Положительный результат кожной иммунологической пробы. Аллергические пробы при диагностике атопических заболеваний

Описание:

Аллергические диагностические пробы - высокоспецифичный и чувствительный метод диагностики аллергических и инфекционных заболеваний, в патогенезе которых преобладает аллергический компонент. Пробы основаны на местной или общей реакции сенсибилизированного организма в ответ на введение специфического аллергена.

Назначение аллергологических кожных проб:

Особое значение аллергические диагностические пробы имеют при диагностике аллергических заболеваний, так как определение аллергена или группы аллергенов, вызвавших состояние гиперчувствительности, позволяет в дальнейшем применять эти аллергены для гипосенсибилизации организма - наиболее специфического и перспективного метода лечения аллергических заболеваний.
При диагностике аллергических заболеваний в процессе сбора анамнеза выделяют предполагаемую группу аллергенов, которые могли вызвать у больного состояние гиперчувствительности. С этими аллергенами проводят аллергические диагностические пробы вне фазы обострения болезни. Параллельно с введением аллергенов вводят контрольные растворы - растворитель аллергенов и физиологический раствор.

Классификация аллергологических кожных проб:

I. Кожные пробы:
1) качественные:
- прямые
- внутрикожная
- скарификационная
- укол
- аппликационная
- капельная
- непрямая (реакция Прауснитца-Кюстнера)
2) количественные (аллергометрическое титрование)
II. Провокационные пробы:
- конъюнктивальная
- назальная
- ингаляционная
- холодовая
- тепловая
- экспозиционная
- элиминационная
- лейкоцитопеническая
- тромбоцитопеническая.

КОЖНЫЕ ПРОБЫ - диагностический метод выявления специфической сенсибилизации организма человека или животного путем введения через кожу аллергена и оценки воспалительной реакции кожи.

Существуют две методики К. п. Прямая методика, когда аллерген вводят без повреждения или с повреждением кожи, может быть капельной, аппликационной (эпикутанной, или лоскутной), скарификационной, пробой уколом и внутрикожной. К прямой методике относятся также холодовая и тепловая пробы. Непрямая методика - реакция пассивного переноса по Прауснитцу-Кюстнеру (см. Прауснитца-Кюстнера реакция), когда сыворотку больного с содержащимися в ней антителами вводят внутрикожно здоровому лицу с последующим введением в то же место аллергена, к к-рому чувствителен больной. Эта методика применяется, когда прямое кожное тестирование невозможно или очень опасно (напр., при анафилактическом типе повышенной чувствительности к пенициллину), а специфическая диагностика необходима.

В зависимости от времени возникновения воспалительной реакции различают К. п. немедленного (I и III типы аллергических реакций) и замедленного (IV тип аллергических реакций) типов (см. Аллергия). Механизм К. п. немедленного типа основан на том, что при сенсибилизации организма реагины фиксируются не только в тканях «шоковых» органов (см. Анафилаксия), но и в клетках кожи. При нанесении на кожу специфического аллергена (антигена) в ней происходит реакция аллерген-антитело и выделяются биологически активные вещества (см. Медиаторы аллергических реакций). Через 15-20 мин. образуется волдырь, окруженный зоной гиперемии, воспалительная реакция волдырно-эритематозного типа (I тип реакции). При реакции III типа на месте введения аллергена развиваются отек и гиперемия. Эти изменения возникают через 3-4 часа, достигают максимума через 7-8 час. и исчезают через 24 часа. К. п. III типа расцениваются как проявление аллергической реактивности типа феномена Артюса (см. Артюса феномен) и зависят от присутствия циркулирующих преципитинов. При реакциях замедленного типа, возникающих через 24-48 час. после воздействия аллергена, в формировании на месте К. п. инфильтрата принимают участие лимфоидные клетки. При взаимодействии рецепторов лимфоцитов с аллергеном из лимфоцитов выделяются медиаторы, обусловливающие развитие воспалительной реакции.

Выбор методики кожного тестирования зависит от заболевания, предполагаемой степени и вида аллергической гиперчувствительности (немедленного, замедленного), а также групповой принадлежности испытываемого аллергена. При повышенной чувствительности к простым хим. веществам, нек-рым медикаментам и т. д., выражающейся клинически контактным аллергическим дерматитом, диагностическое значение имеют только аппликационные К. п. При бронхиальной астме, аллергическом рините, поллинозах, при которых предполагается повышенная чувствительность к аллергенам небактериального происхождения, начинают исследование с пробы уколом или скарификационной пробы. При крапивнице, отеке Квинке, пищевой аллергии, мигрени выявить аллергию с помощью К. п. удается реже, т. к. они дают отрицательные результаты с целым рядом таких пищевых аллергенов, которые при употреблении per os вызывают четко выраженное заболевание. К. п. с медикаментами малодостоверны. Отрицательные К. п. не означают, что к данному аллергену нет сенсибилизации, т. к. и в таких случаях встречаются тяжелые анафилактические реакции. Бактериальные аллергены, как правило, тестируются внутрикожно (за исключением реакции Пирке). При скарификационной методике они не дают достаточно четких результатов, что обусловлено более низким по сравнению с небактериальными экстрактами содержанием специфических субстанций.

