Как протекает хронический панкреатит: всё, что нужно знать. Клиника и диагностика нарушений полостного пищеварения и внешнесекреторной функции ПЖ. Коррекция нарушенного полостного пищеварения ферментами ПЖ

Хронический панкреатит (ХП) - прогрессирующее заболевание ПЖ, характеризующееся появлением во время обострения признаков острого воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзо- и эндокринной функции железы.

ХП в клинике подразделяется на обструктивный, кальцифицируюший, паренхиматозный.

В его патоморфологической основе лежит сочетание деструкции ацинарного аппарата с прогрессирующим воспалительным процессом, приводящим к атрофии, фиброзу (циррозу) и нарушениям в протоковой системе ПЖ, преимущественно за счет развития микро- и макролитиаза.

Эпидемиология ХП. Частота ХП от 0,2 до 0,6% в популяции.
На 100 000 населения за год регистрируется 7-10 новых случаев ХП. В последние годы частота ХП растет, что связывают с растущим злоупотреблением алкоголем.

Классификация. На II Международном симпозиуме в Марселе (1983 г.) вновь были рассмотрены вопросы классификации.
Было решено отказаться от выделения острого рецидивирующего панкреатита и хронического рецидивирующего панкреатита, поскольку на практике их не удается четко разделить.

Принято решение выделить следующие формы хронического панкреатита:
I. Хронический панкреатит с фокальным или сегментарным некрозом, сегментарным или диффузным фиброзом, с наличием (или без):
а) кальцинатов;
б) расширения и деформации протоков железы;
в) воспалительной инфильтрации, формирования кист.

2. Хронический обструктивный панкреатит, для которого характерны расширение и (или) деформация протоков, атрофия паренхимы, диффузный фиброз проксимальнее места окклюзии протоков.

В зависимости от клинической симптоматики предложено выделить ХП:
1. Латентный (без отмеченных клинических проявлений болезни);
2. Болевой (характеризующийся периодическими или постоянными болями в животе);
3. Безболевой, протекающий с экзо- и (или) эндокринной недостаточностью ПЖ, с осложнениями или без таковых.

Этиология и патогенез. Доминирующая роль принадлежит хроническому злоупотреблению алкоголем (и его суррогатами) и изменениям желчных путей (ЖКБ, калькулезный холецистит).
Прочие предпосылки: гастродуоденальные и печеночные заболевания, нарушения липидного спектра крови, атеросклероз сосудов самой ПЖ, гиперпаратиреоз, муковисцидоз.

Концепция ферментативного аутолиза ткани железы остается ведущей в понимании основных механизмов развития обострений ХП различной этиологии: алкогольного, билиарного или идиопатического.
«Заброшенный» вследствие рефлкжса в протоки ПЖ сок. содержащий активированный в кишечнике трипсин или желчь, становится пусковым фактором для активации новых порций трипсиногена внутри ацинарной ткани железы, а также для перехода проэластазы в атастазу и активации неактивной формы фосфолипазы А в активную.
Следствием этого «саморазвивающегося» процесса - неуклонно прогрессирующего (несмотря на противодействие эндогенных ингибиторов) аутолиза ткани - являются дополнительные обменные нарушения, которые в сочетании с феноменом «уклонения» ферментов в кровь приводят к «панкреатической токсемии».

Нарушаются гемо- и лимфодннамика, функциональная активность ряда органов; наблюдаются выраженные сдвиги в калликреин-кининовой системе крови, повышение уровня биогенных аминов, вазоактивных вешеств - серотонина и гистамина.

ХП чаше возникает на фоне алкогольной интоксикации.
Этанол резко нарушает внешнесекреторную функцию железы, способствует значительному сгущению секрета, что приводит к образованию белковых скоплений (пробок) в протоках, вызывает интерстициальный отек.
При панкреатите трипсин, который сам по себе не вызывает деструкции ацинарной ткани железы, способствует активации других протеолитических ферментов.
Внутрипанкреатическая активация ферментов возникает вследствие выброса гидролаз (протеаз, липазы, фосфолипазы А, эластазы и целого ряда вазоактивных пептидов) внутрь ткани железы с развитием прогрессирующих аутолитических изменений.

Морфологической предпосылкой ХП при ЖКБ является наличие общего канала, включающего общий желчный и главный панкреатический протоки у 70-85% людей. Концепция о миграции желчного камня, вызывающего временную закупорку ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки, что способствует забросу активной желчи в панкреатический проток, является наиболее обоснованной.

Клиническая картина ХП характеризуется болью, признаками панкреатической экзокринной недостаточности (диспепсия, диарея, симптомы нарушенного всасывания, похудание), симптомами диабета и рядом осложнений. Интенсивность боли в животе при ХП меньше, а продолжительность больше (недели, реже - месяцы) по сравнению с острым.
Чаще преходящие боли продолжаются несколько дней, в отличие от болей, вызванных поражением желчных путей, которые продолжаются минуты или часы. Иногда боль появляется во время еды и усиливается к окончанию трапезы.
Это связано с тем, что железа во время еды получает секреторные нейрогуморальные сигналы, но при этом в обтурированных мелких протоках повышается давление, что и приводит к появлению и дальнейшему усилению боли.

Боли при ХП обусловлены также воспалением и фиброзом мелких нервных окончаний, разбросанных по всей железе.
Нередко боли возникают ночью, они очень мучительны и изнуряют больных. Больные для их уменьшения подсознательно принимают вынужденное положение, садятся в постель, ноги прижимают к груди («поза перочинного ножа»), при этом уменьшается напряжение капсулы железы.
Непереносимость жирной пищи, метеоризм, неустойчивый стул и другие диспепсические симптомы указывают на нарушение кишечного переваривания нугриентов, в то время как диарея, стеаторея, и реже креаторея - на синдром нарушенного всасывания в кишечнике.
Больные резко худеют, появляются все симптомы малабсорбции: анемия, гипопротеинемия, признаки недостатка жирорастворимых витаминов (А, К, D, Е), отмечаются низкие показатели сывороточного железа, кальция, холестерина.
Могут появиться гипопротеинемический отек и депигментация кожи.

СД клинически проявляется примерно у 1/3 больных и у 1/3 наблюдается патологическая сахарная кривая.
При диабете, обусловленном панкреатитом, на фоне фиброза и атрофии имеется одновременный недостаток глюкагона и инсулина.

В таких случаях появляется ряд клинических особенностей: часты гипогликемия, увеличивается потребность в инсулине, редок кетоацидоз, часты сосудистые осложнения, чаще встречаются ангиоретинопатия, диабетическая нефропатия (гломерулосклероз), полинейропатия.

ХП обычно протекает длительно, годами.
Выявление кальцификатов (камней) в протоках - всегда свидетельство большей давности заболевания.

Диагностика ХП. При осмотре больных хроническим панкреатитом (в период обострения) у части из них можно выявить обложенность языка беловатым налетом, снижение массы тела и тургора кожи, а также признаки гиповитаминоза («заеды» в области угла рта, сухость и шелушение кожи, ломкость волос, ногтей и т. д.), «рубиновые капельки» на коже груди и живота. Возможно появление на коже груди, живота и спины красноватых пятен, остающихся при надавливании.

При пальпации живота отмечается болезненность в подложечной области и левом подреберье, в том числе и в области проекции ПЖ.
У многих больных (в период обострения) удается выявить положительный симптом Мейо-Робсона (болезненность в области левого реберно-позвоночного угла), симптом Грея-Тернера (подкожные кровоизлияния на боковых поверхностях живота), цианоз в области боковых поверхностей живота, или вокруг пупка (симптом Куллена), симптом Воскресенского (пальпируется плотноватое болезненное образование, расположенное в области ПЖ, возникающее за счет отека ее и окружающих тканей, закрывающее пульсирующую аорту; по мере исчезновения отека ПЖ на фоне адекватного лечения больных пульсация аорты появляется вновь), симптом Грота (атрофия подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки, слева от пупка в проекции ПЖ), симптом Грюнвальда (экхимозы и петехии вокруг пупка и в ягодичных областях как следствие поражения периферических сосудов), симптом Кача (нарушение мышечной защиты, что обычно заметно при папьпации живота), реже - болезненность в точке Дежардена и/или в точке Шафара.

Обязательные лабораторные исследования.
Однократно: общий анализ крови, общий анализ мочи, общий билирубин и фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, амилаза крови, липаза крови, копрограмма, сахар крови, кальций крови, общий белок и фракции.
Обязательные инструментальные исследования.
Однократно: обзорный рентгеновский снимок брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости (комплексно), ЭРХПГ.

Двукратно: УЗИ поджелудочной железы. Дополнительные исследования по показаниям: лапароскопия с прицельной биопсией ПЖ, КТ поджелудочной железы, коагулограмма, сахар крови после приема глюкозы (сахарная кривая).

Консультации специалистов обязательные: хирурга, эндокринолога.

Задачи обследования: выявление этиологических факторов для определения вероятности заболевания, выявление панкреатической недостаточности посредством определения активности ферментов в крови и (или) в моче, выявление морфологических изменений железы (размеры, состояние паренхимы, протоков сосудов), дифференциальная диагностика.
Комбинируя полученные данные, можно с большей или меньшей вероятностью установить диагноз.
Так, обнаружив множество кальцификатов в ткани железы или панкреатическую недостаточность, особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем (данные анамнеза), диагноз ХП можно считать установленным.
УЗИ поджелудочной железы при ХП выявляет повышение ее эхоплотности у 74% больных, наличие и склеротических изменений в железе. Функциональные и биохимические критерии.
В период обострения ХП повышаются уровни ферментов в крови и моче. Повышенный уровень амилазы в моче отмечается у 61% больных, трипсина крови у 79%, кислой фосфатазы (маркера лизосомальных ферментов) у 45%. Также повышаются в крови и ферменты гликолиза - ЛДГ (лактатдегидрогеназа) и ГФИ (глюкозофосфатизомераза), по-видимому, вследствие воспалительного отека железы и развития явлений гипоксии.

Основные критерии диагностики ХП в фазу обострения:
1) наличие холецистита, указания на злоупотребление алкоголем;
2) боль в подложечной области и левом подреберье;
3) повышение в эритроцитах (крови) шиффовых оснований (диеновых конъюгат), отражающих гиперактивацию мембранных процессов перекисного окисления липидов;
4) повышение ферментов - трипсина, амилазы, ЛДГ (ЛДГЗ), кислой фосфатазы в крови, отражающих повышение проницаемости клеточных мембран ацинарных структур;
5) положительный тест восстановления нитросинего тетразолия;
6) изменения при УЗИ поджелудочной железы (повышение эхоплотности, неоднородность эхоструктуры, расширение Вирсунгова протока, увеличение размеров железы);
7) выявление конкрементов в ПЖ;
8) выявление антител к днк и продуктов нуклеинового обмена в моче, повышение циркулирующих иммунных комплексов.

В специализированных стационарах в сложных диагностических случаях используют эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), особенно в случаях неясных желтух.
Метод инвазивный, требует профессиональной подготовки.

Лечение ХП.
Основные задачи:
1) создание наиболее благоприятных условий для функционирования ПЖ с помощью диетических и режимных мероприятий;
2) устранение факторов, поддерживающих воспалительный процесс, в том числе и лечение сопутствующих заболеваний системы пищеварения, а также устранение воспалительного процесса;
3) снятие или уменьшение болей;
4) компенсация нарушения внешнесекреторной функции ПЖ, а также внутрисекреторной, если оно имеется.

Тактические мероприятия. Первые три дня при выраженном обострении - голод и по показаниям парентеральное питание.
При дуоденостазе - непрерывная аспирация кислого желудочного содержимого с помощью тонкого зонда, в/в через каждые 8ч - ранитидин (150 мг) или фамотидин (20 мг); внутрь - буферные антациды в виде геля (маалокс, ремагель, фосфалюгель, гастерин-гель) через каждые 2-3 ч; в/в - полиглюкин 400 мл в сут, гемодез 300 мл в сут, 10% раствор альбумина 100 мл в сутки, 5-10% раствор глюкозы 500 мл/сут.

