Болезнь пузырчатка – как справиться с недугом? Консультации: дерматология. Хроническая доброкачественная семейная пузырчатка Гужеро-Хейли-Хейли

Пузырчатка - хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся возникновением особого вида пузырей на поверхности ранее здоровой кожи и слизистой оболочки. Среди видов пузырчатки можно выделить: вульгарный, вегетирующий, эритематозный и листовидный. Пузырчатку можно диагностировать в случае выявления акантолитических клеток, которые выявляют во взятом мазке или в составе пузырей в самом эпидермисе (при гистологическом исследовании). Для лечения пузырчатки первым делом применяют глюкокортикостероиды (назначают целый курс приема). Последнее всегда хорошо сочетается с экстракорпоральной гемокоррекцией (плазмофорез, криоафероз, гемосорбция).

Причины пузырчатки

Самой вероятной причиной пузырчатки считаются нарушения процессов аутоиммунной системы, из-за чего клетки организма представляют антитела. Изменения в самой антигенной структуре эпидермиса наблюдается из-за воздействия внешних факторов (например, оказываемого действия ретровирусов или плохих условий самой окружающей среды).

Отрицательное действие на эпидермис и выработку антигенов оказывает нарушение связи между клетками, по причине чего позже и возникают пузыри. Что касается факторов риска при протекании пузырчатки, то они до сих пор не установлены, однако известно, что лица с наследственной предрасположенностью имеют высокий процент заболеваемости.

Симптомы пузырчатки

Пузырчатка характеризуется долгим волнообразным течением. В случае отсутствия надлежащего лечения, может возникнуть нарушение общего состояния больного. В случае вульгарной формы пузырчатки сами пузыри будут расположены по всей поверхности тела, представляя собой образования разного размера, которые заполнены серозной жидкостью. Поверхность таких пузырей будет тонкой и вялой.

Вульгарная пузырчатка

Первым делом возникает пузырчатка на слизистых, поэтому как правило начальное лечение будет неверным - обычно люди проходят лечение у стоматолога или отоларинголога. На этой стадии заболевания пациенты жалуются на боль в горле в период приема пищи или даже при разговоре. Присутствует также гиперсаливация и плохой запах изо рта. Длительность такого симптоматического периода составляет от трех-четырех месяцев до года. После этого пузырчатка характеризуется своим распространением по поверхности тела, вовлекая всё большую площадь кожных покровов.

Часто пациенты могут не заметить присутствие пузырей по причине их незначительного размера, а также тонкой пленки сверху. Обычно пузыри могут вскрываться быстро, поэтому жалобы пациентов - это жалобы на болезненно протекающую эрозию. Часто проводится длительное и почти всегда безуспешное лечение стоматитов. Симптомы пузырчатки - это в первую очередь пузыри, локализующиеся на коже. Они отличаются возможностью самостоятельного вскрытия, при этом обнажая эрозированную поверхность с остатками покрышки, которая часто высыхает и приобретает вид корки.

Пузырчатка у взрослых

Пузырчатка у взрослых может иметь ярко-розовый цвет, гладкую глянцевую поверхность. Не следует путать пузырчатку с эрозией. От последней пузырчатка отличается склонностью к периферическому росту и возможностью генерализации с дальнейшим формированием обширных очагов поражения. В случае принятия пузырчаткой подобного течения, общее состояние пациента почти всегда ухудшается, начинается развитие интоксикации, возможно также присоединение вторичной инфекции. Без оказания правильного лечения пациенты могут умереть.

В случае вульгарной пузырчатки синдром Никольского будет положительным в очаге поражения. На здоровой коже, в случае даже незначительного механического воздействия, может наблюдаться отслойка верхнего слоя эпителия.

Эритематозный тип пузырчатки

Эритематозный тип пузырчатки будет отличаться от вульгарного вида локализацией поражения кожных покровов, наличием эритематозных очагов на груди, шее и лице, а также на волосистой части головы. Последнее носит себорейный характер. Эритематозная пузырчатка характеризуется четкими границами, ее поверхность покрыта коркой желтого или бурого цвета. Если такие корки отделить от основной поверхности, то оголиться вся эрозированная поверхность.

В случае эритематозной пузырчатки пузыри обычно небольшого размера, корка дряблая и на вид вялая, они часто самостоятельно вскрываются, поэтому поставить диагноз пузырчатки очень сложно. Симптом Никольского может продолжительное время иметь локализованный характер, а в случае генерализации процесса становится похожей на вульгарный вид.

Эритематозный тип пузырчатки нужно дифференцировать с себорейным типом дерматита и с красной волчанкой.

Листовидный тип пузырчатки

Листовидный тип пузырчатки по своим симптомам представляет высыпания эритемо-сквамозного типа, пузыри имеют тонкие стены и часто возникают на уже когда-то пораженных участках. После вскрытия пузырей эрозированная поверхность становится ярко-красного цвета. Когда поверхность подсыхает возникают пластинчатые корки. Так как при такой форме пузырчатки пузыри образуются и на корках, пораженный участок кожи может покрыться массивным слоем корки из-за обильного отделения экссудата.

Листовой вид пузырчатки захватывает всю кожу, но редко вовлекаются также слизистые. Листовая пузырчатка быстро охватывает всю кожу, на которой тут же возникают пузыри, эрозии и свежие корки. Объединяясь друг с другом, поврежденные участки образуют большую раневую поверхность. Синдром Никольского будет положительным даже на здоровом участке кожи. В случае присоединения патогенной микрофлоры, начнет развиваться сепсис, по причине чего и наступает смерть человека.

Вегетирующий тип пузырчатки

Вегетирующий тип пузырчатки протекает доброкачественно. Пациенты на протяжении долгих лет могут чувствовать себя хорошо. Пузыри расположены вокруг отверстий, а также в области кожных складок. Вскрываясь, пузыри обнажают эрозии, на дне которых возникают мягкие вегетации, имеющие зловонный запах. Такие вегетации покрыты серозно-гнойной или просто серозной жидкостью. По контуру новообразований можно рассмотреть пустулы, поэтому вегетирующую пузырчатку нужно отличать от хронической формы пиодермии. Синдром Никольского будет положительным только возле пораженных участков кожи, однако в терминальных стадиях вегетирующая пузырчатка похожа на вульгарную по своим клиническим проявлениям.

Диагностика пузырчатки

Клиника данного заболевания, в особенности на первых этапах болезни, будет малоинформативной, поэтому опрос пациента поможет исключить ошибочный диагноз. Лабораторные исследования помогут выявить пузырчатку по обнаружению акантолитических клеток при цитологическом исследовании. При проведении гистологических исследований будет обнаружено внутриэпидермальное расположение самих пузырей.

Лечение пузырчатки

Лечение пузырчатки, в первую очередь, заключается в исключении из обычного рациона грубой пищи, простых углеводов, консервов, подсоленых и соленых продуктов. В случае поражения полости рта, нужно внести в рацион супы и редкие каши, дабы не исключить из рациона полный отказ от пищи. Известно, что продукты, богатые на содержание белков, ускоряют процесс регенерации клеток и оказывают влияние на процесс эпителизации открытых эрозий.

Все пациенты, страдающие пузырчаткой, находятся на диспансерном учете у дерматолога. Для таких людей показан облегченный режим работы, прекращение физических нагрузок, избегание инсоляции. Частая смена постельного и нательного белья поможет предотвратить присоединение вторичной инфекции.

Лечение пузырчатки также заключается в применении глюкокортикостероидов, при этом применяя их в больших дозах. В противном случае положительной динамики в лечении достигнуто не будет. После купирования острых симптомов пузырчатки дозировку применяемых препаратов снижают до минимальной отметки. Для лечения применяют также метод экстракорпоральной гемокоррекции, который включает криоаферез, мембранный плазмаферез и гемосорбцию.

Для местного лечения пузырчатки используют неагрессивные антисептические растворы и анилиновые красители. Прогноз пузырчатки почти всегда неблагоприятный, поскольку в случае отсутствия адекватного лечения, смерть человека может наступить довольно быстро по причине возникших осложнений. Продолжительная терапия гормонами значительно повышает риск возникновения побочных эффектов, но в случае отказа от приема глюкокортикостероидов пузырчатка будет рецидивировать.

Пузырчатка новорожденных

Пузырчатка у новорожденных представляет острое инфекционное заболевание кожи, которое клинически проявляется в виде пустул, быстро распространяющихся по всему кожному покрову.

Пузырчатка у новорожденных имеет часто бактериальную природу. Ее возбудитель - золотистый стафилококк. Говоря о патогенезе пузырчатки среди новорожденных, значительное место занимает реакция кожи детей. Реакция кожных покровов будет усиливаться в случае родовой травмы или недоношенности, а также неправильного образа жизни самой беременной женщины. На коже у ребенка будут образовываться пузыри по причине воздействия бактериальных факторов.

Эпидемиология пузырчатки у новорожденных говорит о нарушении гигиены в родильном доме, о присутствии хронических инфекций у персонала роддомов, о возможном возникновении аутоинфицированной пузырчатки (в случае, если у новорожденного развиваются гнойные виды заболеваний пупка).

Пузырчатка у новорожденных образуется в первые дни жизни, но развитие заболевания возможно и спустя одну-две недели. На здоровой коже возникают небольшого размера пузыри с тонкими стенками, имеющие серозное содержимое. Спустя несколько часов процесс будет генерализоваться, пузыри увеличатся в размерах и вскроются. На месте пузырей останутся болезненные эрозии с оставшимися частицами эпидермиса, расположенные по краям. Такие эрозии покроются серозно-гнойной коркой. В случае протекания пузырчатки у новорожденных будет присутствовать интоксикация, повышенная температура и отсутствие аппетита.

Если не вылечить пузырчатку на ранних стадиях, у новорожденного будут развиваться воспалительные процессы внутренних органов (флегмоны, отиты, пневмонии). У слабых новорожденных или у недоношенных не исключена септическая форма пузырчатки. При последней летальный исход очень высок.

Диагностировать пузырчатку у новорожденных можно на основе визуального осмотра. Следует отличать пузырчатку у новорожденных от сифилистической формы пузырчатки, которая представляет собой симптом врожденного сифилиса. При последней пузыри располагаются на ладонях.

Антибиотикотерапия позволяет снизить процент летальных исходов от пузырчатки среди новорожденных. При своевременно оказанном лечении пузырчатки среди новорожденных благоприятный исход болезни значительно выше, чем при других видах. Врачи могут также прописать применение анилиновых красителей и различного рода неагрессивных антисептиков.

Профилактикой пузырчатки считается смена нательного и постельного белья, изоляция тех, кто имеет гнойничковые высыпания на коже, а также правильное наблюдение беременных и своевременное оказание лечения среди матерей, имеющих гнойниковые высыпания.

Пузырчатка - группа аутоиммунных заболеваний, относящихся к группе буллезных дерматозов, характеризующихся образованием пузырей на коже и слизистых и появлением циркулирующих антител класса IgG против кератиноцитов. В отсутствие терапии пузырчатка может привести к летальному исходу. К сожалению, из-за недостатка современных диагностических методов некоторым пациентам диагноз устанавливается неверно или поздно. Лечение пузырчатки сопряжено с определенными трудностями, поскольку длительное применение кортикостероидов обусловливает развитие побочных эффектов, предупреждение которых — главная задача дерматовенеролога .

Эпидемиология. Заболеваемость вульгарной пузырчаткой составляет в целом 0,5—3,2 случая на 100 000 населения. Болеют в основном лица в возрасте 50—60 лет, хотя описаны случаи заболевания у детей. Заболеваемость акантолитической пузырчаткой в Беларуси за последние 10 лет представлена в табл. 1.

Таблица 1. Заболеваемость акантолитической пузырчаткой в Республике Беларусь

Регион	Количество больных (в абс. цифрах)	Численность населения на 01.01.2008	Заболевае-мость в год на 100 000 населения
Могилевская область
Витебская область
Минская область
Гомельская область
Брестская область
Гродненская область

Заболеваемость в Финляндии составляет 0,08, во Франции — 0,17, в Болгарии — 0,47, в Греции — 0,93 случая на 100 000 населения . В некоторых странах отмечаются более высокие показатели. Так, например, заболеваемость среди евреев-ашкенази значительно выше, чем в других популяциях. В Израиле заболеваемость пузырчаткой достигает 1,62, что выше, чем в Европе . В Тегеране заболеваемость составляет 1,6, а в Иране в целом — 1 случай на 100 000 населения .

Диагноз у больных устанавливается на основании клинических данных, обнаружения акантолитических клеток Тцанка и иногда гистологического исследования.

Патогенез пузырчатки. Возникновение пузырчатки может провоцироваться как генетическими, так и внешними факторами. Установлена HLA-ассоциация c антигенами DR4, DR14, DQ1 и DQ3. Однако популяции, имеющие одинаковую генетическую предрасположенность, могут иметь различную клиническую картину в зaвисимости от внешних условий . Известно, что начало заболевания могут провоцировать такие внешние факторы, как инфекция, профессиональная деятельность, употребление определенных пищевых продуктов и лекарств, физические факторы, вирусы . Внешние факторы могут вызвать выработку цитокинов, приводящую к аутоиммунному процессу, что обусловливает повреждение тканей. S. Brenner et al. провели анализ воздействия курения и профессионального фактора на течение пузырчатки. Оказалось, что, как ни странно, курение улучшает течение пузырчатки с поражением слизистой полости рта . В 2000 г. J.N. Mehta et al. представили клинический случай больного с пузырчаткой, течение которой резко ухудшилось после того, как пациент бросил курить, и улучшилось, когда он вновь начал выкуривать по 15 сигарет в день . Подобное действие никотина описано и для других заболеваний: язвенного колита, гангренозной пиодермии, афтозного стоматита . Причем количество выкуренных сигарет достоверно коррелировало с тяжестью течения язвенных поражений слизистой рта. Выяснилось, что никотин действует на некоторые цитокины. Иммунные механизмы, ассоциированные с курением, включают уменьшение количества иммуноглобулинов, Т-хелперов, трансформацию лимфоцитов. Никотин может также повышать уровень эндогенных глюкокортикоидов, что вызывает иммуносупрессию .

Пузырчатка чаще встречается у лиц, занимающихся сельским хозяйством и контактирующих с пестицидами . Этот факт объясняется тем, что некоторые пестициды обладают эстрогеноподобным эффектом . Лица, постоянно контактирующие с металлами (работники типографий, металлоиндустрии), также имеют повышенный риск развития пузырчатки .

Современная история изучения патогенеза пузырчатки началась в 1964 г., когда Beutner и Jordon открыли циркулирующие IgG к кератиноцитам в сыворотке больных пузырчаткой . Позже установлено, что аутоантитела могут вызывать образование пузырей. Благодаря иммуногистохимическим исследованиям были открыты гликопротеины массой 130 кДа, типичные для вульгарной пузырчатки, и массой 160 кДа — для листовидной. Эти гликопротеины были названы десмоглеин-1 и -3. Десмоглеины являются молекулами клеточной адгезии и вырабатываются клетками кожи и слизистых. У пациентов с вульгарной пузырчаткой при ограниченном поражении слизистых оболочек встречается только антидесмоглеин-3 - IgG, а при поражении кожи — антидесмоглеин-1 - IgG. Обнаружение только антидесмоглеин-1 - IgG характерно для листовидной пузырчатки . При непрямой иммунофлюоресценции титры антител достоверно коррелируют со степенью тяжести пузырчатки . Десмоглеиновая компенсаторная теория в настоящее время является ведущей и обосновывает применение иммунофлюоресценции в диагностике пузырчатки.