При постановке К. п. необходимо учитывать неодинаковую реактивность кожи. Наиболее чувствительной является кожа передней поверхности предплечья, груди, живота, спины около позвоночника и над лопатками. На локтевой ямке реакция получается более сильной, но менее специфичной. Кожная чувствительность в период обострения болезни или сразу после нее менее выражена. При постановке К. п. общие реакции типа анафилактического шока (см.) возникают редко. Осложнения чаще наблюдаются при использовании таких сильных аллергенов, как аллергены из пыльцы растений, шерсти и эпидермиса животных, тел насекомых, сыворотки животных. Наибольшую опасность представляют медикаменты, в частности антибиотики (особенно пенициллин). Тестирование с пенициллином следует проводить в случае крайней необходимости, применяя очень большие разведения; начинают исследование с нанесения капли испытуемого р-ра на кожу и лишь при отрицательной реакции проводят скарификационную пробу. Для профилактики общих реакций типа анафилактического шока следует начинать тестирование небактериальных аллергенов со скарификационной методики, строго соблюдая все необходимые предосторожности, и только при отрицательных результатах переходить на внутрикожную. В связи с тем что между аллергической чувствительностью кожи и «шоковых» органов нет полного соответствия, при специфической диагностике аллергических заболеваний нельзя полагаться только на результаты К. п. Важное диагностическое значение К. п. приобретает тогда, когда ее результат полностью соответствует анамнестическим данным. При несоответствии данных анамнеза результатам К. п. используют другие методы исследования: in vivo - провокационные пробы (см.), in vitro - определение в крови IgE-антител методом радиоаллергосорбента, тест специфического освобождения гистамина, базофильный тест (см.) и т. д.

Капельные пробы используются для выявления сенсибилизации к медикаментам, в первую очередь к антибиотикам. Применяются невысокие концентрации веществ: 0,25% р-р новокаина, от 0,5 до 100 ЕД/мл антибиотиков, 2,5% р-р резорцина и т. д. На кожу живота или передней поверхности предплечья, предварительно обработанную 70% спиртом, наносят каплю испытуемого вещества и обводят место пробы карандашом. Параллельно ставят контрольную К. п. с растворителем. Для выявления реактивности кожи используется 0,01% р-р гистамина - положительный контроль. Учитывают немедленную (в течение 20 мин.) и замедленную (в течение 24-48 час.) реакцию. В случае положительной реакции на месте нанесения капли р-ра вещества развиваются эритема, отек, папулы и пузырьковые элементы. В случае отрицательной реакции переходят к скарификации.

Аппликационные пробы применяются при проф. кожных заболеваниях и представляют собой провокационные пробы, при которых на участок неповрежденной дерматитом кожи передней поверхности предплечья, спины или живота наносят известное количество испытуемого вещества для воспроизведения процесса в миниатюре. Аппликационные К. п. легче контролировать, чем реакции при более глубоком повреждении кожи (скарификационные и внутрикожные). Существуют закрытые и открытые аппликационные пробы. Открытые применяют для масляно-смолистых или текучих веществ. Вещество наносят или непосредственно на кожу (красители, косметические вещества), или в виде «кожного окна», через к-рое наблюдают реакцию: кожу обрабатывают 70% спиртом и высушивают; после этого квадратный кусочек целлофана или стекла с трех сторон прикрепляют лейкопластырем и в образовавшийся карман вводят испытуемую жидкость. Закрытые аппликационные пробы производят следующим образом. На поверхность кожи накладывают квадратный кусок марли размером 1 см2, смоченный испытуемым р-ром. Сверху прикрывают куском целлофана или вощаной бумаги несколько большего размера и заклеивают так, чтобы марля не выходила за край наклейки (во избежание ее быстрого высыхания). Одновременно с испытуемыми р-рами в качестве контроля ставится проба с тест-контрольной жидкостью или физиол, р-ром. Р-р испытуемого вещества подбирают таким образом, чтобы он не вызывал раздражения кожи у здорового человека. При появлении зуда или чувства жжения в месте проведения пробы больной должен снять наклейку и марлю и удалить остатки испытуемого вещества с поверхности кожи спиртом или эфиром. Испытуемый материал держат на коже не более 5 дней. Результат аппликационных К. п. оценивают через 20 мин., 12 час., 1, 3 и 7 сут. после снятия вещества (цветн. рис. 1-3). Специфичность аппликационных К. п. весьма высока, если соблюдаются все технические правила их постановки, т. е. правильно подбирается концентрация аллергена, учитываются показатели контрольной пробы и т. д. Специфичность их аналогична специфичности скарификационных К. п. и гораздо выше, чем при внутрикожных. Безопасность значительно выше, чем при внутрикожных пробах, т. к. поверхностные слои клеток кожи препятствуют быстрому проникновению аллергена в организм. При быстрой реакции аллерген удаляют. При позднем типе реакции аллерген тоже удаляют, как только появятся симптомы раздражения кожи. Прием антигистаминных препаратов не влияет на результаты проб; кортикостероидные препараты, наоборот, значительно снижают интенсивность реакции.

Скарификационные пробы введены в практику Шлоссом (E. Schloss) в 1912 г. Они менее чувствительны, чем внутрикожные пробы, но более специфичны и безопасны. Скарификационные пробы проводят на коже передней поверхности предплечья. Используют пыльцевые аллергены, содержащие 1000 и 10 000 PNU (единиц белкового азота), и бытовые и эпидермальные аллергены, содержащие 5000-10 000 PNU. Если экстракт аллергена содержит 20 000 PNU, его разводят тест-контрольной жидкостью. На предварительно обработанную 70% спиртом и высушенную кожу наносят капли стерильных аллергенов на расстоянии 3-4 см друг от друга. Аллергены набирают из флаконов через резиновые пробки иглой шприца (для каждого аллергена используется отдельный шприц). Затем через каждую каплю аллергена отдельной иглой или скарификатором делают две параллельные царапины длиной по 0,5 см каждая так, чтобы не повредить сосуды. При использовании порошкообразных аллергенов сначала на кожу наносят капли тест-контрольной жидкости, затем сухой стерильной иглой (отдельная игла для каждого аллергена) берут небольшие количества аллергена (на кончике иглы), вносят в каплю тест-контрольной жидкости и той же иглой делают скарификацию. В качестве отрицательного контроля обязательно применяют тестирование с тест-контрольной жидкостью, а в качестве положительного - с р-ром гистамина в разведении 1: 10 000. Одновременно делают не более 20 тестов. Оценка результатов скарификационных тестов производится через 20 мин. (цветн. рис. 4-5).

