Диагностика и дифференциальная диагностика скв. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика . Основные трудности связаны с пестротой симптоматики. Чаще всего приходится исключать следующие заболевания.

1. Другие болезни соединительной ткани.

2. Бактериальный эндокардит. При обоих заболеваниях можно наблюдать повышение температуры тела, боли в суставах и увеличение селезенки. Диагноз бактериального эндокардита подтверждается при выявлении возбудителя в крови. Правда, бактериальный эндокардит может развиться и при СКВ как инфекционное осложнение, обусловленное основным заболеванием или применением кортикоидов и иммуносупрессантов. Трудности возникают и при попытке дифференцировать данное заболевание от ревматического эндокардита.

3. Воспаление почек. Если это единственный симптом, то часто ошибочно ставят диагноз гломерулонефрита . Диагностике способствуют иммунологические данные и результаты гистологического исследования биоптата почечной ткани с характерными микроскопическими изменениями.

4. Прочие заболевания. Нередко допускаются ошибки в тех случаях, когда на переднем плане стоят нарушение психики или неврологическая симптоматика. Первым признаком заболевания может быть синдром Рейно. Предполагаемый диагноз СКВ и других коллагенозов устанавливают тогда, когда симптомы появляются после инсоляции. Абдоминальные проявления могут имитировать различные болезни, например гастрит, энтерит, колит, а иногда картину «острого живота». Во многих случаях при тяжелом течении заболевания с кахексией возникает подозрение на развитие опухолей, а при гепатоспленомегалии - лимфопролиферативного процесса.

Диагностика . Характерных признаков, которые позволили бы поставить диагноз СКВ, насчитывается немного. К ним относятся структуры, окрашиваемые гематоксилинэозином, определенные морфологические изменения в почках (феномен проволочной петли) и сосудах селезенки (феномен луковичной шелухи). В целом картина патологии органов может быть многообразной, но при остром течении иногда слабовыраженной.

Общие данные. а) НЕ-тельца окрашиваются гематоксилином-эозином. Прежде всего их обнаруживают в области некрозов. Вероятно, они происходят из клеточных ядер. По вариантам окраски in vitro они отличаются от LE-клеточных элементов. При гистохимическом исследовании в тельцах определяют ДНК и, как правило, Ig (большей частью вместе с комплементом). Эти структуры чаще всего находят в области фибриноидных изменений: в почечных клубочках, коже и эндокарде, а также в серозных и синовиальных оболочках, в лимфатических узлах и селезенке.

Б) Фибриноид неспецифичен для системной красной волчанки. Его выявляют и при других «коллагенозах», а также в основании желудочных язв и плаценте. Он представляет собой аморфную эозинофильную массу, несмотря на кажущуюся однородность при гистологическом и гистохимическом исследованиях, довольно гетерогенен. По Miescher и соавт., фибриноид при СКВ имеет следующие особенности: содержит структуры клеточных ядер, lg, комплемент и в ряде случаев фибриноген (по данным иммунологического анализа). Последнее свидетельствует о том, что в образовании фибриноида существенную роль играют иммунные комплексы.

Нарушения в органах . Наиболее характерные изменения выявляют в почках и селезенке.

Почки . Как правило, обнаруживают типичные гранулярные отложения иммунных комплексов, иногда линейные, что ассоциируется с выработкой антител к антигенам базальной мембраны. Наряду с гиалиновыми тромбами, они служат патогномоничными признаками системной красной волчанки. Во время острого приступа, а иногда при хроническом течении они могут обнаруживаться без клинических признаков поражения почек. При этом локализация их большей частью ограничивается мезангиальной областью. Посредством элюции удается выявить антитела, которые реагируют с ДНК, нуклеопротеидами и водорастворимыми антигенами клеточного ядра, реже с рибонуклеопротеидами. В преципитатах была идентифицирована ДНК. Почти в 60% случаев в иммунных комплексах определяются антигены эпителия канальцев. Отсутствие корреляции между наличием циркулирующих иммунных комплексов и изменениями в почках можно объяснить фактором времени, прежде всего особым значением локально осаждаемых ИК

Наблюдаются четыре формы морфологических изменений:

Нефрит с минимальными проявлениями, т. е. мезангиальная пролиферация (частота еще неизвестна);

Очаговая пролиферация (25-30 %);

Диффузная пролиферация (50-60 %) со склерозирующими вариантами;

Мембранозная нефропатия (10-25% случаев поражений почек с клиническими проявлениями).

Первые три формы имеют, по-видимому, непрерывное течение. ИК вначале появляются в мезангии, а затем распространяются до эндотелия стенки капилляров. Мембранозная волча-ночная нефропатия, как и идиопатическая, характеризуется субэпителиальным отложением ИК. Патогенез этих явлений дискутируется. В отдельных случаях удалось подтвердить переход пролиферативных форм в мембранозные и обратно. В то время как при пролиферативных изменениях обнаруживают высокие уровни и активность антител к ДНК, при мембранозных формах выявляют большей частью низкие титры неприципитирующих антител, в 20-50 % случаев они вообще отсутствуют. Циркулирующие ИК, как правило, не определяются. Это указывает на локальное образование иммунных комплексов путем связывания циркулирующих антител на свободных антигенах. При этом определенную роль может играть особая аффинность ДНК к коллагену (например, базальных мембран). Наиболее тяжелой формой является диффузный пролиферативный нефрит. Он протекает с выраженным нефротическим синдромом. Повреждаются не только клубочки. Повышенное выведение L-цепей свидетельствует о поражении проксимальных канальцев и нередко предшествует повреждению клубочков. При иммуноморфологическом исследовании находят Ig как в перитубулярных пространствах, так и в клетках канальцев. Такие тубулоинтерстициальные изменения обнаруживают в 19-34% случаев, а особенно часто при сопутствующем диффузном пролиферативном гломерулоиефрите. Освобождающиеся при тубулярных процессах антигены можно выявить в ИК при анализе гломерул. О наличии нефрита следует судить не столько по титру АНФ, сколько по снижению активности комплемента.

Селезенка и лимфатические узлы . В селезенке большей частью обнаруживают фолликулярную гиперплазию с увеличением числа плазматических клеток. Особенно характерен феномен луковичной шелухи: периваскулярный фиброз вокруг центральной и кисточковой артерий, состоящий из концентрически расположенных нитей коллагена и фибробластов. Среди них локализуются Ig и комплемент. В лимфатических узлах обнаруживают отграниченные некрозы и пролиферацию клеток.

Кожа . Общими изменениями при макулопапулезных и дискоидных формах являются атрофия эпидермиса и гиперкератоз, дегенеративные процессы базального слоя, инфильтрация мононуклеарами вокруг сосудов и придатков кожи, а также фибриноидный некроз сосудов и эпидермиса. Патогномонично обнаружение НЕ-телец. На границе между эпидермисом и дермой часто выявляют отложения Ig в виде полос, при СКВ - в 80- 90 % случаев (в отличие от дискоидной волчанки) даже в макроскопически непораженной коже. При других заболеваниях соединительной ткани, за исключением синдрома Шарпа, они отсутствуют. СЗ значительно больше откладывается в измененной коже, чем в интактной. Выявляют антитела к ДНК и отчасти к антигенам базальной мембраны. В 20-50 % случаев обнаруживают пропердин или пропердиновый фактор В (неспецифическая С-активация). Степень отложений зависит от длительности заболевания (менее 1 года - в виде пятен, затем - в виде полос). Связи с поражением почек не установлено. Подобные изменения находят у супругов, а также у ближайших родственников, проживающих совместно с больными.

Сердце . Типичен веррукозный эндокардит, который поражает не столько края клапанов, сколько их поверхность, сухожильные нити и пристеночный эндокард. Он обозначается как эндокардит Либмана-Сакса. В наши дни наблюдается редко, в связи с подобной локализацией часто клинически не проявляется. Пороки клапанов развиваются относительно редко. Бородавчатые структуры формируются из отложений фибрина в верхних слоях соединительной ткани и скопления грануло-, лимфо- и гистиоцитов, а также крови, что и придает им своеобразный вид. В миокарде обнаруживают сосудистые изменения с периваскулярным склерозом.

Сосуды . Уплотнения и фибриноидиый некроз стенок сосудов менее характерны, но имеют большое патогенетическое значение, так как ведут к сужению просвета сосудов, образованию тромбов и полной закупорке. При поражении крупных сосудов могут возникать обширные некрозы в костях и головном мозге с гемиплегией. В измененных участках находят Ig, комплемент и фибриноген.

Вилочковая железа . Данные о ее поражении противоречивы. Часто сообщают о выявлении лимфатических фолликулов с зародышевыми центрами и плазматическими клетками, в отдельных случаях находят вакуольное перерождение телец Гассаля.

Диагностические критерии . Американское ревматологическое общество предложило 11 диагностических критериев. Диагноз системной красной волчанки можно установить в тех случаях, когда обнаруживают четыре и более признаков одновременно или последовательно (чувствительность 96 %, специфичность 96 %).

Тест на выявление АНФ обладает высокой степенью чувствительности (89%), но умеренной специфичностью по сравнению с тестом на определение антител к нативной ДНК или Sm-антигену, растворимому макроглобулину. При отсутствии АНФ делают заключение о необходимости определения других видов антител, имеющих диагностическую ценность.

Из-за многообразия клинических проявлений СКВ называют великой притворщицей. При наличии эритемы-бабочки, признаков поражения по крайней мере одной системы органов и положительных результатов серологического исследования поставить диагноз несложно. Однако зачастую в клинической картине преобладают общие симптомы (субфебрильная температура, утомляемость, артралгия), не позволяющие сразу заподозрить СКВ. В связи с этим СКВ следует исключать у всех молодых женщин с признаками системного заболевания или инфекции, не подтвержденной результатами посева и не поддающейся антимикробной терапии.

Если СКВ проявляется поражением одного органа или системы органов, то врач, скорее всего, о ней даже не подумает. Так, плеврит или перикардит чаще наводят на мысль о вирусной инфекции, и лишь выявление антинуклеарных антител позволяет заподозрить СКВ. Определенную помощь в дифференциальной диагностике может оказать анализ плевральной жидкости - при СКВ она представляет собой экссудат, содержащий преимущественно лимфоциты.

Если единственным проявлением СКВ служит гемолитическая анемия или тромбоцитопения, установить их причину можно только по результатам исследования на антинуклеарные антитела. В противном случае может быть поставлен ошибочный диагноз идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии или тромбоцитопенической пурпуры.

Особенно сложна дифференциальная диагностика при поражении ЦНС, которое часто бывает единственным проявлением СКВ. Так, причина инсультов и эпилептических припадков нередко остается невыясненной, а неврит зрительного нерва и поперечный миелит расцениваются как признак рассеянного склероза.

Поражение суставов в отсутствие других симптомов СКВ легко спутать с ревматоидным артритом, поскольку оба заболевания протекают со сходным суставным синдромом и, кроме того, у трети больных ревматоидным артритом присутствуют антинуклеарные антитела. В таких случаях СКВ может остаться нераспознанной до тех пор, пока не появятся симптомы поражения других органов.

Дифференциальный диагноз при СКВ

• Поражение других органов. Полиорганное поражение, включая почки, ЦНС, суставы, серозные оболочки.
• Лабораторные данные. Антинуклеарные антитела (99%), антитела к двухцепочечной ДНК (40-60%), сниженный уровень компонента комплемента СЗ (50-70%).

Подострая кожная красная волчанка:

• Поражение кожи. Распространенные высыпания, фотосенсибилизация.
• Поражение других органов. Выражено гораздо меньше, чем при СКВ.
• Лабораторные данные. Антинуклеарные антитела (60%), антитела к двухцепочечной ДНК (30%), к антигену Ro/SS-A (30%).

Дискоидная красная волчанка:

• Поражение кожи. Очаговые или распространенные высыпания, фотосенсибилизация.
• Поражение других органов. Отсутствует.
• Лабораторные данные. Антинуклеарные антитела (5%).

Лекарственный волчаночный синдром:

• Поражение кожи. Возможны распространенные высыпания, фотосенсибилизация.
• Поражение других органов. Возможно полиорганное поражение.
• Лабораторные данные. Антинуклеарные антитела (100%), антитела к гистонам (80-100%).

ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Диффузные заболевания соединительной ткани (ДЗСТ) или коллагенозы (термин, имеющий историческое значение) - группа заболеваний, характеризующихся системным иммуновоспалительным поражением соединительной ткани и ее производных. Это групповое, но не нозологическое понятие, в связи с чем этим термином не следует обозначать отдельные нозологические формы.

ДЗСТ объединяют достаточно большое число заболеваний. Наиболее распространены СКВ, ССД и ДМ. К этой группе заболеваний также относят ОРЛ, традиционно описываемую в разделе заболеваний сердечно-сосудистой системы. В настоящее время доказано, что при ДЗСТ происходят глубокие нарушения иммунного гомеостаза, выражающиеся в развитии аутоиммунных процессов, т.е. реакций иммунной системы, сопровождающихся образованием антител или сенсибилизированных лимфоцитов, направленных против антигенов собственного организма.

В основе аутоиммунных нарушений лежит иммунорегуляторный дисбаланс, выражающийся в угнетении супрессорной и усилении хелперной активности Т-лимфоцитов с последующей активацией В-лимфоцитов и гиперпродукцией различных специфических аутоантител.

Существует ряд общих черт, объединяющих ДЗСТ:

Общность патогенеза - нарушение иммунного гомеостаза в виде неконтролируемой выработки аутоантител и образования иммунных комплексов «антиген-антитело», циркулирующих в крови и фиксирующихся в тканях с последующим развитием тяжелой воспалительной реакции (особенно в микроциркуляторном русле, почках, суставах и др.);

Сходство морфологических изменений (фибриноидное изменение основного вещества соединительной ткани, васкулиты, лимфоидные и плазмоклеточные инфильтраты и др.);

Хроническое течение с периодами обострений и ремиссий;

Обострение под влиянием неспецифических воздействий (инфекционные заболевания, инсоляция, вакцинация и др.);

Многосистемность поражения (кожа, суставы, серозные оболочки, почки, сердце, легкие);

Лечебный эффект иммуносупрессорных средств (глюкокортикоиды, цитостатические препараты).

Все заболевания, входящие в эту группу, отличаются клиническими и морфологическими признаками, поэтому в каждом конкретном случае следует стремиться к точному нозологическому диагнозу.

В этой главе представлен диагностический поиск при СКВ, ССД и ДМ.

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Системная красная волчанка (СКВ) - системное аутоиммунное заболевание, возникающее у лиц молодого возраста (преимущественно у женщин) и развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, что приводит к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам и развитию аутоиммунного и иммунокомплексного хронического поражения (В.А. Насонова, 1989). Сущность заболевания состоит в иммуновоспалительном поражении соединительной ткани, микроциркуляторного русла, кожи, суставов и внутренних органов, при этом ведущими считают висцеральные поражения, определяющие течение и прогноз болезни.

Заболеваемость СКВ составляет от 4 до 25 случаев на 100 тыс. населения. Заболевание чаще всего развивается у женщин детородного возраста. Во время беременности и в послеродовом периоде значительно возрастает риск обострения. Женщины страдают СКВ в 8-10 раз чаще мужчин. Пик заболеваемости приходится на возраст 15-25 лет. У детей соотношение заболевших девочек и мальчиков снижается и составляет 3:1. Смертность при СКВ в 3 раза выше, чем в популяции. У мужчин заболевание протекает столь же тяжело, как и у женщин.

СКВ принадлежит к генетически детерминированным заболеваниям: исследования, проведенные в популяции, показали, что предрасположенность к возникновению СКВ связана с определенными генами II класса гистосовместимости (HLA), генетически обусловленным дефицитом отдельных компонентов комплемента, а также с полиморфизмом генов некоторых рецепторов и фактором некроза опухоли α (ФНО-α).

Этиология

Конкретный этиологический фактор при СКВ не установлен, но ряд клинических симптомов (цитопенический синдром, эритема и энантема) и определенные закономерности развития болезни позволяют ассоциировать СКВ с заболеваниями вирусной этиологии. В настоящее время придают значение РНК-вирусам (медленные или латентные вирусы). Обнаружение семейных случаев заболевания, частое существование в семьях других ревматических или аллергических болезней и различных нарушений иммунитета позволяют думать о возможном значении семейно-генетической предрасположенности.

Манифестации СКВ способствует целый ряд неспецифических факторов - инсоляция, неспецифическая инфекция, введение сывороток, прием некоторых лекарственных средств (в частности, периферических вазодилататоров из группы гидралазинов), а также стресс. СКВ может начаться после родов или аборта. Все эти данные позволяют рассматривать СКВ как мультифакторное заболевание.

Патогенез

Вследствие воздействия на иммунную систему вируса, а возможно, и противовирусных антител, на фоне наследственной предрасположенности возникает дисрегуляция иммунного ответа, что приводит к гиперреактивности гуморального иммунитета. В организме больных происходит неконтролируемая продукция антител к различным его тканям, клеткам и белкам (в том числе к различным клеточным органеллам и ДНК). Установлено, что при СКВ вырабатываются аутоантитела примерно к сорока из более чем двухсот потенциальных антигенных клеточных компонентов. В дальнейшем происходят образование иммунных комплексов и их отложение в различных органах и тканях (преимущественно в микроциркуляторном русле). Характерны разнообразные дефекты иммунорегуляции, сопровождающиеся гиперпродукцией цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-4 и ИЛ-10). Затем развиваются процессы, связанные с элиминацией фиксированных иммунных комплексов, что приводит к высвобождению лизосомальных ферментов, повреждению органов и тканей и развитию иммунного воспаления. В процессе воспаления и деструкции соединительной ткани высвобождаются новые антигены, вызывающие формирование антител и образование новых иммунных комплексов. Таким образом, возникает порочный круг, обеспечивающий хроническое течение заболевания.

Классификация

В настоящее время в нашей стране принята рабочая классификация клинических вариантов течения СКВ, учитывающая:

Характер течения;

Активность патологического процесса;

Клинико-морфологическую характеристику поражения органов и систем. Характер течения болезни

Острое течение характеризуется быстрым развитием мультиорганных изменений (включая поражение почек и ЦНС) и высокой иммунологической активности.

Подострое течение: в дебюте заболевания возникают основные симптомы, неспецифическое поражение кожи и суставов. Заболевание протекает волнообразно, с периодическими обострениями и развитием полиорганных нарушений в течение 2-3 лет с момента возникновения первых симптомов.

