Заболевание вискотта олдрича. Наследственное заболевание синдром вискотта-олдрича
Синдром Вискотта-Олдрича (СВО , англ. Wiskott-Aldrich syndrome - WAS ) - редкое Х-сцепленное рецессивное заболевание характеризующееся наличием экземы, тромбоцитопении , иммунодефицита , и кровавого поноса (обусловленного тромбоцитопенией). Синоним - синдром экземы-тромбоцитопении-иммунодефицита в соответствии с оригинальным описанием Олдрича (англ. Aldrich ), сделанным в 1954 году.
Эпидемиология
Сочетание синдрома Вискотта-Олдрича с Х-сцепленной тромбоцитопенией встречается у 4-10 из 1 млн родившихся живыми. Географический фактор не имеет значения.
Этиология
Ген WAS, ответственный за развитие данного заболевания локализован на коротком плече Х-хромосомы в области Хp11.22.
Клиническая картина
Синдром Вискотта-Олдрича поражает только мальчиков, проявляется следующими симптомами: атопическим дерматитом , геморрагическим синдромом (снижением количества тромбоцитов , гемоглобина, эритроцитов) и комбинированным дефицитом В- и Т-лимфоцитов , который ведет к повторяющимся инфекционным процессам (частые ОРЗ , бронхолегочные инфекции, инфекции ЛОР-органов, кожи, слизистых, мочевыводящих путей и ЖКТ). Поскольку число тромбоцитов снижено, первым симптомом может быть кровоточивость, например кровавый понос. Изменение уровня сывороточных иммуноглобулинов - низкий IgM, нормальный IgG, высокий IgA, очень высокий IgE. Дефицит В- и Т- лимфоцитов делает детей восприимчивыми к заболеваниям, вызванным бактериями, вирусами и грибами. Распространены инфекционные поражения дыхательных путей. У детей, доживших до 10-летнего возраста, высок риск онкологических заболеваний , например лимфомы и лейкоза .
Патофизиология
Синдром Вискотта-Олдрича был связан в 1994 году с мутациями в гене на коротком плече X-хромосомы , этот ген был назван Wiskott-Aldrich syndrome protein (WASP) (белок синдрома Вискотта-Олдрича). Позже было открыто, что Х-сцепленная тромбоцитопения объясняется мутацией гена WASP. Кроме того, редкое заболевание - Х-сцепленная нейтропения - связана с особой мутацией гена WASP.
Иммунодефицит обусловлен снижением выреботки антител, также повреждаются Т-лимфоциты (то есть иммунодефицит является комбинированным). Это ведет к к повышенной восприимчивости к инфекционным заболеваниям, в особенности глаз и ЛОР-органов.
Лечение
Радикальное
Поскольку у больных синдромом Вискотта-Олдрича снижено количество тромбоцитов, а тромбоциты разрушаются в селезенке, спленэктомия часто помогает уменьшить проявления геморрагического синдрома. Эффективна трансплантация костного мозга , однако трансплантация осложняется трудностью в выборе донора (не более, чем у 11 % пациентов удается подобрать донора).
Консервативное
Возможно проведение заместительной терапии эритроцитарной массой при значительной эритропении. При массивных кровотечениях показано переливание крови (с осторожностью у больных с глубоким падением Т-клеточного иммунитета). Антибиотики (цефалоспорины , аминогликозиды , полусинтетические пенициллины , сульфаниламиды) - эффективны в отношении бактериальной флоры. Также целесообразно переливание иммуноглобулинов.
Режим
В связи с высокой возможностью заражения на время обострения необходимо помещать больных с синдромом Вискотта-Олдрича в бокс. По тем же причинам больным с синдромом Вискотта-Олдрича противопоказано нахождение в детском коллективе. Также противопоказаны прививки живыми вакцинами и препаратами, содержащими полисахаридный антиген.
См. также
- МКБ-10: Класс III
Ссылки
Wikimedia Foundation . 2010 .
Смотреть что такое "Синдром Вискотта-Олдрича" в других словарях:
синдром Вискотта-Олдрича - НЗЧ, характеризующееся иммунодефицитом, экземой, редукцией размеров тромбоцитов; локус WAS расположенный на участке p11.23 p11.22 X хромосомы, кодирует белок WASP с мол. массой 56 кДа, который выполняет адаптерные функции при внутриклеточной… … Справочник технического переводчика
Синдром Вискотта-Олдрича – наследственное заболевание, обусловленное снижением количества (вплоть до отсутствия) одного из белков (WASp), который необходим для взаимодействия между форменными элементами крови.
Заболевание сцеплено с Х-хромосомой, т.е. носителями патологического (рецессивного) гена являются женщины. Вероятность рождения больного мальчика составляет 25%. Женщины являются только носителями синдрома Вискотта-Олдрича, заболевание у них никак не проявляется.
Синдром проявляется только у мальчиков, женщины — лишь носители
При синдроме Вискотта-Олдрича наблюдается врождённый иммунодефицит, т.е. патологии иммунной системы развиваются ещё во внутриутробном периоде.
Из-за нарушения белкового обмена клетки иммунной системы не в состоянии нормально передавать и сохранять информацию об антигенах (чужеродные белки) и синтезировать антитела. Это, в свою очередь, приводит к постоянным тяжким грибковым, вирусным и бактериальным инфекциям у людей с синдромом Вискотта-Олдрича.
Бактериальные, вирусные, грибковые заболевания не оставляют пациента с синдромом Вискотта-Олдрича
Белок WASp также важен во время эпизодов кровотечения, поскольку участвует в процессе формирования тромбоцитов. У таких больных наблюдается снижение количества и ухудшение качества этих клеток, что приводит к кровоточивости, экземам, язвам на лице и конечностях. Последний симптом может быть достаточно тяжким – язвочки поражают всю поверхность тела.
