов не превышает 1:64.

1. Гемолиз, обусловленный неосторожным обращением с пробой крови (возможны заниженные титры).
2. Замораживание пробы крови до отделения сыворотки от эритроцитов (возможны заниженные титры).
3. Противомикробные препараты.

1. Подтвердить диагноз первичной атипичной пневмонии.
2. Получить дополнительную информацию для диагностики синдрома холодовой агглютинации, наблюдаемого при многих вирусных инфекциях и злокачественных опухолях лимфоидной ткани.
3. Выявить холодовые агглютинины у пациентов, у которых подозревают синдром холодовой агглютинации.

Высокий титр холодовых агглютининов может быть как первичным, так и вторичным, в результате инфекции или злокачественных опухолей лимфоидной ткани. К заболеваниям, сопровождающимся повышением титра холодовых агглютининов, относятся инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция, гемолитическая анемия, миеломная болезнь, системная склеродермия, малярия, цирроз печени, врожденный сифилис, васкулиты, тромбоэмболический синдром, трипаносомоз, тонзиллит, стафилококкемия, скарлатина, грипп. Повышенный титр Холодовых агглютининов иногда наблюдается и при беременности. Наиболее часто причиной хронического повышения титра холодовых агглютининов бывают пневмония и злокачественные опухоли острое преходящее повышение титра наблюдается при многих вирусных инфекциях.
Этот тест помогает в диагностике первичной атипичной пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae, и некоторых гемолитических анемий. Ответ обычно зависит от тяжести болезни, но и в легких случаях может вырабатываться титр.
Титры быстро нарастают и становятся максимальными через 3-4 нед. От начала болезни, затем быстро исчезают. Титры ≥ 1:32 считаются позитивными; титры могут достигать и 1:2048. Только 30-70% больных имеют позитивные титры, поэтому негативный титр не исключает микоплазменную пневмонию. Чем выше титр, тем больше корреляция с микоплазменной пневмонией. Титры ≥ 1:128 имеют большее значение, чем титры ≤ 1:64, так как имеют ≥ 4 кратный подъём в титре между сывороткой в острой и реконвалесцентной стадии.
Высокие титры антител к М.pneumoniae могут быть обнаружены и при других состояниях, среди которых дискразии крови, болезни печени, трипаносомоз, коллагеновые сосудистые заболевания.
Крайне высокий титр (более1:2000) холодовых агглютининов наблюдается при идиопатическом синдроме холодовой агглютинации, который предшествует развитию лимфомы. Столь высокий титр свидетельствует о том, что у пациента, по-видимому, имеется внутрисосудистая агглютинация, которая обычно сопровождается тяжелыми клиническими проявлениями.

Эритроцитарные антитела, которые становятся более активными при низкой температуре тела, получили название «Холодовых» антител. Эти антитела относятся к классу IgM, для проявления их активности необходимо присутствие комплемента, IgM активируют комплемент в конечностях (кисти, стопы), где температура ниже, чем в других частях тела; каскад реакций комплемента прерывается, когда эритроциты перемещаются в более теплые зоны организма. У 95 % здоровых людей обнаруживаются естественные холодовые агглютинины в низких титрах (1:1, 1:8, 1:64). При наличии крайне высокого титра «холодовых» антител при переохлаждении больного могут развиться тяжелые эпизоды внутрисосудистого гемолиза с гемоглобинемией и гемоглобинурией и окклюзией микроциркуляторного русла.

Аутоиммунные гемолитические анемии с полными Холодовыми агглютининами возникает при наличии идиопатического параиротеина или как следствие микоплазменной инфекции, инфицирования вирусом Эпштейна-Барр, в том числе инфекционного мононуклеоза, цитомегаловирусной инфекции, эпидемического паротита или лимфомы. Холодовые агглютинины, как правило, поликлональны и направлены против антигенов эритроцитов I (при инфекциях, вызванных Mycoplasma pneumoniae) или i (при инфекциях, вызванных вирусом Эпштейна-Барр). Поликлональные холодовые агглютинины, кроме того, могут вырабатываться при цитомегаловирусной инфекции, листериозе, эпидемическом паротите, сифилисе, системных заболеваниях соединительной ткани. Моноклональные холодовые антитела продуцируются при макроглобулинемии Вальденстрема, лимфоме, хроническом лимфолейкозе, саркоме Капоши, миеломе. Гемолиз самоограниченный, лечение симптоматическое.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия - это редкая форма гемолитической анемии, при которой присутствуют «холодовые» антитела специфического типа (гемолизины Доната - Ландштейнера), обладающие анти-бета-специфичностью. Заболевание может быть как идиопатическим, так и вызванным вирусными инфекциями (паротит, корь) или третичным сифилисом. Главное в лечении - исключить возможность переохлаждения.

