Хронический гломерулонефрит прогноз для жизни. Гломерулонефрит: симптомы, лечение и профилактика

– это прогрессирующее диффузное иммуновоспалительное поражение клубочкового аппарата почек с исходом в склероз и почечную недостаточность. Может протекать малосимптомно, включать повышение артериального давления, отеки, нарушения общего состояния. В диагностике применяют клиническое и биохимическое исследование мочи, УЗИ почек, морфологическое исследование почечной ткани (биопсию), экскреторную урографию, ренографию. Лечение включает регуляцию питания, кортикостероидную, иммуносупрессивную, антикоагулянтную, диуретическую, гипотензивную терапию.

У части пациентов хронический гломерулонефрит обусловлен наследственной предрасположенностью (дефектами в системе клеточного иммунитета или комплемента) или врожденными почечными дисплазиями. Также к неинфекционным факторам относят аллергические реакции на вакцинацию , алкогольную и лекарственную интоксикацию. Вызывать диффузное поражение нефронов могут другие иммуновоспалительные заболевания – геморрагический васкулит , ревматизм , системная красная волчанка, септический эндокардит и т. д. Возникновению патологии способствуют охлаждение и ослабление общей сопротивляемости организма.

Патогенез

В патогенезе хронического гломерулонефрита ведущая роль принадлежит иммунным нарушениям. Экзогенные и эндогенные факторы вызывают образование специфических ЦИК, состоящих из антигенов, антител, комплемента и его фракций (С3, С4), которые осаждаются на базальной мембране клубочков и вызывают ее повреждение. При хроническом гломерулонефрите поражение клубоч­ков носит интракапиллярный характер, нарушающий процессы микроциркуляции с последующим развитием реактивного воспаления и дистрофических изменений.

Заболевание сопровождается прогрессирующим уменьшением веса и размеров почек, уплотнением почечной ткани. Микроскопически определяется мелкозернистая поверхность почек, кровоизлияния в канальцы и клубочки, потеря четкости мозгового и коркового слоя.

Классификация

В этиопатогенетическом отношении выделяют инфекционно-иммунные и неинфекционно-иммунные варианты хронического гломерулонефрита. По патоморфологической картине обнаруживаемых изменений различают минимальный, пролиферативный, мембранозный, пролиферативно-мембранозный, мезангиально-пролиферативный, склерозирующий типы болезни и фокальный гломерулосклероз. В течении патологии выделяют фазу ремиссии и обострения. По скорости развития заболевание может быть ускоренно прогрессирующим (в течение 2-5 лет) и медленно прогрессирующим (более 10 лет).

В соответствии с ведущим синдромом различают несколько форм хронического гломерулонефрита: латентную (с мочевым синдромом), гипертензионную (с гипертоническим синдромом), гематурическую (с преобладанием макрогематурии), нефротическую (с нефротическим синдромом), смешанную (с нефротически-гипертоническим синдромом). Каждая из форм протекает с периодами компенсации и декомпенсации азотовыделительной функции почек.

Симптомы хронического гломерулонефрита

Симптоматика обусловлена клинической формой заболевания. Латентная форма встречается у 45% пациентов, протекает с изолированным мочевым синдромом, без отеков и артериальной гипертензии . Характеризуется умеренной гематурией, протеинурией, лейоцитурией. Течение медленно прогрессирующее (до 10-20 лет), развитие уремии наступает поздно. При гематурическом варианте (5%) отмечается стойкая гематурия, эпизоды макрогематурии, анемия. Течение данной формы относительно благоприятное, уремия возникает редко.

Гипертензионная форма хронического гломерулонефрита развивается в 20% наблюдений и протекает с артериальной гипертонией при слабо выраженном мочевом синдроме. АД повышается до 180-200/100-120 мм рт. ст., нередко подвергается значительным суточным колебаниям. Наблюдаются изменения глазного дна (нейроретинит), гипертрофия левого желудочка, сердечная астма , как проявление левожелудочковой сердечной недостаточности . Течение данной формы длительное и неуклонно прогрессирующее с исходом в почечную недостаточность.

Нефротический вариант, встречающийся в 25% случаев, протекает с массивной протеинурией (свыше 3 г/сут.), стойкими диффузными отеками, гипо- и диспротеинемией, гиперлипидемией, водянкой серозных полостей (асцитом , гидроперикардом, плевритом) и связанных с ними одышкой, тахикардией , жаждой. Нефротический и гипертензивный синдромы составляют суть наиболее тяжелой, смешанной формы хронического гломерулонефрита (7% наблюдений), которая протекает с гематурией, выраженной протеинурией, отеками, артериальной гипертензией. Неблагоприятный исход определяется быстрым развитием почечной недостаточности.

Диагностика

Ведущими критериями диагностики служат клинико-лабораторные данные. При сборе анамнеза учитывается факт наличия хронических инфекций, перенесенного острого гломерулонефрита, системных заболеваний. Типичными изменениями общего анализа мочи служит появление эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, белка, изменение удельного веса мочи. Для оценки функции почек проводятся пробы Зимницкого и Реберга. В крови обнаруживается гипопротеинемия и диспротеинемия, гиперхолестеринемия, увеличивается титр антител к стрептококку (АСЛ-О, антигиалуронидаза, антистрептокиназа), снижается содержание компонентов комплемента (СЗ и С4), повышается уровень IgM, IgG, IgА.

УЗИ почек при прогрессирующем течении хронического гломерулонефрита обнаруживает уменьшение размеров органов за счет склерозирования почечной ткани. Экскреторная урография, пиелография , нефросцинтиграфия помогают оценить состояние паренхимы, степень нарушения функции почек. Для выявления изменений со стороны других систем проводится ЭКГ и ЭхоКГ, УЗИ плевральных полостей , осмотр глазного дна.

В зависимости от клинического варианта болезни требуется проведение дифференциальной диагностики с хроническим пиелонефритом, нефротическим синдромом, поликистозом почек , почечнокаменной болезнью , туберкулезом почек, амилоидозом почек , артериальной гипертензией. Для установления гистологической формы хронического гломерулонефрита и его активности, а также исключения патологии со сходными проявлениями проводится биопсия почки с морфологическим исследованием полученного образца почечной ткани.

Лечение хронического гломерулонефрита

Особенности терапии диктуются клинической формой заболевания, скоростью прогрессирования нарушений и наличием осложнений. Рекомендуется соблюдение щадящего режима с исключением переутомлений, переохлаждений, профессиональных вредностей. В периоды ремиссии требуется лечение хронических инфекций, поддерживающих течение процесса. Диета, назначаемая при хроническом гломерулонефрите, требует ограничения поваренной соли, алкоголя, специй, учета выпитой жидкости, увеличения суточной нормы белка.

Медикаментозное лечение складывается из иммуносупрессивной терапии глюкокортикостероидами, цитостатиками, НПВС; назначения антикоагулянтов (гепарина, фениндиона) и антиагрегантов (дипиридамола). Симптоматическая терапия может включать прием диуретиков при отеках, гипотензивных средств при гипертензии. Кроме полных стационарных курсов терапии в периоды обострения показана поддерживающая амбулаторная терапия во время ремиссии, лечение на климатических курортах.

Прогноз и профилактика

Эффективное лечение хронического гломерулонефрита позволяет устранить ведущие симптомы (гипертонию, отеки), отсрочить развитие почечной недостаточности и продлить жизнь пациенту. Все больные находятся на диспансерном учете у врача-нефролога . Наиболее благоприятный прогноз имеет латентная форма; более серьезный – гипертензивная и гематурическая; неблагоприятный - нефротическая и смешанная формы. К осложнениям, ухудшающим прогноз, относятся плевропнемнония , пиелонефрит , тромбоэмболии, почечная эклампсия .

Поскольку развитие или прогрессирование необратимых изменений в почках чаще всего инициируется стрептококковыми и вирусными инфекциями, влажным переохлаждением, первостепенное значение приобретает их профилактика. При сопутствующей хроническому гломерулонефриту патологии необходимо наблюдение смежных специалистов – отоларинголога, стоматолога, гастроэнтеролога, кардиолога, гинеколога, ревматолога и др.

Гломерулонефрит – это двустороннее поражение почек , как правило, аутоиммунной природы. Название патологии происходит от термина «гломерула» (синоним - клубочек ), который обозначает функциональную единицу почки. Это означает, что при гломерулонефрите поражаются основные функциональные структуры почек, вследствие чего быстро развивается почечная недостаточность .