Особенности течения соматических заболеваний при диагнозе
Кроме постоянных ОРВИ, кишечных инфекций, дерматитов различной природы и туберкулёза, больные с синдромом Вискотта-Олдрича страдают от собственной условно-патогенной флоры. Это т.н. оппортунистические инфекции ушей, глотки, носа, дыхательных путей и глаз. Бороться с ними крайне непросто, т.к. флора, вызывающая воспалительный процесс есть повсюду, включая поверхности тела самого человека: стафилококки, клостридии, стрептококки и т.п.
Частые сопутствующие заболевания (фото)
Грибок поражает не только кожу, но и слизистые желудочно-кишечного тракта, половые органы, ногти. Могут быть даже грибковые менингиты и менингоэнцефалиты.
У таких больных постоянно рецидивирует герпес, причём может проявляться достаточно обширно, в виде герпетических ангин, стоматита. Это тот случай, когда один человек может последовательно переживать атаки нескольких типов герпетической инфекции. Например, после обострения опоясывающего герпеса начинается генитальный и наоборот.
Активируются также другие вирусы этого же семейства – Эпштейна-Барр, цитомегаловирус и т.п.
Дефицит и плохое качество существующих тромбоцитов приводит к постоянным кровотечениям. Кровоточат дёсны, любые порезы становятся серьёзной проблемой. При небольших воспалительных процессах в кишечнике может появляться кровь в кале.
Алая кровь на поверхности кала – кровотечения из нижних отделов (толстый кишечник) пищеварительного тракта. Чёрная кровь (т.н. мелена) – из верхних.
Больные ходят в синяках из-за постоянных микротравм кожи. По этой же причине часто болят суставы (кровоизлияния в суставную сумку).
На фоне постоянной потери крови снижается общий гемоглобин и ухудшается снабжение тканей кислородом.
В качестве компенсационного механизма может повышаться давление, т.е. увеличивается нагрузка на сердечную мышцу и стенки сосудов. Это, в свою очередь, провоцирует сердечную недостаточность и сосудистые катастрофы, т.к. стенка сосуда легко повреждается и плохо восстанавливается.
Язвы и эрозии на коже (экзема) преимущественно располагаются на ягодицах, лице и конечностях. Этот симптом имеет определённую сезонность, т.к. по природе является аллергическим.
Диагностика синдрома Вискотта-Олдрича
Рано или поздно человеку с синдромом Вискотта-Олдрича понадобится помощь генетика
Оценивается частота различных заболеваний, их тяжесть и характер жалоб. Особенное внимание обращают на заболевания кожи – тяжёлые и с неясной этиологией. Если кроме заболеваний кожи есть кровотечения, например, понос с кровью, врач должен связать эти факты и предпринять диагностические мероприятия для исключения синдрома Вискотта-Олдрича. В пользу этого говорит также наличие синдрома (или склонности к кровотечениям) у родственников больного.
Внимательно осматривается кожа на предмет гематом, экзематозных дефектов.
Диагностика синдрома уже у 3х месячного плода — далеко не редкость в современной медицине
Назначается анализ крови, в которой отмечается снижение количество тромбоцитов. При более детальных исследованиях видно, что размер этих клеток также изменён.
Биохимические показатели указывают на отсутствие WASp белка, а генетическое исследование подтверждает наличие самого заболевания.
Современная пренатальная диагностика позволяет определить наличие синдрома Вискотта-Олдрича у плода уже на 3м месяце беременности. Если семейный анализ указывает на возможность этой генетической аномалии – стоит проверить плод сразу.
Для диагностики состояния могут быть привлечены медицинский генетик, гематолог, иммунолог и аллерголог.
Лечение синдрома методом пересадки костного мозга
Пересадка костного мозга — наиболее безопасный и эффективный метод лечения
Разумеется, перепрошить геном невозможно, поэтому все лечебные мероприятия носят более или менее симптоматический характер.
Наиболее этиопатогенетический (причинно-следственный) метод лечения – пересадка костного мозга.
В этом случае пациенту пересаживают нормальные стволовые клетки, вырабатывающие здоровые тромбоциты (и другие форменные элементы крови) в достаточном количестве.
Процедура пересадки гемопоэтических клеток производится в специальных клиниках, оборудованных асептическими боксами (стерильные палаты).
Пациент вынужден постоянно принимать иммуносупрессоры (препараты, подавляющие собственный иммунитет), профилактические дозы антибиотиков и поддерживающую терапию.
Гипотетически – через некоторое время новый костный мозг приживётся и заменит старый, а иммунитет пациента каким-то образом «привыкнет» к чужеродным тканям и не будет пытаться их ликвидировать.
На практике – донорский костный мозг должен быть идеально совместим с геномом пациента, иначе сразу после отмены иммуносупрессоров он будет атакован иммунокомпетентными клетками и уничтожен.
Второй из возможных негативных исходов – атака хозяина самим костным мозгом, т.н. реакция «трансплантат против хозяина». Новые клетки белой крови, вышедшие из пересаженного мозга, имеют своё «правильно», т.е. начинают атаковать все ткани организма хозяина, считая его чужаком и агрессором (в природе не принято меняться костным мозгом).
Нужно учитывать и тот факт, что данная манипуляция производится далеко не везде и стоимость её может быть крайне высока, при отсутствии гарантий.
Оценка рисков и факторы, влияющие на благоприятную пересадку костного мозга
Самое главное – найти прямого родственника-донора. Если совпадают все необходимые параметры, то костный мозг приживается более чем в 70% таких случаев, т.е. манипуляция имеет смысл.
