Что входит в анамнез жизни. История жизни (anamnesis vitae)

Кафедра госпитальной хирургии №1

Лечебный факультет

История болезни

Ф.И.О. больного

Отделение

Палата

Куратор:

Ф.И.О.: ________________________________________________________________

Возраст: ________________________________________________________________

Место жительства: _______________________________________________________

Дата поступления в стационар: _____________________________________________

ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: ________________________________________

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ____________________________________________

ОПЕРАЦИЯ: (дата) ______________________________________________________

ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ : ____________________________________________.

ЖАЛОБЫ.

Больной предъявляет жалобы:

на боли жгучего, давящего характера, локализующиеся за грудной, иррадиирущие в область левого плеча, левой руки и межлопаточную область, возникающие на фоне физической (при подъеме на один этаж, при ходьбе на расстояние около 100 метров в умеренном темпе) и психоэмоциональной нагрузки, купирующиеся при прекращении нагрузок и приемом 1-2 таблеток нитроглицерина или 1-2 доз нитроспрея;

на одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке, купирующуюся при прекращении нагрузки, в покое;

на головные боли давящего характера, локализующиеся в лобных и височных областях, возникающие на фоне подъема АД (maxдо 240/170 мм рт. ст.), купирующиеся при снижении АД и приеме анальгина;

на высокое АД (больной адаптирован к 150-160/90, периодически отмечает подъем АД maxдо уровня 240/170 мм рт.ст.);

на боли ноющего характера, локализующиеся в обеих нижних конечностях на уровне голеней, возникающие пи физической нагрузке (ходьба на расстояние более 200 метров в умеренном темпе), купирующиеся при прекращении нагрузки;

на отёки, локализующиеся в области нижних конечностей, возникающие к вечеру, после физической нагрузки.

на снижение остроты зрения, слуха, памяти, а также общую слабость, быструю утомляемость и головокружение при физических нагрузках.

ANAMNESIS MORBI .

Пациент ___________ отметил появление первых признаков заболевания (повышение АД с maxдо 150/90 мм рт. ст., которое было определено при профилактическом осмотре в школе) в возрасте 14-16 лет. К врачам не обращался, антигипертензивную терапию не получал. В 1995 году на фоне привычной физической нагрузки отметил появление загрудинных болей, жгучего характера, купировавшиеся при прекращении физической нагрузки. В связи с редкостью и малой интенсивностью болевых приступов, больной к врачам не обращался. Однако к 2000 году частота (до 10 раз в сутки) и интенсивность болевых приступов существенно возросли. Кроме того больной отметил иррадиацию болей в область левого плеча и левой руки, межлопаточную область, а также снижение толерантности к физическим нагрузкам (боли возникли при подъеме на 2 этаж). При обращении к врачу в поликлинике по месту жительства, пациенту была назначена коронаролитическая терапия препаратами группы нитроглицерина, а также антигипертензивная терапия препаратами группы блокаторов АПФ (давление при измерении на приеме у врача составило 180/100 мм рт. ст.). На фоне вышеуказанной терапии частота и интенсивность болевых приступов существенно снизились (не более 3-х приступов в день при фоне физической или психо-эмоциональной нагрузок), АД стабилизировалось на уровне 150/90 мм рт. ст. Весной 2004 года при профилактическом осмотре по месту жительства было выявлено аневризматическое расширение брюшного отдела аорты (инфраренального отдела). Осенью 2004 года пациент находился на обследовании в РНЦХ РАМН, где было выявлено аневризматическое расширение восходящего отдела аорты и инфраренальной части брюшного отдела аорты. Учитывая степень и характер аневризматических расширений аорты, степень операционно-анестезиологического риска, а также сопутствующие заболевания, было решено проведение оперативного вмешательства в два этапа: первоначально выполнить протезирование брюшного отдела аорты, а второй этап – протезирование восходящего отдела аорты отложить на 1 год. 27.10.04 в РНЦХ РАМН выполнена операция: протезирование инфраренального отдела аорты синтетическим протезом из мини-доступа.

С 2000 года больной отмечает отеки нижних конечностей и боли в нижних конечностях на уровне голеней, ноющего характера, возникающие при физической нагрузке (к настоящему моменту ходьба на 100 метров), купирующиеся при прекращении физической нагрузки.

Больной поступил в РНЦХ РАМН для дообследования и проведения оперативного лечения.

ANAMNESIS VITAE .

Родился в срок, роды протекали без осложнений. В детстве от сверстников в физическом и психоэмоциональном развитии не отставал. Образование высшее. На данный момент занимает руководящую должность, работа связана с повышенной психо-эмоциональной нагрузкой. Бытовые условия хорошие, питание регулярное, диету не соблюдает, ведет малоподвижный образ жизни.

Вредные привычки:

курение в течение 22 лет в среднем по 20 сигарет в день.

злоупотребление алкоголем отрицает.

прием наркотических средств отрицает;

Перенесенные заболевания:

в детстве – ветряная оспа, краснуха, неоднократные ОРЗ;

в 1996 году поставлен диагноз МКБ, хронический пиелонефрит;

в 2004 году – протезирование инфраренальной части брюшного отдела аорты;

туберкулез, болезнь Боткина, вирусные гепатиты В и С, сифилис, СПИД – отрицает.

Аллергологический анамнез:

Аллергическая реакция в виде сыпи на введение магнезии.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ:

Отец умер в возрасте 72 лет от ОИМ, мать умерла в возрасте 70 лет от инсульта. У обоих наблюдалось повышенное АД, которое наблюдалось у них с возраста 40-50 лет. Аневризматического расширения аорты у родственников не наблюдалось.

) - совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путём расспроса самого обследуемого и/или знающих его лиц Изучение анамнеза, как и расспрос в целом, не просто перечень вопросов и ответов на них. От стиля беседы врача и больного зависит та психологическая совместимость, которая во многом определяет конечную цель - облегчение состояния пациента.

Данные анамнеза (сведения о развитии болезни , условиях жизни, перенесённых заболеваниях, операциях , травмах , беременностях , хронической патологии, аллергических реакциях, наследственности и др.) медицинский работник выясняет с целью их использования для диагностики , выбора метода лечения и/или профилактики . Сбор анамнеза является одним из основных методов медицинских исследований. В некоторых случаях, в совокупности с общим осмотром, он позволяет точно поставить диагноз без дальнейших диагностических процедур. Сбор анамнеза - это универсальный метод диагностики , применяемый во всех областях медицины.

Виды анамнеза (список не полон)

Анамнез болезни (новолат. Anamnesis morbi )

Начало заболевания, динамика симптомов с момента начала заболевания до момента обращения, с какими факторами пациент связывает данное заболевание, какие исследования и какое лечение проводилось и каковы результаты и т.п.

Анамнез жизни (новолат. Anamnesis vitae )

Перенесённые ранее заболевания, существующая хроническая патология со стороны различных органов и систем органов, операции, травмы и т.п. А также где проживает и в каких условиях.

Акушерский анамнез

Были ли ранее беременности, как протекали, каков их исход.

Гинекологический анамнез

Перенесённые гинекологические заболевания и операции на женских половых органах, менструальный цикл , его особенности, периодичность, болезненность и т.п.

Семейный анамнез

Наличие подобных симптомов у кровных родственников , наследственные заболевания и т.п.

Аллергологический анамнез

Аллергические реакции, в том числе на лекарственные средства, вакцины, пищевые продукты, растения и т.п. Характер проявлений при развитии аллергии.

Анамнез характера питания больного

Сбор сведений о характере съеденной пищи , частоте её употребления и режиме питания на протяжении определённого промежутка времени (обычно 2-5 дней). Подобные сведения позволяют врачу сформировать простые рекомендации, связанные с питанием.

Страховой (Экспертный) анамнез

Наличие/отсутствие полиса ОМС (ДМС), срок нетрудоспособности по каким-либо причинам за последние 12 месяцев («сколько времени состоял на больничном листе»).

Ссылки

• // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : В 86 томах (82 т. и 4 доп.). - СПб. , 1890-1907.

Wikimedia Foundation . 2010 .

Синонимы :

• Гонфалоньер
• Ла-Риоха

Смотреть что такое "Анамнез" в других словарях:

АНАМНЕЗ - (от греч. anamnesis воспоминание), представляет собой мед. биографию больного, излагаемую по периодам жизни. По А. можно установить, как реагировал организм б ного на все те внешние условия жизни и вредности, которые были в его прошлом. Анамнез… … Большая медицинская энциклопедия

АНАМНЕЗ - результат опроса больного со сведениями о его прежней жизни, ходе болезни, самочувствии и прочем, записанный на память. Полный словарь иностранных слов, вошедших в употребление в русском языке. Попов М., 1907. АНАМНЕЗ сведения о прежнем состоянии … Словарь иностранных слов русского языка

АНАМНЕЗ Современная энциклопедия

Анамнез - (от греческого anamnesis воспоминание), сведения о больном (анамнез жизни) и его заболевании (анамнез болезни), собранные при опросе больного и (или) знающих его лиц, с целью установления диагноза, прогноза болезни, выбора оптимальных методов ее… … Иллюстрированный энциклопедический словарь

анамнез - а, м. anamnèse f. <гр.anamnesis воспоминание. Сведения об условиях жизни, перенесенных заболеваниях, истории развития болезни, полученные от больного или его близких. БАС 2. Лекс. Южаков:анамнез; СИС 1937:анамне/з; БАС 1 1948: ана/мнез … Исторический словарь галлицизмов русского языка

анамнез - (неправильно анамнез). Произносится [анамнэз] … Словарь трудностей произношения и ударения в современном русском языке

Анамнез - составная часть врачебного обследования информация, перечень сведений о ходе болезни, перенесенных ранее заболеваниях, травмах, оперативных вмешательствах, остаточных явлениях. Наиболее ценны сведения о заболеваниях, связанных с нервной, сердечно … Словарь бизнес-терминов

АНАМНЕЗ - [нэ ], а, муж. (спец.). Совокупность медицинских сведений, получаемых путём опроса обследуемого, знающих его лиц. Аллергический а. Психиатрический а. | прил. анамнестический, ая, ое. Толковый словарь Ожегова. С.И. Ожегов, Н.Ю. Шведова. 1949 1992 … Толковый словарь Ожегова

анамнез - сущ., кол во синонимов: 1 сообщение (87) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 … Словарь синонимов

Анамнез - сведения о жизни человека, перенесенных им заболеваниях, их начале и течении, данные о профессиональной, психической и физической работоспособности работника, его поведении в коллективе и семье...

