Психосоматические расстройства у детей и подростков. Особенности протекания психосоматических расстройств у детей

Введение

Психосоматические соотношения это проблема не сегодняшнего дня и не только медицинская и социальная проблема. В широком смысле этого слова - это проблема существования человека.

На сегодняшний день психосоматические расстройства у детей дошкольного возраста являются очень важной проблемой, как для психологов, так и для практического здравоохранения.

Неумение распознать эту патологию часто приводит к тому, что истинный диагноз устанавливается спустя многие годы после возникновения первых проявлений болезни. Возникновение и дальнейшее развитие психосоматических нарушений приводит к становлению большинства патологических состояний, особенно в раннем возрастном периоде, что требует максимально ранней диагностики и лечения этих расстройств, которые нередко взаимно дополняются и усиливаются, а в ряде случаев утяжеляют проявления основного заболевания (соматического или психического).

Проблема психосоматических расстройств и повышенной тревожности у детей дошкольного возраста достаточно актуальна в современном мире и нуждается в детальном разборе для того, чтобы наконец-то найти ответ на интересующий многих вопрос: «Почему так часто дети подвержены нервным и психическим расстройствам, и как можно предотвратить, или хотя бы немножко сгладить и уменьшить последствия всех переживаний?» Если будет найден ответ на этот вопрос, то для многих это станет настоящим спасением, ведь каждый любящий родитель и уважающий себя воспитатель хотят избежать того, чтобы их дети чувствовали себя несчастными и обреченными.

Но мы ведь даже представить себе не можем, как тяжело дошкольнику приспособиться к новому миру: ему нужно привыкнуть к новым условиям.

Целью реферата изучить психосоматические расстройства у дошкольников их симптомы

Определение психосоматических расстройств было впервые дано психоаналитиками, в частности, L. Halliday в 1943 году: «Психосоматическим заболеванием следует считать такое, природа которого может быть понята только из установления несомненного влияния эмоционального фактора на физическое состояние». В своем определении автор также подчеркивает, что природа психосоматического заболевания обязательно включает эмоциональный фактор и добавляет, что к психосоматическим заболеваниям приложена следующая шести членная формула: особенности этиологии и течения (этиология - это эмоциональные нарушения, течение - это развитие клинических проявлений в последующем); тип личности, т.е. подчеркивание личностных особенностей как отдельного фактора; особенности пола; взаимодействие с другими заболеваниями; семейные особенности.

Психосоматические расстройства - это большой круг расстройств, объединяющие в себе и депрессивные расстройства с соматическими нарушениями, и различные психические расстройства, включающие, в той или иной мере, соматические, которые, на каком-то этапе заболевания, преобладают и расцениваются как просто соматические без связи или в связи с психическими нарушениями.

Термин «психосоматика» включает в себя 2 понятия: с одной стороны, сюда относится группа расстройств, в клинической картине и динамике которых важное место занимают как телесно-органные дисфункции, так и психопатологические проявления; с другой стороны, под «психосоматикой» понимается не столько группа болезненных состояний, сколько определенный методологический подход или образ научного мышления в медицине. Основу указанного подхода составляет исследование характера взаимосвязи между психическими и соматическими сдвигами.

К настоящему времени установлены некоторые особенности эмоциональной жизни детей.

Во-первых, эмоции у ребенка кратковременны. Они редко длятся больше нескольких минут и, как правило, быстро исчезают. Но при повторении отрицательных эмоций, может формироваться пониженное настроение, депрессивное состояние.

Во-вторых, эмоции ребенка интенсивны. На какой-либо пустяк ребенок может дать выраженную эмоциональную реакцию. Мы видели детей, которые в ответ на помещение их в детский сад, ясли давали выраженные (субшоковые) аффективные (психосоматические) реакции. Иногда дети способны дать реакцию, которая может сделать их инвалидами на всю жизнь. У них относительно слабый раздражитель может вызвать такие бурные реакции как страх, гнев, радость. У возбудимых детей, в отличие от уравновешенных, чаще проявляются негативные эмоции.

У детей психоаналитики (L.Krisler,1994) выделяют по локализационному принципу расстройства с неврологическими проявлениями (сюда они относят нарушения сна и судороги), отклоняющееся пищевое поведение (анорексия, рвота, геофагия, копрофагия, трихофагия, т.е. поедание земли, кала и волос, извращенный аппетит). Также выделяются расстройства пищеварения в первые полгода жизни: запоры, понос, колиты, раздражимость ободочной кишки. К ним присоединяют также заболевания дыхательных путей: спастический плач, астму, поражения носоглотки, болезненные отиты, бронхиты, рецидивирующие пневмопатии. Из кожных заболеваний выделяются экзема, крапивница, алопеция, псориаз. Все эти заболевания относятся к психосоматическим расстройствам. Наряду с этим выделяют как психосоматические такие синдромы как аллергические заболевания, истощение, задержка роста и т.д.

Классифицируя психосоматические расстройства, некоторые исследователи разделяют их на психогенные, психофизиологические и соматопсихические психосоматические категории. При психогенных заболеваниях (сюда относят истерию, ипохондрию, булимию) наблюдаются относительно выраженные нарушения функций органов и систем. Психофизиологические симптомы - это всего лишь физиологические корреляты аффекта, т.е. это не патологические состояния, тогда как большинство психосоматических заболеваний относятся к категории соматопсихических - психосоматических синдромов. Отличительной особенностью возникновения этих синдромов у детей является наличие в детском возрасте предрасполагающих факторов, не только определяющих биологическую ранимость данного органа и системы, но и влияющих на психологическое развитие. Некоторые авторы предполагают, что указанные конституциональные факторы (в частности, соматическая и эмоциональная ранимость) проявляясь, в большей степени, во взаимодействии и причинно-следственных отношениях, являются основным фактором патогенеза психосоматических расстройств.

Генетические:

1. Наследственная отягощенность психическими заболеваниями психотического и непсихотического характера.

2. Наследственная отягощенность психосоматическими расстройствами.

3. Личностные особенности родителей.

4. Личностные особенности детей.

Церебрально-органические:

1. Патология беременности и родов.

2. Нарушение вскармливания.

3. Нарушения психомоторного развития.

4. Травмы, операции, интоксикации.

5. Остаточные явления раннего органического поражения ЦНС.

6. Вредные привычки (патологически привычные действия (ППД): сосание пальца, грызение ногтей, раскачивание туловищем, выдергивание волос и др.).

Микросоциальные:

1. Плохие материально-бытовые условия и конфликты в семье.

2. Нарушение системы «мать - дитя».

3. Дефекты воспитания.

4. Посещение детских учреждений.

5. Наличие сестер и братьев.

6. Неполная семья.

7. Курение и алкоголизм у родителей.

8. Потеря (болезнь) родителей или близких родственников.

9. Изменение стереотипа общения.

10. Психоэмоциональные перегрузки.

Наиболее частыми причинами возникновения отрицательных эмоций у детей дошкольного возраста являются:

Срыв первичного стереотипа поведения (смена обстановки или круга общения);

Неправильное построение режима дня ребенка;

Неправильные воспитательные приемы;

Отсутствие необходимых условий для игры и самостоятельной деятельности;

Создание односторонней аффективной привязанности;

Отсутствие единого подхода к ребенку.

Обобщая все это необходимо помнить: быть ребенком - это уже стресс. В раннем детском возрасте возникновение негативных реакций более частое, в соматическом оформлении - более выразительное. Собственные отрицательные эмоциональные реакции у некоторых детей могут проявляться в виде напряженности, тревоги, непоседливости, страшных снов, некоторых дурных привычек (кусание ногтей, сосание пальца), в различных стереотипиях, трудностях разговорной речи, отсутствии аппетита, инфантильном поведении, истерических припадках. Так описывает отрицательные эмоциональные проявления у детей Ю. А. Макаренко (1977), отмечая, что негативные реакции имеют не только психические, но и физические проявления, такие как нарушения аппетита, истерические припадки - двигательные функциональные нарушения, которые встречаются у детей, в той или иной мере имитируя такое тяжелое психическое заболевание, как эпилепсия, что во многих отношениях плохо сказывается на их здоровье.

Психосоматические симптомы и синдромы у детей дошкольного возраста.

Психосоматические симптомы и синдромы у детей дошкольного возраста - это характерная форма проявления психической патологии в силу возрастных, в том числе алекситимических особенностей реагирования.

Психосоматическая головная боль у детей.

Психосоматическая «Мышечная головная боль» у детей.

Психосоматическая мигрень у детей.

Лихорадка неясного происхождения у детей.

Психосоматические боли в животе у детей.

Психогенная рвота у детей.

Психогенный запор у детей.

Психосоматический понос у детей

Психосоматическое недержание кала.

Синдром ухода и бродяжничества.

Синдром патологического фантазирования.

У детей дошкольного возраста проявления психосоматических расстройств становятся разнообразнее и сложнее. Наряду с уже указанными расстройством аппетита, тучностью, запором, недержанием кала могут возникнуть бронхиальная астма, вегетососудистая, дистония и другие соматические заболевания, обусловленные нервными потрясениями.

Депрессия у детей с психосоматическими расстройствами, в основном, психогенная 72,8%; соматогенная составляет 22,6%; эндогенная 4,6%. Клинические особенности депрессии позволяют выделить следующие типологические варианты. Самой представленной является тревожная депрессия; депрессия, при которой слабо выраженный тоскливый аффект проявляется в виде скуки, грусти, плохого настроения, сопровождается тревогой, беспокойством, внутренним напряжением, страхом. Тревожный компонент депрессивного синдрома чаще всего выступает на передний план, и потому рано диагностируется, тогда как пониженное настроение - больной чаще грустный, чем веселый, когда говорит, старается улыбаться, а его лицо не совсем соответствует ситуации, устанавливается гораздо позже, если диагностируется вообще. Для тревожной депрессии характерно усиление ее к вечеру, на фоне усталости, затрудненное засыпание, поверхностный сон и трудные подъемы по утрам.

У детей, особенно в дошкольном возрасте, часто отмечается астенический вариант депрессии. Наряду со скукой, грустью у таких детей отмечается вялость, утомляемость, истощаемость, слабость.

Что еще характерно для астенической депрессии? Во-первых, дети устают уже с обеда, у них падает активность; к вечеру они утомлены настолько, что стараются лечь пораньше спать. Сон у них, как правило, глубокий и утром, если достаточный, дети просыпаются сами и достаточно быстро, если сон недостаточный дети с утра чувствуют себя плохо, жалуются на усталость, залеживаются в постели. Тоскливая депрессия отмечалась всего в 3,2% случаев. Для нее характерны более частые, спонтанные жалобы на скуку, грусть; дети малоактивны, медлительны. Обращает на себя внимание изменение походки. Когда молодой человек или ребенок ходит как старик, шаркая ногами, сразу же возникает сомнение относительно достаточности уровня его настроения. Эти дети утром чувствуют себя хуже, чем днем и вечером, т.е. особенности изменения настроения с утра выступают более заметно. Иногда эти дети очень рано просыпаются и не могут больше уснуть. У детей с психосоматическими расстройствами отмечаются также смешанные депрессивные состояния: астено - тревожные в трети случаев и тревожно-тоскливые менее 8% случаев. Чаще всего эти состояния возникают при большей длительности заболевания, когда к тревожному компоненту присоединяется астенический или нарастает тоскливый. Это клинически полиморфные состояния, требующие сбалансированного терапевтического подхода.

