Медицина пневмония лечение. Пневмония — симптомы и первые признаки патологии

Признаки пневмонии необходимо выявлять на ранних стадиях, так как заболевание угрожает жизни человека. Особо опасно воспаление легких у детей, так как его симптомы быстро прогрессируют на фоне слабой иммунной системы, непривыкшей к проникновению микроорганизмов в ткани.

Наиболее частым возбудителем заболевания является пневмококк (Streptococcus pneumoniae), который в норме присутствует в дыхательных путях. Воспалительные изменения бактерия провоцирует при ослаблении защитных сил организма. Инфекция часто сопровождает простудные болезни и размножается в дыхательных путях после переохлаждения.

При поиске ответа на вопрос, как проявляется пневмония, врачи в первую очередь связывают ее клиническую картинку с возбудителем. Создана даже профессиональная градация видов патологии на типичные и атипичные формы.

Основные причины развития пневмонии – снижение иммунитета и размножение возбудителя в тканях дыхательных путей.

Симптомы типичных пневмоний провоцируются:

• Стрептококком – наиболее частый возбудитель;
• Энтеробактериями (Esherihia coli);
• Стафилококком.

Стрептококковые пневмонии становятся частой причиной смертности среди людей. Предвидя вопрос читателя, ответим откуда берется данный возбудитель, – он присутствует на кожных покровах и в дыхательных путях. При крепкой иммунной системе защитные факторы препятствуют его проникновению в ткани и размножению, но следует только переохладиться, как начинается воспаление легких. Таков классический механизм возникновения заболевания.

Энтеробактерии – довольно редкий этиологический фактор воспалительных изменений в легких. Они провоцируют пневмонии у людей с хроническими болезнями почек.

Стафилококки являются причиной воспалительных изменений в легких у людей пожилого возраста.

Этиология атипичного воспаления в легких

Представители атипичной флоры:

• Микоплазма;
• Хламидии;
• Легионеллы;
• Гемофильная палочка.

Причины хламидиозного поражения легочных путей связаны с тропностью (высокой чувствительностью) некоторых подвидов микроорганизма к рецепторам (особые белковые молекулы) бронхов и альвеол. Особенностью хламидийной инфекции является внутриклеточное размножение возбудителя, что затрудняет антибактериальное лечение.

При поступлении в кровь, антибиотиков хламидии «прячутся» внутри клетки, поэтому выраженных симптомов заболевания не возникает. Следует только отказаться от применения антибиотиков, как воспаление активируется снова. Как правило, процесс имеет хронический характер.

Микоплазма – причина пневмонии у молодых людей. Часто сочетается с мочеполовыми инфекциями, но не имеет острого течения.

Легионеллы – бактерии с таким «привлекательным» названием провоцируют воспалительные изменения в легких довольно редко, но часто приводят к смертельным исходам.

Гемофильная палочка – этиология пневмонии у курильщиков. Микроорганизм активируется на фоне хронических изменений в дыхательных путях.

Вышеперечисленные бактериальные причины пневмонии составляют только 50% от всех форм заболевания.

В 21 веке человечество столкнулось с вирусными воспалительными изменениями в легочной ткани. Против данных возбудителей нет специфических лекарственных препаратов, а основная роль в ликвидации их из организма перекладывается на иммунитет. Когда он не справляется, наблюдается поражение альвеол и гибель человека от острой нехватки воздуха. Свидетельством симптомов вирусного поражения дыхательного дерева являются недавние эпидемии куриного и свиного гриппов во всем мире.

Существуют и другие этиологические факторы заболевания:

Первые признаки недуга

Первые признаки пневмонии появляются при определенном количестве возбудителей в дыхательном дереве. При их активном размножении происходит разрушение клеток. В ответ на это организм пытается элиминировать погибшие вещества из просвета бронхов и альвеол – появляются першение и сухой кашель.

Несколько позже, когда в борьбу с микроорганизмом включается иммунная система, возникает воспаление легких, а кашель становится влажным на фоне появления мокроты в бронхах. Так можно описать патогенез пневмонии понятным для читателя языком.

На самом деле патология проходит три стадии:

• Прилива (красное опеченение);
• Гепатизации (серое опеченение);
• Репарация (восстановление).

Клиника пневмонии также зависит от объема поражения легочной ткани. В зависимости от этого выделяют следующие формы болезни:

• Очаговая – патологический процесс в одной или нескольких альвеолах;
• Сегментарная – поражение в пределах сегментах лёгких;
• Долевая – поражается целая доля;
• Крупозная – воспаление в обоих легочных полях.

В классическом случае течение пневмонии проходит все три вышеописанных стадии (прилив, гепатизация, разрешение) поочередно. Обычно с момента проникновения возбудителя до излечения проходит около 3-4 недель, что зависит от объема поражения, вида микроорганизма и состояния иммунной системы человека.

Стадия красного опеченения (прилива)

Симптомы воспаления легких в стадию прилива:

• Покраснение кожных покровов;
• Повышение температуры;
• Одышка на фоне отека альвеол;
• Боли в грудной клетке за счет повышенной воздушности лёгких.

Вышеописанные клинические проявления патологии формируются за счет постепенного нарастания воспалительных изменений в альвеолах (терминальная часть бронхов). В них накапливается жидкость, которая затрудняет нормальный обмен кислородом между воздушной смесью и кровью.

Средняя длительность стадии прилива равна 2 суткам. Медицинским языком она называется «красным опеченением», так как на фоне поражения сосудов при ней наблюдается скопление эритроцитов в воспалительной жидкости (инфильтрате).

Что происходит при сером опеченении легких (гепатизации)

Стадия серого опеченения (гепатизации) характеризуется повышенной экссудацией и проникновением в очаг воспаления форменных элементов крови (лейкоцитов), которые уничтожают возбудителей пневмонии. При этом альвеолы заполняются воспалительным экссудатом, поэтому полностью теряют свою функциональность. Они не могут осуществлять нормальный воздухообмен, что определяет степень тяжести заболевания.

Чем больше функциональной ткани поражено, тем более выражена дыхательная недостаточность.

Гепатизацией эта стадия патологического процесса названа вследствие подобия ткани легких при ней состоянию печени. На макроскопическом препарате в альвеолах при сером опеченении наблюдается плотное серое или серо-красное содержимое, образованное скоплением лейкоцитов, эритроцитов и фибрина (белок свертывающей системы крови).

Еще несколько лет назад студентов медицинских университетов учили четко разграничивать «красное» и «серое» опеченение. Сегодня научными исследованиями доказано, что между данными стадиями воспаления легких не существует четкой границы, а некоторые бактериальные пневмонии протекают одновременно с разрушением сосудов и проникновением лейкоцитов в альвеолы.

При долевом и сегментарном поражении во время гепатизации может появляться воспалительный процесс в плевре (верхняя защитная оболочка легочных полей). Длительность серого опеченения составляет около 5-10 дней.

Переход в стадию разрешения

Клиническая картина пневмонии в стадию разрешения сопровождается постепенным исчезновением патологических симптомов, так как экссудат (воспалительная жидкость) рассасывается. Альвеолы освобождаются, поэтому исчезает одышкаа. Отек стенки дыхательных путей сохраняется еще длительное время, поэтому человек может чувствовать боль в груди из-за уменьшения эластичности ткани.

В стадии разрешения пневмонии происходит:

1. Растворение фибриновых сгустков в просвете альвеол;
2. Восстановление функций дыхания поврежденных сегментов;
3. Длительная ликвидация отечности альвеолярных перегородок.

Крупозная пневмония является классикой клинической картины заболевания. На ее основе опишем основные симптомы двустороннего воспаления легких.

Возбудители заболевания – палочка Фриндлера с присоединением других микроорганизмов, вирусов и грибов.

Основные симптомы крупозной пневмонии:

1. Одышка;
2. Интоксикационный синдром;
3. Потливость;
4. Повышение температуры;
5. Синюшность кожных покровов;
6. Вздутие носогубного треугольника;
7. Выделение мокроты.

Почему развивается одышкаа

Одышка – постоянный признак воспаления легких. Ее выраженость существенно зависит от стадии и степени тяжести воспалительного процесса. Наличие сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем осложняет дыхательную недостаточность. Она обусловлена следующими патогенетическими звеньями:

• Нарушением эластичности стенки бронхиального дерева и альвеол;
• Выключением участка легочной ткани из процесса дыхания;
• Снижением перфузионных возможностей по транспортировке кислорода из воздуха в кровь;
• Скоплением в крови углекислого газа.

Наиболее выражена дыхательная недостаточность в стадии серого опеченения. В это время развивается сердечная недостаточность из-за нехватки воздуха. У лиц пожилого возраста одышкаа может усиливаться на фоне наличия сердечных заболеваний. Вследствие этого формируется синюшность кожных покровов не только в области носогубного треугольника, но и в других участках тела (живот, верхние конечности).

Возникновение интоксикации

Интоксикация при воспалительных изменениях в легких возникает из-за накопления в крови продуктов жизнедеятельности бактерий, и токсинов, образующихся при распаде тканей.

Из-за повышения вязкости крови у больного появляется:

• Головная боль;
• Головокружение;
• Недомогание;
• Спутанность сознания.

На фоне накопления токсических веществ в крови формируется патология других органов. У больного нередко прослеживаются нарушения функциональности желудочно-кишечного тракта:

• Неустойчивый стул;
• Боли в эпигастрии;
• Снижение аппетита;
• Скопление газа в брюшной полости (метеоризм).

При крупозной пневмонии нарастание интоксикационных проявлений возникает достаточно быстро. За 1-2 дня человек может «загрузиться» до появления бреда и галлюцинаций. Не следует спрашивать, откуда берется адинамия (малая подвижность), так как пациенты с двухсторонним воспалением легких на фоне интоксикации не могут поднять вверх руки и даже присесть на кровати.

Терминальной стадией интоксикационного синдрома является выраженная сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. В этой стадии клиника пневмонии больше напоминает психические расстройства с угнетением деятельности центральной нервной системы.

Потливость при пневмонии

Клиническая картина пневмонии сопровождается потливостью, если увеличивается температура. Правда, избыточное выделение жидкости через кожные покровы наблюдается при резком повышении или падении температуры.

Если потливость возникает в течение некоторого времени после излечения заболевания, она свидетельствует о неполном разрешении патологического процесса.

Дополнительные признаки пневмонии, при которых возникает потливость:

• Нарушения сознания;
• Ознобы и лихорадка;
• Низкая физическая активность;
• Патологические изменения в кишечнике.

Что обуславливает лихорадку

Лихорадка – резкое повышение температуры с периодами ее уменьшения. При ее возникновении течение пневмонии приобретает выраженный характер. Так, перед первым приступом возникает озноб продолжительностью около 3 часов. Затем возникает температура в 38-39 градусов, сохраняющаяся длительное время.

По латыни лихорадка при пневмонии называется «febris continua», что описывает ее продолжительность и незначительные колебания. Так, в течение суток цифры на термометре у пациента с воспалением легких могут повышаться и понижаться на 1-1,5 градуса. Обычно такая реакция продолжается в течение 10 дней, что свидетельствует об активной борьбе организма с возбудителями.