У пожилых людей (50-80 лет) может наблюдаться хроническое заболевание с синдромом Холодовых агглютининов, которое часто связано с образованием моноклональных антител IgM и лимфопролиферативными нарушениями (хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема). Как правило, возникает легкая анемия, но иногда развивается тяжелый внутрисосудистый гемолиз и почечная недостаточность. Во всех случаях необходимо устранение переохлаждения; могут быть назначены кортикостероиды. Проведение спленэктомии не рекомендуется, поскольку эритроциты, элиминируются в основном в печени, а не в селезенке.

Диагностика

Диагноз аутоиммунных гемолитических анемий подтверждают положительной прямой пробой Кумбса (прямой антиглобулиновый тест) либо сенсибилизированной пробой Кумбса (полибреновый тест). Использование в реакции Кумбса антител против IgG, IgM и C3d позволяет определить изотип антител и фиксацию комплемента. При отрицательной пробе Кумбса выявление антител, связанных с эритроцитами, следует принимать во внимание только при наличии других признаков аутоиммунного гемолиза. Непрямая проба Кумбса, выявляющая антиэритроцитарные антитела в сыворотке крови, не имеет отношения к диагнозу аутоиммунных гемолитических анемий.

Клиническая картина этих заболеваний объединяет как характерные признаки гемолиза, так и другие проявления повышенной чувствительности к холоду (нарушение периферического кровообращения). В зависимости от преимущественной выработки холодовых агглютининов или гемолизинов различают две клинические формы. Хотя в основе развития этих состояний лежат общие механизмы, с помощью иммунологических методов возможна их дифференциация. Так как соответствующий антиген можно выявить на эритроцитах больных, речь идет фактически об аутоиммунизации.

Болезнь холодовых агглютининов . Картина заболевания, обусловленного холодовыми гемагглютининами, была описана уже в XIX в. Об одном из таких случаев сообщил М. A. Raynaud. Патогенетическое значение этих антител было доказано лишь в 20-е годы нашего столетия. В 1952 г. Schubothe предложил выделить болезнь холодовых агглютининов в особую нозологию, тем самым дифференцируя ее от вторичных форм, развившихся в результате других патологических процессов.

Это относительно редкое заболевание поражает преимущественно лиц старше 50 лет. Оно составляет 7,7-10,8% аутоиммунных гемолитических заболеваний и 30-42% всех случаев, сопровождаемых выработкой холодовых антител.

Симптомы . Жалобы больного в целом зависят от характера погоды. Симптомы проявляются в форме гемолиза как результата повышенной чувствительности организма к холоду. Состояние больного осложняется при их сочетании с процессом криопреципитации. Тяжелые гемолитические кризы наблюдаются сравнительно редко, в эти периоды отмечают расстройства общего характера и гемоглобинурию. Анемия более выражена в зимние месяцы, чем летом. При осмотре иногда обнаруживают увеличение селезенки, как правило, незначительное.

