Судебная экспертиза отравлений. Отравление этиловым алкоголем. Отравления этиловым спиртом

Лекция 22. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ОТРАВЛЕНИЙ Химические вещества, с которыми повседневно соприкасается человек, чрезвычайно разнообразны по своему составу и происхож- дению. Многие из них являются ядовитыми, способными при попада- нии в организм оказывать на него повреждающее действие и приво- дить к функциональным и органическим нарушениям. Яд (ядовитое вещество) - понятие относительное. Одно и то же вещество в одних случаях причиняет вред здоровью, в других оказывается безвредным, а при определенных условиях может ис- пользоваться как лекарство. В судебной медицине принято ядами называть такие вещества, которые, попадая в организм извне, уже в малых количествах в силу своих физико-химических свойств вызы- вают расстройство здоровья, иногда заканчивающееся смертельным исходом. Токсикология - наука, изучающая свойства ядов, механизм и последствия их действия на организм человека. Различают промыш- ленную, сельскохозяйственную, военную и судебную токсикологию. Токсикология, как наука, исторически развилась из судебной ток- сикологии. Первые токсикологические опыты проводились на кафедре судебной медицины Медико-хирургической академии еще в 40-е годы прошлого столетия профессором П.П.Пелехиным, а позднее профессо- ром нашей же кафедры Е.В.Пеликаном, который вошел в историю оте- чественной медицины, как отец русской токсикологии. Во второй половине XIX века профессорами кафедры И.М.Сорокиным, Д.Н.Косо- ротовым завершена разработка теоретических основ судебно-меди- цинской токсикологии. Д.Н.Косоротов - автор первого русского учебника судебной токсикологии (1902). 1. Судебно-медицинская классификация ядов Классифицировать яды можно по-разному в зависимости от тех задач, которые эта классификация должна отражать. Для целей су- дебно-медицинской экспертизы деление ядов на отдельные группы должно служить решению основной задачи - распознаванию отравле- ний. Поскольку для этого эксперт использует клинические проявле- ния интоксикации и морфологические изменения со стороны внутрен- них органов и тканей, в основу такой классификации должен быть положен клинико-морфологический принцип. Однако, подобное деле- ние ядов носит в известной мере условный характер, т.к. многие из ядов обладают сложным и многосторонним действием с преиму- щественным поражением тех или иных органов или систем организма. В зависимости от характера действия на органы и ткани яды можно подразделить на следующие основные группы: 1) едкие яды, вызывающие преимущественно резко выраженные морфологические из- менения в месте их приложения; 2) деструктивные яды, вызывающие дистрофические, некробиотические и некротические изменения ряда органов и тканей, включая место приложения яда; 3) яды, изменяю- щие гемоглобин крови; 4) яды, не оказывающие заметных морфологи- ческих изменений со стороны органов и тканей, действующие преи- мущественно на центральную нервную систему. При дальнейшем изложении будут рассмотрены только некото- рые яды, чаще других встречающиеся в судебно-медицинской практи- ке. 2. Условия действия ядов Характер и сила действия яда на организм зависит от многих условий. Нередко одно и то же ядовитое вещество в различных ус- ловиях проявляет себя по-разному. Поэтому, при проведении судеб- но-медицинской экспертизы, необходимо учитывать в каждом конк- ретном случае не только свойства введенного яда, но и условия, в которых происходило его действие. Наиболее важными из этих усло- вий являются: физико-химические свойства яда, общее количество введенного яда, его концентрация, темп введения, пути поступле- ния яда в организм, характер превращения яда в организме, общее состояние организма и его особенности, обуславливающие индивиду- альную чувствительность к яду. Химическая структура ядовитых веществ является основным фактором, определяющим тот или иной характер действия яда на ор- ганизм человека. Вещества, близкие по своей химической структу- ре, могут оказывать неодинаковое действие, а совершенно различ- ные по своей природе яды, нередко дают сходную клиническую кар- тину отравления. Существенную роль в развитии отравления играет физическое (агрегатное) состояние яда. Легче всего проникают в кровь газо- образные и парообразные вещества при их вдыхании. Жидкие и твер- дые растворимые вещества, принятые внутрь, поступают в кровь только после всасывания через слизистые оболочки, причем вещест- ва, принятые в виде порошка, таблеток, действуют медленнее, чем их растворы. Нерастворимые вещества не всасываются и, как прави- ло, не вызывают отравления. Наполнение желудка пищей затрудняет всасывание яда и тем самым способствует более постепенному раз- витию отравления и некоторому снижению токсического действия яда. Имеет значение характер пищи. Белковая пища препятствует всасыванию солей тяжелых металлов, жирная пища замедляет всасы- вание этилового алкоголя, кислая реакция пищевых масс способс- твует всасыванию цианидов, дубильные вещества, содержащиеся в чае, связывают некоторые алкалоиды. Яд оказывает действие, когда он введен в организм в опреде- ленных количествах. Небольшие дозы называются индифферентными, так как они не вызывают заметных нарушений здоровья. Минимальное количество вещества, вызывающее отравление, называется токсичес- кой дозой. Количество яда, которое может обусловить смертельный исход, составляет смертельную, или летальную дозу. На величину этих доз прежде всего оказывает влияние химическая природа яда. Так, одна и та же доза 0,5 г является индифферентной для пова- ренной соли или двууглекислого натрия, лечебной для хинина, анальгина, аспирина, токсической - для кокаина и смертельной - для