Статистика по гломерулонефриту

На сегодняшний день гломерулонефритом страдает от 10 до 15 взрослых пациентов на 10 000 человек. По частоте выявления среди всех патологий почек это заболевание занимает 3 место. Гломерулонефрит может быть диагностирован среди пациентов любой возрастной группы, но наиболее часто болезнь встречается у людей, не достигших 40 лет.

Среди мужского населения это заболевание выявляется в 2 – 3 раза чаще. У детей, среди всех приобретенных почечных болезней, гломерулонефрит занимает 2 место. По данным статистики, эта патология выступает в роли самой частой причины инвалидности , которая развивается из-за хронической почечной недостаточности. Примерно у 60 процентов больных острым гломерулонефритом развивается гипертония . У детей в 80 процентах случаев острая форма этой болезни провоцирует различные сердечно-сосудистые нарушения.

В последнее время частота диагностирования гломерулонефрита среди жителей разных стран увеличивается. Это объясняется ухудшением экологической обстановки, а также общим снижением иммунитета среди населения, которое является следствием несоблюдения рекомендаций по здоровому образу жизни.

Причины гломерулонефрита

На сегодняшний день гломерулонефрит принято считать аутоиммунным заболеванием. В основе его развития лежит иммунокомплексное поражение почек, которое развивается после перенесенной бактериальной или вирусной инфекции . Поэтому гломерулонефрит также называется простудным нефритом или постинфекционной болезнью почек. Эти названия отражают патогенез заболевания - почки поражаются, после того как человек перенес какое-либо инфекционное заболевание. Однако, также провоцировать развитие гломерулонефрита могут лекарственные препараты, токсины.

Механизм развития гломерулонефрита

Изначально в организм попадает инфекция, которая может являться причиной ангины , бронхита, пневмонии или других заболеваний дыхательных путей. Патогенный микроорганизм, в данном случае бета-гемолитический стрептококк , воспринимается организмом как чужеродное тело (по-научному - как антиген ). Следствием этого является выработка собственным организмом антител (специфических белков ) против данных антигенов. Чем дольше инфекция находится в организме, тем больше антител вырабатывает организм. Впоследствии антитела соединяются с антигенами, формируя иммунные комплексы. Изначально данные комплексы циркулируют в кровеносном русле, но затем постепенно оседают на почках. Мишенью для иммунных комплексов является мембрана нефрона.

Оседая на мембранах, иммунные комплексы активируют систему комплимента и запускают каскад иммунологических реакций. В результате этих реакций на мембране нефрона оседают различные иммунокомпетентные клетки, которые повреждают ее. Таким образом, нарушаются основные функции почки - фильтрация, всасывание и секреция.

Патогенез (механизмы образования ) условно можно выразить в следующей схеме - инфекция – выработка организмом антител – активация системы комплемента – выход иммунокомпетентных клеток и оседание их на базальной мембране – образование
инфильтрата из нейтрофилов и других клеток – поражение базальной мембраны нефрона – нарушение функции почек.

Причинами развития гломерулонефрита являются:

• ангины и другие стрептококковые инфекции;
• медикаменты;
• токсины.

Ангины и другие стрептококковые инфекции
Данная причина гломерулонефрита является самой частой, поэтому чаще всего используется термин постстрептококковый гломерулонефрит. Причинами постстрептококкового гломерулонефрита являются патогенные штаммы стрептококков группы А. Среди них особенное внимание заслуживает бета-гемолитический стрептококк. Это грамположительный, неподвижный микроорганизм, который встречается повсеместно. В определенной концентрации он находится на слизистых оболочках человека. Главным путем передачи является аэрогенный (воздушно-капельный ) и пищевой путь. Данный микроорганизм продуцирует множество токсинов, а именно дезоксирибонуклеазу, гемолизин, стрептокиназу А и В, стрептолизин, гиалуронидазу. Также он обладает обширным антигенным комплексом. Именно благодаря своей антигенной структуре и продукции токсинов по медицинской значимости стрептококки занимают второе место после стафилококка .

Самым частым заболеванием, которое вызывается стрептококк, является ангина или тонзиллофарингит. Это острое инфекционное заболевание с поражением слизистой оболочки и лимфатической ткани (миндалин ) глотки. Начинается оно внезапно с резкого повышения температуры тела до 38 – 39 градусов. Основными симптомами являются боль в горле , общие симптомы интоксикации , покрытие миндалин гнойным налетом желтовато-белого цвета. В крови отмечается лейкоцитоз , повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов ) , появление С-реактивного белка. В период болезни регистрируются положительные бактериологические тесты. Сама по себе ангина редко представляет опасность, больше всего она опасна своими осложнениями. Основными осложнениями стрептококковой ангины являются постстрептококковый гломерулонефрит, токсический шок, ревматическая лихорадка.

Однако, для постстрептококкового гломерулонефрита недостаточно одного эпизода ангины. Как правило, необходимы множественные эпизоды заболевания или так называемая рецидивирующая стрептококковая ангина. В этом случае постепенно происходит сенсибилизация (повышенная чувствительность ) организма антигенами стрептококка и выработка антител. После каждого эпизода болезни происходит повышение титров (концентрации ) противострептококковых антител. В то же время, у детей крайне редко возможно развитие гломерулонефрита после единичного эпизода ангины.

Дифтерия
Дифтерией называется острое инфекционное заболевание, которое протекает с преимущественным поражением слизистой оболочки носоглотки. Возбудителем дифтерии является дифтерийная палочка или палочка Леффлера. Данный микроорганизм обладает мощными патогенными свойствами, а также продуцирует экзотоксин. Высвобождаясь в кровеносное русло, экзотоксин разносится с током крови по всему организму. Он способен поражать сердце , нервную систему, мышцы. При дифтерии также поражаются почки. Однако чаще всего поражаются не клубочки, а канальцы почек. Таким образом, наблюдается картина нефроза, а не гломерулонефрита. Острый гломерулонефрит наблюдается при гипертоксической (молниеносной ) форме дифтерии. Клинически он проявляется отеками, гематурией (кровью в моче ) , резким снижением суточного диуреза (общего количества выделяемой мочи ).

Вирусы
Вирусная инфекция также играет важную роль в развитии гломерулонефрита. Ранее перенесенное вирусное заболевание является второй по частоте (после стрептококковой инфекции ) причиной гломерулонефрита. Чаще всего развитие гломерулонефрита провоцируют такие вирусы как аденовирусы, ECHO, вирус Коксаки. В качестве антигенов выступает сложная структура вирусов. Также гломерулонефрит у детей может быть следствием ветряной оспы (ветрянки ) или эпидемического паротита (свинки ) .

Медикаменты
В настоящее время все чаще встречается лекарственное поражение почек. Так, некоторые лекарства обладают нефротоксичным действием, что означает их избирательность к почкам. Среди таких лекарств особое внимание привлекают сульфаниламиды и препараты пенициллинового ряда. К первой категории препаратов относятся сульфатиазол, сульгин, сульфацил-натрий, а ко второй – D-пеницилламин и его производные. Сульфаниламидные препараты могут поражать различные структуры почек с дальнейшим развитием обструктивной уропатии (заболевания, при котором нарушен ток мочи ) или гемолитической почки.

Однако, первым по значимости механизмом появления отеков является протеинурия. Потеря белков организмом ведет к выходу жидкости из кровеносного русла и пропитыванию тканей этой жидкостью (то есть к формированию отеков ). В норме альбумины (белки с высокой молекулярной массой ) крови удерживают в сосудах жидкость. Но при гломерулонефрите происходит массивная потеря этих белков с мочой, вследствие чего их концентрация в сыворотке крови падает. Чем меньше альбуминов остается в крови, тем больше жидкости переходит из кровеносного русла в ткани, и тем массивнее отеки.

Гломерулонефрит проявляется не только внешними признаками, но и отклонениями со стороны анализа крови и анализа мочи . И если изменения со стороны крови пациент не может определить, то некоторые отклонения в анализе мочи видны невооруженным глазом.