Проба уколом является модификацией скарификационных К. п., при этой пробе возможность повреждения кровеносных сосудов меньше, чем при скарификации. Выполняют ее с теми же аллергенами. Для пробы уколом берется более концентрированный р-р аллергена, чем при выполнении скарификационной К. п., т. к. в кожу попадает минимальное количество аллергена. Техника пробы уколом имеет различные модификации. Классическую пробу проводят следующим образом. На предварительно дезинфицированную кожу наносят каплю испытуемого аллергена и через каплю прокалывают иглой эпидермис кожи. Оценка пробы уколом проводится так же, как при скарификационной пробе. Только после получения отрицательных результатов этой пробы или скарификационной пробы с небактериальными аллергенами переходят к внутрикожным пробам.

Внутрикожные пробы применяются преимущественно для выявления сенсибилизации к аллергенам бактериального или грибкового происхождения. Для диагностики аллергических заболеваний впервые предложены Р. Куком в 1911 г. Внутрикожные пробы оказывают существенную помощь при диагностике туберкулеза (реакция Манту), бруцеллеза (реакция Бюрне), эхинококкоза (реакция Касони) и др. Внутрикожная реакция Манту дополняет пробу Пирке.

При внутрикожном введении аллергена обеспечивается более тесный контакт его с клетками кожи, чем при скарификации. Поэтому внутрикожные пробы примерно в 100 раз более чувствительны, но менее специфичны, чем скарификационные. Они могут давать местные и общие аллергические осложнения. Для внутрикожных тестов используются шприцы с делениями по 0,01 мл и тонкие иглы с коротким срезом и незатупленным острием. Для каждого аллергена необходим отдельный шприц и отдельная игла. Предварительно кожу передней поверхности предплечья обрабатывают 70% спиртом. Инъекция производится следующим образом: кончик иглы, надетой на шприц с небольшим количеством исследуемого аллергена, под очень малым углом вводят в поверхностный слой эпидермиса срезом иглы вверх так, чтобы отверстие иглы полностью скрылось в эпидермисе (рис.), после чего внутрикожно вводят необходимое количество аллергена. Чем поверхностнее сделана инъекция, тем выше чувствительность К. п. Реакция на тот же аллерген при его подкожном введении будет совсем слабой, а при внутримышечном введении - отрицательной. При правильной технике введения на поверхности кожи сразу же после введения образуется инфильтрат. При тестировании неинфекционных аллергенов их вводят внутрикожно в количестве 0,01-0,02 мл экстракта. Бактериальные аллергены вводят в больших количествах - от 0,05 до 0,1 мл. Обязательно параллельное тестирование с тест-контрольной жидкостью. Одновременно можно делать не более 10 внутрикожные тестов с аллергенами из разных групп. При отрицательных и слабых реакциях ставят дополнительно еще 10 тестов. Результат пробы смотрят через 15-20 мин. и через 24 и 48 час. (цветн. рис. 6-12).

Холодовая и тепловая пробы. Для диагностики так наз. физической аллергии применяют холодовую и тепловую пробы. При холодовой пробе на коже ладонной поверхности предплечья фиксируется кусок льда 2-3 см в диам, на 3 мин. или пробирка, наполненная водой с кусочками льда, на 10 мин. При положительной реакции (при холодовой крапивнице контактного типа) на коже образуется уртикарный волдырь, обычно без «псевдоподий», по форме совпадающий с очертаниями кусочка льда или пробирки. Тепловая проба проводится следующим образом. Пробирку с водой, нагретой до t° 40-42°, укрепляют на коже передней поверхности предплечья на 10 мин. Положительная проба характеризуется образованием уртикарного волдыря на месте контакта. К. п. при физической аллергии не выявляют специфического аллергена, а позволяют лишь установить наличие у больного повышенной чувствительности к температурному фактору.

Оценка кожных проб

При оценке К. п. (табл.) необходимо учитывать, что их специфичность не является абсолютной. В отдельных случаях они могут быть положительными, но не иметь отношения к этиологии заболевания. Такие реакции называются ложноположительными. Причинами ложноположительных реакций могут быть: 1. Повышенная чувствительность капилляров кожи к механическому раздражению. В этом случае все пробы, включая и пробу с тест-контрольной жидкостью, дают волдырный отек и не могут учитываться как положительные. Иногда такую реакцию удается снять назначением антигистаминных препаратов. 2. Использование тупых или слишком толстых игл, или нанесение слишком глубокой скарификации. 3. Неспецифическое раздражающее действие аллергена вследствие его неправильного приготовления (аллерген должен быть изотоничным и иметь нейтральную реакцию). 4. Введение избыточного количества аллергена (при внутрикожном тестировании). 5. Загрязнение инструментов (шприцев, игл) аллергенами, оставшимися от предыдущего тестирования, или р-ром гистамина. 6. Повышенная чувствительность к консервантам, на которых готовятся аллергены (мертиолат, фенол, глицерин). 7. Близкое иммунол, сходство между нек-рыми аллергенами в связи с наличием общих антигенных группировок.

Если в анамнезе имеются четкие указания на этиол, значение определенного аллергена, а К. п. дают с ним отрицательные результаты, то такие ответы называются ложноотрицательными. Причинами ложноотрицательных реакций могут быть следующие: 1) потеря экстрактами аллергенных свойств вследствие длительного и неправильного хранения или в процессе изготовления (особенно быстро инактивируются пищевые аллергены); 2) отсутствие или снижение чувствительности больного, вызванное: а) истощением запаса антител в период или после тяжелого обострения болезни, б) отсутствием кожно-сенсибилизирующих антител при некоторых видах аллергии, напр, при пищевой аллергии (см.), в) снижением реактивности кожи, связанным с нарушением кровообращения, отеком, дегидратацией, влиянием ультрафиолетовой радиации, с общей кахексией и преклонным возрастом, г) приемом больным незадолго перед тестированием антигистаминных препаратов, адреналина и эфедрина.

