Плацебо: когда вера действительно спасает жизнь. Способ применения и дозы

Плацебо (от латинского Placebo, «буду угоден, понравлюсь», от placeō, «доставляю удовольствие») представляет собой неэффективный с медицинской точки зрения метод лечения какого-либо заболевания. Пациент, получающий плацебо, верит при этом в его эффективность. У человека при таком неэффективном лечении часто наблюдается субъективно воспринимаемое или реальное улучшение состояния. Это явление обычно называют эффектом плацебо или реакцией на плацебо. Эффекту плацебо способствуют несколько различных элементов, и способы введения плацебо могут быть столь же важны, как и само его применение.

Плацебо является важным методологическим инструментом в медицинских исследованиях. В качестве плацебо часто используются инертные таблетки (такие как сахарные таблетки), вливания неактивных ингредиентов, фиктивная хирургия и другие процедуры, основанные на ложном информировании. Тем не менее, в исследовании 2010 года, пациенты, которые знали, что они получали таблетки плацебо, показали большее улучшение по сравнению с теми, кто не знал, что они получали плацебо. Кроме того, было показано, что использование методов лечения, о которых пациенты не знают, является менее эффективным, чем использование методов, о которых пациенты были проинформированы. Эффект плацебо является предметом научных исследований, направленных на то, чтобы понять основные нейробиологические механизмы при облегчении боли, подавлении иммунитета, болезни Паркинсона и депрессии. Методы визуализации мозга, осуществленные Эмеран Майер, Джоанной Жарко и Мэттом Либерманом, показали, что плацебо может оказывать реальные, измеримые эффекты на физиологические изменения в головном мозге. Плацебо может производить некоторые объективные физиологические изменения, такие как изменение частоты сердечных сокращений, артериального давления и химической активности в головном мозге, в случаях, связанных с болью, депрессией, тревогой, усталостью и некоторыми симптомами болезни Паркинсона. В других случаях, таких как астма, эффект носит чисто субъективный характер, когда пациент сообщает об улучшении, несмотря на отсутствие объективного изменения основного состояния. Эффект плацебо является очень распространенным явлением. В действительности, он является частью ответа на какое-либо активное медицинское вмешательство. Эффект плацебо указывает на важность восприятия и на влияние мозга на физическое здоровье. Применение плацебо в качестве метода лечения в клинической медицине (в отличие от лабораторных исследований) проблематично с этической точки зрения, поскольку связано с намеренным введением пациента в заблуждение. Парламентский комитет по науке и технике Соединенного Королевства заявил, что «назначение плацебо… обычно в какой-то степени связано с обманом пациента», и «выписывание чистого плацебо – плохой метод. Эффект будет ненадежным и непредсказуемым и не может служить единственной основой лечения в Национальной системе здравоохранения». В 1955 году Генри К. Бичер предположил, что применение плацебо может иметь клинически важные эффекты. Эта точка зрения особенно оспаривалась, когда в 2001 году систематический обзор клинических исследований пришел к выводу, что плацебо не показал никаких клинически важных эффектов, за исключением, возможно, лечения боли и эффективности при наблюдении субъективных результатов лечения. Статья столкнулась со шквалом критики, но позже авторы опубликовали обзор Кокрейновского сотрудничества с аналогичными выводами (обновлен по состоянию на 2010 год). В большинстве исследований, отличие от базовой линии до конца испытания было отнесено к эффекту плацебо, но рецензенты изучили исследования, в которых участвовали и плацебо, и необработанная группа, для того, чтобы отделить эффект плацебо от естественного прогрессирования заболевания.

Виды плацебо

Плацебо определяется как «вещества или процедуры… которые объективно не оказывают специфического эффекта на подлежащее лечению состояние». Согласно этому определению, назвать словом «плацебо» можно большое разнообразие вещей, и множество вещей могут иметь эффект плацебо. Тем не менее, эффект плацебо может быть частью настоящей фармакологической терапии: вливание обезболивающих и препаратов, снижающих тревогу, тайно, без ведома пациента, является менее эффективными, чем если пациент знает, что он их получает. Кроме того, эффекты стимуляции от вживленных электродов в мозге пациентов с болезнью Паркинсона проявляются более явно, если пациенты знают, что они получают эту стимуляцию. Иногда введение или выписывание плацебо переходит в жульничество в медицине. Обычно в качестве плацебо используют «сахарные таблетки» или инъекции физиологического раствора. Иногда также проводят поддельные операции. Примером может служить испытание Finish Meniscal Legion Study Group, опубликованное в журнале New England Journal of Medicine, которое показало, что фиктивная операция на мениске является столь же эффективной, как и фактическая процедура. В то время как можно найти примеры лечения плацебо, определение концепции плацебо остается неточным.

Эффекты

Эффект плацебо иногда определяется как физиологический эффект, вызванный плацебо, но Морман и Йонас отмечают, что это кажется нелогичным, поскольку плацебо является инертным веществом, которое непосредственно не вызывает никаких эффектов. Вместо этого они ввели термин «значимый ответ» – ответ, который мозг ассоциирует с плацебо, что и вызывает физиологический эффект плацебо. Они предположили, что использования плацебо, которое может быть неэтичным, можно было бы полностью избежать, если бы врачи больше поддерживали и поощряли своих пациентов. Эрнст и Реш также попытались провести различие между «истинным» и «воспринимаемым» эффектом плацебо, так как они утверждали, что некоторые из эффектов, приписываемых эффекту плацебо, могут быть связаны с другими факторами. Исследования показали, что, по психологическим причинам, некоторые плацебо являются более эффективными по сравнению с другими. Большие таблетки более эффективны, чем маленькие, цветные таблетки более эффективны, чем белые, инъекции – более эффективны, чем таблетки, а хирургическое вмешательство дает более сильный эффект плацебо, чем инъекции.

Этика

Эффект плацебо всегда считался спорным вопросом. Известные медицинские организации одобрили использование плацебо, однако в 1903 году Ричард Кабот заявил, что следует избегать использования плацебо в медицине, поскольку этот метод связан с обманом. Ньюман указывает на «парадокс плацебо»: может быть неэтичным использовать плацебо, однако и неэтичным является «не использовать что-то, что излечивает». Он предлагает решить эту дилемму при помощи введения понятия «значимого эффекта», то есть, разумного использования эффекта плацебо, до тех пор, пока «пациент… принимает плацебо честно, открыто, и верит в его потенциальную целительную силу».

Механизм действия плацебо

Поскольку реакция на плацебо является просто реакцией пациента, которая не может быть объяснена действием таблетки, существуют многочисленные возможные компоненты измеряемого эффекта плацебо. Эти компоненты имеют различную значимость в зависимости от типа исследования и видов наблюдений. В то время как существуют некоторые доказательства того, что плацебо может изменять уровень гормонов, эндоканнабиноидов или эндогенных опиоидов, другие известные компоненты измерения эффекта плацебо включают в себя среднюю продолжительность воздействия, регрессию к среднему значению и несовершенные методологии исследования.

Ожидание и условный рефлекс

Эффект плацебо связан с восприятием и ожиданиями пациента; если вещество рассматривается в качестве полезного, оно может иметь лечебный эффект, если же оно рассматривается как вредное, оно может вызывать негативные последствия, которые известны как «эффект ноцебо». В 1985 году Ирвинг Кирш выдвинул гипотезу, что эффекты плацебо производятся самоисполняющимися эффектами ожидания ответа, при которых вера пациента в то, что он будет чувствовать себя иначе, приводит к тому, что человек на самом деле начинает чувствовать себя иначе. Согласно этой теории, вера в то, что пациент получил активное лекарство, может произвести субъективные изменения его состояния здоровья. Плацебо может действовать аналогичным образом с помощью классического условного рефлекса, при котором плацебо и фактический стимул используются одновременно до тех пор, пока плацебо не станет связано с эффектом от реального стимула. И условный рефлекс, и ожидание, играют определенную роль в эффекте плацебо. Условный рефлекс имеет более длительный эффект и может повлиять на более ранние этапы обработки информации. Пациенты, уверенные в том, что лечение произведет эффект, демонстрируют более сильный эффект плацебо, чем пациенты, которые не верят в эффективность лечения, о чем свидетельствуют исследования с использованием акупунктуры. Плацебо под видом стимулятора будет оказывать стимулирующий эффект на сердечный ритм и кровяное давление, а при введении под видом депрессанта окажет противоположный эффект. Если человек считает, что принимает эргогенный препарат, у него может увеличиться выносливость, скорость и способность поднимать большие веса. Все это приводит к вопросу о том, следует ли разрешить применение плацебо в спортивных соревнованиях. Поскольку плацебо зависят от восприятия и ожидания, различные факторы, которые изменяют восприятие, могут увеличить ответ на плацебо. Например, исследования показали, что цвет и размер таблетки плацебо имеют значение. Таблетки «тёплых» цветов сильнее действуют в качестве стимуляторов, в то время как таблетки «холодных» цветов – в качестве депрессантов. Капсулы являются более эффективными, чем таблетки. Размер также может иметь значение. Один из исследователей обнаружил, что большие таблетки увеличивают эффект, а другой утверждал, что эффект зависит от культурного фона пациента. Мотивация может внести свой вклад в эффект плацебо. Активные цели индивида изменяют его соматический опыт путем изменения обнаружения и интерпретации симптомов, конгруэнтных ожиданиям, а также путем изменения стратегии поведения человека. Мотивация может быть связана со значением того, как люди переживают болезнь и лечение. Такое значение является производным от той культуры, в которой человек живет и которое информирует его о характере болезни и том, как она реагирует на лечение. Исследования в области лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи плацебо показывают, что эффект широко варьируется в разных обществах. Эффект плацебо при лечении язвы желудка является низким в Бразилии, выше в Северной Европе (Дания, Нидерланды), и чрезвычайно высок в Германии. Тем не менее, эффект плацебо при лечении гипертонии в Германии ниже, чем в других странах. Хотя эффект плацебо, как правило, ассоциируется с обманом, связанным с позитивными ожиданиями, исследования, проведенные Гарвардской медицинской школой, показали, что плацебо может действовать даже без обмана. В попытке честно использовать плацебо, 80 пациентов, страдающих СРК (синдром раздраженного кишечника) были разделены на две группы, одна из которых не получала лечения, в то время как другой были предоставлены таблетки плацебо. Хотя пациентам сказали, что в таблетках не содержится активного ингредиента, пациенты сообщали об облегчении симптомов. Еще одно аналогичное исследование, в котором пациентам, страдающим от мигрени, были даны таблетки, на которых было написано «плацебо», показало, что пациенты сообщали об улучшении симптомов.

Эффект плацебо и мозг

Функциональная визуализация при аналгезии плацебо показывает, что она связана с активацией и повышением функциональной корреляции между этой активацией в передней части поясной извилины, префронтальной, орбитофронтальной и островковой корах, прилежащем ядре, миндалине, в центральном сером веществе головного мозга и в спинном мозге. Высший мозговой центр регулирует подкорковые процессы. Высокий ответ на плацебо связан с усилением дофаминовой и мю-опиоидной активности в процессе ответов на вознаграждение и мотивированное поведение прилежащего ядра, и, напротив, анти-обезболивающие ответы на ноцебо были связаны с дезактивацией высвобождения дофамина и опиоидов в этой части мозга. (С 1978 г. было известно, что плацебо-обезболивание зависит от высвобождения в мозге эндогенных опиоидов). Такое обезболивание плацебо изменяет обработку информации ниже в головном мозге путем усиления нисходящего ингибирования через периакведуктальное серое вещество в мозге на спинальных ноцицептивных рефлексах, в то время как ожидания по поводу анти-обезболивающих ноцебо действует в противоположном направлении. Мозг также участвует в менее изученных способах при неанальгетических эффектах плацебо: Болезнь Паркинсона: облегчение состояния больного при приеме плацебо связано с выпуском допамина в головном мозге. Депрессия: плацебо, уменьшающие депрессию, влияют на многие из областей, которые активируются антидепрессантами с добавлением префронтальной коры. Кофеин: кофе без кофеина, если пользователи не знают об отсутствии в нем кофеина, приводит к увеличению двустороннего высвобождения допамина в таламусе. Глюкоза: Ожидание внутривенной инъекции глюкозы увеличивает высвобождение дофамина в базальных ганглиях у мужчин (но не у женщин). Метилфенидат: ожидание внутривенного введения этого препарата у неопытных пользователей увеличивает высвобождение дофамина в вентральной поясной извилине и прилежащем ядре, причем этот эффект проявляется больше всего у пациентов, не имеющих предшествующего опыта применения препарата. Функциональная визуализация при плацебо показывает, что ответ на плацебо «опосредован процессами, протекающими сверху вниз, зависимыми от лобных областей коры, которые создают и поддерживают когнитивные ожидания. В основе этих ожиданий могут лежать допаминергические пути вознаграждения». «Болезни, при которых отсутствует это регулирование «сверху вниз» или кортикальное регулирование, могут быть менее связаны с улучшением при приеме плацебо».