Пересадка костного мозга от условно-совместимого донора эффективна лишь в трети случаев .
Эту статистику трансплантологи не слишком любят афишировать, поскольку далеко не в каждом случае удаётся найти подходящего родственника. Можно к этому прибавить тот факт, что 70% успешных пересадок костного мозга включают аутотрансплантации, т.е. пересадки собственного костного мозга пациента, т.е. этот показатель для родственников должен быть несколько ниже.
Необходимо понимать, что неудачная трансплантация костного мозга может значительно укоротить продолжительность жизни. Это связано с замещением старого костного мозга новым. В случае аутоиммунной реакции из-за гистологической несовместимости, пациент остаётся вообще без стволовых клеток.
Критерии эффективности пересадки костного мозга при синдроме Вискотта-Олдрича (фото)
Отсутствие цитамегаловируса
Молодость пациента
Родственник-донор
Степень соответствия с донорским костным мозгом оценивается по международной системе HLA.
Вторым критерием является возраст и состояние пациента – чем моложе, тем лучше прогноз.
Следующий критерий – шедевр, основное назначение которого – защитить клинику от тяжб после неудачных трансплантаций. Звучит так: «отсутствие цитомегаловирусной инфекции у реципиента и донора».
Для понимания смысла этого критерия, достаточно знать тот факт, что цитомегаловирус есть приблизительно у 80% взрослого населения нашей страны. Это один из группы герпетических вирусов, тихо (и пожизненно) существующий почти у каждого.
Кроме того, этот вирус наследуется от матери к ребёнку.
Шансы на отсутствие цитомегаловируса у двух родственников без врождённого иммунодефицита всегда менее 4%.
Больной с синдромом Вискотта-Олдрича имеет цитомегаловирус практически всегда, из-за низкой устойчивости к вирусам.
Лечение осложнений
Переливание крови могут периодически проводиться для поддержания состояния пациента
В зависимости от конкретной ситуации назначаются антибиотики, противовирусные и/или противогрибковые препараты. Больным показаны периодические переливания компонентов крови (плазма, эритроцитарная масса), назначение препаратов, увеличивающих свёртываемость и прочие меры профилактики кровотечения.
Для стимуляции костного мозга используются специальные факторы роста, влияющие на тот или иной кровяной росток – тромбопоэтин, эритропоэтин.
Ввиду постоянного иммунодефицита таким больным необходима поддерживающая терапия иммуноглобулинами, интерлейкинами и другими имуннокорректорами.
Экзему лечат при помощи гормональных и антигистаминных препаратов.
Основной лечащий врач – гематолог.
Грамотная стимуляция тромбоцитарного ростка в сочетании с цитокинотерапией позволяет значительно улучшить качество и продолжительность жизни у больных с синдромом Вискотта Олдрича.
Сопутствующие заболевания и исходы
Все инфекции у таких больных протекают тяжёло. Любой бронхит или ОРВИ достаточно легко модифицируется в пневмонию. У таких пациентов сепсис может развиться из-за небольшой царапины или обострения любого хронического инфекционного процесса.
Очень часто формируются аутоиммунные заболевания – быстро прогрессируют ревматизм, ревматоидный артрит, псориаз и многие другие процессы.
Из-за постоянных васкулитов (воспаление стенки кровеносного сосуда) такие пациенты часто погибают от инсультов и инфарктов.
Отсутствие иммунокомпетентных клеток приводит к быстрому появлению и развитию злокачественных опухолей, в т.ч. лейкозов и лимфом.
Профилактика осложнений синдрома Вискотта-Олдрича
Особые условия проживания уберегут людей с синдромом Вискотта-Олдрича от осложнений и сопутствующих проблем
Комплекс мероприятий напоминает подобное у больных ВИЧ и, одновременно, больных гемофилией. Начинается с периода новорожденности и продолжается до конца жизни.
С одной стороны, проводится постоянное укрепление иммунитета, с другой – профилактика травм, ушибов. Необходимо ограничивать контакты со сверстниками, проводить влажную уборку в помещении 2 раза в сутки с применением методов дезинфекции.
Обстановка в помещении должна быть лишена острых углов и прочих травмоопасных элементов. Одежда на ребёнке должна быть прочной. Желательно – вшивать щитки, защищающие суставы от повреждений.
Купание лучше производить с использованием лечебных ванн и специального (банного) мыла. После купания необходимо смазывать кожу увлажняющим кремом.
Пациентам показана диета со сниженным содержанием потенциальных аллергенов. Исключается молоко, шоколад, цитрусовый, все специи, арахис.
Для составления индивидуального меню необходима консультация диетолога.
Детям с синдромом Вискотта-Олдрича ни в коем случае нельзя вводить живые вакцины!
Детям с синдромом Вискотта-Олдрича вводить живые вакцины строго запрещено!
При врождённом иммунодефиците, характерном для этого состояния, даже ослабленные штаммы возбудителей могут быть опасны для ребёнка (собственно, и для взрослого тоже).
Итак, вот что нужно помнить о синдроме Вискотта-Олдрича:
- Женщины являются бессимптомными носителями, диагностировать заболевание можно уже на 3м месяце беременности;
- Пересадка костного мозга является единственным концептуальным методом лечения, однако без здорового гистосовместимого родственника эффективность метода резко падает;
- Соблюдение рекомендаций врача и пожизненный приём медикаментов позволяют существенно увеличить продолжительность жизни людей с синдромом Вискотта-Олдрича.
Синдром Вискотта-Олдрича (Wiscott-Aldrich syndrome, WAS) (OMIM #301000) - Х-сцепленное заболевание, основными проявлениями которого являются микротромбоцитопения, экзема и иммунодефицит. Встречаемость заболевания составляет приблизительно 1 на 250000 новорожденных мальчиков.