При некупирующемся болевом синдроме - парентерально 2 мл 50% раствора анальгина с 2 мл 2% раствора папаверина или 5 мл баралгина или синтетический аналог соматостатина - сандостатин (50-100 мкг 2 раза в день п/к, или в/в капельно лидокаин (в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия 400 мг препарата).

После купирования выраженного болевого синдрома обычно с 4-го дня от начала лечения: Болезни поджелудочной железы 259 дробное питание с ограничением животного жира; перед каждым приемом пищи - полиферментный препарат креон (1-2 капсулы) или панцитрат (1-2 капсулы); постеленная отмена анальгетиков, мнфузионной терапии и парентерального введения препаратов, некоторые из них назначают внутрь: ранитилин 150 мг или фамотидин 20 мг 2 раза в день, домперидон или цизаприд 10 мг 4 раза в день за 15 мин до еды, или дебридат 100-200 мг 3 раза в день за 15 мин до еды.

Продолжительность стационарного лечения - 28-30 дней (при отсутствии осложнений). Приведенные материалы в большей степени касаются стационарного этапа.
Амбулаторное лечение должно быть не менее настойчивым и жестко ориентированным на проявления заболевания на каждом этапе лечения. Используются лекарственные средства, уменьшающие секрецию ПЖ.
Чаще всего антацидные препараты (фосфалюгель, маалокс, алмагель и др.); антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов (зантак, квамател, гастросидин и др.); ингибиторы протонного насоса (омепразол, рабепразол, эзомепразол, ланзопразол и др.); холинолитики (гастроцепин, атропин, платифиллин и др.).

При обострении ХП, при отсутствии внешнесекреторной недостаточности ПЖ применяют ферментные препараты - панцитрат 20 000 или креон 25 000 по одной капсуле через каждые 3 ч или по 2 капсулы 4 раза в день в период голодания (в первые 3 дня) и по одной капсуле в начале и в конце приема пищи после возобновления приема пищи.

Широко назначаются спазмолитические препараты (но-шпа, бускопан и др.), прокинетики (мотилиум, церукал и др.), при болях - обезболивающие средства (баралгин и др.) и др.

Ферментные препараты широко используются в лечении больных ХП с целью торможения секреции ПЖ по принципу так называемой «обратной связи» - повышенная концентрация ферментных (энзимных) препаратов (прежде всего трипсина) в двенадцатиперстной кишке и других отделах тонкого кишечника ведет к снижению выделения холецистокинина, которому в последнее время отводится значительная роль в стимуляции внешнесекреторной функции поджелудочной железы (продукции ферментов).
Замечено, что использование ферментных препаратов в лечении больных хроническим панкреатитом у части из них дает возможность уменьшить частоту возникновения и интенсивность болевого синдрома: ингибирование (торможение) секреторной функции ПЖ позволяет снизить внутрипротоковое давление и соответственно уменьшить интенсивность болевого синдрома.

Использование ферментов ПЖ до настоящего времени остается основным методом устранения и мальабсорбции.
Для лечения больных с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ разработан ряд медикаментозных препаратов, среди которых значительное место отводится ферментным (для проведения заместительной терапии), содержащим значительное количество липазы (до 30 000 ЕД на однократный прием пищи с целью улучшения прежде всего всасывания жиров).

Они покрыты специальной оболочкой (внутри которой находятся небольшие по размерам микротаблетки или гранулы), предохраняющей ферменты, прежде всего липазу и трипсин, от разрушения желудочным соком.
Эта оболочка быстро разрушается в двенадцатиперстной кишке, а в начальном отделе тощей кишки происходит быстрое «освобождение» ферментов и активация их в щелочной среде.
Для этих ферментных препаратов характерно отсутствие желчных кислот, которые способны усиливать секрецию ПЖ и даже могут способствовать появлению диареи.

Заместительная терапия показана при выделении с калом более 1,5 г жира в сутки, а также при наличии стеатореи у больных с диспепсическими проявлениями (поносами) и/или с потерей (снижением) массы тела.
При лечении больных с резко выраженной стеатореей (обильный «блестящий» кал) начальная (разовая) доза липазы должна быть не менее 6000 ЕД, при необходимости ее увеличивают до 30 000 ЕД в сут.

В последнее время наиболее часто в лечении больных хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ в России используются панцитрат и креон.
Доза ферментного препарата определяется с учетом степени выраженности внешнесекреторной недостаточности ПЖ, нозологической формы заболевания.
Суточная доза ферментного препарата для взрослых больных чаще всего составляет в среднем от 30 000 до 150 000 ЕД.
Однако при полной недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ доза ферментного препарата увеличивается в зависимости от суточной потребности, что в определенной степени зависит и от массы тела больного.
Продолжительность лечения ферментными препаратами зависит от состояния больных.
Рекомендуют назначать ферментные препараты курсом на 2-3 мес с последующим проведением поддерживающей терапии еще в течение 1-2 мес до полного исчезновения симптомов.

Для повышения эффективности ферментных препаратов больным целесообразно рекомендовать принимать и препараты, ингибирующие кислотообразование в желудке (см. ниже).
При решении вопроса о целесообразности / нецелесообразности использования антацидных препаратов в лечении больных, страдающих внешнесекреторной недостаточностью ПЖ, необходимо учитывать следующий факт: антацидные комбинированные средства, содержащие в своем составе магний или кальций, уменьшают эффективность действия ферментных препаратов.
С целью компенсации так называемой «питательной» недостаточности целесообразно использовать среднецепочечные триглицериды, в частности трикарбон, а также витамины группы В и жирорастворимые витамины A, D, Е, К.

Требования к результатам лечения: возможно наступление полной клинической ремиссии или ремиссии «с дефектом» (наличие псевдокист не полностью устраненной панкреатической стеатореи с некомпенсированным дуоденостазом).

При наличии осложнений используют разнообразные способы хирургического лечения.
В случаях рецидивирующего панкреатита - хирургическое устранение закупорки или сужения протоков ПЖ.
Один из методов - пластика сфинктера или панкреатоеюстомия. Применяется также дренирование ложных кист, частичное удаление ПЖ.
Больные ПЖ подлежат диспансерному наблюдению (повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях дважды в год).

Для цитирования: Минушкин О.Н. Диагностика и терапия внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом // РМЖ. 2011. №17. С. 1052

Хронический панкреатит (ХП) - это группа хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, характеризующихся:

