Карциноид подвздошной кишки. Карциноид тонкой кишки

Карциноид – редкое, потенциально злокачественное новообразование из группы нейроэндокринных опухолей. Располагается в органах пищеварительной и дыхательной системы. Выделяет большие количества биологически активных веществ.

Карциноид может долго протекать бессимптомно. В последующем возникают приливы, сопровождающиеся покраснением верхней половины тела, тахикардией и гипотонией. Возможны диарея и боли в животе. В запущенных случаях могут развиваться кровотечения, кишечная непроходимость или ателектаз легкого. Диагноз карциноида устанавливается на основании симптомов, УЗИ, КТ, лабораторных анализов и других исследований. Лечение – операция, химиотерапия.

Карциноид

Карциноид – редкая, медленнорастущая гормонально активная опухоль, происходящая из клеток APUD-системы. По клиническому течению напоминает доброкачественные новообразования, однако склонна к отдаленному метастазированию. Карциноид рассматривается, как потенциально злокачественная неоплазия. Чаще поражает желудок и кишечник, реже встречается в легких, поджелудочной железе, желчном пузыре, вилочковой железе или урогенитальном тракте. Обычно карциноид диагностируется в возрастелет, хотя может выявляться и у молодых пациентов. Составляет 0,05-0,2% от общего количества онкологических заболеваний и 5-9% от общего количества неоплазий желудочно-кишечного тракта. По одним данным, мужчины страдают карциноидом несколько чаще женщин, по другим заболевание одинаково часто поражает представителей обоих полов. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии, гастроэнтерологии, пульмонологии, абдоминальной хирургии, торакальной хирургии и эндокринологии.

Этиология и патанатомия карциноида

Новообразования, происходящие из эндокринных клеток, были описаны в 1888 году. Чуть позже, в 1907 году, Оберндорфер впервые использовал название «карциноид» для обозначения неоплазий, напоминающих рак кишечника, но характеризующихся более доброкачественным течением. Несмотря на более чем вековую историю изучения карциноидов, причины их развития до сих пор остаются неизвестными. Исследователи отмечают нерезко выраженную наследственную предрасположенность.

В 50-60% случаев карциноиды располагаются в области аппендикса, в 30% - в области тонкого кишечника. Возможно поражение желудка, толстого кишечника, прямой кишки, поджелудочной железы, легких и некоторых других органов. Существует определенная корреляция между локализацией карциноида и уровнем серотонина в организме больного. Наибольшее количество серотонина выделяют карциноиды, расположенные в подвздошной кишке, тощей кишке и правой половине толстого кишечника. Для опухолей бронхов, двенадцатиперстной кишки, желудка и поджелудочной железы характерен более низкий уровень гормональной активности.

Из-за медленного роста, небольшого размера и длительного бессимптомного течения карциноиды долгое время рассматривались, как доброкачественные новообразования. Однако в последующем выяснилось, что опухоли данной группы часто метастазируют. При карциноидах тонкого кишечника отдаленные метастазы выявляются у 30-75% пациентов, при поражениях толстого кишечника – у 70%. Вторичные онкологические процессы обычно выявляются в регионарных лимфоузлах и печени, реже – в других органах.

При поражении полых органов карциноиды локализуются в подслизистом слое. Опухоли растут как в направлении наружной стенки кишечника, так и в сторону полости органа. Обычно диаметр карциноида не превышает 3 см. Новообразование плотное, желтое или серовато-желтое на разрезе. Различают три основных типа гистологического строения карциноидов: с образованием трабекул и солидных гнезд (тип А), в виде узких лент (тип В) и с псевдожелезистым строением (тип С). При проведении аргентафинной и хромафинной реакций в цитоплазме клеток исследуемого образца определяются серотонинсодержащие зерна.

Симптомы карциноида

Для карциноидных опухолей характерно длительное бессимптомное течение. Патогномоничным признаком являются приступообразные приливы, сопровождающиеся внезапной гиперемией лица, шеи, затылка и верхней половины туловища. Распространенность гиперемии при карциноиде может различаться – от локального покраснения лица до распространенного изменения окраски всей верхней части тела. Во время приливов возникают чувство жара, онемения или жжения в зоне гиперемии. Возможны покраснение конъюнктивы, слезотечение, усиленное слюноотделение и отек лица.

Наряду с перечисленными симптомами в период приступов у больных карциноидом наблюдаются учащение пульса и снижение АД. Реже приливы сопровождаются повышением артериального давления. Приступы при карциноиде развиваются без видимых причин либо возникают на фоне физической нагрузки, эмоционального стресса, приема некоторых медикаментов, употребления алкоголя, острой и жирной пищи. Продолжительность приступа обычно составляет от 1-2 до 10 минут, реже – несколько часов или дней. На начальных стадиях карциноида приливы наблюдаются 1 раз в несколько недель или месяцев. В последующем частота приступов увеличивается до нескольких раз в день.

С учетом особенностей течения выделяют четыре вида приливов при карциноидах. Продолжительность приступов первого типа (эритематозного) составляет несколько минут. Зона гиперемии ограничивается лицом и шеей. Второй тип приливов длится 5-10 минут. Лицо больного карциноидом становится цианотичным, нос приобретает красно-пурпурный оттенок. Приступы третьего типа – самые длительные, могут продолжаться от нескольких часов до нескольких суток. Проявляются усиленным слезоотделением, гиперемией конъюнктивы, артериальной гипотонией и диареей. При четвертом типе приливов наблюдается возникновение ярко-красных пятен в области шеи и верхних конечностей.

Приливы являются частью карциноидного синдрома и развиваются у 90% пациентов, страдающих карциноидами. Наряду с приливами у 75% больных возникают поносы, обусловленные усилением моторной функции кишечника под действием серотонина. Выраженность диареи при карциноиде может существенно различаться, при многократном жидком стуле могут возникать гиповолемия, гипопротеинемия, гипокальциемия, гипокалиемия и гипохлоремия. Возможен также бронхоспазм, сопровождающийся экспираторной одышкой, жужжащими и свистящими сухими хрипами.

Со временем у половины пациентов с карциноидом возникает фиброз эндокарда, обусловленный влиянием пиковых выбросов серотонина. Отмечается преимущественное поражение правых отделов сердца с формированием недостаточности трикуспидального клапана. Наряду с перечисленными симптомами при карциноидах могут выявляться пеллагроподобные изменения кожи, фиброзирующий стеноз уретры, фиброзные изменения и сужение сосудов брыжейки. Иногда у больных карциноидом наблюдается образование спаек в брюшной полости с развитием кишечной непроходимости.

При проведении хирургического вмешательства или инвазивной процедуры могут развиваться карциноидные кризы, угрожающие жизни больного. Криз проявляется приливом, внезапным падением АД (возможен сосудистый коллапс), выраженным учащением частоты сердечных сокращений, повышением температуры тела, обильным потоотделением и резким бронхоспазмом. В отдельных случаях карциноидные кризы возникают спонтанно или на фоне стресса.

При метастазировании чаще всего поражается печень. При распространенных вторичных очагах наблюдается увеличение печени, желтуха и повышение активности трансаминаз. При метастазах карциноида в брюшину возможен асцит. У некоторых больных выявляются метастазы в кости, поджелудочную железу, головной мозг, кожу, яичники или грудную клетку. При поражении скелета у пациентов с карциноидом возникают боли в костях, при метастазах в поджелудочную железу – боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, при поражении головного мозга – неврологические расстройства, при метастазах в грудную клетку – одышка и кашель. В ряде случаев небольшие метастатические очаги при карциноиде протекают без клинических проявлений и обнаруживаются только при проведении инструментальных исследований.