Таблица. ИНТЕНСИВНОСТЬ КОЖНОЙ РЕАКЦИИ ПРИ НЕКОТОРЫХ МЕТОДИКАХ КОЖНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ (Таблица иллюстрирована цветными рисунками)

Библиография: Адрианова Н. В. и Tитова С. М. Аллергологический кабинет, с. 11, М., 1970; Аллергические заболевания у детей, под ред. М. Я. Студени-кина и Т. С. Соколовой, с. 78, М.,’1971; Современная практическая аллергология, под ред. А. Д. Адо и А. А. Польнера, с. 23, М., 1963; Sherman W. В.

Hypersensitivity, mechanisms and management, p. 141, Philadelphia a. o., 1968.

Кожные пробы - являются наиболее простым и безопасным методом диагностики пищевой аллергии, позволяющим выявить не только причинно-значимые аллергены, но и предположить тот или иной тип аллергической реакции, с которым связано обострение болезни.

Доступность кожных тестов обусловлена не только простой и недорогой техникой постановки, но и сравнительно небольшим списком противопоказаний для их проведения. Мнение о ценности и безопасности кожных тестов в литературе широко дискутируется. В связи с этим, ассоциация детских аллергологов и иммунологов России опубликовали основные положения о кожных тестах, которыми аллергологи и

практические педиатры руководствуются в работе:

1. Проведение кожного тестирования является одной из основных задач врача аллерголога.

2. Кожные тесты проводятся детям любого возраста.

3. Кожные тесты можно проводить практически со всеми аллергенами, выпускаемыми медицинской промышленностью.

4. Кожные тесты не проводятся в период обострения заболевания

(неполная ремиссия атопического дерматита не является

противопоказанием).

5. За 7 дней до проведения кожного тестирования исключается прием

антигистаминных препаратов, за 2 недели - прием

глюкокортикоидов местного действия на область кожи, где предполагается проведение тестирования.

6. Противопоказанием для кожного тестирования с определенными аллергенами является наличие в анамнезе анафилактических реакций к данным или перекрестнореагирующим аллергенам.

Особенно часто возникает вопрос, с какого возраста можно

проводить кожные пробы? Для проведения кожного тестирования ограничений в возрасте не существует. Однако необходимо учитывать, что реактивность кожи у детей до двух лет снижена, поэтому чувствительность проб у них ниже, чем у взрослых .

В зависимости от техники введения аллергена различают прик- тесты, скарификационные, внутрикожные и аппликационные (Ра1сЬ-Те81) кожные тесты. В России для диагностики аллергии до сих пор широко используются скарификационные пробы, хотя эксперты Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии не рекомендуют их использовать ввиду частых ложноположительных реакций и низкой информативности. В настоящее время основной рекомендуемый метод кожного тестирования - прик-тест. Методика прик-тестов стандартизирована, что облегчает сравнение результатов между собой, даже если они были получены в разных клиниках. Этот метод аллергодиагностики имеет ряд преимуществ перед скарификационными кожными пробами:

> менее травматичен;

> при его проведении в организм поступает минимальное количество аллергенов, в силу чего больному проводится большее число проб;

> значительно реже возникают ложноположительные реакции;

> низкая вероятность системных реакций.

По данным наших исследований информативность прик-тестов значительно превышает информативность скарификационных проб (ри.24).

Учитывая то, что в нашей стране кожное тестирование методом прик-теста широко не распространено, остановимся подробнее на данной методике. Прик-тест проводится на внутренней поверхности предплечья или верхней части спины. На предварительно обработанную кожу 70% раствором спирта наносят каплю тест-контрольной жидкости, раствора гистамина (отрицательный и положительный контроль) и экстракты аллергенов на расстоянии 2-2,5 см друг от друга, не менее 5 мм от запястья и 3 см от кубитальной ямки. Отдельными скарификаторами или прик-ланцетами через каплю наносят под углом неглубокие уколы (без

повреждения кровеносных сосудов кожи) на глубину не более 1-1,5мм. Реакция оценивается через 10-15 минут (при адекватной реакции на контроль). Ответ на травматизацию кожи не более 2 мм, поэтому доказательством сенсибилизации является размер папулы более 2 мм и/или гиперемия более 3 мм. Интерпретация результата прик-тест приведена в таблице 7. Установлено, что увеличение площади реакции при прик-тесте имеет явную корреляцию с вероятностью появления клиники пищевой аллергии.

По времени появления реакции можно предположить тот или иной тип иммунопатологической основы запуска аллергической реакции. 1дЕ- опосредуемые реакции проявляются немедленным (через 10-30 минут) кожным ответом, иммунокомплексные реакции проявляются спустя 6-12 часов, замедленные - через 24-48 часов.

В последнее время, все чаще указывается на «новую» методику в исследовании замедленного типа пищевой аллергии - аппликационные тесты с пищевыми продуктами (Л1ору-Ра1сЬ-те81).

По технике выполняются как аппликационные тесты, но с нативными продуктами, такими как, пшеница, молоко, яйцо, соя. Ра!сЬ-тест рекомендуется включать в программу обследования детей с атопическим дерматитом, эзофагитом и энтероколитом. В работе Е. 1§о1аип (1995) показано, что ра!сЬ-тест отрицательный, если аллергическая реакция развивается в течение первых двух часов после провокации, и положительный - при отсроченных реакциях . В исследовании С. КоеЬга (2001) отмечено, что при положительном ра!сЬ-тесте и положительных титрах 1дЕ антител корреляция с провокационной пробой близка к 100% . Поэтому метод считается очень перспективным, однако, на данный момент методика данных проб до сих пор не стандартизирована, поэтому исследования в этом направлении требуют своего продолжения.

Внутрикожные тесты применяют, главным образом, для выявления сенсибилизации к аллергенам бактериального и грибкового происхождения. С пищевыми аллергенами их проводят только в том случае, когда кожные тесты отрицательные или сомнительные, а анамнез четко положительный. Однако необходимо учитывать, что при данном тестировании увеличивается риск развития осложнений.