Паспортная часть. Иванова Лариса Павловна. Год рождения - 1957. Преподаватель средней школы Домашний адрес: Санкт-Петербург, улица Кораблестроителей, дом 46, квартира 24. Муж - Иванов Николай Павлович, проживает там же.

Жалобы. Жалуется на одышку в покое с преимущественным затруднением вдоха, периодически (один раз в 2-3 недели) возникающие приступы удушья, в основном, в ночное время, продолжительностью до получаса, заставляющие больную принимать положение сидя с опущенными вниз ногами, отеки голеней до уровня коленных суставов, увеличивающееся к вечеру, чувство тяжести в правом подреберье; сердцебиение в покое, перебои в работе сердца, ощущаемые постоянно, общую слабость, плохой сон, снижение аппетита.

Анамнез болезни. Лариса Павловна считает себя больной с 14-летнего возраста, когда через две недели после перенесенной ангины, по поводу которой она специально не лечилась, появилась лихорадка, (температура тела повысилась до 39°С), резкие боли, отечность и гиперемия обоих коленных суставов, что привело к вынужденной обездвиженности больной. Через некоторое время возникла припухлость левого плечевого и правого локтевого суставов, в то время как боль в коленных суставах несколько уменьшилась. Больная была госпитализирована в стационар по месту жительства с диагнозом: инфекционно-аллергический полиартрит. После проведенного лечения пенициллином, аспирином, витаминами самочувствие улучшилось: нормализовалась температура тела, исчезла отечность и прекратились боли в суставах. Состояние больной было удовлетворительным. Впоследствии Лариса Павловна чувствовала себя хорошо, под медицинским наблюдением не находилась, никакого лечения не получала.

Через полгода случайно при профилактическом осмотре в школе терапевтом был выслушан шум в сердце и при обследовании в городском ревматологическом центре установлен диагноз: ревматизм, неактивная фаза, миокардитический кардиосклероз. Недостаточность митрального клапана. С тех пор больная находилась под постоянным наблюдением ревматолога по месту жительства, получала, круглогодичную бициллинопрофилактику (бициллин - 5 по 1,5 млн. ЕД в/м ежемесячно).

До 1984 года Лариса Павловна чувствовала себя удовлетворительно. Весной 1984 года после переохлаждения появились боли в обоих коленных и плечевых суставах, ноющие боли в прекордиальной области, повысилась до субфебрильных цифр температура тела. При обращении к ревматологу был выслушан шум в сердце. Больная была госпитализирована в городскую больницу.

При обследовании на ЭКГ выявлена атриовентрикулярная блокада I степени, единичные желудочковые экстрасистолы. Установлен диагноз: ревматизм, активная фаза, активность II степени, возвратный ревмокардит, комбинированный митральный порок.

Проводилось лечение пенициллином, преднизолоном (30 мг/сут.), индометацином, после которого самочувствие больной улучшилось, нормализовалась ЭКГ.

До 1994 года состояние оставалось относительно стабильным, за медицинской помощью Лариса Павловна не обращалась, самостоятельно проводила бициллинопрофилактику, в осенне-весенний период принимала аспирин в дозе 1,5 г/сут. Весной 1994 года после острого респираторного заболевания отмечает появление отеков голеней. Отеки первоначально появлялись к вечеру и самостоятельно исчезали к утру. С течением времени отеки стали более выраженными и для их уменьшения потребовался прием мочегонных средств (лазикс).

С 1999 года отмечает появление мерцательной аритмии. Вначале она носила эпизодический характер и пароксизмы прекращались после приема корвалола. Постепенно пароксизмы становились более частыми, труднее купировались. С декабря 1999 года мерцательная аритмия стала постоянной.

За период с 1994 по осень 2003 года Лариса Павловна трижды находилась на стационарном лечении по поводу основного заболевания. Проводилось лечение сердечными гликозидами, мочегонными препаратами, нитратами с положительным эффектом. Больной неоднократно предлагалось оперативное лечение, от которого она категорически отказывалась. Выписывалась в удовлетворительном состоянии. Амбулаторно принимала дигоксин по 1/2 таблетки 2 раза в день, лазикс по 1 таблетке 2 раза в неделю, периодически корвалол.

Данное ухудшение состояния больная отмечает в течение последних двух месяцев, когда после перенесенного на ногах острого респираторного заболевания возникли ноющие боли в голеностопных суставах, одышка в покое, стали возникать приступы удушья, появились отеки на ногах (на тыле стоп и голенях до коленных суставов), чувство тяжести в правом подреберье. Усилились сердцебиения, перебои в работе сердца. Отмечалось повышение температуры тела до 37,0-37,5°С преимущественно в вечернее время. При обращении в поликлинику по месту жительства в общем анализе крови отмечено повышение СОЭ до 28 мм. Перечисленные факты послужили причиной направления на стационарное обследование и лечение в клинику ВМедА.

Анамнез жизни. Иванова Лариса Павловна родилась 26 июля 1957 года вторым ребенком в семье служащего. В детстве условия жизни и питание были нормальными. От сверстников в интеллектуальном и физическом развитии не отставала. В 1964 году пошла в школу. Училась хорошо, принимала участие в школьных олимпиадах. До 15-летнего возраста активно занималась физической культурой и спортом. С началом болезни от этих занятий была освобождена.

В 1974 году Лариса Павловна окончила среднюю школу и поступила в Ленинградский педагогический институт, учебу в котором успешно завершила в 1979 году. До 2002 года работала педагогом в средней школе, преподавала русский язык и литературу. С 2002 года не работает, в связи с инвалидностью II группы по поводу основного заболевания. Режим труда и отдыха в течение жизни существенно не нарушала, с профессиональными вредностями в работе не сталкивалась.

Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание сбалансированное.

Больная замужем, имеет 1 ребенка. Беременность протекала нормально, тем не менее, с учетом основного заболевания, при сроке 36 недель выполнено кесарево сечение. Месячные с 13 лет, регулярные, безболезненные.

В детстве Лариса Павловна болела корью, краснухой, часто ангинами. В 1972 году перенесла тонзиллэктомию, в 1976 году аппендэктомию. Травм, ранений и контузий больная не отмечает.

Аллергии и непереносимости лекарственных веществ пищевых продуктов Лариса Павловна не отмечает.

Ближайшие родственники больной здоровы.

Вредные привычки отрицает.

Данные объективного исследования

Общий осмотр

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Больная занимает вынужденное положение в постели с приподнятым изголовьем. Конституция нормостенического типа. Телосложение правильное. Дефектов развития и телесных повреждений нет. Костно-мышечная система развита хорошо. Конфигурация суставов не изменена, движения сохранены в полном объеме, в голеностопных суставах умеренно болезненные. Питание нормальное. Кожа чистая, сухая, холодная. Цианотичные ногтевые фаланги рук и ног, губы, мочки ушей, скулы. Тургор сохранен. Видимые слизистые слегка синюшны, влажные, чистые. Волосы и ногти без патологических изменений. Пальпируются подчелюстные и паховые лимфатические узлы размером с горошину, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Прощупывается перешеек щитовидной железы, доли ее не определяются. Отеки голеней до уровня коленных суставов.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре определяется facies mitralis, усиленной пульсаций сонных артерий нет, имеется набухание и пульсация яремных вен (положительный венный пульс). Верхушечный толчок не определяются. Визуализируется сердечный толчок, эпигастральная пульсация. Ретростернальная пульсация отсутствует. Имеются варикозно расширенные вены на левой голени.

Пульс на левой лучевой артерии меньше по наполнению, чем на правой, аритмичный, 86 в мин., пульсовые волны различны по наполнению и напряжению (мерцательная аритмия), сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Дефицит пульса - 18 в 1 мин.

Верхушечный толчок не пальпируется. Определяются сердечный толчок и эпигастральная пульсация, обусловленная гипертрофией и дилатацией правого желудочка (локализована на ограниченном участке под мечевидным отростком, имеет направление сверху вниз и усиливается на вдохе). Ретростернальная пульсация не пальпируется. В области верхушки сердца определяется диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»). АД - 115/95 мм рт. ст. на обеих руках. Пульс на артериях тыла стоп симметричен, удовлетворительного наполнения.

Правая граница относительной сердечной тупости проходит на 2 см кнаружи от правого края грудины, абсолютной - по правому краю грудины. Верхняя граница относительной тупости определяется на уровне 2-ого ребра, абсолютной - на уровне верхнего края 3-его ребра. Левая граница сердечной тупости проходит по левой срединно-ключичной линии. При аускультации на верхушке сердца I тон усилен (хлопающий), выслушивается тон открытия митрального клапана, систолический шум, примыкающий к I тону, убывающий, проводящийся в левую подмышечную область, вслед за митральным щелчком регистрируется убывающий протодиастолический шум. На аорте II тон сильнее I-ого, шумов нет; на легочной определяется акцент II тона, выслушивается диастолический шум. У основания мечевидного отростка I тон ослаблен, регистрируется самостоятельный систолический шум убывающего характера, усиливающийся на вдохе,

Дыхательная система

Грудная клетка правильной формы, левая и правая ее половины симметричны, равномерно участвует в дыхании. Тип дыхания - грудной. Дыхание поверхностное, ритмичное. Частота дыхания - 22 в 1 мин.

При пальпации межреберные промежутки эластичные, болезненных точек не выявлено, над- и подключичные ямки симметричны, слегка контурируются.

При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук, одинаковый в симметричных точках грудной клетки.

При топографической перкуссии верхушки обоих легких спереди располагаются на 4 см выше ключиц.

Нижняя граница правого легкого определяется:

по правой срединно-ключичной линии - на 6 ребре,

по средней подмышечной линии - на 8 ребре,

по задней подмышечной линии - на 9 ребре,

Нижняя граница левого легкого расположена соответственно:

по передней подмышечной линии - на 7 ребре,

по средней подмышечной линии - на 9 ребре,

по задней подмышечной линии -на 9 ребре,

по лопаточной линии - на 10 ребре,

по паравертебральной линии - на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Подвижность нижнего края обоих легких по задней подмышечной линии составляет 5 см, по лопаточной - 6 см.

Над верхними долями обоих легких, над средней долей правого легкого и над верхними отделами нижних долей выслушивается везикулярное дыхание. Ниже углов лопаток дыхание жесткое, выслушиваются мелкопузырчатые незвучные хрипы.