Фазово-прогрессирующими сегментарными диффузно-дегенеративными, или деструктивными изменениями паренхимы;
- атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной тканью (фиброзом);
- изменениями в протоковой системе поджелудочной железы с образованием кист и конкрементов с нарушением пассажа секрета;
- различной степенью нарушений экзокринной и эндокринной функций.
В клиническом плане ХП представляет собой динамическую, плохо поддающуюся определению болезнь, эволюция которой определяется: причиной вызвавшей, активностью процесса, состоянием окружающих органов, функционально влияющих на работу ПЖ. Все эти факторы влияют на темпы прогрессирования болезни, ее активность, развитие и прогрессирование функциональной несостоятельности, эффективность проводимых лечебных мероприятий.
Основными причинами развития острого обострения ХП являются: алкоголь, заболевания билиарной системы, патология большого дуоденального сосочка, инфекция, метаболические нарушения и использование лекарственных препаратов, которые подразделяются на препараты высокого риска (диуретики, цитостатики, антиметаболиты, сульфаниламиды, наркотики, антибиотики) и препараты потенциального риска (индометацин, салицилаты, некоторые антибиотики). Существуют и не столь частые причины развития ХП, но они редко приводят к развитию функциональной несостоятельности ПЖ.
Диагностика внешнесекреторной
недостаточности ПЖ
Основным симптомом, свидетельствующим о развитии функциональной недостаточности ПЖ, является появление клинических проявлений нарушения пищеварения: понос, стеаторея, снижение массы тела, которые начинают носить постоянный характер. Они появляются в период обострения ХП, но с купированием обострения продолжаются. Из сопутствующих проявлений характерны: метеоризм, тошнота, периодическая рвота, снижение аппетита, физической активности, общая слабость, полифекалия, боли в животе. Появление этого симптомокомплекса является основанием к объективизации экзокринной недостаточности ПЖ и установления степени ее выраженности. При этом используются инвазивные и неинвазивные методы.
Из инвазивных методов используется метод интрадуоденального зондирования с использованием в качестве стимуляторов секреции - секретиновый, секретин-холецистокининовый, секретин-церулеиновый, метиониновый и др. тесты. Забор секрета ПЖ может быть осуществлен также и с помощью протоковой канюляции. На сегодняшний день зондовые исследования используются редко из-за трудоемкости методик, они травматичны и самое главное - они недостаточно стандартизированы. Из неинвазивных методов следует отметить: определение суточной стеатореи, определение степени энзимов в кале и других биологических субстратах (изучается химотрипсин, эластаза I). Из наиболее простых и применяемых в настоящее время следует отметить изу-чение «Эластазы I» в кале. Удобством этого метода является независимость показателей при использовании ферментных препаратов в лечении заболеваний ПЖ и вторым важным аспектом является возможность установления степени выраженности экзокринной недостаточности ПЖ. Так, о нормальной функции ПЖ свидетельствует уровень эластазы больше 200 мкг/г кала, уровень от 100 до 200 мкг/г кала - свидетельствует о легкой и умеренной недостаточности ПЖ, уровень меньше 100 мкг/г кала - о тяжелой степени недостаточности ПЖ.
В настоящем исследовании изучена группа больных, страдавших ХП - всего 260 участников. Характеристика больных представлена в диаграммах на рисунке 1.
Как видно из представленных данных, большинство составили больные алкогольным (59,5%) и билиарно зависимым панкреатитом (30,2%). Мужчин было 163 (63%), женщин - 97 (37%).
Диагностика ХП и его обострений осуществлялась принятым комплексом обследования (УЗИ-тесты: увеличение размеров всей или части ПЖ, изменение структуры, феномен уклонения ферментов определялся по наличию выпота в левой плевральной полости, наличию жидкости в брюшной полости; в крови - по уровню амилазы, липазы - в динамике). У отдельных больных, когда ультразвуковое исследование оказывалось неэффективным, использовалось рентгенологическое исследование и компьютерная томография. Кроме диагностики обострения ХП, у всех больных проводилось изучение внешнесекреторной функции ПЖ по эластазному тесту (Эластаза I в кале). При этом у 76% больных в остром периоде была установлена внешнесекреторная недостаточность ПЖ. Эластазный тест изучался в динамике (каждые 10 дней и в периоде стойкой клинико-лабораторной ремиссии). Показатель оказался динамичным по мере купирования обострения.
Группа со стойкой недостаточностью внешнесекреторной функции ПЖ составила 46% (120 больных). Преимущественно это были больные с продолжительностью заболевания более 10 лет. Такие больные в последующем нуждаются в постоянной заместительной терапии ферментными препаратами. Все больные в периоде обострения заболевания нуждаются в комплексном лечении, принцип которого заключается в следующем:
1) купирование боли, уменьшение и снятие интоксикации, которая переводит процесс из локально ограниченного в мультиорганно-распространенный;
2) купирование прогрессирования отечно-интерстициональной стадии панкреатита с целью предотвращения развития «хирургических» осложнений при неосложненном и ограниченном неинфицированном панкреонекрозе;
3) стабилизация клинической ситуации, которая достигается созданием функционального покоя ПЖ и постепенным выходом ПЖ к функциональным нагрузкам;
4) лечение осложнений острого некроза - несостоятельности внешне- и внутрисекреторной недостаточности ПЖ;
5) ферментное возмещение при формировании внешнесекреторной недостаточности ПЖ постоянного типа (постоянно).
Исходя из этих принципов больные в остром периоде (обострение ХП) получали октреотид в течение 3-5 дней в зависимости от интенсивности обострения. Синтетические аналоги сандостатина оказывают угнетающее действие на экзокринную функцию ПЖ, на секрецию гастрина, соляной кислоты, секретина и др. биологически активных веществ гастропанкреатической системы, по существу, препарат блокирует секрецию поджелудочной железы, что является мощным терапевтическим воздействием. Одновременно больным назначались блокаторы желудочной секреции (ИПП - парентерально 3-5 дней). Больные получали Лансопразол (40-80 мг/сутки) внутривенно, затем больной переводился на энтеральное введение, которое получал в полной суточной дозе до восстановления структурно-функциональной активности ПЖ - в общей сложности в течение 3-4 месяцев. В тех случаях, когда боли не уступали «базисной терапии», использовались ненаркотические анальгетики. Назнача-лись также ферментные прапараты - в основном с целью создания функционального покоя ПЖ, уменьшения секреции и внутрипротокового давления, которое является одним из основных патогенетических механизмов развития и поддержания обострения ХП. У всех участников исследования боли были слабыми или умеренными. Комплексная терапия привела к купированию или заметному ослаблению болей у 71,4% больных. Осталь-ные больные нуждались в использовании анальгетиков (первые 3-4 дня лечения).
Ферментная терапия является одним из важнейших компонентов лечения панкреатита, выполняя разную роль в остром периоде и в стадии внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Наиболее привычной точкой зрения по поводу использования ферментов в острую фазу болезни является то, что при попадании ферментов в двенадцатиперстную кишку они разрушают рели-зинг-пептиды (секретин и холецистокинин), вызывая уменьшение панкреатической секреции и обеспечивая функциональный покой ПЖ, являющейся основой купирования острой фазы болезни. Однако современные ферменты (микрогранулированные, покрытые защитной оболочкой) освобождают действующее начало в нижележащих отделах тонкой кишки, участвуя в пищеварении.
Вышеизложенная схема не срабатывает, но эффект пищеварения в условиях недостаточной выработки ферментов ПЖ не менее важен, поскольку восстанавливая пищеварение, они уменьшают внутрикишечное давление, восстанавливая градиент давления и пассаж секрета ПЖ, что не менее важно в лечении обострения ХП.
После купирования обострения ХП группа со стойкой недостаточностью внешесекреторной функции ПЖ составила 120 больных. Эти больные нуждались в постоянной заместительной терапии ферментными препаратами с отработкой достаточной дозы и ее коррекцией в процессе ведения таких больных.
Мы провели сравнительное изучение ферментных препаратов Пензитал (1 группа, n=60) и Креон (2 группа, n=60). Группы были адекватными по степени внешнесекреторной недостаточности ПЖ.
Пензитал содержит 212 мг панкреатина с энзимной активностью липазы 6000 ЕД FYP, амилазы - 4500 ЕД FYP, протеазы - 300 ЕД. Креон - содержит панкреатина 150 мг с энзимной активностью липазы 10 000 ЕД, амилазы - 8000 ЕД, протеаз - 600 ЕД.
Для Пензитала при умеренной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (ВСНПЖ) суточная доза была 2 таблетки 3 раза в сутки, при тяжелой - 3 таблетки на прием. Для Креона при умеренной ВСНПЖ - 2 капсулы (10 000 ЕД липазы) 3 раза в сутки, при тяжелой ВСНПЖ - 1 капсула (25 000 ЕД липазы) 3 раза в сутки.
Оценка эффективности лечения осуществлялась на основании оценки динамики выраженности основных симптомов нарушения пищеварения (боли в животе, вздутие, нарушение стула, тошнота, повышенное газообразование) и на основании данных копрологического исследования (динамики креатореи за счет мышечных волокон, сохранивших поперечную исчерченность, динамики креатореи за счет мышечных волокон, потерявших поперечную исчерченность, динамики стеатореи за счет нейтрального жира и динамики повышенного содержания клетчатки).
Дозы препаратов подвергали коррекции в зависимости от полученного эффекта (времени купирования боли, диареи, вздутия и расстройств пищеварения). Эффективность лечения представлена на 1-7-й диаграммах.
Полученные результаты лечения
В ходе проведенных исследований отмечена сопоставимая терапевтическая эффективность ферментных препаратов - Пензитал и Креон в комплексном лечении больных хроническим панкреатитом: болевой синдром купирован в 1-й группе - у 40% больных ХП, во 2-й группе у 18% больных; выраженность диареи уменьшилась с 60 до 20% в 1-й группе и с 63 до 27% - во 2-й группе; явления метеоризма уменьшились с 60 до 20% в 1-й группе и c 88 до 18% - во 2-й; креаторея за счет мышц, сохранивших поперечную исчерченность, уменьшилась с 60 до 20% в 1-й группе и с 45 до18% - во 2-й группе; креаторея за счет мышц, потерявших поперечную исчерченность с 63 до 36% в 1-й группе и с 50 до 30% - во 2-й группе; стеаторея за счет нейтрального жира уменьшилась (практически не определялась) - в 1-й группе и с 27 до 9% - во 2-й группе; уменьшение клетчатки с 70 до 30% в 1-й и с 45 до 27% - во 2-й группе (рис. 1-7).
Если сравнивать адекватные дозы препаратов, больший положительный эффект в динамике изученных показателей мы наблюдали при приеме Пензитала. Контролем достаточности дозы можно рассматривать прекращение диареи, прекращение потери массы тела и уровень белка сыворотки крови. Изменение эластазного теста (повышение) может рассматриваться только как тест, свидетельствующий о связи ВСНПЖ с активностью процесса, при стабильной недостаточности ВСНПЖ показатели эластазного теста стабильны. Изучение Эластазы I должно проводиться не реже 1 раза в квартал. В последующем при стабилизации клинической ситуации Эластазу I следует изучать реже (1 раз в 6 месяцев). При стабильном уровне ее значений и клиническом «спокойствии» доза получаемого фермента может считаться достаточной. За больными с нормализовавшимися показателями ВСНПЖ, измененными в период обострения, следует вести тщательное наблюдение (в том числе контролируя уровень Эласта-зы I). При тенденции к снижению назначение ферментов можно считать обоснованным, причем не только в качестве заместительной терапии, но и в качестве терапии, предупреждающей обострение.
В заключение следует отметить, что у больных ХП в период обострения развивается внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы. Введение ферментов в комплекс терапии обострений ХП помогает в первую очередь восстановить пассаж секрета ПЖ, так как восстановление пищеварения уменьшает внутрибрюшное давление, изменяет градиент давления, что способствует противовоспалительному эффекту лечения и созданию функционального покоя ПЖ. При стабильной функциональной недостаточности ПЖ лечение ферментами носит заместительный характер и проводится постоянно.
Выводы
1. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы у больных с хроническим панкреатитом в период обострения фиксируется у 76% больных по данным эластазного теста (Эластаза I).
2. Включение ферментных препаратов в комплексную терапию обострений ХП является оправданным исходя из двух позиций:
а) создание функционального покоя ПЖ;
б) восстановление пищеварения ведет к купированию клинической симптоматики за счет восстановления градиента давления и восстановления пассажа секрета ПЖ.
3. В качестве заместительной терапии следует использовать препараты 4-го поколения (Пензитал и др.), исходная доза которых может быть рассчитана по данным эластазного теста. Стартовой должна быть доза не менее 54 000 ЕД липазы в сутки.
4. Контролем достаточности дозы ферментного препарата должны быть критерии: адекватное пищеварение, уровень белка, уровень эластазы I, который необходимо оценивать в динимаке.

Минушкин О.Н

Хронический панкреатит (ХП) - это группа хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, характеризующихся:

фазово-прогрессирующими сегментарными диффузно-дегенеративными, или деструктивными изменениями паренхимы;

атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной тканью (фиброзом);

изменениями в протоковой системе поджелудочной железы с образованием кист и конкрементов с нарушением пассажа секрета;

различной степенью нарушений экзокринной и эндокринной функций.

В клиническом плане ХП представляет собой динамическую, плохо поддающуюся определению болезнь, эволюция которой определяется: причиной вызвавшей, активностью процесса, состоянием окружающих органов, функционально влияющих на работу ПЖ. Все эти факторы влияют на темпы прогрессирования болезни, ее активность, развитие и прогрессирование функциональной несостоятельности, эффективность проводимых лечебных мероприятий.

Основными причинами развития острого обострения ХП являются: алкоголь, заболевания билиарной системы, патология большого дуоденального сосочка, инфекция, метаболические нарушения и использование лекарственных препаратов, которые подразделяются на препараты высокого риска (диуретики, цитостатики, антиметаболиты, сульфаниламиды, наркотики, антибиотики) и препараты потенциального риска (индометацин, салицилаты, некоторые антибиотики). Существуют и не столь частые причины развития ХП, но они редко приводят к развитию функциональной несостоятельности ПЖ.

Диагностика внешнесекреторной недостаточности ПЖ

Основным симптомом, свидетельствующим о развитии функциональной недостаточности ПЖ, является появление клинических проявлений нарушения пищеварения: понос, стеаторея, снижение массы тела, которые начинают носить постоянный характер. Они появляются в период обострения ХП, но с купированием обострения продолжаются. Из сопутствующих проявлений характерны: метеоризм, тошнота, периодическая рвота, снижение аппетита, физической активности, общая слабость, полифекалия, боли в животе. Появление этого симптомокомплекса является основанием к объективизации экзокринной недостаточности ПЖ и установления степени ее выраженности. При этом используются инвазивные и неинвазивные методы.

Из инвазивных методов используется метод интрадуоденального зондирования с использованием в качестве стимуляторов секреции - секретиновый, секретин-холецистокининовый, секретин-церулеиновый, метиониновый и др. тесты. Забор секрета ПЖ может быть осуществлен также и с помощью протоковой канюляции. На сегодняшний день зондовые исследования используются редко из-за трудоемкости методик, они травматичны и самое главное - они недостаточно стандартизированы. Из неинвазивных методов следует отметить: определение суточной стеатореи, определение степени энзимов в кале и других биологических субстратах (изучается химотрипсин, эластаза I). Из наиболее простых и применяемых в настоящее время следует отметить изу-чение "Эластазы I" в кале. Удобством этого метода является независимость показателей при использовании ферментных препаратов в лечении заболеваний ПЖ и вторым важным аспектом является возможность установления степени выраженности экзокринной недостаточности ПЖ. Так, о нормальной функции ПЖ свидетельствует уровень эластазы больше 200 мкг/г кала, уровень от 100 до 200 мкг/г кала - свидетельствует о легкой и умеренной недостаточности ПЖ, уровень меньше 100 мкг/г кала - о тяжелой степени недостаточности ПЖ.

В настоящем исследовании изучена группа больных , страдавших ХП - всего 260 участников.

Как видно из представленных данных, большинство составили больные алкогольным (59,5%) и билиарно зависимым панкреатитом (30,2%). Мужчин было 163 (63%), женщин - 97 (37%).

Диагностика ХП и его обострений осуществлялась принятым комплексом обследования (УЗИ-тесты: увеличение размеров всей или части ПЖ, изменение структуры, феномен уклонения ферментов определялся по наличию выпота в левой плевральной полости, наличию жидкости в брюшной полости; в крови - по уровню амилазы, липазы - в динамике). У отдельных больных , когда ультразвуковое исследование оказывалось неэффективным, использовалось рентгенологическое исследование и компьютерная томография. Кроме диагностики обострения ХП, у всех больных проводилось изучение внешнесекреторной функции ПЖ по эластазному тесту (Эластаза I в кале). При этом у 76% больных в остром периоде была установлена внешнесекреторная недостаточность ПЖ. Эластазный тест изучался в динамике (каждые 10 дней и в периоде стойкой клинико-лабораторной ремиссии). Показатель оказался динамичным по мере купирования обострения.