Не существует единого мнения о диагностической значимости кожных проб, особенно в зависимости от пищевого аллергена или клинической формы пищевой аллергии. Обследование больных пищевой аллергией показало, что процент положительных кожных проб к пищевым продуктам наиболее часто определяется у детей в возрасте от 3 до 7 лет, несколько реже - у детей старше 7 лет и у детей до 3-х лет. Среди клинических форм пищевой аллергии процент положительных результатов кожных проб определяется чаще у больных дермореспираторным синдромом, и значительно реже - у больных атопическим дерматитом. Основные проблемы, возникающие при кожном тестировании:

1. Ложноотрицательные результаты проб, причинами которых являются:

> отсутствие 1дЕ-опосредованных реакций;

> псевдоаллергические реакции;

> малый диапазон исследуемых аллергенов;

> некачественные аллергены;

> снижение реактивности кожи (ранний детский возраст).

2. Ложноположительные результаты проб, причинами которых являются:

> псевдоаллергические реакции (изменение свойств аллергенов, использование различных концентраций одного и того же аллергена);

> повышенная чувствительность кожи;

> перекрестно-реагирующие аллергены (особенно характерно для аллергенов, принадлежащих одному виду: молоко - говядина; яйцо- курица).

Анализ результатов собственных исследований показал, что диагностическая значимость скарификационных кожных проб и анамнеза при положительных провокационных пробах для различных аллергенов различна (рис.25). Наиболее высокая информативность кожных тестов характерна для полноценных аллергенов (в основном термостабильных), таких как: коровье молоко, куриное яйцо, рыба, пшеница, орехи. И совсем иную диагностическую значимость кожных проб мы обнаружили для растительных аллергенов (в основном термолабильных), таких как фрукты и овощи. У больных, имеющих положительные результаты кожных проб к данным аллергенам, провокационные пробы чаще всего были отрицательными. Как правило, это наблюдали у пациентов с сопутствующей пыльцевой сенсибилизацией, что объясняется наличием

общих антигенных детерминант между пыльцевыми аллергенами и пищевыми продуктами с развитием перекрестных аллергических реакций.

Кожные пробы - это простой и достоверный метод выявления специфических IgE . Выделяют накожные - пунктационную и скарификационную - и внутрикожные пробы. Положительные результаты кожных проб (эритема и волдырь в месте введения аллергена) имеют диагностическое значение только в сочетании с данными анамнеза, физикального и лабораторных исследований.

Показания и выбор аллергенов. Основное показание для проведения кожных проб - выявление аллергенов, контакт с которыми вызывает заболевание. При выборе аллергенов для проведения проб следует учитывать вероятность контакта с ними в данной местности (следует отметить, что пыльца, вызывающая аллергию , специфична для определенных местностей, а микроклещи , плесневые грибы и эпидермис животных повсюду одинаковы. В США диагностические и лечебные препараты аллергенов выпускаются в виде концентрированных или разбавленных экстрактов.

Существуют диагностические препараты аллергенов для накожных и внутрикожных проб. Срок годности концентрированных экстрактов аллергенов составляет 2-3 года. Он зависит от концентрации препаратов и температуры их хранения. При температуре хранения 2-8*С экстракты, разведенные в соотношении 1:100, сохраняют свои свойства до 1 года, а менее концентрированные (1:1000) теряют активность уже через несколько недель или месяцев. В связи с этим препараты аллергенов, особенно разведенные, необходимо регулярно обновлять. Препараты, которые дозируются в АЕ, а также яды жалящих насекомых и другие аллергены, которые дозируются в микрограммах, лучше всего сохраняются в лиофилизированном виде.

Меры предосторожности:

Нельзя проводить кожные пробы во время бронхоспазма .

Перед внутрикожной пробой следует провести накожную, поскольку с помощью накожной пробы можно выявить сенсибилизацию при минимальном риске системной реакции.

Поскольку при проведении кожных проб возможен анафилактический шок , под рукой всегда должны находиться средства неотложной помощи.

Кожные пробы может проводить опытная медицинская сестра или лаборант, но обязательно в присутствии врача.

Накожные пробы лучше всего проводить на спине, поскольку здесь одновременно можно поставить пробы с несколькими аллергенами.

Техника проведения.

Пунктационные пробы:

Кожу очищают 70% изопропиловым или этиловым спиртом. Чтобы волдыри не сливались, расстояние между соседними проколами должно быть не менее 2 см. Намечают места проколов, каждое пятое нумеруют (это облегчает учет результатов). На каждую намеченную точку наносят по капле экстракта аллергена в разведении 1:10, 1:20 или неразведенный стандартизированный препарат и прокалывают кожу. Приспособления для прокалывания кожи должны быть удобными, недорогими, одноразовыми, а также обеспечивать стандартную глубину прокола. Обычно используются стерильные иглы 26 G, стерильные швейные иглы, стерильные иглы Морроу Браун и пластиковые иглы Дермапик. Иглу проводят через каплю экстракта аллергена под углом 45* и прокалывают кожу так, чтобы не выступила кровь. Вынимая иглу, слегка приподнимают кожу. Иглу нельзя использовать повторно, ее сразу выбрасывают в специальный контейнер. У игл Морроу Браун и подобных им приспособлений длина острия составляет 1 мм, что обеспечивает стандартную глубину прокола. Иглы Дермапик содержат аллерген на своем острие. Через 15- 20 мин после прокола проверяют, не появились ли эритема и волдырь. Измерив наименьший и наибольший диаметры волдыря, вычисляют среднее значение в миллиметрах. Если волдырь более 10 мм в диаметре появился менее чем через 15 мин после прокола, тщательно удаляют аллерген с кожи.

Реакцию на неспецифическое раздражение оценивают по отрицательной контрольной пробе с растворителем. Обычно это физиологический раствор с фосфатным буфером (рН 7,4) с добавлением 0,4% фенола (для подавления роста бактерий).

Кожные пробы у больных с уртинарным дермографизмом считаются положительными, если реакция на аллерген более выражена, чем реакция на растворитель.