Хроническое течение характеризуется длительным преобладанием одного или нескольких признаков: рецидивирующего полиартрита, синдрома дискоидной волчанки, синдрома Рейно, синдрома Верльгофа или синдрома Шегрена. Множественные органные поражения возникают к 5-10-му году болезни.

Фаза и степень активности процесса:

Активная (высокая активность - III, умеренная - II, минимальная -I);

Неактивная (ремиссия).

Клинико-морфологическая характеристика поражений:

Кожи (симптом «бабочки», капилляриты, экссудативная эритема, пурпура, дискоидная волчанка и др.);

Суставов (артралгии, острый, подострый и хронический полиартрит);

Серозных оболочек (полисерозит - плеврит, перикардит и переспленит);

Сердца (миокардит, эндокардит, недостаточность митрального клапана);

Легких (острый и хронический пневмонит, пневмосклероз);

Почек (люпус-нефрит нефротического или смешанного типа, мочевой синдром);

Нервной системы (менингоэнцефалополирадикулоневрит, полиневрит).

При хроническом течении болезни у 20-30% больных развивается так называемый антифосфолипидный синдром, представленный клинико-лабораторным симптомокомплексом, включающим венозные и (или) артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии, тромбоцитопению и разнообразные поражения органов. Характерный иммунологический признак - образование антител, реагирующих с фосфолипидами и фосфолипидсвязывающими белками (более детально о антифосфолипидном синдроме будет сказано далее).

Выделяют также три степени активности патологического процесса, характеризующей выраженность потенциально обратимого иммуновоспалительного повреждения и определяющей особенности лечения каждого конкретного больного. Активность следует отличать от тяжести заболевания, под которой понимаются совокупность необратимых изменений, потенциально опасных для больного.

Клиническая картина

Клиническая картина болезни чрезвычайно разнообразна, что связано с множественностью поражения органов и систем, характером течения, фазой и степенью активности воспалительного процесса.

На получают информацию, на основании которой можно составить представление:

О варианте начала заболевания;

Характере течения болезни;

Степени вовлечения в патологический процесс тех или иных органов и систем;

Ранее проводимом лечении, его эффективности и возможных осложнениях.

Варианты начала болезни могут быть самыми разнообразными. Чаще всего оно представлено сочетанием различных синдромов. Моносимптомное начало, как правило, не характерно. В связи с этим предположение о заболевании СКВ возникает с момента обнаружения у больного такого сочетания. В этом случае повышается диагностическая ценность тех или иных синдромов.

В раннем периоде СКВ наиболее распространенными считают синдромы поражения суставов, кожи и серозных оболочек, а также лихорадку. Таким образом, наиболее подозрительными в отношении СКВ будут сочетания:

Лихорадки, полиартрита и трофических нарушений кожи (в частности, выпадение волос - алопеция);

Полиартрита, лихорадки и поражения плевры (плеврит);

Лихорадки, трофических нарушений кожи и поражения плевры.

Диагностическая значимость этих сочетаний в существенной мере повышается, если поражение кожи представлено эритемой, но в начальном периоде болезни ее регистрируют лишь в 25% случаев. Тем не менее это обстоятельство не снижает диагностического значения вышеперечисленных сочетаний.

Малосимптомное начало болезни не характерно, но отмечен дебют СКВ с возникновения массивных отеков вследствие развития с самого начала диффузного гломерулонефрита (люпус-нефрита) нефротического или смешанного типа.

Вовлечение в патологический процесс различных органов манифестирует симптомами их воспалительного поражения (артрит, миокардит, перикардит, пневмонит, гломерулонефрит, полиневрит и др.).

Сведения о ранее проводимом лечении позволяют судить:

О его оптимльности;

Об остроте течения болезни и степени активности процесса (начальные дозы глюкокортикоидов, длительность их применения, поддерживающие дозы, включение в лечебный комплекс цитостатиков при выраженных иммунных расстройствах, высокой активности люпус-нефрита и т.д.);

Об осложнениях глюкокортикоидного и цитостатического лечения.

На первом этапе можно сделать определенные выводы относительно диагноза при длительном течении болезни, но в ее дебюте диагноз устанавливают на дальнейших этапах исследования.

На можно получить множество данных, свидетельствующих о поражении органов и степени их функциональной недостаточности.

Поражение опорно-двигательного аппарата манифестирует полиартритом, напоминающим РА симметричным поражением мелких суставов кисти (проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных) и крупных суставов (реже). При развернутой клинической картине заболевания определяют дефигурацию суставов, обусловленную периартикулярным отеком. В течение болезни развиваются деформации мелких суставов. Суставные изменения могут сопровождаться поражением мышц в виде диффузных миалгий, и очень редко - истинным ПМ с отеком и слабостью мышц. Иногда поражение представлено лишь артралгиями.

Поражение кожного покрова отмечают так же часто, как и суставов. Наиболее типичны эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа («бабочка»). Воспалительные высыпания на носу и щеках, повторяющие очертания «бабочки», представлены различными вариантами:

Сосудистой (васкулитной) «бабочкой» - нестойким, пульсирующим, разлитым покраснением кожи с цианотичным оттенком в средней зоне лица,

усиливающимся под действием внешних факторов (инсоляция, ветер, холод) или волнения;

. «бабочкой» типа центробежной эритемы (изменения кожи локализуются только в области переносицы).

Кроме «бабочки» можно обнаружить дискоидные высыпания - эритематозные приподнимающиеся бляшки с кератическим нарушением и последующим развитием атрофии кожи лица, конечностей и туловища. Наконец, у части больных отмечают неспецифическую экссудативную эритему на коже конечностей и грудной клетки, а также признаки фотодерматоза на открытых частях тела.

К поражениям кожного покрова относят капиллярит - мелкоточечную геморрагическую сыпь на подушечках пальцев рук, ногтевых ложах и ладонях. Кожные поражения могут сочетаться с энантемой на твердом нёбе. На слизистой оболочке рта или носоглоточной области можно обнаружить безболезненные изъязвления.

Поражение серозных оболочек возникает у 90% больных (классическая диагностическая триада - дерматит, артрит, полисерозит). Особенно часто обнаруживают поражение плевры и перикарда, реже - брюшины. Симптомы плеврита и перикардита описаны в предыдущих разделах, поэтому далее будут перечислены лишь их особенности при СКВ:

Чаще возникает сухой плеврит и перикардит;

При выпотных формах количество экссудата невелико;

Поражение серозных оболочек кратковременно, и обычно его диагностируют ретроспективно при обнаружении плевроперикардиальных спаек или утолщения костальной, междолевой и медиастинальной плевры при рентгенологическом исследовании;

Отмечают выраженную тенденцию к развитию слипчивых процессов (всевозможные сращения и облитерация серозных полостей).

Для СКВ весьма характерно поражение сердечно-сосудистой системы, возникающее на различных этапах течения болезни.

Чаще всего обнаруживают перикардиты, склонные к рецидивированию. Значительно чаще, чем считали ранее, отмечают поражение эндокарда в виде бородавчатого эндокардита (волчаночный эндокардит) на створках митрального, аортального или трехстворчатого клапана. При длительном течении процесса на втором этапе поиска можно обнаружить признаки недостаточности соответствующего клапана (признаки стенозирования отверстия, как правило, отсутствуют).

Очаговый миокардит практически никогда не регистрируют, но диффузное поражение, особенно при тяжелом течении, сопровождается определенными симптомами (см. «Миокардит»).

Поражение сосудов может манифестировать синдромом Рейно, для которого характерны приступообразно развивающиеся расстройства артериального кровоснабжения кистей и (или) стоп, возникающие под действием холода или волнения. Во время приступа отмечают парестезии; кожа пальцев становится бледной и (или) цианотичной, пальцы холодные. Преимущественно возникает поражение II-V пальцев кистей и стоп, реже - других дистальных участков тела (носа, ушей, подбородка и др.).

Поражения легких могут быть обусловлены основным заболеванием и вторичной инфекцией. Воспалительный процесс в легких (пневмонит) протекает остро либо продолжается месяцами и манифестирует признаками синдрома воспалительной инфильтрации легочной ткани, аналогичными таковым при пневмонии. Особенность процесса состоит в возникновении малопродуктивного кашля в сочетании с одышкой. Другой вариант поражения легких - хронические интерстициальные изменения (воспаление периваскулярной, перибронхиальной и междольковой соединительной ткани), выражающиеся в развитии медленно прогрессирующей одышки и изменений легких при рентгенологическом исследовании. Характерные физикальные данные практически отсутствуют, так что судить о подобном поражении легких на втором этапе диагностического поиска практически невозможно.

Поражение ЖКТ, как правило, представлено субъективными признаками, обнаруживаемыми на первом этапе. При физикальном обследовании иногда обнаруживают неопределенную болезненность в эпигастральной области и в месте проекции поджелудочной железы, а также признаки стоматита. В ряде случаев развивается гепатит: отмечают увеличение и болезненность печени.

Чаще всего при СКВ возникает поражение почек (волчаночный гломерулонефрит или люпус-нефрит), от эволюции которого зависит дальнейшая судьба больного. Поражение почек при СКВ может протекать в виде различных вариантов, поэтому данные непосредственного обследования больного могут широко варьировать. При изолированных изменениях мочевого осадка какихлибо нарушений во время физикального исследования не обнаруживают. При гломерулонефрите, протекающем с нефротическим синдромом, определяют массивные отеки и нередко - АГ. При формировании хронического нефрита с постоянной АГ обнаруживают увеличение левого желудочка и акцент II тона во втором межреберье справа от грудины.

Аутоиммунная тромбоцитопения (синдром Верльгофа) манифестирует типичными высыпаниями в виде геморрагических пятен различной величины на коже внутренней поверхности конечностей, коже груди и живота, а также на слизистых оболочках. После незначительных травм (например, после экстракции зуба) возникают кровотечения. Носовые кровотечения иногда приобретают профузный характер и приводят к анемии. Кожные кровоизлияния могут иметь различную окраску: сине-зеленоватую, бурую или желтую. Нередко СКВ длительно манифестирует лишь синдромом Верльгофа без других типичных клинических симптомов.

Поражение нервной системы выражено в различной степени, так как в патологический процесс вовлекаются практически все ее отделы. Больные предъявляют жалобы на головные боли мигренозного характера. Иногда возникают судорожные припадки. Возможны нарушения мозгового кровообращения вплоть до развития инсульта. При обследовании больного обнаруживают признаки полиневрита с нарушением чувствительности, болезненностью по ходу нервных стволов, снижением сухожильных рефлексов и парестезиями. Органический мозговой синдром характеризуется эмоциональной лабильностью, эпизодами депрессии, нарушением памяти и слабоумием.

Поражение ретикулоэндотелиальной системы представлено ранним симптомом генерализации процесса - полиаденопатией (увеличение всех групп лимфатических узлов, не достигающее значительной степени), а также, как правило, умеренным увеличением селезенки и печени.

Поражение органа зрения манифестирует сухим кератоконъюнктивитом, что обусловлено патологическими изменениями слезных желез и нарушением их функции. Сухость глаз приводит к развитию конъюнктивита, эрозий роговицы или кератита с нарушением зрения.

При антифосфолипидном синдроме можно обнаружить венозные (в глубоких венах нижних конечностей с повторными тромбоэмболиями легочной артерии) и артериальные (в артериях головного мозга, приводящие к инсультам и транзиторным ишемическим атакам) тромбозы. Регистрируют клапанные пороки сердца, внутрисердечные тромбы, имитирующие миксому сердца, и тромбозы коронарных артерий с развитием ИМ. Поражения кожи при антифосфолипидном синдроме разнообразны, но наиболее распространенное из них - сетчатое ливедо (livedo reticularis).

Таким образом, после второго этапа обследования обнаруживают полиорганность поражений, причем их степень весьма различна: от едва клинически заметных (субклинических) до выраженных, преобладающих над остальными, что создает предпосылки для диагностических ошибок - интерпретации этих изменений в качестве признаков самостоятельных заболеваний (например, гломерулонефрита, миокардита, артрита).

Третий этап диагностического поиска при СКВ имеет очень большое значение, так как:

Помогает поставить окончательный диагноз;

Демонстрирует выраженность иммунных нарушений и степень поражения внутренних органов;

Позволяет определить степень активности патологического (волчаночного) процесса.

На третьем этапе наибольшее значение приобретает лабораторное исследование крови. Выделяют две группы показателей.

Показатели, имеющие прямое диагностическое значение (указывают на выраженные иммунологические нарушения):

LE-клетки (клетки красной волчанки) - зрелые нейтрофилы, фагоцитирующие ядерные белки других клеток крови, распавшихся под действием АНФ.

АНФ - гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными компонентами клеточного ядра и циркулирующих в крови (у 95% больных обнаруживают в титре 1:32 и выше). Отсутствие АНФ в подавляющем большинстве случаев свидетельствует против диагноза СКВ.

АНА - антитела к нативной (т.е. к целой молекуле) ДНК. Повышение их концентрации коррелирует с активностью заболевания и развитием волчаночного нефрита. Их обнаруживают у 50-90% больных.

Антитела к Sm-ядерному антигену (анти-Sm) высокоспецифичны для СКВ. Антитела к Ro/La рибонуклеопротеину считают специфичными для СКВ (методом иммунофлюоресценции их обнаруживают в 30% случаев, методом гемагглютинации - у 20% пациентов).

Феномен «розетки» - свободно лежащие в тканях измененные ядра (гематоксилиновые тельца), окруженные лейкоцитами.

Диагностика антифосфолипидного синдрома при СКВ основана на определении волчаночных антикоагулянтов - специфических антител к фосфолипидам, которые обнаруживают при определении свертываемости крови с помощью функциональных тестов (определение увеличенного тромбопластинового времени) и антител к кардиолипину с помощью иммуноферментного анализа. Термин «волчаночный антикоагулянт» не верен, так как основной клинический признак присутствия вышеуказанных антител - тромбоз, а не кровотечение. Указанные антитела обнаруживают и при так называемом первичном антифосфолипидном синдроме - самостоятельном заболевании, при котором возникают тромбозы, акушерская патология, тромбоцитопения, сетчатое ливедо и аутоиммунная гемолитическая анемия.

Неспецифические острофазовые показатели, к которым относят:

Диспротеинемию с повышенным содержанием α 2 - и γ-глобулинов;

Обнаружение СРБ;

Увеличение концентрации фибриногена;

Повышение СОЭ.

При выраженных суставных поражениях в небольшом титре можно обнаружить РФ - антитело к Fc-фрагменту IgG.

При исследовании периферической крови можно обнаружить лейкопению (1-1,2х10 9 /л) со сдвигом лейкоцитарной формулы до юных форм и миелоцитов в сочетании с лимфопенией (5-10% лимфоцитов). Возможна умеренная гипохромная анемия, в некоторых случаях - гемолитическая анемия, сопровождающаяся желтухой, ретикулоцитозом и положительной пробой Кумбса. Иногда регистрируют тромбоцитопению в сочетании с синдромом Верльгофа.

Для поражения почек характерны изменения в моче, которые можно классифицировать следующим образом (И.Е. Тареева, 1983):

Субклиническая протеинурия (содержание белка в моче 0,5 г/сут, часто - в сочетании с небольшой лейкоцитурией и эритроцитурией);

Более выраженная протеинурия, служащая выражением нефротического синдрома, сопровождающего подострый или активный волчаночный нефрит.

Очень высокая протеинурия (как, например, при амилоидозе) развивается редко. Отмечают умеренную гематурию. Лейкоцитурия может быть следствием как волчаночного воспалительного процесса в почках, так и результатом нередкого присоединения вторичного инфекционного поражения мочевыводящих путей.

При пункционной биопсии почек обнаруживают неспецифические мезангиомембранозные изменения, часто - с фибропластическим компонентом. Характерным считают:

Обнаружение в препаратах свободно лежащих в почечной ткани измененных ядер (гематоксилиновых телец);

Капиллярные мембраны клубочков в виде проволочных петель;

Отложение на базальной мембране клубочков фибрина и иммунных комплексов в виде электронно-плотных депозитов.

По классификации ВОЗ выделяют следующие морфологические типы волчаночного нефрита:

Класс I - отсутствие изменений.

Класс II - мезангиальный тип;

Класс III - очаговый пролиферативный тип;

Класс IV - диффузный пролиферативный тип;

Класс V - мембранозный тип;

Класс VI - хронический гломерулосклероз.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают:

Изменения в суставах (при суставном синдроме - эпифизарный остеопороз в суставах кистей и лучезапястных суставах, при хроническом течении артрита и деформациях - сужение суставной щели с подвывихами);

Изменения в легких при развитии пневмонита (при длительном течении болезни - дисковидные ателектазы, усиление и деформацию легочного рисунка в сочетании с высоким стоянием диафрагмы);

Изменения со стороны сердца при развитии волчаночного порока или экссудативного перикардита.

ЭКГ позволяет обнаружить неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса (зубец Т и сегмент ST), аналогичные описанным ранее при миокардите и перикардите.

КТ и МРТ головного мозга обнаруживают патологические изменения с поражением ЦНС.

При проведении диагностического поиска необходимо также определить степень активности волчаночного процесса (табл. 7-1).

Таблица 7-1. Критерии активности патологического процесса при системной красной волчанке (Насонова В.А., 1989)

Оконгание табл. 7-1

Диагностика

В случаях классического течения СКВ-диагностика проста и основана на обнаружении «бабочки», рецидивирующего полиартрита и полисерозита, составляющих клиническую диагностическую триаду, дополняемую присутствием LE-клеток или АНФ в диагностических титрах. Вспомогательное значение имеет молодой возраст больных, связь с родами, абортами, началом менструальной функции, инсоляцией и инфекционными заболеваниями. Значительно сложнее установить диагноз в других случаях, особенно если вышеперечисленные классические диагностические признаки отсутствуют. В этой ситуации помогают диагностические критерии, разработанные Американской ревматологической ассоциацией (АРА) в 1982 г. и пересмотренные в 1992 г. (табл. 7-2).

Таблица 7-2. Диагностические критерии системной красной волчанки (АРА)

Окончание табл. 7-2

Диагноз достоверен при обнаружении соответствия четырем критериям или более. Если присутствует менее четырех критериев, то диагноз СКВ сомнителен, и требуется динамическое наблюдение за больным. Такой подход имеет четкое обоснование: он предостерегает от назначения таким больным глюкокортикоидов, так как с такими же симптомами могут протекать и другие заболевания (в том числе паранеопластический синдром), при которых их применение противопоказано.