морфина, атропина. Характер действия некоторых ядов на орга- низм зависит и от их концентрации в жидкости или во вдыхаемом воздухе. Существенное значение имеет также темп введения яда. Одно и то же количество яда может вызывать неодинаковый эф- фект в зависимости от того, с каким веществом принятый яд сме- шан. Ослабление или даже полное прекращение действие яда может произойти в тех случаях, когда сопутствующее вещество образует с ядом нерастворимое соединение или его нейтрализует. Действие яда усиливается, если он хорошо растворим в веществе, с которым при- нят, или если это вещество ускоряет процесс всасывания. При последовательном или одновременном введении ядов в их действии может наблюдаться синергизм или антагонизм. Синергизм - усиление действия одного яда под влиянием другого, причем сте- пень синергизма может быть различной: от простой суммы эффектов каждого яда до значительного взаимного усиления их действия (по- тенцирование). Например, известно, что алкоголь усиливает снот- ворный эффект морфина, барбитуратов, одновременный прием аналь- гина и амидопирина приводит в более выраженному анальгезирующему действию. Антагонизм - ослабление действия одного яда другим за счет противоположного эффекта, оказываемого на организм (прозе- рин и атропин) или химического взаимодействия с другим вещест- вом, приводящим к ослаблению его ядовитых свойств (например, ци- анистый калий и глюкоза). Интенсивность действия яда зависит от путей его поступления в организм. Яд может быть введен через рот, парэнтерально (под- кожно, внутримышечно, внутривенно), через легкие, неповрежденную кожу и другими способами. Наиболее часто яды поступают в организм через рот. Всасыва- ясь из желудка и тонкой кишки, они попадают в кровь и затем че- рез систему воротной вены в печень, где частично обезвреживают- ся. Яды, введенные через прямую кишку или влагалище, минуют пе- ченочный барьер и, следовательно, оказывают более выраженное действие при тех же дозах. Быстрее и почти в неизменном виде ядовитые вещества поступают в кровь при парэнтеральном введении. Наиболее быстро и интенсивно оказывается общее действие ядов при внутривенном введении, а для газообразных и парообразных - при вдыхании через легкие. Через неповрежденную кожу проникают толь- ко те вещества, которые хорошо растворимы в жирах и липоидах, например, тетраэтилсвинец, фенол, сернокислый анабазин, гидразин и некоторые другие. При этом имеет большое значение длительность контакта и площадь соприкосновения кожи с ядовитым веществом. Находясь в организме, ядовитые вещества под влиянием фер- ментов и других биологически активных веществ подвергаются хими- ческим превращениям (окислению, восстановлению, гидролизу и др.) с образованием чаще всего безвредных соединений. В других случа- ях образуются промежуточные продукты, обладающие более выражен- ными токсическими свойствами (ацетальдегид, щавелевая кислота, формальдегид, соответственно - при отравлении этиловым алкого- лем, этиленгликолем, метиловым спиртом). Одним из путей превра- щения ядовитых веществ в организме является образование свобод- ных радикалов, обладающих способностью повреждать внутриклеточ- ные мембраны с последующей гибелью клеток. Как правило, некото- рая часть яда выводится из организма в неизмененном виде. Выделение ядов может происходить различными путями: через почки, легкие, печень, слизистые оболочки, крупными железами. Чаще всего ядовитые вещества и продукты их превращения, в основ- ном растворимые в воде, выделяются почками. Канальцевый эпителий при этом подвергается дистрофическим, а иногда и некротическим изменениям (отравление сулемой, этиленгликолем), что может обус- ловить недостаточность выделительной функции почек. Соли тяжелых металлов частично выделяются через слизистую оболочку толстой кишки, в которой могут возникать воспалительные и некротические изменения (сулемовый колит). Летучие вещества (алкоголь, эфирные масла, синильная кислота и др.) выделяясь че- рез легкие, сообщают выдыхаемому воздуху свойственный им запах. Печень вместе с желчью выделяет эфирные масла, наркотики, неко- торые алкалоиды. Ряд веществ при повторных введениях обладает кумулятивным действием, то есть способностью накапливаться в тканях и орга- нах, вызывая более выраженное повреждающее действие. К индивидуальным особенностям, влияющим на выраженность симптомов отравления, могут быть отнесены: пол, возраст, состоя- ние здоровья, повышенная чувствительность организма и индивиду- альная непереносимость некоторых ядов. Считается, что женщины в общем более чувствительны к ядам. Беременность и менструальный период понижают сопротивляе- мость организма к действию ядов. Чувствительность к ядам зависит также от возраста. Отравле- ния у детей наступают при значительно меньших дозах ядовитых ве- ществ. Это связано не только с меньшей массой тела, но и, в зна- чительной мере, качественно иной реакцией на большинство ядов, обусловленной особенностями центральной нервной системы и недос- таточным еще развитием защитных свойств организма ребёнка. Заболевания сердца, печени, почек, сопровождающиеся наруше- нием дезинтоксикационной и выделительной функции организма, мо- гут обусловить повышение чувствительности людей к ядам, более тяжелое течение отравления, а также наступление смертельного ис- хода даже от нетоксических доз яда. В лечебной практике встречаются случаи индивидуальной гене- тически обусловленной непереносимости лекарств, когда введение лекарственного вещества в обычных и даже малых количествах, мо- жет вызвать тяжелую аллергическую реакцию (идиосинкразию) с быстрым наступлением смертельного исхода. Такая медикаментозная аллергия наблюдается к многим лекарственным веществам: антибио- тикам, сульфаниламидам; аспирину, амидопирину, димедролу, ново- каину и др. При длительном и частом приеме некоторых ядов может наблю- даться привыкание к ним. Организм постепенно начинает переносить токсические и даже заведомо смертельные дозы. Возможность привы- кания существует, очевидно, в отношении многих ядовитых веществ, однако чаще всего это наблюдается при приеме мышьяка, снотвор- ных, обезболивающих, мочегонных, гипотензивных средств. В основе привыкания лежит значительное увеличение активнос- ти ферментов, участвующих в разрушении вводимого яда, возможно происходит синтез специальных, так называемых, индуцированных ферментов. Вследствие относительно малой специфичности инактиви- рующих ферментных систем, нередко наблюдается так называемое пе- рекрестное привыкание, когда длительный прием одного яда вызыва- ет ускоренное разрушение других ядов, близких по токсическому действию. Например, привыкание к одному виду снотворного может распространиться на всю группу снотворных веществ, независимо от их химической природы. Разновидностью привыкания является болезненное влечение к некоторым веществам - так называемое пристрастие. В основе его лежит способность отдельных веществ оказывать воздействие на высшую нервную деятельность, например, вызывать приятное возбуж- дение (эйфорию) или успокоение. Желание повторно воспроизвести это состояние постепенно становится непреодолимым и человек превращается в наркомана. Наркоманией называют злоупотребление теми веществами, кото- рые включены в список наркотических средств (наркотических ве- ществ и наркотических лекарственных средств, в том числе синте- тических и природных). Этот список составляется постоянным коми- тетом по контролю наркотиков при Министерстве здравоохранения, периодически пересматривается и дополняется. В настоящее время известно большое число веществ, способных вызывать пристрастие. К их числу относятся: морфин, героин, те- кодин, омнопон, промедол, снотворные - барбитураты (нембутал, барбамил и др.) и небарбитуратового ряда (нитрозепам, брому- рал), транквилизаторы (сибазон, нозепам, элениум и др.), а также растительные препараты - опий, препараты индийской конопли (га- шиш, марихуана, анаша) и др. Внезапное лишение наркомана привычного для него возбуждаю- щего или успокоительного вещества вызывает особое состояние ор- ганизма, так называемую абстиненцию (синдром воздержания). Абс- тиненция сопровождается тяжелым расстройством функций централь- ной нервной системы, а также дыхания и кровообращения. Находясь в состоянии абстиненции, наркоман испытывает непреодолимую пот- ребность приема новых доз наркотика и способен совершить любое преступление с целью получения яда. 3. Течение отравлений По своей продолжительности отравления могут быть острыми, подострыми и хроническими. Острое отравление наступает обычно при однократном приеме токсических или летальных доз. Оно может развиться в течении нескольких минут и быстро закончиться смертельным исходом (си- нильная кислота, окись углерода). Однако, чаще отравление возни- кает через некоторый промежуток времени после приема яда, дли- тельность которого зависит от характера яда и скорости всасыва- ния его в кровь. Продолжительность острого отравления обычно составляет несколько часов или суток. Подострое отравление , как и острое,возникает обычно от од- нократного приема яда, но развивается более постепенно и проте- кает в течении одной-трех недель. Такое течение отравления может быть связано с приемом меньших доз яда, замедленным всасыванием или выделением его из организма (сулема). В этих случаях обычно на первый план выступают изменения, связанные с поражением от- дельных внутренних органов (головного мозга, печени, почек и др.). На длительность отравления и выраженность симптомов сущест- венное влияние оказывают различные лечебные мероприятия, разра- ботанные и успешно применяющиеся в настоящее время в лечебных учреждениях. К их числу относятся: активная детоксикация (ран- ний гемодиализ, перитонеальный диализ, гемосорбция и др.), спе- цифическая антидотная терапия, неспецифическая интенсивная симп- томатическая терапия и др. Хроническое отравление связано с неоднократным поступлением в организм небольших (субтоксических) доз яда на протяжении дли- тельного времени. Картина отравления развивается постепенно, иногда принимает атипичный характер, имитируя некоторые заболе- вания центральной нервной системы, органов кровообращения, дыха- ния (тетраэтилсвинец, ртутьсодержащие ядохимикаты). Смерть обыч- но наступает через несколько недель и даже месяцев после приема ядовитого вещества. 4. Судебно-медицинская экспертиза отравлений При подозрении на отравление судебно-медицинский эксперт должен в первую очередь решить, было ли оно в данном случае. Да- лее необходимо выяснить, какой яд вызвал отравление, каким путем он попал в организм, в какой дозе и в каком виде, явилось ли данное отравление причиной смерти. Наряду с этими основными воп- росами перед экспертом могут быть поставлены и другие, вытекаю- щие из конкретных обстоятельств происшествия. Диагностика отравлений, закончившихся смертельным исходом, часто представляет собой сложную и ответственную задачу. Прежде, чем ответить на поставленные вопросы, эксперт должен собрать и тщательно проанализировать все материалы, относящиеся к данному случаю: следственные данные об обстоятельствах смерти, сведения о наблюдавшихся симптомах отравления, данные судебно-медицинско- го исследования трупа, результаты судебно-химического и других лабораторных исследований. Интересующие эксперта следственные данные могут содержаться в протоколах допроса свидетелей, наблюдавших картину отравления, а также в протоколе осмотра места происшествия. Из материалов дела можно