Особенности эмоциональной сферы дошкольника.

Физическому и речевому развитию ребенка сопутствуют изменения в эмоциональной сфере. Меняются его взгляды на мир и отношения с окружающими. Способность ребенка сознавать и контролировать свои эмоции возрастает, как понимание поведения, например в тех областях, где важно мнение взрослых по поводу того, что такое «плохое» и «хорошее» поведение. Взрослым надо хорошо представлять себе, чего следует ожидать от детей, иначе появятся неверные оценки, не учитывающие возрастные особенности ребенка. Идеальное отношение взрослого к малышу - это постепенное подстраивание под эмоциональное развитие и становление личности ребенка.

К трем годам эмоциональное развитие ребенка достигает такого уровня, что он может вести себя образцово. То, что дети способны к так называемому «хорошему» поведению, еще не значит, что оно постоянно будет таким. У малышей нередки проявления недовольства в виде слез, истерик и крика. Если четырехлетний ребенок в споре аргументирует с помощью речи, ему незачем впадать в истерику. Но если взрослый не ответит малышу на его вопрос: «А почему я должен?» - то может случиться срыв. Если четырехлетний ребенок очень устал или перенес полный напряжения день, его поведение скорее напомнит поведение ребенка более младшего возраста. Это сигнал взрослому, что в данный момент на ребенка навалилось слишком много, чтобы он мог вытерпеть. Ему нужны ласка, утешение и возможность некоторое время вести себя так, как если бы он был младше.

Чувства дошкольника непроизвольны. Они быстро вспыхивают, ярко выражаются и быстро гаснут. Бурное веселье нередко сменяется слезами.

Вся жизнь ребенка раннего и дошкольного возраста подчинена его чувствам. Управлять своими переживаниями он еще не может. Поэтому дети, гораздо больше подвержены переменам настроения, чем взрослые. Ребенок, который катается по полу от смеха, может внезапно расплакаться или прийти в отчаяние, а минуту спустя, с еще не высохшими глазами, опять заразительно смеяться. Подобное поведение детей совершенно нормально.

Кроме того, у них бывают хорошие и плохие дни. Ребенок может быть сегодня спокойным и задумчивым либо капризным и хнычущим, а назавтра - живым и веселым. Иногда мы можем объяснить его плохое настроение усталостью, огорчениями в детском саду, недомоганием, ревностью к младшему брату и т.д. Другими словами, его длительное плохое настроение вызвано тревожным состоянием из-за какого-то конкретного обстоятельства. Если плохое настроение не затягивается надолго - к примеру, на несколько дней - и не переходит какие-то границы, нет нужды беспокоиться. Но если ребенок очень долго находится в подавленном настроении или с ним происходят резкие и неожиданные перемены нужна консультация психолога.

С развитием эмоциональной сферы дошкольника постепенно происходит отделение субъективного отношения от объекта переживаний. Развитие эмоций, чувств ребенка связано с определенными социальными ситуациями.

Развитие эмоций и чувств у дошкольников зависит от ряда условий.

1. Эмоции и чувства формируются в процессе общения ребенка со сверстниками. Отдельные стороны психики детей на разных возрастных этапах неодинаково чувствительны к условиям воспитания. Чем младше ребенок и чем больше его беспомощность, тем значительнее обнаруживается его зависимость от условий, в которых он воспитывается. При недостаточных эмоциональных контактах может быть задержка эмоционального развития, которая может сохраниться на всю жизнь. Чувства, возникающие у ребенка по отношению к другим людям, легко переносятся и на персонажей художественной литературы - сказок, рассказов. Переживания могут возникать и по отношению к животным, игрушкам, растениям. Ребенок сочувствует, например, сломанному цветку.

Неправильное общение в семье может привести:

К односторонней привязанности, чаще к матери. При этом слабеет потребность в общении со сверстниками;

К ревности при появлении второго ребенка в семье, если первый ребенок;

К страху при выражении взрослыми отчаяния по малейшему поводу, угрожающему ребенку. Например, страх темноты. Если ребенок испугался темноты, то потом темнота сама по себе будет пугать его.

2. При специально организованной деятельности (например, музыкальные занятия) дети учатся испытывать определенные чувства, связанные с восприятием (например, музыки).

3. Эмоции и чувства очень интенсивно развиваются в соответствующем возрасту дошкольников виде деятельности - в игре, насыщенной переживаниями.

4. В процессе выполнения совместных трудовых занятий (уборка участка, группой комнаты) развивается эмоциональное единство группы дошкольников.

Вообще, в целом дети относятся к жизненным ситуациям оптимистично. Им присуще бодрое, жизнерадостное настроение. Обычно эмоции и чувства дошкольников сопровождаются выразительными движениями: мимикой, пантомимикой, голосовыми реакциями. Выразительные движения являются одним из средств общения. Развитие эмоций и чувств связано с развитием других психических процессов и в наибольшей степени - с речью. Следует постоянно обращать особое внимание на состояние детей, их настроение.

Терапия психосоматических расстройств у детей.

В основу терапии психосоматических расстройств должны лежать следующие принципы. Во-первых, это комплексный подход. Лечение больного должны осуществлять психиатр, психотерапевт, педиатр или детские специалисты различного профиля в условиях в многопрофильной больницы. Во-вторых, должен соблюдаться принцип приоритетности психиатра. В-третьих, принцип преемственности лечебного процесса при передаче больного для курации другим специалистом. Необходимо учитывать, наряду с локализацией, степень выраженности функциональных нарушений при проведении симптоматической терапии. И, в-четвертых, клинико-патогенетический подход, с учетом особенности депрессии, как основного фактора возникновения психосоматических расстройств.

Общие принципы традиционной терапии психосоматических расстройств

1. Медикаментозная терапия включает:

Седативную или тонизирующую терапию.

Используются препараты растительного происхождения (валерианы, пустырника, мелиссы, пассифлоры -- с седативной целью; лимонника, элеутерококка -- в качестве тонизирующих средств). С седативной целью также используются транквилизаторы (диазепам, элениум) в небольших дозировках.

2. Психотерапия.

Психотерапия - целенаправленный метод воздействия на больного, на его патологическое соматическое и психическое состояние.

Психотерапевтическая беседа;

Поддерживающая психотерапия;

Динамическая психотерапия;

Психотерапия, основанная на глубинной психологии;

Психоанализ;

Аналитическая групповая психотерапия;

Семейная психотерапия;

Поведенческая психотерапия;

Телесно-центрированные методики;

Суггестивные и упражняющие методики;

Стационарная психотерапия;

Группы самопомощи.

A. Психотерапевтическая беседа. Однократной беседы иногда бывает достаточно. Разговор ведется не только о жалобах и настроении, но и о понимании ребенком жизненной ситуации, в которой он оказался. Важным этапом является уточнение: остался ли конфликт и участие в нем пациента «снаружи» или он может представить его сценически.

B. Поддерживающая психотерапия - психотерапевтическое управление.

C. Динамическая психотерапия. Заключается в связывании конфликтов с условиями жизни в прошлом и понимании собственных ошибок, позволяет поддержать свое «Я».

D. Психотерапия, основанная на глубинной психологии. Вид психотерапии, поделенный на ядро конфликтов, вначале представляющихся неодолимыми.

E. Психоанализ. Проводится в виде частых сеансов (по 3--4 ч в неделю) с использованием определенных церемоний и ритуалов: пациенту предлагается в свободной форме высказывать все, что ему приходит в голову.

F. Аналитическая групповая психотерапия (АГПТ). Групповая психотерапия дает возможность перенесения переживаний не только на психотерапевта, но и на других пациентов.

G. Семейная психотерапия. При семейной психотерапии разговор ведется не только с пациентом, но и с членами его семьи. Решающим здесь является то, что целью лечения становится не отдельный человек, а система семейных отношений в целом, которую необходимо понять и изменить.

H. Поведенческая психотерапия. Болезнь при этом виде психотерапии рассматривается как заученная форма поведения. Суть психотерапии, ее ядро -- анализ поведения. Пациента в представлениях или в реальности (в жизни) ведут к устранению психотравмирующей ситуации.

I. Гипноз - лечение внушением.

J. Телесно-центрированные методики. Этот метод психотерапии осуществляется через телесное самовосприятие к упражнениям по снятию напряженности, основанным на АГТ.

K. Суггестивные и упражняющие методики. Ориентированы на выполнение определенных упражнений по указаниям врача.

L. Стационарная психотерапия. При лечении в стационаре используют методики терапии образами и концентрационную двигательную терапию.

M. Группы самопомощи. Группы самопомощи нацелены на общение пациентов между собой, а также на улучшение сотрудничества с врачом; в таких группах при беседах с «товарищами по несчастью» пациенты быстрее находят решение своей проблемы, становятся более самостоятельными и зрелыми.

N. Физиотерапия (ФТ) - лечение физическими факторами. ФТ оказывает рефлекторное, местное противовоспалительное действие, улучшает функции органов, метаболизм и микроциркуляцию, используется для введения лекарственных средств (седативных, тонизирующих, анальгетических).

O. Гидро- и бальнеотерапия - водолечение с использованием пресной воды различной температуры. Бальнеотерапия включает наружное применение минеральных вод в виде ванн, для внутриполостных процедур и питьевое лечение. Лечебное действие ванн складывается из влияния температурного, гидростатического, механического и химического факторов. Углекислые ванны воздействуют на систему кровообращения, дыхания и обмен веществ. Солевые (хлоридные, йодобромные) оказывают болеутоляющее, успокаивающее действие. Азотные дают седативное и болеутоляющее действие. Сероводородные ванны восстанавливают равновесие нервных процессов, системы иммунитета. Радоновые ванны оказывают успокаивающее и болеутоляющее действие.

P. Курортотерапия (КТ) - лечение посредством природных лечебных средств (благоприятным климатом, минеральными водами, лечебными грязями).

Вывод.

Эмоции играют в жизни человека очень значительную роль. Под ними мы подразумеваем самые разнообразные реакции человека – от бурных взрывов страсти до тонких оттенков настроения. Эмоции проходят общий для всех высших психических функций путь развития – от внешних социально детерминированных форм к внутренним психологическим процессам.

Психологическое здоровье всегда нуждается в большем внимании, ведь если вовремя не отследить проблему в этой области, она остается с человеком на всю жизнь.

Современный ритм жизни почти не оставляет нам времени на себя и наших детей. Однако крайне важно все же находить время. Пусть это будет всего лишь час или даже полчаса, но вы должно посвящать его только ребенку и его интересам.

Помните о том, что чрезмерная опека и постоянные запреты могут быть не менее губительны, чем полное отсутствие внимания. Оставьте своему малышу личное пространство, хозяином которому будет только он.

Какими бы сложными ни были отношения в семье, постарайтесь сделать так, чтобы ребенка это не касалось. Не ругайтесь при детях, не кричите и не устраивайте скандалов. Не говорите плохо о тех людях, которые дороги вашему малышу.

Доброжелательная спокойная атмосфера любви и понимания в семье – лучшая профилактика любых психосоматических расстройств у детей. Да и взрослым она будет только на пользу, ведь мы так же подвержены психосоматике, как и дети.

