Классификация и клиническая оценка эндогенных увеитов собак. Классификация и клиническая оценка увеитов
N.A. Ermakova
Classification of uveitis is described. Examination of the eye of a patient with intraocular inflammatory disease is discussed. Examination allows the physician to generate a differential diagnosis and treat the patient with uveitis properly.
Существуют различные классификации увеитов, но предпочтение отдается классификации, построенной на анатомическом принципе:
Передний увеит
. Ирит
. Передний циклит
. Иридоциклит
Интермедиарный увеит
. Парс планит
. Периферический увеит
. Задний циклит
. Гиалит
Задний увеит
. Хориоидит (фокусный, многофокусный, диссеминированный)
. Ретинит
. Хориоретинит
Генерализованный увеит, панувеит
Литература
1. Hogan MJ., Rimura SJ., Thygeson P.. Signs and symptoms of uveitis: I. Anterior uveitis. Am. J. Ophthalmol.-1959.-Vol. 47.-P. 155-170.
2. Nussenblatt RB., Palestine AG. Uveitis. Fundamental and Clinical Practice. // Year book medical publishers, inc.-Chicago, London. - 1989. - 443 p.
3. Schlaegel TF Jr. Essetials of Uveitis. // Boston, Little, Brown and Co, 1969.- P.7
УВЕЙТ (uveitis; позднелат. uvea сосудистая оболочка глаза + -itis) - воспаление сосудистой оболочки (сосудистого, или увеального, тракта) глаза.
В связи с особенностями анатомического строения сосудистой оболочки глаза, в частности раздельным кровоснабжением и иннервацией переднего ее отдела - радужки (см.), ресничного тела (см.) и заднего - собственно сосудистой оболочки, или хориоидеи (см. Сосудистая оболочка глаза), воспалительные процессы, как правило, развиваются в них изолированно; воспаление переднего отделя сосудистой оболочки н а з ьт в а го т и р и д о цикл и т о м (см.), или передним У., заднего отдела сосудистой оболочки - хориои-дитом (см.), или задним увеитом. В редких случаях воспаление распространяется на весь сосудистый тракт глаза - иридоциклохориоидит (панувеит). С конца 50-х годов выделяют как самостоятельную форму воспаление плоской части ресничного тела (ресничного кружка) и крайней периферии собственно сосудистой оболочки - периферический У. По классификации Вудса (A. Woods, 1956) различают гранулематозные У., при к-рых воспалительный очаг имеет характер гранулемы (см.) с перифокальным воспалением, и негранулематозные, при к-рых воспаление носит разлитой характер.
Различают экзогенные увеиты, развивающиеся при проникающих ранениях глаза, при прободной язве роговицы и других поражениях глаза, и эндогенные увеиты, возникающие при различных общих заболеваниях.
Ведущую роль в патогенезе У. играют иммунные механизмы. В зависимости от иммунол. реакции сосудистой оболочки различают атопические У. (см. Атопия), связанные с действием экзогенных аллергенов (пыльца растений, пищевые продукты и др.); анафилактические У. (см. Анафилаксия), обусловленные развитием аллергической реакции на введение в организм иммунной сыворотки; аутоаллергические У. (см. Аутоаллергия), при к-рых аллергеном является пигмент сосудистой оболочки или белок хрусталика (факогенный У.); микробно-аллергические (см. Инфекционная аллергия), развивающиеся при наличии в организме очагов инфекции.
Выявление этиол. фактора при У. представляет большие трудности. В значительной части случаев происхождение У. остается невыясненным.
Особенности патологической анатомии, клинической картины, диагностики, лечения и прогноза воспаления радужки и ресничного тела изложены в статье иридоциклит (см.), собственно сосудистой оболочки - в статье хориоидит (см.); ниже приведены формы увеита, не описанные самостоятельными статьями.
И р и д о ц и к л о х о р и о и д и т (панувеит, генерализованный у в е и т) - наиболее тяжелая форма У., наблюдается в двух разновидностях: острой и хронической.
Острый иридоциклохориоидит возникает как следствие заноса патогенных микроорганизмов в капилляры сосудистой оболочки или сетчатки. Характеризуется резкими болями в глазу, снижением зрения.
Воспалительный процесс (как правило, гнойный) быстро распространяется на радужку и ресничное тело с частым развитием абсцесса стекловидного тела (см. Эндофталъмит). При особо тяжелом течении наблюдается гнойное воспаление всех оболочек глазного яблока (см. Панофталъ-мит). Лечение острого иридоцикло-хориоидита заключается во введении антибиотиков внутримышечно, под конъюнктиву, ретробульбарно, в переднюю камеру глаза, стекловидное тело; производят витреоэк-томию (см. Стекловидное тело), при невозможности сохранить глаз - эвисцерацию глаза (см.). При прогрессировании процесса прогноз неблагоприятный.
X роничес кий ир и до цик л о х о р ио и-дит может иметь герпетическую, бруцеллезную, туберкулезную этиологию, встречается при саркоидозе (см.), синдроме Фогта - Коянаги (см. Фогта - Коянаги синдром). Развивается в течение нескольких лет с частыми обострениями. Как правило, поражает оба глаза. Характерно образование значительных помутнений стекловидного тела, экссудативных очагов в сосудистой оболочке, что приводит к снижению зрения. Лечение комплексное, включает гипосенсибилизирующее воздействие, применение антибиотиков, противовирусных препаратов, иммунодепрессантов, в поздних стадиях - иссечение шварт стекловидного тела.
При прогрессировании процесса - прогноз серьезный, во многих случаях развивается атрофия глазного яблока.
Перифериче с к и й у в е-и т развивается гл. обр. в возрасте от 20 до 35 лет; поражает чаще оба глаза.
В начале заболевания отмечается умеренное снижение зрения, нерезко выраженная светобоязнь. При биомикроскопии глаза (см.) выявляются мелкие порошкообразные помутнения стекловидного тела. Постепенно развивается дезорганизация стекловидного тела и локальное скопление экссудата в области зубчатой линии; экссудат в стекловидном теле белого или серовато-белого цвета, плотный, хорошо отграничен, постепенно распространяется в область ресничного тела.
Иногда обнаруживают мелкие роговичные преципитаты и передние синехии. В поздних стадиях возможна отслойка стекловидного тела, образование грубых шварт, что сопровождается значительным снижением зрения. В качестве осложнений периферического У. могут развиваться катаракта (см.), вторичная глаукома (см.), вторичная дистрофия сетчатки в макулярной области (см. Ретинопатии), отек диска зрительного нерва. К редким осложнениям относятся ретнношизис (см. Сетчатка), отслойка сетчатки, кровоизлияния в сетчатку. Лечение периферического У. проводят комплексно. по тем же принципам, что и лечение иридоциклита (воздействие на источник инфекции и сенсибилизации. на иммунные механизмы п на воспалительнын процесс в сосудистой оболочке). Подробно - см. //р//rtouii K."i чт.
482 УВЕОПАРОТИТ
Прогноз при своевременном и
правильном лечении у большинства
бол mi ы \ б, | aroi (рия тный.
Ihin.ni>’г; А р х а н г е л ь с к и й В. Н. Л1 (»!н|)(>, i< rfiH-.vKiie основы офтальмоскопической г! i.ocTiiivii, с. 132, М., 1960;
3 а м и * U. С. л Кацне л ь-
с о н.1. л. Увепты, М., 1984; Патология орган * , > .13-т при общих заболеваниях
у дц|Ц >д ред. Е. И. Ковалевского, с. 12 - М 1978; II е н ь к о в М. А., III и i (» II. и А в р у щ е н-
к о Н Эндогенные увеиты, Киев,
1979; i) й л о в А. Я., Юзефова И,! А з а р о и а Н. С. Туберкула i «.i "болевания глаз, Л., 1963;
г, т v i i ^ i н с. Е. Иммунологические тел» км?,.1 в офтальмологии, с. 159,
П;Ч " 75; Шпаг; Н. И. Токсо-
ii.in..m >; 1 М., 1978; Camp i n-
<■ Ii ’ .11. i. L’uveite, P., 1970; Immuno-
1 >a i ]’." !> " uveitis, ed. by A. E. Maurne-
3u*<‘ .. \ V Silverstein. p. 83, Baltimore,
1904; P ; ■ Ic i n s E. S. Uveitis and toxopi.iH-i L., 1961, bibliogr.; System
of oj !;t Ikj I iMniogy, ed. by S. Duke-Elder, v. 9. L., IW>6; Woods A. C. Endogenous uvoilis, Baltimore, 1 956.