Лабораторные признаки гломерулонефрита

Признак	Проявления
Гематурия (кровь в моче )	Является обязательным симптомом острого гломерулонефрита. Она может быть двух видов - макро и микро. Почти у половины больных наблюдается макрогематурия, при которой кровь в моче видна невооруженным глазом. У остальных пациентов отмечается микрогематурия, при которой кровь в моче можно выявить только лабораторным методом.
Протеинурия (белок в моче )	Также является обязательным симптомом гломерулонефрита. Выраженность этого лабораторного синдрома зависит от формы заболевания. Так, при гломерулонефрите с нефротическим синдромом протеинурия составляет более 3,5 граммов в сутки и осуществляется, преимущественно, за счет альбуминов. При нефритическом синдроме секреция белка с мочой составляет менее 3,5 граммов.
Лейкоцитурия (лейкоциты в моче )	Данный лабораторный признак отмечается более чем у половины больных. В основном проявляется в острый период болезни.
Цилиндрурия (присутствие в моче цилиндров )	Цилиндрами называются вещества, сформированные из клеток крови. Чаще всего выявляются лейкоцитарные и эритроцитарные цилиндры.

Синдромы при гломерулонефрите

В зависимости от формы гломерулонефрита в его клинической картине могут преобладать те или иные синдромы. Основными синдромами в кадре гломерулонефрита являются нефритический и нефротический синдром.

Нефритический синдром

Нефритический синдром – это симптомокомплекс, который встречается при диффузно пролиферативном и экстракапиллярном гломерулонефрите. Начало нефритического синдрома всегда острое, что отличает его от других синдромов при гломерулонефрите.

Симптомами нефритического синдрома являются:

• кровь в моче (гематурия ) – возникает внезапно и чаще всего макроскопическая, то есть видна невооруженным глазом;
• белок в моче (протеинурия ) – менее 3 граммов в сутки;
• снижение суточного диуреза - вплоть до олигурии (суточный объем мочи менее 500 миллилитров ) или даже до анурии (мене 50 миллилитров мочи в сутки );
• задержка жидкости в организме и формирование отеков – обычно умеренной степени и не так выражено, как при нефротическом синдроме;
• резкое снижение почечной фильтрации и развитие острой почечной недостаточности.

Нефротический синдром

Нефротический синдром – это симптомокомплекс, для которого характерен белок в моче, снижение концентрации белка в крови и выраженные отеки. Развитие нефротического синдрома, как правило, постепенное и не такое бурное как при нефритическом синдроме.

Самым ярким и выраженным признаком нефротического синдрома является протеинурия или же белок в моче. Суточная потеря белка составляет более 3,5 граммов, что обозначает массивную потерю белков организмом. При этом протеинурия реализуется преимущественно за счет альбуминов, белков с высокой молекулярной массой. Так, сыворотка крови человека содержит два вида белков (две фракции ) - альбумины и глобулины. Первая фракция – это белки с высокой плотностью, которые больше всего удерживают воду в сосудистом русле, то есть поддерживают онкотическое давление.
Вторая фракция белков, участвует в поддержании иммунного ответа и не оказывает такого влияния на онкотическое давление, как первая. Таким образом, именно альбумины удерживают воду в кровеносном русле. Поэтому, когда они в большом количестве выводятся с мочой, вода из кровеносного русла выходит в ткани. Это и является основным механизмом формирования отеков. Чем больше альбуминов теряется, тем массивнее отеки. Именно поэтому при нефротическом синдроме формируется такая отечность.

Вторым признаком нефротического синдрома является гипоальбуминемия и гиперлипидемия. Первый признак обозначает пониженную концентрацию белков в крови, а второй повышенную концентрацию липидов (жиров ) в крови.

Виды гломерулонефрита

Клиническая картина, а также скорость, с которой развиваются симптомы, зависит от вида гломерулонефрита. Так, по клинической картине различают острый и хронический гломерулонефрит. По морфологическим критериям выделяют мембранозно-пролиферативный, мембранозный, быстропрогрессирующий гломерулонефрит.

Острый гломерулонефрит

Классически острый гломерулонефрит развивается через одну – две недели после перенесенного инфекционного заболевания. Так, сначала человек заболевает тонзиллофарингитом (ангиной ). Он жалуется на боли в горле, озноб и ломоту в теле . Причиной последних двух симптомов является резкое повышение температуры тела до 38, а иногда и до 39 градусов. Боль может быть настолько выраженной, что затрудняет глотание. При врачебном осмотре зев горла ярко-красный, а миндалины покрыты белым или желтоватым налетом. Спустя неделю пациент начинает чувствовать себя лучше и как будто бы выздоравливает. Однако, через 7 – 10 дней после ангины наступает ухудшение - вновь поднимается температура, ухудшается общее состояние, а самое главное - резко падает суточный диурез (уменьшается объем выделяемой мочи ). Еще через пару дней моча приобретает грязно красный оттенок или цвет «мясных помоев». Цвет мочи говорит о таком симптоме как гематурия, что означает появление крови в моче.

Очень быстро появляются отеки, и повышается артериальное давление крови (более 120 миллиметров ртутного столба ). Почечные отеки являются ранним признаком гломерулонефрита и встречаются у 70 – 90 процентов больных. Отличительной чертой отеков является их максимальная выраженность в утренние часы и уменьшение вечером, что существенно отличает их от отеков сердечного происхождения. На ощупь отеки мягкие и теплые. Изначально отеки локализуются периорбитально, то есть вокруг глаз.

Далее наблюдается тенденция к накоплению жидкости в плевральной, брюшной, перикардиальной полости. Таким образом, формируются плевриты , перикардиты , асциты. Из-за задержки жидкости в организме и ее накопления в различных полостях пациенты за короткое время прибавляют в весе на 10 – 20 килограмм. Однако еще до появления этих видимых отеков жидкость может задерживаться в мышцах и подкожной клетчатке. Так, формируются скрытые отеки, которые также участвуют в повышении массы тела. При гломерулонефрите отеки появляются очень быстро, но также быстро могут и исчезать.

Артериальная гипертензия (повышенное артериальное давление ) при остром гломерулонефрите наблюдается у 70 процентов больных. Причиной ее развития является задержка воды в организме, а также активация ренин-ангиотензиновой системы. Если давление повышается резко, то есть развивается острая артериальная гипертензия, то это может осложниться острой сердечной недостаточностью . Постепенное повышение давления приводит к гипертрофии (увеличению ) левых отделов сердца.

Как правило, гломерулонефрит протекает тяжело с развитием олигурии (снижение выделения мочи ). Крайне тяжелое течение заболевания может и вовсе сопровождаться анурией - полным прекращением поступления мочи в мочевой пузырь . Это состояние является экстренным в медицине, так как быстро ведет к развитию уремии. Уремия – это острая аутоинтоксикация организма в результате накопления в нем аммиака и других азотистых оснований. Редко острый гломерулонефрит протекает стерто. В этом случае болезнь проявляется изменениями только в анализах мочи (наличием в ней белка и эритроцитов ). Именно поэтому врачи рекомендуют после каждой перенесенной ангины проводить элементарный анализ мочи. Гломерулонефрит с бурным началом чаще встречается у детей и подростков. Латентные же формы заболевания характерны в основном для беременных женщин. Важно знать, что любой острый гломерулонефрит (будь это латентная форма или ярко выраженная ) может перейти в хронический.
Условно в развитии гломерулонефрита выделяют несколько стадий.

Стадиями острого гломерулонефрита являются:

• стадия начальных проявлений – проявляется повышением температуры, слабостью, повышенной утомляемостью , в общем, симптомами интоксикации;
• стадия разгара болезни – длится от 2 до 4 недель, все симптомы гломерулонефрита (олигурия, кровь в моче, отеки ) выражены максимально;
• стадия обратного развития симптомов – начинается с восстановления суточного диуреза и уменьшения отеков, далее снижается артериальное давление;
• стадия выздоровления – длится от 2 до 3 месяцев;
• стадия перехода в хронический гломерулонефрит.

Для полного выздоровления (или же полной ремиссии ) характерно отсутствие симптомов гломерулонефрита, улучшение всех лабораторных показателей и функций почек. Сохранение подобной клинико-лабораторной картины на протяжении 5 лет и более говорит о выздоровлении без стадии перехода в хронический гломерулонефрит. Если же в течение этого времени регистрируется хотя бы один эпизод обострения болезни или сохраняются плохие анализы, то это говорит о том, что болезнь перешла в хроническую форму.