1. Александр Ф. Психосоматическая медицина М.. 2000.

2. Астапов В.Н. Функциональный подход к изучению состояния тревоги.

3. Бернс. Развитие Я-концепции и воспитание. -М., 1990.

4. //Психологический журнал, 1992. Т.13 №5.

5. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. СПб., 1996.

6. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей: Руководство для врачей. СПб:, Питер, 2000, 3 - 500 с.

7. Кочубей Б. Детские тревоги; что, откуда, почему? //Семья и школа.- М., 1988.

8. Немов Р.С. Психология. Учебник для студентов высших педагогических учебных заведений в 2-х кн. Кн. 2. Психология образования.- М., 1994.

9. Николаева В.В., Арина Г.А. Принципы синдромного анализа в психологическом изучении телесности. // I Международная конференция памяти А.Р. Лурия. М., 1998.

10. Осипова А.А. Введение в практическую психокоррекцию: групповые методы работы.-М: Московский психолого-социальный институт; Воронеж: НПО «МОДЕК», 2000.

Скачать:

Предварительный просмотр:

Введение

Целью реферата изучить психосоматические расстройства у дошкольников их симптомы

Понятие о психосоматическом расстройстве.

К настоящему времени установлены некоторые особенности эмоциональной жизни детей.

Классификация психосоматических заболеваний.

Факторы риска возникновения у детей дошкольного возраста психосоматических заболеваний.

Генетические:

1. Наследственная отягощенность психическими заболеваниями психотического и непсихотического характера.

2. Наследственная отягощенность психосоматическими расстройствами.

3. Личностные особенности родителей.

4. Личностные особенности детей.

Церебрально-органические:

1. Патология беременности и родов.

2. Нарушение вскармливания.

3. Нарушения психомоторного развития.

4. Травмы, операции, интоксикации.

5. Остаточные явления раннего органического поражения ЦНС.

Микросоциальные:

1. Плохие материально-бытовые условия и конфликты в семье.

2. Нарушение системы «мать - дитя».

3. Дефекты воспитания.

4. Посещение детских учреждений.

5. Наличие сестер и братьев.

6. Неполная семья.

7. Курение и алкоголизм у родителей.

8. Потеря (болезнь) родителей или близких родственников.

9. Изменение стереотипа общения.

10. Психоэмоциональные перегрузки.

Наиболее частыми причинами возникновения отрицательных эмоций у детей дошкольного возраста являются:

Срыв первичного стереотипа поведения (смена обстановки или круга общения);

Неправильное построение режима дня ребенка;

Неправильные воспитательные приемы;

Отсутствие необходимых условий для игры и самостоятельной деятельности;

Создание односторонней аффективной привязанности;

Отсутствие единого подхода к ребенку.

4. Психосоматические симптомы и синдромы у детей дошкольного возраста.

Психосоматическая головная боль у детей.

Психосоматическая «Мышечная головная боль» у детей.

Психосоматическая мигрень у детей.

Лихорадка неясного происхождения у детей.

Психосоматические боли в животе у детей.

Психогенная рвота у детей.

Психогенный запор у детей.

Психосоматический понос у детей

Психосоматическое недержание кала.

Синдром ухода и бродяжничества.

Синдром патологического фантазирования.

5. Особенности эмоциональной сферы дошкольника.

Развитие эмоций и чувств у дошкольников зависит от ряда условий.

Неправильное общение в семье может привести:

К односторонней привязанности, чаще к матери. При этом слабеет потребность в общении со сверстниками;

К ревности при появлении второго ребенка в семье, если первый ребенок;

6. Терапия психосоматических расстройств у детей.

Общие принципы традиционной терапии психосоматических расстройств

1. Медикаментозная терапия включает:

Седативную или тонизирующую терапию.

2. Психотерапия.

Психотерапевтическая беседа;

Поддерживающая психотерапия;

Динамическая психотерапия;

Психотерапия, основанная на глубинной психологии;

Психоанализ;

Аналитическая групповая психотерапия;

Семейная психотерапия;

Поведенческая психотерапия;

Гипноз;

Телесно-центрированные методики;

Суггестивные и упражняющие методики;

Стационарная психотерапия;

Группы самопомощи.

B. Поддерживающая психотерапия - психотерапевтическое управление.

I. Гипноз - лечение внушением.

Вывод.

Список использованных источников.

1. Александр Ф. Психосоматическая медицина М.. 2000.

2. Астапов В.Н. Функциональный подход к изучению состояния тревоги.

3. Бернс. Развитие Я-концепции и воспитание. -М., 1990.

4. //Психологический журнал, 1992. Т.13 №5.

5. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. СПб., 1996.

6. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей: Руководство для врачей. СПб:, Питер, 2000, 3 - 500 с.

7. Кочубей Б. Детские тревоги; что, откуда, почему? //Семья и школа.- М., 1988.

Ю. Ф. Антропов, Ю. С. Шевченко

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИВЫЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Издательство Института Психотерапии

Издательство НГМА

Антропов Ю. Ф., Шевченко Ю. С.

Психосоматические расстройства и патологические привычные действия у детей и подростков. – М.: Издательство Института Психотерапии, Издательство НГМА, 2000. – 320 с., Издание второе, исправленное.

В монографии рассмотрены часто встречающиеся в детском и подростковом возрасте, но мало освещенные в отечественной литературе психосоматические расстройства и патологические привычные действия, которые при различии клинических проявлений в числе основных факторов патогенеза обязательно имеют те или иные дизонтогенетические проявления. Проанализированы клиника, особенности патогенеза, роль дизонтогенеза и патологии эмоций в возникновении и развитии этих состояний. Предложены систематизация и патогенетические подходы к дифференцированной терапии как психосоматических расстройств, так и патологических привычных действий, включающие психофармако- и психотерапию. Освещены вопросы профилактики этих видов патологии детского и подросткового возраста.

Книга рассчитана на широкий круг читателей, но в первую очередь на детских психиатров, психотерапевтов, психологов, невропатологов и педиатров.

Antropow J., Shevchenko J.

Psychosomatics and habit disorders in children and adolescents.

This monograph is based on two doctoral dissertations and considers the results of examination of about 1500 children and adolescents with somatoforms, habit disorders – trichotillomania, onichophagia, self rocking, finger sucking, masturbation (F-45, F-63.3, F-98.4, F-98.8 by ICD-10) and similar symptoms. The nature of these phenomena is interpreted from the position of psychic disonthogenesis. Authors postulate the original systematic of psychosomatics and habit disorders, pathogenetics methods of drug treatment and psychotherapy of children and adolescents with these syndromes.

ISBN 5-89939-020-4

ВВЕДЕНИЕ

ЧАСТЬ I ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

ГЛАВА 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

1.1 Историческое развитие идей о психосоматических взаимоотношениях в детском и подростковом возрасте

1.2 Этиология и патогенез психосоматических расстройств

1.3 Патогенетическая терапия и профилактика психосоматических расстройств у детей и подростков

ГЛАВА 2. ЧАСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

2.1. Нарушения пищеварительной системы

2.2. Психосоматические кожные нарушения

2.3. Нарушения двигательной системы

2.4. Психосоматические расстройства эндокринной системы

2.5. Психосоматические респираторные нарушения

2.6. Нарушения сердечнососудистой системы

2.7. Алгические психосоматические проявления

ЧАСТЬ II ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИВЫЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

ГЛАВА 3. ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМЫ

ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРИВЫЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ

4.1. Сосание пальца

4.2. Яктация

4.3. Мастурбация

4.4. Онихофагия

4.5. Трихотилломания

ГЛАВА 5. КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРИВЫЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ

ГЛАВА 6. ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННОЙ ТЕРАПИИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРИВЫЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЛИТЕРАТУРА

ВЛАДИМИРУ ВИКТОРОВИЧУ КОВАЛЕВУ

ПОСВЯЩАЕМ

ВВЕДЕНИЕ

Заболеваемость детей и подростков значительно выше, чем взрослых. Существенную долю в структуре заболеваемости детско-подросткового населения составляют психические заболевания, в частности, такие, основными проявлениями которых являются соматические расстройства и поведенческие нарушения. Эти заболевания, имеющие в основе своей аффективные, в частности, депрессивные, нарушения и патологию инстинктивной сферы, квалифицируются обычно как психосоматические расстройства, реже как соматизированная (маскированная) депрессия и патологические привычные действия.

Психосоматические расстройства, чаще представленные функциональными нарушениями различных органов и систем, наиболее распространенная соматическая патология, которая составляет, по данным различных исследователей, 40 – 68% от числа обратившихся за помощью к врачам общего профиля (Исаев Д.Н., 1989; Брязгунов И.П., 1995 и др.), тогда как навязчивые привычки (патологические привычные действия), по данным ряда авторов, отмечаются у 6 – 83% детей (Гарбузов В.И., 1971; Рапопорт Д.Л., 1989; Bitting A.L., 1942; Kanner L., 1955; Stutte H., 1967 и мн. др.).

Длительное время проблема психосоматических и привычных поведенческих расстройств разрабатывалась в основном последователями З. Фрейда (Freud A., 1927; Klein M., 1932; Berd B., 1936; Kanner L., 1955; Bowlby J., 1961; Kreisler L., 1994 и мн. др.), предлагавшими психогенетическую трактовку этих состояний, основываясь на психоаналитической концепции. Последнее время эти задачи чаще решаются с позиций психосоматического (Губачев Ю.М., Стабровский Е.М., 1981; Исаев Д.Н., 1996 и др.) и онтогенетического подходов (Ковалев В.В., 1979, 1985; Шевченко Ю.С., 1994).

Психосоматические нарушения и патологические привычные действия, выступающие как самостоятельная единица, имеющие в основе эмоциональные (аффективные) расстройства и инстинктивное поведение, так и в структуре других психопатологических состояний, в значительной степени влияют на формирование личности, рост и развитие детей и подростков, так как эмоции – первичная форма психического отражения (Платонов К.К., 1982) и чем младше ребенок, тем в большей степени это отражение реализуется онтогенетически ранним, а именно, сомато – вегетативно – инстинктивным (по Ковалеву В.В.) уровнем психического реагирования. Вместе с тем саморазвитие организма как нормальное (онтогенез), так и искаженное по ряду причин (дизонтогенез), имеет существенное, если не основное, значение для возникновения и развития различной, в том числе аффективной и регрессивно-инстинктивной психической патологии и, соответственно, психосоматических расстройств и патологических привычных действий (Ковалев В.В., 1973, 1985, 1988; Шевченко Ю.С., 1994 и др.).

Возникновение и дальнейшее развитие аффективно обусловленных психосоматических нарушений, так же как и продуктивно-дизонтогенетических феноменов регрессивного характера – патологических привычных действий, ведут к становлению большинства патологических состояний особенно в ранние возрастные периоды, что требует максимально ранней диагностики и лечения этих расстройств, тем более что они нередко как бы взаимно дополняются и усиливаются. Более того, часто психогенные соматические расстройства и патологические привычные действия утяжеляют проявления основного соматического или психического заболевания, препятствуют адекватному лечению и в значительной мере ухудшают прогноз.