В глазу между склерой и сетчаткой располагается важнейшая структура - сосудистая оболочка , или, как ее еще называют, . В ней выделяют переднюю (радужка и цилиарное тело) и заднюю часть (хориоидея, от латинского Chorioidea – собственно сосудистая оболочка). Основной функцией радужки является регуляция количества света, попадающего на сетчатку. Цилиарное тело ответственно за выработку внутриглазной жидкости, фиксацию хрусталика, а также обеспечивает механизм аккомодации. Хориоидея выполняет важнейшую функцию по доставке кислорода и питательных веществ к сетчатке.
Увеит это воспалительное заболевание сосудистой оболочки глаза. Его причины, проявления настолько многообразны, что для их описания может не хватить и сотни страниц, есть даже офтальмологи, специализирующиеся только на диагностике и лечении данной патологии.
Передняя и задняя части сосудистой оболочки кровоснабжаются из разных источников, поэтому чаще всего встречаются изолированные поражения их структур. Также отличается и иннервация (радужка и цилиарное тело – тройничным нервом, а хориоидея вообще не имеет чувствительной иннервации), что обуславливает значительную разницу в симптоматике.
Заболевание может поражать пациентов независимо от пола и возраста и является одной из ведущих причин слепоты (около 10% всех случаев) в мире. По разным данным, заболеваемость составляет 17-52 случаев на 100 тыс. человек в год, а распространенность – 115-204 на 100 тыс. Средний возраст пациентов – 40 лет.
Интересно, что в Финляндии наблюдается самая высокая заболеваемость увеитами, возможно, из-за частой встречаемости HLA-B27-спондилоартропатий (одной из его причин) в популяции.
Причины возникновения увеитов
Зачастую установить причину увеитов не представляется возможным (идиопатические увеиты). Провоцирующими факторами могут являться генетические, иммунные или инфекционные заболевания, травмы.
Считается, что причиной увеита после травмы является развитие иммунной реакции, повреждающей клетки увеального тракта, в ответ на микробное обсеменение и накопление продуктов распада поврежденных тканей. При инфекционной природе заболевания иммунная система начинает уничтожать не только чужеродные молекулы и антигены, но и собственные клетки. В случае, когда увеит возникает на фоне аутоиммунного заболевания, причиной может быть поражение собственных клеток сосудистой оболочки иммунными комплексами, как результат реакции гиперчувствительности.
К заболеваниям, которые чаще всего способствуют возникновению увеитов, относят: серонегативные артропатии (анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера, псориатическая артропатия, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)), ревматоидный артрит, системную красную волчанку, болезнь Бехчета, саркоидоз, туберкулез, сифилис, вирус герпеса, токсоплазмоз, цитомегаловирус, СПИД.
По данным Rodrigues A. et al. (1994), идиопатические увеиты преобладают среди иных форм и составляют около 34%. Серонегативные спондилоартропатии вызывают заболевание в 10,4% случаев, саркоидоз – в 9,6%, ювенильный ревматоидный артрит - в 5,6%, системная красная волчанка – в 4,8%, болезнь Бехчета – в 2,5%, СПИД – в 2,4%. По данным того же автора наиболее часто встречается передний увеит (51,6%), задний – в 19,4% случаев.
При выявлении у пациента симптомов увеита необходимо помнить о «маскарадном» синдроме, который имитирует заболевание. Он может быть как неопухолевой природы (при внутриглазных инородных телах, отслойках сетчатки, миопических дистрофиях, синдроме пигментной дисперсии, ретинальных дистрофиях, нарушениях кровообращения в глазу, реакциях на введение медикаментов), так и опухолевой (при таких онкологических заболеваниях, как внутриглазные лимфомы, лейкемия, увеальная меланома, метастазах опухолей иной локализации, паранеопластическом синдроме, канцер-ассоциированной ретинопатии, ретинобластоме).
Классификация
Международной рабочей группой по стандартизации номенклатуры увеитов были разработаны рекомендации по классифицированию данного заболевания.
Так, по локализации принято выделять
Как видим, в воспаление могут вовлекаться как структуры, относящиеся к различным частям сосудистой оболочки, так и окружающие ткани (склера, сетчатка, зрительный нерв).
По морфологической картине выделяют очаговые (гранулематозные) и диффузные (негранулематозные) увеиты.
Начало заболевания может быть как внезапным, так и скрытым, практически бессимптомным. По продолжительности увеиты разделяют на ограниченные (до 3-х месяцев) и персистирующие. По течению они могут быть: острыми (внезапное начало и ограниченная продолжительность), рецидивирующими (периоды обострения чередуются периодами ремиссии без лечения более 3-х месяцев) и хроническими (персистирующий увеит с рецидивами менее чем через 3 месяца после прекращенния лечения).
Для определения степени активности воспалительного процесса оценивают клеточную опалесценцию и наличие клеточных элементов в передней камере глаза.
Также увеиты дифференцируются по многим другим параметрам: морфологическим, по возрасту пациентов, иммунному статусу и др.
Симптомы
Симптоматика увеитов зависит от множества факторов , основными из которых являются локализация воспалительного процесса (передний, средний, задний) и его длительность (острый или хронический). В зависимости от причины могут выявляться специфические, характерные для данной формы заболевания проявления.
Передний увеит
Наиболее часто встречающаяся форма - острый передний увеит - обычно сопровождается внезапным началом, выраженной болью на стороне поражения (характерно усиление боли ночью, при изменении освещенности, нажатии на глазное яблоко в области лимба), фотофобией, затуманиванием или снижением зрения, слезотечением, характерным покраснением глаза (цилиарная или смешанная инъекция глазного яблока), сужением зрачка и ослаблением его реакции на свет из-за спазма сфинктера. Симптомы хронического переднего увеита схожи, но обычно имеют меньшую выраженность, а некоторые - даже отсутствовать.
При осмотре офтальмолог может выявить наличие клеточных элементов, гнойный и фибринозный экссудат (гипопион) во влаге передней камеры, ее опалесценцию (феномен Тиндаля); отложения (преципитаты) на задней поверхности роговицы; характерные отложения на зрачковом крае радужки (узелки Кеппе) или в ее средней зоне на передней поверхности (узелки Буссака); задние или передние сращения радужки с окружающими структурами (синехии), ее атрофические изменения; различие цвета правого и левого глаза (гетерохромия); появление патологических сосудов в радужке (рубеоз). Уровень ВГД может варьироваться от пониженного к повышенному.
Средний увеит
Воспаление сосудистой оболочки данной локализации сопровождается плавающими помутнениями в поле зрения, ухудшением зрения при отсутствии боли (клиника схожа с задним увеитом), легкой светобоязнью.
Задний увеит
При таких увеитах пациенты отмечают затуманивание, снижение остроты зрения, появление плавающих помутнений, искажение изображения, фотопсии при отсутствии болевых ощущений, покраснения и фотофобии. Появление боли при увеите задней локализации может свидетельствовать о вовлечении в воспалительный процесс передней камеры глаза, бактериальном эндофтальмите, заднем склерите.
Офтальмологический осмотр может выявить наличие клеточного экссудата в стекловидном теле, различной формы и вида экссудативные и геморрагические преретинальные и интраретинальные очаги, которые в неактивной стадии могут превращаться в атрофические участки с рубцеванием, затрагивая окружающие ткани.
Пациенты с панувеитом могут отмечать все вышеперечисленные симптомы.
Диагностика увеитов
Важнейшим в диагностике увеитов является правильный и полный сбор анамнеза. Это позволяет избавить пациента от проведения ненужных видов обследования. Многими специалистами даже предложены к внедрению различные опросники, содержащие ключевые вопросы. Они помогают стандартизировать опрос и избежать недостаточно полного уточнения медицинского анамнеза.
Каких-либо обязательных специфических офтальмологических методов диагностики увеитов нет. Общий полный осмотр позволит выявить те или иные характерные признаки заболевания. Важно обратить внимание на уровень внутриглазного давления, который, по данным Herbert, склонен к повышению приблизительно у 42% пациентов. Незаменим осмотр переднего отрезка, который поможет выявить преципитаты на задней поверхности роговицы, гипопион или псевдогипопион, изменения в радужке и иные характерные изменения. Для дифференциации изменений заднего отрезка глаза помимо стандартного осмотра глазного дна могут применяться ФАГ, ОКТ.