получить сведения о профессии умершего, об условиях и обстановке, при которых возникло и про- текало отравление, о симптомах его, при каких явлениях наступила смерть. Данные о профессии отравившегося или его родственников и знакомых могут быть использованы для выяснения источника получе- ния яда. Существенное значение для правильной оценки результатов вскрытия трупа и дополнительных исследований имеют сведения о характере первой помощи, о вводившихся противоядиях, их составе, применявшихся лекарственных средствах. Кроме того, эксперт дол- жен располагать результатами токсикологического анализа промыв- ных вод, полученных при оказании медицинской помощи. При неизвестных обстоятельствах наступления смерти большое значение приобретают данные осмотра места происшествия. В ре- зультате осмотра могут быть выявлены остатки яда на руках, в ок- ружности рта, на одежде трупа или окружающих предметах. Остатки яда иногда обнаруживаются в оставшейся пище, питье, пустой посу- де, пузырьках, вскрытых ампулах, в шприце, различного рода упа- ковках от лекарств. Рвотные массы и выделения (моча, кал), обна- руженные на месте происшествия, могут содержать принятый яд, по- этому они должны быть собраны в чистую стеклянную посуду и нап- равлены следователем в судебно-химическую лабораторию. Если отравившийся был доставлен в лечебное учреждение, то ценные для эксперта данные могут быть получены из истории болез- ни. Иногда записи в истории болезни оказываются единственным ис- точником сведений об обстоятельствах отравления, сообщенных вра- чу самим пострадавшим. Для диагностики отравления, особенно яда- ми, не вызывающими заметных морфологических изменений, большое значение имеют зафиксированные в истории болезни клинические проявления и динамика развития отравления, результаты токсиколо- гических анализов, а также сведения о вводившихся лекарственных средствах и проведенных дезинтоксикационных мероприятиях (гемо- сорбция, перитонеальный диализ и др.). Большое значение в диагностике отравлений имеет судебно-ме- дицинское исследование трупа. На вскрытии могут быть выявлены признаки, характерные для действия определенного яда или группы ядов. Исследование трупа необходимо начинать с тщательного ос- мотра одежды, на которой могут быть обнаружены остатки жидких и порошкообразных ядов, рвотных масс, а в карманах - склянки, ко- робочки, различные упаковки с остатками яда. Одежду и обнаружен- ные в карманах предметы, подозрительные на содержание яда, сле- дует направить на судебно-химическое исследование. При наружном исследовании могут быть получены ценные приз- наки, указывающие на характер действовавшего яда. Прежде всего обращают внимание на трупные пятна, цвет которых при отравлении некоторыми ядами может быть необычным (окись углерода, синильная кислота и ее препараты, метгемоглобинобразующие яды). Наличие пергаментных пятен на губах в виде потеков, иногда следов от брызг и капель в окружности рта, на груди и руках может свиде- тельствовать о приеме едких ядов (кислоты, щелочи, фенола). Яд может быть введен путем инъекции под кожу или внутримышечно, по- этому необходимо очень тщательно при достаточном освещении ос- матривать кожные покровы, на которых в таких случаях обнаружива- ются точечные ранки от уколов иглой шприца. Естественно, должна учитываться возможность образования таких следов при оказании первой медицинской помощи или в процессе лечения. Не следует за- бывать и о необходимости морфологической оценки давности таких следов и соответствии их срокам возникновения предполагаемого отравления. При внутреннем исследовании обращают внимание на посторон- ний запах из вскрытых полостей и от внутренних органов трупа (этанол, уксусная кислота, дихлорэтан, ацетон, синильная кисло- та, ФОС и др.). Необычный цвет крови и соответствующий оттенок внутренних органов и тканей позволяет заподозрить отравление цианидами или ядами крови (окись углерода, нитраты, анилин, гидразин и др.). При отравлении едкими ядами обнаруживаются характерные воспали- тельные и некротические изменения со стороны слизистой оболочки языка, глотки, пищевода, желудка, иногда и тонкой кишки. Кроме того, некоторые едкие яды изменяют цвет слизистых оболочек за счет характерной окраски самого яда (азотная кислота) или обра- зования производных гемоглобина - кислого или щелочного гематина (уксусная, соляная кислоты, едкие щелочи). Тщательный осмотр содержимого желудка и слизистой, особенно в глубине ее складок, позволяет иногда обнаружить частицы не- растворившегося яда, кусочки ягод, листьев, клубней. Яды, вызы- вающие повышение проницаемости капилляров (этиленгликоль, фос- фор, мышьяк и др.), приводят к образованию множественных крово- излияний во внутренних органах и тканях. Для диагностики отрав- ления многими ядами существенное значение имеет характер измене- ний в печени и почках. Описание обнаруженных изменений со стороны внутренних орга- нов целесообразно производить по определенной схеме: 1) локализация изменений (название органа); 2) форма, размеры, вес органа; 3) содержимое - количество, характер, цвет, запах; 4) состояние внутренней поверхности полого органа (его сли- зистой оболочки): цвет, рельеф, плотность, влажность, блеск на- ложения, целость слизистого и подслизистого слоёв (наличие эро- зий, язв, их локализация, форма, глубина, состояние краев, дна); 5) состояние органа на разрезе (для паренхиматозных орга- нов): цвет, кровенаполнение, рисунок ткани, отделяемое с поверх- ности разреза. Нередко при отравлениях во внутренних органах каких-либо морфологических изменений не удается выявить или же они настоль- ко нехарактерны, что не позволяют на основании только секционных данных диагностировать отравление. В таких случаях основное