В предлагаемой книге нашли отражение результаты исследований, касающиеся генеза психосоматических (вегетативно-висцеральных, психовегетативных) расстройств и патологических привычных действий (поведенческих и приспособительных нарушений), в их клиническом оформлении как в собственном (отдельном) существовании, так и при других психопатологических состояниях с депрессивными и регрессивно-инстинктивными про явлениями у детей и подростков, а также критерии и способы диагностики, патогенетически обоснованные методы терапии и профилактики. Рассмотрены общие вопросы аффективно-соматической и инстинктивной патологии детско-подросткового возраста, предложена типология депрессий, лежащих в основе психосоматических расстройств, разработаны новые, патогенетически обоснованные, терапевтические подходы и профилактика этих расстройств. Большое внимание уделено вопросам распознавания как собственно психосоматических и поведенческих нарушений, так и тех их проявлений, которые сопровождают различные психические и соматические заболевания у многих детей и подростков. Изложены показания к применению различных методов лечения детей и подростков с данной психической патологией в зависимости от особенностей клинической картины и лежащих в их основе психических расстройств.

Формирование внутренней картины психосоматической болезни у детей и взрослых различно: это различие тем больше, чем младше ребенок.

Психика детей характеризуется рядом особенностей. Можно подчеркнуть наиболее важные ее качества: большую впечатлительность, ранимость и хрупкость при неблагоприяных ситуациях, робость и стеснительность, недостаточное критическое осмысление происходящего вокруг.

Становление ходьбы знаменует собой период раннего детства (1-3года). Социальная среда развития характеризуется тем, что ребенку становится доступным окружающий его мир вещей и предметов, которые его притягивают или отталкивают. Поведение ребенка характеризуется единством моторных и сенсорных функций и недостаточной деференцированностью аффектов и восприятия. Ведущая деятельность - предметно-манипулятивная. Появляется понимание того, что каждая вещь имеет свое имя, свое назначение. Предметная деятельность приводит к изменению и в мотивационной сфере:происходит постепенная смена аффективных поступков контролируемыми. Отношение ребенка к оружающим его людям и их оценка зависит от того, как они относятся к ребенку. Постепенно к 3 годам формируются более тонкие эмоции. Важным новообразованием этого возраста вляется осознание собственного «Я», выделение себя из окружающего мира, что сопровождается стремлением к самостоятельности - «Я сам», «Я хочу» и наиболее ярко проявляется в кризисе 3 лет. Основные его проявления - негативизм, строптивость, своеволие(обесценивание, принижение ценностей, деспотизм, ревность). Степень выраженности кризиса 3-х лет зависит от того, насколько взрослые учитывают изменившуюся ситуацию развития. Из психопатологических и психоматичесикх расстройств, характерных для периода раннего детства выделяют (В.В.Ковалев) такие синдромы, как синдром невропатии, синдром раннего детского аутизма, гипердинамический синдром, синдромы страха . При невропатии характерными становятся разнообразные астенические проявления: повышенная раздражительность и возбудимость, капризность, неустойчивость настроения, быстрая истощаемость, выраженная пугливость, нарушения сна и соматовегетативные симптомы (срыгивания, рвоты, запоры, нарушения аппетита, избирательность питания, субфебрилитет, вегетативные кризы и обмороки). Синдром раннего детского аутизма характеризуется выраженной недостаточностью или полным отсутствием потребности в контакте с окружающими, эмоциональной холодностью или безразличием к близким, страхом новизны, любой перемены в окружающей обстановке, болезненной перемены в окружающей обстановке, болезненной приверженностью к рутинному порядку, однообразному поведению со склонностью к стереотипным движениям, расстройствами речи,иногда до полной «речевой блокады». Первым признаком раннего детского аутизма часто выступает отсутствие свойственного здоровым детям «комплекса оживления», а затем нарушением способности дифференцировать людей и неодушевленные предметы, нежеланием вступать в контакт, безэмоциональностью или паратиимиями(неадекватными аффектными реакциями) в сочетании со страхом новизны. В раннем детстве к перечисленным клиническим проявлениям присоединяются однообразные манипуляции с предметами вместо игр, использование нетрадиционных для игровой деятельности предметов. Типтчными являются и нарушения психомоторики в виде угловатости, несоразмерности произвольных движений, неуклюжести, отсутствие содружественных движений, а также расстройства речи. Гипердинамический синдром проявляется, в первую очередь, двигательной расторможенностью, неусидчивостью и иными признаками гиперактивности в сочетании с нарушениями внимания. Проявлениями данного синдрома являются: беспокойные движения в кистях и стопах(сидя на стуле, ребенок корчится, извивается), невозможность сидеть на месте, когда от него это требуют,легкая отвлекаемость на посторонние стимулы,нетерпеливость, суетливость,болтливость, рассеянность, снижение чувства опасности. Синдромы страха являются типичными для детей периода раннего детства. Страхи могут носить дифференцированный и недефференцированный характер, быть навязчивыми, сверхценными или бредовыим по структуре. Специфичными являются ночные страхи и страх темноты.

Характерными для детей в период раннего детства являются такие психосоматические расстройства , как (Д.Н.Исаев): отсутствие аппетита (анорексия), извращение аппетита, жвачка (мерицизм), недостаточная прибавка массы тела или тучность, запор(констипация), энкопрез (недержание кала). Анорексия входит в структуру невропатических проявлений и характеризуется утратой влечения к пище и негативизмом при кормлении. Значимым является психогенный фактор в виде неправильного воспитания(например, отрыв от матери). Извращение аппетита (симптом Пика) обычно развивается на 2-3 году жизни и характеризуется употреблением в пищу несъедобных веществ (угля, глины, бумаги), что может быть связано с отвержением детей при неправильном типе воспитания. Жвачка (мерицизм) рассматривается как невропатический симптом и проявляется в виде повторного перижевывания пищи после того,как заглоченная и переваренная пища отрыгивается. Изменения массы тела(недостаточная прибавка или тучность) характерны для невропатических реакций при депривации или иных психогенных факторах. Запор (констиляция) может быть связан с эмоциональныим нарушениями, проявляющимся депрессией, и нарушениями коммуникации с формированием навязчивого страха перед дефекацией в силу болезненности акта или повышенной стыдливости и застенчивости ребенка. Энкопрез (недержание кала) в виде непроизвольного выделения кала до соответствующей обстановки обусловлен часто ретардацией формирования контроля за деятельностью анального сфинктера. Зачастую данный симптом обусловлен невропатическими расстройствами вслед за психогениями.

Социальная ситуация развития дошкольного возраста заключается в расширении предметного мира и необходимости действия в мире реальных предметов в силу формирования самосознания. Для ребенка этого возраста не существует отвлеченного познания, критического созерцания, и поэтому способ освоения окружающего мира - это действия в мире реальных предметов и вещей, но ребенок пока не владеет способами осуществления этих действий. Это противоречие может решиться только в одном типе деятельности - игре. Игра для дошкольника является ведущей деятельностью и характеризуется: воображаемой игровой ситуацией; выделением знаний и смыслов (что лежит в основе формирования образно-схематического мышления); развитием активного запоминания; обощенным характером игры; наличием ролей. В процессе игры ребенок начинает выполнять определенную социальную роль. Принимая на себя те или иные роли, он как бы примеряет определенные социальные функции. В ролевой игре можно сравнить свои возможности с возможностями других детей, лучше познать себя. Взамен «Я сам» постепенно формируется истинное самосознание. С развитием ребенка ролевые игры перерастают в игры с правилами. Игры с правилами стимулируют достижение определенных социально значимых целей. Формируется самооценка, уровень притязания; ребенок обучается ограничивать свои желания, подчиняться запретам, приобретает опыт руководства, но не такой, какой ему хочется, а в соответствии с определенными требованиями. В игре: происходит становление нравственных основ, формируются мотивы поведения и воли ребенка; активно формируются психические процессы - обогащаются восприятие, активная память и внимание. Игровая деятельность как ведущая должна подготовить ребенка к школе, развить у дошкольника те свойства личности личности и психические процессы, которые необходимы для успешного обучения. Прежде всего сформированность образного мышления и наличие у ребенка зачаточных умений - выделить учебную задачу и превратить ее в самостоятельную цель деятельности(познавательная потребность). Формирование «социальной позиции» по отношению к школе. воспитание личностный расстройство психосоматический

Переход из дошкольного возраста в младший школьный нередко сопровождается кризисом 7 лет . Для кризиса 7 лет характерны: 1) утрата детской непосредственности; 2)манерничанье, капризы, в поведении- нарочитость, нелепость, вертлявость, поясничание, клоунада, ребенок строит из себя шута; 3)начало дифференциации внутренней и внешней стороны личности ребенка; 4) объектом анализа становятся субъективные переживания: «Я радуюсь», «Я огорчаюсь»; 5) формирование аффективного обобщения, логика чувств. К возрасту 6-7 лет одной из основ изменения психологической деятельности ребенка, его личностных особенностей является формирование новой деятельности - учебной, которая становиться учебной. Переход из дошкольного в младший школьный возраст происходит не автоматически, а путем перевода игровой деятельности в учебную через правильное сочетание реально действующих и понимаемых мотивов . Развитие личности младшего школьника может нарушаться вследствие двух причин:1) неправильного понимания иерархии потребностей в результате недостатков воспитания и обучения;2) недостаточного развития функциональных систем головного мозга, обеспечивающих учебную деятельность. Учебная деятельность связана с формированием самооценки личности. Для детей получаемые отметки важны не только как способ оценивания их знаний, но и одновременно как оценка их личности. Поэтому у отличников формируется завышенная самооценка, у плохо успевающих - заниженная.

Из типичных для ребенка дошкольного и младшего школьного возраста психопатологических синдромов можно назвать синдром ухода и бродяжничества, синдромы патологического фантазирования. Синдром ухода и бродяжничества характеризуется повторяющимися уходами ребенка из дома или из школы, поездками в другие районы города или иные населенные пункты, стремлением бродяжничать и путешествовать. Нередко он обусловлен микросоциальной средой и реакцией ребенка на психотравмирующую ситуацию в семье или школе. Синдром патологического фантазирования включает живость воображения, склонность к смешиванию вымысла, фантазии и реальности. Часто первым признаком синдрома патологического фантазирования выступает своеобразие игровой деятельности ребенка, во время которой он на длительный период способен «перевоплотиться» в животное, выдуманный образ или неодушевленный предмет.

Из психосоматических расстройств главенствующую роль играют цефалгии (головные боли) и боли в животе, лихорадки неясного генеза, психогенная рвота, запоры или поносы (диарея) и энкопрез.

Вернуться к номеру

Психосоматические расстройства в детском и подростковом возрасте

Авторы: Г.Я. ПИЛЯГИНА, старший научный сотрудник, д.м.н., профессор кафедры детской, социальной и судебной психиатрии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, Е.В. ДУБРОВСКАЯ, научный сотрудник сектора агрессологии Украинского НИИ социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины

Версия для печати

Проблема распространенности и хронификации психических заболеваний среди населения в настоящее время приобретает характер одной из самых важных в современной медицине. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, в ближайшие десятилетия именно психические расстройства войдут в число наиболее распространенных болезней, а экономический ущерб, связанный с наличием и затратами на лечение психических нарушений и их последствий, будет постоянно возрастать. И безусловно, диагностика и эффективное лечение психических расстройств в детском возрасте — важнейшая задача современной психиатрии. А одной из основных задач современной психиатрической науки является приоритетность изучения особенностей психопатологических и психологических механизмов формирования психических и поведенческих расстройств в детском и подростковом возрасте, к которым относится и проблематика формирования психосоматических расстройств (ПсР) в этой возрастной группе .