История заболевания
Вискотт в 1937 году впервые описал трех братьев с проявлениями тромбоцитопении , меленой, экземой и частыми инфекциями. В1 954 году Aldrich предположил Х-сцепленный характер наследования заболевания на основании описания нескольких больных мужского пола из одной семьи. В 1994 году параллельно в двух лабораториях (Derry, Kwan) был картирован ген, мутации которого приводят к заболеванию. Несмотря на то, что к настоящему времени описано более 200 семей с синдромом Вискотта-Олдрича, патогенетические механизмы заболевания до конца не расшифрованы.
Классификация синдрома Вискотта-Олдрича
На данный момент не существует единой классификации синдрома Вискотта-Олдрича. Наиболее часто используемой является балльная система, описанная в обзоре Ochs 1998. Эта система основывается на утверждении, что у всех больных WAS присутствует микротромбоцитопения, и что у большинства, если не у всех больных развивается иммунодефицит разной степени выраженности. Отсутствие экземы в анамнезе или легкая, поддающаяся лечению экзема и легкие, не частые инфекции, проходящие без осложнений, соответствуют легкому течению синдрома Вискотта-Олдрича (1-2 балла). Тяжелая экзема, рекуррентные инфекции, не поддающиеся лечению, аутоиммунные заболевания и злокачественные новообразования характерны для так называемого классического синдрома Вискотта-Олдрича, который оценивается в 3-4 балла (среднетяжелый) и 5 баллов (тяжелый).
Диагностика синдрома Вискотта-Олдрича
Так как для синдрома Вискотта-Олдрича характерен широкий спектр клинических проявлений, то этот диагноз должен рассматриваться у всех мальчиков с кровотечениями, врожденной или рано выявленной тромбоцитопенией. Инфекции и иммунологические нарушения могут отсутствовать или, наоборот, быть ярко выраженными. У некоторых больных могут развиться аутоиммунные заболевания.
Синдром Вискотта-Олдрича является первичным иммунодефицитным состоянием, поражающим как Т-лимфоциты, так и В-лимфоциты. Кроме того, поражаются тромбоциты - клетки, помогающие останавливать кровотечение. Для классической формы синдрома Вискотта-Олдрича характерен комплекс нарушений, в который входят повышенная кровоточивость в связи со снижением числа тромбоцитов, рецидивирующие бактериальные, вирусные и грибковые инфекции, а также кожная экзема. После выявления гена, ответственного за это нарушение, мы признаем, что возможны и более легкие формы этого состояния с наличием некоторых, но не всех из перечисленных выше симптомов.
В 1937 году д-р Вискотт описал трех братьев с низким количеством тромбоцитов (тромобцитопенией), кровавым поносом, экземой и рецидивирующими инфекциями уха. Через семнадцать лет, в 1954 году, д-р Олдрич показал, что этот синдром наследуется как Х-сцепленный рецессивный признак. В 50-х и 60-х годах 20-го века были выявлены признаки иммунной недостаточности, и синдром Вискотта-Олдрича вошел в список первичных иммунодефицитов. Синдром Вискотта-Олдрича является первичным иммунодефицитным состоянием, поражающим как Т-лимфоциты, так и В-лимфоциты. Также тяжело поражаются тромбоциты - клетки, помогающие останавливать кровотечение. Классическая форма СВО представляет из себя характерный комплекс нарушений:
1. Повышенная кровоточивость, связанная со значительным снижением числа тромбоцитов.
2. Рецидивирующие бактериальные, вирусные и грибковые инфекции.
3. Кожная экзема.
Кроме того, длительное наблюдение пациентов с СВО выявило у многих пациентов повышенную частоту злокачественных опухолей, например, лимфомы и лейкозов, а также повышенную частоту разных аутоиммунных заболеваний.
Причиной СВО являются мутации (ошибки) в структуре гена, отвечающего за выработку белка, название которого соответствует названию нарушения - белок синдрома Вискотта-Олдрича (Wiskott - Aldrich Syndrome Protein, WASP). Ген WASP расположен в коротком плече Х-хромосомы. Большинство этих мутаций являются “уникальными”. Это означает, что почти в каждой семье есть своя характерная мутация гена WASP. Если мутация тяжелая и практически полностью устраняет способность гена вырабатывать белок СВО, у пациента развивается классическая, наиболее тяжелая форма СВО. Напротив, если сохраняется некоторая
способность вырабатывать мутантный белок СВО, может развиться более легкая форма этого нарушения.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Клинические проявления синдрома Вискотта-Олдрича (СВО) у разных пациентов различны. У некоторых пациентов присутствуют все три классические проявления, в том числе снижение числа тромбоцитов и кровоточивость, иммунная недостаточность и инфекции, а также экзема.
У других пациентов наблюдается лишь снижение числа тромбоцитов (тромбоцитопения) и кровоточивость. В последние годы пациентам, имеющим лишь снижение количества тромбоцитов, ставили диагноз другого заболевания - Х-сцепленной тромбоцитопении (Х-СТ). После идентификации гена СВО стало ясно, что тромбоцитопения при СВО и Х-СТ вызвана мутацией одного и того же гена, а эти заболевания представляют из себя разные клинические формы одного и того же нарушения. Первые клинические проявления СВО могут наступить вскоре после рождения или на первом году жизни. Эти ранние клинические признаки непосредственно связаны с любым или всеми компонентами классической клинической триады: кровоточивость из-за низкого числа тромбоцитов, зуд, шелушащаяся кожная сыпь и экзема и/или инфекции из-за нарушения иммунитета.