Лабораторные данные . При стандартном анализе крови можно выявить признаки реакции гемагглютинации, а частично и гемолиза. Особенно отчетливо видны агглютинаты на фиксированных мазках крови. Эти нарушения практически исключают возможность определения количества эритроцитов в камере для подсчета форменных элементов крови. Анемия обычно не очень выражена, однако уровень гемоглобина может снижаться до 4 ммоль/л. Картина крови демонстрирует большей частью сферо- и микроцитоз, увеличенное содержание ретикулоцитов, полихроматофильность эритроцитов. На препаратах, приготовленных после предварительной инкубации пробы крови, наблюдают фагоцитоз эритроцитов. Содержание лейко- и тромбоцитов, как правило, не меняется. Основным диагностическим критерием служит положительная реакция холодовых гемагглютининов. Из-за связывания антител на эритроцитах необходимо произвести центрифугирование крови и отделение сыворотки при 37 °С. Учитывая особые свойства этих антител, исследование проводят при разных температурных режимах: 10, 20, 30 и 37°С. В отличие от нормы титры холодовых антител при 4°С превышают показатель 1:500. Как титр, так и температурная амплитуда выявляемых антител имеют значение для дифференциальной диагностики. Положительный прямой АГТ - это в основном результат сенсибилизации эритроцитов компонентами комплемента. Активность последнего часто снижена.

Течение . Заболевание характеризуется хроническим течением и трудно поддается лечению. Иногда симптомы сохраняются 10 и более лет; нередко у таких больных обнаруживают опухоли органов иммунной системы. Причинами летального исхода могут быть инфекции, анемия, осложнения после гемотрансфузии или, наконец, прогрессирование основного заболевания. Спонтанные ремиссии отмечают довольно редко.

Диагностика . Диагноз идиопатической формы болезни холодовых агглютининов ставят на основании выявления холодовых антител (титр более 1:500, температура выше 15 °С). При холодовой гемоглобинурии определяют активность антител Доната-Ландштейнера. С точки зрения дифференциальной диагностики интересны случаи макроглобулинемии Вальденстрема. Некоторые авторы рассматривают болезнь холодовых агглютининов как особую форму этого заболевания или плазмоцитомы.

Этиология . В качестве причин развития первичных форм в первую очередь называют моноклональные пролиферации В-клеточного типа. Концентрация аутоантител может повышаться в процессе развития лимфомы, хронического лимфолейкоза , реже лимфогранулематоза , однако при переходе в злокачественную форму аутоантитела не определяются.

Вторичные формы аутоиммунной гемолитической анемии , обусловленной холодовыми антителами, как правило, имеют острый или подострый характер. Они встречаются относительно редко. Значительно чаще наблюдают субклиническое течение заболевания и положительный АГТ (в 60-80% случаев при инфекциях, вызванных микоплазмой, или при инфекционном мононуклеозе). Обычно симптомы проявляются через 10-20 дней от начала острой инфекции, что нередко совпадает со стадией реконвалесценции. При инфекционном мононуклеозе их регистрируют уже в начале заболевания: у таких больных, как правило, отмечают сниженный уровень антител (по сравнению с хронической формой), а также менее выраженные клинические признаки. Чаще всего наблюдают гемолитический криз, сопровождаемый общей слабостью, бледностью и иктеричностью кожи.

Лабораторные данные в целом соответствуют таковым при идиопатической АИГА. Титр антител колеблется в пределах 1:512 - 1:32 000 (при 2-4°С), температурная амплитуда уменьшена. Если основное заболевание - острая инфекция, то прогноз вторичных нарушений вполне благоприятен. С постепенным снижением уровня холодовых агглютининов нормализуется клиническое состояние больного. При вирусных инфекциях критерием дифференциальной диагностики служит гемолиз, обусловленный активностью тепловых антител.

Серологические данные . Феномен холодовой гемагглютинации впервые описал К. Landsteiner в 1903 г. Он выделил специфические антитела следующим образом: сначала удалил из сыворотки агрегаты эритроцитов, образованные с помощью холодовых гемагглютининов, поместил их в изотонический раствор NaCl, а затем, повышая температуру среды, добился отделения связанных антител.