В настоящее время психосоматическая концепция нашла свое наиболее полное отражение в биопсихосоциальной патогенетической парадигме развития различных психических расстройств. Традиционно семантика ПсР связана с именами психоаналитически ориентированных психотерапевтов Ф. Александера, Ф. Данбар, М. Шура . Они выдвинули и разработали теорию о том, что формирование определенных соматических расстройств вызвано непосредственно психологическими причинами — патопсихологическими проблемами, возникающими в раннем онтогенезе. ПсР представляют собой соматические болезни, в патогенезе которых присутствует значимый психопатологический компонент — когда внутриличностный психологический конфликт не выражается нарушениями поведения или другими психопатологическими симптомами, а проявляется соматическими эквивалентами и очень быстро трансформируется в соматические заболевания. К основным ПсР (рубрика F54 — психологические и поведенческие расстройства, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах) вне зависимости от возраста относятся гипертоническая болезнь, синдром артериальной гипотензии, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка, неспецифический язвенный колит, тиреотоксикоз, сахарный диабет, хронический полиартрит, бронхиальная астма, дерматиты, синдром хронической боли. В дальнейшем при наличии ПсР психопатологический компонент существенно влияет на выраженность декомпенсаций данных соматических нарушений. Кроме ПсР в психиатрии выделяются многочисленные психопатологические расстройства, сопровождающиеся выраженными соматическими дисфункциями (ПРСД). Необходимо подчеркнуть, что ПРСД — психические нарушения, нуждающиеся прежде всего в психофармакологическом и психотерапевтическом вмешательстве. Именно поэтому акцент на соматическом лечении при таких состояниях оказывается неэффективным в отличие от ПсР, при которых терапия собственно соматического заболевания должна носить преимущественное или равноправное с психотерапевтическим, психиатрическим вмешательством значение. К ПРСД, согласно МКБ-10 , можно отнести большинство нозологических рубрик:

1. Органические расстройства (F0): тревожное расстройство органической природы — F06.4; органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство — F06.6; органическое расстройство личности — F07.0.

2. Аффективные расстройства (F3): депрессивный эпизод с соматическими симптомами — F32.01, F32.11; рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство — F33.01, F33.11; циклотимия — F34.0; дистимия — F34.1.

3. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F4): паническое расстройство — F41.0; посттравматическое стрессовое расстройство — F43.1; расстройства адаптации — F43; неврастения — F48.0; соматизированное расстройство — F45.0; недифференцированное соматоформное расстройство — F45.1; ипохондрическое расстройство — F45.2; соматоформная вегетативная дисфункция — F45.3; хроническое соматоформное болевое расстройство — F45.4.

4. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F6): тревожное (уклоняющееся) расстройство личности — F60.6; зависимое расстройство личности — F60.7; причиняющие беспокойство изменения личности — F61.1; стойкие изменения личности — F62.

5. К ПРСД, формирующимся в детском и подростковом возрасте, относятся поведенческие и эмоциональные расстройства, обычно начинающиеся в детском и подростковом возрасте (рубрика F9): нарушения активности и внимания — F90.0; смешанные расстройства поведения и эмоций — F92; эмоциональные расстройства с началом, специфическим для детского возраста, — F93; реактивное расстройство привязанности — F94.1; тикозные расстройства — F95; другие поведенческие и эмоциональные расстройства, обычно начинающиеся в детском и подростковом возрасте (включая энурез, энкопрез, расстройства питания, стереотипные двигательные расстройства, заикание), — F98. При этом важно помнить, что по критериям МКБ-10 для детского и подросткового возраста применимы рубрики F0 — F5.

К этиопатогенетической основе ПсР и ПРСД относят неспецифическую наследственную и врожденную отягощенность соматическими нарушениями и дефектами; наследственную предрасположенность к ПсР; нейродинамические сдвиги (нарушения деятельности ЦНС); личностные особенности — степень психологической уязвимости; психофизическое состояние во время психотравмирующего воздействия и его особенности; неблагоприятный фон семейных и социальных факторов. То есть ПсР и ПРСД в патогенетическом смысле представляют собой системную реакцию высшей нервной и психической деятельности на острый или хронический эмоциональный стресс. При этом вегетативная дисфункция, развивающаяся в результате дисрегуляции надсегментарных вегетативных структур, проявляется в основном как собственно вегетативными, так и эмоционально-когнитивными расстройствами (потенцирующими поведенческие нарушения, особенно в детском и подростковом возрасте). Следовательно, можно утверждать, что одновременно с психопатологической реакцией на психотравмирующее воздействие при отсутствии какого-либо конкретного соматического заболевания обязательно формируются и симптомы вегетативной дисфункции . И только в дальнейшем вегетативные нарушения трансформируются в соматическое заболевание (ПсР), или в общее невротическое, аффективное, соматоформное расстройство, или в соматоформную дисфункцию конкретной органной системы. Такую психопатологическую симптоматику при соматических заболеваниях врачи-интернисты объединяют общей категорией — психовегетативный синдром.

К симптомам соматической дисфункции при различных ПРСД в детском возрасте относят: капризность, раздражительность, проявления перевозбуждения, приступы непослушания и агрессивного поведения, повышенную утомляемость, слезливость, температурные реакции, спастические нарушения (прежде всего ларингоспазмы), необъяснимую сонливость и т.д., тогда как в подростковом возрасте проявления соматической дисфункции приближены к симптомам, выявляемым у взрослых: физическая слабость, повышенная утомляемость, головная боль, головокружение, нарушения сна, гипергидроз, тремор, кардиалгии, ощущение недостатка воздуха или комка в горле, алгии различной локализации, мышечная скованность, диспептические и дизурические расстройства, длительное необъяснимое агрессивное и протестное поведение.

К психологическим качествам и особенностям личности, обусловливающим формирование ПсР и ПРСД в детском и подростковом возрасте, можно отнести: психофизический инфантилизм, когнитивно-эмоциональный дисбаланс (КЭД), эгоцентризм (преимущественно вследствие воспитания по типу «кумир семьи»), перфекционизм (комплекс отличницы), сниженный импульс-контроль (непереносимость отсрочки удовлетворения потребностей), повышенную агрессивность или тревожность, «выученную беспомощность», алекситимию (невозможность выразить свои чувства, диссоциацию или отщепление эмоциональных переживаний).

Распространенность ПсР и ПРСД у детей и подростков обусловлена частотой психической травматизации вследствие искаженных родительско-детских отношений (РДО), а также нарушений привязанности в раннем онтогенезе, что потенцирует развитие психопатологических нарушений в процессе взросления. Тяжесть данных патологических нарушений обусловлена незрелостью когнитивно-эмоциональных структур и преодолевающих поведенческих стратегий в раннем возрасте. Искаженные РДО основаны на расстройствах привязанности (РП) — нарушениях межличностного взаимодействия между ребенком и ухаживающим за ним взрослым (прежде всего между ним и его матерью), что непосредственно вызывает развитие ПсР и ПРСД.

У младенца возникновению привязанности способствует врожденная необходимость связи с человеком, который обеспечивает удовлетворение его биологических потребностей в тепле, пище, физической защите. Не менее фундаментальным для нормального развития ребенка и его привязанностей является психологический комфорт, который формирует у ребенка чувство психологической защищенности и удовлетворенности, а следственно, доверия к окружающему миру и возможности его безопасного познания. Поэтому психологическая зрелость материнского поведения и опыт адекватных РДО первого года жизни являются определяющими для нормального физического, психического, психологического и социального развития ребенка на протяжении всей его дальнейшей жизни.

Джон Боулби (John Bowlby) создал теорию привязанности (и РП), к основным положениям которой можно отнести следующие центральные понятия :

— Привязывающие модели поведения (жесты, сигналы), которые обеспечивают и поддерживают близость ребенка к опекающим взрослым, заложены как эволюционная социобиологическая модель выживания человеческого сообщества (вида), следовательно, имеют инстинктивную сущность. Ребенок как продукт эволюции испытывает инстинктивную потребность оставаться рядом с родителем (опекающим взрослым), на которого у него выработался импритинг, без чего человеческое сообщество не смогло бы выжить.

— Стратегия привязывания создает внутреннюю рабочую модель близких отношений, которая представляет собой неразрывное и взаимообусловленное единство себя и другого: ребенок осознает себя через отношение к нему матери и воспринимает мать как источник отношения к себе. Сейчас в русле теории привязанности изучается не столько самосознание ребенка, сколько прежде всего его поведение как формирующиеся способности (компетенции) в области социального адаптирования.

— Теория привязанности (как способности формировать длительные близкие отношения) распространяется на весь онтогенез — фактически всю жизнь человека. Сформированная привязанность (ее качество) в раннем возрасте непосредственно влияет на дальнейшие успехи человека в общении в целом (как уровень компетентности в социальном адаптировании), семейной жизни, профессиональных достижениях и т.д.

При наличии патологических РДО РП формируются практически с рождения ребенка, а их манифестные клинические проявления очевидны в возрасте 6-8 месяцев жизни. Наиболее ярко типы РП определяются в возрасте от года до 3-4 лет. Стандартно клиническая диагностика РП проводится в процессе анализа поведения ребенка в помещении после ухода матери и при ее возвращении. При этом выделяют четыре основных типа РП :

1. Тип А — небезопасная привязанность избегающего типа. Дети данной категории обозначаются как индифферентные, ненадежнопривязанные. Такие дети выглядят достаточно независимыми в незнакомой ситуации. В игровой комнате сразу же начинают изучать игрушки. Во время своих исследований не используют мать в качестве отправной точки, не подходят к ней, что означает — мать не осознается ребенком как объект защиты. Когда мать покидает комнату, они не проявляют беспокойства и не ищут близости с матерью при ее возвращении. Если мать пытается взять их на руки, они стараются этого избежать, вырываясь из ее объятий или отводя взгляд. Такое поведение может казаться исключительно здоровым. Но на самом деле при избегающем поведении дети испытывают серьезные эмоциональные трудности в виде блокирования, осознавания эмоциональных переживаний в моменты телесной или эмоциональной близости с опекающим взрослым. Основой подобного независимого поведения часто является беспомощность матери в реализации опекающей функции при гипертрофии контролирования ребенка и манипуляций им. Внешняя отчужденность детского поведения часто связана с пережитым травмирующим разлучением в более раннем возрасте или частым переживанием брошенности при регулярном отсутствии взрослых в момент какой-то потребности ребенка. Внешне безразличная, сдержанная манера поведения, отрицание каких-либо чувств — защита от частого отвержения.

Матери таких детей — относительно несенситивные, черствые к потребностям детей, отвергающие их интересы и личность. При этом они постоянно вмешиваются в жизнь ребенка, исходя из собственных представлений о его благополучии, жестко контролируют его поведение (раннее навязывание социальных стандартов поведения), что делает малышей неуверенными в себе при внешнем очень независимом поведении.