На фоне адекватной терапии время можно сократиться до 3-4 дней, но для этого необходима госпитализация человека в пульмонологическое отделение.

Виды лихорадочной реакции при воспалительных изменениях в легочной ткани:

• Классическая;
• Гектическая.

Классическая форма описана несколько выше. Гектический тип лихорадки сопровождается послаблением в 1,5 градуса с познабливанием при каждом новом подъеме температуры. При его наличии необходимо думать о скором возникновении гнойных осложнений в легочной ткани. Не исключены также и психологические расстройства, поэтому лучше лечить пациента с гектической лихорадкой в пульмонологическом стационаре.

Если на рентгенограмме выявлены гнойно-деструктивные изменения: абсцесс, эмпиема плевры, сепсис врачи будут решать вопрос о хирургическом лечении.

Следует понимать, что избыточные цифры температуры могут привести к сердечно-сосудистому коллапсу, поэтому нельзя посредственно относиться к симптому.

Какие возбудители обуславливают боль в грудной клетке

Некоторые возбудители пневмонии быстро размножаются, а на их фоне патогенез заболевания сопровождается болью в грудной клетке за счет присоединения к воспалительному процессу плевральных листков (окутывают легкие). В них, в отличие от легочной ткани, расположены нервные рецепторы.

Особенности боли в грудной клетке при воспалении легких:

• Усиливается при вдохе;
• Точно локализована;
• Интенсивность увеличивается при наклоне в больную сторону.

Если причиной болевого синдрома являются воспалительные изменения диафрагмы, становится понятно, откуда при заболевании болевые ощущения в животе. Раздражение диафрагмального нерва симулирует клиническую картину таких болезней, как аппендицит (воспаление червеобразного отростка), панкреатит, спастический колит. На фоне таких симптомов возникают психологические неудобства, так как человеку необходимо часто ходить в туалет из-за учащенного акта дефекации.

Специфической особенностью болей в грудной клетке при пневмонии является их тесная связь с приступами кашля. Наличие воспалительных очагов в плевре при раздражении нервных окончаний активирует кашлевой центр в головном мозге. Вследствие этого возникает сухой кашель на протяжении 1-2 дней.

Тем не менее, в стадию серого опеченения он становится влажным, так как в дыхательных путях накапливается жидкость и сгустки фибрина.

Клиника и патогенез пневмонии у детей имеют некоторые специфические особенности, на которые необходимо обращать внимание при выборе тактики лечения.

Основные патогенетические особенности воспаления легких у детей:

• При сегментарном поражении температура не повышается выше 38 градусов;
• Лихорадка носит классический характер и не сбивается жаропонижающими препаратами;
• Первые признаки заболевания сопровождаются учащением дыхания даже при отсутствии кашля;
• Одышка у грудничков сочетается с втяжением реберных промежутков грудной клетки.

О воспалительных изменениях в легочной ткани у ребенка на начальных стадиях свидетельствует недомогание. Данный симптом дополнительно сопровождается слабостью и повышенной потливостью. Дополнительные признаки интоксикации – головокружение и отсутствие аппетита присоединяются несколько позже.

Следует понимать, что температура до 38 градусов Цельсия помогает организму ускорить борьбу с возбудителем, поэтому ее не следует снижать.

Учащенное дыхание (тахипноэ) – увеличение количества вдохов в единицу времени свыше 50 (в норме 20-40). Если при тахипноэ внимательно изучить грудную клетку ребенка, отчетливо прослеживается западение межреберных промежутков. При долевой или крупозной пневмонии воспалительный процесс у детей часто затрагивает плевральные листки, что приводит к спорадическому дыханию (с изменением частоты и глубины вдоха).

Атипичные пневмонии (микоплазмозные, легионеллезные и хламидиозные) начинаются с першения в горле, насморка и сухого кашля. На фоне высокой температуры при них появляется интоксикационный синдром, наблюдается рвота и отсутствие аппетита. У грудников учащаются срыгивания.

Как начинается воспаление лёгких у взрослых

У взрослых воспаление лёгких начинается с сухого кашля. Он напоминает аналог при бронхите курильщика: постепенно ослабляется, но при этом не приводит к выделению мокроты.

Другие признаки начала воспаления лёгких у взрослых:

1. Озноб и повышение температуры;
2. Одышка при физической нагрузке;
3. Учащение частоты сердечных сокращений (более 100);
4. Ноющая боль в грудине при плеврите;
5. Головокружение и сильные боли в голове;
6. Учащение актов дефекации или диарея;
7. Появление герпетических высыпаний из-за снижения иммунитета.

Дальнейшая клиника заболевания зависит от возбудителя, состояния защитных сил и тактики лечения болезни.

У взрослых чаще возникают осложнения:

• Отек легких;
• Абсцесс – деструктивная полость в легочной ткани;
• Психозы с бредом и галлюцинациями;
• Пневмоторакс – разрушение легочной ткани с выходом воздуха в плевральную полость.

Вышеописанная картина является классической. Такие симптомы заболевания описаны в учебниках для студентов медицинских университетов. На практике пульмонологи все чаще сталкиваются с бессимптомными проявлениями воспалительных изменений в легочной ткани. Это связано с ранним применением антибиотиков. Данные препараты настолько широко вошли в нашу жизнь, что люди принимают их «направо и налево».

Симптомы бактериальной инфекции

Пневмококковое поражение легочной ткани начинается внезапно с высокой температуры (до 41 градуса). Температурная реакция держится в течение 3 дней. Данный признак является специфичным для бактериального воспаления. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) считает его основным маркером для выработки рекомендаций относительно тактики применения антибактериальных средств.

То есть, если температура сохраняется в течение 3 дней, необходимо применение антибиотиков, так как высока вероятность бактериальной инфекции. Если реакция характеризуется периодами подъемов и снижения через несколько дней – вирусная лихорадка.

Начало пневмококкового поражения легких сопровождается также «ржавой» мокротой за счет разрушения кровеносных сосудов с выделением эритроцитов в просвет дыхательных путей. Дополнительные симптомы: мышечная и головная боль, тахикардия (учащение частоты сердечных сокращений).

Пневмококк способен повторно вызвать поражение легочной ткани даже если ребенок недавно переболел воспалением лёгких. Данный возбудитель является причиной заболеваний дыхательных путей у длительно и часто болеющих детей.

При стрепто- и стафилококковой инфекции начало заболевания сопровождается сухим кашлем. Он не является постоянным и навязчивым. Использование отхаркивающих средств в данной ситуации приводит к отделению мокроты. Одновременно повышается температура до 38-39 градусов. На вдохе больной ощущает боль в грудной клетке. Клинические симптомы патологии пациенты переносят на ногах, так как утомляемость выражена незначительно.

Тем не менее, без адекватного лечения стрептококковые пневмонии способны осложниться гнойным разрушением легочной ткани с образованием абсцессов и каверн. В такой ситуации появляется выраженный интоксикационный синдром.

Вирусные пневмонии характеризуются быстрым проникновением возбудителя через альвеолярную ткань в легочную паренхиму с формированием отека легкого. В такой ситуации нарушается кровоснабжение в области повреждения, а врачи лишаются возможности для применения фармацевтических препаратов, так как лекарственные средства не доставляются в очаг повреждения из-за отсутствия его кровоснабжения.

Около 10 лет назад ВОЗ сообщила о серьезном дыхательном синдроме SARS, который обусловливается вирусами семейства Paramyxoviridae (к ним относятся возбудители кори и свинки). Некоторые представители семейства передаются к человеку от животных: курей, лошадей, свиней. Из-за отсутствия иммунитета к данным микроорганизмам при их размножении в тканях легких быстро формируется выраженная инфильтрация не только альвеол, но и легочной паренхимы. В результате человек может погибнуть в течение нескольких дней после встречи с вирусами.

Что такое SARS синдром

Согласно научным исследованиям, значительную роль в SARS синдроме играют вирусы семейства Coronavirus. Они быстро размножаются в цитоплазме клеток верхних дыхательных путей, что обуславливает не только воспалительные изменения в тканях, но и нарастающий отек легких, который не лечится антибиотиками (данные препараты против вирусов не эффективны).

Симптомы вирусной пневмонии начинаются с недомогания и неустойчивого повышения температуры до субфебрильных цифр (38 градусов). Через 3 дня признаки заболевания либо активно нарастают (если иммунитет не справляется с вирусами), либо начинают регрессировать.

Активное нарастание патологического процесса приводит к возникновению всех симптомов, характерных для бактериального воспаления легких и некоторых специфических проявлений:

• Синюшность носогубного треугольника;
• Падение артериального давления на фоне отека;
• Увеличение подмышечных и шейных лимфатических узлов;
• Повышение содержания лимфоцитов в общем анализе крови.

Этиология и клиника атипичных форм

Клиника пневмонии, вызванной атипичными возбудителями, несколько отличается от классической картины заболевания.

Микоплазменное поражение легочной ткани возникает в 10-20% от всех случаев воспаления легких. У взрослых частота его существенно ниже – около 3%. Бывает так, что в детских садах локализованная вспышка заболевания приводит к заболеванию всех детей, но воспитатели даже не чувствуют изменений в состоянии здоровья.

Начало болезни – проявления ринита, фарингита, сухого кашля, першения в горле и температуры. Если патология приобретает тяжелое течение, к вышеперечисленным симптомам присоединяются боли в суставах, мышцах, носовые кровотечения, увеличение лимфоузлов.

Хламидийная инфекция в лёгких начинается с ринита и фарингита с температурой в 38-39 градусов. У большей части больных при ней наблюдается увеличение шейных лимфатических узлов. Заболевание очень сложно вылечить, поэтому оно приобретает хроническое течение. На этом фоне очень часто формируются вторичные аллергические заболевания: бронхиальная астма, дерматиты.

Легионеллезная пневмония наблюдается преимущественно у лиц пожилого возраста. Течет остро с температурой до 40 градусов, ознобами и головной болью. Сухой кашель не приводит к отделению мокроты даже при приеме отхаркивающих средств. Легионелла в 60% случаев приводит к летальному исходу.

В заключение хотелось бы заметить, что патологические изменения при пневмонии наблюдаются не только в легких, но и в других тканях. На фоне заболевания возникает сердечная недостаточность, появляются мозговые нарушения, изменяется функционирование почек. Очень важно выявить первые симптомы воспаления лёгких, чтобы предотвратить серьезные осложнения или трагический исход. Следите за своим здоровьем!

Шолохова Ольга Николаевна

Время на чтение: 8 минут

А А

Воспаление легких: основные симптомы разных видов болезни

Воспаление легких, иначе называемое пневмонией, развивается вследствие размножения инфекции в организме ребенка или взрослого человека. Эта патология характеризуется воспалительным процессом, протекающим непосредственно в легочной ткани. Как появляется воспаление легких, и основные принципы его лечения мы узнаем из этой статьи.

Характеристика и виды пневмонии

Еще с древних времен исследователи медицинской науки знали, что есть очень коварное заболевание, которое часто имеет летальный исход. были описаны еще Гиппократом, но лечить эту болезнь начали только с начала XX века, когда А. Флеминг открыл лечебные свойства пенициллина.