Хронический гломерулонефрит

Несвоевременно вылеченный острый гломерулонефрит имеет тенденцию переходить в хронический. Наиболее высок риск такого перехода при наличии в организме очагов хронической инфекции. Это может быть отит (воспаление среднего уха ), гайморит , хронический тонзиллит (то есть ангина ). Также развитию хронического гломерулонефрита способствуют неблагоприятные жилищно-бытовые условия - постоянно пониженная температура, тяжелая физическая работа, недостаток сна. Как правило, хроническая форма болезни – это продолжение острого гломерулонефрита. Однако иногда хронический гломерулонефрит может быть самостоятельно первичным заболеванием. Он может длиться долгие годы и, в конечном итоге, приводить к сморщиванию почек и летальному исходу от хронической почечной недостаточности.
В развитии хронического гломерулонефрита также выделяют несколько форм.

Нефротическая форма хронического гломерулонефрита
Для этой формы характерно сочетание нефротического синдрома с признаками воспалительного поражения почек. При этом длительное время патология проявляется исключительно симптоматикой нефротического синдрома. Отсутствуют боли в поясничной области, температура, лейкоцитоз в крови и другие признаки воспаления. Лишь спустя несколько лет появляются признаки гломерулонефрита - в моче появляются эритроциты, цилиндры, в крови выявляются признаки воспаления. Примечательно то, что при прогрессировании хронической почечной недостаточности симптоматика нефротического синдрома уменьшается - спадают отеки, частично восстанавливается диурез. Но при этом растет артериальное давление, прогрессирует сердечная недостаточность. Латентная (скрытая ) форма заболевания встречается менее чем в 10 процентах случаях. Проявляется она слабовыраженной симптоматикой мочевого синдрома без повышения артериального давления, протеинурии, гематурии и отеков. Несмотря на скрытую и вялотекущую симптоматику заболевание все же заканчивается почечной недостаточностью, уремией. Последнее состояние – это терминальная стадия, которая сопровождается интоксикацией организма составными частями мочи.

Гипертоническая форма хронического гломерулонефрита
Данная форма заболевания встречается у 20 процентов больных хроническим гломерулонефритом. Иногда она может быть следствием латентной формы острого гломерулонефрита, но иногда может развиваться и как самостоятельное заболевание. Основным симптомом является стойкая артериальная гипертензия, плохо реагирующая на лечение. В течение суток артериальное давление может сильно колебаться - падать и резко повышаться. Следствием длительно повышенного артериального давления является увеличение левых отделов сердца и развитие левой сердечной недостаточности.

Смешанная форма хронического гломерулонефрита
При этой форме гломерулонефрита в клинике одновременно присутствуют два синдрома - нефротический и гипертонический.

Гематурическая форма хронического гломерулонефрита
Является злокачественной и быстро прогрессирующей формой заболевания, но, к счастью, встречается лишь в 5 – 6 процентах случаев. Основным симптомом является стойкая гематурия, то есть в моче присутствует кровь. В результате этого у пациента быстро развивается анемия (в крови снижаются гемоглобин и эритроциты ).

Все формы хронического гломерулонефрита периодически рецидивируют (обостряются ), иногда принимая картину острого гломерулонефрита. Как правило, обострения отмечаются осенью и весной. Спровоцировать обострение хронического заболевания могут и внешние факторы, например, переохлаждение или стресс . Чаще всего хронический гломерулонефрит рецидивирует после стрептококковой инфекции, элементарной ангины.

Другие формы гломерулонефрита

Существуют некоторые формы гломерулонефрита, которые отличаются по морфологическим признакам.

Формами гломерулонефрита по морфологическим признакам являются:

• быстропрогрессирующая форма гломерулонефрита;
• мезангиально-пролиферативная форма гломерулонефрита;
• мембранозно-пролиферативная форма гломерулонефрита;
• мембранозная форма гломерулонефрита;
• гломерулонефрит с минимальными изменениями.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит
Характеризуется формированием и дальнейшим отложением в капсуле нефрона так называемых полулуний. Состоят эти полулуния из фибрина и клеток крови (моноцитов , лимфоцитов ). Своим расположением они сдавливают капиллярные петли и часть петли Генле (структурный элемент нефрона ). По мере прогрессирования гломерулонефрита количество фибрина увеличивается, что приводит к полной обтурации (закупорке ) мембраны и формированию некрозов .

Мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит
Данный вид гломерулонефрита характеризуется пролиферацией (разрастанием ) мезангиальных клеток в паренхиме и сосудах почек. Мезангиальные клетки – это клетки, которые располагаются между капиллярами. Разрастание этих клеток впоследствии приводит к нарушению функции почек и развитию нефротического синдрома. Чем интенсивнее происходит пролиферация, тем быстрее прогрессируют клинические симптомы - повышается артериальное давление, снижается почечная функция. При этом разрастание клеток может происходить как сегментарно, так и диффузно.

Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит
Этот вид гломерулонефрита характеризуется отложением фибрина и иммунокомпетентных клеток в соединительнотканных структурах, расположенных между капиллярами сосудистых клубочков. Это приводит к вторичному изменению базальной мембраны.

Мембранозный гломерулонефрит
Основной характеристикой этой формы гломерулонефрита является изменение базальной мембраны, а также формирование депозитов (отложений ), которые располагаются под эндотелием сосудов. Впоследствии эти депозиты выступают в виде шипиков («зубцов» ), утолщая при этом мембрану и вызывая склероз (омертвение ) клубочков.

Гломерулонефрит с минимальными изменениями
Этот вид гломерулонефрита чаще всего встречается у детей. Это самая доброкачественная форма заболевания, так как изменения со стороны клубочков при этом незначительные.

Хронический гломерулонефрит - хроническое иммунное воспалительное заболевание почек с длительно персистирующим или рецидивирующим мочевым синдромом (протеинурия и/или гематурия) и постепенным ухудшением почечных функций. Хронический гломерулонефрит - одна из основных причин ХПН, требующей проведения программного гемодиализа или трансплантации почки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация хронического гломерулонефрита в последнее время претерпела существенную трансформацию. Если ранее в основу классификации была положена клиническая картина заболевания, то в настоящее время во всём мире хронический гломерулонефрит классифицируют по патоморфологическим изменениям, обнаруживаемым при гистологическом исследовании биоптата почки. Для постановки диагноза по патоморфологическим критериям необходима пункционная биопсия почки, не всегда, однако, возможная. В связи с этим до сих пор используют обе классификации, хотя предпочтение отдают патоморфологической.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

В нашей стране применяется клиническая классификация хронического гломерулонефрита Е.М. Тареева (1958, 1972, табл. 33-1).

Таблица 33-1. Клиническая классификация хронических гломерулонефритов

Клинические формы*

Латентная (хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом)

Гематурическая

Гипертоническая

Нефротическая

Смешанная (нефротический синдром в сочетании с АГ)

Фазы

Обострение

Ремиссия

Стадии хронической почечной недостаточности

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

По патоморфологическим признакам выделяют следующие формы хронического гломерулонефрита* (в основе - классификация В.В. Серова и соавт., 1978, 1983, а также более поздние добавления).

* Считают, что любая из этих патоморфологических форм может протекать как в остром, так и в хроническом варианте. Острый гломерулонефрит наиболее часто представлен диффузным пролиферативным вариантом, быстропрогрессирующий гломерулонефрит - гломерулонефритом с "полулуниями". Все остальные варианты характерны больше для хронического гломерулонефрита, именно поэтому патоморфологическую классификацию мы приводим в главе, посвящённой хроническому гломерулонефриту.

Диффузный пролиферативный (рассмотрен в главе 30 "Острый гломерулонефрит").

С "полулуниями" (рассмотрен в главе 31 "Быстропрогрессирующий гломерулонефрит").

Мезангиопролиферативный.

Мембрано-пролиферативный (мезангиокапиллярный).

Мембранозный с минимальными изменениями.

Фибриллярно-иммунотактоидный.

Фибропластический.

Подробнее о каждой форме гломерулонефрита см. ниже в разделе "Патоморфология и патогенез отдельных форм".

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Отмечают в 5-10% случаев идиопатического нефротического синдрома у взрослых. Болезнь Берже - гематурический вариант с IgA-депозитами; преимущественно развивается у молодых мужчин; одна из наиболее распространённых гломерулопатий.