Исследование органов живота

Язык влажный, не обложен. Отсутствуют 2 коренных зуба, 5 зубов запломбированы. Десны при надавливании легко кровоточат. Миндалины отсутствуют (удалены в 1972г.).

При осмотре живот правильной формы, симметричный. Пупок втянут. Подкожные вены брюшной стенки не расширены.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации в левой подвздошной области прощупывается сигмовидная кишка в виде гладкого продолговатого цилиндра толщиной с большой палец руки, безболезненная, легко смещаемая. В правой подвздошной области прощупывается слепая кишка в виде гладкого урчащего цилиндра толщиной в два поперечных пальца, безболезненна. На 4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде горизонтально расположенного валика, пальпация безболезненна. При определении аускультативно-пальпаторным методом большая кривизна желудка проходит на том же уровне. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде подвижного изогнутого книзу цилиндра, безболезненна, располагается ниже большой кривизны желудка.

Нижний край печени выступает на 4 см из-под края реберной дуги, при пальпации эластичный, умеренно болезненный, поверхность гладкая. Нижний край закруглен. Размеры печени по Курлову: 15см - 14см - 12см.

Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется. При перкуссии в положении стоя границы селезенки по левой средней подмышечной линии располагаются верхняя - на 9 ребре, нижняя - на11-ом.

Признаки скопления жидкости в брюшной полости отсутствуют.

Почки в положении лежа и стоя не прощупываются. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон.

Предварительный диагноз

Основное заболевание: Ревматизм, активная фаза, возвратный ревмокардит, митральный стеноз, недостаточность митрального клапана, недостаточность трикуспидального клапана.

Осложнения основного заболевания: Мерцательная аритмия постоянная форма. ХСН II Б стадия, IV ФК.

Обоснование предварительного диагноза. Наличие у пациентки ревматизма подтверждает типичное начало заболевания: перенесенная нелеченная ангина, через две недели после которой развился полиартрит с преимущественным поражением крупных суставов, мигрирующего характера, на фоне лихорадки; отсутствие остаточных изменений суставов (доброкачественный полиартрит), формирование в дальнейшем порока сердца, типичного для ревматизма (митральный стеноз), повторные ревматические атаки. (В данном случае имеются два основных признака – полиартрит, кардит – принятых Всемирной организацией здравоохранения в качестве диагностических критериев ревматизма – критерии Киселя-Джонсона).

Об активной фазе ревматизма в настоящее время свидетельствует субфебрилитет, артральгии, нарастание недостаточности кровообращения, отсутствие должного эффекта от обычных доз сердечных гликозидов и мочегонных препаратов.

На возвратный ревмокардит указывает наличие синдромов поражения миокарда (перебои в работе сердца и сердцебиения) и недостаточности кровообращения (отеки, застойные хрипы в легких, увеличение печени).

О наличии у больной митрального стеноза говорят признаки дилатации левого предсердия (смещение верхней границы относительной сердечной тупости), наличие на верхушке хлопающего I тона, митрального щелчка (ритма перепела), убывающего протодиастолического шума (шума наполнения), начинающегося вслед за митральным щелчком.

О наличии у больной недостаточности митрального клапана свидетельствуют признаки дилатации левого предсердия (см. ранее) и левого желудочка (смещение левой границы относительной сердечной тупости), наличие на верхушке сердца систолического шума, примыкающего к I тону и проводящегося в левую подмышечную область.

О недостаточность трикуспидальнего клапана говорят набухание и пульсация шейных вен, сердечный толчок и эпигастральная пульсация (как проявление гипертрофии правого желудочка), смещение правой границы относительной сердечной тупости кнаружи (дилатация правого желудочка), ослабление I тона у основания мечевидного отростка (отсутствие периода замкнутого клапана), систолический шум там же (регургитация крови в правое предсердие).

Наличие у пациентки мерцательной аритмии подтверждают жалобы на перебои в работе сердца и сердцебиения, различные по наполнению и напряжению пульсовые волны на лучевых артериях, дефицит пульса.

Выраженное нарушение гемодинамики и резкое ограничение трудоспособности, имеющие место у нашей пациентки, характерны для II стадии хронической сердечной недостаточности. В отличие от I стадии признаки недостаточности кровообращения присутствуют не только при физической нагрузке, но и в покое. Выраженные застойные явления как в большом (отеки голеней, увеличение печени), так и в малом (приступы удушья – сердечная астма, жесткое дыхание над нижними отделами легких, мелкопузырчатые незвучные хрипы там же) круге кровообращения, имеющие место у данной пациентки, характерны для ХСНII Б стадии . Характерных для III стадии недостаточности (дистрофической) необратимых изменений во внутренних органах (кахексия, желтуха, трофические язвы на голенях) у больной нет. У пациентки симптомы ХСН присутствуют в покое, усиливаются при минимальной физической активности, что соответствует IV ФК .

План дополнительного обследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Анализ кала на яйца глистов.

4. Реакция Вассермана.

5. Анализ крови на определение австралийского антигена.

6. Определение антител к вирусу гепатита C.

7. Биохимический анализ крови (С-реактивный белок, сиаловые кислоты, фибриноген).

8. Протеинограмма.

9. Протромбин.

10. Калий, магний, кальций,
11. Посев крови на стерильность.

12. Иммунологическое исследование (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антигиалуронидаза).

13. Рентгенография органов грудной полости.

14. Электрокардиография.

15. Ультразвуковое исследование сердца.

1. Тема занятия: Схема истории болезни

1. Тема занятия: Схема истории болезни

Вам предстоит впервые в жизни всесторонне обследовать больного, провести диагностический поиск и поставить развернутый клинический диагноз. Кроме того, вам необходимо обосновать поставленный диагноз и назначить необходимое лечение, а также определить прогноз. Все это должно быть описано в истории болезни, развернутый (полный) вариант которой вы также напишете впервые.

До того, как вы начнете работать с больным и писать историю болезни, позвольте напомнить вам ряд общих положений, которые сделают вашу работу более осмысленной и целенаправленной.

Прежде всего вы должны знать, что правильное распознавание болезни - диагностика - основывается на ряде фактов, которыми располагает врач. Эти факты объясняют отклонения от нормального строения и функции органов и систем, которые появляются в организме человека в результате заболевания (которое вы и должны распознать).

Информацию о всех этих изменениях можно получить из трех источников.

Беседа с больным (иначе говоря, «интервью» с больным). Во время беседы с больным выясняются жалобы, наследственность, анамнез жизни, анамнез болезни (это составляет I этап диагностического поиска).

Непосредственное исследование больного: осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация (II этап диагностического поиска).

Лабораторно-инструментальное исследование, включающее так называемые рутинные методы (исследования, проводимые всем больным без исключения, например, общий анализ крови и мочи), и исследования, проводимые по специальным показаниям, исходя из особенностей клинической картины у конкретного больного (например, бронхография, компьютерная томография (КТ) и др.). Лабораторно-инструментальное исследование составляет III этап диагностического поиска.

Во время сбора информации постепенно возникают диагностические предположения, однако развернутый клинический диагноз

формулируется после сбора всей информации о больном (включая дополнительные исследования III этапа диагностического поиска). Это значит, что каждый источник информации необходим для построения диагностической концепции. Все эти сведения заносятся в историю болезни, которая становится, таким образом, «хранилищем» информации о больном. Кроме этого, в историю болезни вносится информация о течении заболевания, проводимом лечении, исходе болезни.

СТРУКТУРА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество больного Возраст (лет) Семейное положение

Профессия, характер трудовой деятельности в настоящее время Постоянное место жительства Дата поступления в стационар

Жалобы больного

Этот раздел истории болезни считается важным звеном I этапа диагностического поиска. В ряде случаев он может быть таким точным (например, у больного есть жалобы, патогномоничные для определенного заболевания), что врачу сразу становится понятен алгоритм диагностических мероприятий, необходимых для подтверждения предполагаемого диагноза. С другой стороны, при выяснении жалоб больного может возникнуть мысль о наличии целого ряда сходных болезней либо о поражении определенного органа или системы организма. На момент поступления в стационар необходимо дать детальную характеристику жалоб больного. При этом следует помнить, что расспрос больного следует вести направленно: куратор не должен идти «на поводу» у больного, необходимо задавать конкретные вопросы (без ненужных подсказок). Каждая жалоба должна выясняться полностью (например, если больной жалуется на боли в эпигастрии, то следует выяснить их длительность, связь с приемом пищи и ее характером, чем боли купируются, их периодичность в течение суток, связь с другими симптомами). Жалобы следует детализировать до их логического конца, не ограничиваясь краткой информацией больного

о его ощущениях. Ряд жалоб может свидетельствовать об осложнениях основного заболевания, тяжести течения и фазе заболевания (обострение, ремиссия). Не следует перегружать историю заболевания перечислением отсутствующих жалоб (например, аппетит нормальный, кашля нет и др.).

Семейный анамнез и наследственность

Благодаря этому разделу может возникнуть предположение, что данное заболевание - наследственное (или врожденное). Последовательно излагаются состояние здоровья и возраст родственников больного, в случае смерти - возраст и причина смерти. Не всегда известно, от какого заболевания умерли родственники, в этих ситуациях можно ограничиться записью «от заболевания сердца» и т. п. Особенно важно отметить наличие в семье ишемичес-кой болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ), нарушений мозгового кровообращения, онкологических, психических, венерических заболеваний; заболеваний крови, обмена веществ, болезней суставов, эндокринных заболеваний, туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

Отмечают состояние здоровья (и случаи смерти) всех близких родственников: деда и бабки со стороны отца; деда и бабки со стороны матери. Отца, матери, братьев и сестер. Отмечают также состояние здоровья мужа (жены), детей.

Анамнез жизни

Этот раздел позволяет определить влияние социальных факторов на развитие и течение заболевания. Данному разделу истории болезни придавали большое значение еще со времен великого клинициста Г.А. Захарьина и его учеников и последователей - М.П. Кончаловского и В.Н. Виноградова, по мнению которых опрос больных следует начинать с выяснения жалоб, а затем переходить к семейному анамнезу и истории жизни, а анамнез заболевания излагать в конце расспроса. Сторонники второй точки зрения (В.Х. Василенко, А.Л. Мясников, Б.С. Шкляр) предлагали излагать анамнез заболевания сразу же после жалоб, так как практикующий врач, по мнению сторонников этой точки зрения, собрав жалобы, тут же переходит к сбору анамнеза болезни.