Легких воспаление маскируется под разные вирусные заболевания. Его можно перепутать с гриппом, разными вирусными болезнями. Это становится причиной позднего обращения пациентов к врачу. Воспаление легких у взрослых и детей очень быстро развивается, поэтому важно вовремя обращаться за квалифицированной помощью специалистов.

Выделяют два вида пневмонии по способу распространения инфекции:

• первичная – она возникает сама по себе, как самостоятельная патология;
• вторичная – появляется патологический процесс на фоне ОРВИ, бронхита и других патологий (особенно дыхательных органов). Часто при низких защитных силах организма развивается воспаление лёгких.

Разновидности пневмонии, в зависимости от того, как поражается лёгочная ткань:

Этиология пневмонии

Начало воспалительного процесса в легких спровоцировано несколькими факторами. Основные причины болезни:

• Переохлаждение – при переохлаждении организма у человека значительно ослабляются защитные силы, инфекция проникает через бронхи, а противостоять ей организм не имеет сил.
• Частые стрессы для человека также оборачиваются значительным падением защитных сил. Атака вирусов не отражается, пневмония может возникнуть как осложнение ОРВИ и так далее.
• Гормональные проблемы у пациента.
• При хронических заболеваниях дыхательных органов есть большая вероятность постоянных обострений с пневмонией.
• Ослабление иммунитета.
• Пороки сердца.
• Травмы при родах у новорожденных.
• При сильном действии на дыхательные органы человека ядовитых газов и паров.
• Осложнение аллергической реакции в бронхах.
• При глубоком вдыхании кусочков еды, если человек поперхнулся жидкостью, в его дыхательные органы попало инородное тело, возникает воспалительный процесс в легких, называемый аспирационной пневмонией.

Нередко случаются ситуации, когда незначительное заболевание ЛОР-органов приводит к острой пневмонии. При неправильном лечении или его отсутствии это может произойти даже при рините. Возбудителей пневмоний много, они окружают человека везде. Защититься от вирусов и бактерий невозможно, но при хорошей иммунной защите организм человека может им противостоять. Есть несколько видов возбудителей, которые вызывают признаки воспаления легких у взрослых.

Это основные возбудители заболевания. Врач оценивает проявляющиеся симптомы, и лечение назначает в зависимости от вида возбудителя воспалительного процесса в легких и причины его появления.

Еще недавно пневмония в большинстве случаев приводила к смерти пациентов. Уже сегодня известны современные методы диагностики, антибактериальные препараты, воздействующие на разные группы бактерий, которые позволяют человеку восстанавливаться после воспаления легких.

Основные признаки болезни

Первые признаки воспаления легких не всегда приводят человека к специалисту. Они сходны с симптомами других заболеваний, не каждый знает, как начинается воспаление легких. Болезнь начинается с основного признака – кашля. У каждого пациента кашель проявляется индивидуально: у одних он сухой, у других продуктивный с выделением вязкой желто-зеленой мокроты. Мы опишем, как проявляется воспаление легких симптомы:

Это основные признаки, которые проявляются во время развития воспалительного процесса у взрослых. Они могут проявляться не все при определенных видах пневмонии.

Атипичная пневмония

Она носит такое название, так как протекает нестандартно. Проявляются признаки только на 5-10 день, поэтому сложно сразу диагностировать патологию. Проявляется болезнь:

Вирусная пневмония

Часто это вторичное заболевание, возникающее на основе протекающей воспалительной патологии в организме вирусной этиологии. Многие вирусные патологии начинаются с описанных ниже симптомов. Основные симптомы:

• температура тела достигает отметки 39 градусов;
• человек истощен, чувствует себя усталым;
• боль во всех конечностях и в теле.

Эти симптомы характерны для многих вирусных болезней, поэтому для постановки окончательного диагноза необходима диагностика.

Бактериальная пневмония

В организме размножаются бактерии семейства стафилококков или стрептококков. У воспаления этого типа будут специфические проявления:

Грибковая пневмония

Патологию лечить не просто. Оно относится к самым опасным видам воспаления легких. Его возбудителем является грибок кандида – не такой уж неизвестный вид грибка, но на легких он располагается не так часто. В первые дни болезни пациенты даже не догадываются о ее существовании. Определить эту болезнь можно только на поздних этапах, когда обычная терапия уже не очень эффективна. Чем быстрее она начнется, тем лучше. Какие же симптомы при грибковом воспалении легких у взрослых?

Крупозная пневмония

Так как воспалительный процесс охватывает большую площадь легкого, этот вид болезни считается опасным. Патологический процесс может охватить одну долю легкого, или даже спровоцировать . С проявлением обычных симптомов пневмонии добавляются еще специфические, которые позволяют поставить правильный диагноз.

Признаки хронической пневмонии

Воспаление легких может протекать и в хронической форме. Если не довести до конца лечение, останется в легких очаг инфекции, который время от времени будет приводить к обострению болезни. Каждое новое проявление острой формы пневмонии будет проходить тяжелее, изматывая человека и истощая его силы и иммунную систему. Если у человека хроническое воспаление легких, есть характерные симптомы, лечение должно начинаться незамедлительно по назначению врача. Основными признаками этой формы болезни являются:

Факторы риска летального исхода болезни

Пневмония опасна своими осложнениями. К сожалению, не всегда болезнь заканчивается выздоровлением. Есть определенные факторы, которые усложняют течение болезни, приводя к неблагоприятным прогнозам.

• Пациент мужского пола.
• Переохлаждение перед развитием воспалительного процесса в легких.
• Явно выраженная одышка.
• Изменения в психике во время болезни.
• Наличие хронических болезней: сахарного диабета, онкологии.
• Пониженное АД.
• Пониженная температура тела при пневмонии.

Чтобы не подвергать себя опасности развития осложнений, нужно обращаться к врачу при появлении первых симптомов. После назначения необходимых диагностических процедур, врач определяет индивидуальные особенности терапии. Это важно для полноценного восстановления парного дыхательного органа – легких.

Пневмониями принято называть целую группу заболеваний, имеющих, как правило, инфекционную природу (процесс обусловлен проникновением и размножением микроорганизмов в легких). Для пневмонии характерно поражение, главным образом, альвеол – мешочков, в которых происходит газообмен (через специальную мембрану поступает кислород в организм, а из организма уходит углекислый газ). В альвеолах при этом происходит воспалительная экссудация: на фоне их воспаления выделяется жидкость из микрососудов, которые располагаются в стенках альвеол (экссудат). Симптомы пневмонии полностью обуславливаются внедрением возбудителя и тем, как реагирует на это легочная ткань.

Кроме свойств микроорганизма, который явился возбудителем заболевания у данного больного, на течение болезни у взрослых и ее общий прогноз влияют также сопутствующие заболевания у пациента и факторы риска, которым он перманентно подвергается.

Наиболее проста и, в то же время, удобна рабочая классификация пневмоний у взрослых. Все пневмонии у взрослых принято делить на следующие группы:

1. Внебольничные пневмонии (если заражение произошло вне стен медицинского учреждения)
2. Нозокомиальные пневмонии (внутрибольничные)
3. Пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями
4. «Атипичные» пневмонии (обычно вызываются внутриклеточными, не характерными для большинства случаев развития заболевания, возбудителями)

Наиболее частой у взрослых для России формой заболевания, на данный момент, является внебольничная пневмония. У изначально здоровых взрослых людей инфекция чаще всего одиночна (один возбудитель). А вот у стариков и людей с фоновыми тяжелыми заболеваниями инфекция может быть ассоциированной (несколько возбудителей вместе). Это несколько затрудняет грамотный подбор медикаментозных средств (антибактериальных) и лечение.

Пневмококк как наиболее частая причина болезни

Обычно возбудителем воспаления легких у взрослых оказывается бактерия пневмококк. Этот микроорганизм имеет специальную капсулу, которая не позволяет захватить его и уничтожить клеткам крови (нейтрофилам, моноцитам). При этом у многих взрослых людей пневмококк в норме присутствует в легких, но не вызывает болезни.

Пневмококк (лат. Streptococcus pneumoniae) - вид бактерий рода стрептококков, неподвижный ланцетовидный диплококк длиной 0,5-1,25 мкм

Распространяется возбудитель воздушно-капельным путем (потенциальный больной просто вдыхает его вместе с различными частицами из воздуха), во время чихания или кашля больного или носителя микроорганизма.

Так называемые вспышки заболевания характерны для зимы. Особенно заметны они там, где много людей сконцентрированы в одном месте (школы, интернаты, тюрьмы, казармы и др.)

Реже внебольничная пневмония может быть вызвана другими микроорганизмами:

Основные признаки болезни

В формировании клинической картины у взрослых участвуют симптомы местного воспаления легочной ткани (хрипы, например), внелегочные признаки (температура и другие симптомы) и осложнения заболевания, а также результаты лабораторных и инструментальных исследований. Самыми распространенными видами пневмонии следует считать долевую (если поражается целая доля правого или левого легкого) пневмонию и бронхопневмонию (легочная ткань задействована на малом участке).

Особенности течения и диагностики долевой пневмонии

Для долевой пневмонии у взрослых свойственно поражение целой доли правого или левого легкого. При этом непременно в процессе воспаления участвует и плевра (оболочка легкого, плотно покрывающая его, как мешок).

Нарушение сосудистой стенки в микрососудах альвеол при долевой пневмонии очень значительно. Экссудат, выделяющаяся жидкость в ткани из мелких кровеносных сосудов при воспалении, носит фибринозный характер (происходит выброс белка-фибрина из сосудов в альвеолы). Крупные же бронхи при этом свободны, проходимость их не нарушена.

То, как проявляется пневмония, зависит от стадии болезни, которых выделяют три:

Следует заметить, что ныне четко очерченную стадийность процесса воспаления легких при долевой пневмонии можно увидеть не так уж часто. Это обусловлено применением различных препаратов для лечения заболевания, а также изменениями в свойствах самих возбудителей болезни.

Во время диагностики обычно выявляются признаки пневмонии, характерные для этой формы болезни. Первые признаки пневмонии — это лихорадка (температура более 37 градусов: 39-40),

боли в груди, возникающая из-за вовлечения в процесс воспаления плевральных листков, боли в спине, голове и мышцах, слабость, потливость и вялость. При этом пациент обычно четко помнит день и час начала болезни, так как начало ее острое. А повышающаяся температура (температура значительно выше 37 градусов) обычно предвосхищается сильнейшим сотрясающим ознобом, который может длиться от 1 до 3 часов. Собственно лихорадка может удерживаться в течение недели, однако, на фоне адекватного медикаментозного лечения (лечение антибактериальными препаратами), сейчас обычно удается сократить этот период до 3-4 суток.

Если температура не остается примерно на одном уровне (выше 37 градусов), а все время изменяется на 1-2 градуса, то следует искать деструкцию легочной ткани (разрушение также может быть при туберкулезе; тогда нужно точно отличить признаки пневмонии, так как лечение при туберкулезе другое). Такое течение событий может сопровождаться грозными осложнениями. Боли при пневмонии в груди и в спине,

которые пациент обычно связывает с дыханием (обусловлены движением воспаленной плевры), обычно заканчиваются через 2-3 дня от начала болезни. Кашель не возникает, пока мокрота не начнет попадать в крупные отделы дыхательного тракта (большие бронхи и трахею).