Мозг и тело

Мозг контролирует процессы тела, на которые влияет плацебо. При создании условного рефлекса, нейтральный стимул сахарин вводится в напиток с агентом, который производит безусловный ответ. Например, этот агент может быть циклофосфамидом, который вызывает иммуносупрессию. После этого, вкус сахарина сам по себе будет вызывать иммуносупрессию, как новый условный рефлекс, через нейронное управление сверху вниз. Такой условный рефлекс влияет на широкий спектр не только основных физиологических процессов иммунной системы, но и на такие процессы, как сывороточный уровень железа, уровни окислительного повреждения ДНК, а также секреция инсулина. Недавние обзоры утверждают, что эффект плацебо связан с контролем сверху вниз относительно иммунитета и боли. Пачеко-Лопес и его коллеги подняли вопрос о возможности «неокортекс-симпатической иммунной оси, обеспечивающей нейроанатомические субстраты, что может объяснить связь между плацебо / условными рефлексами и плацебо / ответами ожидания». Недавнее исследование МРТ показало, что плацебо может уменьшить боль, связанную с нейронной активностью в спинном мозге, что свидетельствует о том, что эффекты плацебо могут выходить за пределы головного мозга. Дофаминэргические пути участвуют в реакции на плацебо при боли и депрессии.

Эволюционное регулирование здоровья

Эволюционная медицина определяет многие симптомы, такие как лихорадка, боль и поведение при болезни, как эволюционировавший ответ с целью защиты или усиления восстановления от инфекции и травмы. Лихорадка, например, является эволюционировавшим самолечением, которое позволяет убивать бактерии или вирусы благодаря повышенной температуре тела. Эти эволюционировавшие реакции, тем не менее, также имеют цену, которая, в зависимости от обстоятельств, может перевесить выгоду (из-за этого, например, происходит уменьшение температуры во время недоедания или в конце беременности). Согласно теории управления системой здоровья, предложенной Николасом Хамфри, мозг служит для того, чтобы обеспечить ответы только тогда, когда соотношение затраты-выгоды является биологически выгодным. Для этого, факторы мозга используют различные информационные источники, включая, в том числе, вероятности, полученные от веры в то, что тело выздоровеет без развертывания своих дорогостоящих эволюционных ответов. Одним из таких источников информации является знание о том, что организм получает уход и лечение. Эффект плацебо в таком ракурсе возникает, когда ложная информация о лекарствах вводит в заблуждение систему управления здоровьем о вероятности выздоровления, так что тело выбирает не развертывать эволюционное самолечение.

Клиническая полезность

Клиническая значимость

Asbjørn Hróbjartsson и Peter Gotzsche опубликовали в 2001 году исследование, и последующие исследования в 2004 году, в которых поставили под сомнение природу эффекта плацебо. Исследования проводились в двух мета-анализах. Они обнаружили, что в исследованиях с бинарным исходом, то есть, когда результат классифицировался как улучшение или отсутствие улучшения, в группе плацебо не было выявлено статистически значимого улучшения, по сравнению с группой, не получавшей лечения. Подобным же образом, не наблюдалось никакого значительного эффекта плацебо в исследованиях, в которых объективные данные (такие как кровяное давление) были измерены независимым наблюдателем. Эффект плацебо может быть документально измерен только в исследованиях, в которых результаты (улучшение или не улучшение) сообщались самими испытуемыми. Авторы пришли к выводу, что эффект плацебо не имеет «мощных клинических эффектов» (объективных эффектов) и что улучшения, отмечаемые пациентами (субъективные эффекты) относительно боли были небольшими и не могли четко отличаться от систематической ошибки при отчетности. Другие исследователи (Wampold и др.) повторно проанализировали данные из мета-анализа 2001 года и пришли к выводу, что эффект плацебо относительно объективных показателей симптомов сопоставим с эффектом плацебо относительно субъективных показателей и что эффект плацебо может превышать эффект активного лечения на 20% при заболеваниях, поддающихся воздействию эффекта плацебо. Другая группа исследователей отметила разительно отличающиеся друг от заключения между этими двумя группами авторов, несмотря на почти идентичные мета-аналитические результаты, и предположила, что эффект плацебо действительно является значительным, но мал по величине. Заключение Hróbjartsson и Gotzsche было подвергнуто критике по нескольким причинам. Их мета-анализ покрывал исследования в весьма смешанной группе условий. Сообщалось, что для измерений в периферических органах, эффект плацебо, как представляется, более эффективен в достижении улучшения физических параметров (таких как снижение гипертонии, улучшение ОФВ1 у больных бронхиальной астмой, или уменьшении гиперплазии простаты или анальной трещины), чем в улучшении биохимических показателей (таких как холестерин или кортизол) при различных заболеваниях, таких как венозные язвы нижних конечностей, болезнь Крона, инфекции мочевыводящих путей и хроническая сердечная недостаточность. Плацебо также не работают так сильно в клинических испытаниях, поскольку пациенты не знают, получают они реальное лечение или же фиктивное. Когда проводятся исследования с плацебо, в которых люди думают, что они получают фактическое лечение (а не только его возможность), наблюдается эффект плацебо. Другие авторы утверждают, что эффект плацебо может быть достоверно продемонстрирован при соответствующих условиях. В другом издании Hróbjartsson и Gotzsche, опубликованном в 2010 году в качестве систематического обзора Кокрейновского сотрудничества, подтверждается и модифицируется их предыдущая работа. В мета-анализ были включены более 200 испытаний, расследующие 60 клинических заболеваний. Плацебо вмешательства снова не показали важные клинические эффекты в целом, но могли повлиять на результаты, сообщаемые пациентами, в некоторых ситуациях, особенно при болях и тошноте, хотя было «трудно отличить отмечаемые пациентами эффекты плацебо от ошибки в ответах». Объединенный относительный риск, который они высчитали для плацебо, составил 0,93 (действие лишь на 7%), но значительный. Эффекты были также обнаружены для фобии и астмы, но были неточными в связи с высоким риском ошибки. В других условиях, включающих три или более испытаний, не было выявлено статистически значимого эффекта для курения, слабоумия, депрессии, ожирения, гипертонии, бессонницы и беспокойства, хотя доверительные интервалы были широкими. Несколько клинических (физических плацебо, исходы лечения с участием пациентов, ложная информация для пациентов, что не было никакого плацебо) и методологических (малый размер выборки, явная цель изучения эффекта плацебо) факторов были связаны с более высокими эффектами плацебо. Несмотря на низкие эффекты в целом и риск ошибки, авторы признали, что в определенных ситуациях может наблюдаться сильное влияние эффекта плацебо. В 2013 году Jeremy Howick и его коллеги использовали данные Hróbjartsson и Gotzsche, чтобы сравнить величину плацебо-эффекта с величиной эффекта лечения. Они обнаружили статистически значимое различие между величиной эффекта плацебо и эффекта лечения в испытаниях с бинарными результатами, но не в исследованиях с субъективными результатами.

Отрицательные эффекты

Подобно эффекту плацебо, инертные вещества имеют потенциал вызывать негативные эффекты через «эффект ноцебо» (лат. Nocebo: «я буду вредить»). В этом случае, прием инертного вещества будет иметь негативные последствия. Другим отрицательным последствием является то, что плацебо могут вызывать побочные эффекты, связанные с реальным лечением. Одним из примеров этого является введение людям, которым уже вводили опиат, введение его в виде плацебо и наблюдение у них угнетения дыхания. Симптомы отмены могут также наблюдаться после лечения плацебо. Это было обнаружено, например, после прекращения заместительной гормональной терапии менопаузы Инициативы в области здравоохранения женщин. Женщины применяли плацебо в среднем в течение 5,7 лет. Умеренные или тяжелые симптомы отмены сообщили 4,8% пациентов в группе плацебо по сравнению с 21,3% лиц, находящихся на заместительной гормональной терапии. Кроме того, использование плацебо в качестве формы лечения часто затруднительно на практике с этической точки зрения.

Отношения врач-пациент

Исследование датских врачей общей практики показало, что 48% врачей выписывали плацебо, по крайней мере, 10 раз за прошедший год. Наиболее часто назначаемыми плацебо были пустышки под видом антибиотиков, применяемых при вирусных инфекциях, а также витамины от усталости. Специалисты и больничные врачи сообщали о гораздо более низких показателях использования плацебо. Исследование 2004 года в British Medical Journal of physicians в Израиле показало, что 60% врачей использовали плацебо в своей медицинской практике, чаще всего, чтобы «парировать» просьбы о неоправданном назначении лекарств или для успокоения пациента. В сопровождающей передовой статье утверждается, «Мы не может позволить себе обойтись без какого-либо лечения, которое работает, даже если мы не уверены, как именно это происходит». Другие исследователи утверждают, что открытое предоставление плацебо для лечения СДВГ у детей может быть эффективным в поддержании детей с СДВГ на более низких дозах стимуляторов в краткосрочной перспективе. Критики такой практики отвечают, что неэтично предписывать лечение, которое не является действенным, и что говорить пациенту (в отличие от объекта исследования), что плацебо является реальным лечением, это обман и наносит вред отношениям между врачом и пациентом в долгосрочной перспективе. Критики также утверждают, что использование плацебо может задержать правильную диагностику и лечение серьезных заболеваний. Врачи и фармацевты могут столкнуться с обвинениями в мошенничестве или злоупотреблением служебным положением при использовании плацебо. Около 25% врачей в исследованиях в Дании и Израиле использовали плацебо в качестве диагностического инструмента, чтобы определить, являются ли симптомы пациента реальными, или же пациент их симулирует. И критики, и защитники медицинского применения плацебо согласились, что это неэтично. Редакция British Medical Journal заявила: «То, что пациент испытывает облегчение боли от плацебо, не означает, что боль не имеет реального или органического происхождения… Использование плацебо для «диагноза» того, действительно ли боль реальна, ошибочно». Применение плацебо может оказаться полезным методом лечения в некоторых конкретных случаях, когда не могут быть использованы рекомендованные препараты. Например, ожоговым пациентам, которые испытывают проблемы с дыханием, часто не могут быть предписаны опиоиды (морфин) или производные опиоидов (петидин), так как это может вызвать дальнейшее угнетение дыхания. В таких случаях, инъекции плацебо (нормальный солевой раствор и т.д.) являются полезными в предоставлении реальной помощи при болях у ожоговых больных, если больным, не находящимся в бреду, говорят, что им дают мощную дозу болеутоляющего. Что касается конкретно гомеопатии, комитет по науке и технологии Палаты общин Соединенного Королевства заявил: По мнению Комитета, гомеопатия является плацебо лечением, и правительство должно иметь политику назначения плацебо. Правительство не хочет решать вопрос о целесообразности и этике выписывания плацебо пациентам, что обычно связано в какой-то степени с обманом пациента. Выписывание плацебо не согласуется с информированным выбором пациента, который правительство считает очень важным, поскольку это означает, что пациенты не имеют всей информации, необходимой для того, чтобы сделать выбор. Помимо этических проблем и целостности отношений между врачом и пациентом, выписывание чистых плацебо – это плохая практика. Их эффект является ненадежным и непредсказуемым и не может служить единственной основой любого лечения в Национальной системе здравоохранения. Исследование, проведенное в Соединенных Штатах более 10000 врачей, показало, что, в то время как 24% врачей назначают лечение, которое является плацебо просто потому, что пациент хочет лечения, 58% не делает этого, а для остальных 18%, это зависит от обстоятельств.