Специфичность холодовых антител . В отличие от тепловых аутоантител были продемонстрированы холодовые гемагглютинины, не обладающие специфичностью к какому-либо определенному антигену, хотя они неодинаково реагируют с эритроцитами разных видов животных. Так, были описаны реакции антител с эритроцитами кролика, морской свинки, курицы, барана, кошки, свиньи, мыши и обезьяны, что обусловило их название «панагглютинины». Наиболее значительный, «сильный», антиген открыли A. S. Wiener и соавт. при обследовании больного с чрезвычайно высоким титром холодовых агглютининов. Исследуемые антитела не реагировали с эритроцитами больного, но агглютинировали эритроциты почти всех других лиц. Агглютиноген был обозначен как I-антиген, чтобы отразить особые свойства эритроцитов, реагирующих с соответствующей сывороткой анти-1, отсутствие этого агглютиногена, обозначают символом i. 1-антиген тесно связан с системой AB0. По химической структуре это, вероятно, полисахарид. Новорожденные имеют исключительно фенотип i. На 3-й неделе постнатального периода усиливается синтез I-антигена, в результате у ребенка старше 18 месяцев определяют фенотип I, а i-антиген практически утрачивается. Между тем высказано предположение, что эритроциты могут нести остаточные структуры i-антигена. Детальные исследования показали, что антиген IF в равном количестве присутствует как на эритроцитах пуповинной крови, так и взрослых лиц, а антиген 1° синтезируется из i. Фенотип i обнаруживают у взрослых лиц с частотой 1:4000 - 1:5000, вероятность положительных реакций значительно возрастает при лейкозах. Поскольку переключение синтеза с i на I происходит после рождения, то этим можно объяснить факт, что агглютинины анти-I в невысоком титре (до 1:64) и с небольшой температурной амплитудой (до 22°С) определяют у здоровых лиц. Считают, что названные антитела являются признаком нормального процесса сенсибилизации, они поликлональны по природе в отличие от моноклональных, характерных для болезни холодовых агглютининов.

Как правило, антиген, реагирующий с холодовыми аутоантителами, не идентичен антигену к естественным антителам. Внутри группы холодовых аутоАт также выявлены разные специфичности, для 90% из них обнаружен эпитоп на 1-молекуле.

Холодовые агглютинины типа анти-i описаны при инфекционном мононуклеозе, циррозе печени , злокачественном ретикулезе и тропической спленомегалии. Эти антитела также отличаются гетерогенностью (определено четыре вида специфичностей). Поскольку антиген, ответственный за выработку анти-1-антител, как правило, отсутствует, то патогенетическое значение последних невелико. В последние годы появились сообщения об антигене Рr, который обнаруживают на эритроцитах взрослых лиц и плода. В отличие от антигенов I и i он инактивируется протеазами.

Внутри этой группы различают следующие антигены:

Определяемые с помощью N-ацетилнейраминовой кислоты (инактивация нейраминидазой);

Резистентные к действию нейраминидазы.

Для дифференциальной диагностики необходим анализ с использованием как нативных, так и обработанных протеазой эритроцитов.

Классы антител . В отличие от тепловых антител речь идет главным образом об антителах класса IgM. Специфичности анти-Pr и анти-i часто относят к lg других классов. Холодовые антитела класса IgG были обнаружены у населения Меланезии. Холодовые агглютинины класса IgA, преимущественно Рr-специфичности, были идентифицированы при лимфопролиферативных заболеваниях и циррозе печени. Из-за неспособности к активации комплемента у больных отсутствуют гемолитические проявления, в то время как акроцианоз значительно выражен.

При хронической форме болезни холодовых агглютининов, как и при болезни Вальденстрема, электрофореграмма демонстрирует моноклональный пик. Состав lg представлен исключительно х-цепями. На основании этих данных было высказано предположение, что идиопатический вариант болезни холодовых агглютининов следует рассматривать как особую форму макроглобулинемии Вальденстрема. Значительная гетерогенность холодовых агглютининов была доказана при исследовании сывороток больных инфекциями; в этих случаях антитела состояли из двух типов L-цепей. В-лимфоциты периферической крови также обладают способностью к холодовой агглютинации (феномен розеткообразования с эритроцитами).

Титры гемагглютининов зависят от рН и температуры среды. Обычно они слабо коррелируют с клиническим статусом больного, тем не менее при оптимальной температуре уровень антител достаточно высок - от 1:8000 до 1:64000, иногда достигая максимума- 1:168 000 000. Значительные титры антител были описаны при хронических формах, средние - при остром и подостром течении заболевания. Примечательно, что в редких случаях антитела обнаруживают в низком титре и у практически здоровых лиц.