Положительную контрольную пробу ставят с 0,1% раствором гистамина. Участок для проведения контрольной пробы должен быть удален от места проведения остальных проб. Положительная контрольная проба (оценивается как "+++") используется для оценки результатов проб с аллергенами, а также позволяет выявить сниженную реактивность кожи, которая наблюдается у детей, стариков и больных, принимающих Н1-блокаторы .

Мультитестовый аппликатор - одноразовое приспособление для пунктационных проб, которое позволяет одновременно вводить разные аллергены. Результаты, полученные с помощью этого приспособления, совпадают с результатами внутрикожных проб, радиоаллергосорбентного теста и данными анамнеза. Основное достоинство аппликатора заключается в том, что он позволяет максимально стандартизировать условия проведения кожных проб (глубину прокола кожи, расстояние между проколами, дозу аллергена), основной недостаток - высокая стоимость.

Скарификационные пробы менее чувствительны, чем пунктационные, и занимают больше времени.

Внутрикожные пробы проводятся при сомнительных результатах пунктационных проб. Для развития положительной реакции при внутрикожных пробах требуется более низкая доза аллергена. Аллерген, вызвавший положительную пунктационную пробу, при внутрикожном введении может привести к выраженной местной и даже к системной реакции. Если положительны менее пяти пунктационных проб, внутрикожные пробы можно проводить сразу. Если положительных пунктационных проб больше, внутрикожные пробы проводят на следующий день. Во избежание системной реакции внутрикожные пробы с перекрестнореагирующими аллергенами, особенно с растительными экстрактами, проводятся в разные дни. Подбор аллергенов с учетом климатогеографических условий и данных анамнеза позволяет свести число проб к минимуму. Внутрикожные пробы с пищевыми аллергенами не проводятся.

Внутрикожные пробы:

Для внутрикожных проб используют экстракты аллергенов в разведении 1:100. В качестве положительного контроля используется 0,01% раствор гистамина, реакция на который оценивается как "+++", в качестве отрицательного контроля - растворитель. Расстояние между участками введения аллергенов и контрольными пробами должно быть больше, чем при проведении пунктационных проб.

Для внутрикожных проб используют верхнюю треть внутренней поверхности предплечья или наружную поверхность плеча. У детей 2-5 лет аллергены удобнее вводить в кожу спины.

Кожу очищают спиртом и намечают места инъекций, расстояние между которыми должно быть не менее 2,5 см.

В одноразовый стерильный туберкулиновый шприц набирают 0,1 мл экстракта аллергена. Поскольку появление волдыря при внутрикожном введении воздуха можно принять за положительную реакцию, необходимо полностью удалить пузырьки воздуха из шприца.

Кожу растягивают и вводят иглу под углом 45* срезом вниз. Срез иглы должен полностью погрузиться в кожу.

После введения примерно 0,02 мл раствора должна образоваться папула диаметром 1-3 мм. Если раствор попадает под кожу или вытекает наружу, папула отсутствует. В этом случае аллерген вводят повторно в другое место.

Реакцию оценивают через 15-30 мин. Существуют два способа оценки результатов. По одному из них измеряют максимальный и минимальный диаметры эритемы и волдыря, а затем рассчитывают среднее значение, как при оценке результатов накожных проб, по другому - измеряют лишь максимальный диаметр. Чтобы границы волдыря были видны четче, кожу вокруг него сдавливают двумя пальцами. При оценке результатов обращают внимание на форму волдыря. Если границы волдыря неровные, это отмечают в протоколе исследования.

Некоторые авторы предпочитают сначала вводить более разбавленные растворы аллергенов, например 1:100000, а затем - растворы, концентрация которых последовательно увеличивается в 10 раз. Для каждого аллергена принята максимально допустимая доза, в отсутствие реакции при ее достижении проба считается отрицательной.

С открытием реагинов в качестве IgE появилась возможность выявить сенсибилизацию с помощью методов in vitro. Клиническая диагностика атопических заболеваний допустима лишь в специализированных лабораториях. Определенную ценность представляют кожные пробы, проводимые как у обследуемых больных, так и у пассивно сенсибилизированных лиц. Впервые местную аллергическую реакцию воспроизвел Blackley в 1873 г. на конъюнктиве и коже больного, сенсибилизированного пыльцой. Аллергические пробы основаны на том, что путем аппликации низких доз аллергена можно вызвать реакцию антиген-антитело. Тестирование аллергена можно воспроизвести на шоковых органах, в частности, при аллергическом рините - на слизистой оболочке носа, при бронхиальной астме - на бронхах. Однако эти методы трудоемки и не всегда безопасны. Наиболее доступны кожные пробы и пробы на слизистой оболочке. Последние рассматривают в качестве провокационного теста, так как они имитируют естественный путь проникновения аллергена в организм.

Кожные пробы . При их постановке исходят из того, что у больных атопией, несмотря на высокую продукцию реагинов на слизистых оболочках и в лимфоидной ткани респираторного и желудочно-кишечного трактов, значительная часть антител поступает в циркуляцию. Этим обусловлено состояние сенсибилизации других органов и тканей. Цель исследования состоит в том, чтобы путем местной аппликации низкой дозы аллергена вызвать реакцию антиген-антитело без риска функциональных нарушений в организме или развития общей реакции. К преимуществам этого метода следует отнести возможность одновременного введения значительного количества аллергенов.

В зависимости от вида аппликации аллергена различают слег дующие тесты: пробу с уколом и скарификационную, внутри- и накожную.

Кожная проба с уколом - это метод выбора при первичном обследовании больного. В предварительно обработанный антисептиком участок (ладонная сторона предплечья, спина) вносят каплю раствора аллергена. Пункцию делают ланцетом, иглой или канюлей. Чтобы облегчить процесс поглощения аллергена, используют модификацию теста - после укола кожу приподнимают, а в месте укола делают легкие насечки. Прокол должен быть поверхностным, чтобы не вызвать кровотечения. Расстояние между тест-участками не менее 4 см. После каждой пробы следует менять или тщательно стерилизовать инструмент, чтобы исключить ложноположительную реакцию. В качестве контроля служат растворы, используемые для приготовления экстрактов (реакция должна быть отрицательной), и свежеприготовленный раствор гистамина для оценки реактивности кожи.