Изменения во времени

Обзор, опубликованный в JAMA Psychiatry, обнаружил, что в испытаниях антипсихотических препаратов, изменение в ответе на прием плацебо значительно возросло в период с 1960 по 2013 годы. Авторы Обзора выявили несколько факторов, которые могут влиять на это изменение, в том числе инфляция базовых показателей и участие меньшего количества тяжелых больных. Другой анализ, опубликованный в Pain в 2015 году, показал, что ответы на плацебо значительно увеличились в клинических испытаниях нейропатической боли, проведенных в Соединенных Штатах с 1990 по 2013 годы. Исследователи предположили, что это может быть связано с тем, что такие испытания «увеличились в размере и продолжительности исследования» в течение этого периода времени.

Пациенты

Кто подвержен эффекту плацебо

Плацебо не работают для всех. Генри К. Бичер, в работе, опубликованной в 1955 году, предположил, что эффекты плацебо наблюдаются примерно у 35% людей. Тем не менее, эта статья была подвергнута критике за неспособность отличить эффект плацебо от других факторов, и, тем самым, поощрялось раздутое понимание эффекта плацебо.

Индивидуальные различия

В 1950-х годах было проведено значительное исследование, чтобы определить, отвечает ли на лечение плацебо конкретный тип личности. Полученные данные не могут быть воспроизведены, и теперь считается, что это не имеет никакого эффекта. Стремление к облегчению от боли, «мотивация цели», и насколько сильное ожидается облегчение боли, увеличивает обезболивание от плацебо. Еще одним фактором повышения эффективности плацебо является степень, с которой человек обращает внимание на симптомы, «соматический фокус». Индивидуальные различия в ответ на анальгетики плацебо была связана с региональными нейрохимическими различиями во внутреннем аффективном состоянии лиц, испытывающих боль. Пациенты с болезнью Альцгеймера теряют способность восприятия плацебо, и это связано с потерей способности иметь ожидания, зависимой от префронтальной коры головного мозга. Дети демонстрируют больший отклик на плацебо, чем взрослые.

Гены

При социальном тревожном расстройстве (СТР), наследственный вариант гена для триптофангидроксилазы 2 (фермента, который синтезирует нейромедиатор серотонина) связан с пониженной активностью миндалины и большей чувствительностью к эффекту плацебо. Авторы отмечают, что «необходима дополнительная работа для выяснения обобщаемости выводов». В исследовании 2012 года, вариации на генах COMT (катехол-O-метилтрансферазы), связанных с высвобождением дофамина, оказали решающую роль в эффекте плацебо у пациентов с синдромом раздраженного кишечника, участвующих в исследовании, по сообщению исследовательской группы в Медицинской школе Гарварда. Пациенты с вариацией met/met, имеющих две копии аллеля метионина, показали большую вероятность реакции на лечение плацебо, в то время как вариант val/val, из-за двух копий аллеля валина, демонстрировали наименьшую вероятность. Реакция пациентов с одной копией метионина и валина была средней. Выпуск допамина у больных с вариацией met/met, как полагают, связан с вознаграждением и «предвзятостью подтверждения», которые усиливают ощущение того, что лечение работает. Роль вариаций гена COMT, как ожидается, будет более заметна в исследованиях, в которых пациенты сообщают о более субъективных условиях, таких как боль и усталость, а не об объективных физиологических измерениях.

Симптомы и условия

Эффект плацебо сильнее проявляется в одних условиях, чем в других. Дилан Эванс предположил, что плацебо наиболее эффективны при таких состояниях, как боль, отек, язвы желудка, депрессия и тревога, которые были связаны с активацией ответа острой фазы.

Боль

Эффект плацебо, как полагают, уменьшает боль – явление, известное как плацебо аналгезия – двумя различными способами. Один из способов заключается в том, что плацебо инициирует выделение эндорфинов, которые являются естественными болеутоляющими, производимыми мозгом. Другой путь состоит в том, что плацебо изменяет восприятие боли пациентом. «Человек может переинтерпретировать острую боль как неудобное покалывание». Один из способов, в которых величина плацебо аналгезии может быть измерена, является проведение «открытых / скрытых» исследований, в которых некоторые пациенты получают обезболивающее и сообщают, что они будут получать его (открытое исследование), в то время как другим вводят тот же препарат без их оповещения (скрытое исследование). Такие исследования показали, что анальгетики значительно более эффективны, когда пациент знает, что он их получает. При введении перорально, плацебо иметь клинически значимые эффекты в отношении снижения боли в спине.

Депрессия

В 2008 году, спорный мета-анализ, проведенный психологом Ирвингом Киршем при анализе данных FDA, показал, что 82% ответа на антидепрессанты приходилось на плацебо. Тем не менее, существуют серьезные сомнения по поводу используемых методов и интерпретации полученных результатов, в частности, использования в качестве точки отсечки величины эффекта 0,5. Полный переанализ и перерасчет на основе одних и тех же данных FDA обнаружили, что исследование Кирша имело важные недостатки в расчетах. Авторы пришли к выводу, что, несмотря на то, что большой процент ответа на плацебо был связан с ожиданиями, это не было верно для активного лекарственного средства. Помимо подтверждения эффективности лекарственных средств, они обнаружили, что действие препарата не было связано с тяжестью депрессии. Другой мета-анализ показал, что 79% пациентов с депрессией, получавших плацебо, чувствовали себя хорошо (в течение 12 недель после первоначальной 6-8 недельной успешной терапии), по сравнению с 93% пациентов, принимавших антидепрессанты. В фазе продолжения, однако, у пациентов, получавших плацебо, рецидив происходил значительно чаще, чем у пациентов на антидепрессантах. Проведенный в 2009 году мета-анализ показал, что в 2005 году, 68% эффектов антидепрессантов было связано с эффектом плацебо, что более чем в два раза превосходит частоту ответа плацебо в 1980 году. В то время как некоторые утверждают, что общее согласие на неустановленное лечение, дающееся пациентом заранее, является этичным, другие говорят о том, что пациенты должны всегда получить конкретную информацию о названии препарата, который они получают, его побочных эффектах и других вариантах лечения. Хотя некоторые пациенты не хотят получать информацию, специалисты в области здравоохранения этически обязаны предоставить надлежащую информацию о данном лечении. По поводу использования плацебо ведутся такие дебаты, потому что, в то время как плацебо используются на благо общества, чтобы проверить эффективность препаратов, некоторые утверждают, что это неэтично лишать отдельных пациентов эффективных лекарств.

Синдром хронической усталости

Ранее предполагалось, что уровень реакции на плацебо у пациентов с синдромом хронической усталости (СХУ) необычайно высок, «по крайней мере, от 30% до 50%», из-за субъективного представления симптомов и колеблющейся природы состояния. По данным мета-анализа и вопреки общепринятой точке зрения, общий показатель ответа в группе плацебо составил 19,6%, что даже ниже, чем при некоторых других медицинских состояниях. Авторы предлагают возможные объяснения этого результата: СХУ широко понимается как трудно поддающееся лечению состояние, что приведет к снижению ожиданий улучшения. В контексте доказательств, показывающих, что плацебо не имеет мощных клинических эффектов по сравнению с отсутствием лечения, низкий уровень спонтанной ремиссии при СХУ может способствовать снижению темпов улучшения в группе плацебо. Тип вмешательства также способствовал гетерогенности ответа. Низкие ожидания пациента и врачей в отношении психологического лечения может объяснить особенно низкие реакции на плацебо при психиатрическом лечении.

Список медицинских условий

Эффект лечения плацебо (инертные таблетки, если не указано иное) был изучен для лечения следующих заболеваний. Многие из этих цитат относятся к исследованиям, показывающим, что активные методы лечения являются эффективными, но эффекты плацебо также существуют.

Тревожные расстройства

Аутизм: языковые и поведенческие проблемы

Доброкачественное увеличение предстательной железы

Компульсивное переедание

Биполярная мания

Синдром жжения во рту

• Болезнь Крона

  Депрессия

  Диспепсия и моторика желудка

  Эпилепсия

  Эректильная дисфункция

  Пищевая аллергия

  Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

  Головная боль

  Сердечная недостаточность, застойная

  Умственная отсталость

  Синдром раздраженного кишечника

  Симптомы нижних мочевых путей

  Профилактика мигрени

  Рассеянный склероз

  Тошнота: желудочная активность

  Тошнота: химиотерапия

  Тошнота и рвота: послеоперационная (фиктивное иглоукалывание)

  Остеоартроз

  Гиперактивность мочевого пузыря

  Панические расстройства

  Болезнь Паркинсона

  Псориатический артрит

  Рефлюкс-эзофагит

  Синдром беспокойных ног

  Ревматические заболевания

  Сексуальная дисфункция: женщины

  Социальная фобия

  Язвенный колит

История

Слово «плацебо», что на латыни означает «буду угоден», восходит к латинским переводам Библии, сделанным святым Иеронимом. В 1811 году в Lexicon-Medicum Хупера плацебо определяется как «[любое лекарство], более адаптированное в угоду, а не на благо, пациента». Ранние реализации контрольных групп плацебо датируются 16-м веком в Европе, когда католики предпринимали усилия по дискредитации экзорцизма. Лицам, которые утверждали, что они одержимы демоническими силами, давались ложные святыни. Если человек реагировал насильственными судорогами, делался вывод о том, что одержимость была чисто игрой воображения. Джон Хейгарт был первым человеком, исследовавшим эффективность плацебо-эффекта в 18-м веке. Он испытал популярное медицинское средство своего времени, который называлось «палочки Перкинса», и пришел к выводу, что средство было неэффективным, продемонстрировав, что результаты лечения поддельными палочками Перкинса были такими же, как от оригинальных палочек. Эмиль Куэ, французский фармацевт, работая в качестве аптекаря в Труа между 1882 и 1910 годами, также выступил за эффективность «эффекта плацебо». Он стал известен благодаря тому, что уверял своих клиентов, восхваляя эффективность каждого лекарства и оставляя небольшое положительное уведомление о каждом проданном лекарстве. Его книга «Самообладание через сознательное самовнушение» была опубликована в Англии (1920 г.) и в США (1922 г.). Плацебо оставалась широко распространенной медицинской практикой до 20-го века, и иногда использование плацебо одобрялось в качестве необходимого обмана. В 1903 году Ричард Кабот сказал, что его научили использовать плацебо, но, в конце концов, он пришел к выводу, сказав, что «я еще не встретил ни одного случая, когда ложь не сделала бы больше вреда, чем пользы». В наше время, T. C. Graves впервые определил «эффект плацебо» в опубликованной статье в журнале The Lancet в 1920 году. Он говорил о «плацебо-эффекте препаратов», который проявляется в тех случаях, когда «похоже на то, что имеет место реальный психотерапевтический эффект». В 1961 году Генри К. Бичер пришел к выводу, что хирурги, которых он отнес к категории энтузиастов, облегчали боль в груди у своих пациентов и проблемы с сердцем более эффективно, чем хирурги-скептики. Начиная с 1960-х годов, эффект плацебо стал широко признан и плацебо-контролируемые исследования стали нормой при утверждении новых лекарственных средств.

Плацебо-контролируемые исследования

Эффект плацебо затрудняет оценку новых методов лечения. Клинические испытания проверяют этот эффект, включая в группу пациентов, получающих фиктивное лечение. Пациенты в таких исследованиях не знаю, получают ли они лечение или плацебо. Если человек получает плацебо под одним названием, и если наблюдается положительный эффект, человек будет реагировать таким же образом позже на это плацебо под этим же названием, но не под другим. Клинические испытания часто проводят двойным слепым методом, когда исследователи также не знают, какие испытуемые получают активное лечение, а какие – плацебо. Эффект плацебо в таких клинических испытаниях слабее, чем при обычной терапии, так как пациенты не знают, является ли получаемое ими лекарство активным. Заведомо давать человеку плацебо, если существует эффективное доступное лечение, является этически сложным вопросом. В то время как плацебо-контролируемые исследования могут дать информацию об эффективности лечения, они не дают некоторым исследуемым пациентам наилучший (возможно) из доступных методов лечения. Как правило, от пациентов необходимо получить информированное согласие, включая информирование пациентов о том, что некоторые испытуемые будут получать лечение плацебо. Этика плацебо-контролируемых исследований обсуждалась в процессе пересмотра Хельсинкской декларации. Особую озабоченность вызывает разница между исследованиями, сравнивающими инертные плацебо с экспериментальным лечением, по сравнению со сравнением наилучшего метода лечения из имеющихся с экспериментальным лечением, а также различия между испытаниями в развитых странах спонсоров и в целевых развивающихся странах.