Некоторые данные, однако, не совсем укладываются в общепринятую теорию. Ее оппоненты считают, что появление антител к десмоглеинам — второстепенный процесс, точные механизмы которого до сих пор не ясны. Так, например, в гистологических образцах у больных пузырчаткой обнаружено большое количество апоптотических клеток и установлено, что апоптоз имеет место раньше, чем акантолиз . Вероятно, IgG нарушают экспрессию генов, вызывающих апоптоз, и это происходит гораздо раньше, чем начинается процесс акантолиза. Противоречивым является и тот факт, что лечение биологическими препаратами и моноклональными антителами, которые подавляют деление В-лимфоцитов, вырабатывающих антитела к десмоглеинам, не всегда эффективно. Клинический эффект не достигается, несмотря на более низкое содержание В-лимфоцитов и антител к десмоглеинам . Существующие на сегодняшний день модели пузырчатки недостаточно убедительны. У мышей при введении антидесмоглеинов развиваются похожие клинические проявления, но пузыри вырабатываются при введении только сочетания антидесмоглеинов 1 и 3, что не полностью объясняет патогенез заболевания . Таким образом, патогенез пузырчатки гораздо более сложен, чем это представлялось раньше.

Клинические разновидности пузырчатки. К группе истинной (акантолитической) пузырчатки относятся вульгарная, вегетирующая, листовидная (эксфолиативная) и эритематозная (себорейная, синдром Сенира-Ашера) пузырчатки.

Вульгарная пузырчатка. Первичный очаг при вульгарной пузырчатке представляет собой вялый пузырь, обычно возникающий на внешне здоровой коже или слизистой. Пузыри хрупкие и быстро вскрываются, оставляя участки эрозии, которые постепенно заживают.

Почти в 2/3 случаев заболевание начинается на слизистой полости рта, и оно может оставаться локализованным в этой области в течение нескольких месяцев (пузырчатка полости рта). Целостные пузыри - нетипичное явление в полости рта. Заболевание может осложниться присоединением кандидозной инфекции, в результате чего поверхность эрозий покрывается характерным белым налетом, что маскирует картину пузырчатки и ведет к неправильной диагностике.

Впоследствии заболевание поражает кожу с определенным предпочтением туловища, интертригинозных участков (подмышечная область, области под молочными железами, паховая область) и волосистой части головы, однако может поражаться любой участок. Зуд и боль проявляются в разной степени. Другие слизистые поверхности, образованные слоями плоского эпителия (глотка, гортань, пищевод, конъюнктива, уретра, шейка матки и слизистая анальной области), также могут поражаться при тяжелой форме заболевания. Есть данные о поражении ногтей при пузырчатке. Пузыри могут возникать в околоногтевом пространстве и вызывать дистрофию матрикса. При биопсии ногтей определяется характерный акантолиз, при иммунофлюоресценции — отложения иммуноглобулинов .

В тяжелых случаях заболевание переходит в генерализованную форму, при которой новые группы пузырей возникают повсюду, все больше и больше участков кожи подвергаются эрозии и покрываются коркой. Прогноз всегда серьезный, с возможным фатальным исходом в течение 1—3 лет вследствие неконтролируемой потери жидкости и белка или оппортунистической инфекции. В настоящее время смертность от вульгарной пузырчатки низкая благодаря применению кортикостероидов, однако смерть в результате осложнений — довольно частое явление.

Вегетирующая пузырчатка. Редкий вариант вульгарной пузырчатки. Клинически характеризуется бородавчатыми бляшками, возникающими преимущественно в кожных складках. На месте вскрывшихся пузырей появляются склонные к периферическому росту эрозии, на поверхности которых развиваются сочные мелкие вегетации. В результате слияния эрозий образуются бляшки. При длительном течении экссудат ссыхается в толстые корки, покрытые бородавчатыми наслоениями. Заболевание не склонно к генерализациии. Выделяют две формы, которые незначительно различаются по клинике, — тип Нойманна и тип Аллопо.

Вегетирующая пузырчатка по типу Нойманна напоминает вульгарную пузырчатку с эрозиями и редкими целостными пузырями на лице, волосистой части головы, туловище, кожных складках и слизистых поверхностях. Первичные очаги заболевания по типу Аллопо представляют собой пустулы, а не пузыри. Вегетации в полости рта редкие, но иногда возникает «складчатость» языка, что типично для этого состояния. Заболевание по типу Аллопо протекает доброкачественно и лучше реагирует на лечение, чем тип Нойманна, клиническое течение которого больше похоже на вульгарную пузырчатку.

Листовидная пузырчатка. В начале заболевания высыпания неспецифичны и напоминают различные дерматозы - себорейный дерматит, экзему и т.д. Различают спорадическую и эндемичную листовидные пузырчатки. Спорадическая может возникать в любой период жизни, но чаще в среднем возрасте. Листовидная пузырчатка в типичных случаях поражает себорейные участки лица, волосистой части головы, верхней части спины и груди. Пузыри появляются в эпидермисе на высоком уровне, поэтому они очень хрупкие и редко остаются нетронутыми. Для листовидной пузырчатки характерно повторное образование пузырей под корками на месте прежних эрозий. При локализованной форме очаги на лице часто напоминают очаги красной волчанки. При генерализации состояние больного резко ухудшается, повышается температура, присоединяется вторичная инфекция, развивается кахексия. На туловище типичны круглые эрозии диаметром до 2 см, которые покрываются корками и заживают, не образуя рубца, хотя типична поствоспалительная депигментация. В некоторых очагах присутствует гиперкератоз. Изъязвление слизистых встречается редко.

Бразильская пузырчатка (Fogo selvagem - «дикий огонь» ) - эндемичная разновидность листовидной пузырчатки, характеризующаяся везикулами, аутоантителами к десмоглеину-1 и специфическим распространением. У некоторых больных высыпания сливаются и представлены эксфолиативной эритродермией. В настоящее время вспышки эндемической пузырчатки зафиксированы и в других странах — Колумбии, Перу и Тунисе . Заболевание преобладает в малоразвитых регионах Латинской Америки. В процессе урбанизации заболеваемость эндемической пузырчаткой резко снижается. Причина возникновения эндемических форм пузырчатки не выяснена, однако замечено, что чаще ею болеют люди, работающие на открытом воздухе и занимающиеся сельским хозяйством, преимущественно молодые мужчины. Четко прослеживается семейный характер заболевания. Некоторые исследователи предполагают, что заболевание может переноситься мухами (возможно, из семейства Simuliidae) . У лиц, которые подвергались укусам мух, пузырчатка развивалась в несколько раз чаще. Возможно, эндемический характер заболевания объясняется специфическим генотипом населения. Предполагается, что у таких больных отсутствует «защитный» ген Dqw2, который есть у здоровых жителей региона . Клинически эндемическая пузырчатка имеет признаки, характерные для листовидной пузырчатки. Недавно методом иммуноферментного анализа определено, что у некоторых пациентов с бразильской пузырчаткой обнаружены специфические иммуноглобулины М к кератиноцитам. Роль IgM в патогенезе эндемической пузырчатки неясна, однако факт нахождения IgM при аутоиммунных заболеваниях описан у больных красной волчанкой, аутоиммунной гемолитической анемией, аутоиммунной тромбоцитопенией .

Спорадическая листовидная пузырчатка отличается доброкачественным хроническим течением, однако при отсутствии лечения смертность достигает 40%. Обе формы хорошо реагируют на терапию, которая приводит к длительным ремиссиям. Спонтанная ремиссия при fogo selvagem составляет от 10 до 20%, а переезд из эндемической зоны повышает шансы на ремиссию.

Эритематозная пузырчатка. Редкая разновидность пузырчатки листовидной, которая имеет некоторое клиническое и иммунологическое сходство с красной волчанкой и себорейным дерматитом. Сведения относительно диагностических критериев достаточно противоречивы. Сенир и Ашер впервые описали это состояние на основании напоминающей волчанку клинической картины высыпаний в центре лица. Позднее были описаны пациенты со сходной клинической картиной и иммунологическими признаками красной волчанки, и эта разновидность в настоящее время называется эритематозной пузырчаткой.

Заболевание встречается с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин, причем описаны пациенты всех возрастов. У больных часто отмечаются эритематозные или гиперпигментированные шелушащиеся высыпания в центре лица по типу «бабочки», а также поверхностные пузыри и влажные покрытые коркой очаги на туловище, особенно в себорейных зонах. Локализованная форма может существовать ограниченно на лице длительное время и лишь потом распространяться на кожу туловища. При насильственном отторжении корок на их внутренней поверхности заметны фолликулярные шипики, сходные с таковыми при красной волчанке. На волосистой части головы высыпания напоминают себорейный дерматит, отторжение массивных корок впоследствии приводит к образованию рубцовой алопеции. Слизистые поражаются редко. Иногда на теле можно заметить папулоподобные элементы, покрытые чешуйками, или пятнистые высыпания с легко отделяемыми чешуйками. Симптом Никольского в большинстве случаев положительный. У пациентов присутствуют, как правило, лишь субклинические признаки волчанки (положительные титры антинуклеарных антител (АНА)). У некоторых больных ухудшение наступает под воздействием солнца.

Эритематозная пузырчатка считается более доброкачественным заболеванием, чем вульгарная или листовидная пузырчатка, имеет более высокую степень ремиссии и хороший прогноз.

Данные виды заболевания достаточно хорошо изучены. Клинические различия между ними представлены в табл. 2.

Таблица 2. Клинические различия между основными типами пузырчатки

Изучаемый параметр	Вульгарная	Вегетирующая	Листовидная	Эритематозная (себорейная)
Заболеваемость	0,1—0,5 на 100 тыс. населения, но выше евреев и у индейцев. Поражает мужчин и женщин в возрасте между 30 и 60 годами, но может встречаться и у подростков и даже в детстве (особенно в Индии)	Вариант вульгарной пузырчатки, однако встречается гораздо реже	Чаще начинается в среднем возрасте. Эндемическая чаще встречается у детей и молодых взрослых	Встречается как у мужчин, так и у женщин в любом возрасте
Локализация	Начало заболевания чаще в полости рта, постепенно захватываются все участки кожи	Сходна с вульгарной, но вегетации больше выражены в местах соприкасающихся поверхностей и складок	Высыпания на лице и в себорейных зонах. Эндемические формы могут быть генерализованными	Высыпания в центре лица по типу «бабочки» и в себорейных зонах
Поражение слизистых	Почти в 2/3 случаев местом начала заболевания является слизистая полости рта. Характерны болезненные и плохо заживающие эрозии	Вегетации в полости рта редкие, иногда возникает «складчатость» языка
Описание высыпаний	Вялые пузыри, которые обычно возникают на внешне здоровой коже или слизистой. Пузыри хрупкие и быстро вскрываются, оставляя участки эрозии, которые постепенно заживают	Различают две формы — тип Нойманна и тип Аллопо. В обоих случаях пораженные участки гипертрофичные и веррукозные, особенно в интертригинозных зонах и на волосистой части кожи головы. Вегетации могут растрескиваться и выделять серозную жидкость	Пузыри появляются в эпидермисе на высоком уровне, очень хрупкие и редко остаются нетронутыми	Поверхностные пузыри и влажные покрытые коркой очаги

Редкие разновидности пузырчатки. Лекарственная пузырчатка развивается после приема лекарственных препаратов. Лекарство может служить как этиологическим фактором, приводящим к пузырчатке, так и провоцирующим фактором при иммунологической и генетической предрасположенности, что обусловливает развитие идиопатической пузырчатки, на течение которой последующее прекращение приема лекарства не влияет. В первом случае клинические проявления пузырчатки исчезают после применения лекарственного средства, а при втором симптомы сохраняются. Самой распространенной причиной лекарственной пузырчатки являются препараты, содержащие SH-группу (пеницилламин, буцилламин, тиопронин, пироксикам, пиритинол и препараты золота). Лекарственная пузырчатка может проявляться как листовидная, эритематозная или вульгарная. Перед началом образования видимых пузырей у пациентов развиваются неспецифические эритематозные или папуло-везикулезные высыпания.

Герпетиформная пузырчатка напоминает герпетиформный дерматит. Название предложено S. Jablonska в 1975 г. Она же установила диагностические критерии для данного заболевания. Это атипичный буллезный дерматоз, который в ряде случаев напоминает герпетиформный дерматит Дюринга . Высыпания могут быть в виде поверхностных пузырьков и эритематозных бляшек. Гистологически некоторые элементы напоминают герпетиформный дерматит, тогда как в других выражен спонгиоз и (или) акантолиз. Высыпания разрешаются после применения кортикостероидных препаратов, а не сульфонов. У пациентов с герпетиформной пузырчаткой обнаруживаются антитела к десмоглеинам и отсутствуют специфические иммунологические признаки герпетиформного дерматита Дюринга. Заболевание может прогрессировать и позже приобретать признаки вульгарной или листовидной пузырчатки.

Паранеопластическая пузырчатка — угрожающее жизни заболевание, ассоциированное с опухолями. Чаще всего это гематологические опухоли - лимфоцитарная лейкемия, лимфомы, макроглобулинемия. Связь пузырчатки с опухолями до сих пор остается неясной. Развитие паранеопластической пузырчатки зависит от основного заболевания. При удалении тимомы отмечается клиническое улучшение пузырчатки. Тем не менее прогноз для жизни достаточно серьезный и смертность может достигать 90% в течение двух лет после установления диагноза. Клиническая картина паранеопластической пузырчатки достаточно вариабельна, однако в большинстве случаев заболевание характеризуется выраженными поражениями слизистой рта и глаз.

IgA-пузырчатка — редкая форма, при которой обнаруживаются циркулирующие IgA. Существуют два типа IgA-пузырчатки: субкорнеальный пустулярный дерматоз и интраэпидермальный нейтрофильный IgA-дерматоз. Дифференциальный диагноз между этими типами достаточно сложен и основывается на клинической картине, гистологических данных, имунофлюоресценции. Клинически при субкорнеальном пустулярном дерматозе выявляются поверхностные пустулы, а при интраэпидермальном нейтрофильном IgA-дерматозе - атипичные пустулы, расположенные в виде подсолнуха. Пустулы и отложения IgA могут быть расположены на разной глубине: только на поверхности эпидермиса при первом типе и по всей толщине эпидермиса — при втором.

Диагностика пузырчатки. В настоящее время «золотым стандартом» диагностики пузырчатки являются иммуногистохимические методы, однако, к сожалению, в Беларуси они недоступны ввиду дороговизны оборудования и реагентов. Поэтому до сих пор методом диагностики пузырчатки являются данные объективного обследования.

В постановке диагноза основными являются симптомы Никольского и Асбо-Ханзена. Симптомы Никольского (краевой и на видимо непораженной коже) определяются при трении пальцем в зоне видимо неизмененной кожи вблизи очага поражения и при потягивании пинцетом за обрывки пузыря, в результате чего происходит краевая отслойка эпителия. Симптом Асбо-Ханзена возникает при давлении пальцем или покровным стеклом сверху на невскрывшийся пузырь, при этом площадь его увеличивается по периферии за счет давления содержимого пузыря.