Группа со стойкой недостаточностью внешнесекреторной функции ПЖ составила 46% (120 больных). Преимущественно это были больные с продолжительностью заболевания более 10 лет. Такие больные в последующем нуждаются в постоянной заместительной терапии ферментными препаратами. Все больные в периоде обострения заболевания нуждаются в комплексном лечении, принцип которого заключается в следующем:

купирование боли, уменьшение и снятие интоксикации, которая переводит процесс из локально ограниченного в мультиорганно-распространенный;

купирование прогрессирования отечно-интерстициональной стадии панкреатита с целью предотвращения развития "хирургических" осложнений при неосложненном и ограниченном неинфицированном панкреонекрозе;

стабилизация клинической ситуации, которая достигается созданием функционального покоя ПЖ и постепенным выходом ПЖ к функциональным нагрузкам;

лечение осложнений острого некроза - несостоятельности внешне- и внутрисекреторной недостаточности ПЖ;

ферментное возмещение при формировании внешнесекреторной недостаточности ПЖ постоянного типа (постоянно).

Исходя из этих принципов больные в остром периоде (обострение ХП) получали октреотид в течение 3-5 дней в зависимости от интенсивности обострения. Синтетические аналоги сандостатина оказывают угнетающее действие на экзокринную функцию ПЖ, на секрецию гастрина, соляной кислоты, секретина и др. биологически активных веществ гастропанкреатической системы, по существу, препарат блокирует секрецию поджелудочной железы , что является мощным терапевтическим воздействием. Одновременно больным назначались блокаторы желудочной секреции (ИПП - парентерально 3-5 дней). Больные получали Лансопразол (40-80 мг/сутки) внутривенно, затем больной переводился на энтеральное введение, которое получал в полной суточной дозе до восстановления структурно-функциональной активности ПЖ - в общей сложности в течение 3-4 месяцев. В тех случаях, когда боли не уступали "базисной терапии" , использовались ненаркотические анальгетики. Назнача-лись также ферментные прапараты - в основном с целью создания функционального покоя ПЖ, уменьшения секреции и внутрипротокового давления, которое является одним из основных патогенетических механизмов развития и поддержания обострения ХП. У всех участников исследования боли были слабыми или умеренными. Комплексная терапия привела к купированию или заметному ослаблению болей у 71,4% больных. Осталь-ные больные нуждались в использовании анальгетиков (первые 3-4 дня лечения).

Ферментная терапия является одним из важнейших компонентов лечения панкреатита , выполняя разную роль в остром периоде и в стадии внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Наиболее привычной точкой зрения по поводу использования ферментов в острую фазу болезни является то, что при попадании ферментов в двенадцатиперстную кишку они разрушают рели-зинг-пептиды (секретин и холецистокинин), вызывая уменьшение панкреатической секреции и обеспечивая функциональный покой ПЖ, являющейся основой купирования острой фазы болезни. Однако современные ферменты (микрогранулированные, покрытые защитной оболочкой) освобождают действующее начало в нижележащих отделах тонкой кишки, участвуя в пищеварении.

Вышеизложенная схема не срабатывает, но эффект пищеварения в условиях недостаточной выработки ферментов ПЖ не менее важен, поскольку восстанавливая пищеварение, они уменьшают внутрикишечное давление, восстанавливая градиент давления и пассаж секрета ПЖ, что не менее важно в лечении обострения ХП.

После купирования обострения ХП группа со стойкой недостаточностью внешесекреторной функции ПЖ составила 120 больных. Эти больные нуждались в постоянной заместительной терапии ферментными препаратами с отработкой достаточной дозы и ее коррекцией в процессе ведения таких больных.

Мы провели сравнительное изучение ферментных препаратов Пензитал (1 группа, n=60) и Креон (2 группа, n=60). Группы были адекватными по степени внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

Пензитал содержит 212 мг панкреатина с энзимной активностью липазы 6000 ЕД FYP, амилазы - 4500 ЕД FYP, протеазы - 300 ЕД. Креон - содержит панкреатина 150 мг с энзимной активностью липазы 10 000 ЕД, амилазы - 8000 ЕД, протеаз - 600 ЕД.

Для Пензитала при умеренной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (ВСНПЖ) суточная доза была 2 таблетки 3 раза в сутки, при тяжелой - 3 таблетки на прием. Для Креона при умеренной ВСНПЖ - 2 капсулы (10 000 ЕД липазы) 3 раза в сутки, при тяжелой ВСНПЖ - 1 капсула (25 000 ЕД липазы) 3 раза в сутки.

Оценка эффективности лечения осуществлялась на основании оценки динамики выраженности основных симптомов нарушения пищеварения (боли в животе, вздутие, нарушение стула, тошнота, повышенное газообразование) и на основании данных копрологического исследования (динамики креатореи за счет мышечных волокон, сохранивших поперечную исчерченность, динамики креатореи за счет мышечных волокон, потерявших поперечную исчерченность, динамики стеатореи за счет нейтрального жира и динамики повышенного содержания клетчатки).

Дозы препаратов подвергали коррекции в зависимости от полученного эффекта (времени купирования боли, диареи, вздутия и расстройств пищеварения). Эффективность лечения представлена на 1-7-й диаграммах.

Полученные результаты лечения

В ходе проведенных исследований отмечена сопоставимая терапевтическая эффективность ферментных препаратов - Пензитал и Креон в комплексном лечении больных хроническим панкреатитом : болевой синдром купирован в 1-й группе - у 40% больных ХП, во 2-й группе у 18% больных; выраженность диареи уменьшилась с 60 до 20% в 1-й группе и с 63 до 27% - во 2-й группе; явления метеоризма уменьшились с 60 до 20% в 1-й группе и c 88 до 18% - во 2-й; креаторея за счет мышц, сохранивших поперечную исчерченность, уменьшилась с 60 до 20% в 1-й группе и с 45 до18% - во 2-й группе; креаторея за счет мышц, потерявших поперечную исчерченность с 63 до 36% в 1-й группе и с 50 до 30% - во 2-й группе; стеаторея за счет нейтрального жира уменьшилась (практически не определялась) - в 1-й группе и с 27 до 9% - во 2-й группе; уменьшение клетчатки с 70 до 30% в 1-й и с 45 до 27% - во 2-й группе.

Если сравнивать адекватные дозы препаратов, больший положительный эффект в динамике изученных показателей мы наблюдали при приеме Пензитала. Контролем достаточности дозы можно рассматривать прекращение диареи, прекращение потери массы тела и уровень белка сыворотки крови. Изменение эластазного теста (повышение) может рассматриваться только как тест, свидетельствующий о связи ВСНПЖ с активностью процесса, при стабильной недостаточности ВСНПЖ показатели эластазного теста стабильны. Изучение Эластазы I должно проводиться не реже 1 раза в квартал. В последующем при стабилизации клинической ситуации Эластазу I следует изучать реже (1 раз в 6 месяцев). При стабильном уровне ее значений и клиническом "спокойствии" доза получаемого фермента может считаться достаточной. За больными с нормализовавшимися показателями ВСНПЖ, измененными в период обострения, следует вести тщательное наблюдение (в том числе контролируя уровень Эласта-зы I). При тенденции к снижению назначение ферментов можно считать обоснованным, причем не только в качестве заместительной терапии, но и в качестве терапии, предупреждающей обострение.

В заключение следует отметить, что у больных ХП в период обострения развивается внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы. Введение ферментов в комплекс терапии обострений ХП помогает в первую очередь восстановить пассаж секрета ПЖ, так как восстановление пищеварения уменьшает внутрибрюшное давление, изменяет градиент давления, что способствует противовоспалительному эффекту лечения и созданию функционального покоя ПЖ. При стабильной функциональной недостаточности ПЖ лечение ферментами носит заместительный характер и проводится постоянно.

Выводы

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы у больных с хроническим панкреатитом в период обострения фиксируется у 76% больных по данным эластазного теста (Эластаза I).

Включение ферментных препаратов в комплексную терапию обострений ХП является оправданным исходя из двух позиций:

• создание функционального покоя ПЖ;

  восстановление пищеварения ведет к купированию клинической симптоматики за счет восстановления градиента давления и восстановления пассажа секрета ПЖ.

В качестве заместительной терапии следует использовать препараты 4-го поколения (Пензитал и др.), исходная доза которых может быть рассчитана по данным эластазного теста. Стартовой должна быть доза не менее 54 000 ЕД липазы в сутки.

Контролем достаточности дозы ферментного препарата должны быть критерии: адекватное пищеварение, уровень белка, уровень эластазы I, который необходимо оценивать в динимаке.

Литература
1. Минушкин О.Н., Масловский Л.В. "Этиологические аспекты терапии хронического панкреатита" Consilium-medicum, №6 - 2005, 444-447.
2. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Сергеев А.В., Шапошникова О.Ф. "Октреотид в терапии больных с обострением хронического панкреатита" Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2005, №5, 61.
3. Минушкин О.Н. "Хронический панкреатит, патогенез, диагностика, фармакотерапия". Эффективная фармакотерапия, №1, 2006, 6-23.
4. Минушкин О.Н. "Хронический панкреатит, этиология, эпидемиология, классификация" Фарматека, №2 - 2007, 53-57.
5. Минушкин О.Н., Максимов В.А. "Некоторые спорные вопросы патогенеза и лечения хронического панкреатита" 8 съезд Научного общества гастроэнтерологов России со школой Американской гастроэнтерологической ассоциации. - М.: 4-7 марта 2008г.
6. Белоусова Е.А., Никитина Н.В., Цодиков Г.В. "Оптимизация схем лечения хронического панкреатита ферментными препаратами" Фарматека, №13 - 2008, 103-109.
7. Осипенко М.Ф., Векшина Ю.Ю. "Диагностика экзокринной недостаточности поджелудочной железы и подходы к её коррекции" Фарметека, №13 - 2008, 47-53.
8. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. "Болезни поджелудочной железы: практическое руководство" М., 2009г., 736с.

Хронический панкреатит длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы. Оно протекает волнообразно со стадиями обострений и ремиссий. Каждое новое обострение, несмотря на лечение, заканчивается добавлением рубцовых изменений ткани поджелудочной железы, изменением проходимости протока. Это вызывает нарушение как секреторной функции, так и эндокринной, поскольку со временем поражение захватывает часть органа, ответственную за синтез гормона инсулина.

Внешнесекреторная недостаточность способствует нарушению всего процесса пищеварения. Отсутствие необходимых ферментов не позволяет расщеплять белки, жиры и углеводы до необходимого для усвоения состояния. Организм не получает жизненно важных веществ. Нарушается работа соседних органов (печени, желчного пузыря, желудка, кишечника), изменяются все виды обмена веществ.

Статистические исследования говорят, что мужчины страдают в два раза чаще женщин. Максимум заболеваемости у мужского населения приходится на возрастную группу от 45 до 55 лет (6,7 на 100 тыс.). Женщины сохраняют стабильную заболеваемость с 35 лет.

В последние годы отмечается отрицательная динамика в развитии алкогольного панкреатита, его доля среди всех форм возросла с 40 до 70%. Чаще страдают мужчины, а для женщин более типична билиарнозависимая форма заболевания. Отмечается также рост перехода воспаления поджелудочной железы в злокачественные образования, осложнения вторичным диабетом.

Причины

Изучение заболевания позволило установить причины хронического панкреатита в генетическом составе человека. В зависимости от ведущего условия заболевания получили названия некоторые формы болезни.