Диагностика карциноида

Из-за возможного бессимптомного течения, медленного прогрессирования и небольшого размера первичного очага диагностика карциноида может быть сопряжена с определенными затруднениями. Специфическими лабораторными исследованиями, позволяющими подтвердить наличие нейроэндокринной опухоли, являются определение уровня серотонина в плазме крови и уровня 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче. Для определения локализации первичной неоплазии и метастатических очагов используют сцинтиграфию с октреотидом.

В ряде случаев карциноид удается обнаружить при проведении эндоскопического исследования. При подозрении на поражение желудка назначают гастроскопию, толстого кишечника – колоноскопию, прямой кишки – ректороманоскопию, бронхов – бронхоскопию и т. д. Во время эндоскопии осуществляют биопсию с последующим гистологическим исследованием образца ткани. Наряду со сцинтиграфией в процессе выявления карциноида и метастатических очагов могут использоваться МРТ и КТ органов брюшной полости, рентгенография грудной клетки, селективная ангиография, сцинтиграфия всего скелета и другие исследования.

Для оценки распространенности карциноида также могут применяться лабораторные методы, в частности – определение уровня хроматогранина А в крови. Повышение концентрации хроматогранина А более 5000 мг/мл свидетельствует о наличии множественных метастазов карциноида. При наличии карциноидного синдрома может потребоваться проведение дифференциальной диагностики с другими нейроэндокринными опухолями, медуллярной опухолью щитовидной железы и мелкоклеточным раком легкого. При отсутствии приливов карциноид аппендикса иногда приходится дифференцировать с хроническим аппендицитом, поражение толстого кишечника – с раком толстой кишки, метастазы в печень – с другими заболеваниями печени, сопровождающимися желтухой и гепатомегалией.

Лечение карциноида

Основным методом лечения карциноида является хирургическое вмешательство. При неоплазиях аппендикса выполняют аппендэктомию, при опухолях тощей и подвздошной кишки проводят резекцию зоны поражения в сочетании с удалением участка брыжейки и регионарных лимфоузлов. При карциноидах толстого кишечника осуществляют гемиколэктомию. При одиночных метастазах в печени возможна сегментарная резекция органа. При множественных метастазах иногда используют эмболизацию печеночных артерий, криодеструкцию или радиочастотную деструкцию, но эффективность этих методов лечения, а также вероятность развития осложнений недостаточно изучены из-за небольшого количества наблюдений.

Химиотерапия при карциноиде малоэффективна. Некоторое увеличение продолжительности жизни отмечено при назначении фторурацила с стрептозоцином, однако применение этих лекарственных средств ограничено из-за тошноты, рвоты, негативного влияния на почки и систему кроветворения. Медикаментозная терапия карциноида обычно заключается в использовании аналогов соматостатина (октреотида, ланреотида), возможно – в сочетании с интерфероном. Использование данной комбинации препаратов позволяет устранить проявления болезни и уменьшить скорость опухолевого роста.

Прогноз при карциноидах относительно благоприятный. При раннем выявлении новообразования, отсутствии отдаленных метастазов и успешном радикальном хирургическом вмешательстве возможно выздоровление. Средняя продолжительность жизни составляетлет. Причиной гибели пациентов с распространенными формами карциноида обычно становятся сердечная недостаточность вследствие поражения трикуспидального клапана, кишечная непроходимость при спаечном процессе в брюшной полости, раковая кахексия или нарушения функции различных органов (обычно – печени), обусловленные отдаленным метастазированием.

Карциноид - лечение в Москве

Cправочник болезней

Онкологические болезни

Карциноидная опухоль прямой кишки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЯМОЙ И ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

и болезни Крона

Аргентафинный карциноид отличается наличием эозинофильных гранул, способных восстанавливать аммиачный нитрат серебра (аргентафинные гранулы). Гранулы аргирофильного карциноида окрашиваются металлическим серебром после добавления экзогенного восстанавливающего агента. Существуют карциноидные опухоли, в которых аргентафинная и аргирофильная реакции негативные . В сложных карциноидных опухолях (смешанного состава), где осуществляется, главным образом, неаргентафинная реакция с некоторым количеством клеток, имеющими аргентафинные свойства, обнаруживаются слизь-секретирующие ацинусы, поддающиеся распознаванию .

Sanders и соавт. обобщили сведения о 2579 случаях карциноидов ЖКТ. Наиболее часто карциноиды поражают аппендикс, тонкую кишку, прямую кишку и желудок. Карциноиды составляют лишь 1% всех опухолей прямой кишки . В Японии карциноидные опухоли прямой кишки численно превосходят карциноиды тонкой кишки , тогда как по данным американской литературы лишь 3% всех карциноидов ЖКТ локализуются в прямой кишке . Карциноидные опухоли аппендикса могут вызывать карциноидный синдром и являться причиной сдавления слепой кишки извне. Карциноиды ободочной кишки встречаются крайне редко, при этом они нередко обладают крупными размерами и имеют склонность к изъязвлению. Карциноиды прямой кишки мелкие, имеют сферическую форму, изъязвление обычно отсутствует. Карциноиды тонкой кишки часто множественные, достигают крупных размеров и вовлекают в процесс всю кишечную стенку.

Гистологическое строение карциноидных опухолей отличается характерными признаками. Классический вариант карциноида представлен в виде плотных гнёзд однородных мелких клеток. Менее типичный вариант характеризуется наличием тяжей опухолевых клеток, соединённых между собой трабекулами (Рис. 17-1). Может преобладать какой-либо из вышеописанных вариантов строения или иметь место смешанный тип карциноида. Характерно то, что ядра круглые и одинакового размера. Фигуры митоза нередко отсутствуют. Всегда имеются признаки инвазии в окружающие подслизистые ткани. В целом, сохраняется преимущественно подслизистый характер локализации (Рис. 17-1). Гистологическое строение карциноидов соответствует эпителиальным опухолям. Индекс малигнизации низкий, возможно метастазирование. При подозрении на карциноидную опухоль необходимо учитывать, что с помощью электронной микроскопии можно обнаружить электронно-плотные гранулы, подтверждающие диагноз. Прямая кишка - одна из излюбленных локализаций карциноидных опухолей. Как правило, они возникают в виде одиночных образований.

В ранних стадиях карциноиды мелкие, в виде куполообразных узлов, зачастую покрытых интактной слизистой.Карциноиды обычно бессимптомные и нередко обнаруживаются случайно. Карциноиды можно случайно обнаружить во время непреднамеренной эндоскопии, при обычной ирригоскопии и даже на аутопсии. При пальцевом ректальном исследовании они имеют плотную консистенцию. Окраска карциноидов бледнее, чем у аденом. Нередко, вследствие содержания липоидов, они имеют желтоватый цвет . Автор обладает опытом одного случая карциноидной опухоли, цвет которой менялся от нормального до желтоватого и обратно до нормального. Изменение цвета повторялось снова и снова (Рис. 17-2). Цвет и консистенция образования зачастую являются ключом к эндоскопической диагностике. Желтоватый подслизистый ректальный узел весьма подозрителен на карциноидную опухоль.

Рис. 17-2 a,b. Эндоскопиечская картина карциноидной опухоли в прямой кишке.Цвет опухоли мало отличается от окружающей слизистой оболочки (a).Однако через несколько секунд опухоль приобретает характерную для карциноида бледно-желтую окраску.

Ректальные карциноиды растут медленно, поэтому в большинстве случаев диагностируются образования небольшого размера. По наблюдениям Caldarola с соавт. , в 105 из 147 случаев диаметр опухоли был менее 0,5 см. Чем крупнее образование, тем подозрительнее его злокачественный характер. Peskin и соавт. обнаружили злокачественные проявления в 9 из 10 случаев ректального карциноида размером более 2 см в диаметре, но среди опухолей меньшего размера злокачественный рост обнаружен лишь в 1 из 15 случаев. Если карциноиды достигают более крупных размеров, то они могут симулировать аденокарциному. Ректальные карциноиды редко метастазируют. Карциноиды, дающие метастазы, имеют крупные, громоздкие размеры и нередко изъязвлённую поверхность, чем напоминают аденокарциному.