Ноцебо

Ноцебо – это противоположный плацебо эффект, когда пациент верит в то, что лечение может вызвать ухудшение симптомов. Этот эффект, который теперь называется по аналогии ноцебо (лат nocebo – «я поврежу») может быть измерен таким же образом, как эффект плацебо, например, когда члены контрольной группой, получающие инертное вещество, сообщают об ухудшении симптомов. Получатели инертного вещества могут свести на нет эффект плацебо, просто имея негативное отношение к эффективности вещества, что часто приводит к эффекту ноцебо, который не вызывается веществом, а связан с другими факторами, такими как отношение пациента к их способности выздороветь, или даже с чисто случайным ухудшением симптомов.

Ингредиенты плацебо

Плацебо, используемые в клинических испытаниях, иногда имеют непреднамеренные эффекты. Отчет в Анналах внутренней медицины, рассматривающий 150 клинических испытаний, установил, что некоторые плацебо, используемые в испытаниях, повлияли на результаты. Например, в одном исследовании веществ, понижающих уровень холестерина, использовалось оливковое масло и кукурузное масло в таблетках плацебо. Тем не менее, согласно отчету, это «может привести к тому, что активный препарат будет выглядеть не столь выгодно по сравнению с плацебо: мононенасыщенные и полиненасыщенные жирные кислоты из этих «плацебо», и их антиоксидантные и противовоспалительные эффекты могут вызвать снижение уровня липидов и риска сердечно-сосудистых заболеваний». Другой пример, о котором сообщили исследователи, - клиническое испытание нового метода лечения онкологических больных, страдающих от анорексии. Плацебо, которое было использовано, включало в свой состав лактозу. Однако, так как больные раком, как правило, сталкиваются с более высоким риском непереносимости лактозы, таблетки плацебо могли на самом деле вызывать непреднамеренные побочные эффекты, на фоне которых экспериментальный препарат выглядел лучше.

В чём суть эффекта плацебо? Врач прописывает человеку какую-то таблетку или назначает любую другую форму лечения, говоря, что она поможет справиться с его болезнью. И вскоре человек действительно начинает чувствовать себя лучше. Но исцеляют его не медикаменты, а тело и, в первую очередь, разум. Само же лечение, по сути, является подделкой. Исследователей уже не первый год интересует, почему эффект плацебо работает. Ведь открытие глубинных механизмов, действующих в человеческом подсознании, поможет облегчить уход за пациентами и уменьшить количество выписываемых их препаратов.

10. Эффект плацебо был открыт при попытке разоблачить шарлатана

Впервые эффект плацебо был зафиксирован в конце XVIII столетия. Тогда врач из Коннектикута по имени Елисей Перкинс получил патент на выпуск медицинских устройств, которые он назвал «тракторами». Они выглядели как металлические палочки длиной около 8 сантиметров. Врач утверждал, что они были сделаны из специальных материалов, хотя на самом деле «тракторы Перкинса» состояли из сплава латуни и стали. После того, как доктор заявил, что его изобретение помогает бороться с воспалениями и снимает любые болевые проявления, к нему хлынул поток пациентов. Перкинс предлагал им подержать «трактор» в области больного места на протяжении 20 минут. Удивительно, но люди утверждали, будто чувствовали себя после сеанса намного лучше. «Тракторы Перкинса» состояли из сплава латуни и стали

Но были и скептики – многие другие врачи сомневались в действенности «тракторов». Британский доктор Джон Хейгарт решил проверить изобретение своего коллеги и провёл тесты с различными материалами. Он создал «трактора» из кости, грифеля и т.д. И пациенты Хейгарта также говорили о чудодейственном воздействии этих устройств вне зависимости от материала, из которого они состояли. Джон пришёл к выводу, что улучшение состояния больных зависело не от лечения, а от их мыслей и ожиданий.

9. Плацебо действует и на психологическом, и на физическом уровне

Многие считают, что эффект плацебо вызывает исключительно психологические изменения. Тем не менее, есть убедительные доказательства физической реакции тела на приём ложных медикаментов. В 2005-ом году исследователи из Университета штата Мичиган выполняли сканирование мозга 14 здоровых молодых мужчин. Им в челюстную полость вводили раствор, вызывавший боль. Вскоре пациентам давали плацебо, называя его эффективным обезболивающим. В ходе сканирования исследователи увидели, что области мозга, отвечающие за выработку эндорфинов (гормонов удовольствия) активизировались. Участники также заявляли, что боль утихла, несмотря на то, что никаких объективных предпосылок к этому не было.
После приёма плацебо пациенты перестали чувствовать боль в челюсти

Это интересно: В ходе схожего эксперимента, проведённого в 2001-ом году, участникам давали плацебо и дополнительно вводили препараты, блокирующие выработку эндорфинов в организме. Результат был неожиданным: на этот раз эффект плацебо не сработал. Эти 2 исследования позволяют сделать вывод, что именно от эндорфинов зависит, будет ли приём безвредных пилюль эффективным.

8. Инъекции плацебо более эффективны

Не секрет, что если кто-то серьёзно болен – одним из самых быстрых и эффективных способов лечения являются инъекции медицинских препаратов. Это заставило исследователей задуматься и проверить одну интересную теорию. Их интересовал вопрос: если эффект плацебо действует при приёме таблеток, будет ли он наблюдаться при инъекциях плацебо? В середине 20-го, а затем – в начале 21-го века проводились интенсивные исследования в этом направлении.
При использовании игл для ввода препарата улучшения состояния наступали быстрее и были более выраженными, чем при его приёме перорально

Учёные сравнивали результаты лечения людей, принимавших сахарные пилюли (и думавших, что это лекарство) и пациентов, которым делали безвредные плацебо-инъекции – эффективность была одинаковой. Выяснилось, что при использовании дополнительного медицинского оборудования (например, игл) для ввода препарата улучшения состояния наступали быстрее и были более выраженными, чем при его приёме перорально. Это лишний раз подтвердило мощь эффекта плацебо и доказало, что предметы, ассоциирующиеся у нас с лечением на уровне подсознания, играют ​​очень важную роль в процессе исцеления.

7. Может быть вылечено даже бесплодие!

Плацебо может помочь даже в тяжёлых случаях. Для одного из экспериментов учёные отобрали группу из 55 женщин, страдавших от поликистоза яичников и пытавшихся забеременеть. На протяжении полугода 33 участницам давали плацебо, остальные 32 проходили реальное медикаментозное лечение. И что вы думаете? В «группе плацебо» пять женщин смогли забеременеть, в группе же действительно лечившихся пациенток таковых было семеро. Согласитесь – разница не такая уж и большая и может быть списана на статистическую погрешность.
Плацебо помогает даже в лечении бесплодия

В некоторых же других тестах частота наступления беременности при приёме плацебо достигала 40%! По мнению учёных, безвредные лекарства способствуют снятию стресса. Это, в свою очередь, ведёт к улучшению общего физиологического состояния организма и у женщин получается забеременеть.

6. Существует и обратный эффект плацебо

Наверное, вы заметили, что в большинстве тестов проверялось, может ли плацебо воздействовать на организм подобно настоящим медикаментам. Нельзя не упомянуть, что проводились и обратные исследования, в ходе которых учёные пытались выяснить, поможет ли пациенту реальный препарат, если он уверен в его неэффективности? Оказалось, что нет. Более того, обратный эффект плацебо проявляется и в том, что воздействие любых веществ – даже наркотических, может блокироваться, если человек не ожидает, что они как-то на него повлияют.
В ходе исследований учёные выяснили, что плацебо может иметь и обратный эффект

Расскажем об эксперименте, подтверждающем вышеприведённое утверждение. Немецкие и английские учёные сканировали мозг людей, которым дали болеутоляющие средства. Половине группы сказали, что они выпили очень сильный препарат, в то время как другим пациентам заявили, что они принимают плацебо. В итоге выяснилось, что люди, считавшие, что они получили обезболивающее, вскоре испытали признаки облегчения. В то же время, на пациентов, уверенных в том, что они приняли плацебо, реальные болеутоляющие никак не подействовали. То есть, наши ожидания от лечения во многом определяют его успех.

5. Стоимость лечения влияет на результаты

Исследователи из Университета Цинциннати провели тест на 12 пациентах с болезнью Паркинсона. Они дали каждому пациенту плацебо, сказав, что это – эффективное лекарство, которое поможет им справиться с недугом. Да вот только некоторым из них медики ещё невзначай заявили, что их таблетки стоят в 15 раз дороже, чем альтернативное лекарство. Догадываетесь, какие результаты были получены? У пациентов, которым было выписано «дорогое лекарство», улучшение состояния происходило быстрее, чем у людей, принимавших его «дешёвый» аналог.
67% участников заявили, что почувствовали себя лучше, когда начали принимать дорогой плацебо после дешёвого

Были проведены и другие интересные исследования. Так, в ходе одного из них 67% участников заявили, что почувствовали себя лучше, когда начали принимать дорогой плацебо после дешёвого. Такие результаты показывают, насколько важную роль играет наш мозг в процессе лечения. Если лекарства стоят дороже – люди склонны считать, что они будут более эффективными.

4. Торговая марка также влияет на результат

Не секрет, что аналогичные таблетки выпускаются различными фармацевтическими компаниями. Их состав практически идентичен, отличаются только названия и упаковки. Тем не менее, исследования показали: люди уверены, что фирменные препараты более эффективны. Доказано, что если производитель широко разрекламирован и известен, плацебо в его упаковке действительно будет действовать лучше, нежели такая же самая пустышка, преподнесённая в невзрачной коробочке.
Брендовые таблетки действуют лучше аналогичных более дешёвых препаратов

Это интересно: В действительности же брендовые лекарства зачастую стоят намного дороже только потому, что фармацевтические компании вкладывают много денег в исследования и маркетинг. Их нужно как-то возвращать – вот люди и переплачивают там, где могли бы сэкономить.

3. Сейчас плацебо более эффективно, чем раньше

Приём плацебо с каждым годом приносит всё более убедительные результаты. В первую очередь, это относится к антидепрессантам, успокоительным и обезболивающим лекарствам. Сегодня, согласно данным многочисленных исследований, плацебо работает более эффективно, чем, например, 20 лет назад. Специалисты связывают этот факт с тем, что сейчас пациенты начали относиться к медикам и современным методам лечения с большим доверием.
Сегодня, согласно данным многочисленных исследований, плацебо работает более эффективно, чем 20 лет назад

Играет роль и то, что сегодня не так уж и легко получить сильное успокоительное или обезболивающее средство, как, в принципе, и антидепрессант. Прежде чем выписать пациенту рецепт на какое-то подобное наркотическое вещество, врач долго общается с человеком, следит за ним и делает вывод, действительно ли ему необходимы такие сильнодействующие медикаменты. Ну как после этого не поверить в их чудодейственный эффект?

2. Эффект плацебо может работать, даже если вы знаете

Даже когда пациент знают, что принимают плацебо, лечение всё ещё может быть эффективным. Исследователи из Гарвардского университета провели исследование 80 больных, страдавших от синдрома раздраженного кишечника. Половине из них не выписали никаких препаратов, в то время, как остальным пациентам предложили принять пустышки, на упаковке которых так и было написано «Placebo». При этом, медики акцентировали внимание на том, что выписывают им «таблетки плацебо, сделанные из инертного вещества, которые показаны в клинических исследованиях для искоренения симптомов симптома раздражённого кишечника посредством психо-физических процессов». Обратите внимание на то, насколько отличается такой способ преподнесения информации от упомянутого в 6-ом пункте.
Плацебо действует, даже если пациент знает, что принимает именно его

И что вы думаете? К концу испытания многие испытуемые действительно почувствовали себя лучше. Да вот только в группе, принимавшей пустышки, их было в 2 раза больше, нежели в контрольной.