ПОВЫШЕННАЯ КРОВОТОЧИВОСТЬ
Снижение числа мелких тромбоцитов (тромбоцитопения) - характерный признак у всех больных СВО. Поскольку СВО является единственным нарушением, при котором обнаруживаются мелкие тромбоциты, их обнаружение в крови является ценным тестом для диагностики этого
заболевания. Внутрикожное кровотечение, вызванное тромбоцитопенией, может стать причиной образования синевато-красных пятен размером с булавочную головку, называемых петехиями, или более крупных пятен, напоминающих синяки. У больных мальчиков также может быть кровь
в кале (особенно на первом году жизни), кровотечение из десен и длительные носовые кровотечения. Кровоизлияние в головной мозг - опасное осложнение, и некоторые врачи рекомендуют детям раннего возраста с очень низким числом тромбоцитов (менее 15,000) носить
шлем для защиты от травм головы, пока лечение не повысит число тромбоцитов в их крови.
ИНФЕКЦИИ
Из-за значительной недостаточности функции Т- и В-лимфоцитов, при классическом СВО часты инфекции, которые могут быть вызваны любыми видами микроорганизмов. К числу таких инфекций относятся инфекции верхних дыхательных путей и бронхов, средний отит, синусит
и пневмония. Более тяжелые инфекции, например, сепсис (инфекция циркулирующей крови или “заражение крови”), менингит и тяжелые вирусные инфекции встречаются реже. В нечастых случаях у больных с классическим СВО может развиться пневмония, вызванная Pneumocystis
jiroveci (carinii). Кожа также может быть инфицирована разными бактериями в результате интенсивного расчесывания зон, пораженных экземой. При СВО также часто наблюдается вирусная инфекция кожи, именуемая контагиозным моллюском.
ЭКЗЕМА
Экзема часто наблюдается при классическом СВО. На первом году жизниэкзема может напоминать себорейный дерматит, тяжелый пеленочный дерматит или быть генерализованной и поражать кожу всего тела и/ или конечностей. У мальчиков более старшего возраста экзема может ограничиваться складками кожи в локтевом сгибе, вокруг кистей рук или шеи, а также под коленными суставами, в иных случаях экзема может поражать значительную часть поверхности кожи. Поскольку экзема сопровождается сильным зудом, больные мальчики часто наносят себе кровоточащие расчесы, даже ночью. В крайне тяжелых случаях экзема может вызвать такое сильное воспаление покрасневшей кожи, что мальчики излучают тепло в окружающую среду, и у них наступают нарушения терморегуляции. У некоторых пациентов экзема может отсутствовать или иметь легкую форму.
АУТОИММУННЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
У детей первого года жизни, а также у взрослых с СВО часто наблюдаются “аутоиммунопо-добные” симптомы. Термин “аутоиммунные” обозначает состояния, возникающие в результате нарушения регуляции иммунной системы, в результате которого она разрушает ткани собственного организма пациента. Среди самых частых аутоиммунных проявлений у больных СВА - воспаление кровеносных сосудов (васкулит), сопровождающееся лихорадкой и сыпью на конечностях; иногда эти симптомы ухудшаются после физической нагрузки. Другим аутоиммунным нарушением является анемия, вызванная антителами, разрушающими
собственные красные кровяные клетки пациента (гемолитическая анемия). Снижение количества тромбоцитов может быть усилено аутоиммунной реакцией, при которой пациент вырабатывает антитела, атакующие остальные тромбоциты (это состояние обычно называют ИТП
или идиопатической тромбоцитопенической пурпурой). У некоторых пациентов имеется более генерализованное нарушение, при котором возможны периоды высокой лихорадки при отсутствии инфекции, отек суставов, болезненность лимфатических узлов и желудочно-кишечные нарушения, например понос. В некоторых случаях развивается воспаление артерий (васкулит), в основном в мышцах, сердце, головном мозге и других внутренних органах, который становится причиной многих симптомов. Эти эпизоды аутоиммунных реакций могут длиться лишь
несколько дней или протекать волнообразно на протяжении многих лет и с трудном поддаваться лечению.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
У детей раннего возраста, подростков и взрослых больных СВО могут развиться злокачественные опухоли. Многие из них поражают В-лимфоциты и становятся причиной лимфомы или лейкоза.
ДИАГНОЗ
В связи с широтой спектра проявлений диагноз синдрома Вискотта-Олдрича (СВО) следует иметь в виду при обследовании любого мальчика с необычными кровотечениями и синяками, врожденной или начавшейся в раннем возрасте тромбоцитопенией и мелкими тромбоцитами.
Характерные нарушения тромбоцитов, их низкое число и малый размер, почти всегда можно обнаружить уже в крови пуповины при рождении ребенка. Самым простым и полезным способом диагностики СВО является подсчет и тщательное определение размеров тромбоцитов.
При СВО тромбоциты обычно мельче, чем нормальные. У детей более старшего возраста (более двух лет) можно также обнаружить различные нарушения иммунитета, которые могут подтвердить диагноз. Некоторые виды антител сыворотки крови могут иметь низкий уровень
или отсутствовать у мальчиков с СВО. У них обычно низкие уровни антител к групповым антигенам крови (изогемагглютининам; например, антитела к А или В эритроцитам) и отсутствует выработка антител на некоторые вакцины, содержащие полисахариды или сложные сахара,
например, вакцину против Streptococcus pneumoniae (Pneumovax). Кожные пробы, оценивающие функцию Т-лимфоцитов, могут быть отрицательными, а лабораторные исследования функции Т-лимфоцитов могут выявить отклонения от нормы. Диагноз подтверждают выявлением
снижения уровня или отсутствия белка СВО в клетках крови или наличия мутации гена WASP. Эти исследования проводят в немногих очень квалифицированных лабораториях с использовани- ем крови или других тканей.