Несмотря на то что данные симптомы описаны в литературе как специфические, полагаться только на них не следует. Так, симптом Асбо-Ханзена может проявляться и при неаутоиммунных заболеваниях — например, при дисгидротическом процессе или контактном дерматите. Симптом Никольского положителен и при других заболеваниях, сопровождающихся акантолизом, — эпидемической пузырчатке и синдроме Лайелла.

В лабораториях Беларуси применяют метод мазков отпечатков для обнаружения акантолитических клеток . Акантолитические клетки представляют собой изменившиеся клетки шиповатого слоя эпидермиса, подвергшиеся акантолизу и дегенерации, имеющие отличные от нормальных клеток этого слоя морфологические и тинкториальные свойства. Морфологическими особенностями акантолитических клеток являются округлая (овальная) форма; разобщенность; меньшая, чем размер нормальных эпидермоцитов, величина; интенсивная окраска ядра; наличие в ядре 2—3 крупных ядрышек; наличие вокруг ядра светло-голубой зоны; резко выраженная базофильность цитоплазмы, ее неравномерная окраска; по периферии клетки - сгущение окраски в виде интенсивного синего ободка (зона концентрации). Акантолитические клетки могут образовывать клетки-симпласты, содержащие несколько ядер. Метод определения акантолитических клеток прост, однако недостаточно достоверен. В фазе ремиссии заболевания определить акантолитические клетки довольно трудно. Для дифференциальной диагностики пузырчатки и герпетиформного дерматоза Дюринга применяется также метод определения эозинофилов в содержимом пузыря.

Гистологическое исследование пузырчатки должно выполняться путем захвата периферической части пузыря на границе со здоровой кожей. Дифференциальный диагноз при морфологической диагностике проводится с буллезным импетиго, буллезным пемфигоидом, герпетиформным дерматозом Дюринга, буллезной формой многоформной экссудативной эритемы и другими буллезными дерматозами. Некоторые редкие разновидности пузырчатки могут иметь морфологические особенности. Гистологические особенности различных видов пузырчатки представлены в табл. 3.

Таблица 3. Гистологические особенности различных типов акантолитической пузырчатки

Вульгарная	Вегетирующая	Листовидная	Себорейная
Интраэпидермальный пузырь с выраженными признаками акантолиза. Акантолиз достигает придатков кожи	Выраженная гиперплазия эпидермиса с характерными эозинофильными абсцессами. Акантолиз может быть выражен слабо	Интраэпидермальный пузырь с признаками акантолиза. Акантолитические клетки прикреплены к стенке пузыря. В полости пузыря находится меньшее количество нейтрофилов	Картина, аналогичная таковой при листовидной пузырчатке

Гистологическая картина лекарственной пузырчатки сходна с вульгарной, отличительная особенность — некроз и вакуольная дистрофия кератиноцитов базального слоя. При IgA-пузырчатке определяются субкорнеальные или интраэпителиальные пузыри, акантолиз может быть не выражен, эпидермис инфильтрирован эозинофилами.

Несмотря на обнаружение акантолиза и пузырей, обычного гистологического исследования для установления диагноза пузырчатки недостаточно. Самый точный метод — иммунофлюоресцентный. Иммунофлюоресценция может быть как прямой, так и непрямой. Для прямой иммунофлюоресценции биопсию производят на участке неповрежденной кожи. Характерный признак пузырчатки — внутри-клеточные отложения иммуноглобулинов G. Иногда отмечается отложение иммуноглобулинов А. Основными антигенами являются десмоглеины 1 и 3, концентрация которых различается при разных формах заболевания (табл. 4).

Таблица 4. Основные и второстепенные антигены при различных формах пузырчатки

Непрямая иммунофлюоресценция менее чувствительна, чем прямая, но может применяться при невозможности выполнения биопсии (например, у детей или у пациентов с психическими отклонениями). При непрямой иммунофлюоресценции обнаруживают антитела к десмоглеинам 1 и 3 в сыворотке крови. Антитела к десмоглеину-1 выявляются при листовидной пузырчатке, а при вульгарной обнаруживаются антитела как к десмоглеину-1, так и к десмоглеину -3. При вульгарной пузырчатке с поражением только слизистой рта выявляются антидесмоглеины-3, тогда как при наличии высыпаний и на коже встречаются антитела к десмоглеину-1 и к десмоглеину-3. При паранеопластической пузырчатке антитела образуются и к десмоплакину-1, 2, 3, эндоплакину, периплакину, плектину и другим менее известным белкам. Титры антител достоверно коррелируют со степенью тяжести пузырчатки. Иногда отмечается сочетание типов пузырчатки у одного больного или изменение типа пузырчатки с течением времени. Так, например, у больного с антителами к десмоглеину-1 и клинической картиной листовидной пузырчатки со временем могут появиться и антитела к десмоглеину-3, что типично для вульгарной пузырчатки. Это важно для коррекции терапии и обосновывает применение иммунофлюоресценции не только для диагностики, но и для контроля лечения.

Таким образом, на сегодняшний день многое в патогенезе пузырчатки остается неясным. Несмотря на редкость заболевания, дерматологи и врачи других специальностей должны проявлять настороженность и своевременно назначать лечение больным с пузырчаткой. Необходимо создание республиканского центра, где будет проводиться иммунофлюоресцентный анализ для точной диагностики пузырных дерматозов.

Литература

1. Яговдик Н.З., Салах Х.Х., Белугина И.Н. // Патогенез, диагностика, терапия и профилактика инфекций, передаваемых половым путем и кожных болезней: м-лы IV съезда дерматологов и венерологов Республики Беларусь, 29—30 нояб. 2001 г., Гомель. - Минск, 2001. - С. 271 - 274.

2. Arin M.J . et al. // Brit. J. Dermatol. - 2005. - Vol. 153. - P. 620-625.

3. Axell T., Henricsson V . // Scand. J. Dent. Res. - 1985. - Vol. 93. - P. 239 - 242.

4. Bastuji-Garin S., Sovissi R., Blum L. // J. Invest. Dermatol. - 1995. - Vol. 104. - P. 302—305.

5. Beutner E.H., Jordon R.E . // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. - 1964. - Vol. 117. - P. 505-510.

6. Brenner S., Tur E., Shapiro J. et al. // Intern. J. Dermatol. - 2001. - Vol. 40. - P. 562 - 569.

7. Chams-Davtchi C., Valkhani M., Daneshpazhooh M . et al. // Intern. J. Dermatol. - 2005. - Vol. 44. - P. 470 - 476.

8. Cheng S.W . et al. // Brit. J. Dermatol. - 2002. - Vol. 147. - P. 261-265.

9. Diaz L.A. , Prisayanh P.S., Dasher D.A. et al. // J. Invest. Dermatol. - 2007. - Vol. 45. - P. 34—45.

10. Gaido K., Safe S. // Environ. Health Perspect. - 1998. - Vol. 106. - P. 1347 - 1351.

11. Harman K . et al. // Brit. J. Dermatol. — 2000. - Vol. 143. - P. 343-348.

12. Hietanen J., Salo O.P . // Acta Dermatol. Venereol. - 1982. - Vol. 62. - P. 491 - 496.

13. Jablonska S., Chorzelski T., Beutner E.H. et al. // Intern. J. Dermatol. - 1975. - Vol. 14. - P. 353—359.

14. Javidi Z., Meibodi N.T., Nahidi Y. // J. Indian Dermatol. - 2007. - Vol. 54. - P. 188—191.

15. Lombardi C., Borges P.C., Chaul A. et al. // J. Invest. Dermatol. - 1992. — Vol. 98. — P. 847 —850.

16. Mehta J.N., Martin A.G . // Arch. Dermatol. - 2000. - Vol. 136. - P. 15 - 17.

17. Michailidou E.Z., Belazi M.A., Markopoulos A.K. et al. // Intern. J. Dermatol. — 2006. - Vol. 46. - P. 356 - 361.

18. Moraes J.R., Moraes M.E. , Fernandez-Vina M. et al. // Immunogenetics. - 1991. - Vol. 33. - P. 388—391.

19. Morini J.P., Jomaa B., Gorgi Y. et al. // Arch. Dermatol. - 1993. - Vol. 129. - P. 69—73.

20. Parameswara Y., Chinnappiah N . // Arch. Dermatol. - 1981. - Vol. 107. - P. 759-760.

21. Payne A.S . et al. // J. Clin. Invest. - 2005. - Vol. 115. - P. 888—899.

22. Pisanti S., Sharav Y., Kaufman E. et al. // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. - 1974. - Vol. 38. - P. 382 - 387.

23. Pullan R.D., Rhodes H., Ganesh S . et al. // New Engl. J. Med. - 1994. - Vol. 330. - P. 881 - 815.

24. Robledo M.A., Prada S.C. , Jaramillo D . et al. // Brit. J. Dermatol. - 1988. - Vol. 118. - P. 737—744.

25. Rodriguez G., Sarmiento L., Silva A . // Rev. Colomb. Dermatol. - 1993. - Vol. 2. - P. 91—94.

26. Tsankov N., Kazandjieva J., Gantcheva M. // JEADV. - 1998. - Vol. 8. - P. 442—443.

27. Tsankov N., Vasoleva S., Kamarashev J . et al. // Intern. J. Dermatol. - 2000. - Vol. 39. - P. 104 - 108.

28. Tur E., Benner S . // Intern. J. Dermatol. - 1997. - Vol. 36. - P. 888 - 893.

29. Wang X. et al. // Apoptosis. — 2004. - Vol. 9. — P. 131—143.

30. Wilkins J.N., Carlson H.F., Van Vunakis H . et al. // Psychopharmacology. - 1982. - Vol. 78. - Р. 305 - 308.

31. Wilson C., Wojnarowska F., Mehra N.K . // Dermatology. — 1994. - Vol. 189. - P. 108 - 110.

32. Wolf R., Rucotto V. // Arch. Dermatol. - 1998. - Vol. 134. - Р. 811 - 815.

Медицинские новости. - 2008. - №16. - С. 14-19.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Среди группы буллезных дерматозов выделяют так называемую истинную пузырчатку. К ее клиническим формам относятся четыре разновидности:

Обычная, или вульгарная;
вегетирующая;
листовидная;
эритематозная (синдром Сенира-Ашера, себорейная пузырчатка).

Выделены также следующие самостоятельные нозологические формы буллезных дерматозов, при которых отмечается преимущественно неакантомитический характер пузырей:

Буллезный пемфигоид;
рубцующий пемфигоид;
хроническая доброкачественная семейная пузырчатка Гужеро-Хейли-Хейли.

Истинная пузырчатка составляет около 1 % от числа всех кожных заболеваний. Чаще болеют женщины. Средний возраст - 40-60 лет, у детей описаны единичные случаи болезни.

Этиология неизвестна .
В патогенезе ведущую роль играют аутоиммунные процессы.

Развитие акантолиза связывают с появлением антител против межклеточного вещества и образованием в нем иммунного комплекса “антиген-антитело”. В сыворотке крови и пузырной жидкости обнаруживаются антитела, относящиеся к иммуноглобулинам класса G.

Титр циркулирующих антител обычно коррелирует с тяжестью течения пузырчатки. Неотъемлемым признаком истинной пузырчатки является акантолиз с образованием внутриэпидермальных пузырей. При вегетирующей пузырчатке отмечаются, кроме того, папилломатоз, акантоз, а в старых очагах - гиперкератоз.

Вульгарная пузырчатка

Вульгарная пузырчатка - наиболее часто встречающаяся форма истинной пузырчатки. Начинается она, как правило, с поражения слизистой оболочки рта, может существовать изолированно на протяжении нескольких месяцев.
Пузыри, быстро вскрываясь, образуют болезненные ярко-красные или покрытые белесоватым налетом эрозии, окаймленные обрывками эпителия, - остатками покрышки пузыря. Высыпания на коже появляются исподволь, сначала в виде единичных пузырей преимущественно на коже груди и спины, затем количество их увеличивается.

Пузыри располагаются на внешне неизмененной коже, наполнены прозрачным серозным содержимым, имеют различную величину. Просуществовав несколько дней, они подсыхают, покрываясь корками, или вскрываются с образованием эрозий ярко-красного цвета, обильно отделяющих густой клейкий экссудат. Акантолиз можно выявить путем легкого трения пальцами здоровой на вид кожи. При этом вблизи пузырей, а иногда и в отдалении от них происходит отслойка поверхностных слоев эпидермиса с образованием эрозий (симптом Никольского).
При потягивании за обрывки покрышки пузыря происходит отслойка верхних слоев эпидермиса далеко за пределами видимой эрозии (краевой симптом Никольского).

Акантолизом обусловлены также увеличение площади пузыря при надавливании на него пальцем (симптом Асбо-Хансена), приобретение пузырем формы груши под тяжестью экссудата, периферический рост эрозий.

Общее состояние больных в начале заболевания нарушено мало. Беспокоит боль, причиняемая эрозиями, особенно сильная на слизистой оболочке рта, что затрудняет прием пищи. Постепенно состояние ухудшается, появляются слабость, субфебрильная температура. При присоединении пиогенной флоры температура может подниматься до более высоких цифр. При прогрессировании вульгарной пузырчатки эрозии как на слизистых оболочках, так и на коже эпителизируются медленно.

Характерным для вульгарной пузырчатки является нарушение водного и особенно солевого обмена. Суточное выделение с мочой хлорида натрия резко снижено. Задержка хлорида натрия наблюдается нередко в самых ранних периодах болезни даже при изолированном поражении слизистых оболочек. При отсутствии надлежащего лечения нарастающая кахексия приводит к летальному исходу. Длительность заболевания (без лечения) составляет от 6 месяцев до 2 лет, у молодых больных вульгарная пузырчатка протекает более остро.

Подострая злокачественная разновидность вульгарной пузырчатки начинается с поражения слизистой оболочки рта после гриппа, ангины, удаления и протезирования зубов.

Кожа поражается через 6-12 недель. Патологический процесс отличается интенсивным ростом пузырей, их слиянием, образованием обширных эрозий, по краям которых нависают белые пленки. Симптом Никольского резко положительный. Общее состояние тяжелое: отмечаются интоксикация, отеки и лихорадка. Заболевание без лечения приводит к летальному исходу в течение 3-6 месяцев.

Вегетирующая пузырчатка

Вегетирующая пузырчатка в начале своего развития сходна с вульгарной. Заболевание часто начинается с поражения слизистой оболочки рта. Однако уже с самого начала пузыри имеют тенденцию к локализации вокруг естественных отверстий и в кожных складках (паховых областях, под молочными железами, в подмышечных ямках), а также вокруг пупка.

В дальнейшем при вскрытии пузырей на поверхности эрозий развиваются папилломатозные разрастания (вегетации), покрытые сероватым налетом. Сливаясь, они образуют обширные вегетирующие поверхности. Симптом Никольского положительный. На слизистых оболочках вегетации редки, но на границе с кожей (область губ, носа, гениталий, ануса) встречаются часто. Регрессируя, вегетации ссыхаются, уплощаются, а эрозии эпителизируются, оставляя на коже выраженную гиперпигментацию. Заболевание протекает хронически или подостро (злокачественно); заканчивается летально.