• Алкогольный панкреатит - алкоголизм обнаружен в 60% случаев заболевания. Генетическая связь наблюдается у 5.8% больных.
• Вызванный обменными нарушениями (дисметаболический) - такими как муковисцидоз (хроническая болезнь, связанная с повышенным образованием соединительной ткани во внутренних органах, стимулировании секреторной функции, одновременно поражает легкие), повышение содержания жиров в крови в связи с привычным типом питания.
• Билиарнозависимый или билиарный - заболевания желчевыводящей системы (гепатит, холецистит, дистония желчных путей, желчекаменная болезнь).
• Инфекционный - возникает при вирусном гепатите, детских инфекциях, возбудитель попадает в поджелудочную железу контактным путем из кишечника, двенадцатиперстной кишки.
• Аутоиммунный - заболевание встречается редко, сопровождается выработкой антител на клетки поджелудочной железы.
• Идиопатический - около 30% случаев возникают по неизвестным медицине причинам.
• Длительный прием лекарств с токсическим действием на поджелудочную железу. К ним относятся: Фуросемид, Тетрациклин, Азатиоприн, Бруфен, препараты группы нитрофуранов, глюкокортикоидные и эстрогенные гормональные средства.
• Различные нарушения оттока секрета в кишечник. Причина возможно связана с анатомическим недоразвитием, особенностями протока (врожденная) или получена при развитии желчекаменной болезни, тупой травме живота, рубцовых послеоперационных спаек (приобретенная).
• Наследственная предрасположенность.

Начало заболевания вызывается стимулированием образования ферментов при одновременной закупорке мелких выходов или крупного общего желчного протока. Это вызывает острую стадию воспаления поджелудочной железы с отеком, ишемией и некротическими изменениями. Лечение переводит процесс в ремиссию, при которой происходит частичное заживление, рубцевание, даже обызвествление ткани с образованием отложения кальция.

Виды заболевания

Разработано более сорока классификаций хронического панкреатита. Авторы пытались связать виды заболевания с анатомическими изменениями, причинами, клиническими симптомами, степенью внешнесекреторной недостаточности, возможностями диагностики. В результате получился более подробный перечень разновидностей воспалительного процесса в поджелудочной железе, чем в Международной классификации болезней (МКБ-10).

МКБ-10 учитывает только:

• алкогольный панкреатит (код К86.0);
• другие хронические панкреатиты (код К86.1), сюда относятся любые случаи заболевания с неясной причиной, инфекционный и хронический рецидивирующий панкреатит.

По характеру изменений в тканях поджелудочной железы принято выделять воспаление:

• с участками некроза, кальцинатами;
• с выраженными повреждениями протоковой системы (камни, перекручивание, изгибы за счет спаек).

Другая отличительная от МКБ-10 классификация основана на результатах инструментальных и гистологических исследований. Она выделяет 3 типа:

• кальцифицирующий - характерен для пациентов с алкоголизмом, при воспалении в мелких протоках происходит загустение секрета с образованием пробок из белка и солей кальция;
• обструктивный - при травмах, желчекаменной болезни протоки от малых до главного перекрываются механическим препятствием;
• хронический паренхиматозный панкреатит - первично воспалительный процесс возникает в главных клетках, занимающихся синтезом ферментов, в дальнейшем происходит их замена на фиброзную ткань и формирование внешнесекреторной недостаточности.

Симптомы и клинические проявления

Основные симптомы проявляются в период обострения и затихают при ремиссии.

• Боли возникают после нарушения диеты, выполнении физической нагрузки. Носят приступообразный характер. Локализуются в эпигастральной области, отдают в обе стороны и в спину. У 1/5 больных развивается безболевая форма.
• Потеря веса сначала носит защитный характер, пациент после острого заболевания боится расширять диету и ест очень мало. Затем похудение наступает из-за повышенного вывода необходимых питательных веществ с калом через кишечник.
• Понос - частый стул еще называют «стеатореей» в связи с повышенным выделением с каловыми массами жиров и белков.
• Проявление сахарного диабета наблюдается при поражении 80% объема поджелудочной железы.

Варианты клинического течения:

• подострый хронический панкреатит (отечно-интерстициальный) - возникает сразу после острого, длится более полугода, характеризуется частыми болями, тошнотой и рвотой, до 40% случаев дают осложнения;
• рецидивирующий (паренхиматозный) хронический панкреатит - наиболее частая форма (80% больных), дает обострения по несколько раз в год, но протекает не тяжело, улучшение состояния наступает быстро после применения строгой диеты, осложнения наблюдаются сравнительно редко;
• фиброзно-склеротический - сопровождается упорными болями и диспепсией, это основные пациенты гастрологических отделений стационара;
• кистозный - кроме типичных болей дает выраженные изменения в ферментном составе крови, при пальпации в некоторых случаях определяется мягкое образование, чаще других форм дает осложнения, прогноз неблагоприятен;
• хронический псевдотуморозный панкреатит - длительные боли, значительное похудение, пальпация уплотненного образования в эпигастрии позволяет заподозрить опухоль.

В течении выделяют этапы:

• хронический панкреатит начальный - длится до пяти лет, характеризуется частыми рецидивами и болями;
• хронический панкреатит выраженных клинических проявлений - длится 7–10 лет и сопровождается всеми описанными симптомами, признаками внешнесекреторной недостаточности, вторичного диабета в зависимости от формирования варианта течения;
• хронический панкреатит стихание воспаления - больные приспосабливаются к диете, наступает клиническое улучшение, но у 1/3 пациентов формируются осложнения.

Значение диагностики

Диагностика хронического панкреатита должна сочетать сопоставление результатов лабораторных анализов, инструментальных методов обследования и врачебного наблюдения.

Хронический панкреатит диагностируется следующими лабораторными методиками:

• В анализе крови повышенное содержание лейкоцитов и СОЭ, небольшое увеличение печеночных проб и билирубина (особенно при билиарнозависимом панкреатите), рост ферментов (амилазы, трипсина, эластазы). Биохимический тест на эластазу считается наиболее характерным для повреждения поджелудочной железы, потому что фермент эластаза дольше всех остается повышенным. Билиарный панкреатит может сопровождаться желтухой и резким повышением билирубина.
• В анализе мочи проверяют диастазу, повышенный показатель говорит за обострение.
• В анализе кала находят непереваренные частицы пищи, значительное количество жира и белка. Отсутствие этих веществ в кале служит хорошим прогнозом в симптомах заболевания. Тест с фекальной эластазой помогает выявить признаки внешнесекреторной недостаточности.

Исследование дуоденального сока по фракциям позволяет исследовать внешнесекреторную функцию железы.

Рентгеновские и УЗИ способы позволяют увидеть увеличение размеров, камни в протоках, механические препятствия при билиарном панкреатите, нефункционирующую ткань железы.

Возможности современных методов диагностики, направленных на визуализацию структуры поджелудочной железы, позволяют довольно точно судить о различных морфологических изменениях в ней. Возникающие при хроническом панкреатите морфологические изменения ткани железы не являются только воспалительными. В развитии поражения поджелудочной, эпизодов обострения хронического панкреатита может иметь значение большое число самых разнообразных этиологических факторов, в то время как морфогенез хронического панкреатита в значительной мере однотипен. Острый и хронический панкреатит обладают общностью этиопатогенеза, острый панкреатит может переходить в хронический, хронический часто сопровождается обострениями, особенно на ранних стадиях заболевания. Поэтому морфологически острый панкреатит (или обострение хронического) характеризуется преобладанием альтеративных и экссудативных процессов. Легкие формы протекают с серозным воспалением (отечный панкреатит), которое может закончиться выздоровлением, рассасыванием экссудата и возвратом к норме или организацией его с появлением очагов фиброза. Хронический панкреатит характеризуется воспалением поджелудочной железы с постепенно нарастающей гибелью, атрофией паренхимы и склерозом (фиброзом) стромы. Хронический панкреатит может протекать с обострениями, каждое из которых усугубляет эти процессы, или без них. В начальном периоде заболевания патологический процесс может носить ограниченный характер и не распространяться на всю железу. Все это обуславливает симптомы заболевания.

Наиболее частые симптомы панкреатита

Боль в животе – преобладающий симптом при хроническом панкреатите. При течении заболевания 80-90 % пациентов жалуется на боль, тогда как 10-20 % отмечается «безболевой панкреатит». Боли возникают после избыточного приема жирной, жареной, мясной пищи, особенно в вечернее и даже ночное время, употребления алкоголя, травм поджелудочной железы, гиперпаратиреоидного криза, приступа желчной колики.

Боль может локализоваться в эпигастрии, левом или правом подреберье, параумбиликально; возможна иррадиация боли в спину или ее опоясывающий характер. Боль при панкреатите может быть как постоянной, так и перемежающейся, тупой или острой. Боль усиливается после еды, приема алкоголя, в положении лежа на спине; продолжительность болевого синдрома может широко варьировать: от нескольких дней, до нескольких недель. Характерной особенностью боли при хроническом панкреатите является обратная зависимость между частотой ее появления и давностью заболевания, а степень выраженности болевого синдрома также со временем ослабевает и боль переходит в чувство дискомфорта.

Возможны тошнота, рвота, которая не приносит облегчение пациенту.

Симптомы внешнесекреторной недостаточности (симптомы мальдигестии и мальабсорбции) - обильный стул (полифекалия), кашицеобразный, блестящий, имеющий серый цвет и неприятный запах; кал из-за большого содержания нейтрального жира плохо смывается водой и оставляет следы на унитазе; частота дефекаций может варьировать от 1-2 до 4-6, а иногда и более раз в сутки.
Происходит снижение массы тела. Появляются симптомы гипергликемии.

Клинические синдромы при хроническом панкреатите

Наиболее частыми клиническими синдромами у больных хроническим панкреатитом считаются болевой абдоминальный синдром, синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, синдром трофологической недостаточности и синдром эндокринных нарушений. К самым частым симптомам следует отнести симптомы желудочной диспепсии (упорная тошнота, снижение и отсутствие аппетита, рвота, не приносящая облегчения, отрыжка), однако они являются малоспецифичными, встречаясь при чрезвычайно большом числе заболеваний. В целом симптоматика хранического панкреатита весьма разнообразна, она различна в период ремиссии и обострения заболевания, зависит от клинической формы течения, стадии панкреатита и ряда других факторов. Клинические симптомы хронического панкреатита малоспецифичны, однако мы все же рассмотрим основные клинические синдромы.

Боль при хроническом панкреатите

Болевой абдоминальный синдром встречается у большинства больных хроническим панкреатитом и является наиболее ярким признаком заболевания. Однако не следует забывать, что примерно у 15-16 % больных боли отсутствуют, что отчасти наблюдается на фоне прогрессирующего снижения экзокринной функции поджелудочной железы. Исчезновение болей, вероятно, происходит при появлении кальцификатов в паренхиме железы, стеатореи и сахарного диабета, т. е. в среднем через 5-18 лет после первых симптомов хронического панкреатита.

Алкоголики зачастую при появлении болевого абдоминального синдрома увеличивают дозы алкоголя, пытаясь заглушить боль, и, соответственно, вряд ли могут отчетливо описать в последующем эти эпизоды. Кроме того, в таких случаях даже при госпитализации в стационар многие больные выписываются недостаточно обследованными, сразу после купирования или стихания болевого абдоминального синдрома.

Механизмы возникновения болей при панкреатите

Происхождение боли у больных хроническим панкреатитом полностью не понято и, скорее всего, обусловлено многофакторным воздействием, включая воспаление, ишемию, обструкцию протоков железы с развитием панкреатической гипертензии при сохраняющейся секреции панкреатических ферментов. Подтверждают это мнение наблюдения за больными с наружными панкреатическими свищами, у которых введение через свищ в протоки поджелудочной железы жидкости (изотонического раствора хлорида натрия или контрастного вещества) тотчас вызывает типичные боли, исчезающие после эвакуации введенной жидкости из протоков. Наличие подобного механизма возникновения болей объясняет их усиление после приема пищи и других стимуляторов секреции поджелудочной железы, повышающих давление в протоковой системе, частично или полностью блокированной за счет рубцовых и воспалительных стриктур, конкрементов. На признании данного механизма основано применение дренирующих операций при лечении хронического панкреатита.