НАСЛЕДОВАНИЕ
СВО наследуется как сцепленный с Х-хромосомой рецессивный признак. Им страдают только мальчики. Поскольку это заболевание является наследственным и передается как рецессивный признак, сцепленный с Х-хромосомой, аналогичные проявления могут быть обнаружены
у братьев пациента или братьев матери пациента. Семейный анамнез может быть полностью отрицательным в связи с небольшим размером семьи или в связи с появлением новой мутации. Считается, что примерно у 1/3 пациентов с вновь диагностированным СВО причиной заболевания
является новая мутация, происходящая во время оплодотворения яйцеклетки. Если точный характер мутации WASP в данной семье не известен, возможно выполнить дородовое исследование ДНК в клетках, полученных путем амниоцентеза, или в ворсинках хориона.
ЛЕЧЕНИЕ
Все дети с тяжелыми хроническими заболеваниями нуждаются в поддержке родителей и членов семьи. Требования, предъявляемые к родителям мальчиков с СВО, и решения, которые им необходимо принять, могут быть чрезвычайно серьезными. Прогресс в области лечебного
питания и противомикробной терапии, профилактическое применение замещающего введения иммуноглобулинов и трансплантация костного мозга значительно улучшили прогноз СВО в отношении жизни пациентов. Из-за повышенной потери крови часто встречается железоде-фицитная анемия, требующая введения добавочных количеств железа. При наличии симптомов инфекции необходимо тщательное обследование для обнаружения бактериальной, вирусной или грибковой инфекции и определения наиболее эффективной противомикробной терапии.
Поскольку при СВО нарушены реакции организма на вакцинацию и вторжение микроорганизмов, пациентам, страдающим от частых бактериальных инфекций, может быть показано профилактическое заместительное введение иммуноглобулинов. Следует отметить, что
при низком количестве тромбоцитов большинство врачей назначают внутривенное введение иммуноглобулинов, так как подкожное введение иммуноглобулинов может вызвать внутрикожное или подкожное кровоизлияние. Заместительное введение иммуноглобулинов особенно важно, если пациент перенес лечебную спленэктомию. Экзема может быть тяжелой и постоянной, в связи с чем пациент может нуждаться в постоянной помощи. Следует избегать чрезмерного мытья кожи, так как частое мытье может вызвать сухость кожи и ухудшить
течение экземы. При купании следует использовать банные масла, а после мытья и несколько раз в день следует наносить увлажняющий крем. Кремы со стероидными препаратами часто помогают при ограниченном нанесении на хронически воспаленные участки, однако их излишнего применения следует избегать. Не наносите сильнодействующие стероидные кремы, например, с фторированными стероидами, на лицо. Если какие-нибудь пищевые вещества приводят к ухудшению экземы или выявляются пищевые аллергии, следует по мере возможности исключить опасные пищевые продукты из диеты. В некоторых случаях для лечения низкого содержания тромбоцитов и кровотечений может потребоваться переливание тромбоцитов.
Например, если сильное кровотечение не удается остановить консервативными мерами, показано переливание тромбоцитов. При внутримозговых кровоизлияниях обычно требуется немедленное переливание тромбоцитов. У больных СВО выполнялось хирургическое
удаление селезенки (лимфоидного органа брюшной полости, который “фильтрует” кровь); показано, что эта операция устраняет снижение количества тромбоцитов (тромбоцитопению) более чем в 90% случаев. Хирургическое удаление селезенки не излечивает другие нарушения,
характерные для СВО, и ее следует применять только для устранения тромбоцитопении у больных с особенно низким числом тромбоцитов. После удаления селезенки значительно возрастает эффективность заместительного введения высоких доз иммуноглобулинов для
повышения числа тромбоцитов у мальчиков, больных СВО. Удаление селезенки повышает чувствительность больных СВО к некоторым инфекциям, в частности, инфекциям циркулирую- щей крови и менингиту, вызванному инкапсулированными бактериями, например, S pneumoniae
или H influenzae. Если выполняется удаление селезенки, чрезвычайно важно назначать ребенку профилактическое введение антибиотиков и желательно заместительное введение иммуноглобулинов, иногда на протяжении всей жизни для предупреждения этих тяжелых инфекций. Симптомы аутоиммунных нарушений могут потребовать применения лекарственных средств, которые еще более подавят иммунную систему пациента. В этом случае могут помочь заместительное введение высоких доз иммуноглобулинов и системное введение стероидов, и очень важно как можно скорее снизить дозу стероидов до самого низкого уровня, обеспечиваю- щего контроль над симптомами. Мальчики с СВО, как и другие дети с первичными иммунодефи-
цитами с поражением Т- и/или В-лимфоцитов, не должны подвергаться вакцинации
живыми вирусами, поскольку существует вероятность того, что вакцинный штамм вируса может вызвать заболевание. Иногда возникают осложнения после ветряночной инфекции. Их можно предупредить назначением (немедленно после контакта с больным) антивирусных препаратов, заместительного введения высоких доз иммуноглобулинов или гипериммунной сыворотки против опоясывающего лишая. Единственным средством, обеспечивающим “постоянное излечение” от
СВО, является трансплантация костного мозга или стволовых клеток пуповинной крови, а поиск HLA-совместимого донора следует начать немедленно после постановки диагноза СВО. Поскольку у больных СВО сохраняется некоторая остаточная функция Т-лимфоцитов, несмотря