Мы считаем оптимальным захарьинский методический подход с расположением в финале беседы с пациентом анамнеза болезни как

логического итога влияния конституции и наследственности, факторов внешней среды, условий и образа жизни на дебют, развитие и течение болезни, появление осложнений.

При выяснении анамнеза жизни уточняются следующие вопросы.

Родился ли пациент в срок, каким по счету ребенком, возраст родителей при рождении, характер вскармливания, когда начал ходить и говорить. Условия жизни в детстве (климат, жилищные условия, питание). Как развивался и учился. Время наступления полового созревания, влияние полового созревания на состояние здоровья.

Начало и характер трудовой деятельности, условий труда. Служба в армии. При смене работы - профессиональный анамнез (условия труда, профессиональные вредности). Отдельно указать условия труда и жизни в последние годы.

Семейное положение, число членов семьи, бюджет семьи.

Жилищно-коммунальные условия (отопление, величина квартиры, освещенность, на каком этаже живет пациент, наличие лифта).

Характер питания, соблюдение диеты, указать, в чем состоит диета, отметить специально ограничение соли, жиров, белка, жидкости и др. Прием горячей пищи, напитки (кофе, чай), употребление овощей и фруктов.

Соблюдение режима труда и отдыха, личная гигиена тела (соблюдает, нет).

Инвалидность (группа, причина, с какого года).

Вредные привычки: указать пристрастие к алкогольным напиткам (длительность злоупотребления, количество принимаемого алкоголя). Курение (сигареты, папиросы, длительность курения, сколько выкуривает в день). Злоупотребление крепким кофе, чаем.

Гинекологический анамнез: указать время начала менструаций, их регулярность, продолжительность менструального цикла, длительность менструации, характер менструального кровотечения, болезненность. Указать дату последней менструации. Количество беременностей, их течение и исход (роды, аборты, выкидыши). Климактерический период (особенности течения, когда наступил). Постменопауза (с какого времени). Гинекологические заболевания. Гинекологические операции (какие, в каком году). Последний осмотр гинекологом (дата), его результаты.

Перенесенные заболевания: необходимо в хронологической последовательности изложить все перенесенные заболевания (с детства по настоящее время), при ряде заболеваний [желтуха, пневмония, туберкулез, ревматизм, инфаркт миокарда (ИМ) и др.] указать длительность и тяжесть заболеваний, сроки пребывания в стационаре, характер лечения, наличие осложнений, не следует просто ограничиваться формальной фразой типа - «в таком-то году перенес пневмонию». Хирургические операции, травмы. Особенно следует указать, проводились ли больному переливания крови, кровезаменителей, проводилось ли парентеральное введение лекарств в последние 6 мес. Нозологии, связанные с основным заболеванием, необходимо указать в разделе анамнез настоящего заболевания (например, ангины и гломерулонефрит, ревматическая лихорадка и митральный порок и т. д.).

Аллергологический анамнез: указать наличие (отсутствие) непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток, пищевых продуктов. При наличии реакций описать их характер (дерматит, вазомоторный ринит, бронхоспазм, отек Квинке и т. п.).

История настоящего заболевания

Этот раздел можно считать самым существенным в истории болезни, так как квалифицированно проведенный расспрос, глубокий анализ полученной информации, группировка фактов, а затем логичное изложение материала, свободное от ненужной детализации или краткости, - это залог грамотной и точной диагностики. История настоящего заболевания описывается с момента появления первых симптомов (дебют болезни). Следует особенно подчеркнуть, что анамнез болезни - это отнюдь не хронологическое перечисление посещений врача поликлиники либо стационарного лечения. Главное в данном разделе - отразить динамику развития болезни от ее начальных проявлений до появления типичных клинических симптомов и синдромов, присоединение осложнений, частоты и длительности периодов обострения и ремиссий, ослабления или усиления симптоматики в процессе лекарственной или немедикаментозной терапии (физиопроцедуры, санаторное лечение, массаж, лечебная физкультура), влияние на развитие и течение болезни условий труда и быта, характера питания, вредных привычек.

В процессе работы куратор должен тщательно изучить медицинскую документацию больного (выписки, справки, эпикризы), позволя-

ющую конкретизировать полученную информацию (наличие шумов в сердце, гепатомегалия, асцит и т. д.); оценить изменения, выявленные при лабораторно-инструментальном исследовании [анемия, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ)], обратить внимание на эффект терапии (положительная динамика или ее отсутствие), дозы и комбинации ряда фармакологических препаратов (глюкокортикоиды, антигипертензивные средства и т. д.).

При заболеваниях, обострения которых протекают по единой схеме («стереотипно»), можно не перечислять аналогичную симптоматику по несколько раз, а описать типичную картину, затем отметить, что подобные обострения отмечались в таком-то году (в весенне-осенний период, ежегодно и т. п.).

В ряде случаев в анамнезе настоящего заболевания есть данные, которые могут уточнить или отвергнуть предыдущую диагностическую концепцию [велоэргометрия, коронароангиография, эхокар-диография (ЭхоКГ) и т. п.], такие факты куратор должен выделить особо. Следует также отразить влияние заболевания на трудоспособность больного (временная или стойкая утрата, группа инвалидности).

Раздел завершается подробным описанием последнего обострения (причины, симптоматика, данные обследования, лечебные мероприятия и их результат).

После анамнеза настоящего заболевания куратор при наличии больничного листа отмечает его номер, кем и когда выдан бюллетень.

Комментарий

Таким образом, из беседы с пациентом выясняют не только жалобы, но и этапы развития болезни, особенности ее течения, влияние проводившегося лечения. Часть сведений можно получить от родственников больного. Естественно, что сам больной не все может сообщить врачу о своем заболевании. Часто некоторые симптомы кажутся больному главными, тогда как для постановки диагноза важно обратить внимание на совсем иные. В связи с этим необходимо выявлять диагностически значимую информацию, полученные сведения врач должен творчески осмыслить и сделать следующие выводы:

выявленные жалобы и течение болезни типичны и полностью соответствуют таковым при какой-то определенной нозологической форме; иначе говоря, после I этапа диагностического поиска диагностическая концепция становится вполне определенной и на II и III

этапах ее надо лишь подтвердить, а также детализировать отдельные проявления болезни;

описанные больным симптомы встречаются при ряде болезней, в связи с чем после I этапа диагностического поиска можно лишь наметить круг болезней, в который входит заболевание данного пациента (речь идет о так называемом методе дифференциальной диагностики, о чем более подробно с приведением конкретных ситуаций будет сказано позже). Диагноз в данном случае может быть поставлен лишь после получения информации на последующих этапах диагностического поиска;

жалобы больного и данные анамнеза не характерны ни для какого определенного заболевания. Это так называемые общие симптомы (слабость, утомляемость, потеря массы тела, субфебрилитет и др.). При такой ситуации сделать какие-либо заключения после I этапа невозможно и необходимо продолжить диагностический поиск.

Состояние больного (status praesens)

Оценка состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Положение: активное, вынужденное, пассивное. Сознание: ясное, ступор, сопор, кома, галлюцинации, бред. Телосложение: нормосте-ническое, гиперстеническое, астеническое.

Выражение лица: не представляет болезненных проявлений, возбужденное, страдальческое, маскообразное, тоскливое, утомленное, «лицо Гиппократа» и т. д.

Рост -_____см

Вес -_____кг

Температура тела -_____°С

Кожа и слизистые оболочки

Цвет кожи: нормальный, бледный, цианоз, желтушность, землистый, багровый. Окраска слизистых оболочек. Эластичность (тургор) кожи: нормальная, пониженная, повышенная. Сыпи, пигментация. Кровоподтеки и подкожные кровоизлияния, рубцы. Расчесы. Язвы, пролежни. «Сосудистые звездочки». Влажность кожи: нормальная, потливость (общая и местная), указать степень. Зависимость от времени суток (ночные поты). Волосы: тип оволосения (мужской, женский), выпадение, поседение, ломкость, гнездная плешивость.

Ногти: форма («часовые стекла», «ложкообразные», «ногти-наперстки»). Цвет (нормальный, бледный, синюшный). Ломкость, исчерчен-ность.

Подкожная клетчатка

Степень развития: нормальная, чрезмерная, слабая, толщина жировой складки под лопаткой. Места минимального отложения жира. Пастозность. Отеки: местные, общие, условия и время появления и исчезновения, консистенция. Болезненность при пальпации подкожной клетчатки.

Лимфатическая система

Описать пальпируемые лимфатические узлы: локализация, величина, форма, консистенция, болезненность, спаянность между собой и окружающими тканями, подвижность. Состояние кожи над лимфоузлами.

Мышечная система

Развитие мышечной системы: хорошее, умеренное, слабое. Тонус мышц: нормальный, гипотония, гипертонус (ригидность). Мышечная сила. Болезненность мышц при движении, пальпации.

Костная система

Конфигурация суставов: нормальная, деформация, дефигурация. Окружность пораженных суставов в сантиметрах, болезненность при пальпации. Локальная гиперемия и гипертермия. Движения в пораженных суставах: активная подвижность, нормальная, ограниченная. Объем пассивных движений. Хруст. Флюктуация.

Органы дыхания

Нос: дыхание свободное, затруднено. Наружный осмотр, пальпация, отделяемое (характер, объем). Кровотечения из носа.

Грудная клетка: форма грудной клетки - характеристика надчревного утла, грудная клетка: астеническая, нормостеническая, гипер-стеническая.

Изменения формы грудной клетки: эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная.

Наличие асимметрии грудной клетки и искривления позвоночника. Ширина межреберных промежутков. Положение ключиц и лопаток. Симметричность движения обеих половин грудной клетки при дыхании, возможное отставание одной стороны. Окружность грудной клетки в покое, на вдохе, на выдохе (в см). Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Число дыханий в минуту. Одышка, ее характер (экспираторная, инспираторная, смешанная). Пальпация грудной клетки. Голосовое дрожание (нормальное, ослабленное, усиленное). Топографическая перкуссия (табл. 1).

Сравнительная перкуссия легких (ясный легочный звук, тупой, коробочный и др.).

Аускультация легких: характер дыхания (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхания). Хрипы сухие, влажные (их более детальная характеристика). Крепитация. Наличие шума трения плевры. Бронхофония.