Возникает одинаково часто у мужчин и женщин. На мембрано-пролиферативный гломерулонефрит приходится 15% случаев идиопатического нефротического синдрома у детей и 30% случаев этого синдрома у взрослых.

Мембранозный гломерулонефрит обычно отмечают в возрасте 30-50 лет, вдвое чаще у мужчин. Его обнаруживают в 30-40% случаев нефротического синдрома у взрослых и в 5% случаев нефротического синдрома у детей.

Пик частоты приходится на возраст 6-8 лет. Эта морфологическая форма служит причиной нефротического синдрома у детей в 80% случаев.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз - причина 10-15% случаев нефротического синдрома у детей и 15-25% случаев у взрослых.

Менее 1% всех случаев гломерулонефрита у взрослых.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология хронического гломерулонефрита представлена в табл. 33-2.

Таблица 33-2. Этиология хронических гломерулонефритов

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит

IgA-нефропатия (её рассматривают как моносиндромный вариант геморрагического васкулита взрослых), хронический вирусный гепатит В, болезнь Крона, синдром Шёгрена, анкилозирующий спондилоартрит, аденокарциномы ЖКТ

Мембрано-пролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит

Идиопатическиий Вторичный при СКВ, криоглобулинемии, хронических вирусных (вирус гепатита С) или бактериальных инфекциях, повреждении клубочков ЛС токсинами

Мембранозный гломерулонефрит

Раки лёгкого, кишечника, желудка, молочной железы и почки (паранеопластический гломерулонефрит), неходжкинская лимфома, лейкозы, СКВ (волчаночный гломерулонефрит), вирусный гепатит В, сифилис, филяриатоз, малярия, шистосомоз, воздействие ЛС (препаратов золота и ртути, пеницилламина)

Гломерулонефрит с минимальными изменениями

Острые респираторные инфекции, вакцинации; иногда возникает после проявления атопического фенотипа (сопряжён с Аг HLA B12), при приёме НПВС, рифампицина или интерферона альфа; болезнь Фабри, сахарный диабет, лимфопролиферативная патология (лимфома Ходжкина). В большинстве случаев причина остаётся неустановленной

Фокально-сегментарный гломерулосклероз

Идиопатический Вторичный: серповидноклеточная анемия, отторжение почечного трансплантата, токсическое воздействие циклоспорина, хирургическое иссечение части почечной паренхимы, хронический пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приём героина; врождённые (дисгенезия нефронов, поздние стадии болезни Фабри) дефекты; ВИЧ-инфекция (коллапсирующая нефропатия)

Фибриллярно-иммунотактоидный гломерулонефрит

Часто ассоциирован с лимфопролиферативными заболеваниями (хронический лимфолейкоз, лимфома Ходжкина)

Фибропластический гломерулонефрит

Исход большинства гломерулопатий

ПАТОГЕНЕЗ

В развитии и поддержании иммунного воспаления участвуют те же механизмы, что и при остром гломерулонефрите. После того, как запускаются инициирующие повреждающие факторы, клетки воспалительного инфильтрата и клетки клубочка выделяют различные медиаторы. Происходит активация комплемента, продуцируются цитокины ФНО- α , ИЛ-1 и ИЛ-6, γ -ИФ), факторы роста (тромбоцитарный и трансформирующий факторы роста- β) соматомедины, хемокины, высвобождаются протеолитические ферменты и кислородные радикалы, активируется коагуляционный каскад, продуцируются провоспалительные простагландины.

Пролиферация и активация мезангиальных клеток играют ключевую роль в процессах накопления и изменения структуры внеклеточного матрикса, которые заканчиваются склерозированием клубочка.

Однако для дальнейшего прогрессирования гломерулонефрита имеют значение и неиммунные факторы.

Изменения гемодинамики (внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация) занимают ведущее место среди неиммунных механизмов прогрессирования хронического гломерулонефрита. Повышению внутриклубочкового давления способствуют системная АГ, адаптивная гипертрофия и гиперфункция сохранившихся нефронов, сопутствующее снижение тонуса артериол (в большей степени приносящей, чем выносящей) с созданием градиента транскапиллярного давления. На фоне высокого внутриклубочкового давления усиливается проницаемость клубочкового фильтра, что сопровождается отложением различных макромолекул плазмы крови в тканях нефрона. Под влиянием внутриклубочковой гипертензии активируется система ренин-ангиотензин-альдостерон. Установлено, что ангиотензин II способствует синтезу трансформирующего фактора роста- β , а последний, в свою очередь, стимулирует продукцию внеклеточного матрикса. С другой стороны, ангиотензин II прямо или через продукцию трансформирующего фактора роста- β стимулирует экспрессию ингибитора активатора плазминогена, что приводит к уменьшению локальной почечной продукции плазмина, который подавляет образование компонентов внеклеточного матрикса. Это один из важных механизмов развития гломерулосклероза и тубулоинтерстициального фиброза.

Отмечена прямая корреляция прогрессирования хронического гломерулонефрита с наличием тубулоинтерстициальных изменений. В их развитии большое значение придают протеинурии, в первую очередь - с выделением альбумина, трансферрина. Подвергшиеся избыточной фильтрации белки вызывают активацию и высвобождение клетками канальцевого эпителия вазоактивных и воспалительных факторов, среди которых большое значение придают хемокинам - МСР-1 (M onocyte C hemoattractant P rotein-1 - моноцитарный хемотаксический протеин-1), RANTES (R egulated upon A ctivation N ormal T -cell E xpressed and S ecreted - фактор, регулирующий активацию нормальной Т-клеточной экспрессии и секреции) и эндотелину. Эти факторы вызывают воспалительную интерстициальную реакцию, выраженное накопление фибробластов и повышенную продукцию внеклеточного матрикса, ведущую к нарастанию тубулоинтерстициального фиброза. Установление роли протеинурии в развитии тубулоинтерстициального фиброза, который составляет патоморфологическую основу почечной недостаточности, сыграло важную роль в разработке нефропротективной стратегии (см. ниже).

Гиперлипидемия, сопровождающая нефротический синдром, способствует развитию гломерулосклероза. Продукты перекисного окисления липидов токсически действуют на клетки нефрона, вызывают пролиферацию мезангия, стимулируют синтез коллагена.

Интеркуррентные рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей могут сыграть решающую роль в ухудшении почечных функций.

В последнее время большое внимание уделяется роли ожирения в патогенезе ХПН. Ожирение рассматривают не только как неблагоприятный "неиммунный" фактор прогрессирования почечной болезни, но и как самостоятельный этиологический фактор поражения почек. На ранних этапах ожирения развивается состояние относительной олигонефронии (дефицит массы нефронов по отношению к увеличенной массе тела), что ведёт к повышенной фильтрационной нагрузке клубочков (гиперфильтрации). Гиперфильтрация инициируется и поддерживается метаболитами и гормонами самой жировой ткани, прежде всего лептином, через активацию внутрипочечных гормонов (аниотензина II, эндотелина) и экспрессию рецепторов трансформирующего фактора роста- β на мембранах нефроцитов с развитием гломеруло- и тубулоинтерстициального фиброза.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ

Патоморфологическое исследование почечного биоптата имеет большое значение для диагностики, лечения и определения прогноза.

МЕЗАНГИОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит характеризуется расширением мезангия за счёт пролиферации мезангиальных клеток и инфильтрации моноцитами. Для активации и пролиферации мезангиальных клеток наиболее важны тромбоцитарный фактор роста и трансформирующий фактор роста- β .

IgА-нефропатия - форма мезангиопролиферативного гломерулонефрита с отложением в мезангии иммунных комплексов, содержащих IgA. В развитии IgA-нефропатии имеют значение нарушения регуляции синтеза или структуры IgA - в клубочковых отложениях обнаруживают гликозилированный изотип IgA 1 . Считают, что аномальное гликозилирование IgA помогает иммунным комплексам, содержащим IgA, избегать выведения клетками ретикулоэндотелиальной системы и способствует отложению их в клубочках почек.

