Желчный пузырь и желчевыводящие пути. Дискинезия желчевыводящих путей: симптомы и лечение

Дискинезия желчевыводящих путей не является самостоятельным заболеванием – это следствие неправильного поступления желчи в двенадцатиперстную кишку для пищеварения. ДЖВП сопровождается ноющими, тупыми, острыми болями в животе, косвенным признаком считается неприятный запах из ротовой полости. Лечение патологии направлено на коррекцию основного заболевания.

Основным симптомом дискинезии желчевыводящих путей является ноющая тупая боль в животе

ДЖВП – что это такое?

Дискинезия желчных протоков – это синдром, при котором нарушается нормальная двигательная активность желчевыводящих путей, снижается тонус желчного пузыря. Выделяют органический и функциональный тип расстройства.

Синдром наблюдается в 70% случаев болезней системы ЖКТ. Из них 10% случаев приходится на первичные дисфункции, которые не связаны с прочими расстройствами пищеварительной системы.

При ДЖВП нарушается двигательная активность желчевыводящих путей

Патологии по МКБ-10 присвоен код К82.8 – заболевания желчных протоков неуточненного генеза.

Типы дискинезии желчевыводящих путей

Выделяют 3 типа ДЖВП:

1. Гипокинетическая (гипомоторная, гипотоническая). В этом случае наблюдается снижение тонуса желчного пузыря, снижение двигательной активности протоков.
2. Гиперкинетическая (гипертоническая, гипермоторная). Здесь преобладают спастические явления, повышенная сократимость органа.
3. Смешанная . При смешанной форме присутствует и изменение тонуса, и коликообразные боли.

Дисфункция по гипомоторному типу

Характеризуется недостатком желчи для процесса переваривания пищи. Продукция вещества не страдает, но в момент выброса не происходит достаточное сокращение желчного пузыря. Это приводит к тому, что пища не переваривается и не усваивается в полном объеме.

Дисфункция по гипомоторному типу в подавляющем большинстве случаев развивается у людей преклонного возраста

Пациент с дискинезией по гипотоническому типу – это человек в возрасте от 40 лет. Основной причиной дисфункции этого вида патологии считают стрессы, психологические расстройства.

Типичным признаком является тупая распирающая боль, распространяющаяся на спину и правую лопатку. Болевой синдром может длиться несколько дней.

ДЖВП по гипертоническому типу

Чаще развивается у женщин от 30 до 35 лет, подростков и детей. Приступ развивается внезапно в виде колики. При этом давление в желчном пузыре резко возрастает, наблюдается спазм сфинктеров Люткенса или Одди. Болевой синдром длится не более 20 минут. Развивается после приема пищи, по ночам.

Возникновение ДЖВП по гипертоническому типу возможно у детей и подростков

Смешанная форма

Характеризуется наличием признаков дисфункции и по гипокинетическому, и по гипермоторному типу.

Причины ДЖВП

Выделяют 2 вида дискинезии желчных протоков. В основу классификации положены причины, вызвавшие нарушение выброса желчи.

Причины первичного синдрома:

1. Стрессовые факторы – острое или хроническое нервное перенапряжение как на работе, так и в личной жизни. Провоцирует несогласованность в работе сфинктеров желчного пузыря.
2. Погрешности в рационе – пренебрежение правилами здорового питания, редкие приёмы пищи. Это приводит к нарушению продукции пищеварительных ферментов, гормонов. Со временем развивается дискинезия.
3. Заболевания аллергического характера в хронической форме . Наличие аллергена приводит к раздражению сфинктеров, что провоцирует несогласованность их деятельности.

Причины вторичной дисфункции:

1. Заболевания ЖКТ – гастриты, энтериты, язвы, отмирание клеток слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Хронические воспаления в репродуктивной сфере, кистозные изменения в яичниках, заболевания почек.
3. Патологии печени – гепатиты, холангиты, наличие конкрементов в желчном пузыре.
4. Сальмонеллез в анамнезе.
5. Прочие бактериальные и вирусные заболевания системы ЖКТ.
6. Глистные инвазии.
7. Врожденные пороки строения желчного пузыря – загибы, перетяжки.
8. Эндокринные патологии, климакс у женщин.

Симптомы дисфункции желчного пузыря

Симптоматика патологического процесса зависит от типа дисфункции.

Таблица: Признаки ДЖВП в зависимости от типа заболевания

Виды дисфункции	Гипомоторная дискинезия	Гипермоторная дискинезия
Симптоматика	Тупая боль в правом подреберье. Отрыжка – после еды, между приемами пищи. Тошнота. Рвота с желчью. Горечь во рту – утром, после приема пищи. Метеоризм. Снижение аппетита. Нарушение дефекации – чаще запор. Ожирение. Брадикардия. Гиперсаливация. Гипергидроз.	Во время обострения боль интенсивная, напоминает колику. Отсутствие аппетита. Худоба. Тошнота и рвота – на фоне приступа колики. Самостоятельно возникают редко. Понос. Приступы тахикардии. Повышение АД. Раздражительность. Утомляемость. Нарушение сна.
	Желтушность кожи, склер из-за нарушения оттока желчи. Налет на языке – цвет белый или желтоватый.

Повышение температуры при дисфункции желчных протоков не наблюдается. Ее наличие свидетельствует о начале воспалительного процесса, бактериальном поражении.

К какому врачу обратиться?

При нарушении системы пищеварения обратитесь к гастроэнтерологу

Лечением дисфункции системы пищеварения занимается:

По показаниям возможны консультации , .

Диагностика

Задачей врача на этапе обследования пациента является определение типа патологии, выявления причины дискинезии и исключение прочих заболеваний, в том числе и опухолевого генеза.

Обследование включает в себя:

1. Осмотр и опрос пациента, пальпация живота.
2. УЗИ – для определения размеров органа, исключения аномалий развития, опухолей, оценки сократительной деятельности желчного пузыря.
3. Общий анализ крови – при повышении РОЭ можно судить о воспалительном процессе, повышение эозинофилов и лейкоцитов – возможно, глистная инвазия.
4. Биохимия крови – может наблюдаться повышение билирубина и холестерина, появление С-реактивного белка.
5. Холецистография – рентген органов ЖКТ с использованием контрастного вещества. В качестве контраста используют препараты йода перорально или инфузионно.
6. Холангиография – по показаниям – рентгеновское исследование желчных протоков после введения контрастного вещества. Препарат вводится чрезкожно методом пунктирования. Одновременно врач проводит дренаж протоков. Манипуляция проводится под местным обезболиванием.
7. Эндоскопическая холангиография – по показаниям – через ротовую полость при помощи эндоскопа проводят камеру в желчный пузырь. Вводится контраст, делаются снимки. Одновременно возможно удаление конкрементов.
8. Дуоденальное зондирование – по показаниям – исследование состава желчи, оценка двигательной активности желчных протоков.

Холецистография с использованием контрастного вещества позволяет получить полную картину о состоянии ЖКТ

Методику обследования пациента определяет врач. Она может изменяться в зависимости от симптоматики и по мере поступления результатов исследования.

Лечение дискинезии желчевыводящих путей

Лечение нарушения моторики желчного пузыря проводится комплексно как у взрослых, так и у детей, а также зависит от типа дисфункции.

Тактика ведения пациента включает в себя:

• режим;
• нормализация питания;
• медикаментозная терапия;
• физиотерапию;
• санаторное лечение – по возможности.

Физиотерапию назначают нарушения моторики желчного пузыря

Кроме этого необходима нормализация психоэмоционального состояния, сна.

Лекарства

Медикаментозное лечение длительное и зависит от типа нарушения моторики желчных протоков.

При лечении гипомоторной дисфункции

Холеретики – Хофитол, Холензим, Аллохол – все они содержат либо желчь, либо желчные кислоты, пищеварительные ферменты, экстракты растений.

Активные компоненты препаратов усиливают сократительную деятельность желчного пузыря, улучшают переваривание пищи. На фоне приема увеличивается продукция желчи.

Прием Хофитола усиливает сократительную деятельность желчного пузыря

Индивидуальные дозировки подбирает врач. Длительность лечения – от 20 дней до 2 месяцев.

Препараты хорошо переносятся. На фоне приема может развиться диарея, различные аллергические реакции. В этом случае медикаментозную тактику пересматривают.

Эту группу препаратов не назначают при наличии:

• нефрита, гепатита в остром периоде;
• непроходимости желчных протоков;
• наличие конкрементов;
• индивидуальной чувствительности.

Тонизирующие средства на растительной основе, нормализующие состояние нервной системы :

• вытяжка из корня женьшеня.

Принимайте настойку элеутерококка для стабилизации нервной деятельности организма

Препараты стимулируют высшую нервную деятельность, снижают утомляемость, улучшают адаптацию организма к различным раздражителям.

Дозировки зависят от возраста и состояния пациента и могут составлять от 15 до 30 капель на 1 прием. Основным побочным эффектом настоек является бессонница. Поэтому их нежелательно принимать в вечернее время.

Противопоказания к назначению:

• детский возраст;
• беременность, лактация;
• индивидуальная непереносимость;
• бессонница в анамнезе;
• период менструации.