Дифференциальная диагностика

СКВ следует дифференцировать с целым рядом заболеваний. Насколько велик перечень органов и систем, вовлекаемых в патологический процесс при СКВ, настолько же обширен и список заболеваний, которые можно ошибочно диагностировать у больного. СКВ может в большей степени имитировать различные патологические состояния. Это особенно часто случается в дебюте заболевания, а также при доминирующем поражении одного-двух органов (систем). Например, обнаружение в начале болезни поражения плевры можно расценить как плеврит туберкулезной этиологии; миокардит можно трактовать как ревматический или неспецифический. Особенно много ошибок допускают, если СКВ дебютирует гломерулонефритом. В подобных случаях ставят диагноз только гломерулонефрита.

СКВ чаще всего приходится дифференцировать от ОРЛ (ревматизмом), ИЭ, хронического активного гепатита (ХАГ), геморрагических диатезов (тромбоцитопенической пурпуры) и других болезней из группы ДЗСТ.

Необходимость дифференциальной диагностики с ревматизмом возникает, как правило, у подростков и юношей в дебюте заболевания - при возникновении артрита и лихорадки. Ревматический артрит отличается от волчаночного большей остротой симптомов, преимущественным поражением крупных суставов и скоротечностью. Не следует придавать дифференциально-диагностического значения предшествующему инфекционному поражению (ангине), поскольку оно может послужить неспецифическим фактором, вызывающим развитие клинических признаков СКВ. Диагноз ревматизма становится достоверным с момента возникновения признаков поражения сердца (ревмокардит). Последующее динамическое наблюдение позволяет обнаружить формирующийся порок сердца, тогда как при СКВ, если и формируется недостаточность митрального клапана, то она выражена незначительно и не сопровождается отчетливыми

гемодинамическими нарушениями. Митральная регургитация выражена незначительно. В отличие от СКВ, в острой стадии ревматизма отмечают лейкоцитоз. АНФ не обнаруживают.

Дифференциальная диагностика между СКВ и РА затруднительна в начальной стадии болезни, что связано со сходством клинической картины: возникает симметричное поражение мелких суставов кисти, в процесс вовлекаются новые суставы, характерна утренняя скованность. Дифференциальная диагностика основана на преобладании при РА в пораженных суставах пролиферативного компонента, раннем развитии гипотрофии мышц, приводящих в движение пораженные суставы, и стойкости суставных поражений. Эрозии суставных поверхностей при СКВ отсутствуют, но служат характерным признаком РА. Высокий титр РФ характерен для РА. При СКВ его обнаруживают редко и в невысоком титре. Исключительно сложна дифференциальная диагностика СКВ и висцеральной формы РА. Уточненная диагностика в обоих случаях не влияет на характер лечения (назначение глюкокортикоидов).

При ХАГ могут возникать системные нарушения в виде лихорадки, артрита, плеврита, кожных высыпаний и гломерулонефрита. Можно обнаружить лейкопению, тромбоцитопению, LE-клетки и АНФ. При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать:

ХАГ чаще развивается в среднем возрасте;

В анамнезе у больных ХАГ есть указания на перенесенный вирусный гепатит;

При ХАГ обнаруживают выраженные изменения структуры и функции печени (цитолитический и холестатический синдром, признаки печеночной недостаточности, гиперспленизм, портальная гипертензия);

При СКВ поражение печени возникает не всегда и протекает в виде гепатита легкого течения (с умеренными признаками цитолитического синдрома);

При ХАГ обнаруживают различные маркеры вирусного поражения печени (противовирусные антитела и вирусный антиген).

При первичном ИЭ быстро возникает поражение сердца (недостаточность аортального или митрального клапана), а антибактериальная терапия дает отчетливый эффект. LE-клетки, антитела к ДНК, АНФ, как правило, отсутствуют. При своевременном проведении бактериологического исследования обнаруживают рост патогенной микрофлоры.

При тромбоцитопенической пурпуре (идиопатической или симптоматической) отсутствуют многие синдромы, наблюдаемые при СКВ, типичные лабораторные признаки (LE-клетки, АНФ, антитела к ДНК) и лихорадка.

Наиболее сложна дифференциальная диагностика с другими заболеваниями из группы ДЗСТ. Такие состояния, как ССД и ДМ, могут иметь множество общих черт с СКВ. Это обстоятельство усугубляет возможность обнаружения при этих заболеваниях АНФ и LE-клеток, хотя и в меньшем титре. Основные дифференциально-диагностические признаки - более частое и выраженное поражение внутренних органов (особенно почек) при СКВ, совершенно иной характер поражения кожи при ССД и четкий миопатический синдром при ДМ. В ряде случаев поставить правильный диагноз позволяет только длительное

динамическое наблюдение за больным. Иногда на это уходит много месяцев и даже лет (особенно при хроническом течении СКВ с минимальной степенью активности).

Формулировка развернутого клинического диагноза СКВ должна учитывать все рубрики, приведенные в рабочей классификации заболевания. Диагноз должен отражать:

Характер течения болезни (острое, подострое, хроническое), а при хроническом течении (обычно - моноили олигосиндромном) следует указать ведущий клинический синдром;

Активность процесса;

Клинико-морфологическую характеристику поражения органов и систем с указанием стадии функциональной недостаточности (например, при люпус-нефрите - стадия почечной недостаточности, при миокардите - существование или отсутствие сердечной недостаточности, при поражении легких - существование или отсутствие дыхательной недостаточности и др.);

Указание на проводимое лечение (например, глюкокортикоидами);

Осложнения лечения (если они есть).

Лечение

Учитывая патогенез заболевания, больным СКВ рекомендовано комплексное патогенетическое лечение. Его задачи:

Подавление иммунного воспаления и иммунокомплексных нарушений (неконтролируемого иммунного ответа);

Предупреждение осложнений иммуносупрессивной терапии;

Лечение осложнений, возникающих в процессе проведения иммуносупрессивной терапии;

Воздействие на отдельные, резко выраженные синдромы;

Удаление из организма ЦИК и антител.

Прежде всего, необходимо исключить психоэмоциональные стрессы, инсоляцию, активно лечить сопутствующие инфекционные заболевания, употреблять нежирную пищу с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, кальция и витамина Д. В период обострения болезни и на фоне лечения цитостатическими препаратами необходима активная контрацепция. Не следует принимать контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов, поскольку они вызывают обострение заболевания.

Для подавления иммунного воспаления и иммунокомплексных нарушений при лечении СКВ применяют основные иммуносупрессоры: глюкокортикоиды короткого действия, цитостатические препараты и аминохинолиновые производные. Длительность лечения, выбор препарата, а также поддерживающие дозы определяются:

Степенью активности заболевания;

Характером течения (остротой);

Обширностью вовлечения в патологический процесс внутренних органов;

Переносимостью глюкокортикоидов или цитостатиков, а также существованием или отсутствием осложнений иммуносупрессивной терапии;

Существованием противопоказаний.

В начальных стадиях болезни при минимальной активности процесса и преобладании в клинической картине поражения суставов глюкокортикоиды следует назначать в небольших дозах (преднизолон в дозе менее 10 мг/сут). Больные должны находиться на диспансерном учете, чтобы при возникновении первых признаков обострения заболевания врач мог своевременно назначить лечение глюкокортикоидами в оптимальной дозе.

При хроническом течении болезни с преимущественным поражением кожи в течение многих месяцев можно применять хлорохин (в дозе 0,25 г/сут) или гидроксихлорохин.

При возникновении признаков высокой активности и генерализации процесса с вовлечением в него внутренних органов необходимо немедленно перейти на более эффективное иммуносупрессивное лечение глюкокортикоидами: назначают преднизолон в дозе 1 мг/сут и более. Длительность приема высоких доз колеблется от 4 до 12 нед. Снижение дозы следует проводить постепенно, под тщательным клинико-лабораторным контролем. Поддерживающие дозы (по 5-10 мг/сут) больные должны принимать в течение многих лет.

Таким образом, основной метод лечения СКВ - применение глюкокортикоидов. При их использовании следует придерживаться следующих принципов:

Начинать лечение только при подтверждении диагноза СКВ (при подозрении применять эти препараты не следует);

Доза глюкокортикоидов должна быть достаточной для подавления активности патологического процесса;

Лечение подавляющей дозой следует проводить до достижения выраженного клинического эффекта (улучшение общего состояния, нормализация температуры тела, улучшение лабораторных показателей, положительная динамика органных изменений);

После достижения эффекта следует постепенно переходить на поддерживающие дозы;

Обязательна профилактика осложнений лечения глюкокортикоидами. Для предупреждения побочного действия глюкокортикоидов применяют:

Препараты калия (оротовая кислота, калия хлорид, калия и магния аспарагинат);

Анаболические средства (метандиенон в дозе 5-10 мг);

Мочегонные (салуретики);

Гипотензивные препараты (ингибиторы АПФ);

Антацидные средства.

При развитии тяжелых осложнений назначают:

Антибиотики (при вторичной инфекции);

Противотуберкулезные препараты (при развитии туберкулеза, чаще - легочной локализации);

Препараты инсулина, диетическое питание (при сахарном диабете);

Противогрибковые средства (при кандидозе);

Противоязвенное лечение (при образовании стероидной язвы).

Во время лечения глюкокортикоидами возникают ситуации, когда необходимо введение экстравысоких доз преднизолона (внутривенно капельно в дозе 1000 мг в течение 30 мин на протяжении трех дней):

Резкое увеличение (всплеск) активности процесса (III степень), несмотря на, казалось бы, оптимальное лечение;

Резистентность к дозам, с помощью которых ранее достигали положительного эффекта;

Выраженные органные изменения (нефротический синдром, пневмонит, генерализованный васкулит, цереброваскулит).

Подобная пульс-терапия приостанавливает образование иммунных комплексов вследствие торможения синтеза антител к ДНК. Снижение концентрации последних, вызванное глюкокортикоидами, приводит к образованию иммунных комплексов меньших размеров (в результате диссоциации более крупных).

Значительное подавление активности процесса после проведения пульстерапии позволяет в дальнейшем назначать небольшие поддерживающие дозы глюкокортикоидов. Пульс-терапия наиболее эффективна у больных молодого возраста с небольшой длительностью заболевания.

Лечение глюкокортикоидами не всегда оказывается успешным, что обусловлено:

Необходимостью снижения дозы при развитии осложнений, несмотря на то, что такая терапия эффективна у конкретного больного;

Непереносимостью глюкокортикоидов;

Резистентностью к лечению глюкокортикоидами (обычно обнаруживают достаточно рано).

В подобных случаях (особенно при развитии пролиферативного или мембранозного люпус-нефрита) назначают цитостатики: циклофосфамид (ежемесячное внутривенное болюсное введение в дозе 0,5-1 г/м 2 в течение не менее 6 мес, а затем - каждые 3 мес в течение 2 лет) в сочетании с преднизолоном в дозе 10-30 мг/сут. В дальнейшем можно вернуться к лечению глюкокортикоидами, так как резистентность к ним обычно исчезает.

Для лечения менее тяжелых, но резистентных к глюкокортикоидам симптомов болезни назначают азатиоприн (по 1-4 мг/кг в сутки) или метотрексат (по 15 мг/нед) и циклоспорин (в дозе менее 5 мг/кг в сутки) в сочетании с невысокими дозами преднизолона (по 10-30 мг/сут).

Критерии оценки эффективности применения цитостатиков:

Уменьшение или исчезновение клинических признаков;

Исчезновение стероидорезистентности;

Стойкое снижение активности процесса;

Предотвращение прогрессирования люпус-нефрита. Осложнения цитостатической терапии:

Лейкопения;

Анемия и тромбоцитопения;

Диспептические явления;

Инфекционные осложнения.

При снижении числа лейкоцитов менее 3,0х10 9 /л дозу препарата следует снизить до 1 мг/кг массы тела. При дальнейшем нарастании лейкопении препарат отменяют и на 50% увеличивают дозу преднизолона.

Широкое распространение получили экстракорпоральные методы лечения - плазмаферез и гемосорбция. Они позволяют удалять из организма ЦИК, повысить чувствительность клеточных рецепторов к глюкокортикоидам и уменьшить интоксикацию. Их применяют при генерализованном васкулите, тяжелом органном поражении (люпус-нефрит, пневмонит, цереброваскулит), а также при выраженных иммунных нарушениях, плохо поддающихся лечению глюкокортикоидами.

Обычно экстракорпоральные методы применяют в сочетании с пульстерапией или, при ее неэффективности, самостоятельно. Следует отметить, что при цитопеническом синдроме экстракорпоральные методы не применяют.

Больным с высоким титром антифосфолипидных антител в крови, но без клинических признаков антифосфолипидного синдрома, назначают небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты (по 75 мг/сут). При подтвержденном антифосфолипидном синдроме, сопровождающемся клиническими признаками, применяют гепарин натрия и малые дозы ацетилсалициловой кислоты.

Для лечения мышечно-скелетных нарушений (артриты, артралгии, миалгии) и умеренно выраженного серозита можно применять обычные дозы НПВС.

Прогноз

В последние годы в связи с применением эффективных методов лечения прогноз улучшился: через 10 лет после установления диагноза выживаемость составляет 80%, а через 20 лет - 60%. У 10% больных, особенно при поражении почек (смерть наступает вследствие прогрессирования ХПН) или цереброваскулите, прогноз остается неблагоприятным.

Профилактика

Так как этиология СКВ неизвестна, первичную профилактику не проводят. Тем не менее выделяют группу риска, к которой относят, прежде всего, родственников больных, а также лиц, страдающих изолированным кожным поражением (дискоидная волчанка). Они должны избегать инсоляции, переохлаждения, не должны подвергаться прививкам, получать грязелечение и другие бальнеопроцедуры.

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ

ССД - системное заболевание соединительной ткани и мелких сосудов, характеризующееся воспалением и распространенными фиброзно-склеротическими изменениями кожи и внутренних органов. Это определение болезни отражает существо ССД - фиброзную трансформацию соединительной ткани, служащей каркасом внутренних органов, составным элементом кожи и кровеносных сосудов. Безудержное развитие фиброза связано с избыточным коллагенообразованием вследствие нарушения функционирования фибробластов.

Распространенность ССД различна в разных географических зонах и этнических группах, в том числе и проживающих в одном регионе. Первичная заболеваемость колеблется от 3,7 до 19,0 случаев на 1 млн населения в год. ССД чаще регистрируют среди женщин (соотношение 5:7,1) в возрасте 30-60 лет.

Этиология

Причина развития болезни неизвестна. Придают значение вирусам, так как существуют косвенные свидетельства их роли в возникновении ССД: в пораженных тканях обнаружены вирусоподобные включения и повышенный титр антивирусных антител. Установлена семейно-генетическая предрасположенность к ССД, так как у родственников больных обнаруживают изменения белкового обмена в виде гипергаммаглобулинемии, синдрома Рейно, а иногда и ССД.

К неблагоприятным факторам, способствующим манифестации болезни и ее обострениям, следует отнести факторы внешней среды (длительный контакт с поливинилхлоридом, кремниевой пылью), применение лекарственных средств (блеомицин, триптофан), а также охлаждение, травмы, нарушение нейроэндокринных функций и воздействие профессиональных вредностей в виде вибрации.

Патогенез

В основе патогенеза лежит нарушение процесса взаимодействия различных клеток (эндотелиальных, гладкомышечных клеток сосудистой стенки, фибробластов, Т- и В-лимфоцитов, моноцитов, тучных клеток, эозинофилов) друг с другом и компонентами соединительнотканного матрикса. Результатом всего перечисленного служит селекция популяции фибробластов, устойчивых к апоптозу и функционирующих в автономном режиме максимальной синтетической активности, что активирует неофибриллогенез и способствует изменению гликопротеидов основного вещества соединительной ткани. В результате развиваются фиброзно-склеротические изменения соединительной ткани. Одновременно происходит дисрегуляция иммунного ответа организма на внедрение вируса, что выражается в гиперпродукции антител к собственным тканям (аутоантитела). Затем формируются иммунные комплексы, оседающие в микроциркуляторном русле и внутренних органах, что приводит к развитию иммунного воспаления. Выраженность иммунных и аутоиммунных нарушений при ССД не столь велика, как при СКВ.

Фиброзно-склеротические изменения соединительной ткани, поражение сосудов и внутренних органов в результате иммунного воспаления обусловливают многообразие клинических признаков заболевания (рис. 7-1).

Классификация

В нашей стране принята рабочая классификация ССД, учитывающая характер течения, стадию развития болезни и клинико-морфологическую характеристику поражения органов и систем.

Характер течения:

Быстро прогрессирующее;

Хроническое.

Стадия:

Начальная;

Генерализованная;

Терминальная.

Рис. 7-1. Патогенез системной склеродермии

Клинико-морфологическая характеристика поражения:

Кожи и периферических сосудов - плотный отек, индурация, гиперпигментация, телеангиэктазии, синдром Рейно;

Опорно-двигательного аппарата - артралгии, полиартрит, псевдоартрит, ПМ, кальциноз, остеолиз;

Сердца - миокардиодистрофия, кардиосклероз, порок сердца (чаще всего - недостаточность клапана);

Легких - интерстициальная пневмония, склероз, адгезивный плеврит;

Пищеварительной системы - эзофагит, дуоденит, спруподобный синдром;

Почек - истинная склеродермическая почка, хронический диффузный гломерулонефрит, очаговый гломерулонефрит;

Нервной системы - полиневрит, нейропсихические расстройства, вегетативные сдвиги.

Выраженность уплотнения кожи оценивают пальпаторно по 4-балльной системе:

0 - уплотнения нет;

1 - незначительное уплотнение;

2 - умеренное уплотнение;

3 - выраженное уплотнение (невозможность собрать в складку).

В последние годы стали выделять пресклеродермию, диффузную кожную склеродермию, ограниченную (лимитированную) склеродермию, включающую синдром CREST (об этом синдроме будет сказано ниже), и склеродерму без склеродермии (этот вариант весьма редок и составляет не более 5 % всех больных с ССД).

Для хронического течения, наиболее свойственного ССД, характерны постепенно развивающиеся вазомоторные нарушения по типу синдрома Рейно и обусловленные ими трофические расстройства, что служит единственным признаком заболевания в течение многих лет. В дальнейшем присоединяется уплотнение кожи и периартикулярных тканей с развитием остеолиза и медленно прогрессирующих склеротических изменений внутренних органов (пищевода, сердца, легких).

Быстро прогрессирующее течение характеризуется возникновением тяжелых фиброзных периферических и висцеральных поражений уже в первый год болезни и нередким поражением почек по типу истинной склеродермической почки (наиболее частая причина смерти больных).