Органы кровообращения

Далее осмотр проводится в определенной последовательности: область сердца, шея, надключичные ямки, подложечная область: наличие или отсутствие видимых пульсаций. Выпячивание области сердца («сердечный горб»).

Пальпация:

Наличие верхушечного толчка, локализация, сила, площадь; пульсация в подложечной области и третьем-четвертом межре-берье слева от грудины.

Сердечный толчок (сотрясение всей области сердца) - наличие его, выраженность.

Наличие (отсутствие) диастолического дрожания в области верхушки сердца («кошачье мурлыканье») и систолического дрожания в области второго межреберья справа.

Границы относительной и абсолютной сердечной тупости. Относительная тупость (табл. 2).

Абсолютная сердечная тупость (табл. 3).

Ширина абсолютной тупости (в см).

Аускультация сердца: первый и второй тоны сердца, их громкость, расщепление, раздвоение. Дополнительные тоны.

Ритм галопа. Ритм «перепела». Маятникообразный ритм (эмбрио-кардия). Шумы сердца: систолический, диастолический (протоди-астолический, мезодиастолический, пресистолический). Характер

шума, его тембр, сила, продолжительность. Изменение интенсивности и тембра шума в зависимости от фазы дыхания, физической нагрузки, положения больного (вертикальное, горизонтальное).

Ритм сердца. Число сердечных сокращений в мин. Наличие (отсутствие) шума трения перикарда.

Пульс: частота, одинаковый (или нет) на правой и левой руках, напряжение, наполнение, скорость. Дефицит пульса. Артериальное давление (АД) на правой и левой руках. Осмотр и пальпация периферических артерий и вен.

Система органов пищеварения

Осмотр. Полость рта: язык (окраска, влажность, налет, сосочки). Десны, нёбо, зев, миндалины. Зубы. Глотка. Глотание пищи (свободное, болезненное). Живот: форма, вздутие, втяжение.

Подкожножировой слой. Прямые мышцы живота. Пупок. Перистальтика. Венозные коллатерали. Окружность живота на уровне пупка (в см). Перкуссия живота (характер перкуторного звука, метеоризм, асцит). Пальпация.

Поверхностная ориентировочная пальпация (болезненность, мышечная защита). Симптом Щеткина-Блюмберга. Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско: эпигастрий, тонкая кишка, отделы толстой кишки. Определение нижней границы желудка.

Аускультация живота: перистальтика кишечника. Шум трения брюшины.

Гепатобилиарная система.

Осмотр области правого подреберья. Перкуссия печени (табл. 4).

Пальпация печени: характеристика нижнего края печени (мягкий, закругленный, острый, плотный, болезненный). Поверхность печени: гладкая, неровная, бугристая, плотная.

Желчный пузырь. Болезненность при пальпации зоны желчного пузыря. Симптомы раздражения желчных путей (Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Керра, Ортнера-Грекова).

Селезенка. Осмотр области левого подреберья. Перкуссия селезенки: определение длинника и поперечника (в см), пальпация селезенки. Если пальпируется нижний полюс селезенки, необходимо описать его консистенцию (мягкая, плотная, болезненность, бугристость, подвижность, вырезки), на сколько сантиметров край выступает из подреберья. Аускультация области селезенки - шум трения брюшины (при перисплените).

Поджелудочная железа. Выявление при пальпации болезненности в области головки, тела, хвоста поджелудочной железы. Мышечная защита. Наличие увеличения, бугристости, опухоли.

Мочеполовая система

Осмотр поясничной области.

Симптом поколачивания справа, слева. При пальпируемой почке: величина, форма, характер поверхности, консистенция, болезненность, подвижность. Блуждающая почка. Пальпация мочеточников, болезненность по ходу одного или обоих мочеточников, перкуссия мочевого пузыря (высота стояния над лобком в см). Андрологическое исследование. Первичные и вторичные половые признаки. Осмотр и пальпация наружных половых органов.

Эндокринная система

Рост, телосложение, избыток массы тела (андроидное, гиноидное ожирение), локализация жира, степень ожирения. Потеря массы тела, исхудание, кахексия. Цвет кожных покровов, гиперпигментация кожи, стрии, нарушение оволосения. Лунообразное лицо. Увеличение языка, кистей, стоп.

Пальпация щитовидной железы: величина, правая и левая доля, перешеек. Окружность шеи на уровне щитовидной железы (в см). Глазные симптомы (Грефе, Кохера, Мари, Мёбиуса и др.).

Нервная система

Сон. Головные боли, локализация, характер, длительность. Тошнота, рвота. Обмороки. Головокружение. Патология черепных нервов. Нарушения двигательной сферы. Патология чувствительной сферы. Состояние вегетативной нервной системы: глазные симптомы, дермографизм, потоотделение. Повышенное слюноотделение. Тахикардия. Брадикардия. Ортостатические реакции.

Комментарий

Таким образом, после непосредственного осмотра больного (II этап диагностического поиска) могут быть выявлены симптомы, которые обусловлены либо самим заболеванием, либо реакцией органов и систем на имеющееся заболевание, либо осложнениями.

Объем информации, получаемой при непосредственном осмотре больного, колеблется в очень широких пределах: от патогномоничных (например, аускультативная симптоматика при пороках сердца) до отсутствия каких-либо проявлений. Так, у больного язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки в период ремиссии могут отсутствовать изменения в органах или системах при физическом исследовании. Это не означает, что пациент здоров или его жалобы имеют неврогенное происхождение. Отсутствие патологических находок может свидетельствовать о ремиссии заболевания в данный момент времени.

Выводы после II этапа диагностического поиска (с учетом данных анамнеза и жалоб) могут быть следующими:

Диагноз уже может быть вполне определенным;

Круг заболеваний, очерченный после I этапа, существенно сужается;

По-прежнему нет четкого впечатления о болезни, в связи с чем диагностическое заключение должно быть отложено до III этапа диагностического поиска.

При получении сведений от больного (I и II этапы диагностического поиска) имеет значение не только роль личного контакта врача с пациентом, но и врачебный опыт, а также владение практическими навыками.

По завершении II этапа диагностического поиска вам необходимо спланировать проведение лабораторно-инструментальных исследований (собственно III этап диагностического поиска). Конечной целью завершающего этапа диагностического поиска считается верифика-

ция диагноза путем исключения синдромно-сходных заболеваний и подтверждения [КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ), эндоскопические исследования и др.] приоритетной диагностической концепции.

При ряде заболеваний необходимо проведение прижизненных морфологических исследований (биопсия почки, печени, стернальная пункция) для формулировки клинико-морфологического диагноза.

План обследования

План обследования больного состоит из нескольких разделов:

1.Обязательные исследования, проводимые всем без исключения больным.

2.Исследования, необходимые для дифференциальной диагностики и уточнения диагноза (дополнительные исследования).

3.Консультации специалистов (окулист, уролог и др.). К обязательным исследованиям относятся следующие.

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Общий анализ кала.

Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, холестерин, билирубин, креатинин).

Реакция Вассермана.

Электрокардиография (ЭКГ).

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Объем дополнительных исследований определяется в каждой конкретной диагностической ситуации. Так, у легочного больного к обязательным клиническим анализам добавляется общий анализ мокроты, при необходимости микробиологический анализ (посев) мокроты, исследование чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. Определяется перечень необходимых биохимических, ферментных, иммунологических исследований, инструментальные исследования [бронхоскопия, функция внешнего дыхания (ФВД), КТ, бронхоальвеолярный лаваж].

Больным, у которых возможны кровотечения либо которым предстоит перевод в хирургический стационар для операции, проводится определение группы крови и резус-фактора, анализ на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), коагулограмма.

Консультации специалистов проводятся для исключения либо подтверждения тех или иных диагностических предположений; всем

женщинам, находящимся на обследовании в стационаре, необходима консультация гинеколога.

В трудных диагностических ситуациях приходится проводить повторные исследования в динамике, а также выполнять сложные исследования (МРТ, сцинтиграфия, коронароангиография).

План обследования считается своеобразным стержнем, на котором базируется этапность исследований, в ряде ситуаций составляется календарный план обследования. План обследования необходимо соотносить с медико-экономическими стандартами.

Итак, вами написана история болезни и далее вы приступаете к диагностическому поиску, иначе говоря, «мысленно» обрабатываете полученную информацию о больном. Как же это делается?

Весь процесс обработки информации начинается с первого вашего контакта с больным и продолжается по мере получения вами информации из различных источников. Начиная с уже самого первого момента встречи с больным и при дальнейшем его исследовании вы анализируете получаемую информацию по следующим направлениям:

1.Выясняете, насколько сведения, получаемые от больных, объективны и свидетельствуют о существовании патологического процесса;

2.Выясняете, что означают полученные физикальные данные (например, что означает смещение левой границы относительной тупости кнаружи от левой грудинно-ключичной линии; сухие свистящие хрипы; приступы сжимающих болей загрудинной локализации, возникающие при физической нагрузке, и др.).

3.Выясняете, свидетельствуют ли полученные вами лабораторно-инструменталъные данные о наличии какого-либо патологического процесса или же не выходят за границы нормы.

В процессе получения и анализа информации происходит самое важное в диагностическом процессе: полученная информация сравнивается с так называемыми эталонами болезней, их «образами» (классические варианты течения заболеваний), которые хранятся в вашей памяти, учебнике и медицинской литературе. Этот процесс происходит у вас в голове автоматически (вначале более медленно, а затем по мере приобретения опыта значительно быстрее).

Процесс диагностики складывается из определенных действий врача (опрос и обследование больного) и последовательного ряда интеллектуальных (мыслительных) заключений. Эти операции (зримо и мысленно) вы будете проводить по мере получения информации:

На I этапе - получение информации от больного в процессе беседы с ним;

На II этапе - непосредственное исследование больного (физическими методами);

На III этапе - проведение лабораторно-инструментального исследования.

Сразу же заметим, что «удельный вес» информации для постановки диагноза на том или ином этапе диагностического поиска неодинаков при различных заболеваниях; он также меняется и на разных стадиях течения болезни (об этом подробнее будет сказано позже).

Прежде чем вы будете сравнивать вашу диагностическую гипотезу с эталонами (образцами) болезней, всю полученную информацию следует соответствующим образом обработать. Каков же ход ваших действий?

Вначале выявляются ведущие (доминирующие) симптомы, т. е. любые признаки болезни, доступные определению. При этом не имеет значения, какой источник информации используется.