зна- чение приобретает судебно-химическое, а, при необходимости, и другие лабораторные исследования: гистологические, микроскопи- ческое, ботаническое, фармакологические, бактериологическое. Полученные результаты сопоставляются с обстоятельствами де- ла, прижизненными проявлениями отравления, характером оказания медицинской помощи, данными судебно-медицинского исследования трупа и только после этого делается окончательный вывод о нали- чии отравления и яде, его вызвавшем. Важное место в диагностике отравлений занимает судебно-хи- мическое исследование. В зависимости от конкретного случая этому виду исследования могут подвергаться кровь, внутренние органы и их содержимое, кусочки тканей трупа (кожа с подкожной клетчат- кой, мышцы), промывные воды, выделения организма, а также остат- ки различных веществ, обнаруженных и изъятых на месте происшест- вия. При отравлении, закончившемся смертельным исходом, обяза- тельному судебно-химическому исследования подвергаются внутрен- ние органы с их содержимым и ткани. В зависимости от предполага- емого яда, послужившего причиной отравления, на судебно-химичес- кое исследование направляются определенные органы, перечень ко- торых предусмотрен Приказом Министра здравоохранения СССР N 166 от 20 апреля 1962 года, а также приложением 2 к приказу МЗ СССР N 182 от 9 июля 1991 года. Если подозревается введение яда через влагалище или матку, следует дополнительно взять эти органы в отдельную банку; при подозрении на подкожное или внутримышечное введение яда - участ- ки кожи, подкожной клетчатки и прилежащих мышц из области пред- полагаемого введения. В принципе, целесообразно направлять на исследование органы (и ткани), через которые яд поступил в орга- низм; органы, в которых яд обычно депонируется, и те органы, че- рез которые ядовитое вещество выводится из организма. При подозрении на отравление неизвестным ядом, а так же при комбинированных отравлениях необходимо изымать: в банку N 1 - желудок с содержимым; в банку N 2 - по одному метру тонкой и толстой кишок с со- держимым из наиболее измененных отделов; в банку N 3 - не менее 1/3 наиболее полнокровных участков печени, желчный пузырь и его содержимое; в банку N 4 - одну почку и всю мочу; в банку N 5 - 1/3 головного мозга; в банку N 6 - не менее 200 мл крови; в банку N 7 - селезенку и не менее 1/4 наиболее полнокров- ных участков легкого. Положительные или отрицательные результаты судебно-химичес- кого исследования сами по себе еще не являются во всех случаях доказательством наличия или отсутствия отравления. Обнаружение яда во внутренних органах и тканях трупа может быть связано не только с отравлением, но и введением с лечебной целью лекарс- твенных препаратов, в результате профессионального контакта с ядом на производстве, а также посмертно, при попадании в труп различных ядовитых веществ до, во время и после вскрытия. Отрицательный результат судебно-химического исследования не исключает возможности наступления смерти от отравления. Это мо- жет быть обусловлено рядом причин. В затянувшихся случаях отрав- лений ядовитое вещество до наступления смерти может быть пол- ностью выведено из организма, некоторые яды за это время подвер- гаются различным превращениям, поэтому они вовсе не обнаружива- ются, или определяются в виде продуктов распада. Некоторые яды могут разрушаться посмертно в результате процессов гниения. Сильно действующие яды, вызывающие смертельные отравления, в очень небольших дозах могут не открываться существующими метода- ми химического анализа из-за незначительного содержания их в присланных для исследования биологических объектах. Отрицательные результаты иногда могут быть связаны также с допущенными нарушениями правил забора, хранения и выбора объекта для судебно-химического анализа. Гистологическое исследование внутренних органов и тканей при отравлениях следует считать обязательным. В одних случаях оно позволяет уточнить характер патологических процессов, выз- ванных действием яда в месте его приложения (кислоты, щелочи), в других - выявить характерные, иногда специфические, изменения для конкретного яда или группы ядов (деструктивные яды, этиленг- ликоль). Кроме того, могут быть обнаружены морфологические приз- наки заболевания, явившегося причиной скоропостижной смерти (микроинфаркт, острый миокардит, токсический грипп и др.). Микроскопическому исследованию обычно подвергаются рвотные массы, содержимое желудка и кишок, остатки пищи, изъятые с места происшествия с целью обнаружения в них частиц нерасворившихся ядов, мелких частей ядовитых растений. Ботаническое исследование обнаруженных растительных остат- ков дает возможность определить их происхождение. Эти остатки могут служить единственным доказательством отравления, так как подобные отравления, как правило, не сопровождаются заметными изменениями во внутренних органах. Фармакологическое (биологическое) исследование дополняет судебно-химическое в тех случаях, когда химические реакции ока- зываются недостаточно чувствительными, чтобы выявить минимальные количества яда. С этой целью вытяжки из внутренних органов вво- дят животным, реагирующим на незначительное содержание предпола- гаемого яда. Бактериологическое исследование объектов, взятых при иссле- довании трупа, производится при подозрении на пищевое отравление. Судебно-медицинское освидетельствование при отравлениях, закончившихся выздоровлением, проводится для решения вопросов о том, какой яд вызвал отравление, каким путем и в какой дозе он попал в организм. Степень тяжести последствий отравления опреде- ляют с учетом "Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений". При освидетельствовании большое значение имеют следственные материалы и записи медицинских доку- ментов.