Лабораторная диагностика (ПЦР, HLA-типирование и другие), рентгенологические, МРТ и цитологические методы исследования проводятся по показаниям в зависимости от предполагаемой причины увеита.
В 2005 году рабочей группой по стандартизации номенклатуры увеитов были разработаны рекомендации по объему диагностических мероприятий при различных формах увеитов (см. приложение). Они содержат в себе перечень основных необходимых в каждом конкретном клиническом случае обследований и помогают избежать назначения необоснованных.
Особое место занимает диагностика «маскарадного» синдрома, который имитирует симптомы увеита. Заподозрить его необходимо в случаях минимального ответа на проводимую агрессивную медикаментозную терапию. Объем диагностических манипуляций зависит от предполагаемой причины.
Важно понимать, что целью обследования при увеитах может быть не только установление причины заболевания, но и исключение патологии, лечение которой исключается теми или иными препаратами (например, инфекционные, в частности, те, которые не могут быть идентифицированы специфическими тестами, «маскарадный» синдром); системных заболеваний, которые могут ухудшить общее состояние пациента, прогноз выздоровления, требовать коррекции схемы лечения.
Лечение увеитов
Медикаментозное лечение . Лечение увеитов напрямую зависит от причины , вызвавшей заболевание. В связи с тем, что установить ее зачастую не представляется возможным, схемы содержат препараты симптоматической направленности или назначаемые эмпирически до установления этиологии воспаления. Специфическое лечение должно быть применено после выявления причины заболевания.
«Золотым» стандартом лечения увеитов являются кортикостероиды . Основными целями назначения являются: снижение экссудации, стабилизация клеточных мембран, угнетение выработки гормонов воспаления и лимфоцитарной реакции. Выбор конкретного препарата этой группы, а также метода введения осуществляется с учетом активности воспалительного процесса, склонности к подъему ВГД и др. В настоящее время возможно местное и системное применение, а также установка в полость глазного яблока или под оболочки глаза импланта, выделяющего лекарственное вещество в малых дозах на протяжении длительного времени.
Следующими, наиболее часто назначаемыми при увеитах, являются препараты циклоплегического и мидриатического действия. Их применение обусловлено профилактикой формирования синехий (сращений) радужки с окружающими структурами, снижением болевых ощущений путем уменьшения спазма зрачковых и цилиарных мышц, стабилизацией гематоофтальмического барьера и предотвращением дальнейшего пропотевания белка в водянистую влагу.
Препаратами второго ряда при лечении увеитов являются НПВС. Они обладают меньшей противовоспалительной активностью в сравнении со стероидными, но могут быть полезны для купирования болевого синдрома, реакций воспаления, профилактики и лечения рецидивов заболевания, а также сопровождающего его в некоторых случаях макулярного отека. При совместном назначении с кортикостероидами НПВС способствуют уменьшению дозы первых, необходимой для купирования воспаления при длительном лечении некоторых форм хронически текущих увеитов. Препарат может назначаться как в виде глазных капель, так и в таблетированной форме.
Отдельно следует уделить внимание относительно новой группе препаратов – иммуномодуляторам, которые успешно применяются сейчас при некоторых формах увеитов (например, вызванном болезнью Бехчета, с вовлечением заднего отрезка глаза; гранулематозом Вегенера; некротизирующим склеритом). В этой группе выделяют антиметаболиты (метотрексат, азатиоприн, микофенолат мофетил), ингибиторы Т-лимфоцитов (циклоспорин и такролимус), алкилирующие средства (циклофосфамид, хлорамбуцил). Целью этой терапии является точечное угнетение тех или иных механизмов иммунного воспалительного ответа, приведших к поражению органа зрения (иммуносупрессия). Препараты могут применяться как вместе с кортикостероидами, так и без них, позволяя уменьшить негативное влияние последних на организм.
Не так давно стало возможным также применение при особых формах увеитов (серпингинозный хориоидит, хориоретинит «выстрел дробью», симпатическая офтальмия; вызванных болезнями Бехчета, Фогта-Коянаги-Харада, ювенильным идиопатическим артритом, серонегативными спондилоартропатиями) препаратов-ингибиторов фактора роста-α опухолей, или так называемая биологическая терапия. К наиболее часто применяемым относят адалимумаб и инфликсимаб. Все биологические агенты являются препаратами «второй линии» в лечении данных заболеваний и применяются в случаях, когда ранее проводимая терапия оказалась безуспешной.
Хирургическое лечение
Целями данного вида лечения являются зрительная реабилитация, диагностическая биопсия для уточнения диагноза, удаление помутневших или измененных структур, затрудняющих осмотр заднего отрезка глаза или способствующих развитию осложнений (катаракта, деструкция стекловидного тела, вторичная глаукома, отслойка сетчатки, эпиретинальная мембрана), введение лекарственных средств непосредственно к очагу воспаления. Также удаление пораженных структур глаза может способствовать купированию воспалительного процесса. К наиболее часто применяемым хирургическим методам относят витрэктомию, факоэмульсификацию, фильтрующую хирургию глаукомы, интравитреальные инъекции.
Успех данных вмешательств напрямую зависит от своевременности их проведения, стадии заболевания, распространенности необратимых изменений глазного яблока.
Прогноз при лечении увеитов
Пациенты, страдающие увеитами, должны быть проинформированы в важности соблюдения назначенной схемы лечения и обследования. Именно это является важнейшим фактором, обуславливающим благоприятность прогноза исхода заболевания. Вместе с тем, некоторые формы увеитов способны к рецидивированию, даже несмотря на адекватное лечение.
Конечно, увеиты сами по себе не приводят к летальным исходам, однако при неадекватном лечении могут вызывать слепоту.
Приложение
Список литературы
1) Saadia Zohra Farooqui, MBBS Senior Resident, Singapore National Eye Centre, Singapore General Hospital, Singapore, Uveitis Classification, 2016. [Medscape ]
2) Monalisa N Muchatuta , MD, Iritis and Uveitis Clinical Presentation, 2016. [Medscape ]
3) Herbert HM, Viswanathan A, Jackson H, Lightman SL. Risk factors for elevated intraocular pressure in uveitis. J Glaucoma. 2004;13(2):96–9
4) C. Stephen Foster, Albert T. Vitale. Diagnosis and treatment of uveitis. Jaypee-Highligths, 2013.
5) Niaz Islam, Carlos Pavesio, Uveitis (acute anterior), 2009. [Academia ]
6) Robert H Janigian, Jr, MD, Uveitis Evaluation and Treatment, 2016. [Medscape ]
7) Monalisa N Muchatuta , MD, Iritis and Uveitis Follow-up, 2016. [Medscape ]
8) George N. Papaliodis. Uveitis. A practical Guide to the Diagnosis and Treatment of Intraocular Inflammation. Springer, 2017
9) Kanski"s Cinical Ophthalmology. A systematic approach. 8 th edition. Eisevier, 2016
10) Е.А. Егоров. Неотложная офтальмология: Учеб. Пос. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005
В течение целого ряда лет глаз считали особым в иммунологическом отношении органом в силу толерантности иммунной системы к ее антигенам. Последнее объясняется отсутствием нормального лимфатического дренажа в глазу, что предполагает изменение иммунного ответа в виде нарушения развития клеточно-опосредованных иммунных реакций при сохранении гуморального ответа. Медленное выведение антигена через дренажную систему УПК непосредственно в вены приводит к активации Т-супрессорных клеток, в результате чего не развиваются клеточно-опосредованные реакции замедленного типа несмотря на образование специфических супрессорных клеток. Эти особенности играют определенную роль в развитии аутоиммунного ответа, а также при инфекционном поражении глаза.
На развитие воспалительного процесса влияет строение оболочек глаза и их кровоснабжение. Благодаря целому ряду факторов глаз защищен от возникновения инфекционного увеита. К ним относятся анатомические особенности (наличие век), ток слезной жидкости, наличие лизоцима и лактоферина в периокулярной пленке, образуемой слезной жидкостью, наличие интактного эпителия конъюнктивы и роговицы, присутствие фагоцитирующих клеток в пленке, создаваемой слезной жидкостью. Влага передней камеры, стекловидное тело, увеальная оболочка свободны от микробов вследствие наличия циркулирующих фагоцитарных клеток, компонентов комплемента, интерферонов, а также плотной связи эндотелия сосудов сетчатки и пигментного эпителия (гематоофтальмический барьер). При воспалении проницаемость этого барьера повышается, что влечет за собой нарушение функций сетчатки.