Тюбажи – с минеральной водой, сорбитом, магнезией – только в период ремиссии и по согласованию с врачом.

Процедура направлена на улучшение оттока желчи.

Тюбажи помогают поддерживать отток желчи в период ремиссии заболевания

Следует принять 100–200 мл воды или растворенных в ней сахаров, сульфата магния и лечь на правый бок на грелку на 40 минут. Запрещено при желчекаменной болезни, язвах в анамнезе, воспалении в печени.

При лечении гипермоторной дисфункции

Холекинетики – расслабляют желчные протоки, но увеличивают тонус самого пузыря, снимают спазмы, снижают уровень липидов в крови.

Типичные представители:

• Оксафенамид;

Гепабене назначают для расслабления желчных протоков и снятия спазмов

И тот, и другой препарат принимают по 1 капсуле 3 раза в день. Из побочных действий наблюдались лишь эпизодические случаи диареи. Лекарственные средства не назначают при воспалительных процессах в печени в остром периоде.

Спазмолитики – Но-шпа, Папаверин – для расслабления гладких мышц. Это купирует болевой синдром во время приступа.

Но-шпа поможет убрать болевой синдром во время приступа

Дополнительно показаны седативные средства по выбору врача.

Народные средства

Фитотерапию относят к народным методам лечения. Но при этом используют лекарственные травы, применяемые в официальной медицине. Длительность лечения фитосборами составляет от 2 до 3 недель.

Отвар цветов бессмертника

Используйте цветы бессмертника для приготовления лечебного отвара

Потребуется 60 г растительного сырья и 1 л кипятка. Залить и укутать. Дать настояться до полного остывания отвара. Принимать по 100 мл за полчаса до приема пищи 3 раза в день.

Кукурузные рыльца

Заваривайте кукурузные рыльца для приготовления лечебного настоя

Необходимо 4 ст. л. залить 1 л кипящей воды. Укутать и оставить до остывания. Принимать по 1 столовой ложке 3 раза в день.

Ромашковый чай

Замените обычный чай на ромашковый для улучшения работы ЖКТ

Взять 1 ст. л. цветков ромашки аптечной и залить 1 стаканом кипящей воды. Настаивать 5 минут. Принимать по 1 стакану чая 3 раза в день.

Корень солодки

Проварите корень солодки для получения эффективного средства в борьбе с ДЖВП

Потребуется 2 чайных ложки измельченного растительного сырья. Залить стаканом кипятка и томить на малом огне 15 минут. Процедить и долить водой до полного стакана. Принимать по 100 мл 3 раза в день до еды.

Мятный чай

Принимайте мятный чай 3 раза в день до еды

Необходимо 2 ст. л. залить 1 стаканом кипящей воды. Настаивать 30 минут. Принимать по 100 мл 3 раза в день до еды. Курс лечения составляет 4 недели.

Диета при ДЖВП

Диета – это обязательный компонент терапии дисфункции желчевыводящих протоков. В первые несколько суток рекомендуется протертые супы, каши, овощные пюре. Голодание не показано.

Примерное меню

Питание должно быть дробным: в течение дня делать 5–6 приемов пищи.

При соблюдении диеты важно дробить питание — разделите суточную норму продуктов на 5-6 приемов пищи

Первый день:

1. Завтрак – овощной салат, рисовая молочная каша, чай, хлеб с маслом.
2. Второй завтрак – яблоко, запечённое или 250 мл фруктового сока.
3. Обед – овощной суп, запеченная куриная грудка, тушеная капуста, компот.
4. Полдник – печенье галетное, компот из сухофруктов.
5. Ужин – пшенная каша, отварная говядина, салат из отварной свеклы с растительным маслом, чай.
6. На ночь – стакан кисломолочного продукта.

Меню второго дня:

1. Завтрак – овсянка на воде, стакан ряженки.
2. Второй завтрак – фруктовое пюре.
3. Обед – овощной суп, макаронные изделия, мясная запеканка на пару, зеленый чай, хлеб.
4. Полдник – творог с изюмом и курагой, сметаной.
5. Ужин – овощной салат, паровой омлет, чай.
6. На ночь – стакан йогурта.

Особенности лечения у детей

Согласно медицинской статистике, у 90% детей с диагнозом дискинезия присутствовали эпизоды воспалительных заболеваний системы ЖКТ, глистные инвазии. В более взрослом возрасте развитию этой дисфункции способствует вегетососудистая дистония. У девочек подобное расстройство диагностируют чаще, чем у мальчиков.

Особенностью лечения этого состояния у детей является то, что на первое место выходит диетотерапия. Специализированного рациона не предусмотрено, достаточно соблюдать рекомендации по правильному питанию.

Они включают в себя минимизацию фаст-фуда, орешков, снеков, минеральной воды. Кроме этого, показано питание по требованию ребенка, по аппетиту. Не следует жестко придерживаться режимных моментов.

Перекусы разными вкусностями – орешки, конфеты, булочки – под строгим запретом. Лучшим выбором в этом случае являются фрукты.

Лекарственная терапия представлена препаратами для нормализации микрофлоры, спазмолитиками при болях, легкими успокоительными средствами на растительной основе, холеретиками. Дополнительно показаны массажи, электрофорезы со спазмолитиками, курс ЛФК.

Адекватная двигательная активность должна присутствовать на всех этапах лечения. Обязательные прогулки на свежем воздухе и положительные эмоции.

Особенности лечения при беременности

На ранних сроках нарушение оттока желчи является основной причиной развития тяжелых форм токсикоза. Это проявляется в виде приступов тошноты, рвоты, отсутствуем аппетита, потерей веса.

В этом случае лучшим решением будет госпитализация женщины в гинекологическое отделение стационара.

При ДЖВП у беременных необходима госпитализация и постоянный контроль врачей

Особенностью лечения беременных женщин с диагнозом ДЖВП является то, что многие лекарственные препараты запрещены в гестационном периоде. Основная тактика ведения пациентки заключается в соблюдении принципов рационального питания, еда по аппетиту. Запрещено «есть за двоих» как рекомендуют бабушки.

Допустимое медикаментозное лечения – это прием фитосборов. Например, отвары кукурузных рылец, укропа, мяты. Допускается прием спазмолитиков.

Самоназначение фитопрепаратов во время гестации неуместно. Лечение проводится только под наблюдением гинеколога.

ДЖВП не является показанием к прерыванию беременности, к проведению кесарева сечения. Дисфункция не отражается на протекании естественных родов.

Возможные осложнения

ДЖВП не является нормальным состоянием для организма. Лечение должно проводиться в полном объеме. В противном случае возможно развитие следующих осложнений:

• холецистит – воспалительный процесс с вовлечением желчного пузыря;
• появление конкрементов в желчном пузыре;
• панкреатит острый и хронический;
• дуоденит – воспалительный процесс в двенадцатиперстной кишке.

Дуоденит и холецистит — частые осложнение при неправильном лечении ДЖВП

Профилактика

Лучшей профилактикой дисфункции желчного пузыря является своевременное лечение заболеваний ЖКТ, глистных инвазий, патологий нервной системы. Показана нормализация питания, адекватная двигательная активность, полноценный отдых для всех категорий пациентов.

ДЖВП – не является приговором, но состояние организма нужно привести в норму. Обязательно выявите истинную причину дисфункции и соблюдайте рекомендации гастроэнтеролога.

Выясним, что собой представляют заболевания желчевыводящих путей. К таковым относятся дискинезия, желчекаменная болезнь, а также разные формы холецистита.

Симптомы разных видов заболеваний желчевыводящих путей

Симптомы развития дискинезии желчевыводящих путей

Это заболевание желчевыводящих путей в виде нарушения двигательной функции желчного пузыря и желчных путей из-за несогласованных, недостаточных или чрезмерных сокращений желчного пузыря и сфинктеров Одди (сфинктер большого дуоденального сосочка), Люткенса (сфинктер в шейке желчного пузыря) и Мирицци (сфинктер при слиянии правого и левого печеночных протоков). Чаше встречаются у женщин в возрасте 20-40 лет.

Первичные дискинезии желчевыводящих путей могут носить конституциональный характер и развиваются при нарушении выработки гормонов, влияющих на сократительную функцию желчных путей (холецистокинин, секретин, со-матостатин, другие нейропептиды), и дисбаланса других гормонов (половых, гормонов щитовидной железы, надпочечников), а также при дистонии вегетативной нервной системы, ослаблении или усилении симпатических и вагусных импульсов. Несбалансированное питание способствует проявлению нейрогормонального дисбаланса. Частая причина дискинезии - аллергические состояния, особенно пищевая аллергия, воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, которые оказывают воздействие на желчный пузырь и желчевыводящие пути. Дискинезии возникают также после перенесенного острого вирусного гепатита, что связывают с воздействием вируса на нервно-мышечные структуры.

Вторичные дискинезии желчевыводящих путей развиваются при органической патологии холедоходуоденопанкреатической зоны:

• аномалий развития желчного пузыря и желчевыводящих путей,
• желчнокаменной болезни,
• хронического холецистита,
• дуоденита,
• язвенной болезни двенадцатиперстной кишки,
• хронического панкреатита.