МЕМБРАНО-ПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ (МЕЗАНГИОКАПИЛЛЯРНЫЙ) ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Основные признаки - пролиферация клеток мезангия и расширение объёма мезангиального матрикса с диффузным увеличением сосудистых петель, создающим картину дольчатости клубочка, а также утолщение базальной мембраны. Пролиферация клеток мезангия обусловлена воздействием факторов роста: эпидермального фактора роста, тромбоцитарного фактора роста; тромбоспондина. Сочетание поражения мембраны клубочков и пролиферации мезангия обусловливает развитие признаков нефротического и нефритического синдромов. При ультраструктурном исследовании различают два основных типа мезангиокапиллярного нефрита: тип 1 (с субэндотелиальным расположением иммунных комплексов) и тип 2 ("болезнь плотных депозитов") с обнаружением плотных отложений внутри базальной мембраны клубочков. Примерно в 30% случаев мезангиокапиллярного нефрита типа 1 находят связь с инфицированием вирусом гепатита С.

МЕМБРАНОЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Мембранозный гломерулонефрит характеризуется диффузным утолщением базальной мембраны клубочков с формированием субэпителиальных выступов, окружающих отложения иммунных комплексов. Иммунные депозиты, откладывающиеся под эпителиальными клетками (подоцитами), существенно нарушают их функции, что проявляется массивной протеинурией. Постепенно базальная мембрана разрастается, раздваивается и "поглощает" иммунные депозиты, формируя так называемые "шипики". Развиваются склеротические процессы, захватывающие собирательные трубочки и интерстиций. Наиболее вероятной причиной развития этого варианта гломерулонефрита считают "молекулярную мимикрию" и потерю толерантности к аутоантигенам. Циркулирующие комплемент-связывающие АТ соединяются с Аг на отростках подоцитов с образованием in situ иммунных комплексов. Активация комплемента ведёт к образованию мембраноатакующего комплекса (C5b-С9) с повреждением подоцитов.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ С МИНИМАЛЬНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ

Гломерулонефрит с минимальными изменениями - при световой микроскопии и иммунофлюоресцентном исследовании не обнаруживают никаких патологических изменений, однако при электронной микроскопии находят слияние (сглаживание) малых ножек подоцитов на всём протяжении капилляров клубочков, что обусловливает потерю отрицательного заряда базальной мембраны клубочков и, обычно, "большую" протеинурию. Иммунных депозитов не обнаруживают. Повреждение клубочков связано с циркулирующими факторами проницаемости - лимфокинами, вследствие нарушенного Т-клеточного ответа. У части больных наблюдают трансформацию в фокально-сегментарный гломерулосклероз.

ФОКАЛЬНО-СЕГМЕНТАРНЫЙ ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗ

В процесс вовлечены отдельные клубочки (фокальные изменения), в них происходит склерозирование отдельных сегментов (сегментарные изменения); остальные клубочки интактны. В патогенезе фокально-сегментарного гломерулосклероза придают значение гуморальным факторам проницаемости, а также молекулярным механизмам. При семейных формах фокально-сегментарного гломерулосклероза идентифицированы мутации генов нескольких белков подоцитов (подоцина, α -актина, нефрина), с нарушением экспрессии и функции которых связывают дефект барьерных свойств клубочковых капилляров и развитие протеинурии при этих и части спорадических форм фокально-сегментарного гломерулосклероза. Склероз ускоряют гиперфильтрация и повышение внутриклубочкового давления, способствующие избыточному накоплению внеклеточного матрикса. В качестве модуляторов этого процесса рассматривают трансформирующий фактор роста- β , ангиотензин II, реактивные кислородные радикалы, эндотелины, ингибиторы циклинзависимой киназы p21 и p27. Частый признак, в большинстве случаев предшествующий фокально-сегментарному гломерулосклерозу, - единичные "нежные" синехии капилляров с капсулой клубочка. В последующем в отдельных капиллярах клубочков появляется гиалиновый материал в виде единичных или множественных шаровидных отложений, обычно связанных с капсулой клубочка. Патогномоничны очаги коллапса и атрофии канальцев в сочетании со склерозом стромы. Трудность морфологической диагностики фокально-сегментарного гломерулосклероза как самостоятельной формы состоит в том, что развитие различных типов гломерулонефрита может завершиться аналогичными изменениями. Значение имеет оценка динамики морфологических изменений. Иммунных депозитов обычно не обнаруживают; в части случаев отмечают сегментарное свечение IgM.

Выделяют так называемую коллапсирующую нефропатию , характеризующуюся значительным повреждением подоцитов и выраженным коллапсом капиллярных петель клубочков в поражённых сегментах. Коллапсирующая форма фокально-сегментарного гломерулосклероза - наиболее частый вариант поражения почек у ВИЧ-инфицированных (маркёр - обнаружение в подоцитах и тубулярных клетках генома ВИЧ с помощью ПЦР) и лиц, употребляющих героин.

ФИБРИЛЛЯРНО-ИММУНОТАКТОИДНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

При световой микроскопии изменения варьируют от расширения мезангия и утолщения базальной мембраны до пролиферативного гломерулонефрита и экстракапиллярных "полулуний". Типичные изменения обнаруживают при электронной микроскопии - внеклеточные амилоидоподобные фибриллярные включения в мезангии или стенке капилляров; от амилоида их отличает больший диаметр, кроме того, они не прокрашиваются конго красным.

Фибропластический гломерулонефрит характеризуется значительной выраженностью фибротических процессов: образуются сращения (синехии) сосудистых долек с капсулой, склерозируются капиллярные петли клубочка. Склероз капилляров клубочка обусловлен прогрессирующим накоплением в мезангии и за его пределами внеклеточного матрикса, синтезируемого мезангиальными клетками под воздействием трансформирующего фактора роста- β . При нарушении целостности стенок капилляров компоненты плазмы проникают в экстракапиллярное пространство, и образующийся фибрин провоцирует развитие склеротических изменений. В целом фибропластические изменения являются финальным звеном в цепочке "повреждение-воспаление-фиброз".

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина хронического гломерулонефрита существенно различается в зависимости от клинического и морфологического варианта.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКОГО ВАРИАНТА

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ С ИЗОЛИРОВАННЫМ МОЧЕВЫМ СИНДРОМОМ (ЛАТЕНТНАЯ ФОРМА)

Эта форма составляет до 50% всех случаев хронического гломерулонефрита. Болезнь протекает незаметно для больного (отёки и АГ отсутствуют). При исследовании обнаруживают протеинурию (не более 1-2 г/сут), микрогематурию, лейкоцитурию, цилиндрурию (гиалиновые и эритроцитарные цилиндры). Относительная плотность мочи не изменена. Возможно первично латентное и вторично латентное течение (при частичной ремиссии другой клинической формы хронического гломерулонефрита). В свою очередь, латентный хронический гломерулонефрит может трансформироваться в нефротическую или гипертоническую формы. Развитие ХПН на фоне латентной формы происходит медленно (за 10-15 и более лет).

ГЕМАТУРИЧЕСКАЯ ФОРМА

Изменения в моче - микрогематурия и обычно невыраженная протеинурия (менее 1,5 г/сут). Экстраренальная симптоматика (отёки, АГ) отсутствует. ХПН развивается медленно.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ФОРМА

Течение длительное, до развития ХПН проходит 20-30 лет. В клинической картине преобладают симптомы повышения АД (головные боли; нарушения зрения - пелена, мелькание "мушек" перед глазами; характерные изменения глазного дна; боли в прекардиальной области; признаки гипертрофии левого желудочка). АГ сначала носит интермиттирующий характер и хорошо переносится больными. Мочевой синдром выражен минимально - небольшая протеинурия, иногда микрогематурия, цилиндрурия. В отличие от гипертонической болезни, эти изменения в моче при хроническом гломерулонефрите наблюдают с самого начала заболевания. АГ постепенно становится стабильной и резистентной к лекарственной терапии, а в терминальном периоде часто приобретает характер злокачественной. На фоне значительного повышения АД возможно развитие острой левожелудочковой недостаточности.

НЕФРОТИЧЕСКАЯ ФОРМА

Эта форма характеризуется развитием нефротического синдрома - суточной протеинурии выше 3,5 г/сут (точнее, более 3,5 г/1,75 м 2 за 24 ч), гипоальбуминемии, гиперлипидемии с последующей липидурией, гиперкоагуляции, отёков. Ключевой симптом - массивная ("большая") протеинурия, связанная с поражением почечного фильтра, т.е. базальной мембраны и подоцитов. Остальные проявления нефротического синдрома - производные от протеинурии и могут быть выражены в различной степени.