Генез болевого абдоминального синдрома при хроническом панкреатите обусловлен двумя механизмами: первый механизм вызван воспалением, при этом болевой синдром может быть интенсивным, напоминая таковой при остром панкреатите, периодически рецидивирует и перемежается безболевыми периодами различной продолжительности. Болевой синдром более интенсивный в течение первых 6 лет от начала заболевания, с течением времени боли уменьшаются, через 10 лет менее 50 % пациентов характеризуются наличием данного синдрома. После 15 лет с момента установления диагноза более 25 % больных хроническим панкреатитом продолжают страдать от рецидивирующего болевого абдоминального синдрома, однако частота атак панкреатита в среднем, как правило, не превышает 1 эпизода обострения в год.

Второй механизм болевого абдоминального синдрома, обусловлен развитием осложнений, в частности псевдокист, способных при определенном их расположении и размере оказывать компрессию двенадцатиперстной кишки, вирсунгова протока, билиарного тракта и других органов.

Предполагается, что прогрессирующий фиброз в зонах прохождения сенсорных нервов приводит к их сдавлению и развитию нейропатии, увеличивая тропность панкреатических сенсорных нервов к воздействию различных экзогенных воздействий (алкоголя, лекарственных средств и прочих факторов). Кроме того, имеют место и другие факторы - перипанкреатическое воспаление с вовлечением двенадцатиперстной кишки и ретроперитонеального пространства, стеноз дистального отдела холедоха, раздражение листка брюшины, покрывающего переднюю поверхность железы, наличие псевдокист и патология соседних органов. Сопутствующая патология желудка и двенадцатиперстной кишки, составляющая в ассоциации с хроническим панкреатитом 40 % случаев и более, также играет существенную роль в структуре и выраженности болевого абдоминального синдрома. Существует мнение, что механическая аллодиния центрального происхождения (восприятие боли при неболевом раздражении) является одним из механизмов формирования болевого абдоминального синдрома у больных.

Считается, что при одновременной реализации двух и более механизмов развивается длительно сохраняющийся упорный болевой синдром, выраженный даже после стихания острых явлений обострения хронического панкреатита.

Локализация болей

Считается, что при хроническом панкреатите боль не имеет четкой локализации, возникая в верхнем или среднем отделе живота слева или посередине, иррадиирует в спину, иногда принимая опоясывающий характер. В некоторых случаях боль исходно локализуется в спине. Имеются указания, что такой наиболее часто встречаемый симптом, считающийся, пожалуй, «неотъемлемым» признаком обострения хронического панкреатита, как опоясывающие боли в верхнем отделе живота, является следствием пареза поперечной ободочной кишки либо самостоятельной патологией толстой кишки.

Чаще больных беспокоят боли в эпигастрии и левом подреберье. Иногда больные жалуются на «высокие» боли, интерпретируя их как боль в ребрах, в нижних отделах левой половины грудной клетки. При прогрессировании внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом присоединяется вторичный энтерит, обусловленный избыточным бактериальным ростом в кишечнике, особенно выраженный при алкогольном и билиарном вариантах заболевания, который даже выделяют в отдельный энтеропанкреатический синдром. При этом боли в эпигастрии, левом подреберье несколько стихают; начинают доминировать боли схваткообразного характера в околопупочной области. У больных алкогольным панкреатитом чаще наблюдаются боли в правом подреберье из-за сопутствующего холецистита, гепатита, цирроза печени, дуоденита.

Наиболее характерна иррадиация болей в левую половину грудной клетки сзади, в левую половину поясницы по типу «левого полупояса» или по типу «полного пояса». Возможна также иррадиация в левую руку, под левую лопатку, за грудину, в прекардиальную область, в левую половину нижней челюсти. При этом больные нередко госпитализируются в кардиологические отделения с подозрением на наличие острого коронарного синдрома.

Интенсивность и характер болей

Более чем у половины больных болевой абдоминальный синдром имеет высокую интенсивность, нередко приводя с развитию вторичных психических нарушений. На поздних стадиях хроническоо панкреатита интенсивность болей уменьшается, как, впрочем, меняется и их характер. Если на ранних стадиях хронического панкреатита обострение клинически напоминает острый панкреатит с наличием интенсивных ноющих, режущих, «жгучих» болей, то в последующем по мере нарастания экзокринной недостаточности поджелудочной железы чаще отмечаются боли, типичные для энтеропанкреатического синдрома.

Время возникновения болей

Более чем у половины больных болевой абдоминальный синдром сохраняется длительное время. Как правило, боли усиливаются на фоне приема пищи, обычно через 30 мин (особенно при стенозировании панкреатических протоков). Это связано с тем, что именно в это время начинается эвакуация пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку, и поджелудочная железа испытывает секреторное напряжение.

В целом, боли провоцируются обильной, жирной, жареной, копченой и в меньшей степени острой пищей, алкоголем и газированными напитками, т. е. усиление болей связано с усилением стимулирующих ее влияний. Наиболее часто больные отмечают обострение хронического панкреатита при совокупном действии вышеуказанных факторов и курении.

У части пациентов появление боли не связано с едой. Боли могут быть приступообразными с длительностью атак от нескольких часов до 2- 3 суток, постоянными монотонными или постоянными с приступообразным усилением. При развитии панкреонекроза боли уменьшаются из-за гибели окончаний чувствительных нервов.

Редко больных беспокоят ночные боли, связанные с нарушением секреции бикарбонатов, вызывающих нейтрализацию последствий ночной гиперсекреции соляной кислоты, что часто заставляет врача думать о наличии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Варианты болевого абдоминального синдрома

Как следует из вышесказанного, болевой абдоминальный синдром при хроническом панкреатите не имеет четкой специфичности, что, в часности, послужило основанием для выделения нескольких наиболее типичных его вариантов:

Язвенноподобный;
по типу левосторонней почечной колики;
синдром правого подреберья (в 30-40 % протекает с холестазом);
дисмоторный;
распространенный (без четкой локализации).

Нарушения пищеварения при панкреатите

Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы обусловлен уменьшением массы функционирующей экзокринной паренхимы в результате ее атрофии, фиброза, неоплазии, либо нарушением оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку в силу блока выводных протоков поджелудочной железы конкрементом, опухолью, густым и вязким секретом. Следовательно, этот синдром встречается как при хроническом панкреатите, так и при раке поджелудочной железы и фатерова сосочка, муковисцидозе и других наследственных заболеваниях и аномалиях развития поджелудочной железы.

Клинически синдром проявляется нарушением пищеварения, обусловленным снижением синтеза панкреатических ферментов - мальдигестией. В последние годы более обоснованной стала точка зрения, что различные расстройства процессов переваривания пищи, развивающиеся при данном синдроме, приводят вторично и к нарушению процессов всасывания (мальабсорбции), которые уже и определяют все клинические симптомы синдрома. Так что, в целом, имеет смысл говорить о синдроме мальабсорбции панкреатического происхождения. Кроме того, выделяют так называемую вторичную панкреатическую недостаточность, когда панкреатические ферменты не активируются либо инактивируются в кишечнике.

Первичную панкреатическую недостаточность можно разделить на абсолютную и относительную. Абсолютная внешнесекреторная недостаточность обусловлена истинным снижением синтеза ферментов и бикарбонатов вследствие резекции поджелудочной железы, атрофии ее паренхимы или субтотального замещения паренхимы железы опухолевой тканью. Относительная первичная экзокринная недостаточность поджелудочной развивается при обструктивных формах хронического панкреатита, опухоли фатерова сосочка и раке поджелудочной железы с поражением дистального отдела ГПП, когда на фоне условно сохранной паренхимы имеет место блок поступления панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку.

Развитие стеатореи при хроническом панкреатите чаще обусловлено нарушением панкреатического липолиза в результате снижения синтеза панкреатической липазы.

Нарушение секреции бикарбонатов, возникающее как в результате частичной обструкции панкреатического протока, так и при гиперацидных состояниях, приводит к «ацидификации» двенадцатиперстной кишки. В кислой среде наряду с инактивацией панкреатической липазы происходит преципитация желчных кислот и нарушается формирование мицелл. Этот процесс усугубляет мальабсорбцию жиров при экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Непереваренные жиры гидроксилируются в просвете толстой кишки бактериями, в результате чего стимулируется секреторная активность колоноцитов.

Значение колипазы в мальабсорбции жира у взрослых неизвестно, хотя у детей колипаза, по-видимому, выполняет важные функции. Хотя основное внимания большинства исследователей направлено в сторону изучения мальабсорбции жира у больных с панкреатогенной панкреатической недостаточностью, существуют исследования, демонстрирующие и мальабсорбцию крахмала.

Изменения стула при хроническом панкреатите

Клиническая картина при синдроме внешнесекреторной панкреатической недостаточности характеризуется обычно увеличением объема стула (полифекалия) и частоты стула (диарея); кал имеет кашицеобразную или водянистую консистенцию, часто приобретает неприятный, зловонный запах, характеризуется сероватым оттенком с блестящей поверхностью (жирный, «сальный»), а при наличии выраженной стеатореи кал плохо смывается со стенок унитаза. Нередко больные отмечают остатки непереваренной пищи в кале - лиентерею.

Аллергические симптомы при панкреатите

Из-за уменьшения степени ферментной обработки нутриентов повышается риск всасывания «недорасщепленных» молекул, что у 30-35 % больных панкреатитами проявляется явлениями пищевой аллергии - крапивницей, экземой и другими аллергическими симптомами.

Похудание

В результате нарушения всасывания в кишечнике при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы развивается синдром белково-энергетической недостаточности, характеризующийся прогрессирующим похуданием, в тяжелых случаях - дегидратацией, дефицитом прежде всего жирорастворимых витаминов и микроэлементов, анемией и другими нарушениями. Дополнительными факторами, способствующими снижению массы тела, считаются декомпенсированный сахарный диабет и вторичные расстройства аппетита, в том числе на фоне злоупотребления наркотическими и ненаркотическими анальгетиками, алкоголем. В ряде случаев у больных с выраженной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы похудание отмечается на фоне нормального и даже повышенного аппетита. Большое значение придают нередко имеющей место желудочной дисмоторике, проявляющейся тошнотой, рвотой, ранним насыщением и другими симптомами. Важно отметить, что эти симптомы могут носить как кратковременный характер, эквивалентный периоду атаки панкреатита, так и длительный в результате глубоких расстройств пищеварения и регуляции гастро-интестинальной моторики у больных со стойким дуоденогастральным рефлюксом и выряженной экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, а также в редких случаях при развитии блока двенадцатиперстной кишки. Данный механизм как непосредственно приводит к дефициту суточного калоража и дисбалансу поступающих нутриентов, так и опосредованно - через вторичные расстройства аппетита.

Отдельный вклад в развитие похудания вносит тщательное соблюдение больным редуцированной диеты с ограничением наиболее энергоемких продуктов - жиров и углеводов, а также наличие вторичных невротических расстройств - ситофобии. Кроме того, легкоусвояемые углеводы ограничиваются у лиц с развившимся панкреатогенным сахарным диабетом.

Синдром эндокринных нарушений

Клинические симптомы нарушений внутрисекреторной функции поджелудочной железы принадлежат к числу нередких, но относительно поздних симптомов хронического панкреатита, которые выявляются в среднем у 25 % больных. Несмотря на то, что у большей части пациентов эти симптомы затушевываются другими, более яркими проявлениями панкреатита, и могут быть выявлены только при лабораторном исследовании, эндокринные нарушения занимают одну из лидирующих позиций в причинах снижения качества жизни больных хроническим панкреатитом.

Синдром эндокринных нарушений проявляется в двух вариантах.
1. Возникает чаще на ранних стадиях панкреатита, когда функциональные возможности поджелудочной железы сохранены, и проявляется приступами гипогликемических состояний. Возникают чувство голода, дрожь во всем теле, холодный пот, слабость, беспокойство, возбуждение, мышечная дрожь и парестезии. Это состояние может длиться от нескольких часов донескольких суток. Такие приступы появляются нередко утром натощак или на фоне длительного голодания, быстро исчезают после приема пищи, но могут рецидивировать спустя 2-3 ч. Более чем у трети больных приступ сопровождается судорожными явлениями, характерными для эпилептического припадка,- возможны потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, отмечается послеприступная амнезия. При учащении приступов гипогликемии и хроническом понижении уровня сахара в крови появляются признаки поражения коры головного мозга - ухудшается память, изменяется почерк, развиваются эмоциональная неустойчивость, раздражительность и апатия, легко возникает дезориентация, появляются навязчивые идеи и даже галлюцинации. Появление такой клинической картины требует проведения дифференциального диагноза с инсулиномой.