Учитывая прогрессирующий характер болезни, для оценки эволюции и степени нарастания патологического процесса выделяют три стадии течения:

Стадия I - начальных проявлений - преимущественно суставные изменения при подостром, и вазоспастические - при хроническом течении;

Стадия II - генерализации процесса - полисиндромность и полисистемность поражения многих органов и систем;

Стадия III - терминальная - преобладание тяжелых склеротических, дистрофических или сосудисто-некротических процессов (нередко - с отчетливыми нарушениями функций одного или нескольких органов).

Клиническая картина

Клиническая картина заболевания отличается полиморфностью и полисиндромностью, отражая его генерализованный характер. Практически нет органа или системы, которые не могли бы быть вовлечены в патологический процесс.

На первом этапе диагностического поиска получают информацию, на основании которой можно составить представление о диагнозе и варианте начала болезни, характере течения процесса, вовлечении в патологический процесс различных органов, ранее проводимом лечении и его эффективности, а также осложнениях.

Чаще болезнь начинается с поражения кожи, а затем постепенно присоединяется поражение органов (типичная форма). В других случаях (атипичная форма) в клинической картине с самого начала доминирует поражение внутренних органов при минимальных кожных изменениях, что затрудняет диагностику. По мере течения заболевания можно составить представление о характере его течения (острое, подострое и хроническое).

Жалобы больных при вовлечении в патологический процесс внутренних органов соответствуют субъективным симптомам при том или ином их поражении (плеврит, артрит, синдром Рейно, дуоденит и др.). Вместе с тем больные могут предъявлять жалобы, наиболее характерные именно для ССД: затруднение глотания и поперхивания при глотании в результате поражения верхней

части пищевода. Вазоспастические нарушения при синдроме Рейно не ограничиваются пальцами рук, а распространяются на кисти и стопы. Нередко пациенты испытывают чувство онемения в области губ, какой-либо части лица и кончика языка. Они предъявляют жалобы на сухость слизистой оболочки рта и конъюнктивы, а также на невозможность плакать (нет слез). Поражение кожи лица выражается в ощущении стянутости кожи и рта (трудно открыть рот). Как правило, температура тела не повышена. Похудание (иногда значительное) отмечают обычно при прогрессировании и генерализации заболевания.

После первого этапа (при длительном течении болезни) можно сделать определенное заключение о диагнозе. Выполнить это в самом начале бывает крайне трудно, так как симптомы ССД во многом напоминают другие состояния из группы ДЗСТ (СКВ, РА, ДМ), а при моноили олигосиндромности - другие заболевания, характеризующиеся поражением лишь одного органа (сердца, легких и др.).

Ha втором этапе диагностического поиска получают данные, свидетельствующие о поражении органов и систем и их функциональной недостаточности. При развернутой клинической картине болезни поражение кожи отмечают у подавляющего большинства больных. Оно выражается в последовательном развитии отека, индурации, а затем атрофии с преимущественной локализацией на лице и кистях. Возможны также трофические изменения кожи в виде депигментации, подчеркнутого сосудистого рисунка и телеангиэктазий. Поражение слизистых оболочек выражается в повышенной сухости. На коже могут возникать изъязвления и гнойничковая сыпь; волосы выпадают, ногти деформируются. В конечной стадии болезни кожа лица становится плотной, ее невозможно взять в складку. Лицо амимично, маскообразно. Характерна форма рта: губы тонкие, собраны в нерасправляющиеся складки, постепенно утрачивается способность к широкому открытию рта (симптом «кисета»).

Вазоспастические изменения при синдроме Рейно в виде побеления кожной поверхности обнаруживают в области лица, губ, кистей и стоп.

Поражение суставов выражается в их дефигурации за счет преимущественного поражения периартикулярных тканей, а также истинного склеродермического полиартрита с преобладанием экссудативно-пролиферативных или фиброзно-индуративных изменений. Характерно развитие склеродермической кисти: укорочение пальцев вследствие остеолиза ногтевых фаланг, истончение их кончиков, деформация ногтей и легкие сгибательные контрактуры. Такую кисть сравнивают с птичьей лапой (склеродактилия).

Поражение мышц, морфологически представляя собой фиброзный интерстициальный миозит или миозит с дистрофическими и некротическими изменениями, выражается в миастеническом синдроме, атрофии, уменьшении мышечной массы и нарушении движений. Возможно образование болезненных уплотнений (кальцинатов) в мышцах. Особенно часто отложения солей кальция обнаруживают в мягких тканях пальцев рук.

Поражение ЖКТ (эзофагит, дуоденит, синдром нарушенного всасывания или упорный запор) в основном обнаруживают на первом и третьем этапе диагностического поиска.

Поражение органов дыхания выражается в виде пневмонита, протекающего остро или хронически, вяло. Физические данные крайне скудны, в выраженных случаях выявляют только эмфизему легких. Значительно большую информацию дает рентгенологическое исследование, оказывающее существенную помощь и при выявлении двустороннего базального пневмосклероза, характерного для ССД.

При выраженном пневмосклерозе и его длительном существовании развивается легочная гипертензия, приводящая сначала к гипертрофии правого желудочка, а затем - к его недостаточности. Легочная гипертензия манифестирует цианозом, акцентом II тона во втором межреберье слева от грудины, одышкой, резким снижением толерантности к физической нагрузке и выраженным усилением пульсации в эпигастральной области, обусловленной гипертрофией правого желудочка.

Поражение сердца занимает основное место среди висцеральных симптомов ССД как по частоте, так и по влиянию на исход болезни. Для ССД характерен так называемый первичный кардиосклероз, не связанный с предшествующими некротическими или воспалительными изменениями миокарда. Отмечают увеличение сердца (иногда - значительное), а также нарушения сердечного ритма в виде экстрасистолии или МА. Поражение эндокарда приводит к развитию порока сердца, практически всегда - к митральной недостаточности. Сочетание последней с кардиосклерозом в ряде случаев может обусловить развитие сердечной недостаточности со всеми ее характерными признаками. Перикардит при ССД наблюдают редко и чаще он протекает как сухой.

Поражение мелких сосудов - склеродермическая ангиопатия - манифестирует вазомоторными нарушениями (синдром Рейно) и характеризуется пароксизмальным вазоспазмом с характерной последовательностью изменений окраски кожи пальцев (побеление, цианоз, покраснение), ощущением напряжения и болезненностью. В выраженных случаях синдром Рейно приводит к кровоизлияниям, некрозу тканей пальцев и телеангиэктазиям.

Поражение почек при ССД (у 80% больных) обусловлено патологическими изменениями сосудов, но не развитием фиброза. Наиболее тяжелый симптом - склеродермический почечный криз, обычно развивающийся в первые пять лет болезни у больных с диффузной формой ССД и манифестирующий злокачественной АГ (АД более 170/130 мм рт.ст.), быстро прогрессирующей почечной недостаточностью, гиперренинемией (в 90% случаев) и неспецифическими признаками. Последние представлены одышкой, головной болью и судорогами. При поражении почек в виде изолированных изменений мочевого осадка во время физикального обследования не обнаруживают никаких существенных патологических признаков.

В основе поражения нервной системы лежат сосудистые, дистрофические и фиброзные изменения, представленные симптомами полиневрита с нарушением рефлексов и чувствительности.

Таким образом, после второго этапа обнаруживают полиорганность поражения с преимущественным поражением кожи и ее дериватов. Степень изменений весьма различна - от субклинических до значительно выраженных. Возможность установления диагноза ССД при преимущественном поражении кожи

более высокая, чем при преобладании висцеральных нарушений. В последнем случае, если на первый план выступает поражение какого-нибудь одного органа (почки, сердце), существуют предпосылки для совершения диагностических ошибок.

На можно:

Определить степень активности процесса;

Уточнить выраженность поражения внутренних органов;

Провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями из группы хронических ДЗСТ.

В определении степени активности заболевания наибольшее значение имеют неспецифические острофазовые показатели, к которым относят:

Диспротеинемию с повышением концентрации а 2 -и γ-глобулинов;

Повышение содержания СРБ;

Увеличение концентрации фибриногена;

Повышение СОЭ.

О существовании и выраженности иммунных нарушений можно судить по определению РФ (обнаруживают в 40-50% случаев), антинуклеарных антител (в 95%) и LE-клеток (у 2-7% пациентов). В отличие от СКВ все эти показатели при СКД обнаруживают в значительно меньшем титре и реже.

Наибольшее диагностическое значение придают так называемым склеродермическим антителам.

Антитела Scl-70 чаще обнаруживают при диффузных формах ССД (40%). Их присутствие в сочетании с носительством HLA-DR3/DRw52 - прогностически неблагоприятный фактор у больных с синдромом Рейно, увеличивающий риск развития легочного фиброза при ССД в 17 раз.

Антитела к центромере (элемент хромосомы) обнаруживают у 20-30% больных (большинство из них имеют признаки CREST-синдрома).

Антитела к РНК-полимеразе I и III высокоспецифичны для ССД. Они присутствуют преимущественно у больных с диффузной формой и ассоциируются с поражением почек и неблагоприятным прогнозом.

При поражении почек отмечают выраженную в той или иной степени протеинурию в сочетании с минимальными изменениями мочевого осадка (микрогематурия, цилиндрурия). При истинной склеродермической почке (развитие некрозов почечной ткани вследствие поражения почечных сосудов) может развиться острая почечная недостаточность с увеличением содержания креатинина в крови.

При ССД отмечают диссоциацию между обнаруживаемыми при пункционной биопсии выраженными морфологическими изменениями почечной ткани и сосудов и сравнительно умеренными клиническими (в том числе лабораторными) признаками поражения почек. Если вследствие поражения почек развивается АГ, то отмечают изменения глазного дна (сужение артерий и расширение вен).

При поражении сердца на ЭКГ определяют неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса (снижение амплитуды и инверсия зубца Т), а иногда - нарушения внутрижелудочковой проводимости. Рентгенологически визуализируют увеличение сердца. Рентгенография помогает

обнаружить кальциноз мышц и мягких тканей пальцев кисти, а также дифференцировать изменения суставов при ССД с нарушениями при РА (при ССД отсутствуют эрозии суставных поверхностей). В 60-70% случаев на рентгенограмме отмечают поражение ЖКТ (особенно пищевода и кишечника). Изменения пищевода представлены его диффузным расширением в сочетании с сужением в нижней трети, ослаблением перистальтики и некоторой ригидностью стенок.

При биопсии кожи, синовиальной оболочки и мышц обнаруживают характерные для ССД фиброзные изменения, а также поражение сосудов. Данные морфологического исследования не оказывают решающего значения в установлении диагноза.

Диагностика

Диагностика болезни основана на обнаружении больших и малых диагностических критериев.

К большим критериям относят проксимальную склеродерму - симметричное утолщение, уплотнение и индурацию кожи пальцев и кожи, расположенной проксимальнее пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затрагивать лицо, шею и туловище (грудная клетка и живот).

Малые критерии:

Склеродактилия - вышеперечисленные кожные изменения, ограниченные вовлечением в патологический процесс пальцев;

Рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушек пальцев;

Двусторонний базальный легочный фиброз.

У больного ССД должен присутствовать либо главный критерий (большой), либо, по крайней мере, два малых критерия. Чувствительность - 97%, специфичность - 98%.

Наиболее типично для ССД сочетание кальциноза, синдрома Рейно, эзофагита, склеродактилии и телеангиэктазий (синдром CREST - по первым буквам английских наименований перечисленных симптомов).

Диагностика ССД на ранних стадиях основана на обнаружении триады первоначальных признаков (возникающих наиболее рано): синдрома Рейно, суставного синдрома (чаще - полиартралгии) и плотного отека кожи. Существенно реже в ранней стадии обнаруживают одну из висцеральных локализаций процесса.

Значительные трудности в диагностике ССД связаны с отсутствием характерного кожного синдрома у больных с выраженными полисиндромными поражениями внутренних органов (так называемая ССД без склеродермии). В этих случаях существенную помощь оказывает рентгенологическое исследование, позволяющее обнаружить нарушение моторики пищевода и его расширение, а также дилатацию двенадцатиперстной и толстой кишки.

Дифференциальная диагностика

ССД следует дифференцировать от целого ряда заболеваний и, прежде всего, от других ДЗСТ, а также от болезней, клиническая картина которых весьма сходна с таковой поражения какого-либо органа при ССД (при условии его до-

минирования). Например, при склеродермическом поражении сердца проводят дифференциальную диагностику с атеросклеротическим кардиосклерозом, ревмокардитом и неспецифическим миокардитом; при легочном поражении - с хронической пневмонией, туберкулезом и профессиональными заболеваниями легких (пневмокониоз); при поражении пищевода следует исключить его рак.

Основой для дифференциальной диагностики служит обнаружение типичных для ССД признаков.

Преобладание своеобразных кожных поражений в сочетании с синдромом Рейно и незначительно выраженными лабораторными данными при ССД в отличие от кожных изменений при СКВ, сочетающихся с более высокой активностью патологического процесса (по данным лабораторных исследований).

В отличие от СКВ, при ССД поражение внутренних органов не сочетается с выраженными иммунными нарушениями (АНФ, РФ и антитела к ДНК обнаруживают в меньшем титре, частота определения и количество LE- клеток также невелики).

Суставной синдром при ССД в отличие от РА сочетается с мышечными контрактурами, отложением кальция в мягких тканях и мышцах, фиброзными анкилозами и остеолизом концевых фаланг. Деструктивные изменения костной ткани при ССД отсутствуют, преобладает поражение периартикулярных тканей.

В отличие от ИБС, поражение сердца при ССД не сопровождается ангинозными болями. На ЭКГ отсутствуют признаки перенесенного ИМ. В отличие от ревматического поражения сердца, при ССД никогда не развиваются стенозы (митральный, устья аорты); обычно существует умеренно выраженная изолированная митральная недостаточность.

Доминирующее поражение какой-либо системы или органа при ССД всегда сочетается с кожными и мышечными изменениями и синдромом Рейно. Для клинической картины других заболеваний (хроническая пневмония, атеросклеротический кардиосклероз, заболевания кишечника, язвенная болезнь), от которых приходится дифференцировать ССД, характерна моносиндромность.

При ССД доминируют кожные изменения и синдром Рейно, тогда как при ДМ на первый план выступает поражение мышц в сочетании со своеобразным параорбитальным отеком лилового цвета («симптом очков»).

Глюкокортикоиды при ССД не дают такой разительный положительный эффект, как при СКВ.

В ряде случаев, когда ССД манифестирует суставным, кожным и астеновегетативным синдромом, лишь длительное динамическое наблюдение позволяет поставить правильный диагноз.

Формулировка развернутого клинического диагноза должна учитывать рубрики, приведенные в рабочей классификации. Диагноз должен отражать:

Характер течения;

Стадию;

Клинико-морфологическую характеристику поражения органов и систем организма с указанием стадии функциональной недостаточности (напри-

мер, при пневмосклерозе - стадии легочной недостаточности, при поражении почек - стадии почечной недостаточности и др.).

Лечение

Лечение ССД должно быть комплексным и учитывать следующие аспекты:

Воздействие на сосудистые осложнения и в первую очередь - на синдром Рейно;

Воздействие на развитие фиброзных изменений;

Иммуносупрессию и противовоспалительное действие;

Воздействие на локальные симптомы заболевания.

Следует избегать влияния холода, курения, местного воздействия вибрации, стрессовых ситуаций и приема препаратов, вызывающих периферический сосудистый спазм (β-адреноблокаторы без вазодилатирующего действия).

Медикаментозное лечение синдрома Рейно предусматривает назначение блокаторов медленных кальциевых каналов - амлодипина (по 5-20 мг/сут), нифедипина пролонгированного действия (по 30-90 мг/сут), фелодипина (по 5-10 мг/сут), а также верапамила пролонгированного действия (по 240-480 мг/ сут) или дилтиазема (по 120-360 мг/сут).

Хороший эффект оказывает прием внутрь пентоксифиллина (по 400 мг 3 раза в сутки). Также назначают антиагреганты - дипиридамол (по 300- 400 мг/сут) или тиклопидин (по 500 мг/сут).

В критических ситуациях (легочная гипертензия, гангрена, почечный криз) на протяжении 6-24 ч в течение 2-5 сут внутривенно вводят синтетические простагландины: алпростадил (по 0,1-0,4 мкг/кг в минуту) или илопрост (по 0,5-2 нг/кг в минуту).

Препарат, разрушающий внутренние связи в молекуле коллагена и тормозящий избыточное коллагенообразование, - пеницилламин. Его назначают при подостром течении, быстро нарастающих индуративных изменениях кожи и симптомах прогрессирующего генерализованного фиброза натощак через день в дозе 250-500 мг/сут. Ранее рекомендованные высокие дозы (по 750-1000 мг/сут) не увеличивают эффективность лечения, но значительно возрастает частота возникновения побочного действия. При лечении пеницилламином необходимо следить за лабораторными показателями мочи, так как на 6-12-м мес с момента начала лечения может развиться протеинурия. При ее нарастании до 0,2 г/сут препарат отменяют. При выраженных кожных поражениях рекомендована ферментотерапия. Назначают подкожное введение гиалуронидазы вблизи пораженных участков или электрофорез с этим препаратом.

Противовоспалительные и цитотоксические препараты применяют на ранней (воспалительной) стадии ССД и при быстро прогрессирующем течении заболевания.

Глюкокортикоиды в небольших дозах (по 15-20 мг/сут) применяют при прогрессирующем диффузном поражении кожи и явных клинических признаках воспалительной активности (миозит, альвеолит, серозит, рефрактерный

артрит и тендосиновит). Прием больших доз не рекомендован (риск развития склеродермического почечного криза).

При назначении в дозе 2 мг/кг в день в течение 12 мес циклофосфамид уменьшает кожный зуд только у больных диффузной формой ССД.

Метотрексат назначают при сочетании ССД с РА или ПМ.

При склеродермическом почечном кризе для устранения сосудистых спазмов и предотвращения развития склеродермической почки используют ингибиторы АПФ (каптоприл по 100-150 мг/сут, эналаприл по 10-40 мг/сут) под контролем АД.

При поражении пищевода с целью профилактики дисфагии рекомендованы частое дробное питание и исключение приема пищи позднее 18 ч. Лечение дисфагии предусматривает назначение прокинетиков (метоклопрамид в дозе 10 мг 3-4 раза в сутки). При рефлюкс-эзофагите назначают омепразол (внутрь по 20 мг/сут).