Листовидная пузырчатка

Листовидная пузырчатка характеризуется высыпанием на коже поверхностных, плоских, вялых пузырей с тонкой покрышкой, которая быстро разрывается и обнажает эрозии или ссыхается с образованием тонких пластинчатых чешуй и корок, наслаи-вающихся друг на друга. Симптом Никольского ярко выражен и на непораженных участках кожи. Очень быстро патологический процесс распространяется по всей поверхности кожи и принимает характер эритродермии с крупнопластинчатым шелушением. Слизистые оболочки, как правило, не поражаются. Нередко наблюдаются выпадение волос и отхождение ногтей. Нарушения менее выражены, чем при вульгарной пузырчатке. Заболевание может длиться 2-5 лет и более.

Общее состояние больных на протяжении многих месяцев может оставаться удовлетворительным, но постепенно они слабеют, теряют в весе и без соответствующей терапии погибают от нарастающей кахексии или от присоединившейся инфекции.

Эритематозная пузырчатка

Эритематозная пузырчатка начинается с образования на коже лица, чаще носа и щек (в виде бабочки), реже - на волосистой части головы, очага поражения, покрытого мягкими, легко удаляемыми желтоватого цвета чешуйками или коричневатыми корками, на нижней поверхности которых обнаруживаются мягкие белые шипики. После удаления корок открывается влажная эродированная поверхность. В дальнейшем на коже спины и груди (в меньшей степени - конечностей) появляются различной величины пузыри, быстро подсыхающие в пластинчатые корки буроватого цвета.

Образование пузырей может происходить так незаметно, что корки выявляются как бы первично, и процесс напоминает себорейную экзему или импетиго. Симптом Никольского положительный или чаще слабоположительный, очаговый. Слизистая оболочка рта поражается редко. Заболевание протекает длительно и в большинстве случаев сравнительно доброкачественно, иногда отмечается переход в листовидную или вульгарную пузырчатку. Эритематозная пузырчатка нередко обостряется под влиянием инсоляции. Начало заболевания может быть спровоцировано ожогом.

Установление диагноза

Диагноз ставят на основании клинических проявлений и данных цитологического, гистологического и иммунологического исследований. С целью подтверждения наличия акантолиза исследуют поверхностный слой клеток по методу Тцанка. В мазках-отпечатках, получаемых со дна эрозий после вскрытия свежих пузырей, при пузырчатке обнаруживают акантолитические клетки - шиповатые, отличающиеся от нормальных меньшими размерами и крупным ядром, занимающим почти всю клетку, неоднородным окрашиванием цитоплазмы (интенсивно-синий цвет по периферии и светло-голубой вокруг ядра). Наблюдается полиморфизм клеток и ядер, в ядре может быть от 2 до 15 крупных ядрышек. При подострых формах пузырчатки обнаруживают многоядерные клетки с деформированными ядрами и “голые” ядра без цитоплазмы. Для пузырчатки характерно образование скоплений акантолитических клеток в виде пластов.

Лечение пузырчатки

Лечение независимо от клинической формы пузырчатки и локализации высыпаний начинается с назначения ударных доз глюкокортикостероидов. Величина ударной дозы зависит от тяжести заболевания. Доза сохраняется после ликвидации высыпаний и заживления эрозий в течение недели, а затем в течение нескольких месяцев постепенно снижается до поддерживающей. Прекращение лечения быстро приводит к рецидиву болезни, поэтому больные должны длительно получать поддерживающие дозы гормонов.

Кортикостероидную терапию сочетают с назначением анаболических стероидных препаратов, препаратов калия, кальция, аскорбиновой кислоты. При тяжелом течении после стабилизации процесса можно применять цитостатические средства.

С целью удаления циркулирующих аутоантител из организма применяют плазмаферез. Повторные процедуры приводят к временному снижению титра аутоантител и даже к их исчезновению, что позволяет в значительной степени уменьшить дозы глюкокортикоидов и иммунодепрессантов.

Для наружного лечения применяют теплые ванны с перманганатом калия, антибактериальные мази или водные растворы анилиновых красителей. При поражении слизистых оболочек используются обмывания и полоскания отваром ромашки пополам с 2%-ным раствором борной кислоты, растворами буры, фурацилина и другими вяжущими и дезинфицирующими средствами.

Прогноз . Наибольшая смертность больных истинной пузырчаткой наблюдается в первые 3 года от начала заболевания.

Пузырчатка (пемфигус). Механизм развития. Виды и клиническая картина. Пузырчатка у детей. Диагностика и лечение

Спасибо

Что такое пузырчатка?

Пузырчатка – это группа редких, тяжелых и хронических аутоиммунных заболеваний, которые поражают кожу и слизистые оболочки. Общим признаком заболеваний из данной группы является акантолиз (разрушение шиповатого слоя эпидермиса ) с образованием внутриэпителиальных пузырей на слизистой оболочке полости рта и коже. В свою очередь, акантолиз связан с растворением межклеточного связывающего вещества эпителия, что приводит к расширению межклеточных пространств и отделению одной половины десмосом (межклеточных мостиков ) от другой. Чаще всего данное заболевание наблюдается у женщин после 40 лет.

Пузырчатка МКБ-10

Согласно международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10 ) пузырчатка кодируется шифром L10. Вид пузырчатки поясняется дополнительной цифрой, например, вегетирующая пузырчатка - L10.1.

Код пузырчатки по МКБ-10 может быть следующим:

• L10. Пузырчатка (пемфигус, истинная, акантолитическая пузырчатка ).
• L10.0. Пузырчатка обыкновенная (вульгарная ).
• L10.1. Пузырчатка вегетирующая.
• L10.2. Пузырчатка листовидная.
• L10.3. Пузырчатка бразильская.
• L10.4. Пузырчатка эритематозная.
• L10.5. Пузырчатка, вызванная лекарственными средствами.
• L10.8. Другие виды пузырчатки.
• L10.9. Пузырчатка неуточненная.

Механизм развития пузырчатки

Для того чтобы понять механизм развития такого заболевания как пузырчатка, необходимо иметь представление о строении кожи и ее функциях.

Кожа состоит из трех слоев – эпидермиса, дермы и гиподермы. Наружная часть кожи представлена эпидермисом, который является многослойным плоским ороговевающим эпителием. Основными клетками эпидермиса являются кератиноциты. Эпидермис, в свою очередь, состоит из 5 слоев.

Выделяют следующие слои эпидермиса:

• Базальный слой. Этот слой самый внутренний, который состоит из одного ряда мелких клеток цилиндрической формы, и называются они базальными кератиноцитами. Между собой эти клетки соединены межклеточными мостиками (десмосомами ).
• Шиповатый слой. Данный слой расположен над базальным слоем. Кератиноциты в шиповатом слое увеличиваются в размере и располагаются в 3 – 6 рядов, постепенно уплощаясь к поверхности кожи.
• Зернистый слой. Этот слой состоит из 2 – 3 рядов клеток, которые имеют цилиндрическую или кубическую форму, а ближе к поверхности кожи – ромбовидную.
• Блестящий слой. Данный слой можно увидеть на ладонях и подошвах, где он состоит из 3 – 4 рядов вытянутых по форме клеток.
• Роговой слой. Этот слой состоит из полностью ороговевших безъядерных клеток (корнеоцитов ). Роговой слой наиболее развит там, где кожа подвергается наибольшему механическому воздействию (ладони, подошвы ). Рогового слоя, как и зернистого, нет в эпителии слизистых оболочек (за исключением спинки языка и твердого неба ).

Второй слой кожи – это дерма. Дерма является опорой для придатков кожи (волос, ногтей, потовых и сальных желез ), сосудов и нервов. Она относительно бедна клетками и состоит из тонкого верхнего сосочкового слоя и более толстого – сетчатого слоя. От структуры сетчатого слоя зависит прочность кожи, и он, в свою очередь, различен по мощности в разных участках кожного покрова.

И, наконец, третий слой кожи – это гиподерма (подкожная жировая клетчатка ). Она состоит из рыхлой сети коллагеновых, эластических и ретикулярных волокон, в петлях которых располагаются скопления крупных жировых клеток. Толщина данного слоя составляет от 2 мм (на черепе, например ) до 10 см и более (на ягодицах ). На веках, под ногтевыми пластинами, на крайней плоти, малых половых губах и мошонке гиподерма отсутствует.

Кожа выполняет несколько функций:

• защитную (защита от внешних воздействий );
• иммунную (защита от чужеродных агентов при различных заболеваниях );
• рецепторную (восприятие при помощи нервных рецепторов болевого, температурного и тактильного раздражения );
• терморегулирующую (путем поглощения и выделения кожей тепла );
• обменную (участие в обмене углеводов, белков, жиров, воды, минеральных веществ и витаминов );
• секреторную (осуществляется сальными и потовыми железами );
• дыхательную (заключается в незначительном поглощении кислорода из воздуха и выделения углекислого газа ).

Следует отметить, что в основе различных заболеваний кожи лежат разнообразные процессы, которые происходят в эпидермисе, дерме или гиподерме. Знание данных процессов позволяет установить диагноз. В эпидермисе различают патологические процессы, связанные с нарушением эпидермальной кинетики, дифференцировки клеток и эпидермальных связей.

Пузырчатка относится к заболеваниям, которые образуются в результате нарушения эпидермальных связей – акантолиза. Акантолиз – это процесс, при котором связь между кератиноцитами шиповатого слоя нарушается. Это приводит к образованию внутриэпидермальных полостей (пузырей ), которые заполнены межклеточной жидкостью. Вследствие потери связей между собой, клетки шиповатого слоя называются акантолитическими клетками (клетками Тцанка ). Метаболизм в них минимален, в дальнейшем они подвергаются разрушению и гибнут. Акантолиз является типичным процессом для пузырчатки.

Как было сказано ранее, в результате акантолиза образуются пузыри. Пузыри состоят из дна, покрышки и полости, которая содержит серозный или геморрагический экссудат (жидкость, которая при воспалении выделяется из мелких кровеносных сосудов в ткани ). Покрышка пузыря может быть напряженной или дряблой, плотной или тонкой. Размер пузырей может составлять от 0,5 см до 7 см в диаметре. Они могут образоваться как на внешне неизмененной коже, так и на местах ее травматизации.

Диагностировать процесс акантолиза можно путем потягивания обрывка покрышки пузыря. При этом происходит отслойка верхних слоев эпидермиса, и данный феномен назван симптомом Никольского. Таким образом, если наблюдается данный феномен, то симптом Никольского считается положительным. Также симптом Никольского можно вызвать путем трения пальцем внешне здоровой кожи как вблизи пузыря, так и в отдалении от него.

Как передается пузырчатка и заразна ли она?

Как было сказано выше, пузырчатка относится к заболеваниям кожи, основным высыпным элементом которых является пузырь. Этиология (условия и причины происхождения ) данного заболевания остается невыясненной. Существует ряд теорий развития пузырчатки – инфекционная, нейрогенная, наследственная, эндокринная, ферментная и токсическая. Однако ни одна и этих теорий не подтверждена.

Но следует отметить, что возможно заразиться пузырчаткой при некоторых ее видах или она может носить наследственный характер (бразильская, эпидемическая пузырчатка новорожденных, семейная ). Случаи заболевания здорового человека от больного бывают, но они встречаются крайне редко.

Факторы риска развития пузырчатки

Помимо патоморфологических процессов, которые происходят в коже, существует ряд факторов, при помощи которых может развиться и прогрессировать пузырчатка. В группе риска оказываются пациенты, которые имеют те или иные заболевания. Медицинский осмотр пациентов из группы риска должен проводиться один раз в 6 – 12 месяцев.

Факторами риска развития пузырчатки являются:

• поражения слизистых оболочек;
• метаболические нарушения (сахарный диабет , тиреотоксикоз и другие );
• различные новообразования;
• аутоиммунные заболевания;
• лимфопролиферативные заболевания (острые лимфобластные лейкозы , хронический лимфолейкоз );
• поражение центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, сердечно-сосудистой и мочеполовой систем;
• инсоляция (солнечная радиация );

Виды и клиническая картина истинной пузырчатки

Истинная пузырчатка (другое название - пемфигус, пузырчатка акантолитическая ) – это аутоиммунное заболевание, при котором в крови больного образуются пемфигусные антитела класса IgG к межклеточной склеивающей субстанции шиповатого слоя.

По клиническому течению заболевания истинная пузырчатка делится на следующие виды:

• обыкновенную (вульгарную );
• вегетирующую;
• листовидную;
• бразильскую;
• эритематозную (себорейную );
• лекарственную.

Обыкновенная (вульгарная ) пузырчатка

Данная патология встречается наиболее часто из других разновидностей пузырчатки. Происхождение данного вида пузырчатки до настоящего времени не выявлено. Как правило, начинается заболевание с поражения слизистых оболочек полости рта и зева. Образовавшиеся пузыри, быстро вскрываясь, превращаются в ярко-красные болезненные эрозии, окаймленные обрывками эпителия (остатками покрышки пузыря ).

На коже высыпание в виде пузырей начинается, преимущественно, на груди и спине в небольшом количестве. Затем их становится больше, они располагаются на внешне неизмененной коже, наполнены прозрачным содержимым и имеют различную величину. Через несколько дней эти пузыри подсыхают и образуют корки или вскрываются, обнажая при этом эрозии ярко-красного цвета. Иногда содержимое пузырей становится мутным или даже гнойным. Вокруг пузырей образуется воспалительная кайма. В начальной стадии заболевания, образовавшиеся эрозии довольно быстро эпителизируются и оставляют после себя пигментацию различной интенсивности. Симптом Никольского при обыкновенной пузырчатке положительный.

Общими жалобами пациентов при вульгарной пузырчатке являются чувство болезненности в пораженных местах, особенно на слизистых оболочках (из-за этого затруднен прием пищи ). Затем состояние пациентов ухудшается – появляется общая слабость , чувство беспокойства, потеря аппетита , нарушение сна, субфебрильная температура (около 37 градусов ), а эрозии медленнее эпителизируются. Состояние больного может осложниться развитием гнойной инфекции . Если вовремя не начать лечение, то нарастающее истощение организма может привести к летальному исходу (в течение 1 – 2 лет ).

Вегетирующая пузырчатка

Выделяют классическую (тип Нейманна ) и доброкачественную (тип Аллопо ) форму вегетирующей пузырчатки. Пузыри чаще всего возникают на слизистой оболочке рта, а затем располагаются, преимущественно, вокруг естественных отверстий и в кожных складках (паховые области, межпальцевые складки, подмышечные ямки, пупок, за ушными раковинами, под молочными железами ). На коже вне складок и на слизистых оболочках вегетации встречаются редко, пузыри в таком случае такие же, как и при вульгарной пузырчатке.

Вегетации образуются после вскрытия пузырей через 4 – 6 дней (на поверхности эрозий образуются папилломатозные разрастания, покрытые сероватым налетом, серозным или гнойным отделяемым, корками ). Данные образования являются розово-красного цвета, мягкой консистенции, высотой 0,2 - 1 см и более. Они образуют между собой обширные вегетирующие поверхности (разрастания ) в результате слияния между собой. Через некоторое время вегетации подсыхают, уплощаются, эрозии подвергаются эпителизации, оставляя на коже выраженную пигментацию. Пациент при этом ощущает боль, жжение и зуд в месте поражений.