Напомним, что синдром - это совокупность симптомов, имеющих единый патогенез. Синдром следует отличать от симптомокомплекса, т. е. простой суммы симптомов, их неспецифической комбинации.

После того как выявлены симптомы и произошло объединение их в синдромы, вы можете локализовать патологический процесс в какой-либо системе организма или отдельно взятом органе (например, в печени, сердце, почке, легких, костном мозге и др.). При этом симптом лишь указывает, где локализован патологический процесс и крайне редко говорит о существе патологического процесса; синдром позволяет определить (выяснить) патологоанатомическую и патофизиологическую сущность процесса (например, воспаление на иммунной или бактериальной основе, расстройства кровообращения в той или иной сосудистой области, бронхиальную обструкцию и др.). Нередко у одного больного одновременно выявляется несколько синдромов (например, синдром дыхательной недостаточности, бронхиальной обструкции, легочной гипертензии). Выделение ведущего (ведущих) синдрома уже существенно приближает вас к нозологической диагностике, так как тот или иной синдром (или группа синдромов) свойствен весьма ограниченному ряду болезней и позволяет вам сузить круг заболеваний при дифференциальной диагностике.

Таким образом, выделяя симптомы и синдромы, вы постоянно (по мере получения информации) сравниваете их с эталонами болезней и решаете, какому же заболеванию соответствует полученный вами при исследовании «образ» болезни пациента.

Все сказанное схематично можно представить следующим образом, когда в результате проведенного диагностического поиска могут возникнуть две ситуации:

1.«Образ» болезни, выявленный у исследуемого вами пациента, полностью тождествен определенному (одному) заболеванию. Это так называемый прямой диагноз, что в клинической практике бывает не слишком часто. Более характерна иная ситуация.

2.«Образ» болезни похож на два, три и более заболеваний. Тогда очерчивается круг заболеваний, которые надо дифференцировать, и в данной ситуации мы пользуемся методом дифференциальной диагностики. Проводя анализ полученной информации, смотрим, какому из дифференцируемых заболеваний наша информация соответствует в наибольшей степени.

Для постановки диагноза часто нужна дополнительная информация (получаемая с помощью использованных ранее методов исследования), или же необходимо динамическое наблюдение за больным, во время которого симптоматика становится более отчетливой. Длительность такого наблюдения различна - от нескольких дней до нескольких месяцев (реже нескольких лет). Так бывает обычно в начальном периоде (дебюте) болезни.

Пример 1

Больной К., 35 лет, водитель по профессии, поступил в стационар с жалобами на боли в эпигастральной области, возникающими через 2-3 ч после еды и натощак, ночные боли, которые быстро проходят после приема пищи, а также изжогу, отрыжку кислым, снижение веса. Из анамнеза жизни известно, что пациент курит по 20 сигарет в день, питается крайне нерегулярно (иногда перерывы в приеме пищи бывают до 9-10 ч). Работа связана с нервным напряжением, достаточно часто работает в ночную смену. Болен в течение 5 лет, когда весной впервые появились указанные симптомы, прием соды несколько облегчал боли, однако существенного улучшения не было.

Был госпитализирован, получал диету с исключением острого, жареного, пища была вареной. Названия получаемых лекарств не помнит. После месячного лечения был выписан со значительным улучшением. В последующем обострения возникали в осенне-весенний период, облегчались приемом щелочей (соды, альмагеля*). Последнее обострение началось три недели назад.

Анализ жалоб больного и анамнеза болезни позволяет выделить в качестве ведущего болевой синдром в эпигастральной области. Обострения характеризуются четкой сезонностью - ухудшение состояния наступает в осенне-весенний период. Боли в эпигастрии бывают при достаточно большом количестве заболеваний: хроническом гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом холецистите, хроническом панкреатите, заболеваниях печени. Однако боли у этого пациента весьма характерны - это ночные, поздние и голодные боли, уменьшающиеся после приема пищи и антацидных препаратов. Учитывая сезонный характер обострений, а также изжогу, отрыжку кислым содержимым, мы с большой долей вероятности делаем вывод о том, что указанный болевой синдром характерен для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а также для хронического гастрита с повышенной секреторной функцией. Кроме того, мы должны помнить, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки наиболее часто бывает у мужчин (причем заболевают они чаще в молодом возрасте); существуют также и провоцирующие факторы в виде нерегулярного питания, курения, работы, связанной с нервным напряжением. Подобная клиническая картина не свойственна другим перечисленным заболеваниям, хотя и они сопровождаются болевым синдромом в эпигастрии (однако боли при перечисленных заболеваниях носят совершенно иной характер). Информация, полученная на I этапе диагностического поиска, в данном случае оказалась весьма ценной.

Данные физического исследования больного, очевидно, не должны противоречить нашему диагностическому предположению. Что же мы получаем при непосредственном осмотре больного?

Объективно: общее состояние удовлетворительное, вес 63 кг при росте 172 см. Подкожножировой слой развит незначительно. Грудная клетка коническая, обе ее половины участвуют в дыхании, перкуторно над легкими звук ясный, легочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца не изменена, границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца

ясные, шумов нет. АД 105/65 мм рт.ст. Пульс - 60 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации отмечается нерезкое мышечное напряжение в эпигастральной области, симптом поколачивания в пилородуоденальной зоне положительный. При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в пилородуоденальной зоне. Пальпируются спазмированные отделы толстого кишечника. Печень пальпируется у края реберной дуги, край ее гладкий, мягкий, закругленный, безболезненный. Область желчного пузыря при пальпации безболезненна. Селезенка не пальпируется, область ее пальпации безболезненна. Почки не пальпируются, область пальпации безболезненна. Симптом поко-лачивания отрицательный с обеих сторон. Область мочеточников при пальпации безболезненна. Со стороны черепных нервов патологии не выявлено.

Спектр данных, полученных на II этапе сбора информации (диагностического поиска) скуден, но не противоречит нашему диагностическому предположению и в известной мере подтверждает его (болезненность в пилородуоденальной зоне, напряжение передней брюшной стенки). В то же время не обнаруживается никаких физических симптомов, которые говорили бы о заболевании желчного пузыря, печени, поджелудочной железы.

На III этапе сбора информации (диагностического поиска) мы получаем данные, окончательно подтверждающие наш диагноз. Эти данные следующие: при исследовании желудочной секреции с помощью тонкого зонда выявляется гиперсекреция натощак и повышение кислотности (свободная соляная кислота - 45 ЕД, общая кислотность - 76 ЕД), после стимуляции секреции (инъекции 0,5 мл 0,1 % раствора гистамина) свободная соляная кислота - 120 ЕД, общая кислотность - 160 ЕД. При рентгенологическом исследовании желудка выявлены утолщенные складки желудка, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, на передней стенке определяется «бариевое пятно» - язвенная ниша. При гастродуоденоскопии в луковице двенадцатиперстной кишки выявляется язвенный дефект. В биоптате слизистой оболочки, взятом непосредственно возле язвенного дефекта, при бактериологическом исследовании выявляется Helicobacter pylori, что считается характерным для данного заболевания. В общем и биохимическом анализе крови патологии не выявлено. При серии анализов кала на скрытую кровь (проба с гваяковой

настойкой) получены отрицательные результаты, что говорит об отсутствии скрытого кровотечения из язвы.

Таким образом, клинический (развернутый) диагноз будет сформулирован так: «язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения». В данном случае язвенная болезнь не осложненная: нет кровотечения, перфорации, пенетрации.

Возвращаясь вновь к диагностическому процессу, отметим, что основная информация была получена нами на I этапе диагностического поиска (при опросе больного). Данные II и III этапов диагностического поиска лишь подтвердили наше заключение (эндоскопически и рентгенологически выявлено наличие и локализация язвенного дефекта) и уточнили некоторые моменты, влияющие на процесс лечения больного (в частности, наличие Helicobacter pylori, что требует проведения эрадикационной терапии).

Следующая история болезни демонстрирует большую значимость данных, полученных на II этапе диагностического поиска (данные, получаемые при непосредственном исследовании больного).

Пример 2

Больная Н., 46 лет, жалуется на одышку и сердцебиение при физической нагрузке, повышенную утомляемость. Больная работает бухгалтером, работа сидячая, однако живет на 4-м этаже в доме без лифта и в последние месяцы при подъеме по лестнице она вынуждена несколько раз останавливаться из-за появления одышки, ускоренного сердцебиения и усталости. Диету не соблюдает, однако отмечает, что при употреблении в пищу соленого одышка усиливается. Считает себя больной в течение последних двух месяцев, когда после перенесенной острой респираторной инфекции появились вышеуказанные ощущения. В анамнезе болезни более никаких указаний на перенесенные заболевания нет.

Анализ жалоб и анамнеза болезни позволяет выделить ведущие симптомы - одышку и сердцебиения при физической нагрузке. Эти симптомы могут возникать при самой различной патологии: заболеваниях органов дыхания, при заболеваниях сердца, сопровождающихся нарушением кровообращения в малом круге (клапанные пороки сердца, гипертоническая болезнь, ИБС), других, более редких заболеваниях органов кровообращения и дыхания. Следовательно, для формирования диагностической концепции после I этапа диагностического поиска у нас еще недостаточно информации.

На II этапе диагностического поиска выявляется следующее. Общее состояние удовлетворительное, отеков нет, отмечается нерезкий цианоз губ, кончика носа, ушных раковин. Грудная клетка конической формы, при перкуссии звук ясный, легочный. При аускультации - дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыханий - 20 в минуту. При осмотре область сердца умеренно выбухает (нерезко выраженный «сердечный горб»), отмечается пульсация в третьем-четвертом меж-реберьях слева от грудины, пульсация в эпигастральной области, усиливающаяся на высоте вдоха. При пальпации области верхушки сердца при положении больной на левом боку на фазе выдоха определяется дрожание в фазу диастолы. Правая и левая границы относительной тупости сердца не изменены, верхняя граница - на верхнем крае III ребра. При аускультации - на верхушке определяется усиление I тона, после II тона следует добавочный тон, после которого выслушивается шум низкого, «рокочущего» тембра. Во II межреберье слева от грудины выслушивается акцент и раздвоение II тона. АД 115/70 мм рт.ст., пульс - 80 в минуту, ритмичный, полный. Живот обычной формы, в акте дыхания участвует. При поверхностной пальпации мягкий, болезненности нет. При глубокой пальпации определяется нижняя граница желудка, толстый кишечник нормального тонуса, печень пальпируется у края реберной дуги, мягкая, безболезненная, край ее закруглен. Селезенка не пальпируется, область пальпации безболезненна. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Со стороны черепных нервов без патологии.