Дети с избегающим типом РП учатся организовывать свое поведение без использования эмоциональных сигналов от матери и подавляя собственное эмоциональное реагирование. Они воспринимают в основном интеллектуальную информацию (вытесняя в подсознание эмоциональные сигналы), чтобы не испытывать запредельную боль отвержения; вырабатывают стратегию защищающегося или вынужденно уступающего поведения. Взрослея, при наличии избегающего типа РП ребенок становится замкнутым, часто угрюмым, псевдозаносчивым (комплекс Печорина), что часто обусловлено скрытой депрессивной симптоматикой и попыткой отгородиться от ранящего мира. Такие подростки не допускают доверительных отношений со взрослыми и ровесниками. Основной паттерн, мотив их поведения — «никому нельзя доверять» — формируется вследствие болезненного переживания частого отвержения со стороны взрослых. Ребенок эмоционально «застревает» на подобных болезненных переживаниях, сохраняющихся неосознанно годами с постепенной гипертрофией невротических переживаний при отсутствии адекватной коррекции. У таких детей выявляются выраженные проявления КЭД — диспропорционального преобладания интеллектуального развития над неадекватно формирующимся эмоциональным развитием на основе нарушений стратегий переработки информации и построения соответствующего поведения. В норме при отсутствии КЭД аффективная и интеллектуальная информация интегрируется личностью и адекватно перерабатывается, тогда как при РП один из видов поступающей информации игнорируется, а другой усиливается и становится ведущим в качестве основного способа патологической адаптации. Этот процесс становится основой формирования КЭД и отражается в диспропорции эмоционального и когнитивного развития. При избегающем типе нарушений привязанности КЭД выявляется в регрессивных, инфантильных формах поведения даже у взрослых.

ПсР в детском возрасте в таких случаях проявляются в виде частых респираторных инфекций с затяжным течением на фоне сниженного иммунитета, многочисленных аллергических реакций. В подростковом возрасте ПсР наблюдаются в виде хронических или подострых воспалительных процессов преимущественно желудочно-кишечного тракта.

2. Тип B — надежная безопасная привязанность (не относится к РП). Именно у таких детей наблюдается адекватное формирование привязанности к опекающему взрослому (матери). Такой ребенок может не сильно огорчиться после ухода матери, но сразу тянется к ней после ее возвращения, стремясь к близкому физическому контакту. В незнакомой обстановке ребенок охотно исследует новое пространство, отталкиваясь от матери как исходной точки взаимодействия с миром. Дети с надежным типом привязанности усваивают коммуникативное значение множества средств общения, используют в приспособительном поведении как интеллект, так и эмоциональное реагирование. Способность к интегрированию интеллектуальной и эмоциональной информации позволяет им сформировать адекватную внутреннюю модель реальности и образцы поведения, максимально обеспечивающие безопасность и комфорт ребенка как адекватное приспособление и являющиеся основой нормального психобиологического развития. Поэтому у таких детей не выявляются выраженные проявления КЭД.

В таких случаях развитие ПсР и ПРСД не характерно. Детские инфекции переносятся ребенком достаточно легко на фоне нормально развивающегося иммунитета.

3. Тип C — небезопасная привязанность тревожно-сопротивляющегося амбивалентного типа. В процессе диагностики видно, как дети с таким типом РП очень сильно огорчаются после ухода матери, а после ее возвращения цепляются за нее, но практически сразу же ее отталкивают. Это ненадежно-аффективный, амбивалентный, манипулятивный патологический тип привязанности. В незнакомой ситуации эти младенцы держатся близко к матери, беспокоясь по поводу ее местонахождения, и при этом практически не занимаются исследованиями пространства. Они приходят в крайнее волнение, когда мать покидает комнату, и проявляют заметную амбивалентность по отношению к ней, когда она возвращается (то приближаясь к ней, то сердито отталкивая ее). Амбивалентность взаимоотношений с матерью проявляется в двойственном отношении (привязанность — отвержение) к близкому взрослому попеременно, а иногда практически одновременно. Такой ребенок не осознает амбивалентность эмоциональных переживаний, хотя явно страдает от этого и не может объяснить своего внешне капризного поведения, что еще больше потенцирует проявления искаженных патологических РДО. Часто такой тип РП приобретает черты негативной невротической привязанности, когда ребенок постоянно, но неосознанно «цепляет» родителей, стараясь вывести их из себя и провоцируя их на наказание как суррогат прямого внимания со стороны родителей. Эрзац-внимание со стороны родителей проявляется в необходимости разрешать постоянно возникающие проблемы вследствие неадекватного поведения ребенка.

Такой тип РП формируется в результате пренебрежительно-гиперопекающего (амбивалентного по сути) типа воспитания. Амбивалентный тревожно-сопротивляющийся тип РП характерен для детей, чьи родители непоследовательны и истеричны. Они то заласкивают ребенка, то взрываются, обижают его, часто несправедливо наказывают, бьют, делая и то и другое бурно, без объективных причин, объяснений и извинений. Этим родители (преимущественно мать, так как отец часто в таких случаях либо отсутствует, либо не принимает участия в непосредственном воспитании ребенка) лишают ребенка возможности как понять родительское поведение и приспособиться к нему, так и осознать родительское отношение к себе.

Основными проявлениями поведения таких детей в детском возрасте являются капризность, непослушание, истерики в людных местах. В подростковом возрасте при наличии амбивалентного типа РП ребенок часто выявляет различные формы оппозиционно-протестного поведения. Основной паттерн и мотив его поведения — «меня никто не любит, я никому не нужен». Патогенетической основой РП становится эмоциональное «застревание» ребенка на болезненных переживаниях одиночества и брошенности в сочетании с озлоблением (часто неосознаваемым) за это на близких. У таких детей выявляются выраженные проявления КЭД, когда стойко закрепляется бурное неадекватное эмоциональное реагирование при отсутствии достаточного импульс-контроля и навыков использования интеллектуальной организации поведения («подумай, что будет дальше»). У них вырабатываются перемежающиеся стратегии застенчивого/принуждающего поведения на фоне основных механизмов психологической защиты в виде проекции и смещения. Такие дети считают, что в их проблемах виноваты другие (родители), и именно они должны изменяться и приспосабливаться к потребностям, проблемам ребенка. Для общения они избирают исключительно эмоциональный компонент: аффективные вспышки, слезливость, тревожность, страхи без реальных причин. Эмоции таких детей незрелы, поверхностны, с выраженным нарушением волевого компонента (отсутствием самодисциплины, толерантности к отсроченному вознаграждению, умения планировать и осуществлять планы в соответствии с возрастом), поскольку тип воспитания в их семье носит характер гиперопеки или соответствует типу «кумир семьи».

ПсР детского возраста в таких случаях проявляются в виде тяжелых бронхитов, легко возникающих воспалительных процессов с выраженными температурными реакциями, энуреза, нарушений питания. В подростковом возрасте для них характерны в большей степени поведенческие нарушения со склонностью к ранней наркотизации и девиантному поведению. Из ПсР наблюдаются тяжелые формы угревой сыпи, хронические плохо курируемые воспалительные процессы, соматоформная вегетативная дисфункция сердечно-сосудистой системы. У детей с РП типа С (амбивалентный, манипулятивный тип привязанности) психосоматическая патология наиболее часто возникает вследствие манипулирующего поведения — постоянных попыток привлечь к себе внимание окружающих и избежать ответственности за свои поступки. Для них характерны психосоматические проявления регрессивного поведения: склонность к ипохондризации с преувеличенно демонстративными симптомами болезненности, которые очень тяжело поддаются коррекции и часто рецидивируют при фиксации врачом внимания к успешному окончанию лечения. Они выражают беспомощность и отчаяние, постоянную всепоглощающую потребность во внимании.

4. Тип D — небезопасная привязанность дезорганизованного типа. В незнакомой ситуации после ухода матери дети либо застывают в одной позе, либо убегают от пытающейся приблизиться матери после ее появления. Такие дети научились выживать, нарушая все правила и границы человеческих отношений, отказываясь от привязанности в пользу силы: им не надо, чтобы их любили, они предпочитают, чтобы их боялись.

Дезорганизованный тип РП характерен для детей, подвергающихся систематическому жестокому обращению и насилию. Они просто не имеют опыта привязанности, так как их родители практически не демонстрируют сигналы привязанности (часто они сами пережили насилие в своем детстве). В таких семьях часто встречается крайне жесткий (жестокий) отец с ригидными перфекционистскими установками о значимости спартанского воспитания, тогда как слабая субмиссивная мать не способна защитить ребенка от агрессивного отца. Либо подобный дезорганизованный тип РП выявляется при выраженных депрессивных состояниях у матери, которая способна проявлять внимание к ребенку только в форме агрессии, большую часть времени никак не откликаясь на ребенка вследствие замершего депрессивного состояния.

В подростковом возрасте при наличии дезорганизованного типа РП часто выявляются различные формы психопатологических расстройств, доходящие до субпсихотического уровня. Основной паттерн и мотив поведения таких подростков — выразить свою боль и отомстить за нее. Патогенетической основой РП становится крайняя дезорганизованность поведения при полном отсутствии импульс-контроля и выраженных нарушениях аутоидентификации в виде негативной Я-концепции и чувства собственной малоценности. Для таких детей и подростков также характерны перемежающиеся стратегии застенчивого/принуждающего поведения, которые могут стать доминирующим и практически не регулируемым стилем. На фоне такого неконтролируемого волей и социальными ограничениями поведения возможна его трансформация в явно агрессивное или очевидно беспомощное. Основой подобных проявлений и преобразований является не только полное вытеснение интеллектуального потока информации и неспособность адекватного осмысления ситуаций (на фоне выраженного КЭД), но и трансформации бурного амбивалентного аффективного реагирования в крайне деструктивные формы.

Для таких детей и подростков характерны такие же виды ПсР и ПРСД, как и при типе С.

Кроме вышеперечисленных изолированных типов РП можно говорить также о симбиотическом типе привязанности как о смешанном (комбинация типов А/С). Такие дети не отпускают мать от себя ни на шаг, и в этом проявляется их психологический симбиоз. Данный тип РП формируется у высокотревожных матерей, плохо осознающих и реагирующих на сигналы и потребности ребенка и ориентирующихся исключительно на собственные «правильные» представления о воспитании с избежанием малейшей опасности для ее ребенка, «грозящей отовсюду». У детей с данным симбиотическим типом РП нарушено формирование Я-концепции и принятия себя как самостоятельной личности в силу отсутствия ощущения себя автономной частью диады «мать — дитя». С возрастом у этих детей нарастает и закрепляется стойкое высокотревожное реагирование, поскольку мать отвечает на их сигналы только при прямом зрительном контакте и выраженных аффективных реакциях ребенка (плач, боль), что потенцирует формирование его болезненности как единственного эффективного способа привлечь материнское внимание к собственным потребностям. Для таких детей характерны наиболее выраженные, тяжелые формы ПсР, ПРСД, как и при типе А. В подростковом возрасте нарастает конфликт между потребностью психологического отделения от матери, разрыва симбиотической привязанности со стороны ребенка и потребностью удержать такую симбиотическую зависимость, что приводит к усугублению и без того крайне высокой тревожности у обоих. Это и проявляется формированием психосоматических нарушений или усугублением имеющихся соматических/неврологических расстройств и ПРСД с существенной склонностью к ипохондризации и нарушению адекватного образа жизни.