Листовидная пузырчатка

Листовидная пузырчатка встречается гораздо реже, чем вульгарная. Данным типом пузырчатки болеют одинаково часто и мужчины, и женщины. Слизистые оболочки не поражаются в данном случае. Процесс может возникнуть в области лица и волосистой части головы. Для листовидной пузырчатки характерны плоские пузыри небольших размеров, которые имеют тонкую и дряблую покрышку. Эта покрышка очень легко разрывается (даже при незначительном травмировании или под действием давления пузырной жидкости ). Кожа, на которой появляются пузыри, может оставаться неизмененной или может быть слегка гиперемирована (с покраснением ). Затем пузыри вскрываются, обнажают сочные, ярко-красные эрозии с экссудатом, который ссыхается в слоистые корки. Признаком, который характерен для листовидной пузырчатки, является повторное, иногда непрерывное образование на месте прежних эрозий поверхностных пузырей под корками.

Общее состояние больного при данном заболевании ухудшается (в течение многих месяцев, а иногда и лет ), повышается температура тела, присоединяется вторичная инфекция, развивается кахексия (истощение организма ) и пациент может даже погибнуть (без наличия адекватного лечения, например, кортикостероидами ).

Бразильская пузырчатка

Данный тип пузырчатки назван именно так из-за его эндемического характера распространения (распространения в определенной местности ) в юго-западных районах Бразилии и прилегающих к этой зоне государств. Бразильская пузырчатка клинически идентична листовидной пузырчатке. Она характеризуется появлением на коже лица или груди плоских пузырей, а затем распространяется на волосистую часть головы и конечности. Пузыри часто вскрываются и на их месте образуются серозно-кровянистые слоистые корки.

Данное заболевание может иметь различные клинические и морфологические особенности.

Различают несколько форм бразильской пузырчатки:

• буллезную;
• пустулезную;
• листовидную;
• эритродермическую;
• герпетиформную.

При хроническом течении (от 2 до 9 месяцев ) бразильской пузырчатки развивается гиперкератоз (утолщение рогового слоя эпидермиса ) ладоней и подошв, онихорексис (расщепление ногтя в продольном направлении ), вегетация (разрастание кожи, возвышающееся над ее поверхностью ) в подмышечных складках, а также может возникнуть анкилоз (неподвижность ) крупных суставов и атрофия скелетных мышц. При остром и подостром течении болезни повышается температура тела, и бразильская пузырчатка может закончиться летально.

Эритематозная (себорейная ) пузырчатка

Называется также этот вид пузырчатки синдромом Сенира-Ашера. Клиническая картина данной патологии включает в себя отдельные симптомы эритематозной волчанки , пузырчатки и себорейного дерматита . Начинается заболевание с образования на коже лица, волосистой части головы и лишь в дальнейшем на туловище эритематозных очагов с четкими границами, на поверхности которых имеются тонкие или рыхлые сероватые корки. Корки образуются в результате ссыхания экссудата пузырей, которые быстро вскрываются (поэтому их возникновение часто остается незамеченным ). Со временем появляются пузыри аналогичные таковым при обыкновенной и листовидной пузырчатке. Рядом с очагами и в их пределах хорошо выражен симптом Никольского.

Лекарственная пузырчатка

Данный вид пузырчатки относится к редким вариантам заболевания. Клиническая картина лекарственной пузырчатки включает в себя симптомы вульгарной, листовидной и эритематозной пузырчатки.

Выделяют 2 типа данной патологии:

• Первый тип. В этом случае лекарственное средство является сенсибилизатором и вызывает заболевание. Клиническая картина при этом не отличается от обыкновенной пузырчатки, но характеризуется более легким течением заболевания.
• Второй тип. Главным фактором в развитии данного типа служит лекарственное вещество, которое запускает процесс у пациентов, имеющих генетическую или иммунологическую предрасположенность к развитию пузырчатки.

Причиной возникновения лекарственной пузырчатки являются препараты, которые содержат сульфгидрильную группу (SH группу ) – пироксикам , диметилцистеин, пиритинол и другие. А также лекарственную пузырчатку могут вызвать и нетиоловые препараты – пенициллин , ампициллин , эналаприл , фенобарбитал , цефалоспорины и другие.

После отмены препарата, который вызвал лекарственную пузырчатку возможно полное выздоровление пациента.

Диагностика истинной пузырчатки

Диагностика пузырчатки, как и других заболеваний, заключается в сборе анамнеза (истории болезни ), осмотре и назначении дополнительных исследований.

История болезни пациента играет важную роль в диагностике. Так, в ходе опроса врач интересуется, когда появились пузыри, обстоятельства их появления, есть ли у пациента сопутствующие заболевания. Также не менее важно врачу знать о наследственных заболеваниях (семейный анамнез ) пациента, его аллергологический и иммунологический анамнез (наличие в прошлом каких-либо аллергических реакций или заболеваний иммунной системы ).

Далее врач приступает к осмотру пациента. Особое внимание уделяется не только поражениям на коже, но и неизмененной коже. Диагностика пузырчатки основывается на наличии высыпаний в виде пузырей, эрозированных участков на слизистых оболочках и коже, а также положительного симптома Никольского, суть которого заключается в отслойке клинически неизмененного эпидермиса при скользящем надавливании (или трении ) на его поверхность. Симптом Никольского считается наиболее информативным при диагностике всех видов пузырчатки.

Анализы и исследования при пузырчатке

Несмотря на то, что иногда диагноз очевиден, лечащий врач, как правило, назначает пациенту пройти дополнительное исследование и сдать анализы.

Обязательными исследованиями в диагностике пузырчатки являются:

• Гистологическое исследование (обнаружение внутриэпидермального расположения щелей и/или пузырей ). При гистологическом методе исследования необходимо биопсировать (иссекать ) свежий пузырь или краевую зону эрозии с захватом видимо непораженной кожи.
• Цитодиагностика по Тцанку. Она заключается в исследовании поверхностного слоя клеток в мазках-отпечатках на акантолитические клетки. Данные клетки обладают некими морфологическими особенностями, которые хорошо выявляются при их окраске (величина меньше нормальных кератиноцитов, наличие одного или нескольких ядер, которые интенсивно воспринимают окраску и другие ).
• Прямая и непрямая реакции иммунофлюоресценции. При методе прямой иммунофлюоресценции на срезах биоптата кожи в межклеточных пространствах выявляются отложения IgG (антитела класса G, которые обеспечивают гуморальный иммунитет при иммунных и инфекционных заболеваниях ). При методе непрямой иммунофлюоресценции в сыворотке крови выявляют аутоантитела (IgG ) к белкам десмоглеину-3 и десмоглеину-1 («антитела пемфигуса» ).

Для определения состояния пациента, выявления возможных осложнений ранее проводимого лечения глюкокортикостероидами или другими препаратами, а также для назначения дальнейшего адекватного лечения необходимо проводить дополнительные исследования.

Дополнительными исследованиями в диагностике пузырчатки являются:

• общий анализ крови , скорость оседания эритроцитов (СОЭ ) ;
• печеночные пробы (исследование крови для определения концентрации билирубина , АсАТ, АлАТ, ГГТ и щелочной фосфатазы для оценки состояния печени );
• ультразвуковое исследование (УЗИ ) внутренних органов;
• гликемия (определение концентрации глюкозы в крови );
• рентген органов грудной клетки и трубчатых костей;
• протеинограмма (определение белковых фракций сыворотки крови );
• ионограмма (исследование крови, которое определяет концентрацию натрия, калия, кальция, хлора, фосфора и магния );
• тестирование на ВИЧ ;
• общий анализ мочи ;
• бактериологическое исследование и антибиотикограмма (при наличии вторичной инфекции ).

Также при наличии соответствующих показаний рекомендуется консультация у таких специалистов как терапевт (записаться ) , эндокринолог (записаться ) , иммунолог (записаться ) , офтальмолог (записаться ) , стоматолог (записаться ) , онколог (записаться ) и других.

Дифференциальная диагностика истинной пузырчатки и других кожных заболеваний (как отличить пузырчатку от других кожных заболеваний? )

Для того чтобы правильно отличить пузырчатку, необходимо различать и другие схожие заболевания кожи. Ниже представлена таблица, в которой указано, чем отличаются другие кожные заболевания от пузырчатки.

Отличия кожных заболеваний от пузырчатки

Вид пузырчатки	Кожное заболевание, от которого отличается пузырчатка	Отличительные признаки
Вульгарная (обыкновенная ) пузырчатка	Буллезный пемфигоид Левера	пузыри в большинстве случаев напряженные с плотной покрышкой; преимущественно, локализуются на коже; акантолитические клетки в мазках-отпечатках со дна пузырей отсутствуют; течение более благоприятное.
	Токсический эпидермальный некролиз Лайелла	тяжелое общее состояние больного; лихорадка; полиморфизм высыпаний; острое развитие патологического процесса.
	Хроническая семейная доброкачественная пузырчатка	хроническое длительное течение, но благоприятный прогноз для жизни; возникает у лиц молодого возраста; носит наследственный характер; пузыри небольших размеров, быстро вскрываются и сливаются с образованием эритематозных бляшек неровных очертаний.
Вегетирующая пузырчатка	Вторичный рецидивный сифилис	отсутствие пузырей; отрицательный симптом Никольского; положительная реакция на сифилис .
	Лекарственные токсидермии	множественность очагов поражения, состоящих из полиморфной сыпи ; отсутствие преимущественной локализации в складках кожи и вокруг естественных отверстий; общее тяжелое состояние пациента; анамнез, из которого следует, что пациент принимал медикаменты, содержащие бром или йод ; симптом Никольского отрицательный;
Листовидная пузырчатка	Вульгарная пузырчатка	более напряженные пузыри; отсутствие способности повторного образования пузырей на месте старых очагов поражения; расположение пузырей в эпидермисе внутри шиповатого слоя, а не под роговым слоем.
	Бразильская пузырчатка	эндемический характер заболевания; поражение лиц молодого возраста, в том числе детей; острое развитие заболевания, с высокой температурой или вялое, хроническое течение; обнаруживается нарушение функций эндокринных желез (желез внутренней секреции ).
		кожа напряжена, имеет интенсивную красную окраску; в процесс вовлекаются волосы и ногти; наличие зуда, жжения, парестезии; симптом Никольского отрицательный; отсутствие акантолитических клеток.
	Вторичные эритродермии	более выраженная инфильтрация кожи; симптом Никольского отрицательный; отсутствие поверхностных дряблых возобновляющихся пузырей.
Бразильская пузырчатка	Универсальный эксфолиативный дерматит Вильсона-Брока	отсутствие эндемического характера распространения; отсутствие внутриэпидермальных щелей и пузырей при гистологическом исследовании ; благоприятный прогноз.
	Вульгарная пузырчатка	слизистые оболочки не вовлечены в процесс; нехарактерно молниеносное течение заболевания; отсутствие эндемического распространения.
Эритематозная (себорейная ) пузырчатка	Себорейная экзема	симптом Никольского отрицательный; отсутствие акантолитических клеток; поражение слизистой оболочки полости рта; при экземе отсутствуют подроговые щели, пузыри и акантолиз.
	Красная волчанка	течение зависит от времени года (обострение весной и летом ); симптом Никольского отрицательный; отсутствие акантолитических клеток; не обнаруживаются подроговые щели и пузыри.

Какой врач занимается лечением пузырчатки?

Основным специалистом, который занимается диагностикой и впоследствии лечит пузырчатку, является дерматолог (записаться ) . Так как пузырчатка – это кожное заболевание, то и лечит ее врач, который занимается диагностикой и лечением различных заболеваний кожи, а также слизистых оболочек и придатков кожи (волос и ногтей ). Изначально заподозрить пузырчатку может и терапевт (семейный врач ).

Лечение истинной пузырчатки

Лечение истинной пузырчатки предполагает как лечение в стационаре (лечение пациента в больнице ), так и дальнейшее лечение в амбулаторных условиях (лечение, проводимое на дому или при посещении самим пациентом лечебного учреждения ). В настоящее время считается, что основным лекарственным средством лечения больных пузырчаткой являются глюкокортикостероидные гормоны . Также используются и другие терапевтические средства, но, преимущественно, для борьбы с осложнениями (ожирение , стероидный диабет, повышенное артериальное давление , тромбоз , остеопороз , бессонница , депрессия , инфаркт миокарда , инфекции и другие ), которые могут быть вызваны применением глюкокортикостероидов. Лечение пузырчатки является как системным, так и наружным.

Существуют следующие принципы лечения истинной пузырчатки:

• Применение глюкокортикостероидов. Основным препаратом является преднизолон . Он обладает противовоспалительным , противоаллергическим и антиэкссудативным (направленным на устранение повышенной проницаемости сосудов и выхода жидкости в ткани ) действием. Изначально применяется пульс-терапия (внутривенное ведение высоких доз глюкокортикостероидных гормонов ) – 10 – 20 мг на 1 кг массы тела пациента в день (до 1 г в день ) в течение 3 – 5 дней. Затем применяется внутрь 1,5 – 2,0 – 3,0 мг преднизолона на 1 кг массы тела пациента в день, в течение 2 – 3 недель. При наступлении адекватного терапевтического эффекта суточная доза снижается (на 20 – 30 % от первоначальной дозы ), и последующие 2 недели дозу не меняют, достигая поддерживающей дозы, которая составляет 10 – 40 мг в день. Поддерживающую терапию пациент должен проводить длительное время, практически всю жизнь. Вместо преднизолона при истинной пузырчатке могут назначить метилпреднизолон, метипред, дексаметазон , бетаметазон и другие (в дозах, эквивалентных по действию преднизолону ). Противопоказаниями к применению преднизолона являются язвенная болезнь , сахарный диабет, сердечная недостаточность и почечная недостаточность , артериальная гипертензия , беременность и период кормления грудью , остеопороз, туберкулез и другие заболевания.
• Применение цитостатиков и иммунодепрессантов. Препараты, которые применяются для лечения пузырчатки – это циклофосфамид, метотрексат , азатиоприн . Данные препараты дополняют кортикостероидную терапию. Метотрексат можно применять как внутрь (по 15 – 17,5 мг в неделю, курс из 4 – 6 приемов ), так и внутримышечно (по 15 – 30 мг с интервалами в 1 неделю, курс из 6 – 8 инъекций ). Противопоказаниями в применении метотрексата являются повышенная чувствительность к препарату, беременность, острые инфекции, язвы в желудочно-кишечном тракте, почечная и печеночная недостаточность . Азатиоприн и циклофосфамид назначают внутрь по 100 – 200 мг в сутки. Продолжительность их применения зависит от их переносимости пациентом и терапевтического эффекта. Нельзя применять метотрексат и азатиоприн при повышенной чувствительности к данным препаратам, беременности, нарушениях функции печени и почек и острых инфекциях. У пациентов могут наблюдать и некоторые побочные эффекты, такие как анемия , тошнота , рвота , понос , анорексия (отсутствие аппетита ), алопеция (облысение ) , изъязвление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, головная боль , озноб .
• Симптоматическое лечение. Данное лечение направлено на устранение определенных симптомов заболевания, которые наблюдаются у пациента. Для этого используются препараты калия (калия оротат, панангин ), препараты кальция (кальция глюконат ), анаболики (нандролон ), дезинтоксикационная терапия (изотонический раствор натрия хлорида, плазмаферез ), витамины В1, В6, В12, С, противогрибковые средства (флуконазол ), антибактериальные препараты и другие.
• Местное лечение. При пузырчатке местное лечение играет вспомогательную роль. Для этого применяют антисептические и дезинфицирующие препараты (метиленовый синий, цитраль ), противовоспалительные мази или эмульсии (гидрокортизон , оксикорт ), антибактериальные мази (банеоцин , гиоксизон ), местные анальгетики (лидокаин , бензокаин ).