В период пищеварения желчный пузырь совершает ритмические тонические сокращения. При одновременном расслаблении сфинктеров Люткенса и Одди желчь поступает в кишечник. Расслабление пузыря сопровождается закрытием сфинктера Одди и прекращением желчевыделения.

Симптомы желчнокаменного заболевания

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - заболевание, характеризующееся образованием конкрементов в желчном пузыре и хроническим воспалительным изменением стенки желчного пузыря. Распространена очень широко и в половине случаев протекает бессимптомно. Самое частое клиническое проявление - желчная колика.

Тяжелые осложнения данного заболевания желчевыводящих путей -

• острый холецистит,
• панкреатит,
• холангит,
• рак желчного пузыря - встречаются редко.

Признаки заболеваний желчевыводящих путей на фоне калькулезного холецистита

Возникновение симптоматики при калькулезном холецистите связывают с дискинезией желчного пузыря и сфинктера Одди и с реактивными нарушениями гастродуоденальной и кишечной моторики. Острые боли - колика - обусловлены преходящей обструкцией общего желчного протока камнем. Продолжительная обструкция этого протока приводит к развитию острого холецистита или других осложнений (водянки, эмпиемы, перфорации желчного пузыря). Выход камней в желчные протоки - холедохолитиаз, как правило, проявляется механической желтухой, нередко осложняется холангитом, панкреатитом. Иногда механическая желтуха и холангит возникают при сдав-лении холедоха шейкой желчного пузыря с вклиненным в нее камнем (синдром Мириззи).

Хроническое раздражение стенки желчного пузыря камнями, измененной по составу желчью или вторичным инфекционным процессом способствует нарушениям моторики, увеличивающим экспозицию указанных факторов. Длительное воспаление или эпизоды острого воспаления слизистой оболочки желчного пузыря, нарушения кровообращения приводят к фиброзу стенок его и еще большим нарушениям функции. У некоторых пациентов развивается облитерация полости органа, кальциноз стенок.

Особенности лечения заболеваний желчевыводящих путей

Лечение дискинезии желчевыводящих путей

Терапия включает методы немедикаментозного характера (диету, исключающую продукты, обладающие раздражающим действием в отношении желчевыводящих путей, - копченые, жирные, жареные, консервированные и другие продукты). В программах медикаментозной терапии выбор лекарственных мер зависит от формы дистонических расстройств. При гипотонически-гипокинетической дискинезии назначают питание по столу № 5, включающее продукты желчегонного действия, растительную клетчатку. Из лекарственных препаратов рекомендованы нейротропные средства стимулирующего действия: кофеин, элеутерококк, женьшень, экстракт алоэ. Широко показано назначение лечебной физкультуры, физиотерапевтических процедур тонизирующего типа, минеральных вод высокой и средней минерализации.

При гипертонически-гиперкинетической форме: диета № 5, 5а, ограничение механических и химических пищевых раздражителей, жиров. Рекомендуют средства седативного действия (транквилизаторы, новокаин), спазмолитики (Папаверин, Но-шпа), тепловые физиотерапевтические процедуры седативного действия, минеральные воды с относительно низкой минерализацией.

Лечение болезни желчевыводящих путей при калькулезном холецистите

Лечение калькулезного холецистита предполагает соблюдение диеты (стол № 5 по Певзнеру), исключающей жирные, жареные и острые блюда, консервы. При обострении показан короткий период голода.

С целью купирования болей и ликвидации спазма применяют весь арсенал доступных средств: холинолитики (Атропин, Платифиллин), спазмолитики (Дюспаталин, Дротаверин, Папаверин) и ненаркотические анальгетики.

В периоды обострения для подавления инфекции в течение 7-10 дней назначают антибиотики, как правило, широкого спектра действия.

Хирургический способ лечения данного заболевания желчевыводящих путей состоит в лапароскопической или открытой холецистэктомии. Редко предпринимаются попытки растворения камней, такие как экстракорпоральная литотрипсия, чрескожный трансгепатический холелитолиз. Прием урсодезоксихолевой или хенодезоксихолевой кислоты в течение 6-12 мес показан при некрупных, менее 2 см, необызвествленных холестериновых камнях (при экскреторной холецистографии выглядят как плавающие рентгенонегативные образования) после эпизода неослож-ненной желчной колики, особенно у больных с противопоказаниями к холецистэктомии. После двухлетнего курса лечения камни растворяются в 25-50 % случаев. Основное побочное действие - диарея. Высока частота рецидивов камнеобразования.

Желчные камни можно растворить третичным метилбутиловым эфиром, введенным в желчный пузырь чрескожно или через пузырный проток, либо раздробить при дистанционной ударноволновой литотрипсии (то и другое с последующим приемом желчных кислот). Опыт применения этих методов ограничен, показания не разработаны.

Причины развития болезней желчевыводящих путей

Причины дискинезии желчевыводящих путей

Дистония вегетативной нервной системы приводит к нарушению баланса между парасимпатическим и симпатическим влиянием, и возникает та или иная форма дискинезии желчевыводящих путей: гиперкинетическая с преобладанием спастических реакций или гипокинетическая с преобладанием гипотонических состояний. Определенную роль играют нейропептиды (холецистокинин, панкреозимин), а также гастрин вызывают сокращение желчного пузыря, выделяясь во время еды. Стимулируют сокращение желчного пузыря также секретин и глюкагон. Вазоинтестинальный полипептид, энкефалины, нейротензин, ангиотензин тормозят сокращения желчного пузыря. Дисбаланс выделения этих нейропептидов нарушает координированные сокращения желчного пузыря и одновременное ослабление соответствующих сфинктеров, что влияет на поступление желчи, а также панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.

Гиперкинетическая дискинезия обычно возникает при преобладании тонуса парасимпатической нервной системы и избыточном выделении холецистокинина, а гипокинетическая дискинезия - при преобладании тонуса симпатической нервной системы и дефиците холецистокинина или избытке вазоинтестинального пептида. Первичная дискинезия желчевыводящих путей не сопровождается видимыми морфологическими изменениями, при вторичной дискинезии патоморфологическая картина соответствует таковой при первичном органическом заболевании.

В последнее время представление о дискинезиях как о чисто функциональных расстройствах пересматривается. Не только при гипермоторных, но и при гипомоторных формах диски-незии имеют место органические изменения на уровне гепатоцита, что является своего рода первичным фактором, нарушающим деятельность не только внутри-, но и внепеченочных желчных путей, включая желчный пузырь.

Таким образом, одним из важных звеньев патогенеза заболевания желчевыводящих путей является дисхолия - изменение состава желчи.

Причины желчнокаменного заболевания

Основную роль в развитии желчнокаменного заболевания играет нарушение коллоидных свойств желчи и моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей. Определенное значение имеют анатомические особенности строения желчного пузыря и желчевыводящих путей, хронические воспалительные процессы в гепатохоледоходуодено-панкреатической зоне.

Большую роль в образовании камней играет наследственность, а также этнические особенности (североамериканские индейцы, испанцы).

Патогенетические механизмы формирования данного заболевания желчевыводящих путей изучены недостаточно. В основе развития каль-кулезного холецистита лежат нарушения метаболизма холестерина и желчных кислот. Инфекция при калькулезном холецистите обычно присоединяется на более позднем этапе и имеет вторичный характер. Около 80-90 % камней по своему составу являются холестериновыми или смешанными, 10-20 % - пигментными.

Холестериновые камни возникают при нарушении состава желчи (литогенная желчь), повышенной секреции муцина слизистой оболочкой желчного пузыря и моторной дисфункции желчного пузыря. Устойчивость нерастворимого холестерина в водном растворе обеспечивают желчные кислоты и лецитин путем образования мицелл. Следовательно, уменьшение содержания желчных кислот или увеличение содержания холестерина в желчи повышает риск камне-образования. В случае дефицита антилитогенных субстанций (апопротеины А1 и А2) из насыщенной холестерином желчи под действием муцина происходит ускоренное выпадение кристаллов холестерина с образованием агрегатов и формированием ядер первичной кристаллизации. При условии застоя желчи в пузыре ядра кристаллизации становятся основой формирования и роста камней.

Предпосылками к возникновению холестериновых камней служат

повышение секреции холестерина с желчью

• ожирение,
• сахарный диабет,
• высококалорийная диета,
• повторные беременности,
• лечение клофибратом, эстрогенами, гормональными контрацептивами.

снижение секреции желчных кислот, в том числе из-за уменьшения всасывания в ходе печеночно-кишечной циркуляции

• болезнь Крона,
• целиакия,
• резекция терминального отдела подвздошной кишки,
• голодание,

снижение моторики желчного пузыря

• полное парентеральное питание,
• длительное голодание,
• быстрое уменьшение массы тела,
• беременность,
• пожилой возраст,
• последствия ваготомии,
• повреждения спинного мозга).

Причины хронического бескаменного холецистита

Основную роль в развитии хронического бескаменного холецистита играет инфекция, проникающая гематогенным, лимфогенным или восходящим путем из двенадцатиперстной кишки. Развитию хронического холецистита часто предшествуют острые и хронические инфекции:

• аднексит,
• аппендицит,
• тяжелые токсикоинфекции
• и другая патология.