1. Эффективность плацебо-хирургии

Одно дело – выпить таблетку или получить укол, и совсем другое – провести плацебо-операцию. Всё же, оперативное вмешательство по умолчанию подразумевает физическое воздействие на конкретный орган. Но последние эксперименты показали, что многие люди начинают чувствовать себя лучше и буквально исцеляются даже после плацебо-операций.
Многие люди начинают чувствовать себя лучше и буквально исцеляются даже после плацебо-операций

Например, в Финляндии хирурги работали с пациентами, которым было необходимо хирургическое вмешательство для восстановления разорванных хрящевых тканей. Половине больных сделали настоящие операции. Другим пациентам медики под местным наркозом (то есть, они оставались в сознании) выполняли небольшой надрез и делали вид, что выполняют необходимые при реальном хирургическом вмешательстве действия. В действительности же они даже не касались к повреждённым тканям. Удивительно, но улучшения в обеих группах были практически одинаковыми.

Это интересно: В другом исследовании, сами того не зная, принимали участие люди с проблемами позвонков. Половине испытуемых специалист по вертебропластике выполнил реконструкцию повреждённых участков позвоночника. Другим больным были сделаны ложные операции. И снова оказалось, что плацебо-хирургия настолько же эффективна, как реальное хирургическое вмешательство.

И пусть пока неясны механизмы, благодаря которым происходит настоящее самоисцеление организма на физическом уровне, важность этого открытия – безгранична.

Не стоит исключать вероятность того, что в будущем люди смогут сделать лечение с помощью плацебо ещё более эффективным, после чего оно постепенно вытеснит за ненадобностью традиционные методики. Только представьте себе: плацебо-пломбирование зуба или плацебо-удаление кисты. Возможности нашего сознания действительно безграничны, осталось лишь научиться их раскрывать и использовать!

Действующее вещество:

Фармакологическая группа:

Средство от любой болезни

Нозологическая классификация (МКБ-10):

Состав:

Таблетки: Крахмал, сахар по вкусу, вкусовые добавки, красители, ароматизаторы.

Описание лекарственной формы

Таблетки: Любой формы и цвета, с фаской и без. На обеих сторонах таблетки находится все что угодно. Плацебо® создано так, чтобы быть похожим на реальное лечение.

Фармакологическое действие

Плацебо-эффект и ноцебо-эффект

Фармакодинамика

Плацебо® быстро или медленно всасывается из ЖКТ. После частичного превращения в печени и почках и перехода в клетки организма не оказывает никакого влияния ни на что.

Терапевтический эффект развивается через небольшое время и сохраняется в течение, как правило, короткого срока.

Фармакокинетика

Прием пищи может снижать всасываемость плацебо. Cmax в плазме крови, T1/2 , связывание препарата с белками сыворотки, дальнейший метаболизм и способ выведения никого не интересуют.

Механизм действия

Плацебо® - это вещество или другой вид лечения, который выглядит так же, как обычное лечение или лекарство, но таковым не является. Обычно термин "эффект плацебо" говорит о полезных эффектах в плане облегчения симптомов. Считается, эффект опосредованн через физиологическую способность организма кратковременно облегчать боль и некоторые другие симптомы. Плацебо® не действуют на болезнь, оно влияет на то, как человек данную болезнь ощущает. Это эффект наблюдается у 1 человека из 3. Некоторые люди могут ощутить эффект плацебо, не получая таблетки, уколы или процедуру, а просто чувствовать себя лучше от посещения врача или добродушной обстановки.

Есть исследования, показывающие, что эффект плацебо реален в некоторых ситуациях. Например, зафиксирована активность мозга в ответ на плацебо, а также есть данные, что плацебо способно стимулировать выделение эндорфинов в головном мозге.

Ожидание эффекта

Мысли и чувства пациента могут вызывать кратковременные физические изменения в мозге и теле. Пациент ожидает, что будет чувствовать себя лучше, и, таким образом, чувствуют себя лучше в течение некоторого времени. Но даже если человек чувствует себя лучше после приема плацебо, это не значит, что болезнь или симптомы были нереальными. Например, человек может чувствовать себя менее тревожно, так как гормоны стресса снизились. Принимая плацебо, человек может изменить свое восприятие - например, переосмыслить острую боль как неприятное покалывание. Эффект плацебо играет немаловажную роль и в реальных лекарствах.

Эффект кондиционирования

В одном исследовании, которое было посвящено плацебо-эффекту в ослаблении боли, одна группа получила реальный обезболивающий препарат, другие - пустышку. В последующие дни, обе группы получили плацебо. Те, кто ранее получили реальный обезболивающий препарат были в состоянии терпеть большую боль, чем те, кто не получили лекарство прежде.

В аналогичном исследовании, пациентам дали препарат, который повышал уровень определенного гормона, затем плацебо. Отмечалось сопоставимое (правда, немного меньшее) повышение уровня гормона в обоих случаях. У тех, кому дважды давали плацебо, не было никаких изменений, хотя врачи акцентировали внимание на том, что эффект будет.

Эффект ноцебо

Эффект ноцебо, который характеризуется появлением «побочных» эффектов или усиления симптоматики (например, нарастание боли) в ответ на плацебо. Этот эффект возможно определить при нейровизуализации в виде изменений в определенных областях головного мозга.

Связь разума и тела

Так как плацебо часто оказывает действие, даже если это действие было кратковременным, некоторые люди считают, что лечение эффективно. Но это не так. И в исследованиях у онкологических больных плацебо не дало никакого эффекта.

Тем не менее, плацебо, очевидно, может помочь уменьшить некоторые симптомы, такие как боль, тревога и проблемы со сном. В прежние времена врачи иногда давали плацебо пациентам, так как ничего другого не было. Исследование 2008 года в США года показало, что почти половина опрошенных врачей признались, что использовали плацебо, когда чувствовали, что оно может помочь пациенту чувствовать себя лучше.

Некоторые ученые считают, что эффекты многих альтернативных методов лечения может быть просто эффектом плацебо. Если пациент верит в лечение, оно сработает, по крайней мере, на некоторое время. Например, большие таблетки могут выглядеть более мощным, чем маленькие, а инъекция может иметь больший плацебо-эффект, чем таблетки.

Теория хорошего самочувствия

Течение некоторых болезней может улучшаться с течением времени, даже без лечения. Настроенные на результат люди при приеме плацебо могут начать лучше заботиться о себе, есть здоровую пищу, отдыхать. Плацебо может помочь мозгу помнить время до появления симптомов и привести организм к определенным физиологическим изменениям.

Сроки несвязанных событий

Случайные события могут восприниматься как плацебо-эффект при совпадении по времени. Например, головная боль или сыпь, которая проходит вскоре после приема плацебо, может быть вызвана чем-то совершенно другим.

Исцеление или изменения в симптомах

Человек, который начал принимать плацебо в тот момент, когда симптомы начали улучшаться сами по себе или болезнь стала уходить в ремиссию, скорее всего, посчитает, что плацебо помогло.

Отбор пациентов

Пациенты, которые уже верят в лечение, чаще подписываются на исследования. Например, люди, которые верят в таблетки и врачей, скорее всего, подпишутся на исследования по применению препарата. Люди, которые верят в иглоукалывание, скорее всего, добровольно войдут в исследование акупунктуры. Те, кто не верят метод лечения, не будут подписываться на лечение. Это означает, что группа добровольцев уже имеет ожидание эффекта до начала исследования. Многие, кто входит в исследование, сообщают хотя бы о кратковременном улучшении симптомов (даже группа плацебо).

Отчетность пациента

Отсутствие ослепления может повлиять на отчетность. Например, люди, которые знают, что они получают плацебо, будут думать, что их головная боль не связана с препаратом и, вероятно, не сообщат об этом. Те же, кто знает про реальное лекарство, обязательно упомянут о головной боли.

Предвзятое отношение пациента

Исследования, сравнивающие плацебо с отсутствием лечения, обнаружили, что пациенты более склонны рассказывать о некотором улучшении. Это наблюдалось чаще, когда пациент ранжировал свои симптомы по шкале, скажем, от 1 до 10. При сопоставлении шкал и объективных данных (например, отеки, лихорадка, или объем движения), изменений в измеримых результатах не было.

Получение лечения за пределами клинического испытания

Пациент, который находится в исследовании, может также обратиться за сторонней медицинской помощью, не упоминая её в отчете. Это может повлиять на результаты, как в группе плацебо, так и основной.

Отсев испытуемых

Люди, которые не отметили улучшения в исследовании, в том числе на плацебо, скорее всего, покинут исследование до его завершения (соответственно, и не попадут в статистику). Кроме того, люди, которые знают, что они находятся в группе плацебо (неслепое исследование или как-то разузнали), скорее всего, выйдут из него.

Показания препарата Плацебо®

Клинические испытания новых методов лечения и профилактики

Отсутствие у современной медицинской науки методов лечения заболевания

В качестве дополнительной терапии тревожных расстройств, болевого синдрома, тошноты

Острый профицит денег у пациента и другие факторы рыночной экономики, такие как «спрос рождает предложение» и др.

Хронический дефицит знаний у лечащего врача

Противопоказания

Повышенная индивидуальная чувствительность к препарату

Необходимость терапии реальными препаратами

Ограничения к применению:

В 2010 году был проведен мета-анализ более 200 исследований, которые включали группу «плацебо» и группу «без лечения». Авторы обзора обнаружили, что плацебо оказывает значительного воздействия на болезнь, но в определенных условиях способны влиять на самоописываемые пациентами симптомы - особенно боль и тошноту. Плацебо эффект при боли варьируется довольно широко, от незначительного до значительного купирования. Эти изменения частично объясняются различиями в проведении исследования, а также тем, что конкретно было сказано пациентам. Исследования, в которых пациенты не знали, что они получали плацебо, показали больший эффекты плацебо.

Суть в том, что плацебо не лечит. Иногда оно способствует тому, что люди чувствуют себя лучше, однако возможен и обратный эффект. Эффект плацебо (наряду с другими факторами, которые могут повлиять на результаты исследования) часто делает несостоятельными недостаточно качественные клинические испытания. Это одна из многих причин, почему хороший дизайн исследования, контрольных групп очень важен в исследованиях на людях.

Побочные действия

Иногда плацебо вызывает неприятные симптомы или ухудшение. Чаще всего: головная боль, нервозность, тошнота, запор. Неприятные эффекты, которые развиваются после приема плацебо, иногда называют ноцебо-эффектом.

При применении препарата под контролем хорошего врача побочные эффекты наблюдаются редко. У плохого - жди беды.

Взаимодействие

При одновременном применении со всей фармакопеей фармакокинетическое взаимодействие маловероятно.

Способ применения и дозы

Внутрь, как доктор прописал. Суточная доза определяется индивидуально, независимо от показаний.

Человек, принимающий плацебо не должен знать, что лечение ненастоящее.

Плацебо может быть использовано в клинических испытаниях. Перед применением нового препарата на людях, его исследуют в лаборатории. Если лабораторные исследования показывают, лечение будет работать, следующий шаг заключается в проверке его на животных. Если это дает многообещающие результаты, то может быть запущены клинические испытания. Если же уже доступны стандартные методы лечения конкретного, новое лечение, как правило, сравнению с одним из этих методов.

Передозировка

Передозировка возможна при приеме более килограмма Плацебо®. При передозировке препарата необходимо проконсультироваться с психиатром.

Особые указания

Плацебо не вызывает каких-либо эффектов непосредственно. Вместо этого, вера человека в плацебо помогает изменить симптомы или изменить восприятие симптомов человеком.

До начала терапии Плацебо необходимо исключить или провести лечение заболеваний или патологических состояний

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами. Исследования препарата на влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами не проводились. Тем не менее, влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами не ожидается.

Условия отпуска из аптек

Без рецепта.

Условия хранения препарата Плацебо®

Бережное. Хранить можно даже в доступном для детей месте.

Срок годности препарата Плацебо ®

Ограничен изменением вкусовых ощущений. Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Как помогает лечение сахаром, крахмалом и физраствором, и почему к помощи плацебо прибегают даже врачи?

Как это работает

В состав препаратов-пустышек входят вещества, которые, казалось бы, не должны вызывать никаких терапевтических эффектов: сахар, крахмал, вода, физиологический раствор.

Тем не менее многие исследования показали, что . Такие лекарства помогают справиться с хроническими болями, кашлем, тревожными расстройствами, симптомами , нарушением эрекции, улучшить состояние больных эпилепсией.