При ирригоскопии большинство карциноидов прямой кишки представлены в виде круглых сидячих опухолей (Рис. 17-3). Мелкие карциноиды трудно отличить от сидячих аденом, а крупные изъязвлённые поражения - от аденокарцином. Исследование биоптатов зачастую не способствует постановке правильного диагноза. Нередко трудно исключить аденокарциному. Эндоскопическая полипэктомия предпочтительнее и полезнее в отношении диагностики, так как при этом получают более крупные препараты для гистологического исследования.

Мелкую карциноидную опухоль можно успешно удалить путём выполнения радикальной эндоскопической полипэктомии. Но нередко в подслизистых слоях остаются гнезда опухолевых клеток (Рис. 17-4). Среди 147 карциноидных опухолей инвазия в мышечные слои отсутствовала, если размер образований не превышал 1 см в диаметре . Caldarola предложил электрокоагуляцию или локальную эксцизию для поражений менее 1 см, но рекомендовал радикальную резекцию для образований, превышающих 2 см в диаметре.

Радикальное лечение - это удаление первичной опухоли и, если возможно, метастазов в печени и пораженных лимфоузлов. Такой подход целесообразен, поскольку карциноиды и их метастазы растут медленно. Если метастазы удалить невозможно, можно назначить паллиативное лечение октреотидом - длительно действующим аналогом соматостатина . Имеются сообщения, что октреотид устраняет симптомы и замедляет рост карциноидов.

Лечение метастазирующего карциноида направлено прежде всего на сдерживание роста опухоли. Многие больные живут более 10 лет и без противоопухолевого лечения. При гормонально-активных опухолях все вмешательства, требующие анестезии, сопряжены с очень большим риском, и лечение следует сосредоточить на эндокринных нарушениях.

Операция применима для удаления локализованной первичной опухоли, а при метастазирующем карциноиде - по поводу кишечной непроходимости . При случайно выявленном небольшом (до 2 см) карциноиде аппендикса достаточно аппендэктомии, риск метастазов невелик. Некоторые рекомендуют резекцию печени, особенно если метастазы ограничены одной долей. Однако двадцатипроцентная летальность таких операций и медленное естественное течение болезни зачастую побуждают отказаться от хирургического лечения.

Эмболизация ветвей печеночной артерии, питающих метастазы (или перевязка открытым способом), помогает при эндокринных нарушениях и боли. Ремиссия достигается у 60% больных и длится в среднем 4 мес. Побочные действия включают лихорадку , тошноту и повышение активности печеночных ферментов . Применение цитостатиков после эмболизации увеличивает вероятность ремиссии и ее длительность.

Лучевая терапия используется при боли из-за массивных метастазов в печени, устойчивых к другому лечению. Впрочем, карциноид малочувствителен к облучению.

Химиотерапия применяется на поздних стадиях: при метастазах, сопряженных с симптомами, и тяжелых эндокринных нарушениях, устойчивых к другому лечению. Неясно, когда лучше начинать химиотерапию и нужна ли она вообще. Монохимиотерапия ( фторурацил , стрептозоцин , циклофосфамид , доксорубицин , дакарбазин , интерферон альфа) вызывает ремиссию той или иной продолжительности примерно у 25% больных. Иногда удается ослабить проявления карциноидного синдрома , однако влияние на выживаемость неизвестно.

Полихимиотерапия не имеет явных преимуществ перед монохимиотерапией. Чаще всего использовали схему фторурацил и стрептозоцин , при низкодифференцированных нейроэндокринных опухолях прибегают к схеме этопозид и цисплатин . Сочетание интерферона альфа (3-10 млн МЕ З раза в неделю) с октреотидом помогало лучше, чем каждый из них в отдельности, однако интерферон альфа вызывает гриппоподобный синдром , иногда достаточно тяжелый, а при длительном лечении часто образуются антитиреоидные антитела.

Сочетание химиотерапии с окклюзией ветвей печеночной артерии (химиотерапию начинают через 3 нед после окклюзии) используют при метастазах карциноида или опухоли из островковых клеток . При правильном подборе больных хороший эффект достигается в 80% случаев и длится в среднем 18 мес. Схемы (курсы чередуют каждые 4-5 нед, лечение длится до тех пор, пока опухоль уменьшается? обычно около 6 мес):

1). Октреотид , аналог соматостатина , уменьшает симптомы и снижает экскрецию 5-гидроксииндолуксусной кислоты у 90% больных. Препарат может оказывать и цитостатическое действие. Обычная доза - 100-600 мг/сут п/к в 2-4 введения. Разработан препарат длительного действия, его вводят по 10-30 мг в/м каждые 28 сут, часто в сочетании с п/к инъекциями.

2). Артериальная гипотония , самое опасное проявление карциноидного синдрома, связана с выбросом кининов (и, возможно, простагландинов) и может провоцироваться катехоламинами . Альфа- и бета-адреностимуляторы ( дофамин , адреналин) противопоказаны из-за риска усугубления артериальной гипотонии, поэтому используют избирательные альфа-адреностимуляторы - метоксамин , норадреналин - и ангиотензинамид . (Метоксамин, 10 мг (0,5 мл) в/м или 5 мг (0,25 мл) в/в за 1-2 мин, используя туберкулиновый шприц; по мере необходимости инъекции повторяют, чтобы поддерживать нормальное АД. Некоторые анестезиологи предпочитают ангиотензинамид метоксамину. Глюкокортикоиды способны предотвратить снижение АД).

3). Приливы возникают за счет выброса кининов и гистамина; уменьшить их помогают следующие препараты:

- прохлорперазин , 10 мг внутрь 4 раза в сутки;

- феноксибензамин , 10-20 мг внутрь 2 раза в сутки;

- ципрогептадин

- преднизон , 20-40 мг/сут внутрь (помогает при карциноиде легкого, при других карциноидах - лишь изредка);

Сочетание Н1-блокаторов и Н2-блокаторов (действует при доказанной гиперсекреции гистамина), например дифенгидрамин , 50 мг внутрь 4 раза в сутки, и циметидин , 300 мг внутрь 4 раза в сутки;

- метилдофа (помогает некоторым больным);

Ингибиторы МАО противопоказаны, так как они нарушают катаболизм серотонина ( рис. 15.1) и могут усугубить карциноидный синдром.

4). Бронхоспазм обусловлен действием гистамина . Назначают аминофиллин ; можно использовать и адреностимуляторы (например изопреналин) - по-видимому, в таких случаях они безопасны.

5) Понос связан с выбросом серотонина и зачастую плохо поддается лечению. Перед назначением октреотида последовательно используются следующие препараты:

- белладонна / фенобарбитал , по 15 мл каждые 3 ч;

- лоперамид или дифеноксилат / атропин , при каждом жидком стуле;

- ципрогептадин , 4-6 мг внутрь 4 раза в сутки;

- метисергид , 8-12 мг/сут (дозу постепенно повышают до 20-22 мг/сут) при каждом жидком стуле;

- ондансетрон , 8 мг внутрь 3 раза в сутки.