Гипокинетическая дискинезия желчного пузыря и желчных путей способствует инфицированию желчи, и наоборот, хроническое воспаление желчного пузыря приводит к развитию разных вариантов дискинезии.

Большое значение в формировании заболевания играет также алиментарный фактор. Нерегулярное питание с большими интервалами между приемами пищи, обильная еда на ночь с предпочтением мясных, острых и жирных блюд вызывают спазм сфинктера Одди, стаз желчи. Избыток мучных и сладких продуктов, рыбы, яиц, недостаток клетчатки вызывают снижение рН желчи и нарушение ее коллоидной стабильности.

Желчевыводящие пути – это система протоков, по которым происходит отведение желчи из печени и желчного пузыря в проксимальный отдел тонкого кишечника (двенадцатиперстную кишку). Желчь представляет собой темно-желтую, коричневую или оливковую вязкую жидкость со специфическим запахом и горьким вкусом, синтезируемую структурными элементами паренхиматозной ткани печени – гепатоцитами. Она необходима для правильного пищеварения и поддержания обменных процессов, поэтому недостаточное поступление желчи в двенадцатиперстную кишку может привести не только к стойким пищеварительным расстройствам, но и к серьезным заболеваниям, вызванным нехваткой определенных элементов. Одним из факторов, негативно влияющих на отведение желчи в тонкий кишечник, является нарушение моторики желчного пузыря и его протоков, которое называется дискинезия желчевыводящих путей.

Желчь имеет достаточно сложный химический состав, основную массу которого (более 60%) составляют желчные кислоты. Они могут быть первичными (образующимися в клетках печени в процессе синтезирования печеночной желчи) и вторичными. Вторичные кислоты (урсодезоксихолевая, аллохолевая и т.д.) образуются в процессе первичного пищеварения в двенадцатиперстной кишке под действием микробной флоры и пищеварительных ферментов. В кишечнике происходит их всасывание, после чего они снова попадают в печень через воротную вену. Желчь, насыщенная вторичными кислотами, называется зрелой и накапливается в желчном пузыре, откуда поступает в кишечник и участвует в переваривании и расщеплении химуса.

Достаточное поступление концентрированной (зрелой, пузырной) желчи имеет большое значение для правильной работы желудочно-кишечного тракта, так как такая желчь содержит в несколько раз больше органических веществ, ионов и фосфолипидов по сравнению с печеночной желчью. В ней также содержатся растительные стероиды и иммуноглобулины, принимающие участие в формировании иммунной защиты организма.

Основными функциями желчи являются:

• выведение из организма токсичных пигментов (билирубина), холестериновых кристаллов и других веществ, которые не могут фильтроваться почечной системой;
• создание благоприятных условий для ферментативной активности за счет угнетения пепсина, который может мешать выработке пищеварительных ферментов;
• стимуляция моторной функции кишечника (профилактика запоров);
• предупреждение сцепления бактериальных патогенов и некоторых сложных белков;
• участие в синтезе слизи, необходимой для правильного пищеварения и защиты слизистых оболочек кишечника (в частности, двенадцатиперстной кишки) от агрессивного действия пепсина, соляной кислоты и некоторых гормонов, например, гастрина.

Если в тонкий кишечник поступает только печеночная желчь, происходит нарушение всех основных этапов пищеварения, что является предпосылкой для развития многих серьезных заболеваний пищеварительной системы: воспаления желчного пузыря и протоков, желчнокаменной болезни, гастрита, дуоденита и т.д.

Важно! Длительная дискинезия желчных протоков – один из главных факторов развития бактериохолии. Это патология, при которой в желчи происходит накопление и размножение условно-патогенных и болезнетворных бактерий, некоторые из которых могут быть опасны для человека. Застой желчи, которым характеризуются до 95,3% всех билиарных дискинезий, создает благоприятные условия для роста патогенной флоры и является катализатором острых воспалительных процессов в желчном пузыре и его протоках.

Билиарная дискинезия: что это такое?

Дискинезия желчевыводящих путей (билиарная дискинезия) – это расстройство двигательной функции желчных протоков, характеризующееся одновременным замыканием мышечных сфинктеров, расположенных в шейке желчного пузыря и устье общего желчного протока.

Заболевание приводит к невозможности отведения пузырной желчи и ее застою, что является основным патогенетическим фактором развития желчнокаменной болезни, трофических изменений в мышечной оболочке желчного пузыря (преимущественно по типу гипертрофии), а также воспалительных процессов в органах желчевыделения и пищеварения. В 60% случаев дискинезия желчевыводящих путей сопровождается образованием кристаллического осадка или взвеси, состоящей из холестерина, солей кальция и желчных пигментов.

Дискинезия — основная причина воспалительных процессов в желчном пузыре и развития желчнокаменной болезни

Когда говорят о билиарной дискинезии, имеется в виду нарушение сократительной активности не только желчного пузыря, но и желчевыводящих путей, состоящих из различных протоков. Иннервация (управление, регулирование основных функций) осуществляется ветвями печеночного нервного сплетения, образованного нервными волокнами, идущими из чревного сплетения. Печеночное нервное сплетение относится к вегетативной нервной системе, поэтому большое значение в механизме формирования дискинезии имеют вегето-сосудистые расстройства и стрессовый фактор.

Всего выделяют четыре группы желчных протоков:

• общий желчный проток;
• пузырный проток;
• печеночные протоки;
• общий печеночный проток.

Кровоснабжение желчевыводящих путей осуществляется за счет печеночной артерии и ее ветвей, поэтому при заболеваниях печени риск моторных нарушений в системе желчевыделения увеличивается в несколько раз. Отток лимфатической жидкости происходит в лимфоузлы печени, расположенные вдоль воротной вены.

Желчевыводящие пути (протоки)

Название	Анатомия и характеристика
Печеночные протоки	Выходят из печени и выполняют дренирующую функцию. Расположены с правой и левой стороны (всего у человека два печеночных протока).
Общий печеночный проток	Образован двумя печеночными протоками и выполняет функцию выделения (по общему печеному протоку происходит отведение желчи в двенадцатиперстную кишку и желчный пузырь).
Пузырный проток	Начинается от шеечной части желчного пузыря и пересекается с желчно-пузырной артерией. Выполняет функцию отведения желчи из желчного пузыря.
Общий желчный проток	Формируется при соединении общего печеночного и пузырного протока, а его сегменты могут находиться в непосредственной близости с дуоденальной частью тонкого кишечника и поджелудочной железой.

Причины дискинезии

Многие думают, что причиной пищеварительных дискинезий (желчной и кишечной гипотонии или гипертонии) являются только заболевания органов пищеварения. Это не так. Одной из главных причин нарушения моторной функции желчевыводящих путей являются вегетативные расстройства нервной системы (нейроциркуляторная дисфункция). Хронические стрессовые ситуации, депрессивные, психические расстройства, неврозы негативно влияют на работу нервного аппарата, образующего печеночное нервное сплетение, которое иннервирует работу желчных протоков. Если человек часто испытывает повышенную тревогу, страх, страдает паническими атаками, риск нарушения перистальтики желудка, кишечника, желчного пузыря и других органов, будет очень большим.

Неврозы, панические атаки, волнения — все это самым негативным образом сказывается на работе всего пищеварительного тракта, в том числе и желчевыводящей системы

Достаточно значимым фактором, определяющим механизм развития дискинезии, является нарушение пищевого поведения, проявляющееся перееданием (или, наоборот, длительным голоданием), повышенным употреблением жирной, острой, копченой и рафинированной пищи, а также злоупотреблением спиртными напитками. Доказано, что моторная функция органов пищеварительной и гепатобилиарной системы, у пациентов, следящих за своим питанием, осуществляется стабильно, а риск запоров, не связанных с болезнями желудка и кишечника, у данной категории больных минимальный.

Другими причинами билиарной дискинезии у разных возрастных групп пациентов могут быть:

Риск генетически обусловленной дискинезии при условии, что хотя бы один из родителей страдал данным заболеванием, составляет не менее 19,1%. У женщин важным фактором риска является прием оральных контрацептивов, поэтому препараты данной группы должны назначаться строго лечащим врачом.

Важно! Спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, характерный для гипотонической дискинезии, возникает преимущественно на фоне повышенного тонуса симпатической нервной системы (отдел нервной системы, регулирующий функции дыхания, пищеварения и кровообращения). Причиной гипертонии общего желчного протока в большинстве случаев является воспаление блуждающего нерва.

Классификация и особенности клинического течения

Патология может протекать в двух формах. При гипотонической (гипокинетической) дискинезии отмечается слабая перистальтика либо ее отсутствие. Дискинезия по гиперкинетическому типу, наоборот, характеризуется повышенным тонусом гладкомышечной мускулатуры желчного пузыря, спазмированием мышц и их хаотичными сокращениями, при которых нарушается равномерное отведение желчи в дуоденальное пространство тонкого кишечника.