Питание при пузырчатке

При пузырчатке рекомендуются частые и дробные приемы пищи. Диета пациента должна предусматривать ограничение поваренной соли, углеводов и при этом содержать белки и витамины. Пациенту рекомендуется употреблять меньше сахара, выпивать не менее 1,5 литров жидкости в день, устраивать разгрузочные дни. При поражении полости рта в рацион включаются супы-пюре, а также слизистые каши с целью недопущения полного отказа от пищи.

Профилактика пузырчатки

При пузырчатке отсутствует специфическая профилактика. Однако существуют некоторые принципы, которым необходимо следовать. К ним относится соблюдение личной гигиены (с целью устранения очагов инфекции ), ведение здорового образа жизни (исключение курения , алкоголя ) и другие. Так, при лекарственной пузырчатке, например, необходимо осторожно назначать препараты, которые обладают выраженным сенсибилизирующим эффектом.

Прогноз при пузырчатке

Прогноз при пузырчатке является условно неблагоприятным. Течение данного заболевания является хроническим, а лечение является длительным и, в основном, уменьшает выраженность клинических проявлений, но не может устранить саму причину заболевания. Также, в зависимости от степени тяжести пузырчатки, снижается и трудоспособность пациента, иногда даже может привести к инвалидности .

Инвалидность при пузырчатке

Признание инвалидности носит разрешительный характер со стороны государства, посредством медико-социальной экспертизы. Установление группы инвалидности зависит от степени нарушения функций организма, от степени ограничения жизнедеятельности и способности к общению, трудовой деятельности, самообслуживанию и передвижению пациента. Если заболевание протекает с частыми обострениями, которые плохо поддаются лечению или появляются осложнения (синдром Иценко-Кушинга, остеопороз ), которые связаны с глюкокортикостероидной терапией, то устанавливают II группу инвалидности. При полном поражении кожи и слизистых оболочек, присоединении вторичной инфекции и выраженных симптомах интоксикации (лихорадка, понос, истощение организма ) устанавливают I группу инвалидности.

Пузырчатка у детей

К сожалению, пузырчатка встречается и в детском возрасте. Пузырчатка отмечается, в основном, среди новорожденных детей. Клинические проявления различных видов пузырчатки у детей описаны ниже.

Эпидемическая пузырчатка новорожденных (пиококковый пемфигоид, импетиго новорожденных )

Это заболевание характерно для новорожденных детей и возникает в первые дни их жизни (период до 7 – 10 суток с момента рождения ). Возбудителем данной патологии является золотистый стафилококк . Инфекция может развиться чаще всего через пупочную рану, а источником инфекции могут быть медицинский персонал или роженицы.

Эпидемическая пузырчатка новорожденных обычно начинается с появления пузырей на фоне гиперемии (покраснения ). Покрышка пузырей беловатого цвета, тонкая, вялая, дряблая, морщинистая, лишь слегка поднимается над уровнем кожи. Содержимого в пузырях не так много, но это содержимое является сначала серозным, а затем становится серозно-гнойным. Покрышка пузырей легко разрывается и обнажает эрозивную поверхность (диаметр которой от 2 – 3 мм до нескольких сантиметров, края неровные, дно сочное, розово-красное ). Поражение кожи обычно локализуется на коже туловища, волосистой части головы, кожных складках. При распространении заболевания обычно наблюдается повышенная температура тела, нарушение общего состояния ребенка (плаксивость, рвота, отказ от пищи, диспепсия ), лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ ). Нередко могут развиться осложнения в виде отита (воспалительный процесс в ухе ), пневмонии (воспаление легких ), а также возможен сепсис (общее заражение крови ). При благоприятном течении болезни ее длительность составляет 2 – 4 недели.

Диагностика эпидемической пузырчатки новорожденных основана на клинической картине, подкрепленной в сомнительных случаях бактериологическим исследованием.

Лечение эпидемической пузырчатки новорожденных заключается в изоляции пациентов, антибиотикотерапии (пеницилиназорезистентные пенициллины, кефзол, цепорин ), назначении гемодеза, полиглюкина, антистафилококкового гамма-глобулина, лактобактерина , бифидумбактерина , витаминов группы В, А, С, а также местно применяют водные растворы анилиновых красителей и присыпки ксероформом.

Сифилитическая пузырчатка у детей

Сифилитическая пузырчатка возникает в первые дни и недели жизни ребенка. Заражение плода происходит от матери, которая болеет сифилисом, и происходит данное заражение еще во время беременности. Высыпания при данном заболевании локализуются на ладонях, подошвах, предплечьях и голенях. Пузыри вначале являются серозными, а затем гнойными и располагаются на инфильтрированном основании медно-красного цвета, диаметром от 0,5 до 1 см, дряблые. Из содержимого пузырей выявляется бледная трепонема , а специфические серологические реакции на сифилис положительны. Общее состояние ребенка при сифилитической пузырчатке не нарушено. Главным методом лечения данного заболевания является применение производных пенициллина.

Наследственная пузырчатка Брока (буллезный эпидермолиз )

Это группа наследственных буллезных заболеваний кожи, которые характеризуются образованием пузырей на слизистых оболочках или коже и возникают при незначительном травмировании или даже спонтанно. На основе особенностей образования пузырей и клинической картины выделяют несколько типов данного заболевания.

Буллезный эпидермолиз (наследственная пузырчатка Брока ) бывает 3 типов:

• Простой (нерубцующийся ). Данный вид наследственной пузырчатки характеризуется образованием внутриэпидермальных пузырей в результате дезинтеграции (распада ) и цитолиза (разрушения ) кератиноцитов без признаков рубцевания, атрофии и образования милиумов (белых прыщей ). Наследуется данное заболевание по аутосомно-доминантному типу (вид наследования, при котором болезнь проявляется, если у человека есть хоть один «дефектный» ген, и этот дефект унаследован от любого из родителей ). Клиническая картина характеризуется проявлением первых признаков на первом году жизни ребенка, иногда сразу после рождения. На месте легкого травмирования появляются пузыри различных размеров (от 0,5 до 7 см и более ) с плотной покрышкой и прозрачным содержимым. Через несколько дней эти пузыри вскрываются и образуют эрозии, которые покрываются корками и быстро эпителизируются. Чаще всего пузыри расположены в области кистей, спины, стоп, локтевых и коленных суставов и затылочной области. С возрастом пузыри располагаются, в основном, на конечностях, особенно на стопах и кистях. При простом буллезном эпидермолизе пузыри продолжают появляться на протяжении всей жизни. Диагностика простого буллезного эпидермолиза заключается в выявлении высокого содержания в сыворотке беременной женщины альфа-фетопротеина во II триместре.
• Соединительный. Он характеризуется аутосомно-рецессивным типом наследования (тип наследования, при котором болезнь проявляется в том случае, если «дефектный» ген был унаследован от обоих родителей ). Данная патология характеризуется появлением пузырей и эрозий уже при рождении ребенка или сразу после рождения. В основном, поражения возникают на коже груди, головы, слизистой оболочке рта, гортани и трахеи. Следует отметить, что кожа кистей и стоп не поражена, но ногтевые пластины могут отсутствовать, и может развиться акроостеолиз (распад костной ткани, преимущественно, пальцев ). На месте пузырей очень медленно образуются эрозивные поверхности, которые оставляют участки атрофии кожи. При данной патологии многие дети умирают в первые месяцы жизни от сепсиса и анемии.
• Дистрофический. Данное заболевание характеризуется как аутосомно-доминантным, так и аутосомно-рецессивным типом наследования. При аутосомно-доминантном варианте заболевания крупные пузыри располагаются на конечностях, а также могут быть на слизистых оболочках. Первые проявления болезни возникают в возрасте от 4 до 10 лет. Пузыри появляются после незначительной травмы, они напряженные, плотные, с серозным или геморрагическим содержимым. После вскрытия пузырей образуются эрозивно-язвенные поверхности, которые медленно заживают с образованием рубцовой атрофии. На месте пузырей в области суставов формируются поля поражения в виде рубцовой ткани с множеством милиумов. При этом варианте заболевания ногти, которые вовлечены в процесс, утолщены и дистрофичны, волосы и зубы обычно не изменяются. Аутосомно-рецессивный вариант заболевания характеризуется появлением первых признаков уже при рождении или в первые недели жизни. Спонтанно появляются крупные пузыри, нередко с геморрагическим содержимым, на любом участке кожи и слизистых оболочек. После вскрытия пузырей образуются обширные длительно не заживающие эрозивно-язвенные поверхности, и это затрудняет уход и вскармливание новорожденных. На данных поверхностях развиваются в дальнейшем вегетации (разрастание кожи, возвышающееся над поверхностью ), заживление которых происходит очень медленно, и вскоре образуются рубцы. Эти рубцовые изменения могут появиться на слизистой оболочке пищевода, глотки, рта и, тем самым, они затрудняют прием пищи, ограничивают подвижность языка. У пациентов могут наблюдаться поражения глаз (в виде эрозивно-язвенного кератита с последующим рубцеванием ), которые могут привести к потере зрения , рубцовому эктропиону (выворот нижнего века ), закупорке протоков слезных желез. Также при данном варианте заболевания характерна дистрофия ногтей, волос, зубов, возможны нарушения эндокринной (пониженная активность щитовидной железы , гипофиза ) и нервной (эпилепсия , отставание умственного развития ) систем. При этом заболевании отмечается высокая смертность в раннем возрасте от сепсиса, анемии и нарушения питания, а в старшем возрасте от злокачественных новообразований кожи, пищевода и органов полости рта.

Лечение наследственной пузырчатки Брока является симптоматическим. Назначаются средства, которые ускоряют заживление эрозий (раствор куриозин, солкосерил , аргосульфан и другие ), водные растворы антисептиков , антибактериальные препараты внутрь (эритромицин , тетрациклин ), витамин Е в больших дозах (взрослым до 1500 мг в сутки ), витамин А , витамины группы В, витамин С . При простой форме буллезного эпидермолиза важно защищать кожу от травм, воздействия высоких температур, тесной одежды и обуви, а также от присоединения вторичной инфекции. Помимо указанных средств, при соединительном и дистрофическом эпидермолизе, можно применять кортикостероиды (1 – 3 мг в сутки ) в комбинации с антибиотиками , препараты железа (тардиферон ), сердечные средства, фенитоин (дифенин ) для снижения активности коллагеназы (8 – 10 мг на килограмм массы тела у детей и 3,5 мг на килограмм массы тела у взрослых, 2 раза в день ). При необходимости показано хирургическое вмешательство (при наличии сужения пищевода, рубцовых сращений пальцев ).

Другие виды пузырчатки

К другим видам пузырчатки относятся некоторые заболевания, которые имеют характерную клиническую картину. Первичным элементом при всех данных формах заболевания также является пузырь.

Хроническая доброкачественная семейная пузырчатка Гужеро-Хейли-Хейли

Данное заболевание встречается чаще у мужчин в возрасте 20 – 30 лет. Возникновение хронической доброкачественной семейной пузырчатки является невыясненным. Для этого заболевания типичен семейно-наследственный характер и доброкачественное течение при наличии акантолиза. Поражения кожи возникают в естественных складках (паховых, бедренных, межъягодичных, подмышечных, под молочными железами ), а также на боковых поверхностях шеи, внутренней поверхности бедер, половых органах. Пузыри небольших размеров с серозным содержимым располагаются симметрично и часто их возникновение остается незаметным для пациента, так как покрышка быстро разрывается. На месте пузырей образуются эрозии, на поверхности которых возникают серозно-гнойные корки.

Диагностика хронической доброкачественной семейной пузырчатки Гужеро-Хейли-Хейли основана на обнаружении акантолитических клеток в мазках с поверхности эрозии, которые отличаются от таковых при истинной пузырчатке отсутствием дегенеративных изменений. Симптом Никольского является положительным не у всех пациентов и только в пределах очагов поражения. При исследовании сыворотки крови пациента наблюдается высокая концентрация IgA, IgG и низкая концентрация IgM. Течение данного заболевания является длительным и цикличным, даже при удовлетворительном самочувствии больного. Также важным моментом диагностики являются сведения из истории болезни о возможности заболевания нескольких членов одной семьи.

Лечение хронической доброкачественной семейной пузырчатки включает в себя методы, которые дают временный эффект и полного излечения не наступает. На первом этапе, перед тем как начать лечение, необходимо обследовать пациента для исключения гипертонической болезни , сахарного диабета, заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени, которые нередко могут отяготить течение пузырчатки. Следует также обратить внимание на наличие у пациента сопутствующей инфекции. Поэтому начальным этапом в лечении данного заболевания является назначение антибиотиков из группы макролидов (кларитромицин , азитромицин , доксициклин ), которые принимаются внутрь в течение 10 - 12 дней. Также целесообразно наряду с антибиотиками назначать пациентам инъекции витаминов группы В, витамина С, витамина Е и ретинола (витамина А ), препаратов кальция, антигистаминных средств . Назначать глюкокортикостероиды пациентам следует лишь в том случае, когда другие методы лечения не оказали положительного результата. Начальная доза глюкокортикостероидов должна составлять 40 мг преднизолонового эквивалента 2 раза в сутки. Однако, стоит отметить, что и при лечении глюкокортикостероидами можно не получить терапевтического эффекта.

Из наружных методов лечения данного заболевания в медицинской практике используют кремы и аэрозоли с глюкокортикостероидами, антибиотиками, анилиновыми красителями и другими средствами (дезинфицирующими и бактериостатическими ).

При хронической доброкачественной семейной пузырчатке прогноз для жизни является благоприятным. Все пациенты должны быть трудоустроены и взяты под наблюдение специалистов, а также им противопоказан контакт с химическими раздражителями, сыростью, грязью.

Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка слизистой оболочки только полости рта

Высыпания при данной патологии локализуются только на слизистой оболочке полости рта, не сопровождаются акантолизом и не приводят к образованию рубцов и спаек . Характеризуется данное заболевание развитием напряженных пузырей с плотной покрышкой, диаметром 0,1 – 1 см, с серозным или серозно-геморрагическим содержимым, которые располагаются на неизмененной или слегка гиперемированной слизистой оболочке полости рта. Пузыри через несколько дней лопаются и образуются эрозии с сочным ярко-красным дном. Спустя 1 – 2 недели эрозии эпителизируются, не оставляя рубцов, но через несколько месяцев могут возникнуть вновь.