6). Подготовка к анестезии. Карциноидный синдром сопряжен с высоким риском приливов и падения АД во время операции, поэтому следует ограничить выброс адреналина и использование препаратов, снижающих АД ( суксаметония хлорид и другие миорелаксанты , морфин). Перед операцией обязательно назначают ципрогептадин , 4-8 мг внутрь. За 1 ч до операции вводят левомепромазин , 10 мг в/м. Это фенотиазин с амнестическим, обезболивающим, Н1-блокирующим и альфа-адреноблокирующим действием. Он позволяет снизить дозы анестетиков и отказаться от морфина. Во время операции при бронхоспазме вводят аминофиллин , в случае приливов используют левомепромазин , для повышения АД назначают метоксамин ; в/в введение соматостатина приносит быстрый и выраженный эффект.

Подведем итоги. Лечение карциноидного синдрома должно быть комплексным и определяться тяжестью клинических проявлений. Поскольку почти у всех больных с карциноидным синдромом имеются метастазы, радикальная операция обычно невыполнима. При слабовыраженном поносе помогают антидиарейные средства , подавляющие перистальтику, например лоперамид или дифеноксилат / атропин . У больных после резекции подвздошной кишки понос усугубляется из-за нарушения всасывания желчных кислот . При этом часто эффективен холестирамин . Приливы не требуют лечения, если они редки и слабо выражены. При карциноидах с локализацией в производных передней кишки приливы подавляются одновременным назначением Н1-блокаторов и Н2-блокаторов (например, дифенгидрамин + ранитидин). Дополнительный эффект дает назначение феноксибензамина , ингибирующего секрецию брадикинина . Метилксантины и глюкокортикоиды ослабляют одышку и бронхоспазм , вызванные карциноидами бронхов. Бета-адреноблокаторов следует избегать, так как они нередко провоцируют приступы. Для борьбы с поносом ранее применяли блокаторы серотониновых рецепторов , в том числе ципрогептадин и метисергид . К сожалению, они не устраняют приливы и другие вазомоторные нарушения, а применение метисергида чревато развитием фиброза , такого же, какой вызывают сами карциноиды.

Октреотид - мощный блокатор секреторной активности карциноидов. В дозах 150-1500 мкг/сут этот препарат устраняет понос , приливы и бронхоспазм почти у 75% больных. Октреотид эффективен при тяжелых, угрожающих жизни проявлениях карциноидного синдрома, в частности при гипотоническом кризе и спровоцированной им стенокардии , а также при временном ухудшении состояния, обусловленном лечением (эмболизацией печеночной артерии, вводной анестезией). Препарат вводят п/к, 2-3 раза в сутки.

Внедрение новых аналогов соматостатина с еще более длительным действием (в частности, ланреотида) значительно облегчит жизнь больным. Неизвестно, способен ли октреотид предотвращать развитие фиброза эндокарда и брюшины.

Хронический вальвулит пока не поддается никакому медикаментозному лечению.

Чтобы уменьшить массу опухоли, прибегают к хирургическому лечению, эмболизации печеночной артерии и химиотерапии. Хирургическое вмешательство - метод выбора при мелких (диаметр до 2 см) карциноидах аппендикса и толстой кишки, а также при осложнениях, вызванных ростом самой опухоли ( кишечная непроходимость , нарушения мезентериального кровообращения , желудочно-кишечное кровотечение). Радикальная операция возможна и у больных с карциноидным синдромом , обусловленным карциноидами бронхов и иной внекишечной локализации. К сожалению, у большинства больных с карциноидным синдромом имеются множественные метастазы.

Резекция печени позволяет лишь временно улучшить состояние и не влияет на выживаемость. Однако при одиночном метастазе в печень резекция печени может принести долговременное облегчение - при условии, что первичная опухоль удалена. Трансплантация печени тоже дает лишь кратковременный эффект.

Для борьбы с метастатическим поражением печени и, следовательно, с карциноидным синдромом пробовали применять облучение печени, регионарную химиотерапию (перфузию печеночной артерии цитостатиками), инъекции этанола в метастазы под контролем КТ, криодеструкцию метастазов под контролем КТ, химиоэмболизацию печеночной артерии. К сожалению, карциноиды почти всегда устойчивы как к лучевой терапии (она приносит лишь временное облегчение при метастазах в кости), так и к химиотерапии.

Эмболизация печеночной артерии с помощью желатиновой губки быстро устраняет проявления карциноидного синдрома примерно у 90% больных. Эффект длится до 1 года и, по-видимому, связан с тем, что хотя эта артерия снабжает лишь половину здоровой ткани печени, но почти полностью обеспечивает кровоснабжение метастазов. Побочные эффекты включают боль в животе, не повышает выживаемость и не увеличивает эффективность стандартных схем химиотерапии.

В ряде случаев ремиссия может быть достигнута с помощью октреотида , однако в контролируемых клинических испытаниях подтвердить его эффективность пока не удалось.

Прогноз зависит от локализации карциноида и стадии заболевания на момент постановки диагноза.

Карциноиды аппендикса и прямой кишки редко приводят к смерти. Для остальных карциноидов ЖКТ пятилетняя выживаемость составляет 95%, если опухоль локализована в первичном очаге, 65% - при метастазах в лимфоузлы и 20% - при метастазах в печень.

Среди больных с карциноидным синдромом половина умирает в течение 2,5 года после первого прилива . Прогноз тем хуже, чем сильнее увеличена экскреция 5-гидроксииндолуксусной кислоты с мочой. Если этот показатель превышает 800 мкмоль/сут (150 мг/сут), шансы прожить более одного года составляют 50%, несмотря на лечение.

Процент карциноидов желудка по отношению ко всем желудочным новообразованиям как доброкачественным, так и злокачественным за последние годы увеличился с 0,4% до 1,8%. Является ли это реальным биологическим увеличением заболеваемости или отражает изменение осведомленности об этих опухолях, остается неясным. Понятно, что истинная заболеваемость карциноидами не была оценена по достоинству до начала применения верхней эндоскопии.

Что такое карциноид, как он развивается и лечится?

Карциноидные опухоли были выделены в отдельную группу сравнительно недавно – в середине 1800-х годов, а название «карциноид» впервые было применено в 1907 году. Оно отображает тот факт, что данные опухоли – это что-то среднее между карциномами () и доброкачественными аденомами.

Карциноид желудка представляет собой редкую злокачественную опухоль, которая развивается в слизистой оболочке из энтерохромаффиноподобных эндокринных клеток. Их особенность заключается в возможности продуцирования различных гормонов (гистамин, серотонин и др.).

Новообразования могут представлять собой одиночные или множественные поражения. Опухоль способна проникать локально в более глубокие слои стенки желудка и соседних органов. У одиночных карциноидов больше шансов для развития метастазов по сравнению с множественными формами.

Важный факт! Карциноид желудка встречается в 10-30% случаев. Другие места его локализации – это кишечник, легкие, поджелудочная, печень.

Радует тот факт, что большинство видов карциноида желудка схожи по течению с доброкачественными опухолями. Только в редких случаях они образовывают метастазы. Но также встречаются агрессивные формы, которые отличаются плохими прогнозами. Стоит отметить, что при поражениях до 2 см риск развития метастатического заболевания составляет менее 10%, а для более крупных опухолей он увеличивается почти до 20%.

Классификация и типы карциноидных опухолей желудка

Учеными были описаны три типа карциноидов желудка, которые отличаются по характеристикам, строению, связи с гипергастринемией, а также по биологическому поведению.