ЛЕКЦИЯ № 10

Судебно-медицинская экспертиза отравлений

По данным Всемирной федерации токсикологических центров (2000), в современном мире сложилась токсикологическая ситуация, которая вызвана ростом числа острых случайных и преднамеренных отравлений лекарственными и промышленными средствами.

ВОЗ (Международная программа химической безопасности) указывает, что частота отравлений только лекарственными препаратами возрастает из года в год практически во всех странах, причем на долю центральнодействующих средств приходится от 60 до 75 %. Злободневным вопросом выступают токсикологические аспекты наркоманий, токсикоманий и острых передозировок.

Яд – вещество, поступающее в организм извне, обладающее свойством оказывать химическое и физико-химическое воздействие и способное при определенных условиях даже в малых дозах вызвать отравление. Яд – понятие относительное. Одно и то же вещество в зависимости от дозы может привести к смертельному отравлению, вызвать лечебный эффект или оказаться индифферентным, а также при определенных условиях может использоваться как лекарство.

Яды можно систематизировать по их происхождению (минеральные, органические и др.), способности вызывать острое или хроническое отравление, по избирательности действия (яды с преимущественным действием на сердечно-сосудистую, мочевыделительную, центральную или периферическую нервные системы и др.), по способности оказывать преимущественно местное или общерезорбтивное действие на организм в зависимости от агрегатного состояния яда и т. д. В судебной медицине принято рассматривать яды в зависимости от их способности оказывать то или иное местное повреждающее действие.

К едким относятся яды, вызывающие резкие морфологические изменения в месте их контакта с организмом (химический ожог): концентрированные кислоты, щелочи, перекись водорода и др.

Действие деструктивных ядов связано с образованием дистрофических и некротических изменений органов и тканей, включая и место контакта яда с организмом. В эту группу входят соли тяжелых металлов (ртути, меди, цинка), фосфор, мышьяк, органические соединения ртути и др.

Третью группу составляют окись углерода и метгемоглобинобразующие яды (бертолетова соль, анилин, нитрит натрия и др.).

Наиболее многообразна четвертая группа, в которую входят яды, оказывающие преимущественное действие на центральную и периферическую нервные системы: к возбуждающим центральную нервную систему относят собственно возбуждающие (атропин, фенамин, фенатин) и судорожные (стрихнин, эрготамин и др.), к угнетающим центральную нервную систему – наркотические (морфин, кодеин, хлороформ, этиленгликоль, этиловый, метиловый спирты и др.) и снотворные (барбитураты), к парализующим центральную нервную систему – цианистые и фосфорорганические соединения, к ядам, действующим в основном на периферическую нервную систему, – естественные и синтетические миорелаксанты.

1. Условия действия яда на организм

Характер морфологических и функциональных изменений при отравлениях зависит от совокупного влияния целого ряда условий. К ним относятся: свойства яда, состояние организма, пути введения, распределение, депонирование и пути выведения яда из организма, условия внешней среды, комбинированное действие ядов.

К свойствам яда, способным влиять на характер отравления, относят его дозу, концентрацию, агрегатное состояние, растворимость и сохраняемость во внешней среде. Доза – количество поступившего в организм яда.

Яды могут быть введены в организм в твердом, жидком и газообразном состоянии. Наиболее агрессивны те, которые быстрее поступают в кровь, т. е. жидкие и газообразные. Более опасны яды, способные быстро растворяться в жидкостях и тканях организма. Некоторые яды не обладают способностью длительно сохраняться во внешней среде, например цианистый калий.

На развитие и исход отравления оказывают влияние свойства самого организма, масса тела, количество и характер содержимого желудка, возраст и пол, сопутствующая патология, индивидуальная чувствительность и общая сопротивляемость организма. У человека с меньшей массой тела отравление протекает тяжелее, чем у человека с большей массой. Здесь имеет значение распределение дозы принятого яда на один килограмм массы. Существенную роль играет при употреблении яда внутрь его количество, консистенция и химический состав содержимого желудка, которое может снизить концентрацию яда, окислить, восстановить, полностью или частично адсорбировать его. Усугубляют течение отравления различные заболевания, нарушающие дезинтоксикационную функцию печени, фильтрационную и выделительную функцию почек и способствующие тем самым накоплению яда в организме.

Замечена повышенная восприимчивость к ядам детей, нежели взрослых, что обычно объясняют недостаточно сформировавшейся общей сопротивляемостью детского организма к различным экзогенным воздействиям, а также низкой активностью биотрансформации печеночных ферментов ребенка.

Известно, что в периоды беременности и менструаций снижается устойчивость женского организма к яду. Действие яда на организм, сенсибилизированный этим ядом, может привести к тяжелым последствиям и даже летальным исходам при относительно небольшой, несмертельной дозе. Наблюдается также тахифилаксия (быстрая защита) – понижение чувствительности организма к некоторым веществам при их повторных введениях через короткие промежутки времени.

Особенности течения отравления могут быть обусловлены генетическими причинами. Известно, что примерно у 1 из 1000 жителей резко снижена активность сывороточной холинэстеразы, гидролизующей дитилин, применяемый для вводного наркоза. У некоторых жителей Африки, Юго-Восточной Азии и района Средиземноморья имеется генетически обусловленная недостаточность активности фермента глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы эритроцитов, что делает их малочувствительными к сульфаниламидам, фенацетину и некоторым антибиотикам, введение которых приводит к гемолизу эритроцитов.

Повторяющееся введение в организм небольших доз некоторых ядов вызывает привыкание и повышает толерантность к этому яду. Так, наркоманы остаются в живых при введении в организм доз наркотиков, многократно превышающих смертельные уровни. На течение и следствие интоксикации оказывает влияние и общая сопротивляемость организма. Отравления протекают тяжелее у людей, ослабленных травмами, хроническими заболеваниями, у детренированных и психически истощенных.

Значение путей введения яда в организм определяется тем, насколько быстро они обеспечивают поступление яда в кровь. Менее всего опасны накожные аппликации яда, хотя некоторые из них (фенол, тетраэтилсвинец, некоторые жирорастворимые вещества) достаточно агрессивны при взаимодействии с поверхностью кожи в зависимости от площади и времени контакта. Наиболее опасно аэрогенное и парентеральное поступление яда, хотя и встречаются такие вещества, которые представляют опасность в основном при приеме внутрь и почти безвредны при подкожном введении (углекислый барий). Аэрогенный путь введения обычно приводит к отравлениям в производственных условиях при превышении предельно допустимых концентраций (ПДК) в воздухе рабочей зоны.