Отчасти гиперинсулинизм объясняется полинезией (большим количеством островков Лангерганса) или макронезией (островки больше нормального размера), однако на поздних стадиях хронического панкреатита относительный гиперинсулизм развивается при истощении продукции контринсулярного гормона глюкагона. К сожалению, частая недостаточная информированность практических врачей о симптомах гиперинсулинизма может приводить больных хроническим панкреатитом к психиатру и невропатологу, которые длительно лечат их без эффекта.

2. Развивается такой диабет вследствие атрофии островковых клеток и замещения их соединительной тканью. Как и внешнесекреторные нарушения, развитие сахарного диабета более характерно для тех форм хронического панкреатита, которым свойственно развитие наиболее грубых изменений паренхимы поджелудочной железы. В период обострения хронического панкреатита или атаки острого панкреатита также нередко повышается уровень глюкозы крови. В этом случае гипергликемия связана с отеком поджелудочной и подавлением трипсином продукции инсулина. При этом по мере уменьшения симптомов обострения хронического панкреатита уровень глюкозы крови, как правило, нормализуется.

Выявление симптомов сахарного диабета может быть затруднительно, что, в частности обусловлено часто встречающейся при панкреатитах низкой потребностью в эндогенном инсулине в связи со снижением общего калоража пищи, нарушением усвоения нутриентов на почве экзокринной панкреатической недостаточности.

Клиническое течение диабета у больных хроническим панкреатитом имеет свои особенности. Появление симптомов диабета обычно спустя несколько лет после начала болевых приступов позволяет говорить о вторичном характере поражения инсулярного аппарата. Вторичный диабет при панкреатите, в особенности в начале заболевания, протекает легче «эссенциального». Потребность в инъекциях инсулина обычно сравнительно невысока, относительно редко развиваются диабетическая кома и кетонурия.

Зависимости между развитием эндокринной и экзокринной недостаточности не наблюдается. Примерно у 20 % больных хроническим панкреатитом с длительностью заболевания более 10 лет сахарный диабет не выявляется. Наиболее часто сахарный диабет возникает на фоне тропического панкреатита и может быть доминирующим в клинической картине заболевания.

В заключение следует отметить, что сахарный диабет у больных хроническим панкреатитом отличается от других форм инсулиновой недостаточности, в частности склонностью к гипогликемическим состояниям, поэтому они нуждаются в частом контроле уровня глюкозы крови. К ранним клиническим признакам сахарного диабета относятся частые инфекции и кожные заболевания.

Клинические синдромы, обусловленные ферментемией

Интоксикационный синдром проявляется общей слабостью, гипотонией (понижением артериального давления), отсуствием аппетита, лихорадкой, тахикардией, лейкоцитозом и повышением СОЭ.

Психозы

В ряде случаев на фоне выраженной гиперферментемии развивается интоксикационный психоз, обусловленный генерализованным поражением сосудов головного мозга с расстройствами мозгового кровообращения, гипоксией и отеком. Наиболее уязвима исходно небезупречная центральная нервная система - психоз чаще (в 80 % случаев) наблюдается у больных, злоупотребляющих алкоголем и имеющих токсические поражения печени. Кроме того, возникновению психоза может способствовать выраженный склероз сосудов головного мозга, протекающий с признаками церебрально-сосудистой недостаточности. Клиническая картина интоксикационного психоза характеризуется продромальными явлениями – эйфорией, суетливостью, тремором верхних конечностей. Дальнейшее прогрессирование энцефалопатии характеризуется тремя последовательно развивающимися симптомами:

Резко выраженным психомоторным возбуждением на фоне затемнения сознания с нередкими зрительными и (реже) вербальными галлюцинациями, несколько реже наблюдаются тонические судороги;
- высокой гипертермией постоянного типа на фоне продолжающейся избыточной и патологической психической активности;
- угнетением психической и двигательной активности с переходом в ступор.

Геморрагии

Тромбогеморрагический синдром развивается при выраженном поступлении ферментов в кровь и считается одним из основных клинико-лабораторных проявлений панкреатической агрессии при остром панкреатите. Стадия гиперкоагуляции может реализоваться в тромбозы ряда сосудистых регионов - в портальной системе, в системе легочных, мезентериальных, коронарных и церебральных сосудов. При фульминантном течении панкреатита с высокой трипсинемией развивается коагулопатия потребления (форма тромбо-геморрагического синдрома), которая клинически проявляется кровоизлияниями в местах подкожных инъекций и кровотечениями из мест пункций и катетеризации.

Симптомы сдавления соседних органов при хроническом панкреатите

Синдром сдавления соседних органов наиболее характерен для осложненных форм хронического панкреатита с формированием псевдокист, псевдотуморозных панкреатитов, аномалий развития поджелудочной железы (кольцевидная железа и др.) и рака поджелудочной железы, что требует наиболее тщательного обследования и дифференциального диагноза.

Синдром сдавления двенадцатиперстной кишки (синдром дуоденальной кишечной непроходимости) проявляется симптомами высокой тонкокишечной непроходимости. Клиническим признаком служит частая, истощающая рвота, приводящая к обезвоживанию, водно-электролитным расстройствам и трофологической недостаточности.

Синдром билиарной гипертензии проявляется механической желтухой и холангитом и не является редким. До 30 % больных в стадии обострения хронического панкреатита имеют преходящую или стойкую гипербилирубинемию. Наличие стеноза внутрипанкреатической части общего желчного протока отмечается в пределах от 10 до 46 % случаев. Причинами синдрома являются увеличение головки поджелудочной железы со сдавлением ею терминального отдела холедоха, патология БДС (конкременты, стеноз), Pancreas divisum . В первом случае желтуха чаще развивается медленно, исподволь. В начале видимая желтуха может отсутствовать, а билиарная гипертензия может проявляться лишь тупыми болями в правом подреберье, умеренным повышением билирубина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови, некоторой дилатацией желчных протоков и снижением сократительной функции желчного пузыря. Следует отметить, что при панкреатитах, не сопровождающихся холелитиазом, латентная билиарная гипертензия, включая рентгенологические признаки сужения интрапанкреатической части холедоха и проксимальной желчной гипертензии, встречается намного чаще, чем выраженная желтуха. Лишь продолжающееся сдавление холедоха постепенно приводит в тотальному или субтотальному блоку протока, а клинически - к яркой желтухе с ахолией, кожным зудом, гипербилирубинемией и другими типичными признаками.

При хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы появление желтухи обычно свидетельствует об обострении заболевания либо о возникновении осложнений (псевдокист), значительно реже появление желтухи обусловлено, наоборот, стиханием воспалительного процесса и развитием массивных рубцовых изменений в зоне внутрипанкреатического отдела холедоха.

При постепенном нарастании тубулярного стеноза дистального отдела общего желчного протока на фоне сдавления его уплотненной головкой поджелудочной железы при отсутствии сопутствующего холелитиаза и наличии нарастающей интенсивной желтухи может пальпироваться эластичный, безболезненный желчный пузырь - симптом Курвуазье. В то же время существуют указания, что симптом Курвуазье не встречается при хроническом панкреатите, являясь патогномоничным признаком рака поджелудочной железы.

Синдромы сдавления селезеночной и портальной вены встречаются при псевдотуморозных панкреатитах, возможно сдавление вен кистами. Синдром клинически протекает аналогично тромбозу селезеночной и портальной вен. Наиболее типичным симптомом является спленомегалия. Синдром сдавления портальной вены характеризуется развитием подпеченочной портальной гипертензии с панкреатическим асцитом и варикозным расширением вен пищевода.

Белково-энергетическая недостаточность

Белково-энергетическая недостаточность (трофологическая недостаточность) характеризуется дисбалансом между потребностями организма и поступлением питательных веществ, что наблюдается при недостаточном потреблении их с пищей или при нарушении утилизации в организме.

Интегральным показателем достаточности количества потребляемой и усвоенной пищи является масса тела. Принцип баланса энергии проявляется в сохранении или изменении массы тела взрослого человека. Поддержание постоянной массы тела взрослого здорового человека при сохранении его физической и социальной активности говорит о равенстве потребляемой и расходуемой энергии пищевых веществ (пищи). Для больного человека имеет значение не только количество потребляемой пищи (и содержащейся в ней энергии), но и усвояемость нутриентов. Снижение массы тела наблюдается у многих пациентов с хроническим панкреатитом, у ряда больных масса тела имеет постоянную тенденцию к снижению, являясь ярким симптомом заболевания и одним из важнейших маркеров его прогрессирования. Таким образом, контроль массы тела взрослого человека является обязательным компонентом физикального обследования пациента.

Синдром белково-энергетической недостаточности клинически проявляется в виде трех синдромов: квашиоркора, маразма и смешанной формы маразм-квашиоркор. Квашиоркор - это преимущественно белковая недостаточность, которая развивается при дефиците висцерального пула белков (белков крови и внутренних органов). Маразм - белково-энергетическая недостаточность, характеризующаяся истощением соматического пула белков (белков скелетных мышц) и запасов жира в организме. Наиболее часто в клинической практике встречается промежуточное состояние - маразм-квашиоркор.

Маразм развивается при длительном голодании на фоне внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Эта форма белково-энергетической недостаточности чаще встречается при болевых формах хронического панкреатита, когда прием пищи потенцирует усиление болевого абдоминального синдрома, и у больных формируется боязнь приема пищи, возникают вторичные расстройства аппетита. В ряде случаев возникновение белково-энергетической недостаточности по типу маразма возникает на фоне неправильного ведения пациента с хроническим панкреатитом в амбулаторных условиях либо вообще отсутствия какого-либо врачебного контроля за этими больными, а также у лиц с низким комп-лайенсом. Так, в ряде случаев больные произвольно ограничивают в своем рационе энергоемкие продукты и белки, а порой это выполняют по рекомендации врача, однако отсутствие динамического мониторинга за больными может привести к развитию запушенных форм трофологической недостаточности.

Квашиоркор чаще наблюдается у больных алкоголизмом, которые восполняют запасы энергии алкогольными калориями и пренебрегают элементарными диетическими рекомендациями в силу социальной деградации. Промежуточная форма - маразм-квашиоркор - может наблюдаться у больных хроническим панкреатитом после оперативного лечения (резекция поджелудочной железы) и на терминальных стадиях хронического панкреатита с выраженной экзокринной недостаточностью при отсутствии адекватной заместительной терапии.

Обязательным симптомом белково-энергетической недостаточности является снижение массы тела больного за весь период развития патологического процесса. Следует подчеркнуть, что белково-энергетическая недостаточность часто сопровождается не только развитием недостаточности основных пищевых веществ, дающих энергию, но и дефицитом микронутриентов - витаминов и минеральных веществ. Поэтому в оценке клинической значимости степени белково-энергетической недостаточности большое значение имеет общий осмотр пациента с целью выявления как дефицита массы тела, так и симптомов глубокого дефицита микронутриентов.

Периоды клинического течения хронического панкреатита

В клинической картине хронического панкреатита выделяют 3 периода:

1. Начальный период (чаще -до 10 лет), характеризующийся чередованием периодов обострения и ремиссии. Основным проявлением обострения служат боли разной интенсивности и локализации: в правой верхней половине живота - при поражении головки ПЖ; в эпигастральной области - при преимущественном поражении тела поджелудочной железы, в левом подреберье - при поражении хвоста. Опоясывающий характер болей связан с парезом поперечной ободочной кишки и не является частым. Диспепсический симптомокомплекс бывает не всегда, носит явно сопутствующий характер и купируется при проведении лечения в первую очередь.