Зависимость от температуры . Патогенный эффект холодовых антител зависит непосредственно от температурной амплитуды. Оказалось, что при высоком титре и температуре около 15 °С антитела менее активны, чем при низком титре и при 32 °С или более. В то время как высокая температура может поддерживать хронический гемолитический процесс, низкие температуры индуцируют, как правило, криз. Детальные исследования показали, что верхняя граница температурной амплитуды определяется по усиленной диссоциации антител, первоначально фиксированных на поверхности эритроцитов. Между процессом антителообразования и температурной амплитудой существует обратно пропорциональная зависимость. Это в равной степени относится и к соотношению между титром антител и показателем температуры. Оптимальная температура связывания антител на эритроцитах колеблется от 1 до 4 С, а у здоровых лиц она редко превышает 15 °С. При острых и подострых вторичных формах этот показатель в целом соответствует 20-25 °С, при хроническом течении может достигать 32 °С или более. Особая способность к связыванию антител в условиях холода определяется, вероятно, свойствами мембраны эритроцитов, вернее антигеннесущих молекул гликофорина, так как при связывании на изолированном I-антигене эту зависимость от температуры не наблюдают. Антитела типа анти-I редко проявляют активность криопреципитинов, этим качеством чаще обладают антитела анти-i. Диссоциация антител при более высокой температуре после связывания С3-компонента комплемента может служить доказательством наличия рецепторов к С3.

«Монотермическими холодовыми агглютининами» иногда называют антитела, которые обусловливают гемолиз в подкисленной сыворотке, например, при 20 °С. Их активность проявляется при значительной амплитуде, когда суммируются температурные режимы связывания (0-30 °С) и лизиса (15-40 °С).

Связывание комплемента имеет патогенетическое значение. Участвуя в реакции антиген-антитело, этот процесс может привести непосредственно к гемолизу, а также вызвать ряд сублитических изменений. Собственно гемолиз происходит при условии общей активации комплемента. Корреляция между титрами холодовых агглютининов и холодовых гемолизинов выражена относительно слабо. Оптимальная температура, при которой наблюдают гемолитический эффект, соответствует примерно 20 °С, что предполагает состояние переохлаждения организма. Температура редко превышает 32°С. Сильное охлаждение у таких больных может привести к пароксизмальной гемоглобинурии.

Сублитическое связывание комплемента ограничено компонентом С3. С помощью С3b-инактиватора С3а отщепляется от С3b, так что связанным остается, как правило, только C3d. Процесс связывания компонентов комплемента имеет место и в том случае, если в результате нагревания антитела отделяются от клеточной поверхности. Присутствие C3d препятствует фиксации антител (блокада I-детерминант), а также дальнейшей активации комплемента (блокада участков связывания для С3b).

Еще не вполне ясны причины, которые обусловливают либо сублитическое связывание комплемента, либо полный гемолиз. Предполагают, что в первом случае речь идет об особой резистентности эритроцитов. Изучение процесса связывания компонентов комплемента позволило с иных позиций объяснить феномен неполных антител; если эритроциты инкубировать с сывороткой, содержащей холодовые гемагглютинины, то после нагревания до 37 °С (отделение антител) и последующего отмывания они не агглютинируют с помощью антиглобулиновой сыворотки. Ранее считали, что на поверхности эритроцитов связываются неполные, т. е. неспособные к агглютинации, антитела, однако в опытах с использованием моноспецифических сывороток анти-Ig не были выявлены ни IgM, ни IgG или IgA.

Холодовые агглютинины имеют патогенетическое значение при целом ряде клинических состояний. Наряду с этим их обнаруживают при отсутствии симптомов основного заболевания.