При прочих равных условиях наиболее опасно непосредственное введение яда в кровь. Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта обладает хорошей всасывающей способностью, поэтому введение яда через рот или прямую кишку приводит к быстрому его поступлению в кровь и развитию острого отравления. Яд может быстро всасываться в кровь через слизистую оболочку влагалища. Особенности течения отравлений при введении ядов через прямую кишку и влагалище обусловливаются тем, что яды поступают в кровь, минуя печеночный барьер, и тем самым оказывают более выраженное токсическое действие, чем при поступлении тех же ядов и в тех же дозах через рот.

Распределение и депонирование яда в организме во многом зависят от химической структуры и агрегатного состояния яда, его способности растворяться в различных тканях и средах организма. Жирорастворимые яды (дихлорэтан, четыреххлористый углерод, бензол и др.) накапливаются в жировой ткани, печени, головном мозге. Водорастворимые яды, распространяясь по всему организму, преимущественно концентрируются в мышечной ткани, головном мозге, печени, почках. Некоторые яды могут депонироваться в костях и волосах (мышьяк, свинец, фосфор и др.).

Выделение ядов из организма происходит в большинстве случаев через почки и легкие. Через почки выводятся в основном растворимые в воде и нелетучие яды, через легкие – летучие и газообразные вещества. Менее активно выводятся яды через желудочно-кишечный тракт (алкалоиды, соли тяжелых металлов, метиловый спирт и др.). С желчью выводятся спирты, наркотики, эфирные масла; через слюнные и молочные железы – соли тяжелых металлов, морфин, этиловый алкоголь, пилокарпин и бертолетова соль; через потовые железы – фенол, галоиды.

Пути введения, характер распределения, депонирования и пути выведения ядов нередко определяют локализацию, характер и объем морфологических изменений при том или ином виде отравления. Знание об этих особенностях интоксикации нужно для целенаправленного поиска яда в организме.

Условия окружающей среды (повышенная и пониженная температура, влажность, атмосферное давление и др.) имеют наибольшее значение при профессиональных отравлениях в условиях специальных производств. В целом неблагоприятные внешние условия ослабляют общую сопротивляемость организма и таким образом усиливают клиническое течение интоксикации. Классическим примером является усугубляющее действие низкой температуры окружающей среды на течение алкогольных отравлений. Отсутствие вентиляции является фактором, способствующим возникновению отравлений газами, находящимися в атмосфере шахт, подземных колодцев (метан, сероводород, углекислый газ и др.).

При одновременном поступлении в организм нескольких ядов они могут оказать комбинированное действие: синергисты (алкоголь и барбитураты, новокаин и физостигмин, эфедрин и адреналин и др.) утяжеляют течение отравления, антагонисты (пахикарпин и скополамин, алкоголь и кофеин, цианистый калий и глюкоза, цианиды и нитрит натрия, стрихнин и хлоралгидрат и др.) взаимно ослабляют токсическое действие друг друга. Химический и физико-химический антагонизм ядов широко используется при проведении антидотной терапии.

Свойства яда и совокупность условий, сопровождающих его действие, определяют клинико-морфологические последствия отравлений, которые могут выражаться легкой, средней, тяжелой степенями отравления, молниеносным, острым, подострым и хроническим клиническим течением, местными, общими проявлениями, первичным и метатоксическим действием, избирательностью действия на тонкие биохимические процессы в организме, преимущественным поражением определенных систем организма с соответствующим синдромальным течением, различными путями и интенсивностью выведения яда, разнообразием непосредственных причин смерти (болевой и токсический шок, инфекционные осложнения, острая почечная и печеночная недостаточность, истощение и др.). Сложный процесс взаимодействия яда и организма охватывается понятием токсикодинамики.

Судьба различных ядов в организме неодинакова. Одни не претерпевают существенных изменений, другие – окисляются, восстанавливаются, нейтрализуются, адсорбируются. При этом образуются новые соединения как с уменьшенной, так и с повышенной токсичностью. Бензол, например, в организме вначале окисляется, а затем разрушается с образованием токсичных метаболитов: оксигидрохинона, фенилмеркаптуровой и муконовой кислот. Гидролиз фосфорорганических веществ ведет к утрате их токсичности, окисление – к резкому усилению. Процессы биотрансформации ядов в основном протекают в печени, желудочно-кишечном тракте, легких, почках, жировой ткани и др. Наибольшее значение имеет степень активности превращения ядов в печени. Задерживаясь в организме, яд может фиксироваться белками тканей и плазмы крови. В этих случаях образующийся комплекс «яд – белок» становится частично или полностью нетоксичным, в других – белок выполняет функцию переносчика яда к поражаемым структурам. Образование нетоксических комплексов нередко сопровождается расходованием веществ, важных для жизнедеятельности организма. Дефицит этих веществ в организме может привести к тяжелым, а иногда и необратимым изменениям углеводного и других видов обмена. Превращения яда в организме определяются понятием токсикокинетики.

2. Судебно-медицинская диагностика отравлений

Источником сведений, используемых при судебно-медицинской диагностике отравлений, являются: материалы расследования, медицинские документы пострадавшего, данные судебно-медицинского исследования трупа, результаты судебно-химического анализа и других дополнительных исследований.

Перед наружным и внутренним исследованием трупа в морге стоят взаимно дополняющие задачи. При наружном исследовании стремятся установить признаки, указывающие:

1) на пути поступления яда в организм (химические ожоги на губах, коже, вокруг рта, на слизистой оболочке полости рта, коже промежности и на слизистой преддверия влагалища, точечные раны от уколов шприцем и др.);

2) на химическую сущность яда (цвет трупных пятен, характер химических ожогов, размеры зрачков, цвет склер и др.);

3) темп наступления смерти (интенсивность трупных пятен, наличие трупных экхимозов, субконъюнктивальных кровоизлияний и др.).