Кровоснабжение сосудистой оболочки глаза отличается от такового в других органах и тканях; его можно сравнить с кровоснабжением почечных клубочков. Вследствие богатого кровоснабжения сосудистая оболочка особенно чувствительна к гематогенно распространяющейся инфекции, в частности грибковой (поэтому последняя проявляется, как правило, в виде хориоидита). В ней содержится большое количество иммуноактивных клеток, и в некоторых случаях она функционирует подобно лимфатическому узлу. Благодаря высокой концентрации иммунных факторов, высвобождающихся из тучных клеток, обеспечивается циркуляция Т-лимфоцитов.
Сетчатка представляет собой наружно расположенную мозговую ткань, поэтому она особенно чувствительна к нейротропным микроорганизмам, в частности токсоплазме, герпетическим вирусам.
Иммунная система предотвращает возникновение инфекционных увеитов, однако ее компоненты могут играть существенную роль в развитии воспаления. Клетки памяти, представленные В- и Т-лимфоцитами, в течение длительного времени могут сохраняться в стекловидном теле, радужной оболочке, цилиарном теле и сосудистой оболочке и участвовать в развитии рецидивов внутриглазного воспаления.
К основным патогенетическим звеньям данного процесса относятся:
- повторный контакт с возбудителем, вызвавшим в прошлом иммунную реакцию, с возникновением повторного иммунного ответа;
- неспецифическая активация внутриглазных В-лимфоцитов в результате стимуляции иммунной системы извне;
- аутоиммунная внутриглазная воспалительная реакция вследствие молекулярной мимикрии (Chlamidia, Iersinia, Klebsiella).
Наибольший теоретический и практический интерес для клиницистов представляют данные о связи некоторых заболеваний с наличием в генотипе того или иного человеческого лейкоцитарного антигена (HLA). Особенно это относится к заболеваниям с неизвестной этиологией, с тенденцией к хроническому течению и развитию иммунологических нарушений. Сила такой связи определяется величиной относительного риска (ОР). Данный показатель отражает вероятность развития заболевания при наличии определенного HLA по сравнению с его отсутствием. ОР для некоторых заболеваний при наличии того или иного гена возрастает в 1,7— 90 раз (табл. 1).
Механизм развития воспалительного процесса в глазу изучен неполностью, однако очевидно, что он различен при переднем и заднем увеитах.
Передний увеит нередко связан с наличием HLA-B27. У многих больных с заболеваниями, связанными с HLA-B27, в кишечнике выявляются некоторые грамотрицательные бактерии. В экспериментальных исследованиях показано, что компоненты клеточной стенки грамотрицательных бактерий (в частности, эндотоксин) обусловливают развитие переднего увеита.
Ранее предполагалось, что воспаление в глазу протекает преимущественно по третьему типу реагирования, т.е. с образованием иммунных комплексов. Однако результаты недавних исследований свидетельствуют, что при заднем или интермедиарном увеитах они не имеют решающего значения. Воспалительный процесс при этих увеитах опосредуется Т-лимфоцитами; при этом, главным образом, нарушается функция неспецифических су-прессорных клеток. Однако иммунные комплексы все же могут играть определенную роль при воспалительных процессах в глазу.
Отмечено, что наличие иммунных комплексов улучшает прогноз заболевания. Это объясняется тем, что иммунный комплекс состоит из двух антител: идиотипического, оказывающего повреждающее действие, и антиидиотипического, нейтрализующего влияние первого. Подобное строение обусловливает защитное действие комплекса. Помимо этого антиидиотипические антитела активируют супрессорные клетки. При поликлональной стимуляции некоторые идиотипические антитела могут восприниматься как чужеродные; их наличие приводит к образованию антиидиотипических антител.
В качестве примера заболевания, развитие которого, по-видимому, опосредуется антителами, можно привести ретинопатию, связанную со злокачественными опухолями. У таких больных образуются антитела, которые перекрестно реагируют с клетками опухоли и элементами сетчатки. Воздействие этих антител на сетчатку может приводить к возникновению поражения, сходного с увеитом или васкулитом сетчатки.
Таблица 1. Относительный риск развития заболевания в зависимости от наличия того или иного человеческого лейкоцитарного антигена
|
Заболевание |
Антиген | |
|
Острый передний увеит | ||
|
Анкилозирующий спондилоартрит | ||
|
Синдром Рейтера | ||
|
Ревматоидный артрит | ||
|
Болезнь Бехчета | ||
|
Ретинопатия «выстрел дробью» | ||
|
Псевдогистоплазмозный синдром | ||
|
Симпатическая офтальмия | ||
|
Синдром Фогта—Коянаги—Харада |
Немаловажная роль в возникновении воспалительных процессов в глазу принадлежит аутоиммунным реакциям. Под аутоиммунитетом понимается иммунный ответ, направленный против организма хозяина. В норме незначительные количества аутоантигенов циркулируют в организме, не вызывая нарушений из-за существующей толерантности к ним Т-эффекторных клеток. При нарушении данного механизма возникает заболевание. Возможен также другой механизм развития аутоиммунных реакций, основанный на молекулярной мимикрии, когда инфекционный возбудитель имеет одинаковые антигенные детерминанты с клетками тканей хозяина. В таком случае иммунный ответ против возбудителя будет направлен и против тканей организма хозяина. Неспецифическая поликлональная активация иммунной системы вирусами или другими иммуностимулирующими факторами (например, компонентами клеточной стенки грамотрицательных бактерий) также может приводить к развитию подобных реакций.
Кроме того, антигены главной системы гистосовместимости образуют комплексы с вирусными антигенами, и именно эти комплексы распознаются Т-лимфоцитами как чужеродные. Накапливающиеся цитотоксические лимфоциты разрушают пораженные вирусом клетки. Ликвидация вирусной инфекции идет путем иммунологически опосредованной деструкции клеток. Поэтому восприимчивость к данному вирусу и иммунный ответ на его воздействие зависят от сродства антигенов гистосовместимости к возбудителю. У различных лиц набор этих антигенов индивидуален, что обусловливает неодинаковую чувствительность к вирусным агентам.
При увеитах возможен местный гуморальный и клеточно-опосредованный иммунный ответ, так как в интерстициальной ткани увеального тракта обнаруживаются макрофаги, лимфоциты и плазматические клетки.
Важное значение в развитии воспалительного процесса в глазу имеют аутоиммунные реакции, направленные на ткани глаза. Наиболее часто к развитию увеита приводит воздействие S-антигена сетчатки. В исследованиях на животных показано, что введение незначительного его количества с адъювантом в удаленные от глаза части тела приводит к развитию воспаления в глазу. Аналогичным действием обладает интерфоторецепторный ретиноид-связывающий протеин. Кроме того, увеитогенное действие могут оказывать родопсин, трансдуцин и т.д.
Наиболее полно изучены реакции, обусловленные S-антигеном и интерфоторецепторным ретиноид-связывающим протеином. Клиническая картина экспериментальных увеитов, возникающих после их введения, аналогична, однако в последнем случае отмечается менее выраженная экссудативная реакция стекловидного тела и чаще наблюдается хроническое течение.
Важная роль в развитии иммунных реакций, вызываемых этими антигенами, отводится Т-лимфоцитам. В исследованиях (как in vitro, так и у людей) показано, что в начальной фазе аутоиммунного увеита, вызванного S-антигеном, в глазу появляются Т-хелперы, позднее преобладают Т-супрессоры и цитотоксические лимфоциты. Выраженная экспрессия Ia-антигена на резидуальных клетках в глазу при аутоиммунном увеите (как in vitro, так и у людей) подтверждает предположение о роли местных иммунных реакций.
Следует подчеркнуть, что не всегда воспаление инициируется одними только увеитогенными антигенами, но их высвобождение при развитии инфекционного поражения увеличивается, способствуя тем самым усилению аутоиммунного ответа. Следовательно, аутоиммунный уве-ит может развиваться вследствие различных причин.
Другой вариант увеита развивается при введении липополисахарида (LPS, эндотоксин), представляющего собой компонент клеточной стенки грамотрицательных бактерий, в удаленную от глаза часть тела. В данном случае возникает воспаление переднего отрезка глаза с инфильтрацией полиморфонуклеарными клетками. Считается, что этот тип воспалительных реакций характерен для увеита, ассоциированного с HLA-B27, увеитов при анкилозирующем спондилоартрите и синдроме Рейтера.