Таким образом, на II этапе диагностического поиска мы получили достаточно много информации и ее необходимо проанализировать. У пациентки определяется акроцианоз - признак, обусловленный замедлением кровотока в периферическом сосудистом русле и усилением захвата кислорода тканями. Это явление свойственно сердечной, но не легочной недостаточности, при которой отмечается диффузный цианоз (вследствие нарушения оксигенации крови в легких). Далее, определяется усиленная пульсация в третьем-чет-вертом межреберьях слева от грудины (обусловленная пульсацией выходных трактов правого желудочка) и пульсация в эпигастрии, усиливающаяся на высоте вдоха (что также обусловлено усиленной пульсацией правого желудочка). Все это в сочетании с акцентом II тона и его раздвоением говорит о наличии легочной гипертензии (т. е. повышении давления в сосудах малого круга кровообращения). Наличие легочной гипертензии хорошо объясняет жалобы боль-

ной на одышку и сердцебиения при физической нагрузке. Чем же обусловлена легочная гипертензия? Вероятно, существует какое-то препятствие к оттоку крови из сосудов малого круга. Данные аус-культации хорошо это объясняют: сочетание аускультативных симптомов - усиление I тона, добавочный тон после II тона (так называемый «тон открытия» митрального клапана) и протодиастолический шум характерного тембра - это типичные симптомы митрального стеноза. Диастолическое дрожание, определяемое на верхушке сердца при пальпации, считается эквивалентом протодиастолического шума. У больной есть лишь одышка и тахикардия при физической нагрузке и отсутствует увеличение печени - все это позволяет говорить о наличии сердечной недостаточности I стадии.

Какова этиология данного порока сердца? Известно, что у взрослого человека митральный стеноз может быть лишь ревматической этиологии.

Следовательно, на III этапе диагностического поиска мы должны решить вопрос об активности ревматического процесса, а также более детально охарактеризовать поражение митрального клапана и состояние легочного кровообращения. В анализе крови нормальное количество эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ - 10 мм/ч. С-реактивный белок (СРБ) не определяется. Титры противострептококковых антител (антигиалуронидаза, анти-О-стрептолизин) не увеличены. Величина а 2 -глобулинов также не изменена. Все эти данные свидетельствуют о неактивном ревматическом процессе.

При рентгеновском исследовании выявлено увеличение левого предсердия (один из косвенных признаков митрального стеноза) и увеличение правого желудочка («реакция» сердца на повышение давления в сосудах малого круга). Увеличена дуга легочной артерии, расширены крупные сосуды корней легких. На электрокардиограмме (ЭКГ) есть признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка, что также вполне соответствует нашему диагнозу. Ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца обнаруживает расширение левого предсердия, однонаправленное движение резко утолщенных створок митрального клапана, а также признаки нарушения кровотока через митральное отверстие. Таким образом, после всех этапов диагностического поиска диагноз будет звучать следующим образом: «ревматическая лихорадка, неактивная стадия, митральный порок сердца: стеноз митрального отверстия, сердечная недостаточность I стадии».

Таким образом, этот клинический пример показывает, что информация, полученная на II этапе диагностического поиска, оказалась наиболее значимой для диагноза. Данные, полученные на III этапе диагностического поиска, также весомы, но они позволили лишь уточнить результаты II этапа диагностического поиска.

Пример 3

Следующая история болезни демонстрирует наибольшую значимость для диагноза данных, полученных на III этапе диагностического поиска.

Больной Г., 48 лет, инженер, пришел на прием к врачу при прохождении диспансеризации. Всегда чувствовал себя здоровым человеком, за медицинской помощью не обращался. Таким образом, отсутствие жалоб и анамнеза (т. е. I этапа диагностического поиска) не позволяет даже заподозрить какое-либо заболевание. При непосредственном исследовании больного (II этап диагностического поиска) отмечается удовлетворительное общее состояние больного. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка конической формы, при перкуссии определяется ясный легочный звук. При аускультации - везикулярное дыхание, хрипов нет. Область сердца и границы относительной тупости сердца в пределах нормы. АД 130/80 мм рт.ст., пульс - 80 в минуту, ритмичный, полный. При осмотре расширения вен передней брюшной стенки нет, при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, область их пальпации безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный. Со стороны черепных нервов без патологии. Таким образом, на II этапе диагностического поиска не выявлено каких-либо патологических изменений.

Общий анализ крови: гемоглобин - 134 г/л, эритроциты - 4,3 млн, лейкоциты - 870 тыс (миелоциты - 4, метамиелоциты - 6, юные - 15, палочкоядерные - 20, сегментоядерные - 25, эозинофилы - 4, базофилы - 5, моноциты, лимфоциты - 21), СОЭ - 28 мм/ч. Тромбоциты - 300 тыс/мкл.

В биохимическом анализе - без патологии, отмечается лишь подъем уровня мочевой кислоты до 9 мг%. При анализе пунктата костного мозга отмечается резкое увеличение соотношения лейко/эритро до 20/1 (при норме 4/1), миелоидная метаплазия костного мозга с резким увеличением количества дифференцированных гранулоцитов,

количество бластов незначительно увеличено, наблюдается также увеличение количества эозинофилов и базофилов (так называемая эозинофильно-базофильная ассоциация).

В данной клинической ситуации, безусловно, решающую роль играют результаты III этапа диагностического поиска.

Таким образом, картина периферической крови и костного мозга укладывается в диагностические критерии хронического миелолей-коза (ХМЛ), начальной его стадии.

После проведения диагностического поиска необходимо сформулировать развернутый клинический диагноз.

В истории болезни пишется дневник, в котором отмечается состояние больного, динамика его жалоб и данных физического исследования.

Дневник курации содержит следующие положения:

Дата____________________ Назначения:

Жалобы больного__________ 1. Режим________________

2. Стол?_______________

3. Медикаментозные

препараты_____________

Данные физического_______________________

обследования_____________ _______________________

Необходимо отразить особенности статуса больного на момент наблюдения, наличие (отсутствие) динамики и в чем она выражается. Отмечается частота дыхания, пульса, величина АД.

В дневнике курации обсуждаются результаты полученных данных, параклинических исследований, эффективность проводимой терапии.

Подпись куратора____________

После дневника в истории болезни помещается эпикриз - обобщение всех данных в период пребывания больного в стационаре. В эпикризе кратко отображаются жалобы, анамнез, физические и лабораторно-инструментальные данные и их динамика в процессе лечения, даются врачебные рекомендации. Схема написания эпикриза представлена ниже.

ЭПИКРИЗ

Больной (Ф.И.О)_____________________________лет_____

находился в _______________________________________

отделении

с_____________________по___________________200__г.

Клинический диагноз_________________________________

Поступил с жалобами_________________________________

Анамнестические данные______________________________

При физическом исследовании больного___________________

Данные лабораторных и инструментальных исследований______

В период пребывания больного в стационаре проведены консультации специалистов_____________________________________

Больному проводилось следующее лечение__________________

В результате проведенного лечения отмечалась следующая динамика__________________________________________

Больной выписывается со следующими рекомендациями (режим, диета) прием медикаментов (указывается точная доза и кратность приема)______________________________________________

Подпись куратора

Внутренние болезни: руководство к практ. занятиям по факультетской терапии: учеб. пособие А. А. Абрамова; под ред. профессора В. И. Подзолкова. - 2010. - 640 с.: ил.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. ****кова Наталья ***овна
Возраст: 24 года
Семейное положение: вдова
Профессия: продавец, трудовой стаж: 3 года
Время поступления в клинику: 14 января 1997 года.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота, на нарушение менструального цикла, на маточное кровотечение.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась в Литве 23 июня 1972 года, 2-м ребенком. В детстве росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. Начала ходить с девяти месяцев. С 6-ти лет пошла в школу, училась хорошо. После ее окончания училась в торговой школе. После чего работала 3 года продавцом. Материально обеспечена, проживает в 3-х комнатной квартире с семьей из шести человек. Питание регулярное- 3 раза в день, полноценное, разнообразное.

ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Детские инфекции. ОРВИ. В 1989 году переломы ног. В 13 лет перенесла острый пиелонефрит. В 1991 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита. В 1992 году перенесла послеродовой эндометрит.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Не курит. Алкоголь не употребляет.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции на пищевые продукты не отмечает. Отмечает аллергические реакции на лекарственные вещества: гемодез, антибиотики пенициллинового ряда.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию и туберкулёз отрицает. Последние 6 месяцев кровь не переливалась, у стоматолога лечилась, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Родители и ближайшие родственники здоровы. Муж погиб.

АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Первые месячные появились в 15 лет; установились сразу. Характер менструального цикла: 29-30 по 4-5 дней, менструации слабо болезненные, умеренные.

Половую жизнь начала с 16 лет вне брака. Была в первом зарегистрированном браке, сейчас вдова. Взаимоотношения с родителями мужа удовлетворительные. Применяла механическую и биологическую контрацепцию. 7 месяцев не жила половой жизнью.

Имела 2 беременности. Первая в 1992 году закончилась срочными родами. Послеродовой период осложнился эндометритом. Вторая беременность была в начале 1996 года, закончилась медицинским абортом по социальным показаниям.

В 1991 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита. Развитие заболевания связывает с сильным переохлаждением.

ТЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с середины декабря 1996 года, когда в середине менструального цикла появились мажущие кровянистые выделения, продолжающиеся до очередной менструации (1-е числа января). Наступившая менструация была обильная и длительная. 13 января появились постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота. 14 января утром началось маточное кровотечение. В связи с этим обратилась к участковому гинекологу. После его обследования больная была сразу направлена в гинекологическую клинику больницы им. Петра Великого с предварительным диагнозом: "Нарушение менструального цикла. Подозрение на внематочную беременность." Возникновение заболевания больная связывает с длительным стрессом (гибель мужа), длительным половым воздержанием и переохлаждением.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общий осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры не изменены. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 165 см, вес 45 кг.
Сердечно-сосудистая система: Пульс симметричный, частотой 76 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 110/60 мм.рт.ст.
Дыхательная система: Тип дыхания - грудной. Форма грудной клетки - правильная. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Дыхание везикулярное.
Пищеварительная система: Живот умеренно-болезненный в гипогастральной области. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Status genitalis: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.