Воздействие на локальные симптомы болезни предусматривает аппликации 25-50% раствора диметилсульфоксида. В периоды отсутствия активности патологического процесса можно рекомендовать ЛФК и массаж.

Прогноз

При ССД прогноз определяется вариантом течения и стадией развития. Отмечено, что чем больше времени отделяет развернутую стадию от возникновения первых признаков болезни (в частности, синдрома Рейно), тем благоприятнее прогноз. Пятилетняя выживаемость колеблется от 34 до 73%, в среднем составляя 68%. Риск смерти при ССД в 4,7 раза выше, чем в популяции.

Предикторы неблагоприятного прогноза:

Диффузная форма болезни;

Возраст начала болезни старше 47 лет;

Мужской пол;

Фиброз легких, легочная гипертензия, аритмии, поражение почек в первые три года болезни;

Анемия, высокая СОЭ, протеинурия в начале болезни.

Профилактика

К группе риска относят лиц со склонностью к вазоспастическим реакциям, полиартралгиям, а также родственников больных, страдающих различными диффузными заболеваниями соединительной ткани. Они не должны подвергаться воздействию провоцирующих факторов (охлаждение, вибрация, травмы, воздействие химических веществ, инфекционные агенты и др.). Больных ССД ставят на диспансерный учет. Систематически проводимое лечение (в частности, правильно подобранная поддерживающая терапия) - лучшее средство профилактики обострений.

ДЕРМАТОМИОЗИТ (ПОЛИМИОЗИТ)

ДМ - системное воспалительное заболевание скелетной, гладкой мускулатуры и кожи. Реже отмечают вовлечение в патологический процесс внутренних органов. При отсутствии поражения кожи используют термин «полимиозит» ПМ.

Основной симптом заболевания - резкая мышечная слабость вследствие прогрессирующего тяжелого некротического миозита с преимущественным поражением мышц проксимальных отделов конечностей. По мере прогрессирования заболевания мышечная ткань атрофируется и замещается фиброзной. Аналогичные процессы происходят и в миокарде. В паренхиматозных органах развиваются дистрофические изменения. В патологический процесс также вовлекаются сосуды мышц, внутренних органов и кожи.

ДМ (ПМ) - редкое заболевание. Частота его возникновения в популяции колеблется от 2 до 10 случаев на 1 млн населения в год. Болезни подвержены люди зрелого возраста (40-60 лет), чаще - мужчины, чем женщины (соотношение 2:1).

Этиология

Выделяют две формы ДМ (ПМ) - идиопатический и вторичный (опухолевый). Этиология идиопатического ДМ неясна, но известны факторы, способствующие манфестации, а в дальнейшем и обострению этого заболевания:

Инсоляция;

Переохлаждение;

Инфекционное поражение (ОРЗ, грипп, ангина и др.);

Гормональная перестройка (климакс, беременность, роды);

Эмоциональный стресс;

Физическая травма, хирургическое вмешательство;

Сенсибилизация лекарственными препаратами (хлорпромазин, препараты инсулина, антибиотики, пеницилламин);

Вакцинация;

Контакт с эпоксидными смолами, фоторастворителями;

Физиотерапевтические процедуры.

Вероятно, имеет значение наследственно-генетическая предрасположенность: у больных обнаруживают антигены В-8/DR3, B14 и B40 системы HLA. Это тесно связано не с самим заболеванием, а с определенными иммунными нарушениями и в первую очередь с гиперпродукцией миозинспецифических аутоантител.

Опухолевый (вторичный) ДМ составляет 25% всех случаев заболевания и развивается у больных, страдающих злокачественными опухолями. Чаще всего ДМ возникает при раке легкого, кишечника, предстательной железы, яичника, а также при гемобластозах. Возникновение ДМ у лиц в возрасте старше 60 лет почти всегда указывает на его опухолевое происхождение.

Патогенез

Под влиянием вируса и генетической предрасположенности или опухолевых антигенов происходит нарушение (дисрегуляция) иммунного ответа, выражаю-

щееся в дисбалансе В- и Т-системы лимфоцитов: в организме вырабатываются антитела к скелетным мышцам и развивается сенсибилизация Т-лимфоцитов к ним. Реакция «антиген-антитело» и цитотоксический эффект сенсибилизированных к мышцам Т-лимфоцитов способствуют образованию и отложению в мышцах и микроциркуляторном русле различных органов иммунных комплексов. Их элиминация приводит к высвобождению лизосомных ферментов и развитию иммунного воспаления в мышцах и внутренних органах. При воспалении высвобождаются новые антигены, способствующие дальнейшему образованию иммунных комплексов, что ведет к хронизации заболевания и вовлечению в патологический процесс ранее здоровых мышц. Основные звенья патогенеза ДМ представлены на рис. 7-2.

Рис. 7-2. Патогенез дерматомиозита

Клиническая картина

Клиническая картина заболевания отличается системностью и полисиндромностью.

Основные синдромы:

Мышечный (миозит, мышечная атрофия, кальциноз);

Кожный (эритема, отек кожи, дерматит, пигментация и депигментация, телеангиэктазии, гиперкератоз, крапивница);

Суставной (артралгии, поражение периартикулярных тканей, редко - истинные артриты);

Висцеральный (миокардит, кардиосклероз, пневмонит, аспирационные пневмонии, пневмофиброз, желудочно-кишечные кровотечения, миогло-

булинурическая почка с развитием острой почечной недостаточности, полинейропатия). Выделяют следующие периоды течения болезни:

I период (начальный) - продолжается от нескольких дней до 1 мес и более, манифестирует только мышечными и (или) кожными изменениями;

II период (манифестный) - развернутая картина болезни;

III период (терминальный) - представлен дистрофическими изменениями внутренних органов и признаками их выраженной функциональной недостаточности (возможно развитие осложнений).

Различают три формы течения болезни:

Острую форму, когда быстро нарастает генерализованное поражение скелетной мускулатуры, приводящее к полной обездвиженности больного. Прогрессирует поражение мышц глоточного кольца и пищевода (дисфагия, дизартрия). Быстро развивается поражение внутренних органов (особенно сердца) с летальным исходом через 2-6 мес с начала болезни;

Подострую форму с более медленным, постепенным нарастанием симптомов. Тяжелое поражение мышц и висцериты возникают через 1-2 года;

Хроническую форму с длительным циклическим течением. Преобладают процессы атрофии и склероза. Возможно локальное поражение мышц.

На первом этапе диагностического поиска получают сведения о характере начала заболевания - остром (повышение температуры тела до 38-39 °С, кожная эритема и боли в мышцах) или постепенном (умеренная слабость, нерезкие миалгии и артралгии, усиливающиеся после физической нагрузки, инсоляции или других неблагоприятных воздействий).

Наиболее характерные жалобы обусловлены поражением мышц: больные отмечают слабость, не могут самостоятельно сесть или встать, им крайне трудно подниматься по лестнице, нередки боли в мышцах. Мышечная слабость и болезненность локализуются симметрично в проксимальных отделах конечностей, спине и шее.

При поражении глоточных мышц больные жалуются на поперхивание при глотании, жидкая пища выливается через нос. Носовой оттенок голоса и охриплость обусловлены поражением мышц гортани.

При поражении кожи больные отмечают стойкое изменение ее окраски в местах, подверженных действию солнца (зона декольте, лицо, кисти), а также на наружных поверхностях бедер и голеней. Характерно возникновение параорбитального отека лилового цвета («симптом очков»). При поражении слизистых оболочек больные жалуются на сухость, жжение в глазах и отсутствие слез («сухой» синдром).

Вовлечение в патологический процесс различных органов выражается симптомами, свойственными миокардиту, кардиосклерозу, пневмониту, гломерулонефриту, полиневриту, артриту и др.

Сведения о проводимом лечении позволяют судить о его правильном подборе, а косвенно - и о характере течения: использование аминохинолиновых препаратов свидетельствует о хроническом течении, применении преднизолона и цитостатиков - о более остром.

На втором этапе диагностического поиска при развернутой клинической картине болезни, прежде всего, отмечают симметричное поражение мышц: плотные, тестоватые на ощупь, они увеличены в объеме и болезненны при пальпации. При поражении мимической мускулатуры заметна некоторая маскообразность лица. В дальнейшем возникает атрофия мышц, особенно выраженная со стороны плечевого пояса. Также происходит поражение дыхательных мышц и диафрагмы. При пальпации мышц можно обнаружить локальные уплотнения - кальцинаты, которые располагаются и в подкожной жировой клетчатке. Кальциноз чаще развивается у молодых людей с распространенным поражением мышц при переходе острого течения в подострое или хроническое. Нередко отмечают снижение массы тела на 10-20 кг.

Поражение кожи - не обязательный признак ДМ, но при его существовании на открытых частях тела отмечают отек, эритему (над суставами - надсуставная эритема, в околоногтевых зонах в сочетании с микронекрозами в виде темных точек - синдром Готтрона), капилляриты, петехиальные высыпания и телеангиэктазии. Эритема отличается большой стойкостью, синюшным оттенком, сопровождается зудом и шелушением. Типичен «симптом очков» - эритема вокруг глаз. Нередко отмечают покраснение, шелушение и растрескивание кожи ладоней («рука механика или ремесленника»), ломкость ногтей и усиленное выпадение волос.

Довольно часто регистрируют выраженный синдром Рейно.

Признаки висцеральных поражений при ДМ, так же, как и при ССД, не слишком ярки, в отличие от СКВ. Можно отметить известную диссоциацию между выраженностью патоморфологических изменений органов и их клинической манифестацией. Поражение сердца (миокардит, кардиосклероз) представлено такими неспецифическими признаками, как увеличение его размеров, глухость тонов, тахикардия и нарушение ритма в виде экстрасистолии. Выраженные изменения миокарда могут привести к возникновению симптомов сердечной недостаточности.

Поражение легких в виде пневмонита сопровождается крайне скудными симптомами. Развивающийся фиброз обнаруживают по признакам эмфиземы легких и дыхательной недостаточности. Аспирационная пневмония характеризуется всеми типичными симптомами.

Для поражения ЖКТ характерна дисфагия: происходит срыгивание твердой и выливание через нос жидкой пищи. Патологические изменения сосудов желудка и кишечника могут привести к желудочно-кишечным кровотечениям. Иногда отмечают умеренное увеличение печени, реже - гепатолиенальный синдром с увеличением лимфатических узлов.

Неврологические нарушения представлены изменениями чувствительности: гиперестезией периферического или корешкового характера, гипералгезией, парестезией и арефлексией.

На третьем этапе диагностического поиска существенную помощь оказывают методы исследования, позволяющие оценить остроту воспалительного процесса и распространенность поражения мышц.

Об остроте процесса можно судить по неспецифическим острофазовым показателям (увеличение СОЭ, повышение содержания фибриногена и СРБ,

гипер-а 2 -глобулинемия) и признакам иммунных изменений (невысокий титр РФ, увеличение содержания γ-глобулинов, антител к нуклеопротеиду и растворимым ядерным антигенам, антитела к Mi2, Jol, SRP, а в случае идиопатического ДМ - увеличение концентрации IgG).

При хроническом, вялом течении болезни изменения острофазовых показателей могут отсутствовать (СОЭ нередко соответствует норме).

Распространенность поражения мышц характеризуется рядом биохимических изменений. Повышается индекс креатин/креатинин, что связано с присутствием в моче креатина при снижении креатининурии. При значительном поражении мышц может возникать миоглобинурия. Увеличение активности трансаминаз не типично для поражения скелетной мускулатуры. У некоторых больных с миопатическим синдромом это заставляет предположить гепатит.

При иммунологическом исследовании обнаруживают миозитспецифические антитела. К ним относят антитела к аминоацилсинтетазам транспортной РНК (антисинтетазные антитела) и в первую очередь антитела к гистидил-тРНКсинтетазе (Jo1). Антитела Jo1 обнаруживают у половины больных ДМ (ПМ), тогда как другие антисинтетазные антитела - крайне редко (5%). Продукция антисинтетазных антител ассоциируется с развитием так называемого антисинтетазного синдрома, характеризующегося острым началом, лихорадкой, симметричным артритом, интерстициальным поражением легких, синдромом Рейно и поражением кистей рук по типу «руки механика».

Для ДМ опухолевого происхождения у мужчин характерно обнаружение простатоспецифического антигена, у женщин - СА-125 (антиген опухоли яичника). Кроме того, при иной локализации опухоли можно обнаружить другие опухольспецифичные антигены.

Существенную помощь в диагностике поражения мышц оказывает электромиография, позволяющая обнаружить нормальную электрическую активность мышц в состоянии их произвольного расслабления и низкоамплитудную - при произвольных сокращениях.

При биопсии кожи и мышц отмечают картину тяжелого миозита с потерей поперечной исчерченности мышечных волокон, фрагментацией, зернистой и восковидной дегенерацией, а также очаги некроза, лимфоидно-плазмоклеточную инфильтрацию и явления фиброза. Мышечную биопсию проводят для подтверждения диагноза ДМ даже при существовании характерных клинических, лабораторных и инструментальных признаков заболевания. Наиболее информативна биопсия мышцы, вовлеченной в патологический процесс, но без выраженной атрофии.

Прочие методы исследования (ЭКГ, рентгенологические и эндоскопические) необходимы для:

Оценки состояния пораженных внутренних органов;

Поиска опухоли при подозрении на ДМ опухолевого происхождения.

Диагностика

Для диагностики ДМ (ПМ) следует использовать следующие диагностические критерии.

Поражение кожи:

Гелиотропная сыпь (пурпурно-красные высыпания на веках);

Признак Готтрона (пурпурно-красная шелушащаяся атрофическая эритема или пятна на разгибательной поверхности кистей над суставами);

Эритема на разгибательной поверхности конечностей над локтевыми и коленными суставами.

Проксимальная мышечная слабость (верхние и нижние конечности и туловище).

Повышение активности КФК или альдолазы в крови.

Боли в мышцах при пальпации или миалгии.

Миогенные изменения при электромиографии (короткие полифазные потенциалы моторных единиц со спонтанными потенциалами фибрилляции).

Обнаружение антител Jo1 (антитела к гистидил-тРНК-синтетазе).

Недеструктивный артрит или артралгии.

Признаки системного воспаления (повышение температуры тела более 37 °С, увеличение концентрации СРБ или СОЭ более 20 мм/ч).

Морфологические изменения, соответствующие воспалительному миозиту (воспалительные инфильтраты в скелетных мышцах с дегенерацией или некрозом мышечных волокон, активный фагоцитоз или признаки активной регенерации).

При обнаружении, по крайней мере, одного типа поражения кожи и минимум четырех других признаков диагноз ДМ достоверен (чувствительность - 94,1%, специфичность - 90,3%).

Присутствие, по крайней мере, четырех признаков соответствует диагнозу ПМ (чувствительность - 98,9%, специфичность - 95,2%).

Дифференциальная диагностика

Несмотря на высокую чувствительность и специфичность критериев, диагностика ДМ (ПМ) представляет большие трудности, особенно в дебюте заболевания.

ДМ (ПМ) следует дифференцировать от инфекционных и неврологических заболеваний, ССД, СКВ и РА. В основе дифференциальной диагностики лежат следующие изменения:

Упорство суставного синдрома при РА, обнаружение при рентгенологическом исследовании эрозий суставных поверхностей костей, отсутствие характерных для ДМ изменений кожи и мышц.

В отличие от СКВ, при ДМ висцеральные нарушения не столь резко выражены и возникают значительно реже. В клинической картине ДМ преобладает поражение мышц, а лабораторные показатели (особенно иммунологические) изменены в значительно меньшей степени.

В отличие от ССД, кожные изменения при ДМ имеют совершенно иной характер: нет типичных изменений кистей, а ведущим считают мышечный синдром (в том числе резкую мышечную слабость). Тем не менее дифференциальная диагностика ССД и ДМ наиболее трудна. В сложных случаях необходимо использовать электрофизиологические и морфологические методы исследования.

При остром течении ДМ необходимо исключить инфекционное поражение (септическое состояние, рожистое воспаление и др.), что возможно при динамическом наблюдении за больным.

При доминировании адинамии и нарушении рефлексов возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики с неврологическими заболеваниями, что осуществляют при совместном наблюдении больного терапевтом и невропатологом.

Формулировка развернутого клинического диагноза ДМ должна отражать:

Период течения;

Форму течения;

Клинико-морфологическую характеристику поражения систем и органов с указанием ведущих синдромов и существования или отсутствия функциональной недостаточности органов (систем).

Лечение

Основная задача - подавление активности иммунных реакций и воспалительного процесса, а также нормализация функции отдельных, наиболее пораженных органов и систем. Раннее начало лечения (в течение первых 3 мес с момента возникновения симптомов) ассоциируется с более благоприятным прогнозом, чем позднее.

Лучший эффект оказывают глюкокортикоиды: при ДМ предпочтительнее всего назначать преднизолон (по 1-2 мг/кг в сутки). В течение первых недель суточную дозу следует делить на три приема, а затем принимать всю ее однократно утром, поскольку улучшение состояния больного развивается медленнее, чем при СКВ или ССД (в среднем - через 1-3 мес). При отсутствии положительной динамики в течение 4 нед следует увеличить дозу глюкокортикоидов. После достижения эффекта (нормализация мышечной силы и активности КФК) дозу преднизолона очень медленно снижают до поддерживающей, каждый месяц - на 1/4 суммарной. Снижение дозы необходимо проводить под строгим клиническим и лабораторным контролем.

Пульс-терапия редко бывает эффективной. Ее назначают при быстром прогрессировании дисфагии (риск аспирационной пневмонии) и развитии системных поражений (миокардит, альвеолит).

Если лечение преднизолоном не эффективно или его невозможно назначить вследствие непереносимости и развития осложнений, то следует применять цитостатические препараты.

В настоящее время рекомендовано раннее назначение метотрексата, позволяющее быстрее перевести больных на поддерживающие дозы преднизолона. Метотрексат назначают внутрь, подкожно или внутривенно в дозе 7,5-25 мг/ нед. Внутривенное введение препарата рекомендуют при недостаточной эффективности или плохой его переносимости при приеме внутрь. Следует помнить, что отсутствие эффекта от лечения преднизолоном указывает на возможность существования опухолевого АНФ, поэтому, прежде чем назначать цитостатические препараты, следует провести расширенный онкологический поиск для исключения злокачественной опухоли.

Больным с резистентными к преднизолону формами заболевания назначают прием внутрь циклоспорина по 2,5-5,0 мг/кг в сутки.

Азатиоприн уступает метотрексату по эффективности. Максимальный эффект развивается позже (в среднем - через 6-9 мес). Назначают прием препарата внутрь по 100-200 мг/сут.