Таким образом, в развитии увеита задействованы различные механизмы. Их понимание способствует установлению правильного диагноза и выбору оптимального лечения.
Воспалительные заболевания сосудистого тракта составляют от 7 до 30% всех заболеваний глаз. На 1000 населения приходится 0,3-0,5 случая заболевания. В 10% случаев особо тяжелых увеитов развивается слепота на оба глаза и примерно у 30% пациентов наступает инвалидность по зрению.
Около 40% случаев увеитов возникает на фоне системного заболевания. При переднем увейте, ассоциированном с присутствием в крови Аг HLA-B27, преобладают мужчины (2,5:1).
Социальная значимость увеитов связана также с тем, что заболевания сосудистого тракта наиболее часто возникают у лиц молодого, трудоспособного возраста и могут привести к резкому снижения остроты зрения и слепоте.
Особенно тяжелы изменения при внутриутробной патологии глаз у детей. Как правило, они резко снижают зрение и делают невозможным обучение в школах общего профиля. Подобные исходы установлены в 75-80% таких детей.
Особенности анатомии сосудистого тракта
Строение каждого из трех отделов сосудистого тракта – радужки, цилиарного тела и хориоидеи имеет свои особенности, что определяет их функцию в нормальных и патологических условиях. Общими для всех отделов являются обильная васкуляризация и присутствие пигмента (меланина).
Передний и задний отделы сосудистой оболочки имеют раздельное кровоснабжение. Кровоснабжение радужки и цилиарного тела (переднего отдела) осуществляется от задних длинных и передних цилиарных артерий; хориоидеи (заднего отдела) – от задних коротких цилиарных артерий. Все это создает условия для изолированного поражения отделов сосудистого тракта.
Избирательность поражения сосудистой оболочки связана с условиями кровообращения (анатомической структурой увеального тракта). Так, кровь поступает в сосудистый тракт по немногим тонким стволикам передних и задних цилиарных артерий, которые распадаются на сосудистую сеть со значительно большим суммарным просветом сосудов. Это приводит к резкому замедлению кровотока. Быстрой эвакуации крови препятствует и внутриглазное давление.
По этим причинам сосудистый тракт служит своеобразным «отстойным бассейном» для возбудителей инфекции продуктов их жизнедеятельности. Это могут быть живые или убитые бактерии, вирусы, грибы, гельминты, простейшие и продукты их распада и обмена. Они могут стать и аллергенами.
Третья особенность заключается в различной иннервации. Радужка и цилиарное тело иннервируются от первой ветви тройничного нерва, а в хориоидее чувствительная иннервация отсутствует.
Классификация увеитов
Увеиты можно разделить по этиологии, локализации, активности процесса и течению. Обязательно оценивают локализацию процесса.
К передним увеитам относятся ирит – воспаление радужки и циклит – воспаление цилиарного тела, которые в основном протекают совместно как иридоциклит.
К задним увеитам относится воспаление собственно сосудистой оболочки – хориоидит. Воспаление всех отделов сосудистого тракта называется панувеит.
По этиологии увеиты делят на эндогенные и экзогенные, по клиническому течению – на острые и хронические, по морфологической картине – на гранулематозные (метастатические гематогенные, очаговые) и негранулематозные (токсико-аллергические, диффузные).
Передние увеиты подразделяются по характеру воспаления на серозные, экссудативные, фибринозно-пластические и геморрагические. Задние увеиты, или хориоидиты, классифицируются по локализации процесса на центральный, парацентральный, экваториальный и периферический увеит или парспланит. Процесс увеита делится – на ограниченные и диссеминированные.
Патогенез увеитов
При внедрении инфекционных агентов, воздействии других повреждающих факторов реакции специфического клеточного и гуморального иммунитета имеют большое значение. Иммунный ответ на чужеродные субстанции выражается в быстром действии неспецифических факторов, интерферона и воспалительной реакции.
В иммунном организме активную роль играют специфические реакции антигенов с антителами и сенсибилизированными лимфоцитами. Они направлены на локализацию и обезвреживание антигена, а также на его разрушение с вовлечением в процесс лимфоидных клеток глаза. Сосудистая оболочка, по определению ученых, занимающихся этими проблемами, является мишенью для иммунных реакций, своего рода лимфатическим узлом в глазу, а рецидивирующий увеит можно считать своеобразным лимфаденитом. Большая концентрация тучных клеток в хориоидее и высвобождение ими иммунных факторов способствуют входу в депо и выходу Т-лимфоцитов из этого депо. Причиной рецидива может быть циркулирующий в крови антиген. Важными факторами развития хронического увеита являются нарушение гематоофтальмического барьера, задерживающего антигены. Это эндотелий сосудов, пигментный эпителий, эпителий цилиарного тела.
В ряде случаев возникающее заболевание связано с перекрестно-реагирующими антигенами эндотелия сосудов с антигенами увеального тракта, сетчатки, зрительного нерва, капсулы хрусталика, конъюнктивы, гломерул почек, синовиальной ткани и сухожилий суставов. Этим объясняется возникновение синдромальных поражений глаза при заболеваниях суставов, почек и т. п.
Кроме того, ряд микроорганизмов обладают нейротропностью (токсоплазма и многие вирусы герпетической группы). Вызванные ими и воспалительные процессы протекают в виде ретинита с последующим поражением хориоидеи.
Клиника иридоциклитов
Клиническая картина иридоциклита проявляется прежде всего резкой болью в глазу и соответствующей половине головы, усиливающейся по ночам. Появление болей связано с раздражением цилиарных нервов. Усиление цилиарных болей ночью можно объяснить повышением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы ночью и выключением внешних раздражителей, что фиксирует внимание пациента на болевых ощущениях. Болевая реакция наиболее выражена при иридоциклитах герпетической этиологии и при вторичной глаукоме. Боль в области цилиарного тела резко усиливается при пальпации глаза через веки.
Раздражение цилиарных нервов рефлекторным путем вызывает появление фотофобии (блефароспазма и слезотечения). Возможно нарушение зрения, хотя в начале заболевания зрение может быть нормальным.
При развившемся иридоциклите изменяется цвет радужки. Так, голубая и серая радужки приобретают зеленоватые оттенки, а коричневая радужка выглядит ржавой в связи с повышением проницаемости расширенных сосудов радужки и попаданием в ткань эритроцитов, которые разрушаются; гемоглобин на одной из стадий распада превращается в гемосидерин, имеющий зеленоватый цвет. Этим, а также инфильтрацией радужки объясняются и два других симптома – стушеванность рисунка радужки и миоз - сужение зрачка.
Кроме того, при иридоциклите появляется перикорнеальная инъек ция, которая нередко становится смешанной из-за активной реакции всей системы передних цилиарных артерий. В острых случаях могут наблюдаться петехиальные геморрагии.
Болевая реакция на свет усиливается в момент аккомодации и конвергенции. Для определения этого симптома больной должен посмотреть вдаль, а затем быстро на кончик своего носа; при этом возникает резкая боль. В неясных случаях этот фактор, помимо других признаков, способствует дифференциальной диагностике с конъюнктивитом.
Почти всегда при иридоциклитах определяются преципитаты, оседающие на задней поверхности роговицы в нижней половине в виде треугольника вершиной кверху. Они представляют собой комочки экссудата, содержащие лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги. В начале процесса преципитаты серовато-белые, затем становятся пигментированными и теряют округлую форму.
Образование преципитатов объясняется тем, что элементы крови из-за повышенной проницаемости сосудов попадают в заднюю камеру, а вследствие очень медленного тока жидкости из нее в переднюю камеру и от зрачка к задней поверхности роговицы клетки крови успевают склеиться фибрином в конгломераты, которые и оседают на эндотелии роговицы из-за нарушения ее целостности. Преципитаты бывают разной величины (точечные мелкие и крупные жирные или сальные) и разной насыщенности (светло– или темно-серые, пигментные).
Рис. 8. Преципитаты на эндотелии роговицы (линия Эрлиха-Тюрка).
Частыми признаками иридоциклитов являются помутнение влаги передней камеры – симптом Тиндаля различной выраженности (в зависимости от количества клеток в поле зрения в передней камере), а также появление гипопиона, представляющего собой стерильный гной. Образование гипопиона вызвано проникновением в переднюю камеру клеток крови (лимфоцитов, макрофагов и др.), белка, иногда – пигмента. Вид экссудата (серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический) и его количество зависят от тяжести и этиологии процесса. При геморрагических иридоциклитах в передней камере возможно появление крови – гифемы.