Формы билиарной дискинезии и их особенности

Тип моторных нарушений	Чем характеризуется	Возможные симптомы
Гипокинетический	Слабая мышечная перистальтика желчных протоков и желчного пузыря, приводящая к застою желчи в полости желчного мешка.	Боли при гипотонии желчевыводящих путей обычно имеют ноющий или тупой характер, возникают в области правого подреберья, могут иррадиировать в область грудной клетки, предплечье и руку (локализация болей – всегда с правой стороны). Из пищеварительных расстройств наиболее типичными являются: нестабильность стула (внезапные приступы запора или поноса), отрыжка, горечь и привкус металла во рту, тошнота, метеоризм. В тяжелых случаях возможно выделение рвотных масс темно-оливкового цвета с резким запахом и примесью желчных кислот.
Гиперкинетический.	Спазм желчевыводящих путей и слишком активное сокращение желчного пузыря, при котором желчь в кишечник выделяется неравномерными порциями.	Характер болей при гиперкинетической дискинезии определяется патогенетическими особенностями. Спазм желчных протоков вызывает острую, режущую, кинжаловидную или колющую боль в подложечной области справа. Типичным симптомом является постоянная тошнота, не связанная с приемом пищи.

Характерным симптомом функциональных расстройств желчного пузыря и протоков является кратковременность болей и их связь с приемом пищи. Температура тела почти во всех случаях нормальная (исключение составляют дискинезии, осложненные холециститом, холангитом и другими заболеваниями билиарной системы). Печень и селезенка при данной патологии имеют нормальные размеры, а их увеличение говорит о вторичных патологиях, развивающихся на фоне длительного застоя желчи.

Обратите внимание! Появление симптомов интоксикации (высокая температура, озноб, потливость, головная боль, лихорадка) указывает на развитие бактериохолии. Для уничтожения патогенной флоры при подтвержденном росте болезнетворных и условно-патогенных бактерий больному назначаются антибиотики пенициллинового ряда (преимущественно амоксициллин и ампициллин).

Диагностика функциональных нарушений желчевыводящих путей

Перечень диагностических манипуляций и процедур, необходимых для выявления возможных нарушений, оценки моторной и секреторной функции, а также определения химического состава желчи, составляется терапевтом или гастроэнтерологом на основании первичного физикального осмотра и сбора анамнеза. Стандартная схема диагностики при подозрении на дискинезию желчного пузыря включает следующие анализы и обследования:

• биохимическое исследование крови . Позволяет определить содержание общих липидов, холестерина (холестерола), фосфолипидов и билирубина в крови. Диагностическим признаком нарушения отведения желчи из желчного пузыря является повышение активности печеночных трансаминаз (ферментов) и щелочной фосфатазы;

  

• УЗИ органов гепатобилиарной системы (включая печень, печеночные протоки и общий печеночный проток). Ультразвуковая диагностика необходима для выявления симптомов холелитиаза;

  

• дуоденальное зондирование. Процедура выполняется при помощи специального гибкого зонда, который вводится в двенадцатиперстную кишку. Зондирование печени и желчного пузыря таким способом позволяет не только провести забор желчи для исследования, но и ввести лекарственные препараты, а также осуществить дренаж для облегчения желчевыделения;

  

• холецистография. Рентгенологическое исследование желчного пузыря с применением контрастных растворов.

  

  Самый распространенный метод диагностики при дискинезии желчного пузыря — холецистография

Если диагноз «билиарная дискинезия» подтвердится, врач назначит лечение, которое помимо медикаментозной коррекции включает также специальную диету, физиотерапевтические методы и другие консервативные методики.

Как восстановить моторику желчного пузыря: лечение и диета

Большое значение в составлении индивидуального протокола лечения имеет оценка моторной функции билиарных органов. Неправильно подобранные лекарства могут не только снизить эффективность лечения, но и навредить организму, поэтому назначать любые препараты должен только врач.

Гиперкинетическая форма

Для лечения данной формы дискинезии применяются средства, расслабляющие гладкую мускулатуру («Дротаверин», «Но-шпа»), желчегонные препараты («Холосас», «Аллохол»). В качестве вспомогательного компонента терапии врач может назначить лекарственные сборы (кукурузные рыльца, бессмертник, шиповник и т.д.). Для усиления эффективности лечения показано промывание печени и желчного пузыря с прогреванием (тюбаж).

«Холосас»: инструкция по применению

Диета при повышенном тонусе и спазме должна включать достаточное количество грубой растительной клетчатки, которая содержится в овощах, фруктах, зелени, крупах и ягодах. Лицам с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта употреблять их следует в протертом или запеченном виде.

Из рациона больного должны быть полностью исключены все блюда и продукты, способные стимулировать сокращение желчного пузыря и протоков. К ним относятся:

Питание – дробное. Объем порций ограничен 220-250 г на один прием пищи.

Гипокинетическая форма

При недостаточной сократительной активности органов билиарной системы показана диета с достаточным содержанием липидов. Источниками полезных жиров могут быть:

Рекомендуется ежедневно употреблять по 50-70 г черного или ржаного хлеба, а также салаты из свежих овощей и фруктов. Медикаментозная коррекция включает желчегонные препараты («Циквалон», «Холензим»), лечение травами (бессмертник песчаный, перечная мята), применение растворов ксилита или сорбита 10%, а также карловарской соли, которую получают методом выпаривания из воды минеральных источников Чехии.

Для повышения тонуса гладкой мускулатуры могут назначаться растительные настойки (элеутерококк, родиола розовая, лимонник, корень женьшеня).

Применение минеральных вод при дискинезии

Лечение заболеваний печени и желчного пузыря минеральными водами практикуется еще с советских времен. Минеральная вода с определенной степенью минерализации позволяет улучшить отток желчи и восстановить нормальную моторику желчевыводящих путей, но употреблять ее необходимо правильно. Перед началом лечения минеральной водой необходимо получить консультацию врача, так как не все воды одинаково подходят для терапии гипокинетической и гиперкинетической формы дискинезии.

Правила использования минеральной воды для лечения перистальтических нарушений желчевыводящих путей приведены в таблице ниже.

Как лечить дискинезию минеральной водой

Параметры	Гипокинетическая форма	Гиперкинетическая форма
Какую воду выбирать
Температура воды при употреблении	Холодная (комнатной температуры).	Горячая (около 40°C).
Количество воды на один прием	100-200 мл.	100-200 мл.
Количество приемов в день	3-4 раза.	3-4 раза.
Когда принимать	За 1 час до еды.	За 30 минут до еды.

Общая продолжительность терапии составляет 3-4 недели.

Профилактика

Профилактика дискинезии заключается в соблюдении диеты, контроле психоэмоционального состояния, повышении уровня двигательной активности. Питаться необходимо регулярно, не реже 4-5 раз в день, объем порций при этом не должен превышать 250 мл. При склонности к пищеварительным расстройствам или наличии хронических заболеваний следует отказаться от жарки и запекания с добавлением растительных масел: все блюда лучше всего употреблять в отварном или тушеном виде.

Котлеты, приготовленные на пару — оптимальный вариант при заболеваниях печени и желчного пузыря

В качестве профилактики пациентам из группы повышенного риска также следует придерживаться приведенных ниже рекомендаций.

1. Большое значение в функционировании желчевыводящих путей имеет эмоциональное здоровье человека, поэтому важным профилактическим фактором дискинезии является устранение стрессового фактора (при необходимости – прием антидепрессантов и седативных препаратов).

   

   Травяные сборы — отличное средство при стрессах и эмоциональных перегрузках

2. Режим труда и отдыха должен соответствовать физиологическим и возрастным нормам. Продолжительность сна в течение суток – не менее 7-8 часов. Перед ночным сном – длительное (около 30 минут) проветривание помещения.

   

3. Разгрузочные дни при заболеваниях желчного пузыря показаны лицам с избыточной массой тела (1 раз в 7-10 дней).

   

4. Занятия лечебной физкультурой, оздоровительной гимнастикой, плаванием должны быть регулярными – 3-4 раза в неделю.

   

Большое значение в профилактике дискинезии желчевыводящих путей имеет также своевременное лечение хронических заболеваний (в первую очередь, патологий органов пищеварения).

Очень важно не запускать болезни ЖКТ и своевременно обращаться к специалисту. Также не стоит забывать о профилактических обследованиях — это позволит избежать многих проблем со здоровьем

Дискинезия желчевыводящих путей – патология, которая сама по себе не очень опасна для здоровья человека, но если вовремя не принять меры для ее коррекции, могут наступить серьезные последствия, например, инфекционно-воспалительные заболевания желчного пузыря или желчнокаменная болезнь. Лечение заболевания должно проводиться под контролем специалиста, так как неправильно подобранная терапия может ухудшить состояние больного и негативно сказаться на общей динамике лечения.

Видео — Дискинезия желчевыводящих путей

Лекция №27

Клиника заболеваний желчевыводящих путей

Прежде, чем приступить к обсуждению заболеваний желчевыводящих путей, следует вспомнить, что различают внутрипечёночные желчный протоки, печёночные желчные протоки, холедох, или общий желчный проток, и желчный пузырь.