2. Второй период - стадия внешнесекреторной недостаточности (чаще - после 10-летнего периода от начала заболевания). Боли уступают свое место диспепсическому симптомокомплексу (желудочному и кишечному). Симптомы желудочной диспепсии связаны с частыми явлениями дуоденостаза, дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюкса; симптомокомплекс кишечной диспепсии возникает на фоне синдрома мальдигестии, появляются моторные нарушения кишечника в связи с недостаточностью выработки мотилина и изменением чувствительности рецепторного аппарата кишки к естественным стимулам. Болевой абдоминальный синдром становится менее выраженным, или его может не быть. Вследствие развившегося синдрома мальабсорбции профессируют похудание и другие проявления дефицита макро- и микронутриентов.

3. Осложненный вариант течения хронического панкреатита (возможно развитие в любом периоде). Происходит изменение «привычного» варианта клинической картины: меняется интенсивность болей, она может стать постоянной, иррадиировать, быть динамичной под влиянием лечения. Более «упорно» представлен диспепсический симптомокомплекс. Так, при раздражении островкового аппарата ПЖ с высоким выбросом инсулина развивается гипогликемия, которая долгое время может доминировать в клинической картине. При формировании кист и инфекционных осложнениях изменяется обычная динамика ферментных тестов, гиперамилаземия может держаться неопределенно долго.

Периоды течения хронического панкреатита с выделением еще одной стадии - преклинической, представляются нам более адаптированными к клинической работе, что позволяет рекомендовать их к практическому использованию.

I стадия. Преклиническая стадия, характеризующаяся отсутствием клинических признаков заболевания и случайным выявлением характерных для ХП изменений при обследовании с помощью методик лучевой диагностики (КТ и УЗИ брюшной полости).

II стадия. Стадия начальных проявлений. Характеризуется частыми эпизодами обострения хронического панкреатита, которые могут быть ошибочно расценены как острый панкреатит. Рецидивы заболевания могут быть легкими или тяжелыми, возникает угроза для жизни больного. Уже на данной стадии может наблюдаться осложненное течение. Заболевание протекает с тенденцией к прогрессированию от повторных болевых эпизодов до постоянных умеренных болей,
сопровождающихся вторичными расстройствами аппетита, невротическими расстройствами, и, как следствие - похуданием. Качество жизни на этой стадии может не изменяться, но чаше бывает сниженным. Стадия продолжается несколько лет. С течением времени эпизоды становятся менее тяжелыми, однако в периоды между обострениями заболевания, клинические симптомы сохраняются. Иногда заболевание очень быстро прогрессирует, развивается атрофия поджелудочной железы и нарушается функция органа. Возможен вариант, когда заболевание манифестируется экзокринной и эндокринной недостаточностью.

III стадия. Эта стадия характеризуется развитием постоянной клинической симптоматики с преобладанием болевого абдоминального синдрома. Больные на этой стадии могут стать зависимыми от наркотиков, очень мало едят. Появляются признаки экзокринной и эндокринной недостаточности.

IV стадия. Конечная стадия заболевания, характеризующаяся атрофией железы, экзокринной и эндокринной недостаточностью и клинически проявляющаяся стеатореей, выраженной потерей массы тела и сахарным диабетом. Боль становится менее выраженной, острых эпизодов боли не отмечается. На этой стадии чаще отмечаются осложнения хронического панкреатита, в частности рак поджелудочной железы.

Как врач ставит диагноз хронический панкреатит?

Диагноз панкреатита чрезвычайно сложен в постановке. Больные панкреатитом неоднократно госпитализируются в инфекционные больницы с диагнозом пищевой токсикоинфекции, дизентерии, что обусловлено частым развитием диареи по типу «панкреатической холеры», когда стул принимает кровянистый оттенок в связи с сопутствующим геморроем, проктосигмоидитом. Длительный болевой абдоминальный синдром, его интенсивность и безуспешность медикаментозного лечения в ряде случаев приводят к изменению психики, употреблению психотропных и наркотических средств. Эти больные годами наблюдаются у психиатра, что создает дополнительные трудности в адекватном сборе анамнестических данных, анализе предъявляемых больными жалоб и особенностей клинической картины.

Общее состояние больного может быть различным - от удовлетворительного до крайне тяжелого, что зависит от выраженности болевого синдрома, симптомов интоксикации, степени белково-энергетической недостаточности, нарушений центральной и периферической гемодинамики. Степень нарушения состояния питания весьма вариабельна. Язык обложен, иногда суховат. При осмотре врач обращает внимание в первую очередь на следующие симптомы:

I. Симптомы, связанные с «уклонением» ферментов в кровь:
- общий цианоз;
- симптом Холстеда - участки цианоза на передней брюшной стенке;
- симптом Грея-Тернера - цианоз боковых поверхностей живота;
- симптом Куллена - цианоз вокруг пупка;
- симптом Грюнвальда - экхимозы вокруг пупка, на ягодицах;
- симптом Дэвиса - сочетание цианоза кожи передней брюшной стенки и петехий на ягодицах;
- симптом Турнера - цианоз в углу между XII ребром и позвоночником слева;
- симптом Мондора - фиолетовые пятна на лице и туловище;
- симптом Лагерлефа - цианоз лица;
- симптом Гюльзова - покраснение лица с цианотическим оттенком;
- синдром Бальзера - жировые некрозы подкожной клетчатки, напоминающие узловатую эритему (вследствие «уклонения» в кровь липазы). Обычно наблюдается при жировом некрозе поджелудочной железы;
- симптом Тужилина (симптом «красных капелек») - типичен для хронического рецидивирующего панкреатита, в отличие от вышеперечисленных симптомов, характерных больше для острого панкреатита. Симптом заключается в появлении ярко-красных пятнышек на коже груди, спины, живота. Эти пятнышки представляют собой сосудистые аневризмы и не исчезают при надавливании.

II. Симптомы, связанные со значительным отеком поджелудочной:
- субиктеричность или иктеричность слизистых оболочек («ранняя» желтуха) и кожи уменьшаются и исчезают по мере уменьшения болевого синдрома, в отличие от желтухи при раке поджелудочной железы. Иктеричность может быть также признаком токсического (реактивного) поражения печени;
- вынужденное колено-локтевое положение (уменьшение давления на солнечное сплетение);
- симптом Фитца - «выбухание» эпигастрия вследствие дуоденостеноза;
- икота (раздражение диафрагмального нерва).

III. Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга и др.) на¬
блюдаются у "/з больных ОП, чаще при геморрагическом панкреонекрозе и
скоплении экссудата в сальниковой сумке или в свободной брюшной по¬
лости.

IV. Симптомы белково-энергетической недостаточности:
- синдром Эдельмана - кахексия, фолликулярный гиперкератоз, истончение кожи, ее диффузная сероватая пигментация, паралич глазных мышц, вестибулярные расстройства, полиневриты, изменения психики;
- симптом Грота - атрофия подкожной клетчатки в проекции ПЖ;
- синдром Бартельхеймера - пигментация кожи над областью ПЖ.

Со стороны сердечно-сосудистой системы на фоне интоксикации могут определяться явления миокардиодистрофии: расширение границ относительной тупости сердца, приглушенность тонов, тахикардия, систолический шум на верхушке, экстрасистолия. Параллельно тяжести панкреатита снижается артериальное давление. В ряде случаев выявляются признаки реактивного экссудативного плеврита слева, реже с обеих сторон.

При поверхностной пальпации живота может определяться болезненность в эпигастрии, левом подреберье. При глубокой пальпации выявляется болезненность в проекции поджелудочной железы. Проекция железы на переднюю брюшную стенку определяется следующим образом: срединную линию от мечевидного отростка до пупка делят на трети. Между верхней и средней третями проводят горизонтальную линию - влево до левой реберной дуги, вправо - вдвое меньше, чем влево, т. е., 2/3 горизонтальной линии находятся слева, а 1/3 - справа. Резистентности в проекции поджелудочной железы обычно нет, так как она расположена забрюшинно. Лишь при неблагоприятном течении острого панкреатита (панкреонекроз), когда появляется раздражение брюшины, можно определить симптом Керте - поперечный пояс резистентности, соответствующий проекции железы, а затем и разлитую резистентность.

Сама железа в норме пальпируется редко, при ее увеличении иногда удается прощупать плотный болезненный тяж.

Сохраняют свое диагностическое значение болевые зоны и точки на брюшной стенке. Для их определения проводят срединную линию и горизонтальную линию на уровне пупка. Верхний правый угол делят биссектрисой, между нею и срединной линией находится зона Шоффара, а симметрично слева - зона Губергрица-Скульского. Далее проводят линии от пупка до вершин подмышечных впадин с обеих сторон. На такой линии справа на 5-6 см выше пупка находится точка Дежардена, слева симметрично - Губергрица. Болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена свидетельствует о патологии головки поджелудочной железы, в зоне Губергрица-Скульского и в точке Губергрица - тела. Однако такая дифференциация весьма условна и приблизительна.

Дополнительное значение придают следующим симптомам:

Боль при надавливании в левом реберно-позвоночном углу (точка Мейо-Робсона) свидетельствует о патологии хвоста поджелудочной;
- гиперестезия в зонах Захарьина-Геда на уровне VIII-IX грудных позвонков сзади;
- симтом Кача - кожная гиперестезия в зоне иннервации VIII грудного сегмента слева;
- симтом Мюсси слева - боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у прикрепления к медиальному краю ключицы;
- симтом Ниднера - при пальпации всей ладонью хорошо определяется пульсация аорты в левом подреберье из-за давления на нее железы;
- симптом Воскресенского - отсутствие пульсации брюшной аорты. Этот симптом прогностически неблагоприятен, так как свидетельствует о значительном увеличении поджелудочной железы, которая «прикрывает» аорту;
- симтом Чухриенко - боль при толчкообразных движениях снизу вверх кистью, поставленной поперек живота ниже пупка;
- симтом Малле-Ги - болезненность слева ниже реберной дуги вдоль наружного края прямой мышцы живота.

Аускультация брюшной полости имеет значение для выявления пареза кишечника при остром панкреатите. Перкуссия передней брюшной стенки используется в диагностике панкреатитов редко (при панкреатическом асците).

Помогают в постановке диагноза лабораторные анализы и инструментальные методы исследования.

Как "увидеть" панкреатит?

Среди методов визуализации «золотым стандартном» в диагностике хронического панкреатита в целом ряде случаев считается ЭРХПГ. ЭРХПГ позволяет получить детальное рентгеновское изображение протоковой системы железы с характерными патологическими изменениями. Недостатками метода являются инвазивность и невозможность оценить изменения непосредственно паренхимы железы, сложность проведения динамического мониторинга; высокий риск развития осложнений. Среди неинвазивных методов инструментальной диагностики большую популярность завоевало УЗИ в связи с общедоступностью, простотой и рентабельностью, сочетающимися с достаточно высокими чувствительностью и специфичностью. Перспективным методом в распознавании изменений размеров, конфигурации и плотности поджелудочной железы являются КТ и МРТ, но методы требуют больших материальных затрат. С помощью эндоскопической ультрасонографии возможно выявить ранние изменения паренхимы и протоков железы, детализировать выраженные изменения, выявляя недиагностированные при УЗИ, КТ и ЭРХПГ патологические образования. Эндоскопическая ультрасонография – метод диагностики, при котором исследование проводится не через брюшную стенку, а через стенку желудка и двенадцатиперстной кишки. Это позволяет детально изучить структуру ткани поджелудочной железы, состояние протоковой системы, выявить конкременты, провести дифференциальную диагностику панкреатита с раком поджелудочной.

К сожалению, несмотря на столь бурное развитие различных методов диагностики хронического панкреатита, до настоящего времени остается значительным число диагностических ошибок, достигающих при хронических панкреатитах 10-50 %, причем возможна как гипер-, так и гиподиагностика.