Диагностика данного заболевания основана на наличии подэпителиальных пузырей исключительно в полости рта. Эти пузыри не сопровождаются акантолизом и не приводят к рубцовым изменениям.

При лечении заболевания необходимо соблюдать диету, принимать поливитамины А и С, а также используются анилиновые красители.

Прогноз при доброкачественной неакантолитической пузырчатке полости рта является благоприятным.

IgА-зависимая пузырчатка

Данное заболевание является довольно редким и характеризуется везикуло-пустулезными высыпаниями, нейтрофильной инфильтрацией, акантолизом и наличием IgA-антител, которые направлены к антигенам межклеточной связывающей субстанции многослойного плоского эпителия. Высыпания (везикулы и пустулы ) на коже располагаются как на гиперемированной, так и на видимо здоровой коже. Локализация высыпаний чаще всего на коже в области подмышечных впадин, мошонки, туловища, верхних и нижних конечностей. Пациенты часто жалуются на интенсивный зуд. Протекает данное заболевание, как правило, более доброкачественно по сравнению с IgG-зависимой пузырчаткой.

Паранеопластическая пузырчатка

Паранеопластическая пузырчатка – это аутоиммунное заболевание, которое в 70% случаев развивается у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями (лимфогранулематоз , хронический лимфолейкоз, Т-клеточная лимфома , В-клеточная лимфома ) и диагностика кожного процесса предшествует выявлению онкологического заболевания. Клиническая картина данного заболевания сходна с другими формами пузырчатки. Первым признаком является тяжелый постоянный стоматит с переходом на красную кайму губ. Затем на коже туловища и конечностей появляются вялые пузыри с прозрачным содержимым, которые располагаются, как правило, на неизмененной коже. Данные пузыри вскрываются довольно быстро и образуются болезненные эрозии, которые имеют красную мокнущую поверхность и увеличиваются при легкой травматизации.

На основе клинической картины и гистологического исследования устанавливают диагноз паранеопластической пузырчатки.

Лечение данного заболевания является малоэффективным и для него характерна высокая смертность больных (примерно 75 – 80% ). Тем не менее, пациентам назначают преднизолон, цитостатики (метотрексат, азатиоприн ), наружные средства для ускорения заживления эрозий, а при инфицировании – антибиотики.

Пемфигоид ()

Пемфигоид (неакантолитическая пузырчатка ) – это доброкачественное хроническое заболевание кожи, которое характеризуется наличием пузырей, формирующихся субэпидермально без признаков акантолиза. В группу неакантолитической пузырчатки входят 2 заболевания, которые имеют сходные иммунологические механизмы, но различные клинические появления.

Пемфигоид (неакантолитическая пузырчатка ) бывает двух видов:

• Буллезный пемфигоид (собственно неакантолитическая пузырчатка, пемфигоид Левера, пузырчатка хроническая доброкачественная ). Встречается гораздо реже, чем истинная пузырчатка. Данным заболеванием обычно страдают пациенты старше 60 лет, но может встречаться и у более молодых пациентов. Происхождение данного заболевания неизвестно. Клиническая картина характеризуется развитием крупных напряженных пузырей. Пузыри могут располагаться на туловище или конечностях и могут быть единичными или множественными. Их величина достигает 1 – 2 см в диаметре, полусферической формы, с плотной напряженной покрышкой, серозным или серозно-геморрагическим содержимым. После вскрытия пузырей образуются быстро эпителизирующиеся эрозии, не имеющие тенденции к периферическому росту. После подсыхания содержимого пузырей образуются корки желтоватого или желтовато-коричневого цвета различной величины и толщины.
• Рубцующий пемфигоид (пемфигус глаз, конъюнктивы, доброкачественный пемфигоид слизистых оболочек ). Клиническая картина данного заболевания характеризуется поражением слизистых оболочек полости рта (преимущественно, щек, неба, гортани ), затем носа, глотки, пищевода, органов мочеполового тракта, конъюнктивы и в дальнейшем кожи. Пузыри при рубцующем пемфигоиде залегают глубоко, напряжены и имеют плотную покрышку. При разрыве покрышки образуются эрозии красного цвета, не склонные к периферическому росту, покрытые плотным серовато-белым налетом. Главной особенностью данного заболевания является возникновение пузырей и эрозий на одних и тех же местах, что приводит к развитию рубцовых изменений, формированию спаек и сужений на слизистой оболочке глотки, пищевода, заднего прохода и мочеиспускательного канала.

Диагностика буллезного пемфигоида основана на возникновении данной патологии, как правило, в пожилом возрасте. Пузыри чаще крупные, напряженные, с плотной покрышкой. Общее состояние пациента при этом средней тяжести или тяжелое (за счет других сопутствующих заболеваний ). Симптом Никольского отрицательный, акантолитические клетки отсутствуют. Диагностика рубцующего пемфигоида также основана на клинической картине. При данном заболевании длительно протекает конъюнктивит , и сопровождается он спаечным процессом и эктропионом (выворотом нижнего века ), который приводит к возникновению бельма (беловатого пятна на глазу вследствие помутнения роговицы ) и потере зрения.

Лечение данной патологии заключается в применении таких препаратов как преднизолон, дексаметазон, триамцинолон и дипроспан . Средняя суточная доза глюкокортикостероидов составляет 40 - 60 мг преднизолонового эквивалента (зависит от возраста пациента и его состояния ). Наряду с глюкокортикоидами назначают цитостатики (азатиоприн, метотрексат или циклофосфамид ) для ускорения терапевтического эффекта. Суточная доза цитостатиков должна составлять 100 – 150 мг (по 50 мг азатиоприна 3 раза в день

Пузырчатка (син.: пемфигус) – группа буллезных дерматозов, при которых патогенетическая роль принадлежит циркулирующим аутоантителам, направленным против антигенов системы десмосомального аппарата многослойного плоского эпителия (кожа, слизистые оболочки полости рта, пищевода и других органов).

Этиология и эпидемиология пузырчатки

Развитие пузырчатки наблюдается у генетически предрасположенных лиц. Наиболее значимой является ассоциация с определенными аллелями генов главного комплекса гистосовместимости (HLA). В разных странах обнаруживается корреляция с различными аллелями генов, кодирующих HLA.
Заболевание развивается под действием различных факторов (прием лекарственных препаратов, содержащих тиоловые группы; инсоляция; инфекционные агенты; стресс; употребление определенных пищевых продуктов; физические факторы и др.), однако зачастую определить провоцирующий фактор не представляется возможным. В процессе заболевания инициируется распознавание антигенпрезентирующими клетками собственных молекул, входящих в состав десмосом, отмена толерантности Т- и В-клеток к собственным аутоантигенам и синтез аутоантител.

Аутоиммунные процессы приводят к разрушению связи между клетками эпидермиса (акантолизу) за счет образования IgG-аутоантител к так называемым «пемфигусным» антигенам (важнейшими из которых являются десмоглеин 1 и 3) и связывания их с гликопротеидами клеточных мембран. Сформировавшиеся иммунные комплексы в дальнейшем вызывают разрушение десмосом и появление внутриэпидермальных пузырей.

Заболеваемость пузырчаткой в странах Европы и Северной Америки составляет в среднем 0,1 до 0,2 случаев на 100 000 населения в год.

В Российской Федерации, согласно данным Федерального статистического наблюдения, в 2014 году заболеваемость пузырчаткой составила 1,9 случаев на 100000 взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше), а распространенность – 4,8 случаев на 100000 взрослого населения.

Классификация пузырчатки

• L10.0 Пузырчатка обыкновенная
• L10.1 Пузырчатка вегетирующая
• L10.2 Пузырчатка листовидная
• L10.3 Пузырчатка бразильская
• L10.4 Пузырчатка эритематозная
• Синдром Сенира-Ашера
• L10.5 Пузырчатка, вызванная лекарственными средствами
• L10.8 Другие виды пузырчатки
• Субкорнеальный пустулез
• Внутриэпидермальный нейтрофильный дерматоз

Симптомы (клиническая картина) пузырчатки

Все клинические формы пузырчатки характеризуются длительным хроническим волнообразным течением, приводящим в отсутствии лечения к нарушению общего состояния больных, а в некоторых случаях – к летальному исходу.

Вульгарная пузырчатка – наиболее частая форма заболевания, характеризующаяся наличием пузырей различных размеров с тонкой вялой покрышкой, с серозным содержимым, возникающих на видимо неизмененной коже и/или слизистых оболочках полости рта, носа, глотки, гениталий.

Первые высыпания чаще всего появляются на слизистых оболочках полости рта, носа, глотки и/или красной кайме губ. Больных беспокоят боли при приеме пищи, разговоре, при проглатывании слюны. Характерным признаком является гиперсаливация и специфический запах изо рта.

Через 3–12 месяцев процесс приобретает более распространенный характер с поражением кожного покрова. Пузыри сохраняются непродолжительное время (от нескольких часов до суток). На слизистых оболочках их появление иногда остается незамеченным, поскольку тонкие покрышки пузырей быстро вскрываются, образуя длительно незаживающие болезненные эрозии. Некоторые пузыри на коже могут ссыхаться в корки. Эрозии при вульгарной пузырчатке обычно ярко-розового цвета с блестящей влажной поверхностью. Они имеют тенденцию к периферическому росту, возможна генерализация кожного процесса с формированием обширных очагов поражения, ухудшением общего состояния, присоединением вторичной инфекции, развитием интоксикации и летальным исходом при отсутствии терапии. Одним из наиболее характерных признаков акантолитической пузырчатки является симптом Никольского, который является клиническим проявлением акантолиза и представляет собой отслоение эпидермиса при механическом воздействии на кожу в очагах поражения, расположенную рядом с ними и, возможно – на отдаленных участках кожного покрова.

Себорейная или эритематозная пузырчатка (синдром Сенира-Ашера), в отличие от вульгарной пузырчатки, при которой чаще вначале поражаются слизистые оболочки, начинается на себорейных участках кожи (лице, спине, груди, волосистой части головы).

В начале заболевания на коже появляются эритематозные очаги поражения с четкими границами, на поверхности которых имеются корочки различной толщины желтоватого или буровато-коричневого цвета. Пузыри обычно небольших размеров, быстро ссыхаются в корки, при отторжении которых обнажается влажная эрозированная поверхность. Пузыри имеют очень тонкую, дряблую покрышку, сохраняющуюся непродолжительное время, поэтому часто они остаются незамеченными больными и врачами. Симптом Никольского положительный преимущественно в очагах поражения. Заболевание может иметь ограниченный характер в течение многих месяцев и лет. Однако возможно распространение поражения на новые участки кожного покрова и слизистые оболочки (чаще полости рта). При генерализации патологического процесса болезнь приобретает симптоматику вульгарной пузырчатки.

Листовидная пузырчатка характеризуется эритематозно-сквамозными высыпаниями, тонкостенными пузырями, повторно появляющимися на одних и тех же местах, при вскрытии которых обнажаются розово-красные эрозии с последующим образованием пластинчатых корок, иногда довольно массивных за счет постоянного ссыхания отделяющегося экссудата. Поражение слизистых оболочек нехарактерно. Возможно быстрое распространение высыпаний в виде плоских пузырей, эрозий, сливающихся друг с другом, слоистых корок, чешуек с развитием эксфолиативной эритродермии, ухудшением общего состояния, присоединением вторичной инфекции. Симптом Никольского положительный как в очагах поражения, так и на видимо здоровой коже.

Вегетирующая пузырчатка долгие годы может протекать доброкачественно в виде ограниченных очагов поражения при удовлетворительном состоянии больного. Пузыри чаще появляются на слизистых оболочках полости рта, вокруг естественных отверстий (рта, носа, гениталий) и в области кожных складок (подмышечных, паховых, заушных, под молочными железами). На дне эрозий формируются мягкие, сочные, зловонные вегетации, покрытые серозным и/или гнойным налетом с наличием пустул по периферии. Симптом Никольского положительный только вблизи очагов. В терминальной стадии кожный процесс напоминает вульгарную пузырчатку.

Герпетиформная пузырчатка – это редкий атипичный буллезный дерматоз, который в ряде случаев клинически напоминает герпетиформный дерматит Дюринга. Высыпания могут быть представлены в виде бляшек, по периферии которых располагаются папулы и везикулы, или в виде сгруппированных папул, везикул или напряженных пузырей, как при герпетиформном дерматите Дюринга. Для герпетиформной пузырчатки характерен выраженный зуд кожи. При отсутствии адекватной терапии заболевание может прогрессировать и приобретать признаки вульгарной или листовидной пузырчатки.

Паранеопластическая пузырчатка протекает на фоне неоплазии, а также может возникать в течение или вскоре после химиотерапевтического лечения по поводу злокачественных новообразований. В большинстве случаев паранеопластическая пузырчатка сочетается с лимфопролиферативными неоплазиями, тимомой, саркомой, карциномой и солидными раками различных локализаций. Как правило, клиническая картина паранеопластической пузырчатки имеет сходство с клиникой вульгарной пузырчатки с одновременным поражением кожи и слизистых оболочек, но иногда наблюдаются нетипичные для заболевания поражения кожи, сопровождающиеся зудом и напоминающие многоформную экссудативную эритему, буллезный пемфигоид или токсический эпидермальный некролиз.

Лекарственно-индуцированная пузырчатка (медикаментозная) может напоминать клиническую картину вульгарной, себорейной или листовидной пузырчатки. Ее развитие чаще всего связано с приемом медикаментов, содержащих сульфгидрильные радикалы (Д-пеницилламин, пиритол, каптоприл), и антибактериальных препаратов группы β-лактамов (пенициллин, ампициллин и цефалоспорины) и вызвано биохимическими, а не аутоиммунными реакциями. В случаях развития лекарственно-индуцированной пузырчатки после отмены медикамента возможно полное выздоровление.

IgA-зависимая пузырчатка представляет собой редкую группу аутоиммунных внутриэпидермальных буллезных дерматозов, характеризующихся везикуло-пустулезными высыпаниями, нейтрофильной инфильтрацией, акантолизом и наличием как фиксированных, так и циркулирующих IgA-аутоантител, направленных к антигенам межклеточной связывающей субстанции многослойного плоского эпителия.

Клиническая картина IgA-зависимой пузырчатки независимо от типа ее проявления представлена вялыми везикулами или пустулами, располагающимися как на гиперемированной, так и на видимо «здоровой» коже. Пустулы имеют тенденцию к слиянию с формированием очагов в виде кольцевидных форм с корками в центральной части. Высыпания чаще всего локализуются на коже в области подмышечных впадин, мошонки, туловища, верхних и нижних конечностей. Реже в патологический процесс вовлекаются кожа волосистой части головы и заушной области, а также слизистые оболочки. Часто больные предъявляют жалобы на интенсивный зуд. Как правило, IgA-зависимая пузырчатка протекает более доброкачественно по сравнению с IgG-зависимой пузырчаткой.