Все заболевания желчевыводящих путей делят на:

функциональные заболевания (гипертонически - гиперкинетическая и гипотонически - гипокинетическая дискинезия желчевыводящих путей);

воспалительные заболевания желчного пузыря (острый и хронический холецистит);

воспаления холедоха (острый и хронический холангит);

воспаления мелких желчных протоков (ангиохолит);

заболевания, связанные с нарушением липидного и пигментного обмена (желчнокаменная болезнь);

опухолевые заболевания (холангиогенный рак и рак фатерова соска);

На сегодняшней лекции мы разберём основные заболевания желчного пузыря.

Желчный пузырь - полый орган пищеварительной системы, в котором происходит накопление желчи, повышение её концентрации, и из которого периодически, когда необходим дополнительный сброс желчи, осуществляется поступление желчи в общий проток, далее - в 12-перстную кишку. С помощью обратной связи, через симпатические и парасимпатические нервные волокна, желчный пузырь поддерживает оптимальный уровень давления желчи в желчных путях. Блуждающий нерв (ПС ВНС) является моторным нервом желчного пузыря, вызывающим его тонические сокращения с одновременным расслаблением финктера Одди, и секреторным нервом печени. Симпатический нерв расслабляет стенку желчного пузыря и сокращает сфинктер Одди.

Форма желчного пузыря грушевидная, длина - около 6 - 10 см, ширина - 2,5 см., ёмкость 30 - 70 мл. Но стенка пузыря легко растяжима, и он иногда может вмещать до 200 мл желчи. Толщина стенки, состоящая из 3 оболочек: слизистый, мышечный и соединительный, обычно не превышает 1,5 - 2 мм.

Выделяют 3 вида движения пузыря: 1) ритмическое - 3 - 6 раз в минуту - в голодном состоянии; 2) перистальтические волны разной длины и силы - при переваривании пищи; 3) тонические сокращения, обуславливающие длительное повышение внутрипузырного давления.

После приёма пищи начинается сокращение желчного пузыря в области дна и шейки при одновременном расширении шейки, а дальше наступает сокращение всего пузыря, давление в нём повышается, и порция желчи выбрасывается в общий желчный проток. Синхронно с ним должен работать клапан, находящийся в 12-перстной кишке, который заведует регуляцией выброса соков поджелудочной железы (сфинктер Одди). В период опорожнения желчного пузыря сфинктер Одди расслабляется. Регуляция моторики находится под влиянием следующих гормонов: 1) ацетилхолин и тироксин ускоряют опорожнение желчного пузыря; 2) серотонин и адреналин, наоборот, задерживают сокращения.

При поступлении пищевой массы в выходные отделы желудка, 12-перстной кишки и тонкого кишечника подключается ещё один механизм - выброс холецистокинина (гормон 12-перстной кишки), регулирующий сокращение желчного пузыря. Стимулируют его выброс соляная кислота и жирные кислоты. Помогает холецистокинину секретин, также выбрасываемый в 12-перстной кишке.

Функциональные заболевания или Дискинезии

желчевыводящих путей

Их развитие связано с нарушениями регуляции функции желчевыделения. Дискинезии формируются при нарушениях согласованности сокращения и расслабления желчного пузыря и сфинктеров - Одди, располагающегося в фатеровом соске и Люткенса, располагающегося в шейке желчного пузыря. Понятно, что диссинергизм функции этих структур может быть любым. Отечественные исследователи внесли большой вклад в изучение функциональных расстройств и предполагают для удобства лечения и понимания механизма лекарственного воздействия выделение 4 дисфункций желчного пузыря: 1) гипотоническая дискинезия (пузырь большой, растянутый, плохо сокращается, 2) гипокинетическая дискинезия (нет необходимой перистальтики и правильного сокращения), 3) гипертоническая дискинезия (пузырь маленький, сокращён), 4) гиперкинетическая дискинезия (частая перистальтика, пузырь склонен к сильным сокращениям), 5) отдельно ставится вопрос о дисфункциях сфинктера Одди.

Кроме того, говорят о первичных дисфункциях - нарушениях с расстройством нейрогуморальной (нервно-гормональной) регуляции или снижении ответа рецепторов сфинктеров, и вторичных дискинезиях - при различных заболеваниях органов брюшной полости. Иногда дискинезии возникают при длительном приёме лекарственных препаратов - нитратов, м-холинолитиков (метацин, атропин), антагонистов кальциевых ионов (изоптин).

В практике чаще встречаются сочетанные формы дискинезий: гипотонически - гипокинетическая дискинезия ЖВП (часто называемая гипомоторная дискинезия) и гипертонически - гиперкинетическая дискинезия (часто называемая гипермоторной дискинезией).

Гипомоторная дискинезия обычно наблюдается в случае, когда тонус и сократимость желчного пузыря резко снижены, а тонус сфинктеров достаточно высок. Гипермоторная дискинезия характеризуется высокой возбудимостью и сократимостью желчного пузыря при невысоком тонусе сфинктеров.

Клинические симптомы названных форм дискинезий удобнее изложить в табличной форме.

Гипермоторная дискинезия	Гипомоторная дискинезия
Боли колющие, пронзающие, кратковременные	Боли тупые, ноющие, тянущие, длительные
Боли усиливаются после приёма желчегонных препаратов, дуоденального зондирования	Боли усиливаются после приёма после приёма спазмолитика
При дуоденальном зондировании время пузырного рефлекса мало, часто желчь выделяется без раздражителя, просто на введение в кишку зонда.	При дуоденальном зондировании время пузырного рефлекса увеличено, может потребоваться повторное введение раздражителя.
При дуоденальном зондировании быстро выделяется светлая жидкая желчь в малом объёме	При дуоденальном зондировании долго и медленно выделяется тёмная, густая, почти чёрная желчь
Боли облегчаются введением спазмолитика	Боли облегчаются введением холекинетика
Горячая грелка усиливает боли, а тёплая - ослабляет	Горячая грелка облегчает боли, а тёплая - усиливает
При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании виден маленький грушевидный желчный пузырь	При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании виден большой и круглый желчный пузырь

Желчь, образующаяся в печени, представляет собой раствор органических и неорганических веществ:

А) Желчные кислоты (холевая, дезоксихолевая) способствуют усвоению липидов, активизации моторной функции ЖКТ, выделению холецистокинина, секретина, стимуляции секреции слизи. Они обладают бактерицидным эффектом в отношении ряда патогенных бактерий.

Б) Органические компоненты (глутамин, растительные стероиды, билирубин, холестерин) частично удаляются из организма, частично идут на построение собственных гормонов.

В) Фосфолипиды помогают усвоению холестерина и защите печёночных клеток.

Г) Иммуноглобулины - защита организма от чужеродных агентов.

Д) Слизь предупреждает прилипание патогенных бактерий к стенкам пузыря.

Первым звеном формирования желчи является печёночно-клеточный этап. С током крови в печень поступают желчные кислоты, органические анионы, в т.ч. стеролы. Формирование желчи начинается с захвата желчных кислот гепатоцитами и одновременного синтеза их из холестерина. Затем желчные кислоты образуют водорастворимые комплексы, нетоксичные для гепатоцитов и эпителия протоков. Все компоненты сформировавшейся желчи транспортируются к противоположному билиарному полюсу гепатоцитов. После перенесенного гепатита или при передозировке лекарственных препаратов (особенно, обладающих седативным эффектом), может возникнуть блокада транспортных агентов, ведущая к холестазу.

Желчегонные препараты в данном случае не помогут, здесь необходимы вещества, разжижающие желчь или улучшающие её реологические свойства.

После формирования, первичная желчь транспортируется в канальцы, где с помощью осмотических насосов к ней поступают вода и бикарбонаты. В результате формируются 2 фракции желчи, зависимая и независимая от желчных кислот. Первая фракция, в объёме приблизительно 225 мл, зависит от количества желчных кислот, и вторая фракция, также около 225 мл - в основном органические анионы. Эта фракция м.б. увеличена при употреблении желчегонных препаратов, что очень важно в улучшении реологических свойств самой желчи. Окончательное формирование печёночной желчи происходит в результате секреции воды и бикарбонатов эпителием желчных протоков под действие секретина. В желчный пузырь идёт непрерывное поступление желчи, и формирование уже пузырной желчи с дальнейшим её концентрированием.

Таким образом, дискинезии могут быть связаны с нарушением концентрации желчи, нарушением сокращения желчного пузыря при дефиците желчных кислот и органических анионов желчи, при дисфункциях сфинктеров пузыря, протоков, сфинктера Одди.

Наиболее важным является этап образования печёночной желчи. Именно там порой и образуется литогенная желчь (густая), которая ведёт к выпадению осадка и образованию камней. Ведущим здесь является отношение холестерина к холестеринэстерам. Чем больше холестерина в желчи и меньше холестеринэстеров, тем наибольше вероятность камнеобразования.

Желчнокаменная болезнь

В основе этого заболевания лежит наличие конкрементов (камней) в желчном пузыре и в желчных протоках. Это весьма широко распространённое заболевание. По данным некоторых авторов у людей старше 70 лет камни обнаруживаются у каждого третьего обследованного. Однако в подавляющем большинстве случаев клиника заболевания отсутствует.