Секрет прост. Когда человек принимает лекарство, он ожидает, что ему станет лучше. Это приводит к изменениям в уровнях гормонов и работе нервной системы - «главного дирижера», который заправляет всеми процессами в организме. В головном мозге рефлекторно активируются участки, ответственные за мотивацию и вознаграждение.

В значительной степени действие плацебо построено на условных рефлексах. Пациента можно сравнить с собакой Павлова, у которой начинает выделяться слюна в ответ на сигнал.

На какие условные рефлексы способен головной мозг? Например, он может активировать , «выключить» лихорадку. И еще много чего .

Эксперименты, проведенные в 2012 году, показали, что фальшивые таблетки действуют «в обход» сознания. Зачастую мы даже не успеваем осознанно поверить в эффективность плацебо - а оно уже действует за счет силы подсознания .

Есть и другие объяснения «эффективности» плацебо. Некоторые болезни настолько несерьезны, что прошли бы и без лечения, но человек считает, что непременно помогла «волшебная таблетка». Иногда пустышку начинают принимать, если все другие возможности исчерпаны, а болезнь тем временем миновала период разгара и пошла на спад. Есть заболевания, которые протекают циклически, и начало приема плацебо могло прийтись на конец очередного обострения.

Плацебо и дети

В 2014 году ученые из Медицинского колледжа Пенсильвании (Penn State College of Medicine) выяснили, что плацебо помогает уменьшить кашель у маленьких (младше 4 лет) детей.

Плацеботерапия признана более удачным решением, чем выжидательная тактика . Это особенно актуально, если учесть факт, что многие средства от кашля и простуды в младшем возрасте противопоказаны .

Лечение плацебо успешно практикуют и многие мамы. Маленькие дети знают: чтобы ушибленный пальчик перестал болеть, его «надо поцеловать».

Какое плацебо «помогает» лучше

Пилюлю с одним и тем же крахмалом можно раскрасить в разные цвета - каждый из них будет «лечить» по-своему. Ученые выяснили, что желтые таблетки лучше всего помогают от депрессии, красные хорошо стимулируют, зеленые расслабляют и успокаивают, белые уменьшают симптомы гастрита и язвы (особенно если на таблетке есть надпись «антацид»).

Чем «чистое» плацебо отличается от «нечистого»

В привычном понимании плацебо - «пустышка», то есть препарат, который не содержит никаких активных веществ. Например, таблетка с сахаром или инъекция физиологического раствора ничего не лечат, они оказывают лишь психологический эффект. Такое плацебо называют «чистым».

«Нечистое» плацебо содержит активные вещества, но их эффективность не доказана. Например, антибиотик при вирусной инфекции и витамины при онкологическом заболевании - «нечистое» плацебо.

Как часто врачи назначают плацебо

В 2013 году ученые из Оксфорда и Саутгемптона решили спросить 783 врачей, как те относятся к плацебо. Результаты опроса показали : хотя бы раз в своей практике лечение пустышкой назначали 97% докторов, причем сознательно прописывали заведомо неэффективный препарат.

Врачи назначают плацеботерапию не для того, чтобы обмануть пациентов. Они рассчитывают, что таблетка-пустышка принесет пользу как психотерапевтическое средство, поможет успокоить пациента , когда тот настаивает, чтобы ему назначили хотя бы что-то.

Ранее, в 2008 году, американские исследователи выяснили , что к помощи плацебо частенько прибегают терапевты и ревматологи в США. Медицинские работники из разных стран уверены, что плацебо приносит пользу за счет психологических эффектов, и в назначении таких препаратов в определенных ситуациях нет ничего плохого. Однако у вопроса есть и другая - этическая - сторона. Честно ли это по отношению к пациенту: назначать «пустышку» под видом эффективного лекарства, за которое человек должен заплатить?
Эксперты из Медицинского совета Великобритании (GMC General Medical Council) призывают врачей честно информировать пациентов о назначениях.

Антипод плацебо: ноцебо

Головной мозг человека умеет генерировать не только терапевтические, но и побочные эффекты плацебо. Врач может рассказать пациенту, что кусок сахара или крахмала лечит головную боль, но часто приводит к головокружению и тошноте. Многие пациенты, приняв пустышку, отметят, что у них «закружилась голова», а некоторых даже вырвет.

Такой эффект - когда негативные эффекты отсутствуют, но человек в них верит и испытывает их - называется ноцебо. Врачи и ученые относятся к нему неоднозначно. Некоторые эксперты считают термин «ноцебо» некорректным, так как по сути это то же плацебо. Например, подавление иммунитета может быть полезным (плацебо) у пациентов с аутоиммунными заболеваниями и вредным (ноцебо) при инфекциях. Оба эффекта могут вызывать одни и те же препараты, и реализуются они аналогичными механизмами. Разница лишь в субъективном восприятии.

В быту распространены такие разновидности ноцебо, как вера в « », «сглаз». Есть лишний повод задуматься: не вызваны ли некоторые «болячки» подобными «пустышками»?

Плацебо является симулированным или иным неэффективным с медицинской точки зрения методом лечения заболевания или другого медицинского состояния, предназначенным для обмана получателя. Иногда пациенты, получившие его, испытывают воспринимаемое или фактическое улучшение медицинского состояния, это явление обычно называют эффектом плацебо или реакцией на него. Эффект плацебо образован несколькими различными эффектам, собранными вместе, и способы введения могут быть столь же важными, как само введение.

... по проведенным исследованиям запротоколирована повышенная эффективность приема суточной дозы налтрексона (50 мг) по сравнению с приемом . Одновременно с этим, в ряде исследований был замечен прогресс при увеличении суточной дозы лекарственного средства (например, до...

В медицинских исследованиях плацебо дают в качестве контрольных методов лечения, и они зависят от использования оцененного предположения. В качестве распространенных лечебных «пустышек» используют инертные таблетки , носители-растворители, фиктивные операции и другие процедуры, основанные на ложной информации. Однако это может оказать положительное действие на субъективные перживания пациента, которому известно, что данный метод лечения не включает активный препарат, по сравнению с контрольной группой, которая не получает плацебо сознательно. К тому же, было продемонстрировано, что применение лечебных методов, о которых больные не осведомлены, менее эффективно, чем использование тех, о которых пациенты проинформированы.

Эффекты плацебо являются предметом научных исследований, направленных на понимание основных нейробиологических механизмов действия при ослаблении боли, иммуносупрессии, болезни Паркинсона и депрессии. Методы визуализации головного мозга Эмерана Майера, Йоханны Ярко и Мэтта Либермана показали, что у плацебо могут быть реальные, поддающиеся измерению эффекты на физиологические изменения в головном мозге. Были зарегистрированы некоторые объективные физиологические изменения, от изменений сердечного ритма и артериального давления до химической активности в мозге в случаях, связанных с болью, депрессией, беспокойством, усталостью и некоторыми симптомами болезни Паркинсона, но в других случаях, например, при астме, эффект был чисто субъективным, когда пациент говорит об улучшении, несмотря на отсутствие объективных изменений в основном состоянии.

Плацебо широко используются в медицинских исследованиях и медицине, и их эффект является распространенным явлением. В самом деле, это часть реакции на любое активное медицинское вмешательство.

Эффект плацебо говорит о важности восприятия и роли мозга в физическом здоровье. Тем не менее, использование пустышки в качестве метода лечения в клинической медицине (в отличие от лабораторных исследований) этически проблематично, поскольку это добавляет обман и нечестность в отношения врача и пациента.

После публикации Генри К. Бичера «Мощное плацебо» в 1955 г. явление стало считаться имеющим клинически важные эффекты. Эта точка зрения особенно оспаривалась, когда в систематическом обзоре клинических испытаний в 2001 г. был сделан вывод об отсутствии доказательств клинически важных эффектов, за исключением, возможно, лечения боли и непрерывных субъективных результатов. На статью обрушился шквал критики, но позже авторы опубликовали Кокрановский обзор с подобными выводами (обновлено в 2010 г.). В большинстве исследований не объясняется разница от начала до конца испытания, но рецензенты анализировали исследования, в которых были группы плацебо и группы без лечения, чтобы отличить плацебо-эффект от естественного прогрессирования заболевания.

Определения, эффекты и этика

Плацебо определяют как вещество или процедуру, объективно не имеющую определенного действия на состояние, которое лечат. Согласно этому определению, такой эффект могут проявлять очень разнообразные вещи. Этот эффект может представлять собой компонент фармакологической терапии: утоляющие боль и уменьшающие тревогу препараты, которые вводятся секретно без ведома пациента, менее эффективны, чем когда пациент знает, что получает их. Аналогичным образом, эффекты стимуляции от электродов, вживленных в мозг пациентов с болезнью Паркинсона, выше, когда больным известно об этой стимуляции. Иногда введение или предписание плацебо сливается с поддельным лекарством.

Эффект плацебо иногда определяется как физиологический эффект, вызванный средством-пустышкой, но Моэрман и Йонас указали, что это кажется нелогичным, так как по сути – это инертное вещество, которое ничего не вызывает непосредственно. Вместо этого ими был введен термин «значимая реакция» для понятия, что мозг ассоциируется с плацебо, что приводит к физиологическому эффекту от него. Они предположили, что плацебо, которое может быть неэтичным, можно полностью избежать, если врачи успокаивают своих пациентов и поощряют их здоровье. Эрнст и Реш также попытались провести различие между «истинным» и «воспринимаемым» эффектом плацебо, так как они утверждали, что некоторые из эффектов, приписываемых этому эффекту, могут быть связаны с другими факторами.

Плацебо-эффект был спорным на протяжении всей истории. Он был одобрен известными медицинскими организациями, но в 1903 г. Ричард Кабот пришел к выводу, что его следует избегать, поскольку он обманчив. Ньюман говорил о «парадоксе плацебо», то есть использовать его может быть неэтичным, но неэтично и не использовать то, что лечит. Его решение этой дилеммы заключается в соотнесении значимой реакции к лекарству, которое использует эффект плацебо, пока тот, кто вводит его, честен, открыт и верит в его потенциально целительную силу.

Видео о плацебо

Механизм эффекта плацебо

Учитывая, что реакция на плацебо является просто реакцией пациента, которую нельзя отнести к исследуемому вмешательству, измеряемый эффект образован многочисленными возможными компонентами. Значимость этих компонентов варьируется в зависимости от дизайна исследования и видов наблюдений. Несмотря на некоторые доказательства того, что плацебо- вмешательства могут менять уровни гормонов, эндоканнабиноидов или эндогенных опиоидов, в числе других заметных компонентов эффекты ожидания, регрессию к среднему значению и несовершенные исследовательские методологии.

Ожидания и психологическое обусловливание

Плацебо-эффект связан с ожиданиями и восприятием пациента. Если вещество считается полезным, оно может лечить, но, если оно считается вредным, оно может вызвать негативные последствия, которые известны, как эффект ноцебо. В 1985 г. Ирвинг Кирш предположил, что плацебо-эффекты производятся самоисполняющимися эффектами продолжительности реагирования, в которых вера в иное самочувствие приводит к тому, что человек на самом деле чувствует себя иначе. Согласно этой теории , убеждение, что человек получил активное лечение, может производить субъективные изменения, которые, как считается, произведены реальным лечебным методом. Плацебо может действовать аналогично через классическое обусловливание, в котором фактический стимул и средство-пустышкане используются одновременно, пока оно связано с эффектом от фактического стимула. Обусловливание и ожидания играют важную роль в плацебо-эффекте и вносят разный вклад. Психологическое обусловливание отличается более длительным эффектом и может повлиять на более ранние стадии обработки информации. У тех, кто считают, что лечение подействует, эффект плацебо проявляется сильнее, чем у тех, кто так не считает, о чем свидетельствует исследование иглоукалывания.

Плацебо, представленный как стимулятор, окажет такое действие на сердечный ритм и кровяное давление, но при введении в качестве депрессанта, имеет противоположный эффект. Воспринимаемые как эргогенические средства могут повысить выносливость, скорость и тяжело-атлетические способности, что приводит к вопросу о том, следует ли разрешать плацебо в спортивных соревнованиях.