Этиология . Наиболее вероятной причиной появления гемагглютининов при иммунопролиферативных заболеваниях служит аномальный синтез антител. К сожалению, патогенез большинства вторичных форм еще не изучен. Тот факт, что сыворотки анти-I в особой мере реагируют с эритроцитами кролика, позволяет предположить, будто за выработку антител ответствен экзогенный перекрестно реагирующий антиген, подобный антигену кролика. В этом плане интерес вызывают наблюдения, что сыворотка анти-I участвует в положительной реакции с эритроцитами барана, однако поиск этих гетероспецифических перекрестно реагирующих антигенов до сих пор оказался безрезультатным. Исключение составляет реакция с микоплазмами. Установлено, что сенсибилизация кроликов эритроцитами человека, обработанными микоплазмой, приводит к выработке в высоком титре антител анти-I. Из этого следует, что иммунный ответ связан с взаимодействием микоплазмы и эритроцитов, несущих общий антиген. У молодых мышей линии NZB/B1 регулярно выявляют антитела класса IgM к антигену I, что, видимо, связано с развитием у животных опухолей лимфоидной ткани.

Патогенез . Охлаждение крови до температуры активности соответствующих антител приводит к связыванию lg и первых С-компонентов на поверхности эритроцитов. При повторном нагревании антитела отделяются, а процесс активации комплемента может, наоборот, усиливаться (при соблюдении определенных условий, вплоть до С9). Сроки и выраженность антителообразования определяются температурной амплитудой. Основная симптоматика связана с развитием гемолитического криза. Показано, что среди активных факторов, ограничивающих гемолиз, важную роль играет С3b-инактиватор. Потребление антител имеет меньшее значение, так как после отделения при повышенной температуре они могут полностью сохранять свои свойства. В целом гемолитические проявления зависят от следующих факторов:

Температурной амплитуды, оптимальной для активности холодовых гемагглютининов;

Связывания компонентов комплемента и их литических свойств;

Степени чувствительности или резистентности эритроцитов;

Активности моноцитарно-макрофагальной системы (внесосудистый гемолиз).

Лечение . При гемолитических кризах нет необходимости в специальном лечении, проводимая терапия обычно связана с основным заболеванием. Спленэктомия лишь в некоторых случаях оказалась результативной. Клинический эффект был особенно выражен, когда эритроциты, меченные 51Сr, локализовались преимущественно в селезенке, а не в печени. Пеницилламин был рекомендован на основании представления о том, что, расщепляя молекулы IgM, он может тем самым инактивировать антитела, однако в дальнейшем это не подтвердилось. Терапевтическое действие цитостатиков (например, циклофосфамида или хлорамбуцила) было описано лишь в отдельных случаях у больных с иммунопролиферативными процессами. Из-за возможного побочного влияния этих препаратов предпочтительно использовать их только в период обострения. Гемотрансфузии назначают, как правило, при необходимости неотложной помощи (образец крови следует нагреть до 37 °С). Определенный успех был достигнут с помощью плазмафереза (при 37°С). Кортикостероиды оказались практически неэффективными.

Принимая во внимание ограниченные возможности терапии, следует соблюдать важные требования профилактики: предупреждать переохлаждение организма.

Выделяют две формы этого заболевания: болезнь холодовых агглютининов и пароксизмальную холодовую гемоглобинурию. При обеих внутрисосудистый иммунный гемолиз может быть как первичным, так и вторичным. В последнем случае он развивается на фоне вирусных инфекций (например, инфекционного мононуклеоза), малярии, микоплазменной пневмонии, гемобластозов или коллагенозов. Аутоиммунная гемолитическая анемия, вызванная первичным внутрисосудистым гемолизом, обычно протекает хронически.

3. Болезнь холодовых агглютининов, обусловленная вторичным внутрисосудистым гемолизом, встречается при многих заболеваниях: инфекциях (микоплазменная пневмония, инфекционный мононуклеоз, корь, эпидемический паротит и другие вирусные инфекции, трипаносомозы и малярия), коллагенозах (редко), гемобластозах (неходжкинские лимфомы, макроглобулинемия Вальденстрема, хронический лимфолейкоз), саркоме Капоши. Следует подчеркнуть, что при этих заболеваниях холодовые агглютинины выявляются гораздо чаще, чем наблюдается гемолиз. Во всех перечисленных случаях в первую очередь лечат основное заболевание. В остальном лечение такое же, как при болезни холодовых агглютининов, вызванной первичным внутрисосудистым гемолизом.

4. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия — редкая форма аутоиммунной гемолитической анемии. Гемолиз при этой болезни возникает в результате двухфазной реакции с участием IgG , которые называют антителами Доната—Ландштейнера. В первой фазе IgG при низкой температуре связываются с эритроцитами и фиксируют комплемент. Во второй фазе, при температуре 37°C, происходит активация комплемента, приводящая к гемолизу. Антитела Доната—Ландштейнера специфичны к P-антигену эритроцитов.

а. Клиническая картина. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия часто встречается у больных сифилисом, особенно врожденным, может осложнять вирусные инфекции (корь, паротит, ветряную оспу, инфекционный мононуклеоз, грипп), иногда бывает первичной. Внутрисосудистый гемолиз развивается при согревании больного после переохлаждения. Прогноз благоприятный. Больные обычно выздоравливают самостоятельно. Изредка заболевание течет длительно с периодическими гемолитическими кризами.

б. Лабораторные исследования. Лабораторная диагностика пароксизмальной холодовой гемоглобинурии основана на выявлении антител Доната—Ландштейнера. Для этого 1) сыворотку больного смешивают с нормальными эритроцитами группы 0; 2) инкубируют 30 мин при температуре 4°C (для фиксации антител и комплемента на эритроцитах); 3) инкубируют 30 мин при 37°C (для активации комплемента). В качестве отрицательного контроля используют: 1) пробу с инактивированной нагреванием (для удаления комплемента) сывороткой больного; 2) пробу с сывороткой больного, инкубированной с эритроцитами группы 0 в обратной последовательности (сначала при 37°C, затем при 4°С).

в. Лечение. Больные должны избегать переохлаждения. Кортикостероиды и спленэктомия неэффективны. Если необходимо переливание эритроцитарной массы, ее подогревают. Обязательно лечат основное заболевание.

Холодовые агглютинины – это вещества, вырабатываемые иммунной системой организма, как реакция на инфекцию. Они становятся причиной того, что красные кровяные тельца склеиваются или формируют комки при прохладных температурах. Индивидуумы с хорошим здоровьем имеют небольшое количество холодовых агглютининов в крови. Состояния, такие как или микоплазма, связанная с пневмонией, могут стать результатом повышения уровня холодовых агглютининов. Высокий уровень этих веществ обычно не вызывает беспокойства. стимулируется под воздействием низких температур. Это проявляется в онемении конечностей. Так как организм уязвим к теплым температурам, симптомы смягчаются. В определенных случаях это состояние может преграждать ток крови в нос, уши и пальцы ног. Это может стать причиной повреждения тканей и, в редких случаях, может развиться гангрена. Анализ на холодовые агглютинины проводится для определения состояния организма, вызвавшего выработку этих агглютининов.

Причины проведения

Анализ на холодовые агглютинины проводится, чтобы:

• Определить, является ли высокий уровень холодовых агглютининов результатом состояния, называемого аутоиммунная гемолитическая анемия.
• Выявить микоплазму, связанную с пневмонией.

Процедура

Из вены на руке пациента берется образец крови. Перед тестом не требуется проведение какой-либо специальной подготовки.

Интерпретация результатов теста

Результаты теста выдаются в виде титра. Титр – степень того, насколько образец крови может быть разбавлен, пока не будут выявлены холодовые агглютинины. Титр в 1:80 означает, что холодовые агглютинины могут быть обнаружены, когда одна часть образца разбавлена восемью частями солевого раствора. Более высокие цифры показывают, что в крови имеется большее количество холодовых агглютининов. Это означает возможность наличия инфекций, таких как пневмония, вызванная микоплазмой, малярия, инфекционный мононуклеоз или другие вирусные состояния. Цирроз печени, гепатит С и аутоиммунное заболевание также могут стать причиной увеличения уровня холодовых агглютининов.

Синдром холодовых агглютининов – это состояние, при котором красные кровяные тельца организма преждевременно разрушаются, а производство новых клеток неспособно восполнить потери. Другие состояния, которые могут стать причиной высокого содержания холодовых агглютининов, включают , гемолитическую анемию, ревматоидный артрит или множественную миелому. Высокие титры более чем 1:1000 могут означать наличие лимфомы. Очень высокий уровень титров может вызвать у организма индивидуума склонность к образованию сгустков крови, когда организм подвергается действию низких температур.

Видео