Следующим важным симптомом иридоциклита является образование задних синехий – спаек радужной оболочки и передней капсулы хрусталика. Набухшая, малоподвижная радужка плотно соприкасается с передней поверхностью капсулы хрусталика, поэтому для сращения достаточно небольшого количества экссудата, особенно фибринозного.
Если произошло полное заращение зрачка (круговая синехия), происходит блокирование оттока влаги из задней камеры в переднюю. Внутриглазная жидкость, скапливаясь в задней камере, выпячивает радужку кпереди. Такое состояние получило название бомбирован ной радужки. Глубина передней камеры становится неравномерной (камера глубокая в центре и мелкая по периферии), вследствие нарушения оттока внутриглазной жидкости возможно развитие вторичной глаукомы.
При измерении внутриглазного давления констатируют нормо– или гипотонию (при отсутствии вторичной глаукомы). Возможно реактивное повышение внутриглазного давления.
Последним постоянным симптомом иридоциклитов служит появление экссудата в стекловидном теле, вызывающего диффузные или хлопьевидные плавающие помутнения.
Таким образом, общие признаки всех иридоциклитов включают в себя появление резких цилиарных болей в глазу, перикорнеальную инъекцию, изменение цвета радужки, стушеванность ее рисунка, сужение зрачка, гипопион, образование задних синехий, преципитаты, экссудат в стекловидном теле.
Острый иридоциклит следует дифференцировать в первую очередь с острым приступом закрытоугольной глаукомы и острым конъюнктивитом. Основные параметры дифференциальной диагностики приведены в табл. 2.
Таблица 2. Дифференциальная диагностика иридоциклитов.
Клиническая картина хориоидитов
Субъективные ощущения у больных при хориоидите состоят чаще всего в понижении остроты зрения в соответствии с величиной и локализацией очага, вовлечением сетчатки (хориоретинит) и зрительного нерва, помутнении стекловидного тела. При центральном очаговом процессе происходит внезапное и резкое снижение зрительных функций. К этому следует добавить жалобы на метаморфопсию (искажение предметов), невозможность или затруднения при чтении, мерцание перед глазами, появление искр, вспышек (фотопсия). Ухудшается сумеречное зрение – гемералопия. В поле зрения определяется относительная или абсолютная центральная скотома; цветоощущение нарушено по приобретенному типу.
Свежие очаги в хориоидее выглядят ватообразными ограниченными инфильтратами с нечеткими контурами желтовато-серого цвета на ярко-красном фоне глазного дна. Клеточные элементы так заполняют сосудистую оболочку, что очаг выстоит над уровнем и сетчатка оказывается приподнятой над ним, а сосуды сетчатки взбираются на очаг. Когда отек распространяется на сетчатку, сосуды становятся прерывистыми. В исходе процесса очаги могут исчезать бесследно, но чаще замещаются соединительной тканью и сквозь рубец просвечивает склера в виде белого участка с резкими контурами, окруженными пигментом, над которым видны сосуды сетчатки.
Если очаг хориоидеи небольшой и находится на периферии, то заболевание может выявиться случайно при профилактическом осмотре.
Увеиты различной этиологии
Ревматический увеит
При передних увеитах определяются умеренная отечность и гиперемия радужки из-за заметного расширения ее сосудов, особенно в области сфинктера, приобретающего форму гиперемированного кольца. Преципитаты бывают мелкими, светлыми; отмечаются отек эндотелия и складки в десцеметовой оболочке. В нижней половине зрачка легко образуются нестойкие, легко разрывающиеся под действием мидриатиков задние синехии. Течение передних увеитов относительно доброкачественное, но рецидивирующее на обоих или одном глазу.
Рецидивы заболевания часто совпадают с обострением основного процесса, которое провоцируют переохлаждение, ангина, грипп или другие заболевания.
Для подтверждения и оценки течения ревматизма наиболее информативны определение антител и сенсибилизации лимфоцитов к стрептококку в реакции микропреципитации с использованием антигена стрептококка.
При активном течении ревматизма наряду с иммунными реакциями повышаются биохимические показатели крови: содержание гаммаглобулина более 20%, фибриногена плазмы более 12 мкмоль/л, появляется С-реактивный белок.
Хориоидиты ревматической этиологии проявляются ретиноваскулитами с сужением артерий, расширением вен, симптомом «медной проволоки», выпотеванием по ходу сосудов в виде муфты форменных элементов, гиперемией диска зрительного нерва, хориоидальными очагами.
Увеиты при ревматоидном артрите
Болезнь Бехтерева или анкилозирующий спондилоартрит у взрослых сопровождается поражением позвоночника. У 50% больных при этом поражаются глаза, особенно часто бывает иридоциклит, причем всегда тяжелый. Иридоциклит при болезни Бехтерева фибринозно-пластический, сопровождается умеренно выраженным раздражением глаз, но с большой склонностью к образованию задних синехии, выпотеванием в переднюю камеру форменных элементов с образованием преципитатов и даже появлением гипопиона. Постепенно облитерируется угол передней камеры, развиваются вторичная глаукома, осложненная катаракта, витреальные шварты стекловидного тела, тракционная отслойка сетчатки.
Для этиологической диагностики в случае ревматоидного артрита важно обнаружить общие системные нарушения путем внимательного опроса больного. Выявляются утренняя скованность, гиперемия, воспаление суставов.
Лабораторная диагностика включает в себя определение ревматоидного фактора, бета-липопротеидов, титра комплемента, определение выделения с мочой гликозаминогликанов и оксипролина как основного компонента, обнаруживающегося при распаде коллагена.
Туберкулезные увеиты
Частой причиной увеитов является туберкулез.
Заболевания сопровождаются хронической пролиферацией без сильных воспалительных явлений (в радужной оболочке и цилиарном теле образуются туберкуломы). Заболевания имеют признаки аллергической реакции и сопровождаются активным воспалением с выраженной экссудацией.
При определении туберкулезного генеза увеита необходимо учитывать:
Контакт с больным туберкулезом;
Перенесенное в прошлом туберкулезное заболевание других органов (легкие, железы, кожа, суставы);
Данные рентгенологических, томографических исследований легких и других органов;
Обнаружение в сыворотке крови больных антител к туберкулину;
Усиление кожных и внутрикожных туберкулиновых реакций при обострении глазного процесса;
Очаговые реакции на внутрикожное введение и электрофорез туберкулина, результаты экспресс-диагностики;
Снижение титров антител сенсибилизации лимфоцитов в процессе лечения.
Токсоплазмозные увеиты
Возникает очаговый хориоретинит, как правило, двусторонний; чаще центральный, иногда – околодисковой локализации. Заболевание рецидивирует.
При сборе анамнеза важно обратить внимание на контакт с животными, употребление в пищу сырого мяса или неправильную обработку сырого мяса.
Кроме указанных выше причин увеитов, необходимо отметить и вирусные поражения сосудистого тракта, сифилис, гонорею, лепру, бруцеллез, листериоз, диабет, СПИД и др.
Лечение увеитов
Цели лечения: подавление инфекционного этиологического фактора; блокирование или регуляция местных и системных аутоиммунных реакций; восполнение местного (в глазу) и общего дефицита глюкокортикостероидов.
Для достижения этих целей применяют консервативную терапию с обязательным использованием глюкокортикостероидов и экстракорпоральные методы (гемосорбция, плазмаферез, квантовая аутогемотерапия).
Общие принципы фармакотерапии увеитов:
Противовоспалительная терапия;
Наиболее эффективными препаратами являются глюкокортикостероиды. Для лечения передних увеитов ГКС применяются в основном местно или в виде субконъюнктивальных инъекций, в терапии задних увеитов используются парабульбарные инъекции. При тяжелых процессах ГКС применяют системно;
ГКС закапывают в конъюнктивальный мешок 4-6 раз в день, на ночь закладывают мазь. Наиболее часто используют 0,1% раствор дексаметазона [МНН] (глазные капли и мазь Максидекс);
Субконъюнктивально или парабульбарно вводят по 0,3-0,5 мл раствора, содержащего 4 мг/мл дексаметазона [МНН] (раствор для инъекций Дексаметазон). Кроме того, используют пролонгированные формы ГКС: триамцинолон [МНН] вводится 1 раз в 7-14 дней (раствор для инъекций по 10 мг/мл Кеналог), комплекс динатрия фосфата и дипропионата бетаметазона [МНН] вводится 1 раз в 15-30 дней (раствор для инъекций дипроспан);
В особо тяжелых случаях назначают системную терапию ГКС. При системной терапии суточную дозу препарата следует вводить между 6 и 8 часами утра до завтрака.