Так как плацебо зависят от восприятия и ожиданий, различные факторы, меняющие восприятие, могут увеличить величину реакции на него. Например, исследования показали, что значение имеют цвет и размер таблетки, так таблетки теплых цветов действуют лучше в качестве стимуляторов, тогда как таблетки холодных цветов – лучше в качестве депрессантов. Капсулы кажутся эффективнее таблеток , важен и размер. Один исследователь обнаружил, что большие таблетки эффект повышают, а другой утверждает, что даже культурный фон влияет на эффект.

Плацебо-эффекту может способствовать мотивация. Активные цели индивидуума меняют соматический опыт, меняя обнаружение и интерпретацию ожиданий конгруэнтных симптомов, и путем изменения поведенческих стратегий, преследуемых человеком. Мотивация может связываться со значением, через которое люди воспринимают болезнь и лечение. Такой смысл происходит от культуры, в которой они живут и которая сообщает им о природе болезни и том, как она реагирует на лечение. Исследования в области лечения желудка и двенадцатиперстной кишки плацебо показывают значительные колебания в обществе. Эффект плацебо в лечении язвы желудка низок в Бразилии, выше в северной Европе (Дания, Нидерланды) и очень высок в Германии. Тем не менее, эффект плацебо в лечении артериальной гипертензии в Германии ниже, чем в других странах.

Эффект плацебо и мозг

Функциональная визуализация на обезболивание плацебо показывает, что оно связывается с активизацией и повышением функциональной корреляции между этой активацией в передней части поясной извилины, префронтальной, орбитофронтальной и островной коре, прилежащем ядре, миндалине, периакведуктальном сером веществе головного мозга и спинном мозге.

Высший мозг работает путем регулирования подкорковых процессов. Высокие реакции на плацебо связываются с повышенной дофаминовой и мю-опиоидной активностью в схеме для реакций вознаграждение и мотивированного поведения прилежащего ядра, и, наоборот, анти-обезболивающие реакции ноцебо были связаны с отключением в этой части мозга выделения дофамина и опиоида. С 1978 г. было известно, что обезболивание плацебо зависит от выхода в мозге эндогенных опиоидов Такая обезболивающая активация посредством плацебо меняет обработку ниже в мозге путем повышения ингибирования нисходящего через периакведуктальное серое вещество головного мозга на спинальных ноцицептивных рефлексах, в то время как ожидания от анти-обезболивающих ноцебо действуют в противоположном направлении, чтобы блокировать это.

Мозг также участвует в менее изученных способах неаналгезирующих эффектах плацебо:

• Болезнь Паркинсона: рельеф плацебо связан с выделением дофамина в мозге
• Депрессия: плацебо, снижающие депрессию, влияют на многие из тех же областей, которые активируются антидепрессантами с добавлением префронтальной коры
• Кофеин: кофе с плацебо-кофеином усиливает двустороннее выделение дофамина в таламусе.
• Глюкоза: ожидание внутривенной инъекции глюкозы повышает высвобождение дофамина в базальных ганглиях мужчин (но не женщин).

Метилфенидат: ожидание внутривенного введения такого препарата у неопытных пользователей наркотиков увеличивает выделение дофамина в вентральной поясной извилине и прилежащем ядре.

Обобщения функциональной визуализации на плацебо-обезболивание показали, что реакция на плацебо опосредована процессами «сверху-вниз», зависящими от лобных областей коры, которые генерируют и поддерживают когнитивные ожидания. В основе этих ожиданий могут лежать пути дофаминергического вознаграждения. Болезни, которым не хватает важного «сверху вниз» или кортикального регулирования, могут быть менее склонны к улучшению, связанному с плацебо.

Мозг и тело

Мозг имеет контроль над процессами тела, на которые влияет плацебо.

В психологическом обусловливании нейтральный стимул сахарин добавляется в напиток со средством, которое производит безусловную реакцию. Например, этим средством может быть циклофосфамид, который вызывает иммуносупрессию. У человека, узнавшего об этой комбинации, вкус сахарина сам по себе способен вызвать иммуносупрессию, как новый условный рефлекс посредством нейронного контроля сверху-вниз. Было обнаружено, что такое обусловливание влияет на разнообразный комплекс не только основных физиологических процессов иммунной системы, но и на такие процессы, как уровни сывороточного железа, уровень окислительного повреждения ДНК и секреция инсулина. В недавних обзорах утверждается, что эффект плацебо обусловлен мозговым контролем сверху вниз мозгом для иммунитета и боли. Пачеко-Лопес с коллегами поднял вопрос о возможности неокортикальной-симпатической-иммунной оси, обеспечивающей нейроанатомические субстраты, которые могут объяснить связь между плацебо/обусловленным и плацебо/реакции ожидания.

Недавнее исследование с использованием фМРТ показало, что плацебо может уменьшить боль, связанную с нейронной активностью в спинном мозге, свидетельствую о том, что плацебо-эффекты могут выходить за пределы мозга.

Дофаминергические пути были вовлечены в реакции на плацебо при боли и депрессии.

Выработанная регуляция здоровья

Эволюционная медицина идентифицирует многие симптомы, такие как лихорадка, боль и характер болезни, как выработанные реакции, чтобы защитить или укрепить восстановление от инфекции и травмы . Лихорадка, например, является выработанным методом самолечения, который удаляет бактерии или вирусы посредством повышенной температуры тела. Однако у этих выработанных реакций тоже есть своя цена, что в зависимости от обстоятельств может перевешивать их преимущества (в связи с этим, например, происходит уменьшение лихорадки при недоедании или на поздних сроках беременности). Согласно теории о системе управления здоровьем, предложенной Николасом Хамфри, мозг был выбран, чтобы гарантировать, что выработанные реакции будут задействованы только тогда, когда затраты и эффективность биологически выгодны. С этой целью мозг факторизуется в различных информационных источниках, включая вероятность, выведенную из веры в то, что тело выздоровеет без развертывания своих затратных выработанных реакций. Одним из таких источников информации является знание о б обеспечении тела уходом и лечением. С этой точки зрения плацебо-эффект возникает, когда ложная информация о лекарствах вводит в заблуждение систему управления здоровьем в отношении вероятности улучшения, так что она решает не задействовать выработанное самолечение.

Клиническая полезность

Хробьяртсон и Гетцш опубликовали исследование в 2001 г. и последующее исследование в 2004 г, ставя под сомнение природу эффекта средства-пустышки. Исследования проводились в виде двух мета-анализов. Они обнаружили, что в исследованиях с бинарным исходом, что означает, что пациенты были классифицированы как «с улучшением» или «без улучшения», в группе плацебо отмечено не значимое статистически улучшение по сравнению с группой без лечения. Кроме того, не было никакого существенного влияния плацебо в исследованиях, в которых объективные результаты (например, кровяное давление) измеряли с помощью независимого наблюдателя. Эффект плацебо может быть документирован только в исследованиях, в которых результаты (улучшение или неспособность улучшить) не сообщались самими субъектами. Авторы пришли к выводу, что эффект плацебо не имеет «мощных клинических эффектов» (объективные эффекты) и улучшение боли, о котором сообщил пациент (субъективные эффекты), было незначительным и не могло быть четко отделено от предвзятости отчетности. Другие исследователи (Вамполд и др.) повторно проанализировали те же данные из мета-анализа 2001 г. и пришли к выводу, что эффекты плацебо для мер объективных симптомов сопоставимы с эффектами для субъективных симптомов. Кроме того, такой эффект может превышать эффект активного лечения в отношении 20% нарушений, поддающихся эффекту плацебо. Другой группой исследователей отмечены совершенно разные выводы между этими двумя группами авторов при почти идентичных мета-аналитические результатах, и выдвинуто предположение, что действительно эффекты плацебо значительные, но невелики по величине.

Заключение Хробьяртсона и Гетцша было подвергнуто критике по нескольким основаниям. Их мета-анализ охватил исследования в очень смешанную группу состояний. Сообщалось, что для оценки в периферических органах эффект плацебо представляется более эффективным в достижении улучшений в физических параметрах (например, уменьшение гипертензии, повышение ОФВ1 у астматиков, или уменьшение гиперплазии предстательной железы или анальной трещины) по сравнению с улучшением биохимических параметров (уровень холестерина или кортизола) при различных состояниях, таких как венозные язвы, болезнь Крона, инфекции мочевыводящих путей и хроническая сердечная недостаточность. К тому же, плацебо действуют не так, как в клинических испытаниях, потому что субъекты не знают, могут ли они получать реальное лечение или фиктивное. Эффект плацебо наблюдается в тех исследованиях, в котором люди, получая инертное средство, думают, что они получают реальное лечение (а не просто его возможность). Другие авторы утверждают, что этот эффект может быть надежно продемонстрирован при соответствующих условиях.

В другом обновлении Хробьяртсона и Гетцша, опубликованном в Кокрановском систематическом обзоре 2010 г., которое подтверждает и изменяет их предыдущие работы, были включены более 200 исследований 60 клинических состояний. Опять-таки не было обнаружено, что вмешательства плацебо отличаются важными клиническими эффектами в целом, но они способны повлиять на результаты, о которых сообщает пациент, в некоторых ситуациях, особенно это касается боли и тошноты, хотя было трудно отличить эффекты, о которых сообщил пациент, от предвзятости ответов. Рассчитанный ими объединенный относительный риск в отношении плацебо составил 0,93 (эффект лишь 7%), но и он существенный. Также были обнаружены эффекты для фобии и астмы, но исследователи не уверены из-за высокого риска предвзятости. В других состояниях с участием трех или более испытаний не было выявлено статистически значимого эффекта в отношении курения, депрессии, слабоумия, гипертонии, ожирения, беспокойства и бессонницы, несмотря на широкие доверительные интервалы. С повышенными плацебо-эффектами были связаны несколько клинических (физические плацебо, результаты с вовлечением пациентов, ложная информация для пациентов, что лечения-пустышки не было) и методических (малый размер выборки, явное намерение изучения эффекта) факторов. Учитывая низкие эффекты в целом и риск ошибки, авторы все же признали, что в определенных ситуациях возможны большие последствия вмешательства плацебо.

В 2013 г. Джереми Ховик с коллегами использовали данные Хробьяртсона и Гетцша для сравнения величины плацебо-эффектов с величиной эффектов терапии. Они обнаружили статистически значимую разницу между размерами эффектов плацебо и лечения в испытаниях с бинарными результатами, но не в исследованиях с субъективными показателями.

Отрицательные эффекты

Подобно эффекту плацебо, инертные вещества имеют потенциал вызывать негативные эффекты через «эффект ноцебо» (лат. «ноцебо» = «я причиню вред»). В этой связи введение инертного вещества имеет негативные последствия.

Другим отрицательным последствием является то, что средство-пустышка может вызвать побочные явления, связанные с реальным лечением. Пример –ситуация с людьми, уже принявшими опиат, у которых может произойти угнетение дыхания, есть ввести им его снова в форме плацебо.

После лечения плацебо также могут возникать симптомы отмены. Например, такое произошло после завершения исследования Инициативы женского здоровья с гормонзаместительной терапией для менопаузы. Женщины получали плацебо в течение 5,7 лет в среднем. Умеренные или выраженные симптомы отмены были указаны 4,8% в группе плацебо по сравнению с 21,3% тех, кто получал заместительную гормональную терапию.

Использование плацебо в виде лечения на практике также часто этически сложно.

Отношения врача и пациента

В исследовании датских врачей общей практики было продемонстрировано, что 48% из них назначали плацебо хотя бы 10 раз в прошлом году. Наиболее часто назначаемые средства-пустышки были представлены в качестве антибиотиков против вирусных инфекций и витаминов при усталости. Специалисты и больничные врачи сообщили о гораздо более низком уровне использования таких средств. Исследование 2004 г., опубликованное в издании British Medical Journal, показало, что 60% врачей в Израиле использовали их в своей медицинской практике, чаще всего, чтобы «отбить» просьбы о необоснованном назначении лекарств или успокоить пациента. В сопроводительной редакционной статье сделано заключение: «Мы не может позволить себе обойтись без какого-либо метода лечения, который работает, даже если мы не уверены, как это происходит». Другие исследователи утверждают, что открытое предоставление плацебо для лечения СДВГ у детей может быть эффективным в поддержании детей СДВГ на более низких дозах стимуляторов в краткосрочной перспективе.