Сначала кашель сухой, особенно сильный или появляющийся во время вдоха (сопровождается болью в груди и спине). Через два дня после начала болезни (вследствие выделения экссудата и попадания его в крупные бронхи) признаки заболевания несколько меняются. С кашлем начинает выделяться мокрота. Сначала она может быть коричневатого цвета (с небольшим количеством кровяных клеток) вследствие выхода эритроцитов (красных клеток крови) в составе экссудата. Позже мокрота носит слизистый (прозрачный) или слизисто-гнойный (прозрачно-желтоватый) вид. Температура млжет несколько снижаться.

Кроме вышеописанных признаков, долевая пневмония всегда сопровождается одышкой. То, насколько сильная одышка, зависит от пораженной в легком зоны (ее размеров). Это явление обусловлено тремя основными факторами:

1. Часть легкого не может принимать участие в дыхании
2. Эластичность органа снижена вследствие воспалительного процесса в нем
3. Соотношение газов крови может несколько смещаться от нормы из-за вовлечения в воспаление мембраны, через которую осуществляется обмен газов

Обследование пациента в разные периоды будет демонстрировать разные признаки пневмонии.

Во время стадии прилива больной может занимать вынужденное положение (лежать на больном боку или частично на спине с упором на больную сторону) из-за сильных плевральных болей (стремится ограничить движение пораженного отдела легкого). Он находится в лихорадке (температура значительно выше 37 градусов). Кожа несколько влажная. При выслушивании легких в области поражения дыхание ослаблено, на вдохе можно услышать крепитацию (нежное потрескивание, напоминающее хруст снега под ногами в морозную погоду).

Механизм возникновения крепитации в стадии прилива долевой пневмонией

Она обусловлена тем, что в дыхательных мешочках стенки выстланы экссудатом и при вдохе происходит их своеобразное «расхлопывание» (это и есть крепитация). Хрипы отсутствуют. Если провести перкуссию (выстукивание), то в проекции участка, который поражен, звук будет более коротким (притупленным), чем над другими участками органа.

Во время стадии опеченения температура у пациента обычно сохраняется выше 37 градусов. Появляется кашель с ржавого цвета мокротой (из-за клеток крови в ней). Положение на больном боку может сохраняться (это зависит от того, насколько в процесс вовлечена плевра). Если газообмен нарушен значительно, может быть цианоз (синевато-серый цвет кожи, из-за недостаточного количества кислорода в крови). Дышит больной часто (делает до 30 вдохов в минуту). Перкуторный (при выстукивании) звук над пораженной областью практически совсем тупой (чтобы услышать настоящий тупой звук, нужно перкутировать бедро). При выслушивании легких над областью поражения можно услышать так называемое бронхиальное дыхание (сымитировать такой звук можно, если начать говорить «хи» и на положении губ для буквы «и» немного подышать ртом).

Данные перкуссии и аускультации во время стадии разрешения совпадают с подобными во время стадии прилива. Внешне при этом видно явное улучшение состояния больного, да и сам он признается, что чувствует себя намного лучше. Боль при дыхании проходит. Одышка уменьшается. Кашель перестает мучить пациента. Мокроты отделяется меньше (при этом она обычно уже прозрачная). Температура нормализуется. Конечно, всё это происходит быстро, если лечение было подобрано правильно.

Кроме вышеописанных способов диагностики, не имеющих под собой «аппаратной» основы, достоверную информацию может дать голосовое дрожание. Голосовое дрожание – это звуковая волна, которая проходит через ткань легкого при говорении.

Если положить руки на грудную клетку, то кончиками пальцев можно почувствовать («прощупать») голосовое дрожание. Лучше всего голосовое дрожание ощущается при произнесении пациентов «рычащих» звуков. Поэтому его просят сказать «тридцать три». При долевой пневмонии голосовое дрожание над областью поражения усилено, так как ткань легкого как бы «спрессована» (уплотнена, безвоздушна): звукопроведение облегчается.

Особенности течения и диагностики очаговой пневмонии

Если при пневмонии в легком поражен небольшой участок – очаг, то он обычно имеет связь с бронхом, который снабжает этот участок воздухом (сначала воспаляется бронх, а потом уже начинается воспаление в участке легкого). Поэтому очаговую пневмонию также называют бронхопневмонией. Она несколько отличается от долевой пневмонии своим течением и диагностическими данными, получаемыми врачом при осмотре.

Явления экссудации при бронхопневмонии выражены слабо. Обычно экссудат сразу носит характер слизистый или слизисто-гнойный и быстро оказывается в бронхах. Кашель у больного практически сразу сопровождается отделением мокроты. Стадий в течении бронхопневмонии не выделяется, так как разные маленькие участки органа находятся одновременно на разных стадиях воспалительного процесса.

Начало бронхопневмонии обычно отмечается пациентом как постепенное. Температура несколько превышает 37 градусов (обычно не выше 37 с половиной или 38).Кожа у больного влажная и может быть бледнее, чем обычно, а губы могут иметь синеватый оттенок. Так как участок поражения мал по площади, голосовое дрожание и перкуссия не имеют решающего значения. Важнее данные выслушивания легких: дыхание над пораженным участком ослаблено (приглушено), может быть жестким. Важнейшим признаком пневмонии будут являться хрипы.

Хрипы эти называются «мелкопузырчатые хрипы» (влажные хрипы, звучные хрипы). Обычно лучше слышно хрипы при выслушивании легких на спине (не в положении больного на спине, а при положении фонендоскопа – устройства для выслушивания, на спине). Хрипы слышно во время всего вдоха. Иногда, если воспаление затрагивает небольшой участок плевры, хрипы могут сопровождаться шумом трения плевры (похож на крепитацию, но не связан только с одним вдохом).

Подтверждение диагноза

Диагностика воспаления легких может быть проведена не только физикально (объективное обследование при непосредственном контакте с больным: осмотр, перкуссия или аускультация и др.) Важно отличать пневмонию от других поражений легочной ткани (при туберкулезе, например). С этой целью используются такие способы диагностики, как рентгенография. На снимке в таком случае обычно четко видны зоны затенения (пораженный очаг или доля).

Также исследуются мокрота и кровь пациента. В крови обнаруживается лейкоцитоз (повышение клеток крови — лейкоцитов, отвечающих за воспаление), а также повышение различных биохимических веществ, участвующих в воспалении (С-реактивный белок, например). Однако, признаки воспаления легких в крови неспецифичны (выявляются при любом воспалительном процессе).

Кроме того, производят бактериальный посев мокроты, чтобы понять какой именно микроорганизм вызвал болезнь и подобрать антибактериальные препараты, к которым чувствителен именно этот конкретный возбудитель.

Особенно большое значение это имеет при туберкулезе. Не всегда удается легко отличить проявления пневмонии от признаков, возникающих у больного при туберкулезе. А лечение этих болезней коренным образом различается. Важно, что при туберкулезе и при пневмонии микроорганизмы (возбудитель при туберкулезе – микобактерия туберкулеза) после посева поведут себя по-разному. Кроме того, сама мокрота при туберкулезе имеет особенности (нередко содержит прожилки крови).

Лечебные мероприятия

Лечение пневмонии обычно сводится к устранению причины заболевания (лечение антибактериальными препаратами) и к облегчению симптомов болезни. Чтобы лечение антибиотиками было эффективно, при посеве культуры микроорганизма-возбудителя проверяют его чувствительность (восприимчивость) к конкретным антибактериальным препаратам, чтобы назначить те антибиотики, которые смогут уничтожить бактерию.

Симптоматическое же лечение предполагает жаропонижающие средства и отхаркивающие препараты (для облегчения и ускорения выделения мокроты).

Важно помнить, что лечение антибактериальными препаратами имеет первостепенное значение. Если нет симптоматических компонентов терапии, то это не так страшно, как если нет компонентов антибактериальных.

Воспаление легких (пневмония) является опасным заболеванием, которое распространено как среди детей, так и среди взрослых. Запущенная форма болезни чревата вплоть до летального исхода.

Основные причины развития пневмонии

Пневмония является острым патологическим состоянием, обусловленным инфекционно-воспалительным поражением легких. Провокатором для возникновения и развития пневмонии могут служить различные виды возбудителей и вредоносных микроорганизмов.

Среди основных факторов, способствующих развитию пневмонии, выделяют следующие:

• наличие хронических заболеваний;
• заболевания носоглотки;
• переохлаждение;
• авитаминоз;
• частые простудные заболевания;
• стрессовые ситуации;
• плохие условия работы труда (грязь, пыль);
• слабая иммунная система;
• сердечная недостаточность;
• продолжительный и бесконтрольный прием лекарственных препаратов;
• хирургическое вмешательство грудной клетки или брюшной полости;
• длительное пребывание в горизонтальном положении;
• несоблюдение правил гигиены;
• злоупотребление вредными привычками, особенно курением.

Как правило, пневмония передается воздушно-капельным путем при общении с носителем заболевания. Таким образом, следует с осторожностью относиться к общественным местам, где большое скопление людей: общественный транспорт, магазины, офисы. Если иммунная система в норме, то организм способен самостоятельно справиться с инфекцией, не дав развиться болезни.

Классификация пневмонии

Пневмония классифицируется по разным параметрам, в зависимости от степени и характера развития болезни, а также типа возбудителя.

По степени тяжести пневмония бывает четырех видов.

Легкая форма – характеризуется легкой интоксикацией и слабым проявлением симптоматики заболевания – незначительное повышение температуры тела, чистое ровное дыхание без хрипов, нормальные показатели артериального давления.

Средняя – характеризуется умеренной степенью интоксикационного периода, температура тела больше 38 градусов, артериальное давление пониженное, тахикардия, затрудненное дыхание.

Тяжелая – ярко выраженная интоксикация, температура тела более 39 градусов, сильное падение уровня артериального давления, увеличение лимфоузлов, тяжелое дыхание.

А также последняя форма – крайне тяжелая.

В зависимости от возбудителя пневмония классифицируется на следующие виды:

Усугубляет ситуацию определения пневмонии то, что заболевание протекает в , без проявления явных симптомов.

Симптоматика пневмонии начинает с проявления признаков простого простудного заболевания. Появляется общее недомогание, заложенность носа, чихание, небольшой . Со временем симптомы пневмонии усиливаются, наблюдаются следующие признаки развития патологического процесса:

• Повышение температуры тела до 40 градусов с появлением озноба.
• Сопровождение кашля выделениями мокроты.
• Появление болевых ощущений в области грудной клетки, горла, бронхов и трахеи.
• Может возникнуть затрудненность с дыханием.
• Появляются слышимые .
• Наблюдается учащение и ускорение пульса.

Болевые ощущения в грудной клетке возникают, как правило, при вдохе и приступах кашля. Выделяемая мокрота может состоять из гнойного секрета, иногда даже с прожилками крови.