Циклофосфамид - средство выбора при интерстициальном легочном фиброзе (по 2 мг/кг в сутки).

Аминохинолиновые препараты (хлорохин, гидроксихлорохин) применяют в следующих ситуациях:

При хроническом течении болезни без признаков активности процесса (для контроля кожных поражений);

При снижении дозы преднизолона или цитостатиков для уменьшения риска возможного обострения.

Плазмаферез следует назначать больным с тяжелым, резистентным к другим методам лечения ДМ (ПМ) в сочетании с глюкокортикоидами и метотрексатом или цитостатическими препаратами.

В последние годы для лечения все чаще применяют ингибиторы ФНО-α. Перспективное направление лечения связано с применением ритуксимаба. Максимальный эффект развивается через 12 нед после первой инъекции, что ассоциируют со снижением содержания CD20+ В-лимфоцитов в периферической крови.

Прогноз

В настоящее время в связи с применением преднизолона и цитостатиков при острых и подострых формах прогноз значительно улучшился: пятилетняя выживаемость составляет 90%. В случае приобретения заболеванием хронического течения трудоспособность больного может восстанавливаться.

Прогноз при вторичном (опухолевом) ДМ зависит от эффективности оперативного вмешательства: при успешно проведенной операции все признаки болезни могут исчезнуть. Факторы, ухудшающие прогноз болезни: пожилой возраст, поздний диагноз, неправильное лечение в начале болезни, тяжелое течение миозита (лихорадка, дисфагия, поражение легких, сердца и ЖКТ), антисинтетазный синдром. При опухолевом ДМ пятилетняя выживаемость составляет только 50%.

Профилактика

Предупреждения обострений (вторичная профилактика) достигают проведением поддерживающего лечения, санацией очагов инфекции и повышением сопротивляемости организма. У родственников больного возможно проведение первичной профилактики (исключение перегрузок, инсоляции, переохлаждений).

Лабораторные данные . У всех больных активной системной красной волчанкой непременно присутствуют антинуклеарные антитела. Метод их выявления - наилучший скрининговый тест на СКВ; появившиеся утверждения о существовании «системной красной волчанки без антинуклеарных антител » требуют тщательной проверки. Антитела к ДНК относительно специфичны и сочетаются с активной формой болезни, особенно с нефритом; таким образом, антитела к ДНК могут служить показателем тяжести и активности системной красной волчанки. У больных тяжелой активной системной красной волчанкой, особенно у больных с нефритом, отмечается снижение уровня гемолитического комплемента в сыворотке, а также некоторых его компонентов (чаще всего измеряют уровень СЗ); следовательно, уровень комплемента в сыворотке служит еще одним полезным показателем активности и тяжести cистемной красной волчанки. Другие антитела выявляются с помощью биологических тестов на сифилис и проб Кумбса. Уровни гамма-глобулинов в сыворотке обычно повышены; уровень альфа 2 -глобулина может быть повышен, а содержание альбумина снижено. Может быть повышен уровень одного или нескольких классов иммуноглобулинов. По данным некоторых работ, у больных системной красной волчанкой повышена частота антигенов HLA-B8, DW3/DR3, DW2/DR2.

Часто отмечается анемия, связанная с хроническим воспалительным процессом или с гемолизом. Присутствие антител к эритроцитным антигенам затрудняет определение групповой принадлежности крови больных и подбор соответствующих доноров. Часто отмечаются тромбоцитопения и лейкопения. У некоторых больных обнаруживаются тромбоцитарные антитела; иногда первым проявлением СКВ бывает идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. В моче могут присутствовать эритроциты, лейкоциты, белок и цилиндры. Почечная недостаточность проявляется повышением в крови азота мочевины и креатинина, а также отклонениями функциональных почечных тестов.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Системная красная волчанкаможет протекать под маской любого ревматического заболевания, а также многих других болезней. Диагноз основывается на клинических данных и подтверждается с помощью лабораторных тестов. Были предложены диагностические критерии. Антинуклеарные антитела не имеют диагностического значения, несмотря на то что они выявляются у всех больных системной красной волчанкой; отсутствие этих антител у данного больного делает диагноз системная красная волчанка сомнительным. Антитела к двухспиральной ДНК почти патогномоничны, однако они присутствуют только при тяжелых или распространенных формах болезни. LE-клетки удается обнаружить не у всех больных. Диагностическое значение имеют и такие признаки, как гипергамма-глобулинемия, положительная проба Кумбса, ложноположительный тест на сифилис, анемия, лейкопения или тромбоцитопения и признаки нефрита - все эти критерии свидетельствуют в пользу диагноза СКВ. У некоторых больных активной СКВ снижен уровень гемолитического комплемента и некоторых его компонентов в сыворотке. Невыявление гемолитической активности комплемента свидетельствует о его наследственной недостаточности. Диагноз может быть подтвержден путем исследования биоптатов почек, однако гистологические изменения не являются абсолютно специфичными.

Одними из основных проявлений болезни могут стать тромбоцитопеническая пурпура и гемолитическая анемия; при дифференциальной диагностике этих клинических проявлений необходимо помнить о системной красной волчанке.

Критерии диагностики cистемной красной волчанки .

Сыпь по типу «бабочки» на лице
Дискоидная сыпь
Фоточувствительность
Изъязвления слизистой рта
Артрит двух и более суставов
Серозит (плеврит или перикардит)
Почечная симптоматика (персистирующая протеинурия или цилиндрурия)
Неврологические расстройства (судороги или психоз)
Изменения крови (гемолитическая анемия или лейкопения, или лимфопения, или тромбоцитопения)
Иммунологические нарушения (выявления LE-клеток или анти-ДНК-антитела, или анти-Sm-антитела, или ложноположительные реакции на сифилис)
Антинуклеарные антитела

Примечание. Можно говорить о системной красной волчанке в случае выявления у больного четырех или более критериев из 11 перечисленных как одновременно, так и последовательно на протяжении любого времени наблюдения.
(Из: Tan Е. М, Cohen A. S., Fries J. F. et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. ArthritisRheum. 25:1271, 1992.)

Лечение . Терапию следует проводить с учетом распространенности и тяжести проявлений болезни у данного больного. Больных необходимо обследовать самым тщательным образом, особенно в том, что касается состояния почек. У больных с клиническими симптомами нефрита характер и тяжесть поражений почек следует оценивать путем изучения биоптатов.

Специфического лечения системной красной волчанки не существует; для терапии используют лекарственные средства, которые подавляют воспалительный процесс и, возможно, образование иммунных комплексов, а также функциональную способность иммунологически активных эффекторных клеток (последний механизм действия лекарств не доказан). В целом терапия больных СКВ должна быть направлена на поддержание клинического благополучия и нормального уровня комплемента в сыворотке.

Как правило, с учетом конкретного случая, при лечении системной красной волчанки возможны следующие варианты: экстракорпоральная фармакотерапия, применяя щадящие дозы анти-ФНО, преднизолона, диклофенак-натрия, плазмосорбция, криопреципитация, иммуносорбция, лейкоцитаферез, бластаферез.

У больных легкой формой cистемной красной волчанки, протекающей без нефрита, для облегчения проявления артрита и иных симптомов, вызывающих дискомфорт, следует использовать салицилаты или другие нестероидные препараты. Важное значение приобретает тщательное наблюдение за больным с целью раннего выявления нефрита. Для лечения дискоидной волчанки и СКВ многие годы применяли хлорохин и гидроксихлорохин, однако в связи с возможным токсическим действием этих препаратов на сетчатку их следует использовать с большой осторожностью. Местные стероидные препараты можно использовать для устранения высыпаний на лице. При незначительно выраженном волчаночном нефрите (например, при волчаночном гломерулите) терапия также носит симптоматический характер; ей должно сопутствовать тщательное наблюдение за состоянием больного. Вначале кортикостероиды следует использовать в дозах, достаточных для подавления симптомов , с последующим снижением до минимальной дозы, обеспечивающей подавление симптомов. Полезными вспомогательными средствами могут быть противомалярийные препараты. При тяжелом волчаночном нефрите (волчаночный гломерулонефрит или мембранозный гломерулонефрит с нефротическим синдромом) лечение должно быть направлено не только на поддержание клинического благополучия больного, но и на подавление патологического процесса в почках, о котором можно судить по нормализации уровня комплемента сыворотки и снижению количества циркулирующих антител к ДНК. Для этого может потребоваться длительное применение больших доз кортикостероидов; исходная доза преднизона обычно составляет 1-2 мг/(кг-сут). При длительном использовании больших доз кортикостероидов возможно появление любых известных нежелательных побочных эффектов этих препаратов. Иногда используют другие схемы введения стероидов, включая внутривенную пульс-терапию большими дозами, или прием их через день.

Такие препараты, как азатиоприн, циклофосфамид и хлорамбуцил, могут эффективно подавлять проявления тяжелой системной красной волчанкой; однако такая терапия все еще носит экспериментальный характер и должна использоваться крайне осторожно. Отдаленные последствия использования этих лекарств, особенно у детей, все еще мало изучены; побочные действия этих препаратов включают повышенную чувствительность к тяжелым вирусным и другим инфекциям, угнетение функции половых желез и, возможно, индукцию злокачественных новообразований. Такие препараты нельзя использовать для лечения легкой cистемной красной волчанки, а также в тех случаях, когда активность болезни можно достаточно эффективно подавлять одними только кортикостероидами.

Судороги и другие проявления поражения центральной нервной системы необходимо, проявляя осторожность, лечить большими дозами преднизона; как правило, такие симптомы наблюдаются при тяжелой активной cистемной красной волчанке, возникают эпизодически и могут никогда больше не появиться, если больной благодаря лечению благополучно перенес острый приступ и если в дальнейшем удается эффективно контролировать активность болезни.

Учитывая существование лекарственной волчанки, необходимо узнать у больного, принимал ли он лекарства, способные индуцировать волчанку; лекарственные средства, способные вызывать волчанку, не следует применять для лечения больных системной красной волчанкой.

Тщательное наблюдение имеет огромное значение для правильного ведения всех больных СКВ; для этого необходимо периодически оценивать клиническое состояние больного, его серологический статус и функцию почек. Необходимо быстро распознавать любые признаки ухудшения состояния и безотлагательно проводить соответствующее лечение. Поскольку болезнь неизлечима и сохраняется в течение всей жизни, больные должны находиться под наблюдением в течение многих лет.

Прогноз. Обычно было принято считать, что системная красная волчанка, особенно у детей, почти неизбежно приводит к летальному исходу. Однако в настоящее время у некоторых детей болезнь протекает относительно легко, и далеко не во всех случаях возникает тяжелый нефрит. Системная красная волчанка протекает со спонтанными обострениями и ремиссиями, однако длительные ремиссии не характерны для детей. Лечение антибиотиками, кортикостероидами и, возможно, цитостатическими препаратами позволяет продлить жизнь многим больным СКВ и значительно улучшить ближайший прогноз. Доля детей, больных системной красной волчанкой, которые выживают в течение 5 лет, очень велика. Однако многие больные все еще умирают от этой болезни в более поздние сроки. Сейчас основными причинами смерти больных системной красной волчанкой являются нефрит, осложнения со стороны центральной нервной системы, инфекции, поражения легких и, возможно, инфаркт миокарда. Предстоит еще выяснить, можно ли с помощью активной терапии улучшить окончательный прогноз при тяжелых формах cистемной красной волчанки.

Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое аутоиммунное заболевание, вызванное нарушением работы иммунных механизмов с образованием повреждающих антител к собственным клеткам и тканям. Для СКВ характерно поражение суставов, кожи, сосудов и различных органов (почки, сердце и др.).

Причина и механизмы развития заболевания

Причина заболевания не выяснена. Предполагается, что пусковым механизмом развития болезни служат вирусы (РНК и ретровирусы). Кроме того у людей имеется генетическая предрасположенность к СКВ. Женщины болеют в 10 раз чаще, что связано с особенностями их гормональной системы (высокая концентрация в крови эстрогенов). Доказана защитное действие относительно СКВ мужских половых гормонов (андрогенов). Факторами способные вызвать развитие болезни могут быть вирусная, бактериальная инфекция, медикаменты.

В основе механизмов заболевания лежит нарушение функций иммунных клеток (Т и В - лимфоцитов), что сопровождается чрезмерным образованием антител к собственным клеткам организма. В результате избыточного и не контролируемого производства антител формируются специфические комплексы, циркулирующие по всему организму. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) оседают в коже, почках, на серозных мембранах внутренних органов (сердце, легкие и др.) вызывая воспалительные реакции.

Симптомы заболевания

СКВ характеризуется широким спектром симптомов. Заболевание протекает с обострениями и ремиссиями. Начало заболевания может быть как молниеносным, так и постепенным.
Общие симптомы

• Усталость
• Снижение веса
• Температура
• Снижение работоспособности
• Быстрая утомляемость

Поражение скелетно-мышечного аппарата

• Артрит – воспаление суставов
  • Встречается в 90% случаев, неэрозивный, недеформирующий, чаще поражаются суставы пальцев рук, запястья, коленные суставы.
• Остеопороз – снижение плотности кости
  • Как результат воспаления или лечения гормональными препаратами (кортикостероиды).

• Боли в мышцах (15-64% случаев), воспаление мышц (5-11%), мышечная слабость (5-10%)

Поражение слизистых и кожи

• Поражения кожи в начале заболевания проявляются лишь у 20-25% больных, у 60-70% больных они возникают позже, у 10-15% кожные проявления болезни и вовсе не возникают. Кожные изменения проявляются на открытых для солнца участках тела: лицо, шея, плечи. Поражения имеют вид эритемы (красноватые бляшки с шелушением), по краям расширенные капилляры, участки с избытком или недостатком пигмента. На лице такие изменения напоминают вид бабочки, так как поражается спинка носа и щеки.
• Выпадение волос (алопеция), проявляется редко, обычно поражая височные области. Волосы выпадают на ограниченном участке.
• Повышенная чувствительность кожи к солнечным лучам (фотосенсибилизация), возникает у 30-60% больных.
• Поражение слизистых происходит в 25% случаев.
  • Покраснение, снижение пигментации, нарушение питания тканей губ (хейлит)
  • Мелкоточечные кровоизлияния, язвенные поражения слизистой полости рта

Поражение дыхательной системы

Поражения со стороны дыхательной системы при СКВ диагностируются в 65% случаев. Легочная патология может развиваться как остро, так и постепенно с различными осложнениями. Наиболее частым проявлением поражения легочной системы это воспаление оболочки покрывающей легкие (плеврит). Характеризуется болями в грудной клетке, одышкой. Так же СКВ может стать причиной развития волчаночного воспаления легких (волчаночный пневмонит), характеризуется: одышкой, кашлем с кровянистой мокротой. Часто СКВ поражает сосуды легких, что приводит к легочной гипертензии. На фоне СКВ часто развиваются инфекционные процессы в легких, а так же возможно развития тяжелого состояния как закупорка легочной артерии тромбом (тромбоэмболия легочной артерии).

Поражение сердечно-сосудистой системы

СКВ способна поражать все структуры сердца, наружную оболочку (перикард), внутренний слой (эндокард), непосредственно сердечную мышцу (миокард), клапаны и коронарные сосуды. Наиболее часто происходит поражение перикарда (перикардит).

• Перикардит – воспаление серозных оболочек покрывающих сердечную мышцу.

Проявления: основной симптом - тупые боли в области грудины. Перикардит (экссудативный) характеризуется образованием жидкости в перикардиальной полости, при СКВ скопление жидкости небольшое, и весь процесс воспаления обычно длится не более 1-2 недель.

• Миокардит – воспаление сердечной мышцы.

Проявления: нарушения ритма сердца, нарушение проведения нервного импульса, острая или хроническая сердечная недостаточность.

• Поражение клапанов сердца, чаще поражаются митральный и аортальный клапаны.
• Поражение коронарных сосудов, может привести к инфаркту миокарда, который может развиться и у молодых больных СКВ.
• Поражение внутренней оболочки сосудов (эндотелий), повышает риск развития атеросклероза. Поражение периферических сосудов проявляется:
  • Ливедо ретикуларис (синие пятна на кожи создающие рисунок сетки)
  • Волчаночный панникулит (подкожные узлы, часто болезненны, могут изъязвляться)
  • Тромбоз сосудов конечностей и внутренних органов

Поражение почек

Наиболее часто при СКВ поражаются почки, у 50% больных определяются поражения почечного аппарата. Частый симптом это наличие белка в моче (протеинурия), эритроциты и цилиндры обычно не выявляются в начале заболевания. Основными проявлениями поражения почек при СКВ являются: пролиферативный гломерулонефрит и мебранозный нефрит, который проявляется нефротическим синдромом (белки в моче больше 3,5 г/сут, снижение белка в крови, отеки).

Поражение центральной нервной системы

Предполагается, что нарушения со стороны ЦНС вызваны поражением сосудов головного мозга, а так же образованием антител к нейронам, к клеткам отвечающих за защиту и питание нейронов (глиальные клетки), и к иммунным клеткам (лимфоцитам).
Основные проявления поражения нервных структур и сосудов головного мозга:

• Головная боль и мигрень , наиболее частые симптомы при СКВ
• Раздражительность, депрессия – редко
• Психозы : паранойя или галлюцинации
• Инсульт головного мозга
• Хорея , паркинсонизм – редко
• Миелопатии , нейропатии и другие нарушения образования оболочек нервов (миелина)
• Мононевриты, полиневриты, асептические менингиты

Поражение пищеварительного тракта

Клинические поражение пищеварительного тракта диагностируются у 20 % больных СКВ.

• Поражение пищевода, нарушение акта глотания, расширение пищевода встречается в 5% случаев
• Язвы желудка и 12-ой кишки вызваны как самой болезнью, так и побочными эффектами лечения
• Боли в животе как проявление СКВ, а же может быть вызваны панкреатитом, воспалением сосудов кишечника, инфарктом кишечника
• Тошнота, дискомфорт в животе, нарушение пищеварения

• Анемия гипохромная нормоцитарная встречается у 50% пациентов, тяжесть зависит от активности СКВ. Гемолитическая анемия при СКВ встречается редко.
• Лейкопения – снижение лейкоцитов в крови. Обусловлена снижением лимфоцитов и гранулоцитов (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы).
• Тромбоцитопения – снижение тромбоцитов в крови. Встречается в 25% случаев, вызванная образованием антител против тромбоцитов, а так же антител к фосфолипидам (жиры входящие в состав клеточных мембран).