P.S. Шейка матки цилиндрической формы, эррозирована, умеренно гиперемирована. Наружный зев закрыт, овальной формы. Слизистая влагалища обычной окраски, без изъязвлений. Выделения кровянистые, менструального характера, умеренные.

P.V. Шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 3,5 см. Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру. Слева пальпируется увеличенный эластический яичник. Справа утолщенные, болезненные придатки. Своды влагалища глубокие, безболезненные.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

1. Клинический анализ крови.
Эритроциты- 4,3х10^12/л
Hb- 132 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 10х10^9/л
эозинофилы- 1%
палочкоядерные- 1%
сегментоядерные- 66%
Лимфоцитов- 29%
Моноцитов- 3%
CОЭ- 3 мм/ч

2. Биохимический анализ крови.
Общ. белок 72 г/л
Альбумины 62
a 1 3, a 2 9, b 12, g 14
Калий 4,1 мкмоль/л
Креатинин 73 ммоль/л
Билирубин общ. 12 мкмоль/л
Сахар 3,9 ммоль/л

3. Анализ мочи.
Цвет желтый Белок 0
Прозрачность прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 3-5 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-4 в поле зрения

4. Цитологическое исследование.
Цервикальный канал - типический цервикальный эпителий, кровь. Шейка матки - типический плоский эпителий, кровь. Влагалище - преобладание промежуточных клеток, кариопикнотический индекс 35%.

5. Исследование на гонококк.
Уретра эпителий 5-10 Цервикальный канал эпителий 5-10
лейкоциты 5-10 лейкоциты 10-20
флора Гр (-) флора Гр (-)
Гонококки не обнаружены.

Результаты инструментальных исследований:

1. УЗИ органов малого таза.
Заключение: Мелкокистозные изменения правого яичника. Слева жидкость в трубе.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Полученные данные (жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли в низу живота, на расстройство менструального цикла - метроррагию, перенесенные женщиной послеродовой эндометрит и обострение хронического сальпингоофорита, болезненность при пальпации гипогастральной области, мягкая матка, увеличенный эластический левый яичник и утолщенные, болезненные правые придатки, лейкоцитоз, наличие жидкости в левой трубе на УЗИ) позволяют заподозрить обострение хронического сальпингоофорита.

Воспаление придатков матки при хроническом течении заболевания чаще всего приходится дифференцировать от трубного аборта. Но при последнем имеется задержка менструаций на 3-5 недель. При аднексите задержки менструаций обычно не бывает, или же наблюдается расстройство менструального цикла. Обязательно выявление субъективных признаков беременности при трубном выкидыше, в то время как при воспалении придатков эти признаки отсутствуют. Наблюдаются различия и в болевом синдроме: при трубном выкидыше боли возникают остро, протекают в виде приступа, сопровождаются обморочными состояниями, при воспалении придатков боли развиваются постепенно, носят постоянный характер. Живот слегка вздут и напряжен, отмечается болезненность при глубокой пальпации на стороне внематочной беременности при трубном аборте. Болезненность отмечается при пальпации внизу живота, обычно с обеих сторон при аднексите. При трубном аборте матка несколько увеличена в размере, определяется увеличение маточной трубы тестоватой консистенции, при пункции заднего свода получают свободную кровь. При воспалении придатков матка нормальных размеров, иногда мягкая, определяется двустороннее (чаще) увеличение придатков матки, при пункции заднего свода удается получить небольшое количество серозной жидкости. И, наконец, у женщины не было длительное время половых контактов, поэтому трубный аборт можно исключить.

Иногда возникают трудности при дифференциации параметрального воспалительного инфильтрата от сальпингоофорита. Первый отличается от второго более плотной консистенцией; инфильтрат переходит на стенку малого таза, слизистая оболочка влагалища под инфильтратом неподвижна. Этих признаков у больной нет, значит параметральный инфильтрат также можно исключить.

При осмотре в зеркалах обнаружена эррозированная и гиперемированная шейка матки, значит, в диагноз нужно включить эктопию шейки матки.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Обострение хронического сальпингоофорита. Нарушение менструального цикла - метроррагия. Эктопия шейки матки.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Сальпингоофорит - воспаление придатков матки - относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям половой системы. Возникает обычно восходящим путем при распространении инфекции из влагалища, полости матки, чаще всего в связи с осложненными родами и абортами, а также нисходящим - из смежных органов (червеобразный отросток, прямая и сигмовидная кишка) или гематогенным путем. Воспалительный процесс начинается в слизистой оболочке, распространяясь и на другие слои маточной трубы. Экссудат, образовавшийся в результате воспалительного процесса, скапливаясь в полости трубы, изливается в брюшную полость, нередко вызывая спаечный процесс вокруг трубы, закрывая просвет ее ампулы, а затем и отверстия маточного отдела трубы. Непроходимость трубы ведет к образованию мешотчатого воспалительного образования. Скопление в полости трубы серозной жидкости носит название гидросальпинкса. Гидросальпинкс может быть как односторонним, так и двусторонним. При тяжелом течении сальпингита, высокой вирулентности микроорганизмов появляется гнойное содержимое в трубе и возникает пиосальпинкс. При пиосальпинксе в малом тазу образуются спайки с кишечником, сальником, мочевым пузырем. У 2/3 больных воспалительный процесс с маточной трубы переходит на яичник.

Наиболее частым фоновым патологическим состоянием влагалищной части шейки матки является псевдоэррозия (эктопия). Существует точка зрения, согласно которой плоский многослойный эпителий, так же как и цилиндрический, образуется в псевдоэррозиях не путем механического перемещения, а в результате метаплазии так называемых резервных, или базальных, клеток в том или ином направлении. Эта теория не отрицает роли послеродовых разрывов и деформаций шейки матки, а также гормональных нарушений в возникновении очагов цилиндрического эпителия на ее поверхности.

ЛЕЧЕНИЕ

1.Диета. Пища должна быть высококалорийной, богатой белками и витаминами.

2.Больной необходим постельный режим. Холод на низ живота.

3.Так как матка мягкая и у больной маточное кровотечение, назначаем средства сокращающие матку. Препаратом выбора у больной является окситоцин.
Rp.: Sol. Oxytocini 1,0-10 ED
D.t.d.N 6 in amp.
S. Вводить по 1 мл внутримышечно 2 раза в день.

4.Для остановки кровотечения и ограничения воспаления показаны препараты кальция. Назначаем кальция хлорид внутривенно, капельно.
Rp.: Sol. Calcii chloridi 1%-200 ml
D.t.d.N 3
S. Вводить по 200 мл внутривенно, капельно, 1 раз в сутки.

5.Для лучшей остановки кровотечения вводим также гипертонический раствор глюкозы с витамином С.
Rp.: Sol. Glucosi 40%-10 ml
Sol. Acidi ascorbinici 5%-1 ml
D.t.d.N 10 in amp.
S. Вводить внутривенно, струйно по 10 мл глюкозы с 1 мл витамина С
2 раза в день.

6.Как противовоспалительное, дезинтоксикационное и десенсибилизирующее средство назначаем натрия тиосульфат.
Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10 ml
D.t.d.N 6 in amp.
S. Вводить по 10 мл внутривенно, струйно, медленно 1 раз в сутки.

7.Для этиологической борьбы с воспалением показано назначение антибактериальных препаратов. Назначаем антибиотик цифран.
Rp.: Тab. "Cifran" N 30
S. По 1 таблетке 2 раза в день.

8.В качестве общеукрепляющей терапии назначаем поливитаминные препараты, например гендевит, ундевит.

9.При стихании симптомов обострения воспалительного процесса назначаем физиотерапию: синусоидальные модулированные токи, ультразвук, микроволны сантиметрового диапазона.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

Число	Текст дневника	Назначения
17.01.97 Т. У. 36,6° В. 36,5°	Жалобы на постоянные, слабые, тянущие боли внизу живота, на кровянистые выделения из половых путей. Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 78 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот слабо болезненный при пальпации гипогастральной области. Физиологические отправления в норме.	Диета 1. Режим постельный. Окситоцин 1,0-2 раза в день в/м Кальция хлорид 1%-200 мл в/в капельно Глюкоза 40%-10 мл + Вит. С 10%-1 мл в/в струйно
18.01.97 Т. У. 36,8° В. 36,5°	Жалобы на постоянные, слабые, тянущие боли внизу живота. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 70 уд/мин. АД 110/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.	Те же + Тиосульфат натрия 30%-10 мл в/в струйно.
20.01.97 Т. У. 36,6° В. 36,7°	Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 80 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.	Те же. Отменить окситоцин и кальция хлорид. + Цифран 20 мг 2 раза в день.

ЭПИКРИЗ

Больная 24 лет поступила в гинекологическую клинику СПбГМА с жалобами на постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота и на расстройство менструального цикла - метроррагию. За время пребывания в клинике больная была обследована, и были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, цитологическое исследование мазков из влагалища, уретры и цервикального канала, УЗИ органов малого таза. При этом было выявлено: перенесенное обострение хронического сальпингоофорита и перенесенный послеродовой эндометрит в анамнезе, умеренная болезненность при пальпации гипогастральной области живота, эррозированная и гиперемированная шейка матки при осмотре в зеркалах, при влагалищном исследовании - мягкая матка, увеличенный, эластичный яичник слева, справа - утолщенные, болезненные придатки, лейкоцитоз в периферической крови, наличие жидкости в левой маточной трубе на УЗИ. На основании этого был поставлен диагноз: "Обострение хронического сальпингоофорита. Нарушение менструального цикла - метроррагия. Эктопия шейки матки". Проводилось медикаментозное лечение, направленное на устранение кровотечения и борьбу с воспалением (окситоцином, хлоридом кальция, витамином С, тиосульфатом натрия, цифраном). На фоне проводимого лечения самочувствие больной улучшилось: прекратилось кровотечение, прошли боли. Прогноз для жизни благоприятный. Для полного выздоровления необходимо лечение эктопии шейки матки. Возможно полное восстановление трудоспособности. Для профилактики рецидивов больной рекомендованы нормализация режима дня, полноценное питание, общеукрепляющие мероприятия (закаливание, занятие физической культурой), тщательное соблюдение правил личной гигиены, нормализация половой жизни, правильная комбинация противозачаточных средств.