Карциноиды 1-го типа составляют 70-80% и чаще встречаются у женщин в возрасте 50 лет и более. Характеризуются множественными небольшими повреждениями (до 1 см). Их ассоциируют с гипергастринемией, хроническим атрофическим гастритом и пернициозной анемией. Карциноиды 1-го типа относительно доброкачественные, они редко склонны к метастазированию (менее 5% случаев обнаружения метастазов), имеют высокую степень дифференцировки и хороший прогноз. По форме представляют собой , иногда с язвой по центру.
Тип 2 – редкий, он встречается в 5% случаев. Характеризуется множественными небольшими поражениями, связан с гипергастринемией, синдромом Золлингера-Эллисона и множественной эндокринной неоплазией. Гистологически опухоли типа 2 похожи на первые, однако их злокачественный потенциал больше. По статистике риск метастазов для них составляет 12%.
Тип 3 составляет 20%. Он известен как спорадический карциноид желудка, поскольку в его возникновении нет связи с гипергастринемией, хроническим атрофическим гастритом или синдромом Золлингера-Эллисона. 3 типа развиваются в нормальной слизистой желудка с нормальным уровнем гастрина. Они представляют собой большие одиночные поражения и часто имеют метастазы на момент постановки диагноза, что обуславливает высокие показатели летальности. Уникальной особенностью карциноида 3 типа является его связь с атипичным карциноидным синдромом, который, как считается, запускается гистамином. Интересно, что данные новообразования находят преимущественно у представителей мужского пола.

Причины возникновения

Причины карциноидных опухолей желудка точно не известны. Наиболее вероятная гипотеза гласит, что энтерохромаффиноподобные клетки трансформируются в карциноиды после хронической стимуляции высокими уровнями гастрина. Это видно у пациентов с ахлоргидрией, которая связана с хроническим атрофическим гастритом. Последовательность этих мутаций включает трансформацию из гиперплазии к дисплазии и, наконец, к неоплазии.

Примечательно, что онкология, появляющаяся на фоне атрофического гастрита, обычно доброкачественная.

Карциноиды 3 типа образовываются без признаков гиперплазии или предкарциноидной дисплазии в слизистой оболочке, поэтому их причины не известны вообще.

Механизм гиперпролиферации может быть связан с мутациями в гене Regl альфа, который в норме выступает как супрессор гастрина и стимулятор пролиферации энтерохромаффиноподобных клеток.Патогенез опухолей типа 2 часто ассоциируется с инактивацией гена-супрессора опухоли MEN 1, расположенного на хромосоме 11q13.

Симптомы и проявления карциноидных опухолей желудка

Симптомы карциноида желудка практически не заметны на первых стадиях, поэтому наиболее распространенным сценарием является случайное обнаружение опухоли во время эндоскопии. Карциноид может никак себя не проявлять в течение 5 и даже 10 лет!

Лишь у некоторых пациентов появляются неспецифические симптомы, такие как:

тошнота, рвота, диспепсия – эти нарушения возникают вследствие гиперсекреции серотонина, который влияет на моторику ЖКТ. Еще некоторые жалуются на резкие боли в животе;
дискомфорт в области живота и раннее насыщение;
бронхоспазм.

Иногда случаются осложнения в виде желудочно-кишечных кровотечений и непроходимости. На поздних стадиях может наблюдаться анемия и истощение.

Одним из специфических симптомов карциноида желудка является карциноидный синдромом. Он возникает в редких случаях в результате выделения опухолью большого количества гормонов, которые влияют на ЖКТ и сердце.

Карциноидный синдром характеризуется приливами, диареей и правосторонней сердечной недостаточностью. Во время приливов человек ощущает жар, у него может покраснеть лицо, участиться биение сердца. Приступы в начале могут быть редкими, но затем они происходят все чаще и чаще. У некоторых они случаются из-за стресса или после употребления алкоголя. Сердечная недостаточность выражается в тахикардии, повышении артериального давления. Также люди жалуются на боль в сердце.

Карциноидный синдром может сопровождаться нервно-психическими расстройствами, а именно:

головной болью с тошнотой и рвотой;
вегетативными дисфункциями;
депрессией, сонливостью;
низким уровнем глюкозы в крови.Встречаются такие патологии у небольшого количества больных с карциноидом.

Стадии карциноида

Для данных нейроэндокринных опухолей выделяют 4 стадии:

К первой стадии относят карциноиды от 0.5 мм до 1 см, которые находятся во внутреннем слое стенки желудка. Также 1 стадией считается маленькая опухоль до 1 см, которая проникла в подслизистый слой.
Вторая стадия – это онкоопухоль больше 1 см, находящаяся в мышечном слое. На стадии 2Б происходит прорастание в подсерозную оболочку. Общая черта этих стадий – отсутствие каких-либо метастазов.
На 3 этапе наблюдают инвазию в серозную оболочку желудка и в близлежащие ткани и органы. Этап 3Б характеризуется наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах. При этом размеры опухоли могут быть любыми.
Отличие 4 стадии – присутствие метастазов в дальних органах.

Важно! Новообразования до 0.5 мм, поражающие только слизистую оболочку, относятся к нулевой стадии и носят название карцинома in situ.

Диагностика заболевания

Большое значение при карциноиде имеют анализы на онкомаркеры. Такие опухоли зачастую вызывают повышение гастрина, гистамина и хромогранина А. Слишком большое содержание этих гормонов указывает на карциноидный синдром.

В анализе крови можно выявить анемию и повышение скорости оседания эритроцитов. Для обнаружения отклонений в работе других органов и систем проводят биохимические анализы мочи и крови.

Для поиска карциноидной опухоли и определения ее распространенности применяют стандартные методы рентгенографии и визуализации. Это может быть рентгеновский снимок грудной клетки, компьютерная томография, МРТ. Хорошие результаты показывает эндоскопия желудочно-кишечного тракта. При гастроскопии карциноиды обычно видны как полипоидные поражения или узелки. Эндоскопическое УЗИ выявляет гипоэхогенное новообразование, которое залегает в толще слизистой или подслизистой оболочки. Данная процедура полезна для определения глубины инвазии, а также оценки лимфатических узлов на метастазы.

Общепринятый (хотя и дорогостоящий) способ обнаружения карциноидных опухолей, а также других нейроэндокринных опухолей называется OctreoScan (сцинтиграфия с октреотидом). Он успешно используется в 85% случаев карциноидов и состоит из безвредной инъекции радиоактивного изотопа, который концентрируется в карциноидной опухолевой ткани. Затем проводится радиационное сканирование и получают изображение опухоли.

OctreoScan следует делать практически во всех случаях, даже когда диагноз известен. Это особенно важно в тех случаях, когда стандартные методы визуализации не позволяют установить расположение опухолей. Бывают случаи, когда присутствуют все симптомы и химические данные карциноидного синдрома, но стандартные тесты не выявляют онкологию. В этих случаях octreoscan может оказать большую помощь в подтверждении диагноза и обнаружении онкоочага.

Для обнаружения метастазов применяют:

КТ и УЗИ органов брюшной полости;
рентген грудной полости;
лапароскопию;
колоноскопию;
ангиографию;
сцинтиграфию костей;
эндосонографию.

Так как карциноидные новообразования оказывают влияние на сердце, то во время следует провести эхокардиограмму.

Лечение карциноида желудка

Лечение карциноида желудка, включая медицинское, эндоскопическое и хирургическое, определяется типом, размером и наличием .

Если была диагностирована опухоль 1 или 2 типа на ранних стадиях без метастазов, то могут использовать одну из тактик:

наблюдение (для полипов размером менее 1 см);
эндоскопическая резекция (для полипов размером более 1 см);
удаление карциноида желудка вместе с частью органа, пораженной новообразованием. Является стандартом для опухолей от 1 см, которые проникли в мышечную стенку.

Карциноиды 3 и 4 стадии (или любой стадии для 3 типа) лечатся, как , то есть путем частичной или тотальной резекции желудка вместе с прилегающими лимфатическими узлами. По мнению многих врачей субтотальная резекция показана для 1 и 2 стадии, а гастрэктомия – для более запущенных новообразований.

Линия резекции должна находиться в 5-10 см от края опухоли, поэтому она может захватить часть пищевода и кишечника. В дальнейшем культи этих органов соединяются хирургическим путем, и у человека остается возможность принимать пищу.