Целью внутреннего исследования трупа является установление:

1) путей введения яда (ожоги слизистой оболочки пищевода, желудка, влагалища и других органов, наличие в желудке остатков яда и др.);

2) органов и тканей, пораженных в наибольшей степени;

3) характера контактных (химические ожоги) и дистрофических изменений внутренних органов;

4) наличия и характера развившихся осложнений;

5) признаков, характерных для действия отдельных ядов (цвет крови и внутренних органов, характер химических ожогов слизистых оболочек, локализация и характер воспалительных изменений желудочно-кишечного тракта, специфический запах из вскрытых полостей и от вскрытых внутренних органов и др.);

6) непосредственной причины и темпа наступления смерти;

7) забора материалов для дополнительных лабораторных исследований.

Важнейшим среди дополнительных методов является судебно-химическое исследование внутренних органов, тканей и жидких сред организма. Его целью является выявление яда, определение его количественного содержания и распределения в организме. Имея большое значение, результаты судебно-химического исследования не являются абсолютными.

Отрицательный результат судебно-химического исследования не всегда исключает отравление. При заведомом отравлении он может быть обусловлен следующими причинами: прижизненными превращениями яда в организме (разрушением, окислением, восстановлением, нейтрализацией, образованием комплексов с белками и др.), выделением яда из организма (естественными путями, с рвотой, промыванием желудка и др.), применением антидотной терапии, неправильным забором биологического материала для судебно-химического анализа, неправильным хранением изъятого биологического материала, неправильным выбором методики химического анализа, малой чувствительностью примененной методики химического исследования, техническими ошибками.

Положительный результат судебно-химического исследования не всегда свидетельствует об отравлении. Причинами положительного результата такого анализа (при отсутствии отравления) могут быть: эндогенное образование яда при различных заболеваниях (например, образование ацетона при диабете), длительный прием медикаментов, длительный профессиональный контакт с ядом, посмертное образование некоторых ядов при гниении трупа, посмертное проникновение яда в ткани трупа из почвы или одежды, умышленное посмертное введение яда, случайное попадание яда при неправильной санитарной обработке трупа, ошибки в организации и технике судебно-химического исследования.

Следовательно, судебно-медицинское доказательство отравления должно быть результатом оценки всех собранных данных: материалов расследования, данных истории болезни, результатов секционного, гистологического и судебно-химического исследований.

Простое алкогольное опьянение

Однократное (простое) алкогольное опьянение – острая алкогольная интоксикация. Этиловый спирт оказывает общее угнетающее влияние на центральную нервную систему. Проявляется это в виде трех основных стадий:

1) стадии возбуждения;

2) стадии наркоза;

3) агональной стадии.

Скорость появления и выраженность симптомов опьянения определяются количеством и качеством принятых спиртных напитков, психофизическим состояниям, индивидуальной чувствительностью к алкоголю.

Различают легкую, среднюю, и тяжелую степени опьянения.

Биохимические параметры (содержание алкоголя в крови) степени опьянения:

1) легкая – 0,5–1,5 %;

2) средняя – 1,5–2,5 %;

3) тяжелая – 2,5–5 %;

4) смертельная – 5–6 %.

В начальном периоде, при легкой степени опьянения, возникает приятное чувство тепла, мышечного расслабления и физического комфорта. Настроение повышается: человек доволен собой и окружающим, самоуверен, оптимистически переоценивает свои возможности, хвастлив. Опьяневший говорит много и громко, легко переходя от одной темы к другой. Движения утрачивают точность. Критика к себе и окружающим снижается.

Когда опьянение приближается к средней степени, благодушно-эйфоричное настроение начинает все чаще сменяться раздражительностью, обидчивостью, податливостью, и это отражается в содержании высказываний и поведении.

Отчетливость восприятия окружающего снижается, мыслительные процессы, ассоциативная деятельность замедляются.

Речь становится отрывистой, невнятной, смазанной, появляются персеверации.

Вследствие снижения сознательного, критического отношения к поведению окружающих и собственной личности опьяневшие нередко совершают неадекватные действия. Возникшие желания, мысли могут легко реализоваться в импульсивные агрессивные акты в отношении окружающих. В результате действия алкоголя на организм заостряются или обнажаются индивидуальные характерологические особенности.

В этой стадии опьянения легко всплывают давние психотравмирующие переживания, обиды. Это приводит к скандалам, дракам и т. д.

Снижается болевая и температурная чувствительность. Воспоминания, касающиеся периода опьянения, как при легкой степени, сохраняются достаточно полно.

При тяжелой степени отмечается различное по глубине изменение сознания – от оглушения до комы.

Резко нарушается координация движений, ухудшается ориентировка в пространстве и во времени. Появляются вестибулярные расстройства (головокружение, тошнота, рвота и т. д.). Ослабляется сердечная деятельность, снижаются артериальное давление, температура, нарастает физическая слабость, утрачивается интерес к окружающему.

Опьяневший выглядит сонливым и вскоре засыпает наркотическим сном, порой в самых неподходящих местах. В ряде случаев отмечаются непроизвольное мочеиспускание, дефекация, судороги.

После глубокого сна реальные события во время опьянения могут сохраняться в памяти, воспоминания бывают отрывочными, возможно и полное запамятование.

В практике экспертизы встречаются атипичные состояния простого опьянения с истерическими явлениями, элементами преувеличения, озорства, сознательной распущенности, развязности и т. д.

Незначительные ссоры, обидное слово, неудачная реплика, невыполненное желание оказываются достаточным поводом для агрессивных действий опьяневшего, которые тут же реализуются. Способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими сохраняется, иногда лишь ослабляясь.