на иммунодефицит, перед трансплантацией необходима подготовка пациента с помощью лекарственных препаратов, подавляющих иммунитет, и/или общего облучения. Если у больного мальчика есть здоровые братья или сестры от тех же родителей, у всей семьи следует выполнить типирование тканей с целью выявления HLA-идентичного сиблинга (с хорошей тканевой совместимостью), который может стать донором для трансплантации костного мозга. Трансплантация костного мозга от HLA-идентичного сиблинга дает превосходные результаты
при СВО с общей частотой успеха (излечения) 80-90%. Эта процедура является предпочти-тельной для мальчиков с выраженными клиническими проявлениями СВО. Вопрос о транспланта-
ции костного мозга от HLA-совместимого сиблинга у больных с более легкими клиническими
формами, например, при изолированной тромбоцитопении, более сложен и требует обсуждения с опытным иммунологом. Успешность трансплантации от совместимого донора-неродственника значительно повысилась за последние два десятилетия. Трансплантация от полностью
совместимого донора-неродственника в настоящее время так же успешна, как и трансплантация от совместимого сиблинга, если ее выполнять в возрасте пациента до 5-6 лет и до возникновения значительных осложнений, например, тяжелой вирусной инфекции или рака. Частота успеха пересадки от полностью совместимого донора-неродственника снижается с возрастом, что затрудняет принятие решения о такой трансплантации подросткам или взрослым больным СВО. Полностью или частично совместимые стволовые клетки крови пуповины успешно
применялись для восстановления иммунитета и коррекции нарушения тромбоцитов у нескольких больных СВО; можно рассмотреть возможность применения этого метода при отсутствии совместимого сиблинга или полностью совместимого донора-неродственника. В противополож- ность очень хорошим результатам пересадки от HLA-совместимых доноров, гаплоидентичная трансплантация костного мозга (в качестве донора используется один из родителей) гораздо менее успешна, чем пересадка от HLA-совместимых доноров.
ПРОГНОЗ
Тридцать лет назад классический синдром Вискотта-Олдрича был одним из тяжелейших первичных нарушений иммунитета с ожидаемой продолжительностью жизни всего 2-3 года. Несмотря на то, что он остается тяжелым заболеванием, при котором возможны угрожающие
жизни осложнения, многие больные мужского пола доживают до подросткового или даже взрослого возраста, ведут продуктивную жизнь и имеют собственные семьи. Самым старшим из больных, получивших трансплантацию костного мозга, сейчас больше двадцати или тридцати
лет, и они кажутся выздоровевшими без развития злокачественных опухолей или аутоиммунных заболеваний.
Статья любезно предоставлена всемирной организацией IPOPI - работающей на улучшение жизни людей с первичным иммунодефицитом.
Авторские права 2007 принадлежат фонду Immune Deficiency Foundation, США. "Руководство по первичным иммунодефицитным заболеваниям для больных и членов их семей", из которого этот материал взят по лицензии, было разработано Immune Deficiency Foundation при поддержке компании Baxter Healthcare Corporation.
Другие статьи
Колонка эксперта - Беллы Брагвадзе. Удивительный мир иммунитета.
Белла Брагвадзе – наш постоянный эксперт, врач педиатр, аллерголог-иммунолог, ассистент кафедры иммунологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, педиатр в мобильной клинике @docplus.ru, врач-волонтер, автор проекта «Воображариум». Белла ведет два блога в инстаграм: https://www.instagram.com/bb_immunity/ и https://www.instagram.com/voobrajarium_postcard/ и будет рада новым подписчикам и вопросам.
Чем настоящий иммунодефицит отличается от частой простуды
Почему дети должны болеть, о бессмысленности иммуномодуляторов и о том, чем настоящий иммунодефицит отличается от частой простуды, - иммунолог Анна Щербина Иммунодефицит - это состояние, сопровождающееся значительными и долговременными изменениями в иммунной системе и серьезными симптомами. Есть иммунодефициты вторичные, а есть первичные (ПИД). Первичные обусловлены генетически. Как правило, симптомы возникают в раннем возрасте, однако иногда могут возникнуть и у взрослых. Но в любом случае проявления будут очень тяжелыми. С первичными иммунодефицитами встречаются крайне редко. Подтвердить многие такие заболевания можно, обнаружив дефект гена. Но пока, правда, найдены мутации не при всех ПИД, поиск продолжается. Текст: Дарья Саркисян Фотографии: Максим Шер Журнал "Большой город"
ЧТО ТАКОЕ ПЕРВИЧНЫЙ ИММУНОДЕФИЦИТ
Что такое Первичный иммунодефицит, как передаётся, как часто встречается, какие есть формы?
Как рассказать детям об иммунитете
Презентация для школьников о том, что такое иммунитет, какие нарушения встречаются, как живут дети с первичным иммунодефицитом и как им можно помочь.
Первичный иммунодефицит. Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром
Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром – первичный иммунодефицит, при котором у пациентов мужского пола отмечается нарушение иммунного ответа на вирус Эпштейн-Барра.
Первичный иммунодефицит. Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром
Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром – первичный иммунодефицит, при котором отмечается хроническое незлокачественное увеличение лимфоузлов, печени и селезенки, аутоиммунная патология, повышение уровня иммуноглобулинов в крови.
Первичный иммунодефицит. Синдром Ди Джорджи
Синдром Ди Джорджи – врожденный дефект, который приводит к гипоплазии или отсутствию тимуса (вилочковой железы) в сочетании с пороками развития крупных сосудов, сердца, паращитовидных желез, костей лицевого черепа и верхних конечностей
Оптимизация диагностики и терапии наследственного ангионевротического отека у взрослых.