Могут дополнять или Дооперационная химия показана для всех нейроэндокринных опухолей 3 типа, начиная от 2 стадии.

Среди основных препаратов, которые применяются для лечения карциноидных опухолей желудка, находятся: Оксалиплатин, Иринотекан, Фторафур, Лейковорин.

По отдельности химиопрепараты не оказывают внушающих результатов, но различные их комбинации были довольно успешными.

Вот некоторые из них: Лейковорин + Фторурацил + Стрептозотоцин; Цитоксан + + Цисплатин. Те пациенты, у которых одна схема химиотерапии оказалась неэффективной по результатам анализов, могут хорошо отреагировать на других комбинацию лекарств.

Лучевая терапия при карциноиде полезна только для обезболивания. Для лечения метастазов в печени или других тканях она не подходит. В настоящее время проводятся экспериментальные исследования в специализированных центрах за рубежом с использованием внутренних инъекционных радиоактивных изотопов у пациентов с карциноидами. Эта методика весьма многообещающая.

Пациенты на зачастую являются неизлечимыми. Им оказывают паллиативную помощь.

Например, проводят операции для различных целей:

снятия непроходимости кишечника;
устранения кровотечения;
уменьшения объема опухоли. Этот способ может эффективно уменьшить количество вредных гормонов, выделяемых карциноидом. Такая процедура во многих случаях дает длительный результат, так как опухоли этого типа растут медленно;
восстановления пищеварительной системы путем установки анастомоза или гастростомы.

Также на 4 стадии назначают химиотерапию, хотя стандартной схемы для лечения карциноида желудка нет. Врачу приходится выбирать препараты, способы и длительность их введения исходя из индивидуальных показателей.

Существует новая методика противоопухолевой терапии, которая помогает при карциноиде желудка – биотерапия. Она подразумевает прием Октреотида (или другого аналога соматостатина) и интерферона. Такое особенно помогает больным с карциноидным синдромом. До того, как биотерапия стала доступной, большинство пациентов с карциноидным синдромом умирали рано от вредного воздействия большого количества гормонов. Октреотид же позволяет увеличить продолжительность жизни на 5 лет и более.

Интересный факт! Аналоги соматостатина не только подавляют симптомы карциноидного синдрома, но, как полагают теперь, иногда ингибируют или даже обращают вспять рост опухолей.

Криоабляция или радиочастотная абляция используется в крупных медицинских центрах для уничтожения метастазов карциноида в печени, когда хирургическое вмешательство выполнить невозможно. Еще один способ дезактивировать карциноидные опухоли, которые распространились на печень, - это химоэмболизация. В артерию печени, снабжающую кровь метастазами, вводят химиопрепараты. Они концентрируются непосредственно в месте онкопроцесса и уничтожают его.

Прогноз для карциноидной опухоли желудка

Прогноз при карциноиде желудка в целом удовлетворительный, но он зависит от типа опухоли. Для 1 типа прогноз самый хороший: 5-летняя выживаемость составляет> 95%, для второго цифры немного ниже – 70-90%.

Самая низкая 5-летняя выживаемость наблюдается при карциноиде 3 типа, она составляет <35%.

Информативное видео:

В человеческом организме есть такие клетки, которые «специализируются» на выработке различного типа биологических веществ, гормонов. Под воздействием негативных факторов из нейроэндокринных клеток может образоваться опухоль под названием карциноид. Чаще всего местом ее локализации является желудочно-кишечный тракт, а именно желудок или подвздошная кишка. В зоне риска также находится желчный пузырь, легкие, поджелудочная железа.

Внимание! Сама по себе опухоль относится к доброкачественным, однако вероятность того, что она может образовывать вторичные очаги в других органах, тканях, все же присутствует. Еще одной особенностью карциноида желудка является то, что патологическое образование является биологически активным. Это означает, что оно способно вырабатывать биологически активные вещества, причем в больших количествах.

Причины недуга

Если состояние вашего здоровья вдруг ухудшилось, а симптомы оцениваются как стойкие, то, как можно скорее следует обратиться к врачу. Это может быть хирург, онколог или эндокринолог. Любой из них знает, что нужно делать, чтобы поставить точный диагноз и какие предпринять меры.

Причины онкологического заболевания до конца не ясны, но все зависит в какой-то степени от локализации патологического образования. Если говорить в общем, то карциноид легкого, так же, как и прямой кишки, образуется в результате мутации ДНК-клеток. Они начинают неконтролируемо расти, размножаться. В свою очередь нормальные клетки, имеющие определенный жизненный цикл, просто погибают. С течением времени мутированные единицы строения накапливаются, образуя тем самым опухоль. Еще раз хотелось бы подчеркнуть, что ее опасность заключается в предрасположенности к образованию вторичных очагов, прорастанию здоровых тканей.

Врачи не могут дать однозначный ответ, что является причиной карциноида червеобразного отростка, но они уверены, что образуется она из нейроэндокринных клеток. Такие рассредоточены по всему телу, поэтому и опухоль может образоваться в любой его части. Такие единицы строения получили свое название по причине того, что одновременно выполняют функции нервных и эндокринных клеток. Есть еще такое понятие как факторы риска заболеваемости. К ним относится пожилой возраст, принадлежность к полу, наследственная предрасположенность.

Симптоматика

Карциноид прямой кишки, так же, как и других органов, на протяжении длительного времени протекает бессимптомно. Как показывает практика, онкологическое заболевание обнаруживается случайно, чаще в ходе компьютерной или магнитно-резонансной томографии, рентгена и УЗИ. По мере своего развития, любое заболевание начинает проявляться. Карциноид бронха может проявляться приступами покраснения кожных покровов на лице, верхней половины туловища. Это сопровождается жаром, учащением сердечных сокращений, снижением артериального давления, одышкой.

Важно! Описанные симптомы зачастую возникают после приема пищи, если человек оказался в стрессовой ситуации или чрезмерно употребил алкоголь.

Если на протяжении длительного времени не лечить типичный карциноид легкого, появляются симптомы, свидетельствующие об увеличении опухоли в размерах. Речь идет о болях в животе, кровотечении в желудочно-кишечном тракте, кишечной непроходимости. Еще одним признаком заболевания является ателектаз. Это когда происходит уменьшение в объеме органа дыхания, что имеет место при наличии опухоли в легочной ткани. При карциноиде аппендикса (так называется червеобразный отросток) клиническая картина очень схожа с хронической формой его воспаления. Инкубационный период может длиться 5-10 лет, отсчет начинается с момента появления новообразования.

Почему нужно вовремя лечить рак?

Ни для кого не секрет, что онкологические заболевания являются смертельно опасными. Если углубиться в этот вопрос, можно понять, что главным осложнением, к примеру, карциноида кишечника, является высокий риск образования вторичных очагов патологического процесса, причем в абсолютно здоровых органах или тканях. Лечение в этом случае оказывается проблемным. Более того, если болезнь обнаружена на последней стадии, консервативное лечение может оказаться безрезультатным.

Внимание! Каждый должен для себя уяснить, что несвоевременное обращение за медицинской помощью или отказ от оперативного вмешательства может стоить ему жизни. Чем больше вы тянете, тем меньше шансов на скорое выздоровление.

Диагностические процедуры

При появлении симптомов недомогания, разумный человек, не желающий себе зла, должен обратиться к врачу. Если возникает подозрение на карциноид, тот направляет пациента на комплексное обследование, но только после того, как проанализирует жалобы больного, его анамнез жизни и определит наследственную предрасположенность. Не обходится также без общего осмотра обратившегося.