Диагностика пузырчатки

Для постановки диагноза необходимо проведение следующих исследований:

• клинический осмотр больного;
• определение симптома Никольского;
• цитологическое исследование на акантолитические клетки в мазках-отпечатках со дна свежих эрозий слизистых оболочек и/или кожи (наличие акантолитических клеток является не патогномоничным, но очень важным диагностическим признаком; в начале заболевания, особенно при себорейной пузырчатке, акантолитические клетки могут отсутствовать);
• гистологическое исследование (позволяет обнаружить внутриэпидермальное расположение щелей и/или пузырей);
• метод непрямой иммунофлюоресценции (позволяет выявить циркулирующие IgG-аутоантитела против антигенов межклеточной связывающей субстанции), для проведения анализа используется сыворотка крови больного;
• метод прямой иммунофлюоресценции (позволяет выявить иммуноглобулины класса G в межклеточной склеивающей субстанции эпидермиса в биоптате видимо здоровой кожи, полученном рядом с очагом поражения);
• определение антинуклеарных антител (для дифференциальной диагностики эритематозной пузырчатки).

Для определения состояния больного, выявления возможных осложнений ранее проводимой терапии глюкокортикостероидными и другими иммуносупрессивными препаратами и назначения сопутствующей терапии необходимо проведение следующих исследований:

• клинический анализ крови (с обязательным определением уровня тромбоцитов);
• биохимический анализ крови (с определением уровня билирубина, трансаминаз, глюкозы, креатинина, белка, калия, натрия, кальция);
• клинический анализ мочи;
• определение плотности костной ткани в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике, профилактике и лечению остеопороза ;
• рентгенография органов грудной клетки;
• ультразвуковое исследование внутренних органов.

При поражении слизистых оболочек рекомендуются консультации оториноларинголога, окулиста, гинеколога, уролога (при наличии соответствующих показаний). При возникновении побочных эффектов от лечения могут потребоваться консультации: терапевта, кардиолога, гастроэнтеролога, эндокринолога, психиатра, хирурга, травматолога, фтизиатра.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с буллезным пемфигоидом, герпетиформным дерматитом Дюринга, хронической доброкачественной семейной пузырчаткой Гужеро-Хейли-Хейли, рубцующим пемфигоидом, дискоидной красной волчанкой, себорейным дерматитом, синдромом Лайелла, многоморфной эритемой, хронической вегетирующей пиодермией и др.

Буллезный пемфигоид Левера отличается от пузырчатки наличием напряженных пузырей с плотной покрышкой, довольно быстро эпителизирующихся эрозий (при отсутствии вторичной инфекции), отсутствием симптома Никольского, подэпидермальным расположением пузырей, отсутствием акантолитических клеток и расположением иммуноглобулинов класса G вдоль базальной мембраны эпидермиса.

Герпетиформный дерматит Дюринга характеризуется полиморфной зудящей сыпью, плотными, напряженными сгруппированными пузырями на отечном гиперемированном основании, быстрой эпителизацией эрозий, отсутствием симптома Никольского и акантолитических клеток в мазке-отпечатке со дна эрозий, подэпидермальным расположением пузырей, отложением иммуноглобулинов А в области сосочков дермы, высоким содержанием эозинофилов в пузырной жидкости и/или периферической крови.

При хронической доброкачественной семейной пузырчатке Гужеро-Хейли-Хейли отличительными признаками являются семейный характер поражения, доброкачественное течение, ухудшение кожного процесса в летнее время года, локализация очагов поражения (боковая поверхность шеи, подмышечные, паховые складки, область пупка), наличие мацерации кожи с образованием извилистых трещин по типу «мозговых извилин», патогномоничных для этого заболевания. Симптом Никольского положителен не всегда и только в очагах поражения. Акантолитические клетки обнаруживают, но без признаков дегенерации, отложение иммуноглобулинов нехарактерно. Заболевание протекает с периодами ремиссии и обострения преимущественно в летнее время года. Высыпания часто регрессируют при назначении только наружной терапии (без применения лекарственных средств системного действия).

Рубцующий пемфигоид отличается от пузырчатки отсутствием акантолитических клеток, отрицательным симптомом Никольского, развитием рубцовых изменений на слизистой оболочке рта, коже и конъюнктиве, подэпидермальным расположением пузырей, а также отсутствием при иммуноморфологическом исследовании IgG в межклеточной субстанции эпидермиса.

Дискоидную красную волчанку отличает характерная триада симптомов в виде эритемы, гиперкератоза и атрофии. Акантолитические клетки и внутриэпидермальные пузыри не выявляют. Симптом Никольского – отрицательный.

При себорейном дерматите отсутствуют акантолиз, поражение слизистых оболочек, гистологические и иммунофлюоресцентные признаки, характерные для пузырчатки.

Синдром Лайелла (некролиз эпидермальный токсический) – острое заболевание, сопровождающееся лихорадкой, полиморфизмом высыпаний, крайне тяжелым общим состоянием и обычно связанное с приемом лекарственных средств. Заболевание характеризуется отслойкой эпидермиса с образованием обширных болезненных эрозий. Симптом Никольского – резко положительный. Возможно поражение слизистых оболочек.

При многоформной экссудативной эритеме наряду с пятнами и папулами могут возникать пузырьки, пузыри, волдыри. На слизистых оболочках образуются пузыри, которые вскрываются с образованием болезненных эрозий. По периферии пятен и/или отечных папул образуется отечный валик, а центр элемента, постепенно западая, приобретает цианотичный оттенок (симптом «мишени», или «радужной оболочки», или «бычьего глаза»). Субъективно высыпания сопровождаются зудом. Высыпания склонны к слиянию с образованием гирлянд и дуг. Высыпания появляются в течение 10–15 дней и могут сопровождаться ухудшением общего состояния: недомоганием, головной болью, повышением температуры. Затем в течение 2–3 недель они постепенно регрессируют, не оставляя рубцов; на их месте может наблюдаться пигментация.

Хроническая вегетирующая пиодермия помимо признаков, напоминающих вегетирующую пузырчатку, имеет симптомы глубокой пиодермии: эрозии, язвы, глубокие фолликулиты. Симптом Никольского – отрицательный, а параклинические признаки пузырчатки отсутствуют.

Болезнь Снеддона-Уилкинсона (субкорнеальный пустулезный дерматоз) характеризуется развитием поверхностных пустул-фликтен диаметром до 1,0–1,5 см с дряблой покрышкой, расположенных на гиперемированном фоне, слегка отечном основании, склонных к группировке и герпетиформному расположению. Вследствие слияния элементов образуются фестончатые очаги поражения, по периферии которых возникают свежие элементы, а в центральной части очага высыпания находятся в стадии разрешения. Патологический процесс локализуется большей частью на коже в области живота и конечностей (сгибательные поверхности), в области подмышечных впадин и под молочными железами. Из субъективных ощущений в редких случаях отмечается легкий зуд. Общее состояние больных обычно удовлетворительное. Заболевание протекает приступообразно с неполными ремиссиями. Циркулирующие и фиксированные IgA в межклеточных пространствах многослойного эпителия не выявляются.

В ряде случаев необходимо проводить дифференциальную диагностику между различными формами пузырчатки.

Лечение пузырчатки

Цели лечения

• стабилизация патологического процесса;
• подавление воспалительной реакции;
• эпителизация эрозий;
• достижение и поддержание ремиссии;
• повышение качества жизни больных.

Общие замечания по терапии

Основу терапии пузырчатки составляют системные глюкокортикостероидные препараты, которые назначают каждому больному с подтвержденным диагнозом. Они назначаются по жизненным показаниям, поэтому абсолютных противопоказаний для их применения нет.

Помимо глюкокортикостероидных препаратов возможно назначение адъювантной терапии (азатиоприн и др.), позволяющей уменьшить их дозу либо преодолеть резистентность к глюкокортикостероидным препаратам. При наличии показаний назначается симптоматическая терапия.

Показания к госпитализации

• появление свежих высыпаний на коже или слизистых оболочках (неэффективность терапии в амбулаторных условиях);
• наличие вторичного инфицирования в очагах поражения.

Эффективные методы лечения пузырчатки:

Системная терапия

Глюкокортикостероидные препараты

Наиболее часто применяют преднизолон, другие глюкокортикостероидные препараты (ГКС) назначают в соответствии с преднизолоновым эквивалентом.

На первом этапе проводится терапия максимальными дозами системных ГКС (80–100 мг в сутки, но не менее 1 мг на кг массы тела больного) в течение 3 недель, реже – 4 и более недель. При тяжелом состоянии больного назначают и более высокие дозы ГКС – до 200 мг в сутки и выше. Суточную дозу препарата принимают строго в утренние часы (до 11.00). При этом прием высоких доз КГС можно осуществлять в два этапа в 7.00–8.00 и 10.00–11.00, но обязательно после каждого приема пищи. Пероральный прием высоких доз ГКС можно частично заменить его парентеральным введением или введением пролонгированных форм препарата (не чаще 1 раза в 7–10 дней).

Критерии оценки положительного эффекта от лечения системными глюкокортикостероидами аутоиммунной пузырчатки: отсутствие свежих буллезных высыпаний; эпителизация 2/3 очагов поражений с продолжением активной эпителизацией сохраняющихся эрозивных дефектов, в частности располагающихся на слизистой оболочке полости рта; отрицательный феномен Никольского; отсутствие акантолитических клеток.

Второй этап терапии разделен на 7 ступеней снижения дозы с 65 мг до 20 мг в сутки и соответствует средним дозам системных глюкокортикостероидных препаратов при пузырчатке. Продолжительность этапа составляет 9 недель.

Первоначальное снижение дозы ГКС возможно на 1/4–1/3 от максимальной дозы после достижения отчетливого терапевтического эффекта (прекращение появления новых пузырей, активная эпителизация эрозий). Не рекомендуют снижать дозу при наличии активной инсоляции, острых инфекционных заболеваний и обострений хронических заболеваний.

На третьем этапе доза системных ГКС снижается, начиная с 20 мг в сутки.

Таблица 2.

Схема снижения дозы системных глюкокортикостероидных препаратов (преднизолона), начиная с 4 таблеток по дням недели.

	Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
Неделя 1	4	4	4	4	4	4	4
Неделя 2	3,75	4	4	4	4	4	4
Неделя 3	3,75	4	4	3,75	4	4	4
Неделя 4	3,75	4	4	3,75	4	3,75	4
Неделя 5	3,75	4	3,75	3,75	4	3,75	4
Неделя 6	3,75	4	3,75	3,75	4	3,75	3,75
Неделя 7	3,75	4	3,75	3,75	3,75	3,75	3,75
Неделя 8	3,75	3,75	3,75	3,75	3,75	3,75	3,75

Таким образом, в течение 8 недель отменяется ¼ таблетки преднизолона, в течение 128 недель достигается поддерживающая доза 6,25–3,75 мг в сутки. Такая схема позволяет избежать рецидива заболевания в период снижения дозы препарата. Предельно допустимая минимальная поддерживающая доза может варьировать от 2,5 до 30 мг в сутки. Иногда при тяжелом течении пузырчатки поддерживающую дозу не удается снизить ниже 40–50 мг в сутки.

Длительность лечения определяют индивидуально, как правило, терапия проводится пожизненно, и лишь в редких случаях от применения ГКС удается отказаться.

Цитостатические препараты

Применяют для повышения эффективности терапии ГКС и уменьшения их курсовой дозы.

• метотрексат 20 мг (при хорошей переносимости до 25–30 мг)

В процессе лечения необходим контроль клинического и биохимического анализов крови и клинического анализа мочи не менее 1–2 раз в неделю.

Иммунодепрессанты

Применяют при недостаточной терапевтической эффективности ГКС и наличии противопоказаний к применению цитостатиков:

• циклоспорин 5 мг на кг массы тела в сутки. Лечение циклоспорином следует проводить строго под контролем креатинина крови и мочи
• азатиоприн назначают в суточной дозе 100–200 мг перорально. Он легче переносится больными и редко дает осложнения. Лечение азатиоприном следует проводить строго под контролем клинического анализа крови.

Наружная терапия

Область пузырей, эрозий обрабатывают раствором анилиновых красителей, при наличии вторичной инфекции – аэрозолями, содержащими ГКС и антибактериальные препараты. На эрозии в области слизистой оболочки полости рта наносят антисептические растворы для полосканий.

Также назначают анаболические гормоны, препараты калия, кальция, витамины (С, рутин, В 2 , пантотеновую и фолиевую кислоту). При развитии вторичных инфекций применяют антибактериальные препараты.

Диета при пузырчатке:

Рекомендуются частые и дробные приемы пищи. При поражении полости рта в рацион больного включают супы-пюре, а также слизистые каши с целью не допущения полного отказа от пищи. Диета должна предусматривать ограничение поваренной соли, углеводов и при этом содержать белки и витамины.

Требования к результатам лечения

• прекращение появления новых высыпаний;
• эпителизация эрозий;
• устранение инфицирования в очагах поражения.

Профилактика обострений пузырчатки

Тактика амбулаторного ведения пациента и профилактические меры по предупреждению обострения аутоиммунной пузырчатки.

При улучшении общего самочувствия, прекращении появления свежих буллезных высыпаний, полной или почти полной (2/3) эпителизации эрозивных дефектов больные пузырчаткой переводятся на амбулаторное лечение. После выписки из стационара такие больные должны постоянно находиться под наблюдением врача-дерматовенеролога и смежных специалистов.

Доза системных глюкокортикостероидных препаратов в дальнейшем снижается очень медленно до поддерживающей дозы по схемам, представленным выше, строго под контролем врача-дерматовенеролога. В летнее время и периоды эпидемий вирусных инфекций снижать дозу системного глюкокортикостероидного препарата нецелесообразно. Перед проведением хирургических вмешательств, зубного протезирования необходимо повышать дозу системного глюкокортикостероидного препарата на 1/3 от суточной дозы на 3–5 дней или провести курс инъекций бетаметазона в дозе 2 мл в/м за 5 дней до планируемого хирургического вмешательства, перед операцией и через неделю после нее. Обязательно проведение корригирующей терапии.

Клиническое обследование и контроль лабораторных показателей (общий анализ мочи, клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма) должен проводиться как минимум 2 раза в год, при необходимости чаще. Ежегодно проводится контроль уровня электролитов в крови, рентгенография легких, денситометрия, ультразвуковое исследование брюшной полости, почек, щитовидной железы, органов малого таза и маммография (у женщин), простаты (у мужчин), эзофагогастродуоденоскопия, анализы на онкомаркеры, а также консультации смежных специалистов (терапевт, невропатолог, эндокринолог, оториноларинголог, стоматолог и др.).

Больные могут быть допущены к работе, не требующей чрезмерного физического и умственного перенапряжения, а также не связанной с переохлаждением и пребыванием на солнце. Больным со всеми формами пузырчатки противопоказана инсоляция, необходимо постоянно использовать солнцезащитные кремы с максимальной степенью защиты. Больным важно соблюдать режим труда, отдыха и сна. Не допускается перемена климатических условий и лечение минеральными водами и грязями на курортах, лечебные и косметические массажи.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

При отсутствии эффекта от проводимой терапии могут быть использованы внутривенные иммуноглобулины, плазмаферез, экстракорпоральная фотохимиотерапия, для ускорения заживления эрозий – эпидермальный фактор роста нервов…

Ответить

У меня такая бяка на губе была, прямо как показано на фото, только с другой стороны. Как заметил(спустя, может быть, недели 2-3), обратился ко врачу. Выписал гексал. После долго курса, где то около 40 дней — прошло. Надеюсь, такого больше не повторится, очень противная зараза.

Ответить