Так же у 50% больных СКВ определяются увеличенные лимфатические узлы, у 90% пациентов диагностируется увлеченные в размерах селезенка (спленомегалия).

Диагностика СКВ

Диагностика СКВ основывается на данных клинических проявлений заболевания, а так же на данных лабораторных и инструментальных исследований. Американским Колледжем Ревматологии были разработаны специальные критерии, по которым можно поставить диагноз - системная красная волчанка .

Критерии диагноза системной красной волчанки

Диагноз СКВ ставится в том случае, если присутствуют хотя бы 4 критерия из 11-ти.

Артрит	Характеристика: без эрозий, периферический, проявляется болью, припухлостью, скоплением незначительной жидкости в полости сустава
Дискоидные высыпания	Красного цвета, форма овальная, округлая или кольцевидная, бляшки с неровными контурами на их поверхности чешуйки, рядом расширенные капилляры, чешуйки отделяются с трудом. Не леченые очаги оставляют рубцы.
Поражение слизистых	Поражается слизистая ротовой полости или носоглоточная слизистая в виде изъязвлений. Обычно безболезненные.
Фотосенсибилизация	Повышенная чувствительность к солнечным лучам. В результате воздействия солнечных лучей на коже проявляется сыпь.
Сыпь на спинке носа и щеках	Специфическая сыпь в форме бабочки
Поражение почек	Постоянная потеря белка с мочой 0,5г/сутки, выделение клеточных цилиндров
Поражение серозных оболочек	Плеврит – воспаление оболочек легких. Проявляется болью в грудной клетке, усиливающейся на вдохе. Перикардит – воспаление сердечной оболочки
Поражение ЦНС	Судороги, Психоз – при отсутствии лекарств способных их спровоцировать или метаболических нарушений (уремия, и др.)
Изменения со стороны системы крови	Гемолитическая анемия Снижение лейкоцитов менее 4000 кл/мл Снижение лимфоцитов менее 1500 кл/мл Снижение тромбоцитов менее 150 ·10 9 /л
Изменения со стороны иммунной системы	Измененное количество антител анти - ДНК Наличие кардиолипиновых антител Антинуклеарные антитела анти- Sm
Повышение количества специфических антител	Повышенное количество противоядерных антител (ANA)

Степень активности болезни определяется по специальным индексам SLEDAI (Systemic lupus erythematosus Disease Activity Index). Индекс активности болезни включает 24 параметра и отражает состояние 9-ти систем и органов, выражается в пунктах, которые суммируются. Максимально 105 пунктов, что соответствует очень высокой активности заболевания.

Индексы активности болезни по SLEDAI

Проявления	Описание	Пунктаж
Псевдоэпилептический припадок (развитие судорог без потери сознания)	Необходимо исключить метаболические нарушения, инфекции, медикаменты, которые могли бы его спровоцировать.	8
Психозы	Нарушение способности выполнять действия в обычном режиме, нарушено восприятие реальности, галлюцинации, снижение ассоциативного мышления, дезорганизованное поведение.	8
Органические изменения в головном мозге	Изменения логического мышления, нарушена ориентация в пространстве, снижена память, интеллект, концентрация, бессвязная речь, бессонница или сонливость.	8
Нарушения со стороны глаз	Воспаление зрительного нерва, исключая артериальную гипертензию.	8
Поражение черепно-мозговых нервов	Поражение черепно-мозговых нервов выявленное впервые.
Головная боль	Выраженная, постоянная, может быть мигренозная, не отвечающая на наркотические анальгетики	8
Нарушение кровообращения головного мозга	Впервые выявленное, исключая последствия атеросклероза	8
Васкулиты- (поражение сосудов)	Язвы, гангрены конечностей, болезненные узлы на пальцах	8
Артриты -(воспаление суставов)	Поражение более 2-х суставов с признаками воспаления и припухлости.	4
Миозиты -(воспаление скелетных мышц)	Боли в мышцах, слабость с подтверждением инструментальных исследований	4
Цилиндры в моче	Гиалиновые, гранулярные, эритроцитарные	4
Эритроциты в моче	Более 5 эритроцитов в поле зрения, исключить другие патологии	4
Белок в моче	Больше 150 мг в день	4
Лейкоциты в моче	Более 5 лейкоцитов в поле зрения, исключая инфекции	4
Кожные повреждения	Повреждения воспалительного характера	2
Выпадение волос	Увеличение очагов или полное выпадение волос	2
Язвы слизистых	Язвы на слизистых оболочка и на носу	2
Плеврит -(воспаление оболочек легких)	Боль в грудной клетке, утолщение плевры	2
Перикардит-(воспаление оболочки сердца)	Выявленное на ЭКГ, ЭхоКГ	2
Снижение комплимента	Снижение С3 или С4	2
АнтиДНК	Положительно	2
Температура	Более 38 градусов С, исключая инфекции	1
Снижение тромбоцитов в крови	Менее 150 ·10 9 /л, исключая медикаменты	1
Снижение лейкоцитов	Менее 4,0·10 9 /л, исключая медикаменты	1

• Легкая активность: 1-5 балла
• Умеренная активность: 6-10 баллов
• Высокая активность: 11-20 баллов
• Очень высокая активность: более 20 баллов

Диагностические тесты, используемые для выявления СКВ

1. ANA- тест скрининг, определяются специфические антитела к ядрам клеток, определяется у 95% пациентов, не подтверждает диагноз при отсутствии клинических проявлений системной красной волчанки
2. Анти ДНК – антитела к ДНК, определяется у 50% пациентов, уровень данных антител отражает активность болезни
3. Анти- Sm – специфические антитела к антигену Смита, входящий в состав коротких РНК, выявляются в 30-40% случаев
4. Анти – SSA или Анти- SSB , антитела к специфическим белкам расположенных в ядре клетки, присутствуют у 55% пациентов с системной красной волчанкой, не специфичны для СКВ, определяются и при других заболеваниях соединительной ткани
5. Антикардиолипин - антитела к мембранам митохондрий (энергетическая станция клеток)
6. Антигистоны – антитела против белков необходимых для упаковки ДНК в хромосомы, характерны для СКВ вызванной медикаментами.

Другие лабораторные тесты

• Маркеры воспаления
  • СОЭ – повышена
  • С – реактивный белок, повышен

• Уровень комплимента снижен
  • С3 и С4 снижены, как результат избыточного образования иммунных комплексов
  • У некоторых людей с рождения снижен уровень комплимента, это предрасполагающий фактор к развитию СКВ.

Система комплимента это группа белков (С1,С3,С4 и др.) участвующих в иммунном ответе организма.

• Общий анализ крови
  • Возможное снижение эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов

• Анализ мочи
  • Белок в моче (протеинурия)
  • Эритроциты в моче (гематурия)
  • Цилиндры в моче (цилиндрурия)
  • Лейкоциты в моче (пиурия)

• Биохимический анализ крови
  • Креатинин – повышение указывает на поражение почек
  • АЛАТ, АСАТ – повышение указывает на поражение печени
  • Креатинкиназа – повышается при поражении мышечного аппарата

Инструментальные методы исследования

• Рентгенограмма суставов

Выявляются незначительные изменения, без эрозий

• Рентген и компьютерная томография грудной клетки

Выявляют: поражение плевры (плеврит), волчаночную пневмонию, эмболию легочной артерии.

• Ядерно- магнитный резонанс и ангиография

Выявляют поражение ЦНС, васкулиты, инсульт и другие неспецифические изменения.

• Эхокардиография

Позволят определить жидкость в перикардиальной полости, поражение перикарда, поражение клапанов сердца и др.
Специфические процедуры

• Спинномозговая пункция позволяет исключить инфекционные причины неврологических симптомов.
• Биопсия (анализ ткани органа) почек, позволяет определить тип гломерулонефрита и облегчить выбор тактики лечения.
• Биопсия кожи позволяет уточнить диагноз и исключить схожие дерматологические заболевания.

Лечение системной волчанки

Несмотря на значительные успехи в современном лечении системной красной волчанки, эта задача остаётся весьма трудной. Лечение, направленное на устранение главной причины заболевания не найдено, как и не найдена сама причина. Таким образом, принцип лечения направлен на устранения механизмов развития заболевания, снижение провоцирующих факторов и предотвращение осложнений.

• Исключить физические и психические стрессовые состояния
• Снизить пребывание на солнце, пользоваться солнцезащитными средствами

Медикаментозное лечение

1. Глюкокортикостероиды наиболее эффективные препараты в лечении СКВ.

Доказано, что долговременная терапия глюкокортикостероидами пациентам с СКВ поддерживает хорошее качество жизни и увеличивает её продолжительность.
Режимы приема препаратов:

• Внутрь:
  • Начальная доза преднизолона 0,5 – 1 мг/кг
  • Поддерживающая доза 5-10 мг
  • Принимать преднизолон следует с утра, снижение дозы производят по 5 мг каждые 2-3 недели

• Внутривенное ведение метилпреднизолона в больших дозах (пульс терапия)
  • Доза 500-1000 мг/сутки, в течении 3-5 дней
  • Или 15-20 мг/кг массы тела

Данный режим назначения препарата в первые несколько дней значительно снижает избыточную активность иммунной системы и снимает проявления заболевания.

Показания к пульс терапии: молодой возраст, молниеносный волчаночный нефрит, высокая иммунологическая активность, поражение нервной системы.

• 1000 мг метилпреднизолон и 1000 мг циклофосфан в первый день

1. Цитостатики: циклофосфамид (циклофосфан), азатиоприн, метотрексат, применяются в комплексном лечении СКВ.

Показания:

• Острый волчаночный нефрит
• Васкулиты
• Формы неподдающиеся лечению кортикостероидами
• Необходимость снижения доз кортикостероидов
• Высокая активность СКВ
• Прогрессивное или молниеносное течение СКВ

Дозы и пути введения препаратов:

• Циклофосфан при пульс терапии 1000 мг, затем каждый день по 200 мг до достижения суммарной дозы 5000 мг.
• Азатиоприн 2-2,5 мг/кг/день
• Метотрексат 7,5-10 мг/в неделю, внутрь

1. Противовоспалительные средства

Используются при высокой температуре, при поражении суставов, и серозитов.

• Наклофен, нимесил, аэртал, катафаст и др.

1. Препараты аминохинолинового ряда

Имеют противовоспалительный и иммуноподавляющий эффект, используются при повышенной чувствительности к солнечным лучам и поражениях кожи.

• делагил, плаквенил и др.

1. Биологические препараты являются перспективным методом лечения СКВ

Данные препараты имеют гораздо меньше побочных эффектов, чем гормональные препараты. Имеют узконаправленное действие на механизмы развития иммунных заболеваний. Эффективны, но дорогостоящи.

• Анти CD 20 – Ритуксимаб
• Фактор некроза опухолей альфа – Ремикаде, Гумира, Ембрел

1. Другие препараты

• Антикоагулянты (гепарин, варфарин и др.)
• Антиагреганты (аспирин, клопидогрел и др.)
• Диуретики (фуросемид, гидрохлортиазид и др.)
• Препараты кальция и калия

1. Методы экстракорпорального лечения

• Плазмаферез – метод очистки крови вне организма, при котором удаляется часть плазмы крови, а с ней и антитела вызывающие заболевание СКВ.
• Гемосорбция - метод очистки крови вне организма с помощью специфических сорбентов (ионообменные смолы, активированный уголь и др.).

Данные методы применяют в случае тяжелого течения СКВ или при отсутствии эффекта от классического лечения.

Каковы осложнения и прогнозы для жизни при системной красной волчанке?

Риск развития осложнений системной красной волчанки напрямую зависит от течения заболевания.

Варианты течения системной красной волчанки:

1. Острое течение – характеризуется молниеносным началом, бурным течением и быстрым одновременным развитием симптомов поражения многих внутренних органов (легких, сердца , центральной нервной системы и так далее). Острое течение системной красной волчанки, к счастью, встречается редко, так как такой вариант быстро и практически всегда приводит к осложнениям и может стать причиной смерти пациента.
2. Подострое течение – характеризуется постепенным началом, сменой периодов обострений и ремиссий, преобладанием общих симптомов (слабость, похудение , субфебрильная температура (до 38 0

С) и прочие), поражение внутренних органов и осложнения наступают постепенно, не ранее, чем через 2-4 года после начала заболевания.
3. Хроническое течение – наиболее благоприятное течение СКВ, отмечается постепенное начало, поражение в основном кожи и суставов, более длительные периоды ремиссии, поражение внутренних органов и осложнения наступают через десятки лет.

Поражение таких органов, как сердце, почки , легкие, центральная нервная система, и крови , которые описываются как симптомы заболевания, по сути, и являются осложнениями системной красной волчанки.

Но можно выделить осложнения, которые приводят к необратимым последствиям и могут привести к смерти пациента:

1. Системная красная волчанка – поражает соединительную ткань кожи, суставов, почек, сосудов и других структур организма.

2. Лекарственная красная волчанка – в отличие от системного вида красной волчанки, полностью обратимый процесс. Лекарственная волчанка развивается в результате воздействия некоторых лекарственных препаратов:

• Лекарственные препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний : группы фенотиазина (Апрессин, Аминазин), Гидралазин, Индерал, Метопролол, Бисопролол, Пропранолол и некоторые другие;
• антиаритмическое средство – Новокаинамид ;
• сульфаниламиды: Бисептол и другие;
• противотуберкулезный препарат Изониазид ;
• оральные контрацептивы;
• препараты растительного происхождения для лечения заболеваний вен (тромбофлебит , расширение вен нижних конечностей и так далее): конский каштан, венотоник Доппельгерц, Детралекс и некоторые другие.

Клиническая картина при лекарственной красной волчанке не отличается от системной красной волчанки. Все проявления волчанки проходят после отмены лекарственных препаратов , очень редко приходится назначать короткие курсы гормональной терапии (Преднизолон). Диагноз ставится методом исключения: если симптомы красной волчанки начались сразу после начала приема медикаментов и прошли после их отмены, и снова проявились после повторного приема этих лекарств, то речь идет о лекарственной красной волчанке.

3. Дискоидная (или кожная) красная волчанка может предшествовать развитию системной красной волчанки. При этом виде заболевания поражается в большей степени кожа лица. Изменения на лице схожи с таковыми при системной красной волчанке, но показатели анализов крови (биохимические и иммунологические) при этом не имеют изменений, характерных для СКВ, и это и будет основным критерием дифференциальной диагностики с другими видами красной волчанки. Для уточнения диагноза необходимо провести гистологическое исследование кожи, что поможет дифференцировать от схожих по внешнему виду заболеваний (экзема , псориаз , кожная форма саркоидоза и другие).

4. Неонатальная красная волчанка бывает у новорожденных деток, матери которых страдают системной красной волчанкой или другими системными аутоиммунными заболеваниями. При этом у матери симптомов СКВ может и не быть, но при их обследовании выявляют аутоиммунные антитела.

Симптомы неонатальной красной волчанки у ребенка обычно проявляются в возрасте до 3-х месяцев:

• изменения на коже лица (часто имеют вид бабочки);
• врожденная аритмия , которая часто определяется на УЗИ плода еще во II-III триместрах беременности;
• недостаток кровяных клеток в общем анализе крови (снижение уровня эритроцитов, гемоглобина , лейкоцитов, тромбоцитов);
• выявление аутоиммунных антител, специфических для СКВ.

Все эти проявления неонатальной красной волчанки проходят через 3-6 месяцев и без особого лечения после того, как материнские антитела перестают циркулировать в крови ребенка. Но необходимо придерживаться некоторого режима (избегать воздействия солнечных и других ультрафиолетовых лучей), при выраженных проявлениях на коже возможно использование 1% мази Гидрокортизона.

5. Также термин «волчанка» используется при туберкулезе кожи лица – туберкулезная волчанка . Туберкулез кожи внешне очень схож с бабочкой системной красной волчанки. Диагноз поможет установить гистологическое исследование кожи и микроскопическое и бактериологическое исследование соскоба – выявляются микобактерии туберкулеза (кислотоустойчивые бактерии).

Фото: так выглядит туберкулез кожи лица или туберкулезная волчанка.

Системная красная волчанка и другие системные заболевания соединительной ткани, как дифференцировать?

Группа системных заболеваний соединительной ткани:

• Системная красная волчанка .
• Идиопатический дерматомиозит (полимиозит, болезнь Вагнера) – поражение аутоиммунными антителами гладких и скелетных мышц.
• Системная склеродермия – это заболевание, при котором происходит замещение нормальной ткани соединительной тканью (не несущей функциональных свойств), включая кровеносные сосуды.
• Диффузный фасциит (эозинофильный) – поражение фасций – структур, которые являются футлярами для скелетных мышц, при этом в крови у большинства больных наблюдается повышенное количество эозинофилов (клетки крови, отвечающие за аллергию).
• Синдром Шегрена – поражение различных желез (слезных, слюнных, потовых и так далее), за что этот синдром также называют сухим.
• Другие системные заболевания .

Системную красную волчанку приходится дифференцировать с системной склеродермией и дерматомиозитом, схожими по своему патогенезу и клиническим проявлениям.

Дифференциальный диагноз системных заболеваний соединительной ткани.