Так, чем выше уровень протеинурии, тем ниже содержание альбумина в крови. Следствие гипоальбуминемии - снижение онкотического давления плазмы, что ведёт к появлению отёков. Уменьшение внутрисосудистого объёма жидкости приводит к активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон, а также повышению тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Происходит высвобождение антидиуретического гормона и ингибирование синтеза предсердного натрийуретического фактора. Совокупность нейрогуморальных механизмов приводит к задержке в организме солей и воды.

Выведение с мочой трансферрина объясняет сопряжённую с нефротическим синдромом микроцитарную гипохромную анемию.

Потеря с мочой холекальциферол-связывающего белка приводит к дефициту витамина D и, как следствие, к гипокальциемии и вторичному гиперпаратиреозу.

Экскреция с мочой тироксин-связывающего белка сопровождается снижением концентрации тироксина в крови.

Гипоальбуминемия существенно меняет фармакокинетику ЛС, транспортируемых кровью в связанном с белками состоянии, что существенно повышает риск побочных и токсических эффектов ЛС в условиях нефротического синдрома.

Гиперлипидемия может быть следствием потери с мочой белка, регулирующего липидный гомеостаз; кроме того, при снижении онкотического давления плазмы происходит усиление синтеза печенью ЛП. У большинства больных повышается концентрация триглицеридов, общего холестерина, ЛПНП, а при тяжёлом нефротическом синдроме - ЛПОНП. Изменения липидного обмена могут способствовать атеросклеротическим изменениям сосудов (отмечено развитие инфаркта миокарда у больных с длительно существующим нефротическим синдромом) и неиммунному прогрессированию гломерулопатии.

Тенденцию к гиперкоагуляции связывают с выведением с мочой антитромбина III, изменением концентраций протеинов С и S, гиперфибриногенемией вследствие повышенного синтеза фибриногена печенью в сочетании с ослаблением процессов фибринолиза. Кроме того, в условиях нефротического синдрома отмечается гиперагрегация тромбоцитов.

Склонность к гиперкоагуляции при нефротическом синдроме определяет повышенный риск тромбоза почечных вен и ТЭЛА. Вероятность тромбоза почечных вен наиболее высока в условиях нефротического синдрома при мембранозном и мембрано-пролиферативном гломерулонефритах, а также при амилоидозе. Тромбоз почечных вен (как осложнение нефротического синдрома) может быть острым (развивается боль в животе, макрогематурия, левосторонняя водянка оболочек яичка, происходит снижение СКФ) или хроническим (течение малосимптомное, часто представляющее затруднения для диагностики).

Кроме большого количества белка, в моче могут быть обнаружены в незначительном количестве эритроциты, лейкоциты (преимущественно лимфоциты) и цилиндры. Также характерны увеличение СОЭ и анемия.

СМЕШАННАЯ ФОРМА

Эта форма предполагает сочетание нефротического синдрома и АГ. Обычно её отмечают при вторичных хронических гломеруолнефритах (например, при СКВ, системных васкулитах). Имеет неблагоприятный прогноз: ХПН развивается за 2-3 года.

ТЕРМИНАЛЬНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Эту форму рассматривают как финал любого гломерулонефрита (выделение этой формы признаётся не всеми авторами). Клиническая картина соответствует ХПН и нивелирует различия между формами хронического гломерулонефрита, приведшими к её развитию. В последнее время предлагают термин "хроническая болезнь почек" (CKD - C hronic K idney D isease) для всех форм поражения почек с указанием стадии ХПН, что обосновано решением общих тактических задач: заместительной почечной терапии и трансплантации почек.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ФОРМЫ

МЕЗАНГИОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит манифестирует изолированным мочевым синдромом, остронефритическим или нефротическим синдромами.

IgA-нефропатия (болезнь Берже) - наиболее частый клинический вариант (50-60% всех случаев), наблюдающийся преимущественно у лиц моложе 25 лет с преобладанием у мужчин. Характерны эпизоды макрогематурии с болями в поясничной области, связанные с носоглоточной или желудочно-кишечной инфекциями. В отличие от острого постинфекционного гломерулонефрита, время появления почечных симптомов совпадает с воздействием провоцирующих факторов. Протеинурия незначительна, поэтому отёков нет или они выражены слабо. АД в пределах нормы. Примерно в 30% случаев (обычно у лиц старше 25 лет независимо от половой принадлежности) отмечают стойкую микрогематурию с сопутствующей протеинурией разной степени выраженности. У 10% больных возможно развитие остронефритического или нефротического синдромов.

В большинстве наблюдений течение доброкачественное, однако у 20-40% больных отмечают прогрессирование до конечной стадии ХПН в сроки от 5 до 25 лет.

МЕМБРАНО-ПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ (МЕЗАНГИОКАПИЛЛЯРНЫЙ) ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Мембрано-пролиферативный гломерулонефрит (мезангиокапиллярный) нередко начинается с остронефритического синдрома (по типу острого гломерулонефрита); примерно у 50% больных развивается нефротический синдром. Возможен изолированный мочевой синдром с гематурией. Характерны выраженная АГ, гипокомплементемия и анемия, возможна криоглобулинемия, особенно у больных хроническим гепатитом C. Течение неуклонно прогрессирующее, наблюдают и быстропрогрессирующий вариант.

МЕМБРАНОЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

В 80% случаев проявляется нефротическим синдромом и чаще, чем при других вариантах, осложняется развитием венозных тромбозов, включая тромбоз почечных вен.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ С МИНИМАЛЬНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ

На переднем плане в клинической картине - нефротический синдром. АГ и почечная недостаточность возникают редко, процесс имеет тенденцию к спонтанному разрешению. Протеинурия массивная, преимущественно за счёт альбуминов, однако в небольших количествах обнаруживают IgG и α 2 -макроглобулин. Постепенно избирательность протеинурии исчезает, и она становится неселективной. В 20-30% случаев отмечают микрогематурию.

ФОКАЛЬНО-СЕГМЕНТАРНЫЙ ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗ

Почти в 70% случаев наблюдается персистирующий нефротический синдром. В мочевом осадке обнаруживают эритроциты, лейкоциты. АГ - важный компонент клинической картины. Закономерно развитие ХПН, у 20% больных почечную недостаточность отмечают в дебюте заболевания. Тяжёлым прогрессирующим течением отличается коллапсирующая форма фокально-сегментарного гломерулосклероза, связанная с ВИЧ-инфекцией.

ФИБРИЛЛЯРНО-ИММУНОТАКТОИДНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Проявляется выраженной протеинурией, в 50% случаев - нефротическим синдромом. У большинства больных наблюдают гематурию, АГ и нарушение почечных функций. В некоторых случаях обнаруживают моноклональную гаммапатию. Течение прогрессирующее.

ФИБРОПЛАСТИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

В 43% случаев сохраняется нефротический синдром. Характерна ХПН, связанная с потерей функциональных свойств склеротически изменёнными нефронами.

Все названные клинические варианты и морфологические формы хронического гломерулонефрита различаются продолжительностью течения, скоростью формирования почечной недостаточности, склонностью к рецидивам активности процесса. Следует учитывать важность вывления обострения, которое иногда манифестирует картиной быстропрогрессирующего гломерулонефрита, что требует срочного решения вопроса о более активном лечении (см. главу 31 "Быстропрогрессирующий гломерулонефрит").

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения хронического гломерулонефрита - почечная недостаточность, левожелудочковая недостаточность на фоне АГ, инсульт, интеркуррентные инфекции (в том числе и мочевыводящих путей), тромбозы, нефротический криз. Последний характеризуется лихорадкой, болями в животе, мигрирующей рожеподобной эритемой, развитием гиповолемического шока. Патогенез нефротического криза продолжает изучаться, важное значение придают активации калликреин-кининовой системы, ДВС. Специально следует назвать возможные осложнения активной иммуносупрессивной терапии - цитопении (агранулоцитоз и др.), инфекции (в том числе "стероидный туберкулёз"), остеопороз, геморрагический цистит, гипергликемические состояния.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика хронического гломерулонефрита основана на определении ведущего синдрома - изолированного мочевого, остронефритического, нефротического синдромов, синдрома АГ. Дополнительным признаком считают симптомы ХПН.