Различают непрерывную терапию ГКС – преднизолон внутрь по 1 мг/кг/сут утром (в среднем 40-60 мг), дозу снижают постепенно каждые 5-7 дней на 2,5-5 мг (таблетки преднизолон по 1 и 5 мг) или в/м пролонгированные формы ГКС (кеналог) по 80 мг (при необходимости доза может быть увеличена до 100-120 мг) 2 раза с интервалом в 5-10 дней, затем вводят 40 мг 2 раза с интервалом в 5-10 дней, поддерживающая доза составляет 40 мг с интервалом 12-14 дней в течение 2 месяцев.
При проведении прерывистой терапии ГКС вводят 48-часовую дозу одномоментно, через день (альтернирующая терапия) или препарат применяется в течение 3-4 дней, затем делается перерыв на 3-4 дня (интермиттирующая терапия). Разновидностью прерывистой терапии является пульс-терапия: в/в капельно метилпреднизолон вводится в дозе 250-500 мг 3 раза в неделю через день, затем дозу снижают до 125-250 мг, которая вводится сначала 3 раза в неделю, затем 2 раза в неделю;
При умеренно выраженном воспалительном процессе применяются НПВС местно в виде инсталляций 3-4 раза в день – 0,1% раствор диклофенака натрия [МНН] (глазные капли наклоф). Местное применение НПВС сочетают с их применением внутрь или парентерально – индометацин [МНН] внутрь по 50 мг 3 раза в сутки после еды или ректально по 50-100 мг 2 раза в сутки. В начале терапии для более быстрого купирования воспалительного процесса применяют в/м по 60 мг 1-2 раза в день в течение 7-10 дней, затем переходят к применению препарата внутрь или ректально;
При неэффективности противовоспалительной терапии при выраженном процессе проводят иммуносупрессивную терапию:
Циклоспорин [МНН] (таблетки по 25, 50 и 100 мг сандиммуннеорал) внутрь по 5 мг/кг/сут в течение 6 недель, при неэффективности дозу увеличивают до 7 мг/кг/сут, препарат используют еще 4 недели. При купировании воспалительного процесса поддерживающая доза составляет 3-4 мг/кг/сут в течение 5-8 месяцев;
Возможно комбинированное использование циклоспорина с преднизолоном: циклоспорин по 5 мг/кг/сут и преднизолон по 0,2-0,4 мг/кг/сут в течение 4 недель, или циклоспорин по 5 мг/кг/сут и преднизолон по 0,6 мг/кг/сут в течение 3 недель, или циклоспорин по 7 мг/кг/сут и преднизолон по 0,2-0,4 мг/кг/сут в течение 3 недель, или циклоспорин по 7 мг/кг/сут и преднизолон по 0,6 мг/кг/сут в течение не более 3 недель. Поддерживающая доза циклоспорина 3-4 мг/кг/сут;
Азотиоприн [МНН] внутрь по 1,5-2 мг/кг/;
Метотрексат [МНН] внутрь по 7,5-15 мг/нед – при лечении передних увеитов назначают мидриатики, которые инсталлируют в конъюнктивальный мешок 2-3 раза в день и/или вводят субконъюнктивально по 0,3 мл: атропин [МНН] (1% глазные капли и 0,1% раствор для инъекций), фенилэфрин [МНН] (2,5 и 10% глазные капли ирифрин или 1% раствор для инъекций мезатон);
Для уменьшения явлений фибриноидного синдрома применяют фибринолитические препараты;
Урокиназу [МНН] вводят под конъюнктиву по 1250 IE (в 0,5 мл) 1 раз в день лиофилизированный порошок для приготовления раствора по 100000 ME. Для субконъюнктивально-го введения содержимое флакона ex tempore растворяют в 40 мл растворителя;
Рекомбинантная проурокиназа [МНН] вводится под конъюнктиву и парабульбарно по 5000 МЕ/мл (гемаза). Для инъекционного раствора содержимое ампулы ex tempore растворяют в 1 мл физиологического раствора;
Коллализин [МНН] вводится под конъюнктиву по 30 ME. Для инъекционного раствора содержимое ампулы ex tempore растворяют в 10 мл 0,5% раствора новокаина (коллализин лиофилизированный порошок по 500 ME в ампулах);
Гистохром [МНН] 0,2% раствор вводится субконъюнктивально или парабульбарно;
Лидаза вводится по 32 ЕД в виде электрофореза;
Вобэнзим по 8-10 драже 3 раза в день в течение 2 недель, далее 2-3 недели по 7 драже 3 раза в день, далее по 5 драже 3 раза в день в течение 2-4 недель, далее по 3 драже в течение 6-8 недель;
Флогэнзим по 2 драже 3 раза в день в течение нескольких месяцев. Драже принимать за 30-60 минут до еды, запивая большим количеством воды.
Также для уменьшения явлений фибриноидного синдрома применяют ингибиторы протеаз:
Апротинин [МНН] вводится субконъюнктивально и парабульбарно: гордокс в ампулах по 100000 КИЕ (для субконъюнктивального введения содержимое ампулы разводят в 50 мл физиологического раствора, под конъюнктиву вводят 900-1500 КИЕ);
Контрикал лиофилизированный раствор 10000 КИЕ во флаконах (для субконъюнктивального введения содержимое флакона разводят в 10 мл физиологического раствора, под конъюнктиву вводят 300-500 КИЕ; для парабульбарного введения содержимое флакона разводят в 2,5 мл физиологического раствора, под конъюнктиву вводят 4000 КИЕ);
Дезинтоксикационная терапия: в/в капельно «гемодез» по 200– 400 мл, 5-10% раствор глюкозы 400 мл с аскорбиновой кислотойпо 2,0 мл;
Десенсибилизирующие препараты: в/в 10% раствор хлорида кальция, лоратадин [МНН] взрослым и детям старше 12 лет внутрь по 10 мг 1 раз в день, детям 2-12 лет по 5 мг 1 раз в день – препарат кларитин;
Этиологическая противомикробная терапия зависит от причины заболевания.
Сифилитический увеит: бензатин бензилпенициллин (ретарпен) в/м 2,4 млн ЕД 1 раз в 7 дней по 3 инъекции, бензилпенициллина новокаиновая соль в/м по 600 000 ЕД 2 раза в день в течение 20 дней, бензилпенициллина натриевая соль по 1 млн каждые 6 часов в течение 28 дней. При непереносимости бензилпенициллина применяют доксициклин внутрь по 100 мг 2 раза в день в течение 30 дней, тетрациклин по 500 мг 4 раза в день в течение 30 дней, эритромицин в той же дозе, цефтриаксон в/м по 500 мг/сут в течение 10 дней, ампициллин или оксациллин в/м по 1 г 4 раза в сутки в течение 28 дней.
Токсоплазмозный увеит: применяется сочетание пириметамина [МНН] (хлоридин) внутрь по 25 мг 2-3 раза в день и сульфадимезин по 1 г 2-4 раза в день. Проводят 2-3 курса по 7-10 дней с перерывами по 10 дней. Возможно применение комбинированного препарата фансидар (F. Hoffmann La Roche), который содержит 25 мг пириметамина и 500 мг сульфодоксина). Данный препарат применяют внутрь по 1 таб. 2 раза в день через 2 дня в течение 15 дней или по 1 таб. 2 раза в день 2 раза в неделю в течение 3-6 недель. При в/м введении 5 мл препарата вводиться 1-2 раза в день через 2 дня в течение 15 дней. Пириметамин применяется в месте с препаратами фолиевой кислоты (по 5 мг 2-3 раза в неделю) и витамина В12. Вместо пириметамина можно применять аминохинол внутрь по 0,1-0,15 г 3 раза в день.
Применяются антибиотики группы линкозаминов (линкомицин и клиндамицин) и макролидов (спирамицин). Линкомицин [МНН] применяют субконъюнктивально или парабульбарно по 150-200 мг, в/м по 300-600 мг 2 раза в день или внутрь по 500 мг 3-4 раза в день в течение 7-10 дней. Клиндамицин [МНН] применяют субконъюнктивально или парабульбарно по 50 мг 5 дней ежедневно далее 2 раза в неделю в течение 3 недель, в/м по 300-700 мг 4 раза в день или внутрь по 150-400 мг 4 раза в день в течение 7-10 дней. Спирамицин [МНН] в/в капельно медленно по 1,5 млн ME 3 раза в день или внутрь по 6-9 млн ME 2 раза в день в течение 7-10 дней.