Комбинация амбивалентного и депривационного типов РП (тип А/С) у детей с выраженными экстравертированными чертами может способствовать формированию промискуитетного типа привязанности. Такие дети постоянно нацелены на заслуживание любви у любого взрослого и любой ценой, часто с закреплением субмиссивного подчиняемого поведения. В незнакомой ситуации такой ребенок начинает быстро включаться в близость с любым незнакомым человеком на фоне неотлагательной потребности увидеть знаки любви со стороны взрослого. Именно такой закрепленный паттерн вынужденно уступающего поведения формирует многочисленные варианты проявлений эмоциональной зависимости в более старшем возрасте и в крайних формах приобретает черты постоянной жертвенности. Подобная психологическая искаженность поведения также сопровождается диспропорциональным преобладанием эмоционального реагирования (с выражением крайней ранимости и беззащитности) над интеллектуальным осмыслением ситуаций и при формировании длительных отношений на основе выраженного КЭД и нарушенных стратегий переработки информации и построения эмоционально зависимого поведения — крайне деструктивных паттернов, также вызывающих формирование различных психосоматических расстройств. Для таких детей и подростков в качестве ПсР характерны дерматиты, воспалительные процессы ЖКТ (прежде всего нарушения функционирования печени), частые респираторные заболевания, подострый тип течения соматических расстройств.

Дети как с изолированными, так и с сочетанными типами РП достаточно часто наблюдаются в детской психиатрии. В общесоматической практике они становятся регулярными пациентами исключительно педиатров или узкоспециализированных интернистов, которые наблюдают и лечат соматические проявления психологического дискомфорта, вызванного патологическими РДО. Маской (и наиболее тяжелым следствием) практически всех типов РП являются ПРСД, при которых под видом соматических проявлений скрываются серьезные эмоционально-когнитивные и поведенческие расстройства. К ним относятся прежде всего различные виды соматоформных расстройств: преимущественно недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1), ипохондрическое расстройство (F45.2) и соматоформная вегетативная дисфункция (F45.3). Особую сложность данные нарушения представляют тем, что такие пациенты в отличие от детей с выраженными поведенческими расстройствами попадают на прием к психиатру через длительный промежуток (месяцы, годы) после возникновения и манифестации как РП, так и психосоматических проявлений, а соответственно, не получают адекватной и эффективной помощи.

Поэтому врача-интерниста должны насторожить частые болезни (преимущественно респираторные инфекции, бронхиты, острые гастриты), высокая резистентность к проводимой терапии, появление все новых и новых необъяснимых соматических симптомов на протяжении одного заболевания, неспособность ребенка самостоятельно работать или играть, привлечение к себе постоянного внимания со стороны взрослых, особая болезненность в течение учебного года и хорошее самочувствие во время каникул. В такой ситуации важно диагностировать наличие психосоматической природы болезненности ребенка, характер и выраженность подобных нарушений. Определение лежащего в основе ПсР (ПРСД) типа РП с последующей квалифицированной психиатрической и психотерапевтической помощью предотвратит как частое рецидивирование болезненных проявлений или их хронификацию, так и применение зачастую малоэффективной лекарственной терапии, направленной на купирование соматических симптомов.

В качестве ранней диагностики психосоматических нарушений на приеме врачу-педиатру целесообразно обращать пристальное внимание на особенности отношений в диаде «мать — дитя». Для этого во время сбора анамнеза следует прицельно интересоваться характером взаимоотношений в семье (между всеми ее членами) и реальных последствий этих отношений. Прежде всего это касается стиля воспитания, отношения к учебе, удовлетворения интересов ребенка, наличия у ребенка собственного пространства, включая свое спальное и игровое место, и т.д. Принципиально важными в диагностике ПсР и ПРСД являются следующие аспекты здоровья ребенка: частота соматических заболеваний, быстрота выздоровлений во время предыдущих заболеваний, наличие необъяснимых соматических симптомов, неадекватная реакция на проводимую терапию, влияние ухода отдельных членов семьи на течение болезни (с кем ребенок себя чувствует лучше, а с кем хуже), отношение матери к болезням ребенка (склонность к преувеличению тяжести состояния ребенка или отсутствие установок на скорое выздоровление), наличие сформировавшегося в семье понятия «у нас ребенок крайне болезненный». Последнее утверждение связано с выявлением тенденции к ипохондризации психосоматических проявлений, в том числе трансформации реальных соматических заболеваний в сторону ощущения их крайней тяжести и опасности, и к формированию на фоне патологических РДО преимущественности интересов матери вокруг лечения и профилактики любых симптомов нездоровья у ребенка.

Признаками наличия РП, которые может увидеть врач-педиатр на приеме, можно считать сочетание нескольких из следующих факторов:

— когда на приеме мать пытается все время держать ребенка на коленях при возрасте ребенка старше 5-6 лет или когда обращение врача (или приход любого иного незнакомца) вызывает у ребенка выраженное стремление прижаться к матери, «спрятаться» в ее теле (особенно в возрасте старше 5-6 лет);

— когда ребенок старается держать мать в поле зрения (в пределах досягаемости вытянутой руки), реагирует на рассказ матери демонстрацией описываемых симптомов (начинает демонстративно кашлять, показывать неадекватную болезненность при обследовании и т.д.), негативно, протестно реагирует в ответ на предположение врача о наличии более легкого заболевания, не требующего продолжительного и интенсивного лечения;

— когда мать боится оставить ребенка старше 6-7 лет одного в кабинете или отпустить на обследование с врачом: ребенок демонстрирует рез кое повышение тревоги в ответ на предложение разлучиться с матерью (осмотр в отдельном кабинете, попросить мать выйти за пределы кабинета);

— когда мать старается держать ребенка подальше от себя, отказывая ему в адекватном физическом контакте, но при этом все время пытается установить с ним зрительный контакт, ища подтверждения своим словам (при рассказе о симптомах болезни мать больше смотрит на ребенка, чем на врача);

— когда в беседе, рассказе о состоянии здоровья ребенка выражена эмоциональная отстраненность матери, словно она говорит о постороннем человеке, не обращая внимания на реакции ребенка.

Выявление данных факторов в сочетании с анамнестическими данными позволяет заподозрить наличие РП и психосоматическую природу различных соматических симптомов (прежде всего со стороны сердечно-сосудистой, гастроинтестинальной и дыхательной систем) или заболевания в целом, по поводу которого обратились родители ребенка. Для уточнения или опровержения данного предположения целесообразно направить ребенка на консультацию к психиатру, помощь которого в лечении (особенно ПРСД) может стать единственным эффективным методом вмешательства.

Все это подтверждает значимость для практической педиатрии знаний о специфике формирования РП как патологической основы ПсР и ПРСД. Нарушения РДО искажают формирование адекватных адаптационных механизмов у ребенка и, соответственно, являются облигатным признаком возникновения психосоматических расстройств детского возраста. Возникающие на фоне искаженных РДО нарушения привязанности приводят к формированию негативной модели себя и окружающей реальности, а также формируют деструктивные стратегии преодолевающего поведения и тестирования реальности, что в дальнейшем практически всегда приводит к формированию хронических форм психических и поведенческих нарушений, в частности невротических и личностных расстройств, различных форм зависимого поведения. Особую роль в патогенезе ПРСД играют нарушения интегративной способности ребенка к восприятию интеллектуальной или эмоциональной информации с последующим формированием КЭД как патологического типа предпочтения того или иного вида информации (преимущественно интеллектуальной при игнорировании, вытеснении эмоциональной или наоборот). Это приводит к хронификации высокого уровня тревожности и депрессивных паттернов реагирования, что впоследствии трансформируется в манифестные психопатологические проявления, являющиеся ключевыми пусковыми моментами в формировании любых видов психосоматических расстройств или других нарушений поведения.

Таким образом, своевременная диагностика ПРСД и ПсР в общесоматической практике позволит вовремя начать адкватную терапию данных нарушений, избежать их трансформации в хронические, практически неизлечимые психические расстройства взрослого возраста, а также существенно повысить качество жизни наших пациентов и уровень психического и психологического здоровья общества в целом.

Список литературы

1. Антропов Ю.Ф. Психосоматические расстройства у детей и подростков. — М., 1997. — 198 с.

2. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей. — СПб.: Питер, 2000. — 512 с.

3. Губачев Ю.М., Стамбровский Е.М. Клинико-физиологиче-ские основы психосоматических соотношений. — Л.: Медицина, 1981. — 216 с.

4. Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Неврозология и психосоматическая медицина. — М.: Медпресс-информ, 2002. — 608 с.

5. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медици-на. — М., 1999. — 376 с.

6. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и применение. — М.: Перрлс, 2000. — 296 с.

7. Пезешкян Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. — М., 1996. — 464 с.

8. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства // Руководство по психиатрии / Под ред. А.С. Тиганова. — М.: Медицина. — С. 466-490.

9. Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. — К.: Факт, 1999. — 272 с.

10. Боулби Дж. Привязанность: Пер. с англ. — М.: Гардарики, 2003. — 477 с.

11. Боулби Дж. Создание и разрушение эмоциональных связей. — М.: Академический проект, 2004. — 232 с.

12. Ainsworth M.D.S., Blehar M., Warers E., Wall E. Patterns of Attachment. A psychological study of the strange situation. Hillsdale. — N.-Y.: Erlbaum Associates, 1987.

Тарасевич Е.В., Родцевич О. Г.

Доценты кафедры психотерапии и медицинской психологии

ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования »

Часто дети жалуются на боль в животе, порой отказываются от еды, становятся грустными, раздражительными. Причин для подобных жалоб может быть много. Но одна заслуживает особого внимания. Ребенок в повседневной жизни попадает в различные ситуации и, естественно, не может на них не реагировать…

Нервно-психические реакции на происходящее порой вызывают симптомы, имитирующие различные заболевания. Подобные расстройства называют психосоматическими. Предрасположенный к ним ребенок отличается эмоциональностью. Его жалобы разнообразны: вчера болел живот, сегодня закололо сердце… Такие дети очень ранимы и легко расстраиваются по самому незначительному поводу. Они быстро утомляются, стеснительны и очень внушаемы.

Проблема психосоматических расстройств у детей и подростков приобретает все большую и большую значимость. В настоящее время их число достигает 40-68% от числа обратившихся за помощью к педиатрам (Д.Н. Исаев, 2004). В период создания психосоматической медицины как науки, стремившейся преодолеть разрыв между специалистами по телесным и психическим расстройствам, для того, чтобы понять происхождение психосоматических расстройств, была выработана однолинейная модель болезни, где единственной причиной возникновения психосоматических заболеваний (язвы желудка, бронхиальной астмы, гипертонической болезни и др.) является переживание психотравмирующей ситуации.

Особенности психотравмирующих ситуаций (стрессоров), способные вызвать заболевание, разнообразны. Они возникают из-за чрезмерного напряжения при той или иной ситуации, например, учебной, активности, переживания оценок или рассогласования деятельности, при воздействии физических и природных факторов. Восприимчивость к стрессорам у детей различна и зависит от их психологической значимости. При этом дети разных возрастов неодинаково относятся к таким изменениям в жизни, как отрыв от семьи, непринятие детским коллективом, конфликт с учителем, воспитателем, родителя и т.д.