Развитие симптоматики и резкое ухудшение самочувствия происходит внезапно. Характерным признаком воспаления нижних дыхательных путей является отсутствие эффективности от приема жаропонижающих препаратов. Обязательно следует вызвать врача, чтобы не усугублять ситуацию.

Диагностические мероприятия при пневмонии

Поскольку симптоматика может быть неявно выражена, а признаки напоминать простудное заболевание, для точного определения диагноза необходимо пройти соответствующее обследование.

Прежде всего, лечащий врач должен осмотреть больного, ознакомиться со всеми симптомами и узнать анамнез больного. При подозрении на пневмонию требуется проведение следующей диагностики:

• Прослушивание легких с помощью стетоскопа.
• Измерение и контролирование температуры тела.
• Выполнение рентгенографии органов грудной клетки.
• Проведение , анализа мокроты.
• Лабораторные анализы крови и мочи.
• Компьютерная томография легких.

Следует учитывать, что диагностическое обследование проводится в начале заболевания для уточнения диагноза и через 2 недели после курса лечения для утверждения исчезновения очага воспаления.

При появлении первых признаков заболевания и подозрении на пневмонию необходимо своевременно начать курс лечения, который должен прописать лечащий врач. Назначение препаратов назначается в соответствии с видом возбудителя заболевания. В обязательном порядке назначается прием антибактериальных препаратов. Самостоятельно подбирать и приобретать антибиотик и другое лекарственное средство не рекомендуется.

Как правило, больных госпитализируют. Легкую форму пневмонии возможно лечить в под строгим контролем врача. Показания к госпитализации решается врачом, в зависимости от состояния больного, течения и характера болезни, а также наличия сопутствующих заболеваний.

Помимо этих характеристик, госпитализация рекомендуется в следующих случаях:

• в период беременности;
• при неэффективности антибактериальной терапии;
• при возрасте старше 60 лет;
• по желанию пациента.

Лечебная терапия подбирается индивидуально в каждом отдельном случае. Обязательно необходимо проводить рентгенологический контроль и следить за показателями крови.

Медикаментозная терапия

Одной из основ лечебной терапии пневмонии является антибактериальная. В целях недопущения развития осложнений пневмонии назначаются , не дожидаясь определения вида возбудителя. Необходимо пропить весь курс приема антибиотика, как правило, от 5–7 дней. Действие препарат начинается только после трех суток приема.

При сухом непродуктивном кашле обязательно назначается прием противокашлевых отхаркивающих препаратов. Их действие направлено на выведение мокроты и перевод кашля в продуктивную форму, при которой из органов дыхания выводятся болезнетворные микроорганизмы. Это могут быть муколитические средства в виде сиропов и таблеток или комбинированные противокашлевые препараты. При повышенной температуре назначаются жаропонижающие препараты. В целях укрепления иммунной системы прописываются адаптогены. В качестве дополнительного средства для защиты организма от неблагоприятных факторов может быть назначен прием витаминных комплексов.

Дополнительные методы лечения

После нормализации температуры и укрепления общего самочувствия и состояния больного, назначается курс лечебной физкультуры, и физиопроцедуры. Лечебная гимнастика и физиопроцедуры помогают при заболевании следующим образом:

• усиливают кровообращение;
• нормализуют вентиляцию легких;
• улучшают отток мокроты;
• способствуют ускорению рассасывания воспалительного процесса.

В качестве дополнительного, но обязательного метода к медикаментозной терапии является применение ингаляций. Выполнение способствуют улучшению вентиляции легких, уменьшению количества мокроты и обеспечивают противовоспалительный эффект. Для ингаляций можно использовать лекарственные средства, настои и отвары растительного происхождения, минеральную воду.

Особое внимание следует уделить рациону. Диета после перенесенной пневмонии важна для укрепления защитных сил организма от неблагоприятных факторов, вызванных перенесенной инфекцией. Для укрепления иммунитета необходимо обеспечить поступление в организм белка в достаточном количестве. Поэтому важно употребление молочной продукции, яиц, рыбы. Рекомендуется употреблять кисломолочные продукты, которые способствуют нормализации микрофлоры после употребления антибиотиков.

Важно также следить за достаточным потреблением жидкости. Рекомендуется употреблять питье, богатое витамином C:

• Вести здоровый образ жизни.
• Избегать контакта с больными людьми, мест большого скопления людей, особенно в период сезонной заболеваемости.
• Соблюдать правила личной гигиены, тщательно и постоянно мыть руки.
• Правильно и сбалансировано питаться.
• Соблюдать режим дня.
• Закаливать организм.
• Избавиться от вредных привычек.
• Своевременно и до конца лечить простудные заболевания, не допуская хронической формы пневмонии.
• Избегать переохлаждения.

Одной из профилактических мер защиты от пневмонии является вакцинация пневмококковой вакциной.

Выводы

При первых появлениях симптомов плохого самочувствия необходимо обратиться за медицинской помощью. Определить диагноз и своевременно начать грамотное лечение. Многие игнорируют симптомы пневмонии, сводя все к банальной простуде.

Пневмония – это острое инфекционно-воспалительное заболева-ние с очаговым поражением респираторных от-делов легких, внутриальвеолярной экссудацией, выраженной лихо-радочной реакцией и интоксикацией.

Классификация пневмоний

1. Внебольничная пневмония Развивается в «домашних» условиях и является наиболее распространенной формой пневмонии. Возбудителями её чаще яв-ляются - пневмококки, стрептококки, гемофильная палочка и другие грамположительные микроорганизмы.
2. Внутрибольничная пневмония (синонимы: госпитальная, нозокомиальная). Развивается во время пребывания больного в стационаре по поводу другого заболевания, но не ранее чем через 48-72 часа после госпитализации или через 48 часов после выписки из стационара.
3. Аспирационная пневмония возникает у больных с наруше-нием сознания (инсульт, приступ эклампсии, черепно-мозговая трав-ма), а также при аспирации пищи, рвотных масс, инородных тел, при нарушении кашлевого рефлекса.
4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врож-денный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция).

По клинико-морфологическому течению пневмонии:

1. Долевая (крупозная) пневмония характеризуется поражением целой доли (реже сегмента) легкого с вовлечени-ем в воспалительный процесс плевры;

1. острое начало с выраженными клиническими проявлениями
2. фибринозный характер экссудата
3. поражение альвеолярной ткани и респираторных бронхиол с сохранением проходимости дыхательных путей
4. стадийность в развитии воспаления

2. Очаговая пневмония (бронхопневмония) характеризуется поражением дольки или сегмента легкого;

1. постепенное начало и менее выраженные клинические про-явления;
2. серозный или слизисто-гнойный характер экссудата;
3. нарушение проходимости дыхательных путей;
4. нет стадийности в развитии воспаления.
   

Степень тяжести пневмонии определяется по выраженности кли-нических проявлений, и согласно этому различают:

1.Легкую степень тяжести

Температура тела до 38°С, частота дыхательных движений (ЧДД) до 25 в минуту, частота сердечных сокращений (ЧСС) до 90 в мину-ту, слабо выраженная интоксикация и цианоз, осложнений и деком-пенсации сопутствующих заболеваний нет.

2.Среднюю степень тяжести

Температура тела - 38-39°С, ЧДД 25-30 в минуту, ЧСС 90-100 в ми-нуту, тенденция к артериальной гипотензии, умеренно выраженная интоксикация и цианоз, наличие осложнений (плеврит), декомпенса-ция сопутствующих заболеваний невыраженная.

3. Тяжелую степень тяжести

Температура тела выше 39°С, ЧДД > 30 в минуту, ЧСС> 100 в ми-нуту, резко выраженная интоксикация и цианоз, АД сист. <90 мм рт. ст, АД диаст. <60 мм рт.ст., наличие осложнений (эмпиема, инфекционно-токсический шок, токсический отек легких и др.), выраженная деком-пенсация сопутствующих заболеваний.

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Этиология (причины пневмонии)

Этиология пневмонии связана с типичной микрофлорой, колони-зирующей верхние отделы дыхательных путей, но лишь некоторые из них, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попа-дании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию.

Типичные бактериальные возбудители пневмонии:

• пневмококки Streptococcus pneumoniae
• гемофильная палочка Haemophilus influenzae.

Редкие бактериальные возбудители

• золотистый стафилококк Staphylococcus aureus;
• клебсиелла и кишечная палочка Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и другие представители семейства Enterobacteriaceae;
• синегнойная палочка Pseudomonas aeruginosa.

Атипичные бактериальные возбудители:

• микоплазма Mycoplasma pneumoniae;
• хламидия Chlamydia pneumoniae;
• легионелла Legionella pneumophila.
  

Таким образом, причина развития пневмонии связана с микрофлорой верхних дыхательных путей, состав которой зависит от окружающей среды, в которой находится человек, его возраста и общего состояния здоровья. Предрасполагающими факторами к заболеванию пневмонией яв-ляются детский, пожилой и старческий возраст, фоновые бронхолегочные заболевания (бронхит, бронхиальная астма, ХОБЛ и др.), патология ЛОР-органов, перенесенные ранее пневмонии, курение и др. К способствующим факторам заболевания пневмонией относят-ся воздействие холода, травмы грудной клетки, наркоз, алкогольная интоксикация, наркомания, хирургические операции и др.

Патогенез пневмонии

Выделяют четыре патогенетических механизма, обуславливающих раз-витие пневмонии:

1. Аспирация содержимого ротоглотки - основной путь инфици-рования респираторных отделов легких, а значит, и основной патоге-нетический механизм развития пневмоний.
2. Ингаляция микробного аэрозоля
3. Гематогенное распространение возбудителя из внелегочного очага инфекции (эндокардит трехстворчатого клапана, септический эндокардит вен таза)
4. Прямое распространение возбудителя из соседних пораженных органов (абсцесс печени, медиастинит) или в результате инфицирова- ния при проникающих ранениях грудной клетки.

Симптомы внебольничной пневмонии

Симптомы внебольничной пневмонии зависят от эти-ологии процесса, возраста больного, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии. Наиболее значимыми возбудителями пнев-монии являются:

• Пневмококковая пневмония

Самым частым возбудителем внебольничных пневмоний для всех возрастных групп является пневмококк (30-50% случаев заболевания). Проявляется пневмококковая пневмония обычно в двух классических ва-риантах: долевая (крупозная) пневмония и очаговая (бронхопневмония).

Заболевание, как правило, начинается остро с лихорадки, озноба, кашля со скудной мокротой, часто с выраженной плевральной болью. Кашель сначала малопродуктивный, однако, вскоре появляется типич-ная «ржавая» мокрота, иногда с примесью крови.

При физикальном обследовании отмечается притупление легоч-ного звука, бронхиальное дыхание, крепитация, влажные мелкопузыр-чатые хрипы, шум трения плевры.

Из осложнений наиболее часто встречаются парапневмонические плевриты, острая дыхательная и сосудистая недостаточность.

• Стрептококковая пневмония

Возбудителем является β-гемолитический стрептококк, и забо-левание часто развивается после перенесенной вирусной инфекции (корь, грипп и др.), имеет тяжелое течение и нередко осложняется сеп-сисом. Характеризуется высокой лихорадкой с большими суточными колебаниями, повторными ознобами и потами, колющей болью в боку на стороне поражения, в мокроте появляются прожилки крови. В лихора-дочном периоде нередко отмечаются полиартралгии.