Этиология. Причины заболевания весьма многообразны. Это может быть хроническая инфекция желчного пузыря (холецистит), гипомоторная дискинезия желчевыводящих путей, нарушения липидного обмена по типу гиперхолестеринемии. Чаще болеют ЖКБ гиперстеники. У женщин это заболевание встречается значительно чаще, чем у мужчин. Предрасполагающими моментами к развитию заболевания являются беременность, способствующая застою желчи в желчном пузыре, нарушение режима питания (редкий приём пищи) и чрезмерное употребление пищи, богатой холестерином, отягощённая по данному заболеванию наследственность. Факторами камнеобразования следует считать: 1. гипофункция желчного пузыря, в т.ч. на фоне хронического холецистита, 2. инфекция в желчном пузыре или холецистит, 3. алиментарный (пищевой) фактор, 4. избыточная масса больного, 5. повышенный уровень эстрогенов в крови.

В своём патогенезе желчекаменная болезнь проходит несколько стадий развития.

Доклиническая . Нарушения в метаболизме холестерина, желчных кислот и фосфолипидов.

Клиническая .

а) Физико-химическая стадия.

Нарушение коллоидной устойчивости желчи, воспаление.

б) Стадия образования микролитов.

Аггломерация частиц и образование микролитов. Воспаление. Дискинезия.

в) Стадия микролитиаза и осложнений.

Аггломерация микролитов в макролиты. Воспаление. Дискинезия.

г) Стадия осложнённого течения.

Обтурация и дилятация протоков.

Патанатомия. На фоне хронического воспалительного процесса в стенке желчного пузыря обнаруживают как единичные, так и множественные камни. Они могут быть по составу холестериновыми, билирубиновыми, смешанными. При длительном камненосительстве в камне откладываются углекислые или фосфорнокислые соли и происходит обызвествление камней.

Клиника заболевания довольно многообразна.

Различают 4 формы ЖКБ : 1. типичная болевая, 2. торпидная болевая, 3. диспептическая форма, 4. бессимптомная форма или камненосительство. Каждая из названных клинических форм заболевания имеет свою собственную клинику. Общих же, типичных клинических проявлений холелитиаза не существует.

Типичная болевая форма с приступами желчной колики. Желчная (печёночная) колика - это наиболее яркий признак ЖКБ. При этом у больного возникает жестокая схваткообразная боль в правом подреберье с иррадиацией в правую половину грудной клетки, плечо и надплечие. Боли режущие, раздирающие. Возникают они внезапно, чаще ночью, через 3 - 4 часа после ужина и могут продолжаться сутками. Провоцирует появление боли употребление жирной, жареной, копчёной пищи, яиц, сдобы. Интенсивность боли м.б. столь велика, что они могут сопровождаться развитием коллапса и даже шока. При осмотре обращает внимание, что больной мечется, не может найти позу, облегчающую его состояние. Обычно боли сопутствуют разнообразные диспептические явления. У больного повышается температура тела. Живот часто вздут, резко выражены зоны кожной гиперестезии в правом подреберье, резкая болезненность при пальпации в области правого подреберья. Все симптомы холецистита резко положительны.

Если конкремент закупоривает общий желчный проток, то у больного появляется механическая желтуха, обесцвечивается кал, становится тёмной моча. В анализах крови повышается уровень конъюгированного билирубина (реакция Гиманс ван ден Берга с диазореактивом Эрлиха прямая). При этом может пальпироваться увеличенный желчный пузырь (симптом Курвуазье).

Торпидная форма желчнокаменной болезни характеризуется тем, что выраженный болевой симптом отсутствует. Боли в правом подреберье достаточно слабые, но постоянные, упорные, почти ни чем не облегчающиеся.

При диспептической форме ЖКБ боли в клинике заболевания вообще отодвигаются на задний план. Больного в большей степени беспокоят самые разнообразные диспептические расстройства. Это могут быть тошнота, отрыжка, горечь во рту, тяжесть в эпигастрии, склонность к запорам или поносам. Нередки общие симптомы - слабость, недомогание, раздражительность. Перечисленные расстройства самочувствия могут проявиться в любом сочетании, порой ни как не указывая на патологию гепатобилиарной системы.

Латентная форма ЖКБ, или камненосительство. При данной форме заболевания субъективные симптомы заболевания вообще отсутствуют. Больной может годами и десятилетиями носить в пузыре т. н. "немые камни" и не подозревать в их наличии. Нередко такие камни могут случайно обнаруживаться лишь при вскрытии больного, погибшего от какого - то иного заболевания.

Осложнениями ЖКБ являются: 1. спаечная болезнь органов брюшной полости, 2. водянка желчного пузыря (при "выключении" его функции камнем закупорившим пузырный проток), 3. эмпиема (нагноение) желчного пузыря, 4. перфорация желчного пузыря с развитием желчного перитонита, 5. холангит, проявляющийся приступами температурных "свечек" с ознобами, 6. реактивный панкреатит, 7. хронический реактивный гепатит, 8. солярит.

Лечение ЖКБ.

Химическое растворение конкрементов. Препараты желчных кислот (урсофальк, урсосан). Лечение может быть назначено, если: а) конкременты имеют диаметр не более 1,5 см, б) заполняют пузырь не более чем на 1/3 объёма, в) пузырь свободно функционирует, г) камни не обызвествлённые, т.е. при обзорной рентгенографии области желчного пузыря они не видны. Курс лечения от 6 до 12 месяцев. Если растворения не произошло за этот срок, то лечение прекращают.

Растворение конкрементов с введением в желчный пузырь во время ФГС через инструментальный канал аппарата тонкого многоканального зонда. Камень размывается изопропиловым или изобутиловым эфирами. Для методики необходима особая техника пока не доступная нам, но довольно распространённая в развитых странах.

Лапароскопическая холецистэктомия.

Холецистэктомия с обычным оперативным доступом.

Возможна в некоторых ситуациях (случайно выявленное камненосительство) и выжидательная тактика.

холецистит

Холецистит (cholecystitis) - это воспаление желчного пузыря.

Этиология и патогенез. Заболевание чаще всего встречается у женщин. Возбудителями его чаще являются брюшнотифозная палочка, стрептококки, стафилококки, лямблии, попадающие в желчный пузырь из кишечника, гематогенным или лимфогенным путём из любого больного органа.

Патологическая анатомия. Различают острый и хронический холецистит. При остром холецистите патанатомически выявляются изменения катарального, гнойного, гангренозного или флегмонозного характера. Слизистая оболочка пузыря гиперемирована, отёчна, инфильтрирована лейкоцитами.

При хроническом холецистите слизистая желчного пузыря атрофирована. В то же время стенка пузыря утолщена за счёт фиброза. Пузырь окружён спайками, часто деформирован.

Острый холецистит.

Начало заболевания внезапное. После приёма жирного или жареного блюда через 3 - 4 часа появляются боли в правом подреберье различной интенсивности тупого, давящего или схваткообразного характера. Они обычно иррадиируют в спину и сопровождаются разнообразными диспептическими расстройствами, лихорадкой до 39 - 40 о С.

При осмотре больные беспокойны. Иногда у них выявляется лёгкая иктеричность склер за сёт присоединившегося холангита. Ограничивается участие живота в акте дыхания. Живот вздут. при пальпации живота выраженная гиперестезис кожи в области правого подреберья. В этой же зоне определяются дефанс мышц (при раздражении брюшины – положительный симптом Щёткина – Блюмберга ). Пальпаторно выявляется болезненность в точке Кера, а также в несколько реже выявляемых болевых точках.

45 4

Болевые точки при заболеваниях желчного пузыря

пузырная точка (т. Кера), 2-эпигастральная зона, 3- холедохо -панкретическая зона, 4- плечевая зона, 5- надключичная точка (точка n . frenici ), 6- подлопаточная точка, 7- точка у конца XII ребра, 8- точки у VIII – XI грудных позвонков, 9- точка правее XII грудного позврнка.

Наиболее характерным пальпаторным симптомом холецистита является болезненность в области желчного пузыря (т. Кера), определяемая особенно чётко на высоте вдоха – симптом Кера .

Часто наблюдается болезненность при поколачивании на высоте вдоха в правом подреберье кончиками согнутых пальцев руки – симптом Лепене.

Столь же часто выявляется болезненность при поколачивании локтевой стороной кисти по реберной дуге справа – симптом Грекова – Ортнера .

Нередко болезненность при пальпации области желчного пузыря выявляется лучше в сидячем положении больного. При этом врач находится сзади больного и постепенно вводит свою правую руку вглубь его правого подреберья. При глубоком вдохе больного пальпирующая рука соприкасается с опускающимся навстречу ей желчным пузырём, что вызывает резкую болезненность – симптом Мэрфи .

Иногда выявляется болезненность при надавливании на точку диафрагмального нерва между ножками грудинно-ключично-сосковой мышцы справа – симптом Мюсси .

Очень важным дифференциально - диагностическим симптомом является симптом Гаусмана . При его определении врач проводит поколачивание живота в области правого подреберья на высоте глубокого вдоха больного, задержавшего дыхание с надутым животом, а затем – во время максимального выдоха больного при втянутом животе. Если болезненность ощущается больным на высоте вдоха, то это свидетельствует о хроническим холецистите, а если во время выдоха, то вероятнее патология пилоро-дуоденальной зоны (язва желудка в пилорическом отделе, язва луковицы 12-перстной кишки).