Первые работы, посвященные этой проблеме, стали появляться в 80-90-е годы. Было обнаружено, что, как у взрослых , так и у детей объяснение происхождение этих расстройств каким-либо одним фактором: особенностями развития, спецификой эмоциональных реакций, своеобразием личности, особенностями функционирования семьи не дало положительного результата. Была создана многофакторная модель болезни, которая объясняет происхождение психосоматических расстройств сочетанием социальных, психологических, биологических, в том числе, и стрессогенных факторов, перенесенных индивидом.

Психосоматические расстройства необходимо рассматривать как психосоматический подход к любому расстройству здоровья ребенка. Этот подход включает обязательный анализ психосоциальных вредностей , участвующих в развитии заболевания, проблемы внутренней картины здоровья, конверсионных, соматогенных, соматизированных психических, ипохондрических расстройств и т. д.

Это значит, что при таком всеобъемлющем изучении обратившегося за медицинской помощью ребенка следует квалифицировать, не как терапевтического, неврологического или психически больного, в соответствии с преобладающими расстройствами в тех или иных системах , а как страдающую личность, у которой имеется то или иное заболевание. Поэтому, врач должен уметь обеспечить не только диагностику и лечение соматического заболевания, а также выявить психологические трудности, от которых зависит успешность терапевтического вмешательства, что в настоящее время еще представляет значительные трудности.

Понятие «психосоматические расстройства» используется для тех болезненных изменений в органах и системах ребенка, где ведущая роль в происхождении и течении , принадлежит воздействию психотравмирующего фактора (накопление отрицательных эмоций). Эти расстройства являются болезнями адаптации (цивилизации). Они нередко называются также стресс-зависимыми, что подчеркивает важную роль в их происхождении психосоциальных влияний. Патогенез «психосоматических расстройств» складывается из значительного числа факторов, каждый из которых делает ребенка уязвимым к эмоциональным стрессам, затрудняет психологическую и биологическую защиту, облегчает возникновение и утяжеляет течение соматических расстройств:

неспецифическая наследственная и врожденная отягощенность соматическими нарушениями и дефектами;
наследственная предрасположенность к психосоматическим расстройствам;
изменения в ЦНС, приводящие к нейродинамическим сдвигам;
личностные особенности;
психическое и физическое состояние во время воздействия психотравмирующих событий;
фон неблагоприятных семейных и других социальных факторов;
особенности психотравмирующих событий и т. д.

Многие родители, воспитатели и учителя не задумываются, что такое расстройство действительно существует, а порой забывают об этом и учителя, по их мнению, ребенок должен «просто хорошо учиться в школе и подчиняться требованиям учителей». На самом деле все гораздо сложнее. По данным Института возрастной физиологии, примерно 20% детей, поступающих в школу, имеют нарушения психического здоровья пограничного характера, а к концу первого класса их становится уже 60-70%. Ведущую роль в таком быстром ухудшении здоровья детей играет школьный стресс. «В школе часто бывало так тяжело, что хотелось одновременно плакать и кричать». Валерия , 2 класс. «Когда переходишь в старшие классы, стресса в школе не становится меньше . Просто он возникает по другим причинам». Никита, 10 класс.

Не последнюю роль в развитии школьного стресса играет неоправданная сложность учебных программ, дополнительные внешкольные нагрузки на детей. Нельзя не отметить, что школьная учеба - это постоянные контрольные работы, опросы... И главные школьные испытания - экзамены, которые проводятся как минимум дважды: в 9-м и 11-м классах (а в некоторых школах экзамены сдаются при переводе из класса в класс). Известно, что ситуация проверки знаний является серьезным стрессогенным фактором, тем более что экзамены часто накладываются на проблемы, вызванные одним из сложнейших жизненных этапов - подростковым кризисом. Ясно, что в этот период все обыденные школьные трудности ощущаются ребенком особенно остро. Прибавим ко всему этому острую нехватку времени, сопровождающую школьную жизнь детей с первого до последнего года учебы, особенно при подготовке к экзамену, и станет очевидным, что эти факторы является главными причинами школьного стресса, который может закончиться неврозом, депрессией...

Внешне адаптация детей в школе проходит по-разному : кто-то уходит в себя, кто-то чересчур активно включается в школьную жизнь, а кому-то нужна помощь психолога, психотерапевта. Детская психика тонкая и ранимая, а нагрузки нашим любимым детям зачастую приходится испытывать больше, чем взрослым. За делами мы иногда не сразу замечаем, что ребенку плохо, он испытывает сильное нервное напряжение, тревогу, страхи, у него нарушился сон, появляются на фоне полного благополучия понос и запор, которому может предшествовать внезапный испуг. Иногда неустойчивый стул преследует ребенка, который испытывает чрезмерные нагрузки. С утра стул бывает оформленным, а в течение дня становится более разжиженным.

Рвота и тошнота.

Порой к такому результату может привести запах или одно упоминание о продукте, которого малыш не переносит. На тошноту часто жалуется ребенок, не желающий идти в детский сад, школу.

Боли в животе.

Психологи заметили, что некоторые дети прибегают к подобной уловке, когда хотят привлечь к себе внимание. Порой повторяющиеся жалобы на боли в животе заставляют родителей показать ребенка гастроэнтерологу. В пользу того , что такие боли не связаны с заболеванием желудочно-кишечного тракта, говорят факты:

эпизоды жалоб кратковременные, а перерывы между ними бывают от 2-3 недель до нескольких месяцев;
боль не связана с приемом пищи (часто при заболевании желудка и кишечника она появляется до еды или вскоре после нее);
ощущение боли часто совпадает с переживаниями или неприятными ситуациями;
боли не возникают ночью.

Как определить, что вашему ребенку нужна помощь специалиста?

Заключение о том, что у ребенка действительно психосоматическое расстройство, можно сделать лишь после тщательного обследования. Так, ребенку, который жалуется на выраженные боли в животе, врач может дать направление на анализы, УЗИ и гастроскопию, чтобы исключить заболевания пищеварительной системы. Ведь жалобы в том и другом случае похожи, а лечебная терапия различается. Есть ситуации, где медлить с оказанием ребенку помощи нельзя, если речь идет о хирургическом заболевании, симптомы которого схожи с психосоматическими расстройствами . Важно понимать и то, что психосоматическое расстройство – это не способ симуляции, а заболевание, требующее лечения.

В лечении психосоматических расстройств у детей и подростков должна использоваться комплексная (патогенетическая и симптоматическая) терапия. Сочетание медикаментозной терапии и различных видов психотерапии дают оптимальный эффект. Внимание не только необходимо направлять на соматические и нервно-психические системы, но и корригировать действие социально-психологических факторов, а также психосоматическую ситуацию, возникшую у ребенка в ответ на заболевание . С целью создания в семье благоприятных условий для воспитания детей родители должны быть обеспечены психологической поддержкой. С помощью бесед, консультаций и лекций следует воспитывать у родителей умение создавать доверительные, ободряющие и эмоционально теплые отношения с детьми, столь нужные для предупреждения психосоматических расстройств и нервно-психических заболеваний.

Ребенок должен чувствовать поддержку родителей, врачей и стремление ему помочь. Всегда поддерживайте его, старайтесь подходить к проблеме конструктивно – и она будет решена.

Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С., Лечение детей с психосоматическими расстройствами. - СПб.; Речь, 2002
Семейная психотерапия (метод психотерапии материнской любовью). –М.; ДеЛи принт. 2005
Исаев Д.Н. психосоматическая медицина детского возраста. – СПб.: Специальная литература, 1996.
Исаев Д.Н. Детская медицинская психология. Психологическая педиатрия. – СПб.: Речь, 2004
Кулаков С.А. Основы психосоматики. –СПб.: Речь, 2003г.
Аммон Г.. Психосоматическая терапия. – СПб.: Речь, 2000
Гиппенрейтер Ю.Б.. Общаться с ребенком.Как? – М.; «ЧеРо», 2003
Винникот Д.В. Семья и развитие личности. Мать и дитя. – Екатеринбург: Изд-во «Литур», 2004
Винникот Д.В. Маленькие матери и их дети. Пер. с анг. Н.М.Падалко, - М.; Независимая фирма «Класс», 1998
Винникот Д.В. Разговор с родителями. Пер. с анг. М.Н.Почукаевой, В.В.Тимофеева.-М.; Независимая фирма «Класс», 1994
Александер Франц психосоматичекая медицина. –М.; ГЕРРУС, 2000
Тест рисуночной фрустрации Розенцвейга, -М.; 1993
Белопольская Н.Л.Довольна ли мама? Развивающая игра для детей и родителей. -М., «Когито-центр», 2005
Кутявина Н.Л, Гаврина С.Е., Щербинина С.В., Топоркова И.Г. «Учимся понимать друг друга». ООО «Библиотека Ильи Резника»
Кутявина Н.Л, Гаврина С.Е., Щербинина С.В., Топоркова И.Г. «Мое настроение». ООО «Библиотека Ильи Резника», 2000
Белопольская Н.Л. Азбука настроений. - М., «Когито-центр», 2003
Янина Амос Мои чувства. Больница.-М.; МАК Медиа, 2000
Янина Амос Мои чувства. Переезд.-М.; МАК Медиа, 2000
Янина Амос Мои чувства. Развод.-М.; МАК Медиа, 2000
Крейри Элизабет «Я расстраиваюсь»
Крейри Элизабет «Я злюсь»
Крейри Элизабет «Я боюсь»
Портер Э. Полианна/Пер. с анг. А.Иванова и А. Устиновой. –М.; Глобулус, Изд-во НЦ ЭНАС, 2002.
Кискер К.П., Фрайбергер Г., Розе Г.К., Вульв Ф., Психиатрия, психосоматика, психотерапия. / Пер. с нем. Сапожниковой И.Я., Гушанского Э.Л.- М.; Алетейа, 1999
Минаева В.М. Развитие эмоций дошкольников. Занятия. Игры. Пособие для практических работников дошкольных учреждений.-М.; АРКТИ, 2001
Маленькая кошечка, как твои дела? Серия «Играй и учись». Русский текст Нины Пикулевой, Изд-во «Аркаим», 2004.

Психосоматические расстройства у детей и подростков. Особенности протекания психосоматических расстройств у детей

Скачать:

Предварительный просмотр:

Вернуться к номеру

Психосоматические расстройства в детском и подростковом возрасте

Версия для печати

Как приготовить бигус классический, пошаговый рецепт с фото

Прежде чем мыть цветную капусту - самое интересное в блогах

«Иллюзия обмана»: подробности создания фильма

Категории

Последние статьи

Имя Карина: значение, именины, характер и судьба

Cовместимость Лошади и Дракона в любовных отношениях Земляной дракон и лошадь совместимы отзывы

Яки: общая характеристика

Что значит во сне блины. К чему снятся блины? Толкование снов

Сложноцветные презентация

Высшие учебные заведения мчс россии Воронежский институт мчс профессии для

Теория всего Статья 113 часть 3

Исцеляющая шапочка Марка Гробокопателя

Как проявляются свобода и необходимость в человеческой деятельности?

Реклама

Психосоматические расстройства у детей и подростков. Особенности протекания психосоматических расстройств у детей

Скачать:

Предварительный просмотр:

Вернуться к номеру

Психосоматические расстройства в детском и подростковом возрасте

Версия для печати

Возможно вам будет интересно:

Категории

Последние статьи

Реклама