Типичными осложнениями этой пневмонии являются экссудативный плеврит (70% больных) и абсцедирование. Летальность до-стигает 54%.

• Стафилококковая пневмония

Вызывается золотистым стафилококком, часто связана с эпидеми-ей гриппа А и В и другими респираторными вирусными инфекциями.

Для этого возбудителя характерно перибронхиальное поражение с развитием одиночного или множественных абсцессов легкого.

Заболевание начинается остро, протекает с выраженными симптомами интоксикации, лихорадкой, повторными ознобами, одышкой, кашлем с гнойной мокротой. Пневмония обычно многоочаговая, раз-витие новых очагов, как правило, сопровождается очередным подъ-емом температуры и ознобом. При субплевральной локализации аб-сцесса он может дренироваться в плевральную полость с образовани-ем пиопневмоторакса.

• Вирусная пневмония

Чаще вызывается вирусами гриппа А и В, парагриппа, аденовиру-сы. Пневмония отличается патогенетическими особенностями - вос-палительный процесс начинается с выраженного отека слизистой обо-лочки бронхов, перибронхиального пространства и альвеол, а также осложняется развитием тромбозов, некрозов и кровотечения. Заболевание начинается с лихорадки, озноба, миалгий, конъюн-ктивита, саднения в горле и сухого кашля. При развитии пневмонии к обычным признакам гриппа присое-диняются одышка, отделение гнойно-геморрагической мокроты. Часто развивается спутанность сознания вплоть до делирия. Первично вирусная пневмония с 3-5-го дня от начала заболевания становится вирусно-бактериальной. При аускультации в легких характерно чередование очагов жест-кого или ослабленного дыхания, сухих хрипов с очагами крепитации, влажных хрипов.

Также наблюдаются:

Пневмония, вызванная гемофильной папочкой

Пневмония, вызванная клебсиелллой (Фридлендеровская пневмония)

Микоплазменная пневмония

Геморрагическая пневмония.

Физикальные методы диагностики пневмонии

Подозрение на пневмонию должно возникать, при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, от-деление мокроты и/или боль в грудной клетке. В то же время, воз-можно атипичное начало пневмонии, когда больной жалуется на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам. У пожилых больных, при сопутствующей патологии, у нарко-манов, на фоне алкогольной интоксикации внелегочные симптомы (сонливость, спутанность сознания, беспокойство, нарушение цик-ла сна и бодрствования, ухудшение аппетита, тошнота, рвота, при-знаки декомпенсации хронических заболеваний внутренних орга-нов) нередко преобладают над бронхолегочными.

Долевая (крупозная) пневмония - симптомы

Информация, полученная при физикальном обследовании паци-ента, зависит от степени тяжести болезни, распространенности очага воспаления, возраста, сопутствующих заболеваний и, прежде всего, от морфологической стадии развития долевой пневмонии.

Стадия прилива (1-2 сутки) характеризуется резким ознобом, высокой температурой тела (39-40°С), одышкой, нарастающими симпто-мами интоксикации, болью в грудной клетке, связанной с дыханием, появление сухого, мучительного кашля. При осмотре - больной лежит на спине или больном боку, прижи-мая руками участок грудной клетки, где наиболее выражена боль. Такое положение несколько уменьшает экскурсию грудной клетки и боль. Кожные покровы горячие, на щеках лихорадочный румянец, акроцианоз, покраснение склер глаз, больше на стороне поражения. Если долевое воспаление легкого сопровождается вирусной инфекцией, то на губах, крыльях носа и мочках ушей отмечаются герпетические вы-сыпания. При тяжелом течении пневмонии отмечается цианоз губ, кончика носа, мочек ушей, что связано с нарастанием дыхательной недостаточ-ности и нарушением гемодинамики.

Отмечается отставание больной стороны грудной клетки в акте дыхания, хотя симметричность грудной клетки ещё сохраняется. При пальпации - определяется локальная болезненность грудной клетки, связанная с воспалением париетальной плевры, небольшое усиление голосового дрожания и бронхофонии на стороне поражения за счет уплотнения легочной ткани. При перкуссии - отмечается притупление (укорочение) перкутор-ного звука с тимпаническим оттенком.

При аускультации - в проекции пораженной доли легкого выслу-шивается ослабленное везикулярное дыхание и крепитация. В начальной стадии долевой пневмонии альвеолы только частич-но сохраняют свою воздушность, внутреннюю поверхность их стенок и бронхиол выстилает вязкий фибринозный (воспалительный) экссу-дат, а сами стенки отечны и ригидны. В течение большей части вдоха альвеолы и бронхиолы, находятся в спавшемся состоянии, чем и объ-ясняется ослабление везикулярного дыхания. Для расправления слип-шихся стенок альвеол требуется более высокий градиент давления в плевральной полости и верхних дыхательных путях, чем в норме и это достигается только к концу вдоха. В этот период стенки альвеол, содержащих экссудат, разлипаются, и возникает специфический звук - начальная крепитация (crepitatioindux). По звучанию она напоминает влажные мелкопузырчатые хрипы, но отличается тем, что возникает только на высоте глубокого вдоха и не изменяется при покашливании.

Стадия опеченения (5-10 сутки - разгар болезни) характеризует-ся сохранением высокой лихорадки, симптомов интоксикации, появ-лением кашля с отделением «ржавой» и слизисто-гнойной мокроты, нарастанием признаков дыхательной, а иногда и сердечно-сосудистой недостаточности. При осмотре - в течение нескольких дней от начала заболевания может сохраняться вынужденное положение больного на больном боку, связанное с вовлечением в воспалительный процесс плевры, а также ги-перемия лица и покраснение склер на стороне поражения. При тяжелой степени пневмонии усиливается цианоз, за счет нарастания вентиляци-онной дыхательной недостаточности. Дыхание частое (25-30 и более в 1 мин.) и поверхностное. При вовлечении в процесс двух и более долей легкого - тахипноэ, одышка инспираторного типа (затруднен вдох), участие в акте дыха-ния вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа и т.п. Отчетливо отмечается отставание в акте дыхания больной половины грудной клет-ки. Голосовое дрожание и бронхофония усилены на стороне поражения. При перкуссии - выраженное притупление перкуторного звука над областью поражения. При аускультации - ослабленное везикулярное дыхание сменяет-ся жестким, бронхиальным, крепитация не выслушивается. В течение нескольких дней над пораженным участком выслушивается шум тре-ния плевры.

Стадия разрешения (с 10-х суток) при не осложнённом течении пневмонии характеризуется снижением температуры тела, уменьшением симптомов общей интоксикации, кашля, дыхательной недо-статочности. При перкуссии - притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком, которое постепенно заменяется ясным легочным звуком. При аускультации - ослабленное везикулярное дыхание и в конце вдоха, когда происходит «разлипание» альвеол и бронхиол, выслуши-вается конечная крепитация (crepitatioredux). По мере удаления из альвеол экссудата и исчезновения отечности их стенок, восстанавливается эластичность и воздушность легочной ткани, над легкими выслушивается везикулярное дыхание, крепита-ция исчезает.

Очаговая пневмония (бронхопневмония) - симптомы

Имеет менее острое и растянутое во времени начало. Часто возникает как осложнение перенесенного ОРВИ, острого или обо-стрения хронического бронхита. В течение нескольких дней боль-ной отмечает повышение температуры тела до 37,5-38,5°С, насморк, недомогание, слабость, кашель с отделением слизистой или слизи-сто-гнойной мокроты. На этом фоне трудно диагностировать брон-хопневмонию, но отсутствие эффекта от лечения, нарастание инток-сикации, появление одышки, тахикардии говорит в пользу очаговой пневмонии. Постепенно у больного усиливается кашель и отделение слизи-сто-гнойной или гнойной мокроты, нарастает слабость, головная боль, снижается аппетит, температура тела повышается до 38-39°С. При осмотре - определяется гиперемия щек, цианоз губ, кожные покровы влажные. Иногда отмечается бледность кожи, что объясняет-ся выраженной интоксикацией и рефлекторным повышением тонуса периферических сосудов. Грудная клетка на стороне поражения лишь незначительно отстает в акте дыхания. При перкуссии - над очагом поражения отмечается притупление перкуторного звука, но при небольшом очаге воспаления или глубо-ком его расположении перкуссия легких не информативна. При аускультации - над областью поражения выслушивается вы-раженное ослабление везикулярного дыхания, обусловленное нару-шением бронхиальной проходимости и наличием в очаге воспаления множества микроателектазов. Самым достоверным аускультативным признаком очаговой пнев-монии является выслушивание звучных влажных мелкопузырчатых хрипов над областью поражения на протяжении всего вдоха. Эти хри-пы обусловлены наличием воспалительного экссудата в воздухонос-ных путях. При вовлечении в воспалительный процесс плевры выслу-шивается шум трения плевры.

Таким образом, наиболее существенными клиническими при-знаками, позволяющими отличить очаговую бронхопневмонию от долевой (крупозной) пневмонии, являются:

• Постепенное начало заболевания, развивающегося, как пра-вило, на фоне ОРВИ или обострения хронического бронхита.
• Кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты.
• Отсутствие острой плевральной боли в грудной клетке.
• Отсутствие бронхиального дыхания.
• Наличие влажных звучных мелкопузырчатых хрипов.

Диагностика пневмонии

Основывается на жалобах пациента, данных анамнеза и физикальных методов исследования.

В общем анализе крови выявляется лейкоцитоз, биохимия крови может определить повышение печеночных ферментов, креатинина, мочевины, изменения электролитного состава. Микроскопическое исследование мокроты и серология крови позволяют верифицировать возбудителя пневмонии.

Инструментальные методы: рентгенологическое исследование легких в двух проекциях. Оценивают наличие инфильтрации, плевральный выпот, полости деструкции, характер затемнения: очаговое, сливное, сегментарное, долевое или тотальное.

Дифференциальная диагностика пневмонии

Основными нозологиями, требующие проведения дифференци-альной диагностики с пневмонией, являются следующие:

• Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ)
• Межреберная невралгия
• Туберкулез легких
• Острые заболевания органов брюшной полости
• Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)
• Острый инфаркт миокарда
• Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
  

• Острые респираторные вирусные инфекции

Отсутствие при пневмонии сезонности (что более характерно для ОРВИ), наличие лихорадки, превосходящей таковую при ОРВИ, результаты физикального исследования, полученные при внима-тельном проведении перкуссии и аускультации - укорочение перкуторно-го звука, фокусы крепитации и/или влажные мелкопузырчатые хрипы.

• Межреберная невралгия

Ошибочный диагноз «межреберная невралгия» относится к числу наиболее частых причин гиподиагностики пневмонии. Для правиль-ной диагностики пневмонии важно учитывать особенности болевого синдрома: если при пневмонии боль, как правило, связана с дыханием и кашлем, то при межреберной невралгии она усиливается при пово-ротах туловища, движениях руками. При пальпации грудной клетки выявляются зоны кожной гипералгезии.