Что касается инструментальной диагностики, она обеспечивается посредством использования УЗИ (удается диагностировать опухоль размером от 1 до 2 см). Сюда же относится компьютерная томография и магнитно-резонансная. Эти высокоточные исследования позволяют обнаружить патологическое образование размером минимум 0,5 см. Ценную информацию можно получить при подозрении на карциноид, если провести эндоскопическое исследование органов пищеварения в виде полого мешка и системы кишок. Диагностика никогда не обходится без лабораторных исследований в виде анализа крови, мочи. Внимание обращается на изменения в составе физиологической жидкости, характерные для воспалительных процессов.

Способы борьбы с раковым заболеванием

При обнаружении карциноида кишечника врач приступает в подбору методики лечения. Основной и самой эффективной при таком заболевании является хирургическая операция, направленная на удаление новообразования. В случае с кишечником осуществляется резекция правой/левой половины органа. Операция подразумевает последующее наложение межкишечного анастомоза, что необходимо для восстановления функции кишечника.

Если имеют место одиночные метастазы в печени, тогда врач принимает решение о проведении частичного удаления пищеварительной железы. Это означает, что определяется поврежденный сегмент и «вырезается». При наличии множественных метастаз предпринимается такая мера, как эмболизация печеночных артерий. К дополнительным методикам также относится криодеструкция опухоли, использование радиочастот. Однако нельзя не отметить, что эффективность этих двух способов воздействия, а также вероятность осложнений, на сегодня изучены недостаточно.

Хирургическая операция при карциноиде является Основной и самой эффективной

К эффективным способам борьбы с раковыми клетками относится химиотерапия. Но! В случае в карциноидом она оценивается как малоэффективная. Улучшение прогноза отмечается при назначении некоторых препаратов с химическим составом, но их применение ограничивается по причине сильного проявления побочных эффектов, таких как тошнота, рвота, осложнения на почки, функционирование системы кроветворения. Лекарственная терапия в условиях описанного заболевания заключается в применении аналогов соматостатина, часто они комбинируются с интерфероном. Такой подход обеспечивает купирование симптомов рака, уменьшение скорости увеличения опухоли в размерах.

Внимание! Патологические образования из нейроэндокринных клеток характеризуются нечувствительностью не только к химиотерапевтическим препаратам, но и к облучению.

Как обеспечить профилактику, какие прогнозы?

Что касается прогноза описываемого заболевания, то в целом он оценивается как благоприятный. Особенно это касается случаев, когда опухоль удалось обнаружить на начальной стадии образования, в организме не успели образоваться вторичные очаги ракового процесса, а также было осуществлено благополучное радикальное оперативное вмешательство.

Нельзя сказать, что есть какой-то специфический способ предотвратить болезнь. Рекомендации врачей больше имеют общий характер, но прислушиваться к ним и придерживаться советов все же стоит. Чтобы не оказаться в зоне риска, старайтесь уделять много внимания укреплению своего иммунитета, рациональному и сбалансированному питанию. Рекомендуется избегать психоэмоциональных нагрузок, потому что часто именно они оказываются пусковым механизмом для различных патологических процессов.

Что такое Карциноидный синдром -

Карциноиды - наиболее частые опухоли из нейроэндокринных клеток (клеток АПУД-системы). Эти клетки являются производными неврального гребешка. Они широко распространены в организме, содержат и выделяют некоторые биологически активные пептиды. Наиболее часто карциноиды развиваются в желудочно-кишечном тракте (85%), особенно в тонкой кишке, а также в легких (10%), реже поражают другие органы (например, яичники). Карциноиды кишечника редко (в 10% случаев) проявляются клинически. Это объясняется быстрым разрушением биологически активных пептидов в печени. Лишь при метастазах карциноида кишечника в печень симптомы появляются у 40-45% больных. Что касается карциноидов яичников и бронхиальных карциноидов, они способны вызывать характерный синдром на ранних стадиях заболевания.

Карциноидный синдром - комбинация симптомов, которые возникли из-за выделения опухолями гормонов и их попадания в кровоток.

Патогенез (что происходит?) во время Карциноидного синдрома:

Карциноидные опухоли могут появиться там, где есть энтерохромаффинные клетки, в принципе, по всему телу. Большее количество карциноидных опухолей (65%) развиваются в желудочно-кишечном тракте. В большинстве случаев, карциноидная опухоль развивается в тонкой кишке, аппендиксе и прямой кишке. Реже всего карциноидные опухоли развиваются в желудке и толстой кишке; поджелудочная железа, желчный пузырь и печень в наименьшей степени подвержены развитию карциноидной опухоли (несмотря на то, что карциноидная опухоль обычно дает метастазы в печени).

Примерно 25% карциноидных опухолей поражают дыхательные пути и легкие. Оставшиеся 10% могут быть обнаружены где угодно. В некоторых случаях, медики не могут определить локализацию карциноидной опухоли, несмотря на симптомы карциноидного синдрома.   

Карциноидная опухоль тонкой кишки

В основном, опухоли тонкой кишки (доброкачественные или злокачественные) встречаются редко, намного реже, чем опухоль толстой кишки или желудка. Небольшие карциноидные опухоли тонкой кишки могут не вызывать никаких симптомов, лишь невыраженные боли в животе. По этой причине сложно определить наличие карциноидной опухоли тонкой кишки на ранней стадии, по крайней мере, до тех пор, пока пациента не прооперируют. Возможно обнаружить лишь небольшую часть карциноидных опухолей тонкой кишки на ранних стадиях, и то это происходит неожиданно при рентгене. Обычно карциноидные опухоли тонкой кишки диагностируются на поздних стадиях, когда симптомы заболевания дали о себе знать и обычно уже после того, как появились метастазы.

Приблизительно 10% карциноидных опухолей тонкой кишки становятся причиной карциноидного синдрома. Обычно развитие карциноидного синдрома означает, что опухоль злокачественная и достигла печени.

Карциноидные опухоли часто затрудняют проходимость тонкой кишки, когда достигают больших размеров. Симптомы непроходимости тонкой кишки включают приступообразные боли в области живота, тошноту и рвоту, иногда диарею. Непроходимость может быть вызвана двумя различными механизмами. Первый механизм - увеличение опухоли внутри тонкой кишки. Второй механизм - перекручивание тонкой кишки из-за фиброзирующего мезентерита, состояния, вызванного опухолью, при котором происходит обширное рубцевание в тканях, расположенных в непосредственной близости к тонкой кишке. Фиброзирующий мезентерит иногда затрудняет проходимость артерий, по которым кровь поступает к кишечнику, результатом чего может стать отмирание части кишечника (некроз). При этом кишечник может прорваться, что является серьезной угрозой для жизни.

Аппендикулярная карциноидная опухоль Несмотря на то, что опухоли в области аппендикса встречаются довольно редко, карциноидные опухоли являются наиболее распространенными опухолями в области аппендикса (примерно половина всех опухолей аппендикса). На самом деле, карциноидные опухоли находят в 0,3% случаях удаленных аппендиксов, но большая часть из них не достигает размеров более 1 см и не вызывает никаких симптомов. В большинстве случаев, их обнаруживают в аппендиксах, удаленных по не связанным с опухолями причинам. Представители многих учреждений полагают, что аппендэктомия является наиболее подходящим лечением таких небольших аппендикулярных карциноидных опухолей. Шансы на то, что опухоль рецидивирует после аппендэктомии, очень низки. Аппендикулярные карциноидные опухоли размером более 2 см в 30% могут быть злокачественными и образовывать местные метастазы. Таким образом, карциноидные опухоли большего размера следует удалять. Простая аппендэктомия в данном случае не поможет. К счастью, карциноидные опухоли большого размера встречаются достаточно редко. Карциноидные опухоли в аппендиксе, даже при наличии метастазов в местные ткани, обычно не являются причиной возникновения карциноидного синдрома.