Критерии диагностики	Системная красная волчанка	Системная склеродермия	Идиопатический дерматомиозит
Начало болезни	слабость, утомляемость; повышение температуры тела; потеря массы тела; нарушение чувствительности кожи; периодические боли в суставах .	слабость, утомляемость; повышение температуры тела; нарушение чувствительности кожи, ощущение жжения кожи и слизистых оболочек; онемение конечностей; похудание; боли в суставах; синдром Рейно – резкое нарушение циркуляции крови в конечностях, особенно в кистях и стопах. Фото: Синдром Рейно	выраженная слабость; повышение температуры тела; боли в мышцах; могут быть боли и в суставах; скованность движений в конечностях; уплотнения скелетных мышц, их увеличение в объеме за счет отека ; отек, синюшность век; синдром Рейно.
Температура	Длительная лихорадка, температура тела выше 38-39 0 С.	Длительный субфебрилитет (до 38 0 С).	Умеренная длительная лихорадка (до 39 0 С).
Внешний вид больного (в начале болезни и при некоторых ее формах внешний вид больного может быть не изменен при всех этих заболеваниях)	Поражение кожи, в большей степени лица, «бабочка» (покраснение, чешуйки, рубцы). Высыпания могут быть по всему телу и на слизистых оболочках. Кожа сухая, выпадение волос, ногтей. Ногти деформируются, исчерченные ногтевые пластинки. Также по всему телу могут быть геморрагические высыпания (синяки и петехии).	Лицо может приобрести «маскообразное» выражение без мимики, натянутое, кожа блестит, вокруг рта появляются глубокие складки, кожа неподвижна, плотно спаяна с глубоко лежащими тканями. Часто наблюдается нарушение работы желез (сухость слизистых, как при синдроме Шегрена). Волосы и ногти выпадают. На коже конечностей и шеи темные пятна на фоне «бронзовой кожи».	Специфичным симптомом является отек век, цвет их может быть красным или фиолетовым, на лице и в зоне декольте разнообразная сыпь с покраснением кожи, чешуйками, кровоизлияниями, рубцами. С прогрессированием болезни лицо приобретает «маскообразный вид», без мимики, натянутое, может быть перекошенным, часто выявляют опущение верхнего века (птоз).
Основные симптомы в период активности заболевания	поражение кожи; фотосенсибилизация - чувствительность кожи при воздействии солнечных лучей (по типу ожогов); боли в суставах, скованность движений, нарушение сгибание и разгибания пальцев; изменения в костях; нефрит (отеки, белок в моче, повышение артериального давления, задержка мочи и прочие симптомы); аритмии, стенокардии , инфаркт и другие сердечные и сосудистые симптомы; одышка, кровянистая мокрота (отек легких); нарушение моторики кишечника и другие симптомы; поражение центральной нервной системы.	изменения на коже; синдром Рейно; боли и скованность движений в суставах; затрудненное разгибание и сгибание пальцев; дистрофические изменения костей, видны на рентгене (особенно фаланг пальцев, челюсти); мышечная слабость (атрофия мышц); тяжелые нарушения работы кишечного тракта (моторика и всасываемость); нарушение сердечного ритма (разрастание рубцовой ткани в сердечной мышце); одышка (разрастание соединительной ткани в легких и плевре) и прочие симптомы; поражение периферической нервной системы.	изменения на коже; выраженные боли в мышцах, их слабость (иногда больному не под силу поднять маленькую чашку); синдром Рейно; нарушение движений, со временем больной полностью обездвиживается; при поражении дыхательных мышц – одышка, вплоть до полного паралича мышц и остановки дыхания ; при поражении жевательных мышц и мышц глотки – нарушение акта глотания; при поражении сердца – нарушение ритма, вплоть до остановки сердца; при поражении гладкой мускулатуры кишечника – его парез; нарушение акта дефекации, мочеиспускания и многие другие проявления.
Прогноз	Хроническое течение, со временем поражается все больше и больше органов. Без лечения происходит развитие осложнений, угрожающих жизни пациента. При адекватном и регулярном лечении – возможно достижение длительной, стойкой ремиссии.
Лабораторные показатели	повышение гаммаглобулинов; ускорение СОЭ ; положительный С-реактивный белок; снижение уровня иммунных клеток комплементарной системы (С3,С4); низкое количество форменных элементов крови; значительно повышен уровень LE-клеток; положительный ANA-тест; анти-ДНК и выявление других аутоиммунных антител.		повышение гаммаглобулинов, а также миоглобина, фибриногена, АлТ, АсТ, креатинина – из-за распада мышечной ткани; положительный тест на LE-клетки; редко анти-ДНК.
Принципы лечения	Длительная гормональная терапия (Преднизолон) + цитостатики + симптоматическая терапия и другие препараты (смотрите в разделе статьи «Лечение системной волчанки» ).

Как видно, нет ни одного анализа, который позволил бы полностью дифференцировать системную красную волчанку от других системных заболеваний, да и симптомы очень схожи, особенно на ранних стадиях. Опытным ревматологам часто достаточно оценить кожные проявления болезни для проведения диагностики системной красной волчанки (при их наличии).

Системная красная волчанка у детей, каковы особенности симптомов и лечения?

У детей системная красная волчанка встречается реже, чем у взрослых людей. В детском возрасте из аутоиммунных заболеваний чаще выявляют ревматоидный артрит . СКВ преимущественно (в 90% случаев) болеют девочки. Системная красная волчанка может быть у детей грудного и раннего возраста, правда редко, наибольшее количество случаев этой болезни приходится на период полового созревания, а именно на возраст 11-15 лет.

Учитывая особенность иммунитета, гормональный фон, интенсивность роста, системная красная волчанка у детей протекает со своими особенностями.

Особенности течения системной красной волчанки в детском возрасте:

• более тяжелое течение заболевания , большая активность аутоиммунного процесса;
• хроническое течение болезни у детей встречается лишь в трети случаев;
• чаще встречается острое или подострое течение заболевания с быстрым поражением внутренних органов;
• также только у детей выделяют острейшее или молниеносное течение СКВ – практически одновременное поражение всех органов, включая центральную нервную систему, что может привести к гибели маленького пациента в первые полгода от начала заболевания;
• частое развитие осложнений и высокая смертность;
• наиболее частое осложнение – нарушение свертываемости крови в виде внутренних кровотечений , геморрагических высыпаний (синяки, кровоизлияния на коже), как результат – развитие шокового состояния ДВС-синдрома – диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови;
• системная красная волчанка у детей часто протекает в виде васкулита – воспаления кровеносных сосудов, что и обуславливает тяжесть процесса;
• дети с СКВ обычно истощены , имеют выраженный дефицит массы тела, вплоть до кахексии (крайняя степень дистрофии).

Основные симптомы системной красной волчанки у детей:

1. Начало болезни острое, с повышением температуры тела до высоких цифр (свыше 38-39 0 С), с болями в суставах и выраженной слабостью, резкой потерей массы тела.
2. Изменения кожи в виде «бабочки» у детей встречаются относительно редко. Но, учитывая развитие недостатка тромбоцитов крови, чаще встречается геморрагическая сыпь по всему телу (синяки без причины, петехии или точечные кровоизлияния). Также одним из характерных признаков системных заболеваний является выпадение волос , ресниц, бровей, вплоть до полного облысения. Кожа становится мраморной, очень чувствительной к солнечным лучам. На коже могут быть различные высыпания, характерные для аллергических дерматитов . В некоторых случаях развивается синдром Рейно – нарушение кровообращения кистей рук. В ротовой полости могут быть длительно не заживающие язвочки – стоматит .
3. Боли в суставах – типичный синдром активной системной красной волчанки, боль носит периодический характер. Артрит сопровождается скоплением жидкости в полости суставов. Боль в суставах со временем сочетается болями в мышцах и скованностью движений, начиная с мелких суставов пальцев.
4. Для детей характерно образование экссудативного плеврита (жидкость в плевральной полости), перикардита (жидкость в перикарде, оболочке сердца), асцита и других экссудативных реакций (водянка).
5. Поражение сердца у детей обычно проявляется в виде миокардита (воспаление сердечной мышцы).
6. Поражение почек или нефрит намного чаще развивается в детском возрасте, чем во взрослом. Такой нефрит относительно быстро приводит к развитию острой почечной недостаточности (требующей интенсивной терапии и гемодиализа).
7. Поражение легких у детей встречается редко.
8. В раннем периоде болезни у подростков в большинстве случаев наблюдается поражение желудочно-кишечного тракта (гепатит , перитонит и так далее).
9. Поражение центральной нервной системы у детей характеризуется капризностью, раздражительностью, в тяжелых случаях могут развиться судороги .

То есть у детей системная красная волчанка также характеризуется разнообразием симптомов. И многие эти симптомы маскируются под видом других патологий, диагноз системной красной волчанки предполагается не сразу. К сожалению, ведь вовремя начатое лечение – залог успеха в переходе активного процесса в период стойкой ремиссии.

Принципы диагностики системной красной волчанки такие же, как и взрослых, основываются в основном на иммунологических исследованиях (выявление аутоиммунных антител).
В общем анализе крови во всех случаях и с самого начала болезни определяются снижение количества всех форменных элементов крови (эритроцитов , лейкоцитов , тромбоцитов), нарушена свертываемость крови.

Лечение системной красной волчанки у детей , как и у взрослых, подразумевает длительный прием глюкокортикоидов, а именно Преднизолона, цитостатиков и противовоспалительных препаратов. Системная красная волчанка – это диагноз, который требует срочной госпитализации ребенка в больницу (ревматологическое отделение, при развитии тяжелых осложнений – в отделение интенсивной терапии или реанимацию).
В условиях стационара проводят полное обследование пациента и подбирают необходимую терапию. В зависимости от наличия осложнений проводится симптоматическая и интенсивная терапия. Учитывая наличие у таких больных нарушения свертываемости крови, часто назначают инъекции Гепарина.
В случае вовремя начатого и регулярного лечения можно достичь стойкой ремиссии , при этом дети растут и развиваются соответственно возрасту, в том числе происходит нормальное половое созревание. У девочек устанавливается нормальный цикл менструации и в будущем возможна беременность. В таком случае прогноз на жизнь благоприятный.

Системная красная волчанка и беременность, каковы риски и особенности лечения?

Как уже было сказано, системной красной волчанкой чаще болеют молодые женщины, и для любой женщины вопрос материнства очень важен. Но СКВ и беременность – это всегда большой риск как для матери, так и для будущего малыша.

Риски беременности женщины с системной красной волчанкой:

1. Системная красная волчанка в большинстве случаев не влияет на возможность забеременеть , так же как и длительный прием Преднизолона.
2. При приеме цитостатиков (Метотрексат, Циклофосфан и другие) беременеть категорически нельзя , так как эти препараты будут влиять на половые клетки и клетки эмбриона; беременность возможна лишь не ранее, чем через полгода после отмены этих препаратов.
3. Половина случаев беременности при СКВ заканчивается рождением здорового, доношенного малыша . В 25% случаев такие детки рождаются недоношенными , а в четверти случаев наблюдается невынашивание беременности .
4. Возможные осложнения беременности при системной красной волчанке, в большинстве случаев связанные с поражением сосудов плаценты:

• гибель плода;
• . Так, в трети случаев развивается усугубление течения заболевания. Риск такого ухудшения максимальный в первые недели I, или в III триместре беременности. А в других случаях наблюдается временное отступление болезни, но при этом большей части стоит ожидать сильного обострения системной красной волчанки через 1-3 месяца после родов . Никто не знает, по какому пути пойдет аутоиммунный процесс.
  6. Беременность может стать пусковым механизмом в развитии начала системной красной волчанки. Также беременность способна спровоцировать переход дискоидной (кожной) красной волчанки в СКВ.
  7. Мать с системной красной волчанкой может передать гены своему малышу , предрасполагающие развитие у него системного аутоиммунного заболевания в течение жизни.
  8. У ребенка может развиться неонатальная красная волчанка , связанная с циркуляцией материнских аутоиммунных антител в крови малыша; это состояние временное и обратимое.
  • Планировать беременность необходимо под контролем квалифицированных врачей , а именно ревматолога и гинеколога.
  • Желательно планировать беременность в период стойкой ремиссии хронического течения СКВ.
  • При остром течении системной красной волчанки с развитием осложнений беременность может пагубно отразиться не только на здоровье, но и привести к летальному исходу женщины.
  • А если все же беременность наступила в период обострения, то вопрос о возможном ее сохранении решается врачами, совместно с пациенткой. Ведь обострение СКВ требует длительного приема препаратов, некоторые из которых абсолютно противопоказаны во время беременности.
  • Беременеть рекомендовано не ранее, чем через 6 месяцев после отмены цитотоксических препаратов (Метотрексат и другие).
  • При волчаночном поражении почек и сердца о беременности речи идти не может, это может привести к летальному исходу женщины от почечной и/или сердечной недостаточности , ведь именно на эти органы идет огромная нагрузка при вынашивании малыша.
  Ведение беременности при системной красной волчанке:

  1. Необходимо на протяжении всей беременности наблюдаться врачом ревматологом и акушером-гинекологом , подход к каждой пациентке только индивидуальный.
  2. Обязательно соблюдение режима: не перетруждаться, не нервничать, нормально питаться.
  3. Внимательно относиться к любым изменениям своего здоровья.
  4. Недопустимо родоразрешение вне родильного дома , так как есть риск развития тяжелых осложнений во время и после родов.
  7. Еще в самом начале беременности доктор ревматолог назначает или корректирует терапию. Преднизолон – основной препарат для лечения СКВ, не противопоказан в период беременности. Доза препарата подбирается индивидуально.
  8. Также беременным с СКВ рекомендован прием витаминов , препаратов калия, аспирина (до 35-й недели беременности) и других симптоматических и противовоспалительных средств.
  9. Обязательное лечение позднего токсикоза и других патологических состояний беременности в условиях родильного дома.
  10. После родов ревматолог увеличивает дозу гормонов; в некоторых случаях рекомендовано прекращение грудного вскармливания , а также назначение цитостатиков и других препаратов для лечения СКВ – пульс -терапия, так как именно послеродовый период опасен для развития тяжелых обострений заболевания.

  Ранее всем женщинам с системной красной волчанкой не рекомендовали беременеть, а в случае зачатия всем рекомендовали искусственное прерывание беременности (медицинский аборт). Сейчас же мнение по этому поводу медики поменяли, нельзя лишать женщину материнства, тем более есть немалые шансы родить нормального здорового малыша. Но необходимо все сделать для того, чтобы максимально снизить риск для матери и малыша.

  Красная волчанка это заразно?

  Конечно любой человек, который видит странные высыпания на лице, задумываются: «А может это заразно?». Тем более люди с этими высыпаниями ходят так долго, чувствуют себя нехорошо и постоянно принимают какие-то лекарства. Более того, раньше и медики предполагали, что системная красная волчанка передается половым путем , контактно или даже воздушно-капельным путем. Но детальнее изучив механизм заболевания, ученые полностью развеяли эти мифы, ведь это аутоиммунный процесс.

  Точной причины развития системной красной волчанки не установлено до сих пор, есть только теории и предположения. Все сводятся к одному, что основной причиной является наличие определенных генов. Но все же не все носители этих генов страдают системными аутоиммунными заболеваниями.

  Пусковым механизмом развития системной красной волчанки могут быть:

  • различные вирусные инфекции ;
  • бактериальные инфекции (особенно бета-гемолитический стрептококк);
  • стрессовые факторы;
  • гормональные перестройки (беременность, подростковый возраст);
  • факторы окружающей среды (например, ультрафиолетовое облучение).
  Но инфекции не являются возбудителями заболевания, поэтому системная красная волчанка абсолютно не заразна для окружающих.

  Заразной может быть только туберкулезная волчанка (туберкулез кожи лица), так как на коже выявляется большое количество палочек туберкулеза, при этом выделяют контактный путь передачи возбудителя.

  Красная волчанка, какая рекомендована диета и есть ли методы лечения народными средствами?

  Как и при любом заболевании, при красной волчанке важное место занимает питание . Тем более, при этом заболевании практически всегда есть дефицит, или на фоне гормональной терапии – избыток массы тела, нехватка витаминов, микроэлементов и биологических активных веществ.

  Основная характеристика диеты при СКВ – сбалансированное и правильное питание.

  1. продукты, содержащие ненасыщенные жирные кислоты (Омега-3):

  • морская рыба;
  • многие орехи и семена;
  • растительное масло в небольшом количестве;
  2. фрукты и овощи содержат больше количество витаминов и микроэлементов, многие из которых содержат природные антиоксиданты, необходимые кальций и фолиевая кислота есть в большом количестве в овощах зеленого цвета и в травах;
  3. соки, морсы;
  4. нежирное мясо птицы : куриное, индюшиное филе;
  5. нежирные молочные , особенно кисломолочные продукты (нежирный сыр, творог, йогурт);
  6. злаки и растительная клетчатка (зерновой хлеб, гречка, овсянка, зародыши пшеницы и многие другие).

  1. Продукты с насыщенными жирными кислотами плохо действуют на сосуды, что может усугубить течение СКВ:

  • животные жиры;
  • жареная еда;
  • жирные сорта мяса (красное мясо);
  • молочные продукты с высокой жирностью и так далее.
  2. Семена и ростки люцерны (бобовая культура).
  
  Фото: трава люцерна.
  3. Чеснок – мощно стимулирует иммунитет .
  4. Соленые, острые, копченые блюда , задерживающие жидкость в организме.

  Если на фоне СКВ или приема лекарственных препаратов возникают заболевания желудочно-кишечного тракта, то больному рекомендуют частое дробное питание согласно лечебной диете – стол №1 . Все противовоспалительные средства лучше принимать во время еды или сразу после нее.

  Лечение системной красной волчанки в домашних условиях возможно только после подбора индивидуальной схемы терапии в условиях стационара и коррекции состояний, угрожающих жизни больного. Самостоятельно тяжелые препараты, используемые в лечении СКВ, назначаться не могут, самолечение ни к чему хорошему не приведет. Гормоны, цитостатики, нестероидные противовоспалительные препараты и прочие лекарства имеют свои особенности и кучу побочных реакций, да и доза этих препаратов очень индивидуальна. Подобранную докторами терапию принимают дома, строго придерживаясь рекомендаций. Пропуски и нерегулярность приема лекарств недопустимы.

  Что касается рецептов народной медицины , то системная красная волчанка не терпит экспериментов. Ни одно из этих средств не предотвратит аутоиммунный процесс, можно просто потерять драгоценное время. Народные средства могут дать свою эффективность, если они используются в комплексе с традиционными методами лечения, но только после консультации с ревматологом.

  Некоторые средства народной медицины для лечения системной красной волчанки:

  
  
  Меры предосторожности! Все народные средства, содержащие ядовитые травы или вещества, должны быть в недоступном для детей месте. С такими средствами надо быть осторожными, любой яд – это лекарство, пока он используется в маленьких дозах.

  Фото, как выглядят симптомы красной волчанки?

  
  Фото: изменения на коже лица в виде бабочки при СКВ.
  
  Фото: поражение кожи ладоней при системной красной волчанке. Кроме кожных изменений, у этой пациентки видны утолщения суставов фаланг пальцев – признаки артрита .
  
  Дистрофические изменения ногтей при системной красной волчанке: ломкость, изменение цвета, продольная исчерченность ногтевой пластинки.
  
  Волчаночные поражения слизистой оболочки ротовой полости . По клинической картине очень схожи с инфекционными стоматитами, которые длительно не заживают.
  
  А так могут выглядеть первые симптомы дискоидной или кожной формы красной волчанки.
  
  А так может выглядеть неонатальная красная волчанка, эти изменения, к счастью, обратимы и в будущем малыш будет абсолютно здоровым.
  
  Изменения кожи при системной красной волчанке, характерные детскому возрасту. Сыпь носит геморрагический характер, напоминает коревые высыпания, оставляет длительно не проходящие пигментные пятна.