• Туберкулез легких

Для верификации диагноза туберкулеза необходимо, прежде всего, использовать общеизвестные методы диагностики, такие как, анамне-стические данные (наличие в анамнезе у пациента туберкулеза любой локализации, сведения о перенесенных заболеваниях, как экссудативный плеврит, длительный субфебрилитет неясного генеза, необъясни-мое недомогание, обильное потоотделение ночью, похудание, длитель-ный кашель с кровохарканьем). Диагностическую ценность имеют та-кие физикальные данные, как локализация патологических перкутор-ных звуков и аускультативных данных в верхних отделах легких.

Ведущая роль в диагностике туберкулеза принадлежит рентгено-логическим методам исследования, в т.ч. КТ, МРТ, микробио-логическим исследованиям.

• Рак легкого, метастазы в легкие

Большое значение в диагностике рака легкого имеют анамнестиче-ские данные (курение, работа с канцерогенными веществами, такими как, тяжелые металлы, химические красители, радиоактивные веще-ства и др.). В клинической картине рака легкого отмечается упорный кашель, изменение тембра голоса, появление крови в мокроте, поху-дание, отсутствие аппетита, слабость, боль в грудной клетке. Оконча-тельная верификация диагноза возможна на основании исследовании мокроты на атипические клетки, плеврального экссудата, проведении томографии и/или КТ легких, диагностической бронхоскопии с биоп-сией слизистой оболочки бронхов.

• Застойная сердечная недостаточность

У больных с левожелудочковой недостаточностью, которая яв-ляется осложнением ИБС, артериальной гипертонии, порока сердца, кардиомиопатии, приступы удушья, как правило, возникают в ночное время. Больные просыпаются от мучительного надсадного кашля и ощущения удушья. При этом выслушиваются двусторонние влажные хрипы, преимущественно над нижними отделами легких. Дифференцировать происхождение хрипов позволяет простая ме-тодика: больному предлагают лечь на бок и через 2-3 минуты повторя-ют аускультацию. Если при этом количество хрипов уменьшается над вышележащими отделами легких и, напротив, возрастает над нижеле-жащими, то с большей степенью вероятности указанные хрипы обу-словлены застойной сердечной недостаточностью. При острой легочной патологии, отмечаются ЭКГ - признаки: P-pulmonale (перегрузка правого предсердия); блокада правой ножки пучка Гисса; высокие зубцы R в правых грудных отведениях. Острые заболевания органов брюшной полости При локализации пневмонии в нижних отделах легких болевой синдром нередко распространяется на верхние отделы живота. Вы-раженность боли в животе, иногда сочетающаяся с другими желудоч-но-кишечными расстройствами (тошнота, рвота, диспепсия), часто служат причиной ошибочной диагностики у больных с пневмонией, острых заболеваний органов брюшной полости (холецистит, перфоративная язва, острый панкреатит , нарушение моторики кишечни-ка). В таких случаях диагностике пневмонии помогает отсутствие у больных напряжения брюшных мышц и симптомов раздражения брюшины.

• Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)

Симптомы угнетения ЦНС - сонливость, заторможенность, спу-танность сознания, вплоть до сопора, развившиеся при тяжелой пнев-монии, могут послужить причиной ошибочной диагностики ОНМК и госпитализации больных в неврологическое отделение. Вместе с тем, при осмотре таких больных, как правило, отсутствуют характерные для ОНМК симптомы - парезы, параличи, патологические рефлексы, не нарушена реакция зрачков.

• Острый инфаркт миокарда

При левосторонней локализации пневмонии, особенно у больных с вовлечением в воспалительный процесс плевры, возможно развитие выраженного болевого синдрома, что может приводить к ошибочному диагнозу «Острый инфаркт миокарда ». Для дифференциации плевральной боли важно оценить ее связь с дыханием: плевральная боль усиливается на вдохе. Для уменьшения боли пациенты часто принимают вынужденное положение на боку, на стороне поражения, что уменьшает глубину дыхания. Кроме того, ко-ронарный генез боли, как правило, подтверждается характерными из-менениями на электрокардиограмме.

• Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Острое начало заболевания, наблюдающееся в частности, при пневмококковой пневмонии, характерно и для тромбоэмболии в си-стеме легочной артерии (ТЭЛА): одышка, удушье, цианоз, плевральная боль, тахикардия и артериальная гипотензия вплоть до коллапса. Однако наряду с выраженной одышкой и цианозом при ТЭЛА на-блюдаются набухание и пульсация шейных вен, границы сердца сме-щаются кнаружи от правого края грудины, нередко появляется пульса-ция в подложечной области, акцент и раздвоение II тона над лёгочной артерией, ритм галопа. Появляются симптомы правожелудочковой не-достаточности - увеличивается печень, пальпация её становится болез-ненной. На ЭКГ - признаки перегрузки: правого предсердия: Р - pulmonale в отведениях II, III, AVF; правого желудочка: признак Мак Джина- Уайта или синдром SI- QIII.

Осложнения пневмонии

Диагностическая и лечебная тактика ведения больных с внебольничной пневмонией определяется наличием или отсутствием ослож-нений. К числу часто встречающихся осложнений относятся:

• Острая дыхательная недостаточность
• Плеврит
• Бронхообструктивный синдром
• Острый респираторный дистресс-синдром (некардиогенный отек легких)
• Инфекционно-токсический шок

Острая дыхательная недостаточность (ОДН)

Это одно из главных проявлений тяжести пневмонии и может развиваться с первых часов от начала заболевания у 60-85% больных с тяжелой пневмонией, причем более чем у половины из них возни-кает необходимость в проведении искусственной вентиляции легких. Тяжелое течение пневмонии сопровождается развитием преимуще-ственно паренхиматозной (гипоксемической) формы дыхательной не-достаточности. Клиническая картина ОДН характеризуется быстрым нарастани-ем симптоматики и вовлечением в патологический процесс жизненно важных органов - ЦНС, сердца, почек, желудочно-кишечного тракта, печени и самих легких. К числу первых клинических признаков относится одышка, при этом учащенное дыхание (тахипноэ) сопровождается нарастающим ощущением дыхательного дискомфорта (диспноэ). По мере нараста-ния ОДН заметно выраженное напряжение дыхательной мускулатуры, что чревато её утомлением и развитием гиперкапнии. Нарастание артериальной гипоксемии сопровождается развитием диффузного цианоза, отражающего быстрое увеличение содержания несатурированного гемоглобина в крови. В тяжелых случаях, при значе-ниях SaO2<90%, цианоз приобретает сероватый оттенок. Кожа при этом становится холодной, часто покрывается липким потом. При тяжелой дыхательной недостаточности важно оценить динамику выраженности цианоза под влиянием оксигенотерапии - отсутствие изменений свиде-тельствует о паренхиматозном характере ОДН, в основе которой лежат выраженные вентиляционно-перфузионные расстройства. Отрица-тельная реакция на ингаляцию кислорода указывает на необходимость перевода больного, на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). ОДН при пневмонии на начальных стадиях сопровождается тахикардией, отра-жающей компенсаторную интенсификацию кровообращения. С раз-витием декомпенсации и дыхательного ацидоза нередко развивается брадикардия - весьма неблагоприятный признак, сопровождающийся высоким риском летального исхода. При тяжелой дыхательной недостаточности нарастает гипоксия ЦНС. Больные становятся беспокойными, возбужденными, а по мере прогрессирования ОДН развивается угнетение сознания и кома.

Лечение. Необходимо обеспечить нормальный газообмен в легких с достижением Sa02 выше 90%, а РаО2>70-75 мм рт.ст. и нормализа-цию сердечного выброса и гемодинамики. Для улучшения оксигенации проводится ингаляция кислорода, а при недостаточной эффективности оксигенотерапии показана респи-раторная поддержка в режиме ИВЛ. С целью нормализации гемодина-мики проводится инфузионная терапия с добавлением глюкокортикоидных гормонов и вазопрессорных аминов (дофамин).

Плеврит

Плеврит - одно из частых осложнений внебольничной пневмонии и более 40% пневмоний сопровождается плевральным выпотом, при-чем при массивном накоплении жидкости, он приобретает ведущее значение в клинике заболевания. Начало заболевания характеризуется появлением острой интен-сивной боли в грудной клетке, связанной с дыханием. Одышка неред-ко приобретает характер удушья. На первых этапах накопления жид-кости может отмечаться приступообразный сухой («плевральный») кашель. При осмотре - ограничение дыхательных движений, межреберные промежутки более широкие, отставание пораженной половины груд-ной клетки в акте дыхания. При перкуссии - над зоной выпота перкуторный звук укорочен, причем верхняя граница притупления имеет характерный вид дугоо-бразной кривой (линия Дамуазо), ослабление голосового дрожания. При аускультации - ослабленное везикулярное дыхание. При зна-чительном количестве жидкости в нижних отделах плевральной по-лости дыхательные шумы не проводятся, а в верхних (в зоне коллабирования легкого) дыхание иногда приобретает бронхиальный харак-тер. При перкуссии можно выявить признаки смещения средостения в противоположную сторону, что подтверждается изменением границ сердечной тупости.

Лечение. Для купирования плевральной боли и воспаления при пневмонии пока-заны нестероидные противовоспалительные препараты, в частности, лорноксикам.

Бронхообструктивный синдром

Этот синдром характерен для больных внебольничной пневмони-ей, развившейся на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Основные симптомы бронхообструктивного синдрома:

• Кашель - постоянный или усиливающийся периодически, как правило, продуктивный;
• Одышка, выраженность которой зависит, от тяжести воспале-ния легких и выраженности обструкции бронхов.

При аускультации - над всей поверхностью легких выслушивают-ся сухие свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха. Влажные хри-пы, как правило, ограничены зоной воспалительной инфильтрации. Выраженность бронхиальной обструкции выявляется при оценке вы-доха, который оказывается гораздо продолжительнее вдоха, а также с помощью экспираторных проб. Исследование функции внешнего дыхания, в частности, несложная методика пикфлоуметрии, позволяет определить степень выраженно-сти обструктивных нарушений вентиляции.

Лечение. К эффективным средствам устранения бронхооб-структивного синдрома у больных с пневмонией относится комбини-рованный препарат беродуал. Беродуал можно использовать как в виде дозированных аэрозолей, так и в виде растворов через небулайзер - в дозе 1-2 мл (20-40 капель) в разведении натрия хлорида 0,9% - 3 мл. Больные, у которых в патогенезе бронхообструктивного синдро-ма преобладает отек слизистой бронхов, что особенно характерно для ХОБЛ, хороший результат достигается комбинированной терапией че-рез небулайзер: 20-25 капель беродуала в сочетании с кортикостероидом будесонидом (пульмикортом) в стартовой дозе 0,25-0, 5мг. При отсутствии или недостаточной эффективности ингаляцион-ных препаратов, возможно использование теофиллинов, в частности, внутривенное введение 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина медленно, а также внутривенные уколы преднизолона 60-120 мг. Все отмеченные мероприятия по устранению обструкции бронхов целесообразно оценивать по динамическому контролю результатов пикфлоуметрии. Проведение оксигенотерапии положительно отражается на функ-ции легких и гемодинамике малого круга кровообращения (снижается повышенное давление в легочной артерии), однако у больных с ХОБЛ нужна осторожность, т.к. ингаляция высоких концентраций кислоро-да во вдыхаемом воздухе чревата развитием гиперкапнической комы и остановки дыхания. У таких больных рекомендуемая концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе - 28-30%. Результат оксигенотерапии оценивается пульсоксиметрией. Необходимо добиваться повышения Sa 02 более 92%.