Результаты учитывают через 20 мин. Критерием оценки является средний диаметр зоны волдыря и эритемы.

Скарификационная проба . На поверхности кожи с помощью ланцета делают насечки длиной примерно 0,5 см. В эти участки с определенной мерой предосторожности (стараясь не вызвать кровотечения) вносят и слегка втирают аллерген. Учет реакции аналогичен вышеуказанному. Слег дует иметь в виду, что при скарификации неизбежна разная степень повреждения кожи, поэтому процесс поглощения аллергена трудно контролировать.

Обе пробы обладают рядом преимуществ. Так, они не требуют особых затрат, относительно безопасны и безболезненны. Это особенно важно при назначении проб детям младшего возраста.

Тест «кожное окно» - это фактически модификация скарификационной пробы. На поверхности кожи делают насечки, вносят аллерген и накрывают покровным стеклом. Через 24 ч стекло удаляют и окрашивают для идентификации мигрирующих клеток. Показателем аллергической реакции служит эозинофилия, превышающая 5 %. К недостаткам теста следует отнести то обстоятельство, что результаты его не всегда воспроизводимы.

Внутрикожная проба служит в качестве первичного метода обследования в том случае, если нет указаний на высокую степень сенсибилизации. Обычно тестирование проводят на плече или спине пациента. Кожу обрабатывают спиртом, а затем вводят строго внутрикожно около 0,2 мл экстракта аллергена. Для этой цели удобно использовать канюли № 18 или 20. Из-за высокой чувствительности кожи определить точную дозу аллергена у некоторых больных не представляется возможным. Кроме того, применение высоких доз аллергена сопряжено с травматизацией больного. В качестве контролей служат: раствор для приготовления экстракта (отрицательная реакция) и свежеприготовленный раствор гистамина. Уже через 20 мин возможен учет результатов реакции. Положительный тест сопровождается образованием, волдыря с зоной гиперемии по периферии. Положительная реакция при отрицательном контроле - образование волдыря и зоны гиперемии с диаметрами 7 и 15 мм соответственно. При сравнительном анализе показателей диаметра кожных проявлений и концентраций аллергена или гистамина была выявлена определенная закономерность.

Результаты кожных проб и их интерпретация.

1. Местные реакции. а) Ранняя реакция наступает через 10 мин и достигает максимума спустя 20-30 мин (диаметр волдыря 1 мм, зоны эритемы - 15 мм). б) При более высокой концентрации антигена часто наблюдают реакцию замедленного типа (при поллинозах, сенсибилизации, вызванной шерстью животных). У части обследуемых лиц она обусловлена продукцией преципитинов. Было доказано, что антитела IgE-класса могут вызвать реакцию замедленного типа с образованием через 4-12 ч эритемы и отека, сопровождаемых зудом, а иногда и болезненными ощущениями. При гистологическом анализе наряду с отеком выявляют инфильтрацию эозинофилами, нейтрофилами и мононуклеарными клетками. По всей вероятности, определенную роль играют такие факторы, как калликреин и ФХН-А.

2. Общие реакции. У больных нередко отмечают очаговые реакции, сопровождаемые симптомами основного заболевания. Этому способствует готовность к иммунному ответу шоковых органов. Такая реакция, безусловно, нежелательна. С другой стороны, ее проявление можно рассматривать как доказательство патогенетического значения данной сенсибилизации.

Тяжелые формы осложнений наблюдают прежде всего при высокой степени сенсибилизации. Наиболее опасен анафилактический шок.

Выбор аллергена. В принципе возможны три варианта кожных проб:

- «Тест подтверждения» (вводят те аллергены, которые, как предполагают, имеют патогенетическое значение). В этом случае врач основывается на данных анамнеза.

Тест «поиска» назначают больным, у которых в анамнезе отсутствуют данные, требующие подтверждения или пересмотра. При этом выбор аллергенов не ограничен.

Определение степени сенсибилизации. Воспроизводят так называемое титрование кожи, т. е. вводят определенное количество аллергена для выбора дозы, используемой в провокационном тесте или начальной дозы при десенсибилизации, а также для контроля за последней. Эти индикаторные тесты важны для подбора соответствующего экстракта и дозы аллергена. В реакциях не применяют веществ, с которыми больной не был в контакте. Не исключено использование и смеси экстрактов. Вот почему апробацию тест аллергенов должен проводить врач, хорошо знающий анамнез и характер заболевания.

Рассмотрим наиболее распространенные группы аллергенов.

А) Пыльца: трав (лисохвост, ежа сборная, бухарник, гребневик, пырей, крапива, овсяница, подорожник, щавель, плевел многолетний); цветов (маргаритка, кипрей, мак, тюльпан, золотарник, чистяк, одуванчик, сердечник луговой, лютик); злаковых (рожь); кустарников (шиповник, бузина, роза собачья, сирень, лесной орех); деревьев (береза, липа, белая акация, ива, сосна, ольха, каштан, вишня).

Б) Элементы эпидермиса животных и человека: перхоть (кролика, кошки, собаки, барана, быка, козы, свиньи, лошади); перья (гуся, утки и курицы); перхоть человека.

В) Домашняя пыль.

Г) Клещи.

Д) Плесневые грибы: Penicillium, Aspergillus, Mucor, Cladosporium, Hormodendrum, Alternaria.

Е) Продукты питания: пресноводные рыбы (форель, щука, карп, линь, судак); морские и океанические виды рыб (треска, ерш, сельдь, макрель); мясо (свинина, говядина, баранина, конина, козлятина, птица); молоко (коровье и козье, свежее и кипяченое), яйца (белок и желток); злаковые культуры (мука и отруби пшеницы, рожь, ячмень, овес, кукуруза); фрукты и бобовые.