Ректальные карциноидные опухоли Ректальные карциноидные опухоли часто диагностируются случайно при проведении пластической сигмоидоскопии или колоноскопии. Карциноидный синдром редко встречается при ректальных карциноидных опухолях. Вероятность образования метастазов соотносится с размером опухоли; 60-80% шанс возникновения метастазов при опухолях размером более 2 см. При карциноидных опухолях размером менее 1 см 2% шанс возникновения метастазов. Таким образом, небольшие ректальные карциноидные опухоли обычно успешно удаляются, но для борьбы с опухолями большего размера (более 2 см) необходима обширная хирургия, которая может привести, в некоторых случаях, даже к частичному удалению прямой кишки.

Гастральные (желудочные) карциноидные опухоли Существует 3 вида гастральных (желудочных) карциноидных опухолей: тип I , тип II и тип III.

Гастральные карциноидные опухоли первого типа обычно имеют размер менее 1 см и являются доброкачественными. Существуют сложные опухоли, которые распространяются по всему желудку. Они обычно появляются у пациентов с пернициозной анемией или хроническим атрофическим гастритом (состояние, при котором желудок перестает вырабатывать кислоту). Нехватка кислоты является причиной того, что клетки, находящиеся в желудке, которые воспроизводят гормон гастрин, выделяют большое количество гастрина, который поступает в кровь. (Гастрин - гормоном, выделяемым организмом для усиления деятельности желудочной кислоты. Кислота в желудке перекрывает воспроизводство гастрина. При пернициозной анемии или хроническом атрофическом гастрите, нехватка кислоты является результатом увеличения количества гастрина). Гастрин помимо этого также оказывает влияние на превращение энтерохромаффинных клеток в желудке в злокачественную карциноидную опухоль. Лечение карциноидных опухолей первого типа включает такие методы, как прием соматостатиносодержащих лекарственных препаратов, которые прекращают выработку гастрина или хирургическое удаление той части желудка, которая вырабатывает гастрин.

Второй тип гастральной карциноидной опухоли менее распространен. Такие опухоли растут очень медленно и вероятность их превращения в злокачественную опухоль очень маленькая. Они появляются у пациентов с редким генетическим нарушением, как МЭН (множественная эндокринная неоплазия) типа I. У таких пациентов опухоли возникают в других эндокринных железах, таких как эпифиз, паращитовидная железа и поджелудочная железа.

Третий тип гастральной карциноидной опухоли - это опухоли размером более 3 см, которые являются отдельными (появляясь по одной или несколько одновременно) в здоровом желудке. Опухоли третьего типа обычно злокачественные и существует большая вероятность их глубокого проникновения в стенки желудка и образования метастазов. Опухоли третьего типа могут служить причиной болей в области живота и кровотечений, а также симптомов вследствие карциноидного синдрома. Гастральные карциноидные опухоли третьего типа обычно требуют хирургического вмешательства и удаления желудка, а также близлежащих лимфатических узлов.

Карциноидные опухоли толстой кишки Карциноидные опухоли толстой кишки обычно образуются в правой части толстой кишки. Как и карциноидные опухоли тонкой кишки, карциноидные опухоли толстой кишки часто обнаруживаются на поздних стадиях. Таким образом, средний размер опухоли при диагностировании составляет 5 см, а метастазы присутствуют у 2/3 пациентов. Карциноидный синдром редко встречается при карциноидных опухолях толстой кишки.

Симптомы Карциноидного синдрома:

Симптомы карциноидного синдрома различаются в зависимости от того, какие гормоны выделили опухоли. Обычно это такие гормоны, как серотонин, брадикинин (способствует появлению боли), гистамин и хромогранин А.

Типичные проявления карциноидного синдрома:

Гиперемия (покраснение)
Диарея
Боль в животе
Хрипы из-за бронхоспазма (сужение дыхательных путей)
Поражение клапанов сердца
Оперативное вмешательство может спровоцировать осложнение, известное как карциноидный криз.

Гиперемия

Гиперемия является наиболее распространенным симптомом карциноидного синдрома. У 90% пациентов гиперемия возникает во время заболевания. Гиперемия характеризуется покраснением или изменением цвета лица и шеи (или верхних частей тела), а также повышением температуры. Приступы гиперемии обычно возникают внезапно, спонтанно, они могут быть вызваны эмоциональным, физическим стрессом или принятием алкоголя. Приступы гиперемии могут продолжаться от минуты до нескольких часов. Гиперемия может сопровождаться учащенным сердцебиением, низким артериальным давлением или приступами головокружения, если артериальное давление сильно падает и кровь не поступает в мозг. Редко гиперемия сопровождается высоким артериальным давлением. Гормоны, которые отвечают за гиперемию, до конца не распознаны; возможно, к ним относятся серотонин, брадикинин и субстанция Р.

 Диарея

Диарея - второй важный симптом карциноидного синдрома. Примерно у 75% пациентов с карциноидным синдромом наблюдается диарея. Диарея часто возникает наряду с гиперемией, но также может возникнуть и без нее. При карциноидном синдроме диарея чаще всего возникает из-за серотонина. Лекарственные препараты, которые блокируют действие серотонина, такие как ондансетрон (Зофран), часто ослабляют диарею. Иногда диарея при карциноидном синдроме может возникать вследствие местного воздействия опухоли, которая затрудняет проходимость тонкой кишки.   Заболевания сердца

Заболевания сердца возникают у 50% пациентов с карциноидным синдромом. Карциноидный синдром обычно ведет к фиброзным изменениям легочного клапана сердца. Нарушение подвижности клапана снижает способность сердца перекачивать кровь из правого желудочка в легкие и в другие части тела, что может привести к сердечной недостаточности. Типичные симптомы сердечной недостаточности включают: увеличение печени, отеки ног, скопление жидкости в брюшной полости (асцит). Причиной поражения трехстворчатого и легочного клапанов сердца при карциноидном синдроме, в большинстве случаев, является интенсивное длительное воздействие серотонина.   

Карциноидный криз

Карциноидный криз является опасным состоянием, которое может возникнуть во время хирургической операции. Криз характеризуется внезапным падением артериального давления, что является причиной развития шока. Такое состояние может сопровождаться чрезмерно учащенным сердцебиением, повышенным содержанием глюкозы в крови, а также сильнейшим бронхоспазмом. Карциноидный криз может привести к летальному исходу. Самым лучшим способом предотвращения карциноидного приступа является хирургическое вмешательство с использованием соматостатина перед операцией.   Хрипы

Хрипы появляются примерно у 10% пациентов с карциноидным синдромом. Хрипы - следствие бронхоспазма (спазма дыхательных путей), который возникает в результате выделения гормонов карциноидной опухолью.   

Боль в животе

Боль в животе - распространенный симптом у пациентов с карциноидным синдромом. Боль может возникать из-за метастазов в печени, из-за того, что опухоль поражает соседние ткани и органы, или из-за кишечной непроходимости (о карциноидной опухоли тонкой кишки читайте ниже).

Диагностика Карциноидного синдрома:

Диагноз карциноидного синдрома подтверждается повышением в суточной моче уровня метаболита серотонина - 5-гидроксииндолуксусной кислоты.

Лечение Карциноидного синдрома:

Лечение карциноидного синдрома : радикальное хирургическое удаление опухоли. При метастазах, которые удалить невозможно, назначают терапию октреотидом - длительно действующим аналогом соматостатина.

При частых приступах применяют препараты метилдофа (допегит по 0,25-0,5 г 3-4 раза в день), препараты опия при поносах. Возможно применение преднизолона в дозе до 20-30 мг в сутки.

Карциноид подвздошной кишки. Карциноид тонкой кишки