Особенности редкой формы первичного иммунодефицита, клинические проявления, иммунологические нарушения и принципы терапии наследственного ангионевротического отека. Индивидуальные планы самоконтроля для каждого пациента и оценкаа их эффективность. Караулов А.В., Сидоренко И.В., Капустина А.С. Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, Москва
Наследственный ангионевротический отек
Наследственный ангионевротичекий отёк - редкое, жизнеугрожающее заболевание, которое относится к группе первичных иммунодефицитов. Причина - недостаточность общего уровня или снижение функциональной активности С1-ингибитора системы комплемента. Жизнь таких больных становится кошмаром: они никогда не знают, где и когда начнется отек. Пациенты нередко испытывают страх очередного приступа, для них характерны чувство одиночества, ощущение безысходности и бесконечные проблемы на работе, в учебе и быту.
Первичный иммунодефицит. Х-сцепленная агаммаглобулинемия
У больных с Х-сцепленной агаммаглобулинемией основным дефектом является неспособность предшественников В-лимфоцитов созревать до состояния В-лимфоцитов, а затем плазматических клеток. Поскольку у этих больных нет клеток, вырабатывающих иммуноглобулины, наступает тяжелая недостаточность иммуноглобулинов. Информация в статье предназначена для пациентов и членов их семей и не должна заменять рекомендаций и назначений лечащего врача и клинициста-иммунолога.
Первичный иммунодефицит. ТКИН - тяжелая комбинированная иммунная недостаточность
Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (ТКИН) - самый тяжелый диагноз в списке первичных иммунодефицитов - является редким синдромом, обусловленным различными генетическими факторами, и сочетающим отсутствие функций Т- и В- лимфоцитов (а во многих случаях также отсутствие функции естественных киллеров или NK-лимфоцитов). Эти нарушения приводят к чрезвычайной чувствительности к тяжелым инфекциям. Информация в статье предназначена для пациентов и членов их семей и не должна заменять рекомендаций и назначений лечащего врача и клинициста-иммунолога.
12 настораживающих признаков первичного иммунодефицита
ПИД не СПИД. Первичный иммунодефицит является врожденным нарушением в иммунной системе, имеющим генетическую природу. Показанием для направления к иммунологу является сочетание рецидивирующих вирусных и бактериальных инфекций либо наличие тяжелых, затяжных бактериальных инфекций. Данные Всемирной организации здравоохранения свидетельствуют о том, что частота ОРВИ 8 раз в год является нормальным показателем для детей дошкольного и младшего школьного возраста, посещающих детские учреждения.
Часто болеющие дети: чем они больны на самом деле?
Инфекции уха, горла, носа, а также бронхолёгочные инфекции составляют основной перечень заболеваний в детском возрасте. Данные ВОЗ свидетельствуют о том, что частота ОРВИ 8 раз в год является нормальным показателем для детей дошкольного и младшего школьного возраста, посещающих детские учреждения. Показанием для направления к иммунологу является сочетание рецидивирующих вирусных и бактериальных инфекций либо наличие тяжелых, затяжных бактериальных инфекций.
Содержание статьи
Синдром Вискотта-Олдрича - наследственное иммунодефицитное заболевание, характеризующееся экземой, тромбоцитопенией, частыми рецидивирующими инфекциями, развитием новообразований, преимущественно ретикулоэндотелиальной системы.Патогенез синдрома Вискотта-Олдрича
Синдром Вискотта-Олдрича имеет сцепленный с Х-хромосомой тип наследования, встречается в детском возрасте, характерным иммунологическим дефектом его является неспособность образовывать антитела против полисахаридных антигенов (капсульных антигенов стрептококка, пневмококка, мембран эритроцитов). Ответ на белковые, в том числе бактериальные, антигены при синдроме Вискотта-Олдрича сохранен. У больных снижен противовирусный иммунитет, заторможены реакции гиперчувствительности замедленного типа (в ответ на антигены), отторжения трансплантата и ответ на ДНХБ. Тимус, который у новорожденных больных такой же, как и у здоровых, подвергается быстрой инволюции. Уровень циркулирующих лимфоцитов у больных нормальный, количество Е-розеток и содержание иммуноглобулина М и иммуноглобулина G в сыворотке нормальные или сниженные, иммуноглобулина А нормальное или увеличенное, иммуноглобулина Е, как правило, повышенное. РБТЛ на ФГА чаще заторможена, но может быть сохранена. Ускорен катаболизм иммуноглобулинов, наблюдается транзиторная парапротеинемия. Предполагаемый механизм иммунологической недостаточности - снижение уровня Т-супрессоров.Клиника синдрома Вискотта-Олдрича
Обычно болезнь начинается остро - с кишечного кровотечения, появления геморрагической сыпи, возможны внутримозговые кровоизлияния. Синдром Вискотта-Олдрича характеризуется выраженной тромбоцитопенией, нарушением физиологических свойств тромбоцитов (снижены адгезивность и агрегация), умеренной гемолитической анемией, часто гепатоспленомегалией. При синдрое Вискотта-Олдрича отмечаются инфекции дыхательных путей, средний отит, опоясывающий лишай, частые аллергические реакции, особенно на пищевые продукты (молоко, яйца), положительные аллергологические диагностические пробы, кожные, радиоаллергосорбент-тест с аллергенами пищевыми. Возможна аллергическая природа энтеропатии, упорной геморрагической диареи. В крови выявляется выраженная эозинофилия.Лечение синдрома Вискотта-Олдрича
Лечение состоит в антибактериальной терапии, которую сочетают с длительным введением у-глобулина, в местном применении глюкокортикостероидных препаратов, элиминационной диете. Описаны случаи использования фактора переноса. При кровотечении показаны переливание крови и тромбоцитарной массы.
Загрузка...