В литературе можно встретить довольно много описаний реже определяемых специфических симптомов холецистита.

Симптом Лидского – при лёгкой пальпации в правом подреберье определяется пониженная сопротивляемость брюшной стенки по сравнению с левым подреберьем.

Симптом Боаса – выявление участка кожной гиперсестезии в поясничной области справа (болезененность при пальпации справа от 9 - 11 грудных позвонков).

Симптом Вольского - болезненность при лёгком ударе ребром ладони в косом направлении снизу вверх в области правого подреберья.

Симптом Ляховицкого – болезненность при незначительном давлении на правую половину мечевидного отростка и отведении его кверху.

Симптом Сквирского – болезненность в правом подреберье при поколачивании ребром ладони правее позвоночника на уровне 9 - 11 грудных позвонков.

Симптом Йонаша – болезненность при надавливании в затылочной области на месте прикрепления трапецевидной мышцы, в точке прохождения затылочного нерва.

Симптом Пекарского - болезненность кжкпри надавливании на мечевидный отросток.

Симптом Харитонова - болезненность при пальпации справа от остистого отростка 4 грудного позвонка.

В анализах крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

Хронический холецистит.

Заболевание у многих больных протекает без яркой клинической картины. Обычным, но не постоянным симптомом является боль в правом подреберье. Характер боли во многом определяется типом сопутствующей дискинезии желчевыводящих путей. Обычно боли незначительные. Они резко усиливаются после приёма жирной, жареной и маринованной пищи, копчёностей и яиц. Иногда боль усиливается при подъёме тяжестей.

Наличие диспептических расстройств довольно характерно. Больные часто жалуются на горечь во рту, особенно по утрам, тошноту, горькую отрыжку, иногда, обычно при обострении заболевания, - субфебрилитет. Возможны проявления кишечной диспепсии, например - запоры.

При осмотре больного в фазе ремиссии заболевания зоны кожной гиперестезии и болевые симптомы обычно либо отсутствуют полностью, либо слабо выражены. При обострении заболевания выявляются те же, что и при остром холецистите симптомы. Но выраженность их всё же меньше, чем при остром холецистите.

В анализах крови у больных с обострением хронического холецистита выявляются неспецифические признаки воспаления - лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, С- реактивный белок и др. При дуоденальном зондировании в порции В обычно получают много лейкоцитов, С-реактивный белок, нередко - лямблии.

При УЗИ - обычно выявляется деформированный желчный пузырь с плотной и утолщенной стенкой.

• Болезни желчевыводящих путей
  • Холецистит - воспалительный процесс
• Болезни печени и желчевыводящих путей: диета
• Распространенные заболевания печени
  • Диагноз: цирроз печени
• Диета при болезнях печени
  • Питание по диете №5

Заболевания печени и желчевыводящих путей симптомы имеют характерные, по которым можно поставить предварительный диагноз больному.Современная медицина выделяет несколько основных заболеваний данных органов.

Болезни желчевыводящих путей

К основным заболеваниям относятся: дискинезия, холецистит и желчнокаменная болезнь.

Дискинезия — это болезнь, которая характеризуется нарушением сократительной функции желчного пузыря и протоков органа, дисфункцией сфинктера Одди. Вследствие этого нарушается процесс выведения желчи. Различают 2 формы дискинезии:

1. Гиперкинетическая.характеризуется повышением тонуса желчного пузыря, сильными и быстрыми сокращениями органа, недостаточным раскрытием сфинктеров. Чаще страдают молодые люди. Симптомы:

• приступообразные боли, которые имеют резкий характер;
• болезненные ощущения в подреберье справа.

Эти признаки усиливаются после эмоциональных переживаний, во время менструации.

2. Гипокинетическая. Эта форма характеризуется недостаточным сокращением желчного пузыря. Чаще страдают пожилые люди. Симптомы:

• болевые ощущения в подреберье справа тупого характера, выражены слабо;
• распирающие боли.

Выделяют и общие симптомы болезни:

• ощущение горького вкуса во рту по утрам;
• общая слабость;
• снижение эмоционального фона;
• боли в подреберье справа после приема острого блюда или волнения;
• бессонница;
• снижение либидо;
• нарушение менструального цикла;
• диарея или запоры, которые носят регулярный характер.

При дискинезии стадию обострения сменяет ремиссия — и так по кругу.

Вернуться к оглавлению

Холецистит — воспалительный процесс

При этом заболевании воспаляется стенка желчного пузыря. Выделяют острую и хроническую форму. Симптомы острой формы:

• острая, резкая боль в животе, которая носит постоянный характер;
• чувство тошноты;
• неоднократная рвота;
• повышенная температура;
• интенсивные признаки желтухи;
• учащенный пульс.

Хронический холецистит протекает нередко без симптомов и проявляет себя только в период обострения.

Желчнокаменная болезнь — еще одна патология. Она характеризуется образованием камней в желчевыводящих путях. В большинстве случаев болезнь протекает без симптомов. К наиболее распространенным признакам относятся:

• желчная колика, то есть острая приступообразная боль;
• болезненные ощущения в подреберье с правой стороны, которые «отдают» в плечо;
• рвота.

При первых симптомах необходимо обратиться к врачу.

Вернуться к оглавлению

Болезни печени и желчевыводящих путей: диета

Соблюдение диеты важно как при хронических, так и при острых формах заболеваний. Диета способствует длительной ремиссии, а при обострении облегчает состояние. Правила составления рациона таковы:

1. Исключены: жирная, острая пища, алкоголь, холодные блюда, газированные напитки.
2. Белок. Мясо и рыба нежирных сортов, молоко, сыр, творог очень полезны. Допускается умеренное употребление сырых яиц или омлетов.
3. Крупы. Особенно ценны овсянка и гречка.
4. Сливочное и растительное масло. Оно является отличным источником жиров. А вот сало, мясо и рыба жирных сортов, консервы, маргарин и т. п. категорически запрещены.
5. Углеводы. Овощи, фрукты в свежем виде. Но от редиса, чеснока, лука, редьки и т. п. нужно отказаться. Полезна и зелень, особенно при камнях. Щавель, шпинат лучше не включать в рацион.
6. Соки. Если больной страдает диареей, лучше употреблять овощи и фрукты в виде соков или в протертом виде. Особенно хороши черника, гранаты, айва.

Очень важно соблюдать и режим питания. Нужно питаться часто и дробно, особенно при холецистите.

Вернуться к оглавлению

Распространенные заболевания печени

К основным болезням относятся: гепатит, цирроз, жировая дистрофия и рак печени.

Гепатит — это поражение печени вирусом. Выделяют острую и хроническую форму гепатита. Острая форма характеризуется следующими симптомами:

• признаки интоксикации;
• признаки желтухи: кожные покровы и склеры имеют желтый оттенок;
• кал приобретает беловато-глинистый оттенок;
• моча темнеет до насыщенного темного цвета;
• геморрагические признаки:
• кровотечения из носа;
• кожный зуд;
• брадикардия;
• угнетенное психоэмоциональное состояние;
• раздражительность;
• поражение ЦНС;
• увеличение печени и селезенки.

В более легкой форме обострения гепатита симптомы могут быть и не выражены. При тяжелой форме обострения наблюдаются некротические изменения печени, уменьшение ее размеров.

При хроническом гепатите наблюдаются следующие симптомы:

• печень и селезенка увеличиваются в размере;
• болезненные ощущения в области органа тупого характера;
• кожный зуд;
• ощущение тяжести;
• ухудшение аппетита;
• отрыжка;
• метеоризм;
• гипергидроз.

Больные тяжело переносят жирную пищу и алкоголь.

Вернуться к оглавлению

Диагноз: цирроз печени

При данном заболевании печени нормальная структура органа замещается рубцовой тканью и приобретает узловую форму. Это препятствует полноценному функционированию органа. Болезнь в большинстве случаев протекает без симптомов. Для цирроза характерны такие признаки:

• общая слабость;
• снижение работоспособности;
• болезненные ощущения в подреберье с правой стороны;
• вздутие живота;
• моча становится темнее;
• снижение веса;
• краснеют ладони.

Если болезнь не лечить, начинаются осложнения:

• скопление в животе жидкости;
• нарушенное состояние сознания и памяти;
• желудочные кровотечения;
• желтуха.

Цирроз в большинстве случаев становится причиной рака печени. Онкология проявляется как прогрессирующий цирроз и сопровождается болевым синдромом в области живота.

Еще одно заболевание — жировая дистрофия, или стеатоз. В данном случае перестраивается ткань органа, при этом наблюдается избыточное скопление жира в клетках органа. Болезнь может протекать без симптомов, а может сопровождаться следующими признаками:

• увеличение печени в размере;
• болезненные ощущения в области органа;
• чувство тошноты;
• болезненные ощущения в области подреберья с правой стороны.

Стеатоз отличается продолжительностью. При этом фазы обострения сменяются ремиссиями.