Острая сосудистая недостаточность (коллапс)

Больные жалуются на сильную головную боль, общую слабость, головокружение, усиливающиеся при изменении положения тела. В положении лёжа обычно определяется снижение систолического АД до уровня менее 90 мм рт. ст. или снижение привычного для больного систолического АД более чем на 40 мм рт. ст., а диастолического АД ме-нее 60 мм рт. ст. При попытке сесть или встать у таких больных могут возникать тяжелые обмороки. Сосудистая недостаточность при пнев-монии обусловлена дилатацией периферических сосудов и снижением ОЦК вследствие перехода жидкости из сосудистого русла во внекле-точное пространство. Неотложная помощь при артериальной гипотензии начинается с придания больному положения с опущенным головным и приподня-тым ножным концом. При тяжелой пневмонии и артериальной гипотензии (АД <90/60 мм рт.ст.) необходимо восполнение потери жидкости: у больных с ли-хорадкой при повышении температуры тела на 1°С количество жидко-сти в организме уменьшается на 500 мл /сутки.

Лечение. Струйное внутривенное капельное введение 0,9% раство-ра натрия хлорида 400 мл или 5% раствора глюкозы 400 мл. До нормализации артериального давления не следует назначать жаропонижающие препараты, так как это может привести к усугубле-нию артериальной гипотензии. При сохраняющейся артериальной гипотензии - но только после восполнения ОЦК, показано применение вазопрессорных аминов до достижения систолического АД до 90 - 100 мм рт. ст.: 200 мг дофами-на развести в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводить внутривенно капельно по 5-10 мкг/кг в минуту. Ка-пельную инфузию нельзя прекращать резко, необходимо постепенное снижение скорости введения. Для устранения повышенной проницаемости эндотелия сосудов применяют глюкокортикоидные гормоны - преднизолон в начальной дозе 60-90 мг (до 300 мг) внутривенно струйно.

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС, некардиогенный отек легких)

ОРДС чаще всего развивается в течение первых 1-3 дней ох начала пневмонии. В острой экссудативной фазе ОРДС больного беспокоит мучительная одышка, сухой кашель, чувство дискомфорта в грудной клетке, сердцебиение. Через некоторое время одышка усиливается и переходит в удушье. Если экссудат проникает в альвеолы (альвеоляр-ный отек легких), удушье усиливается, появляется кашель с отделени-ем пенистой мокроты, иногда розоватого цвета. При осмотре - больной возбужден, занимает вынужденное полу-сидячее положение (ортопноэ). Появляется и быстро нарастает диф-фузный, серый цианоз, обусловленный прогрессирующим нарушени-ем оксигенации в легких. Кожные покровы влажные, температура тела повышена. Дыхание, независимо от генеза ОРДС, учащенное, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, например, втяжение во время вдоха межреберных промежутков и надключичных ямок, раздувание крыльев носа. При перкуссии - отмечается небольшое укорочение перкуторного звука в задне-нижних отделах грудной клетки. При аускультации - там же на фоне ослабленного дыхания сим-метрично с обеих сторон выслушивается крепитация, а в дальнейшем большое количество влажных мелко - и среднепузырчатых хрипов, которые распространяются на всю поверхность грудной клетки. В от-личие от аускультативных проявлений пневмонии, хрипы при ОРДС выслушиваются диффузно на симметричных участках легких с обе-их сторон. В тяжелых случаях альвеолярного отека легких появляется шумное дыхание и крупнопузырчатые, влажные хрипы, слышимые на расстоянии (клокочущее дыхание). Тоны сердца глухие, ЧСС 110-120 в 1 мин. Артериальное давление снижено, пульс учащенный, может быть аритмичным, малого наполнения. В терминальной стадии острого респираторного дистресс-синдрома могут появиться признаки полиор-ганной недостаточности, обусловленной воздействием на внутренние органы системного воспаления, и нарушаются функции почек, печени, головного мозга. Отек легких, развивающийся при пневмонии, относится к числу некардиогенных отеков легких. При этом транскапиллярная фильтра-ция возрастает не за счет повышения гидростатического давления, а преимущественно за счет повышенной сосудистой проницаемости. Накопившаяся жидкость и белок в интерстициальной ткани поступа-ют в альвеолы, что приводит к нарастающему ухудшению диффузии кислорода и углекислого газа. В результате у больных развиваются признаки острого респираторного дистресс-синдрома. Основными клиническими проявлениями отека легких при пнев-монии являются кашель и одышка. В отличие от кардиогенного отека легких одышка у больных с ОРДС перерастает в ощущение удушья. При аускультации над всей поверхностью легких выслушиваются влажные хрипы, резко падает сатурация кислорода (Sa02 < 90%), нарастает ар-териальная гипотензия. Интенсивная терапия направлена на нормализацию повышенной проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны и улучшение газо-обмена. Для устранения высокой проницаемости стенки капилляров легких и блокирования мембраноповреждающих факторов воспале-ния (интерлейкины, фактор некроза опухоли и др.) применяют глюкокортикоидные гормоны - преднизолон внутривенно болюсно 90-120 мг (до 300 мг) или метилпреднизолон из расчета 0,5-1 мг/кг (суточная доза 10-20 мг/кг массы тела). Важным элементом патогенетической терапии ОРДС при пневмонии является адекватная оксигенотерапия, которую начинают с ингаляции 100% увлажненного кислорода через носовой катетер 6-10 л/мин. При отсутствии эффекта и нарастании гипоксемии необходимо перевести больного на искусственную вентиляцию легких. В настоящее время считается нецелесообразным увеличение до-ставки кислорода к тканям у больных с острым респираторным дистресс-синдромом с помощью инотропных аминов (дофамин). Исключение составляют случаи, где имеются признаки сердечной недостаточности, и снижение сердечного выбро-са связано не с развитием гиповолемии, а с падением сократительной способности сердечной мышцы.

Инфекционно-токсический шок

Число больных тяжелой пневмонией, осложненных инфекционно-токсическим шоком, может достигать 10%. Чаще всего инфекционно-токсический шок вызывается грамотрицательной флорой, при этом ле-тальность достигает 90%. Развивается так называемый «холодный» или «бледный» шок, в основе которого лежит высокая проницаемость сосу-дистой стенки, и массивный выход жидкой части крови в интерстициальное пространство с резким снижением ОЦК. Вторым компонентом «холодного» шока является распространенный периферический спазм сосудов. Клинически такой вид шока характеризуется крайне тяжелым состоянием с нарушением сознания, бледностью кожных покровов, нитевидным пульсом и снижением АД ниже критических значений. У одной трети больных шок является результатом воздействия на организм грамположительной флоры, летальность при этом 50-60%. У таких больных развивается так называемый «теплый шок» с перифе-рической вазодилатацией, депонированием крови и снижением веноз-ного возврата к сердцу. Клинически этот вариант шока также проявля-ется артериальной гипотензией, однако, при этом кожа теплая, сухая, цианотичная. Таким образом, в результате воздействия возбудителей пневмонии на сосудистую систему развивается гиповолемический шок, характе-ризующийся снижением ОЦК, сердечного выброса, ЦВД (давления в правом предсердии) и давления наполнения левого желудочка. В тяжелых случаях, если токсическое воздействие микроорганиз-мов продолжается, гипоксия органов и тканей, усугубляемая дыхатель-ной недостаточностью и гипоксемией, приводит к развитию фаталь-ных нарушений микроциркуляции, метаболическому ацидозу, ДВС-синдрому и резкому нарушению сосудистой проницаемости и функ-ции периферических органов.

При осмотре - резкая бледность кожных покровов и видимых слизистых, акроцианоз, кожа влажная и холодная. При обследовании больных выявляются характерные признаки шока:

Тахипноэ;

Нарастающая гипоксемия (Sa02 < 90%);

Тахикардия >120 ударов в минуту, нитевидный пульс ;

Снижение систолического АД до 90 мм рт. ст. и ниже;

Значительное уменьшение пульсового АД (до 15-20 мм рт.ст.);

Глухость тонов сердца;

Олигурия.

В тяжелых случаях возможно развитие сопора и даже комы. Хо-лодная, влажная, бледная кожа приобретает землисто-серый оттенок, что является показателем выраженного нарушения периферического кровообращения. Температура тела снижается ниже 36°С, нарастает одышка, ЧДД увеличивается до 30-35 в 1 мин. Пульс нитевидный, частый, иногда аритмичный. Тоны сердца глухие. Систолическое АД не выше 60-50 мм рт. ст. или не определяется совсем. Интенсивная терапия - это проведение комплекса неотложных ме-роприятий, алгоритм которых зависит от вида и тяжести шока. Преж-де всего, важно своевременно начать антибактериальную терапию, используя при этом препараты с наиболее широким спектром действия - цефтриаксон 1,0 гр. внутривенно в разведении 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Из-за высокой частоты гипоксемической дыхательной недостаточ-ности больным с инфекционно-токсическим шоком обычно необходи-ма респираторная поддержка - неинвазивная ИВЛ с оксигенотерапией, а при развитии тахипноэ (ЧДД выше 30/мин.) следует планировать ин-тубацию трахеи и ИВЛ. С целью блокирования системной воспалительной реакции при-меняют глюкокортикоидные гормоны - преднизолон из расчета 2-5 мг/кг массы тела внутривенно струйно. Инфузионная терапия предполагает внутривенное введение соле-вых растворов, таких как хлосоль, ацесоль, трисоль 400 мл внутривен-но капельно с дофамином 200 мг под контролем АД. Свободнорадикальное окисление липидов и белков, выраженное при инфекционно-токсическом шоке, требует усиления антиоксидантной защиты. С этой целью рекомендуется введение аскорбиновой кис-лоты из расчета 0,3 мл 5% раствора на 10 кг массы тела внутривенно.

Лечение неосложненной пневмонии

Неосложненная внебольничная пневмония может лечиться амбулаторно, под контролем врачей поликлиники. Однако в последние годы, пациентов с любыми формами пневмонии стараются госпитализировать в стационар.

Необходим постельный режим в первые дни заболевания, диетотерапия – легкоусваиваемая, с достаточным количеством витаминов и свободной жидкости, ограничением углеводов. Жаропонижающие средства назначают при значительном повышении температуры, нарушающей общее состояние больного. При температуре тела до 38° у пациентов без тяжелой сопутствующей патологии, назначение антипиретиков не оправдано. При сопутствующем бронхите - назначение отхаркивающих, бронхолитических средств. Дыхательная гимнастика.

Этиотропная терапия пневмонии заключается в проведении антибактериальной терапии. Назначаются амоксиклав или антибиотики из групп макролидов и цефалоспоринов. Продолжительность лечения обычно составляет 10-14 дней.