На результаты тест-реакций влияют следующие неспецифические факторы:

1. Местное кровоснабжение. В холодное время года у больного могут возникнуть сосудистые нарушения, в таких случаях необходимо восстановить температуру кожи до нормальной (с этой целью кожу протирают спиртом или эфиром). Нежелательным последствием кожных проб является и выраженная реакция в виде гиперемии.

2. Участок введения аллергена. Отмечено, что реакции, вызываемые на спине, более выражены, чем на плече. Однако и» этого не следует, что реакция на плече может быть ложноотрицательной. Результаты могут зависеть от влияния погоды, ультрафиолетового и рентгеновского облучения.

3. Естественный контакт с аллергеном. Непосредственно после реакций, вызванных массивными дозами аллергена, происходит некоторое снижение уровня антител. Длительное устранение аллергена (более 1 года) также дает этот эффект. По сравнению с этим продолжительный контакт с аллергеном, например в сезон цветения трав, может привести к усилению реакции.

4. Лекарственные средства. Антигистаминные препараты в соответствующих дозах могут подавлять тест-реакцию, поэтому их следует отменить за 2-7 дней, а производные адреналина - за один день до постановки кожных проб. Изопреналин, вводимый путем ингаляции, не оказывает значительного влияния. Слабо выражен эффект и эуфиллина. Кортикостероиды и АКТГ в терапевтических дозах оказывают незначительное воздействие на реакцию немедленного типа. Только высокие дозы кортикостероидов или их местное применение могут ослабить реакцию. Отмечено подавление кортикоидами замедленной (поздней) фазы реакции.

5. Возраст. Сравнительный анализ показал, что у детей младшего возраста кожные реакции менее выражены, чем у взрослых. Это связано не только с низкими концентрациями реагина. Установлено, что при пассивной сенсибилизации кожи одной и той же сывороткой степень выраженности реакций у детей значительно ниже. Невысокий уровень сенсибилизации выявлен также у детей в течение 1-го года жизни. Между группами лиц молодого и среднего возраста различий, как правило, нет. Лишь у части больных старше 50 лет наблюдают снижение ответа на аллерген и одновременно концентрации специфического IgE.

6. Суточные биоритмы также могут оказывать влияние на показатели кожных проб (отмечены колебания реакции в пределах 5-71% от среднего уровня). Минимум отклонений наблюдают около 11.00 ч, максимум - в 23.00. Считают, что данное явление связано с продукцией гормонов, в частности, 17-гидроксикортикостероидов.

Если исключить все возможные ошибки метода, то положительные результаты кожных проб доказывают факт сенсибилизации, специфической в иммунологическом смысле. Тем не менее они не всегда могут подтвердить диагноз заболевания. Отрицательная реакция также не исключает возможность сенсибилизации. Кроме того, на основании выраженности реакции нельзя сделать вывод о патогенетическом значении результатов данного теста.

Ложноотрицательная реакция может быть обусловлена следующими ошибками:

Превышение срока годности экстрактов, утративших активность аллергена;

Отсутствие конкретного аллергена (особенно это характерно при подозрении на аллергию к домашней пыли);

Нефизиологический способ введения аллергена (целый ряд аллергенов поступает в организм с пищей и лекарственными средствами), при отрицательной реакции назначают провокационный тест;

Ранние стадии сенсибилизации (клинические проявления аллергии возможны уже на ранних стадиях заболевания, поскольку синтезируемые реагины быстро связываются на клеточной поверхности; однако концентрация последних может оказаться недостаточно высокой, чтобы вызвать положительную реакцию);

Сниженная способность к иммунному ответу, связанная с приемом лекарственных препаратов, возрастом больного и т. д. В этих случаях снижены показатели и контрольной пробы с гистамином.

Ложноположительную реакцию могут вызвать причины, приводимые ниже:

Раздражающее действие аллергенов (на основании результатов кожных проб у здоровых лиц были выбраны и рекомендованы оптимальные индивидуальные дозы аллергенов);

Повышенная чувствительность кожи (механическое раздражение, крапивница, положительная контрольная реакция).

Анализ анамнестических данных и результатов кожных проб выявил следующие закономерности:

1) Если кожная проба положительна и аллерген известен, то факт сенсибилизации не вызывает сомнения.

2) Если реакция отрицательна и аллерген не установлен, то рассматриваемый аллерген едва ли служит причиной заболевания.

3) Если при положительной пробе отсутствуют сведения об аллергене, то следует пересмотреть данные анамнеза, а также удостовериться в истинной причине положительных результатов реакции. Известно состояние, которое обозначают как «латентная сенсибилизация». Кроме того, после клинического выздоровления у больных нередко в течение длительного времени сохраняется положительная кожная проба. В ряде случаев выявляют «субклиническую сенсибилизацию». Эти возможные причины положительного теста следует учитывать.

Осложнения при кожной пробе . Основная опасность возникает при аппликации высоких доз аллергена: наиболее вероятно развитие поздней и общей реакций. Наряду с угрозой обострения состояния больного может проявляться вся симптоматика аллергических состояний, включая анафилактический шок.

Провокационный тест - это надежный метод тестирования аллергена, при котором характерные симптомы вызывает аппликация предполагаемого вещества физиологичным путем. Разные варианты теста должны отвечать двум требованиям: 1- по возможности тест-аллерген должен быть введен в разных дозах в соответствующий орган, 2 - оценка реакции антиген - антитело должна быть объективной.

Условием проведения теста является отсутствие естественного контакта с аллергеном, так как иначе это значительно осложняет интерпретацию результатов. Целесообразно, чтобы больной не знал о том, какой аллерген ему вводят («слепой» метод). Контролем служит тест с использованием раствора для приготовления экстракта (плацебо).

Проба с исключением предполагаемого аллергена, ответственного за атопическую реакцию. Обычно исходят из анамнестических данных. Этот тест применяют при диагностике прогрессирующих стадий заболевания, чтобы определить шансы больного на выздоровление.