Туберкулезный увеит: при тяжелом активном увейте в течение первых 2-3 месяцев применяют комбинацию изониазида [МНН] (внутрь по 300 мг 2-3 раза в день, в/м по 5-12 мг/кг/сут в 1-2 введения, субконъюнктивально и парабульбарно вводят 3% раствор) и рифампицина [МНН] (внутрь по 450-600 мг 1 раз в день, в/м или в/в по 0,25-0,5 г в день), затем в течение еще 3 месяцев проводят сочетанную терапию изониазидом и этионамидом [МНН] (внутрь по 0,5-1 г в сутки в 2-3 приема).
При первичном увейте средней тяжести в течение первых 1-2 мес применяют сочетание изониазида и рифампицина, затем в течение 6 мес применяют комбинацию изониазида и этионамида или стрептомицина [МНН] (внутрь по 0,5 г 2 раза в день в первые 3-5 дней, а затем по 1,0 г 1 раз в сутки, субконъюнктивально или парабульбарно вводят раствор, содержащий 50000 ЕД/мл).
При хронических увеитах применяют комбинацию изониазида с рифампицином или этионамидом, стрептомицином, канамицином и глюкокортикостероидами.
Вирусный увеит: при инфекциях, вызванных вирусом простого герпеса, применяют ацикловир [МНН] внутрь по 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней или валацикловир [МНН] внутрь по 500 мг 2 раза в день в течение 5-10 дней. При инфекциях, вызванных вирусом Herpes zoster, применяют ацикловир [МНН] внутрь по 800 мг 5 раз в день в течение 7 дней или валацикловир [МНН] по 1 г 3 раза в день в течение 7 дней. При тяжелой герпетической инфекции ацикловир применяется в/в капельно медленно по 5-10 мг/кг каждые 8 ч в течение 7-11 дней или интравитреально в дозе 10-40 мкг/мл.
При инфекциях, вызванных цитомегаловирусом, применяют ганикловир [МНН] в/в капельно медленно по 5 мг/кг каждые 12 ч в течение 14-21 день, далее вводят поддерживающую терапию ганцикловиром в/в по 5 мг/мл ежедневно в течение недели или по 6 мг/мл 5 дней в неделю или внутрь по 500 мг 5 раз в день или по 1 г 3 раза в день.
Ревматический увеит: феноксиметилпенициллин [МНН] по 3 млн ЕД/сут в 4-6 введений в течение 7-10 дней.
Увеит при синдроме Рейтера: существует несколько способов применения антибиотиков:
1. Прием в течение 1, 3 или 5 дней.
2. Прием в течение 7-14 дней.
3. Непрерывный прием в течение 21-28 дней.
4. Пульс-терапия – проводится 3 цикла антибиотикотерапии по 7-10 дней с перерывами в 7-10 дней.
Наиболее целесообразно использовать следующие антибиотики:
Кларитромицин [МНН] (внутрь по 500 мг/сут в 2 приема в течение 21-28 дней;
Азитромицин [МНН] – внутрь по 1 г/сут однократно;
Доксициклин [МНН] – внутрь прием 200 мг/сут в 2 приема в течение 7 дней. Детям до 12 лет применять не рекомендуется;
Рокситромицин [МНН] – внутрь по 0,3 г/сут в 1-2 приема, курс лечения 10-14 дней;
Офлоксацин [МНН] – взрослым по 200 мг внутрь один раз в день в течение 3 дней. Детям не рекомендуется;
Ципрофлоксацин [МНН] – взрослым по 0,5 г/сут внутрь в первый день, а затем по 0,25 г/сут в 2 приема в течение 7 дней. Детям не рекомендуется.
Опухоли сосудистого тракта
Среди злокачественных опухолей сосудистого тракта чаще встречается меланома или меланобластома.
Меланома возникает в основном из пигментированных пятен – невусов. Рост опухоли активизируется в период полового созревания, при беременности или в старческом возрасте. Считают, что меланому провоцирует травма. Меланобластома – опухоль нейроэктодермального происхождения. Клетки опухоли развиваются из меланоцитов, шванновских клеток влагалищ кожных нервов, способных продуцировать меланин.
Радужная оболочка поражается в 3-6% случаев меланомы сосудистого тракта; цилиарное тело – в 9-12% и хориоидея – в 85% случаев.
Меланома радужной оболочки
Чаще развивается в нижних отделах радужки, но возможна и в любом другом ее отделе. Выделяют узловатую, плоскостную и диффузную формы. В большинстве случаев опухоль пигментирована, темно-коричневого цвета, чаще встречается узловатая форма опухоли в виде темной, четко очерченной губчатой массы. Поверхность опухоли неровная, выстоит в переднюю камеру, может смещать зрачок.
Лечение: при распространении опухоли не более чем на 1/4 часть радужки показано ее частичное удаление (иридэктомия), при начальных признаках роста опухоли в корне радужки следует произвести иридоциклэктомию. Небольшую ограниченную меланому радужки можно попытаться разрушить фото– или лазеркоагуляцией.
Меланома цилиарного тела
Начальный рост опухоли бессимптомный. В процессе роста меланомы появляются изменения, связанные с механическим воздействием опухоли на прилежащие ткани.
Ранним симптомом является застойная инъекция в системе передних цилиарных сосудов, на ограниченном участке гониоскопически выявляется закрытие угла передней камеры на определенном участке.
Отмечаются парез радужной оболочки и контактное помутнение хрусталика. Иногда меланома обнаруживается в углу передней камеры как темное образование на поверхности радужки.
В диагностике помогают гониоскопия, биомикроскопия, диафа-носкопия, эхоофтальмоскопия (В-метод), МРТ.
Лечение: небольшие ограниченные опухоли цилиарного тела можно иссечь в пределах здоровой ткани с сохранением глазного яблока. При больших опухолях показана энуклеация глаза.
Меланома хориоидеи
Чаще всего встречается в возрасте 50-70 лет. Различают узловую – наиболее частую и плоскостную формы опухоли. Цвет меланомы хориоидеи черный, темно– или светло-коричневый, иногда розоватый (наиболее злокачественная).
В клинической картине меланомы хориоидеи выделяют 4 стадии: I – начальная, безреактивная; II – развития осложнений (глаукомы или воспалительного процесса); III – прорастание опухоли за пределы наружной капсулы глаза; IV – генерализация процесса с развитием отдаленных метастазов (печень, легкие, кости).
Клиника заболевания зависит от локализации опухоли. Меланома макулярной области рано проявляется нарушениями зрения (метаморфопсии, фотопсии, понижение остроты зрёния). Если меланома располагается за пределами желтого пятна, то она долго остается бессимптомной. Затем у больного появляются жалобы на темное пятно в поле зрения.
При периметрии обнаруживается скотома, соответствующая локализации опухоли. При офтальмоскопии на глазном дне видна опухоль с резкими границами, проминирующая в стекловидное тело. Цвет меланомы – от серовато-коричневого до серого.
В I стадии болезни сетчатка плотно облегает меланому без образования складок; отслойки сетчатки еще нет. С течением времени возникает вторичная отслойка сетчатки, которая маскирует опухоль. Появление застойной инъекции и болей свидетельствует о переходе заболевания во II стадию, т. е. начинает развиваться вторичная глаукома. Внезапное стихание болей с одновременным снижением внутриглазного давления указывает на выход процесса за пределы глазного яблока (III стадия). Метастазы свидетельствуют о переходе опухоли в IV стадию.
Лечение: энуклеация; при прорастании меланомы – экзентерация с рентгенотерапией. При размерах опухоли не более 4-6 диаметров диска зрительного нерва и выстоянии не более чем на 1,5 мм можно применить транспупиллярную фото– или лазеркоагуляцию. При постэкваториальных опухолях размером не более 12 мм и проминенции до 4 мм применяется транспупиллярная термотерапия (использование высокой температуры) инфракрасным лазером с длиной волны 810 нм.
Термотерапию можно сочетать с брахитерапией. Транссклеральная брахитерапия (подшивание аппликатора с радионуклидами стронция или рутения, дающими чистое р-излучение) проводится при максимальном диаметре не более 14 мм и толщине опухоли не более 5 мм. В некоторых случаях применяется криотерапия.
Загрузка...