По мнению критиков такой практики, назначать лечение, которое не работает, неэтично и что врач, сообщая пациенту (в отличие от испытуемого в исследовании), что плацебо – реальное лекарство, те самым обманывает и вредит отношениям с пациентом в долгосрочной перспективе. Критики также утверждают, что применение средства-пустышки может задержать постановку правильного диагноза и лечение серьезных недугов.

С плацебо связаны следующие нецелесообразности:

• Грубо лишь 30% населения предрасположены к его воздействию, и невозможно определить заранее, подействует ли оно или. Тем не менее, плацебо-эффект равен нулю в исследованиях заражения крови и до 80% в исследованиях, посвященных ранам двенадцатиперстной кишки.
• Пациенты по праву хотят немедленного облегчения или улучшения болезни или симптомов. Не-плацебо может дать то, что плацебо не может.
• Законные врачи и фармацевты могут открыть для себя обвинения в мошенничестве, так как сахарные пилюли будут стоить копейки за бутылку, но цена «настоящего» лекарства должна быть заряжена, чтобы исключить появление подозрений у пациента.

Около 25% врачей в датском и израильском исследованиях использовали плацебо в качестве диагностического инструмента для определения, были ли симптомы пациента реальными или пациент притворялся. И критики, и защитники медицинского применения плацебо согласились с тем, что это было неэтично. В редакторской заметке в British Medical Journal говорится: «То, что пациент испытывает облегчение боли от плацебо, не означает, что боль не была реальной или органической по происхождению... использование плацебо для «диагностики» того, реальна ли боль или нет, вводит в заблуждение».

Введение плацебо может оказаться полезным методом лечения в некоторых конкретных случаях, когда не могут быть использованы рекомендованные препараты. Например, обгоревшим пациентам, у которых есть проблемы с дыханием, часто нельзя назначать опиоиды (морфин) или опиоидные производные (петидин), так как они могут вызвать дальнейшее угнетение дыхания. В таких случаях инъекции плацебо (нормальный физиологический раствор и т.п.) полезны в облегчении реальной боли у ожоговых больных, не находящихся в бреду, если сказать им, что они получают мощную дозу болеутоляющего.

Касаясь конкретно гомеопатии, Комитет науки и техники Палаты общин Великобритании заявил, гомеопатия – это лечение-пустышка и правительство должно иметь политику назначения плацебо. Британское правительство не хочет рассматривать уместность и этику назначения плацебо пациентам, которое обычно опирается в какой-то степени на обман пациента. Такое назначение не согласуется с информированным выбором пациента, что, по утверждению правительства, очень важно, поскольку это означает, что больные не получают всей необходимой информации, чтобы сделать осмысленный выбор.

Помимо этических вопросов и целостности отношений врач-пациент, назначение чистых плацебо – плохая медицина. Их действие является ненадежным и непредсказуемым и не может служить единственной основой любого лечения в системе здравоохранения.

Депрессия

В 2008 году психолог Ирвинг Кирш в своем спорном мета-анализе данных FDA (Управление по контролю за продуктами и лекарствами США) пришел к выводу, что 82% реакций на антидепрессанты приходилось на плацебо. Тем не менее, имеются серьезные сомнения в используемых методах и интерпретации результатов, в частности, использование 0,5 в качестве процентного порога для размера эффекта. Полный повторный анализ пересчет на основе тех же данных FDA обнаружил, что исследование Кирша пострадало от важных недостатков в расчетах. Авторы пришли к выводу, что, хотя большая часть реакций на плацебо была связана с ожиданием, это не было верно для активного препарата. Помимо подтверждения эффективности препарата, они обнаружили, что действие препарата не было связано с тяжестью депрессии.

Другой мета-анализ показал, что 79% пациентов с депрессией, получавших плацебо, сохраняли хорошее самочувствие (в течение 12 недель после успешной первоначальной терапии 6-8 недель) по сравнению с 93% тех, кто получали антидепрессанты. Однако в фазе продолжения у пациентов, получавших плацебо, рецидив происходил значительно чаще, чем у пациентов на антидепрессантах. Мета-анализ за 2009 г. сообщил, что в 2005 г. 68% из эффектов антидепрессантов были связаны с эффектом плацебо, что более чем в два раза выше частоты реакций на него в 1980 г.

В то время как некоторые говорят, что полное согласие, или вообще согласие на неопределенный метод лечения для данного пациента, данное заранее, этично, по мнению других, пациенты всегда должны получать конкретную информацию о названии медикамента, который они получают, его побочных эффектах и других вариантах лечения. Бывает так, что пациенты не хотят быть в курсе, но специалисты в области здравоохранения этически обязаны предоставить правильную информацию о данном лечении. Ведутся споры по поводу использования плацебо, потому что хотя оно используются на благо многих, чтобы удостовериться в действенности препаратов, некоторые утверждают, что неэтично лишать отдельных пациентов эффективных препаратов.

Синдром хронической усталости

Ранее предполагалось, что реакции на плацебо у пациентов с синдромом хронической усталости (СХУ) необычайно высоки, как минимум, 30- 50%, из-за субъективной отчетности симптомов и колеблющейся природы состояния. По данным мета-анализа и вопреки расхожему мнению, объединенный процент прореагировавших в группе плацебо был 19,6%, что еще ниже, чем в случае некоторых других медицинских состояний. Авторами предложены возможные объяснения таких результатов: принято считать, что СХУ с туром поддается лечению, что может снизить ожидания улучшения. В контексте данных, свидетельствующих, что у плацебо нет мощных клинических эффектов по сравнению с отсутствием лечения, низкий уровень спонтанной ремиссии при СХУ может способствовать сниженной частоте улучшения в группе принимавших инертное средство. Тип вмешательства также способствует гетерогенности реакции. Низкие ожидания пациента и врача в отношении физиологического лечения могут объяснить в частности низкие реакции на лечение-пустышку в психиатрическом лечении.

Список медицинских состояний

Действенность лечения плацебо (инертная таблетка, если не указано иное) изучалась для следующих медицинских состояний. Многое из перечисленного относится к исследованиям, показывая, что активные методы лечения эффективны, но существуют и плацебо-эффекты.

• тревожные расстройства;
• аутизм: проблемы с речью и поведением;
• астма;
• доброкачественное увеличении простаты;
• компульсивное обжорство;
• биполярная мания;
• синдром жжения рта;
• кашель;
• депрессия;
• болезнь Крона;
• диспепсия и моторика желудка;
• пищевая аллергия: способность принимать болезнетворные продукты;
• головные боли;
• застойная сердечная недостаточность;
• язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
• умственные нарушения;
• синдром раздраженного кишечника;
• симптомы нижних мочевых путей;
• профилактика мигрени;
• тошнота вследствие желудочной активности;
• послеоперационная тошнота и рвота (симуляция иглоукалывания);
• артроз;
• тошнота из-за химиотерапии;
• рассеянный склероз ;
• гиперактивный мочевой пузырь;
• боль;
• панические расстройства;
• болезнь Паркинсона;
• рефлюкс-эзофагит;
• псориатический артрит;
• синдром беспокойных ног;
• ревматические заболевания;
• сексуальная дисфункция у женщин;
• социальная фобия ;
• язвенный колит.

История и и сследования

Слово «плацебо» на латыни означает «доставлю удовольствие » и восходит к латинскому переводу Библии Святого Иеронима. В 1811 г. в словаре Хупера Quincy’s Lexicon-Medicum плацебо было определено, как «любое лекарство, которое принесет пациенту скорее удовольствие, чем пользу».

Джон Хейгарт первым исследовал действенность плацебо-эффекта в XVIII веке. Он испытал популярный в то время лечебный метод под названием «тяговые устройства Перкинс» и пришел к выводу, что средство было неэффективным, продемонстрировав, что результаты от фиктивного средства были такими же полезными, как от якобы «активного» аналога.

Эмиль Куэ, французский фармацевт , работая аптекарем в Труа в период 1882-1910 гг., также выступал за эффективность «эффекта плацебо». Он прославился тем, что обнадеживал своих клиентов, восхваляя эффективность каждого лекарства и оставляя маленькие положительные примечания с каждым выданным лекарством. Его книга «Самообладание посредством сознательного самовнушения» была опубликована в Англии (1920 г.) и в США (1922 г.).

Плацебо оставались широко распространенными в медицине до XX в., и иногда их одобряют в качестве необходимого обмана. В 1903 г. Ричард Кабот сказал, что его воспитали так, чтобы использовать плацебо, но в конце концов он пришел к выводу, пока не нашел ни одной ситуации, в котором ложь приносит скорее пользу, чем вред.

В современные времена Т.К. Грейвз впервые определил «эффект плацебо» в статье, опубликованной в журнале The Lancet в 1920 г. Он говорил о «плацебо-эффектах препаратов», проявляющихся в тех случаях, когда, как представляется, был произведен настоящий психотерапевтический эффект. В 1961 г. Генри К. Бичер сделал заключение, что хирурги, которых он классифицировал как энтузиастов, решали проблемы с болью в груди и сердцем у пациентов лучше хирургов-скептиков. Начиная с 1960-х гг., плацебо-эффект стал широко признаваться и плацебо-контролируемые испытания стали нормой в одобрении новых медикаментов.

Плацебо-контролируемые исследования

Плацебо-эффект затрудняет оценку новых методов лечения. Клинические испытания контролируют этот эффект, включая группу субъектов, которые получают фиктивное лечение. Субъекты в таких исследованиях не знают, получают ли они лечение или плацебо. Если человек получил плацебо под одним названием и реагирует на него, он будет реагировать на него таким же образом на более позднем этапе под этим же названием, но не под другим. Часто проводятся двойные слепые клинические испытания, так что исследователи тоже не знают, какие испытуемые получают активное лечение или плацебо. Плацебо-эффект в таких клинических испытаниях слабее, чем в обычной терапии, так как субъекты не уверены, что лечение, которое они получают, активно.

Намеренное введение плацебо при наличии доступного эффективного лечения является сложным с биоэтической точки зрения вопросом. В то время как в плацебо-контролируемых исследованиях может быть получена информация об эффективности лечения, они отрицают, что у некоторых пациентов может быть наилучшее доступное (если не доказанное) лечение. Чтобы исследования считалось этичным, как правило, требуется информированное согласие, включая раскрытие факта, что некоторые испытуемые будут получать плацебо.

Этика плацебо-контролируемых исследований обсуждалась в процессе пересмотра Хельсинкской декларации. Особую озабоченность вызвала разница между испытаниями, в которых сравнивались инертные плацебо с экспериментальным методом лечения против сравнения лучшего доступного лечения с экспериментального лечением, а также различия в испытаниях в развитых странах спонсора против целевых развивающихся стран исследования.

Ноцебо

В противоположном эффекте пациент, который не верит в лечение, может испытывать ухудшение симптомов. Этот эффект, который теперь называется по аналогии ноцебо (от лат. «причиню вред»), может быть измерен так же, как плацебо-эффект, например, когда участники контрольной группы, получавшие инертное вещество, сообщают об ухудшении симптомов. Получатели инертного вещества могут свести на нет намеренный эффект плацебо, просто из-за своего отрицательного отношения к эффективности предписанного вещества, что часто приводит к эффекту ноцебо, который не вызван веществом, а другими факторами, такими как менталитет пациента в отношении способности выздороветь или даже чисто случайное ухудшение симптомов.

Ингредиенты плацебо

В некоторых случаях у плацебо, используемых в клинических испытаниях, оказывались непреднамеренные последствия. В отчете, опубликованном в издании Annals of Internal Medicine, в котором рассмотрены подробности 150 клинических испытаний, было установлено, что некоторые плацебо, используемые в испытаниях, повлияли на результаты. Например, в одном исследовании препаратов для снижения уровня холестерина использовали оливковое масло и кукурузное масло в таблетках-пустышках. Тем не менее, согласно докладу, это может привести к занижению пользы препаратов: мононенасыщенные и полиненасыщенные жирные кислот этих «плацебо» и их антиоксидантное и противовоспалительное действие может снизить уровень липидов и болезни сердца. Другой пример, который исследователи привели в своей работе, это клиническое испытание нового метода лечения для онкологических больных, страдающих от анорексии. В использованном плацебо содержалась лактоза. Однако, поскольку такие больные чаще всего подвергаются повышенному риску непереносимости лактозы таблетки, плацебо могли на самом деле вызвать неожиданные побочные явления, которые сделали экспериментальный препарат на вид лучше в сравнении.