СИНДРОМНАЯ ДИАГНОСТИКА

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Нефротический синдром наиболее часто отмечают при гломерулонефрите с минимальными изменениями, мембранозном гломерулонефрите (как первичном, так и вторичном), фокально-сегментарном гломерулосклерозе, диабетическом гломерулосклерозе, амилоидозе почек.

ОСТРОНЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Остронефритический синдром - сочетание гематурии, протеинурии, АГ и, нередко, снижения почечных функций. Возможен при быстропрогрессирующем гломерулонефрите, мезангиокапиллярном гломерулонефрите, мезангиопролиферативном гломерулонефрите, обострении волчаночного нефрита.

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

АГ в сочетании с протеинурией и минимальными изменениями мочевого осадка возникает, помимо хронического гломерулонефрита, при диабетической нефропатии, поражении почек в рамках гипертонической болезни. В последнем случае АГ значительно опережает появление почечной симптоматики; чаще, чем при гломерулонерите, возникают гипертонические кризы.

МОЧЕВОЙ СИНДРОМ

Мочевой синдром обычно складывается из симптомов гематурии, протеинурии, лейкоцитурии с лимфоцитурией, цилиндрурии и их сочетаний (табл. 33-3).

Таблица 33-3. Причины изолированной гематурии

. Гематурия . Исходя из перечисленных причин, изолированная гематурия - показание к проведению экскреторной урографии, цистоскопии и селективной ангиографии. При большинстве нефрологических заболеваний гематурия сочетается с протеинурией.

. Протеинурия может быть связана с воспалительным (гломерулонефрит) или невоспалительным (диабетическая нефропатия, амилоидоз) поражением клубочков или тубулоинтерстициальными поражениями различной этиологии (см. главу 36 "Тубулоинтерстициальные нефропатии"). В последнем случае протеинурия никогда не бывает массивной. Выделяют протеинурию наполнения - особый вариант чаще "большой" протеинурии, связанный с миеломной болезнью с наличием в крови парапротеина (гиперпротеинемия). Существует и доброкачественная протеинурия (возникает при лихорадочной реакции, переохлаждении, эмоциональном стрессе, сопровождает сердечную недостаточность и синдром обструктивного ночного апноэ). Термин "доброкачественная" отражает благоприятный прогноз в отношении функций почек. Ортостатическая протеинурия возникает только в вертикальном положении; её обычно наблюдают у подростков, она может быть постоянной или периодической, имеет благоприятный прогноз.

. Лейкоцитурия при гломерулонефрите чаще носит характер лимфоцитурии (более 20% лейкоцитов мочевого осадка - лимфоциты).

БИОПСИЯ ПОЧКИ

Пункционная биопсия почки проводится для определения морфологической формы хронического гломерулонефрита, что необходимо для адекватного выбора тактики лечения. Данная процедура противопоказана в следующих случаях.

Наличие единственной функционирующей почки.

Гипокоагуляция.

Повышение венозного давления в большом круге кровообращения - при правожелудочковой недостаточности.

Подозрение на тромбоз почечных вен.

Гидро- и пионефроз.

Поликистоз почек.

Аневризма почечной артерии.

Нарушения сознания.

Подозрение на злокачественное новообразование.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Хронический гломерулонефрит необходимо дифференцировать с хроническим пиелонефритом, острым гломерулонефритом, нефропатией беременных, хроническими тубулоинтерстициальными нефритами различной этиологии, алкогольным поражением почек, амилоидозом и диабетической нефропатией, а также поражением почек при системных заболеваниях соединительной ткани (в первую очередь, СКВ) и системных васкулитах, миеломной болезни, тромбозах почечных и нижней полой вен (см. выше "Осложнения").

Для хронического пиелонефрита характерны асимметрия поражения, изменения чашечно-лоханочной системы, обострения с лихорадкой и ознобами, бактериурия, нейтрофилурия (при гломерулонефрите в осадке мочи - лимфоциты, микробная флора отсутствует).

При остром гломерунефрите часто выявляют связь с перенесённой стрептококковой инфекцией, однако в отличие от IgA-нефропатии экспозиция составляет 10-14 дней. Характерны острое начало и спонтанное выздоровление. Обычно болеют дети и молодые люди.

Хронические тубулоинтерстициальные нефриты проявляются нарушениями канальцевых функций: протеинурией (не достигающей значений, характерных для нефротического синдрома), полиурией, снижением относительной плотности и нарушением ацидификации мочи, гиперпротеинемией и т.д.

При подозрении на амилоидоз большое значение имеет обнаружение фоновой патологии (хронического воспаления, прежде всего - ревматоидного артрита; миеломной болезни; средиземноморской семейной лихорадки). Сохранение при ХПН нормального или увеличенного размера почек и нефротического синдрома увеличивает вероятность амилоидоза (а также диабетической нефропатии). Решающее значение имеет биопсия тканей (обнаружение амилоида в ткани почки, десны, прямой кишки, жировой ткани).

При наличии у больного сахарного диабета или его осложнений (например, диабетической ретинопатии), скудных изменений мочевого осадка, нормальных или слегка увеличенных размеров почек диагноз диабетической нефропатии вероятен даже без проведения пункционной биопсии почек.

Нефропатия беременных: симптомы поражения почек появляются во второй половине гестационного периода, сопровождаются высокой АГ и другими признаками пре- и эклампсии. Особая форма тяжёлой преэклампсии - HELLP-синдром (H emolysis, E levated L iver enzymes, L ow P latelet), при котором наряду с АГ и поражением почек развиваются гемолиз, поражение печени и тромбоцитопения.

К особенностям алкогольной нефропатии относят стойкую безболевую микрогематурию в сочетании с минимальной или умеренной протеинурией, стойкое повышение концентрации IgА в крови и гиперурикемию.

Поражение почек при СКВ (волчаночный нефрит) и системных васкулитах сопровождается признаками системного заболевания (суставной и кожный синдромы; обнаружение LE-клеток, гипергаммаглобулинемии, аутоантител, например, АНЦА и т.д.).

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение хронического гломерулонефрита включает:

Элиминацию этиологического фактора (в том числе и при обострении);

Элиминацию из крови ЦИК и других факторов иммунного воспаления;

Проведение иммуносупрессивной терапии;

Снижение повышенного АД и другие воздействия, уменьшающие внутриклубочковую гипертензию;

Коррекцию гиперлипидемии и гиперкоагуляции;

Уменьшение отёков;

Удаление продуктов азотистого обмена (гемодиализ и гемосорбция).

При далеко зашедшей ХПН показаны хронический гемодиализ и трансплантация почки.

Одно из перспективных направлений в нефрологии последних лет - разработка нефропротективной терапии, направленной на торможение прогрессирования заболеваний почек путём воздействия на общие неиммунные звенья их патогенеза. Среди подходов к нефропротекции важное значение придают нивелированию нефротоксических эффектов протеинурии, приводящих в конечном итоге к ремоделированию туболоинтерстициальной ткани - тубулоинтерстициальному фиброзу (см. ниже).

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Необходимо избегать переохлаждения, физического перенапряжения. Противопоказаны неблагоприятные температурные режимы (работа в условиях повышенной и пониженной температуры окружающей среды). Особую осторожность необходимо соблюдать при возникновении острых респираторных заболеваний или обострении хронических очагов инфекции (тонзиллиты, синуситы и др.). В этих ситуациях показан постельный режим, проводят антибиотикотерапию.

Рекомендуют малобелковую диету (положительно влияет на внутриклубочковую гипертензию). Исключение составляют случаи нефротического синдрома с гипоальбуминемией ниже 30 г/л, когда ограничение белка неэффективно. Строгая малобелковая диета (0,3 г/кг в день) у больных с ХПН возможна на фоне одновременного приёма препаратов незаменимых аминокислот и их кетоаналогов (например, "Кетостерила" по 10-12 таблеток в сутки). При нефротическом синдроме рациональны гипохолестериновая диета и пища, содержащая полиненасыщенные жирные кислоты (морская рыба, подсолнечное масло).

ИММУНОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Этот вид терапии предусматривает назначение двух групп ЛС - ГК и цитостатиков (как по отдельности, так и в комбинации). Целесообразность их использования существенно зависит от морфологической формы гломерулонефрита.

ГК показаны при наличии нефротического синдрома или выраженной протеинурии с высокой вероятностью развития нефротического синдрома. Противопоказаниями к назначению ГК при хроническом гломерулонефрите считают высокую (плохо корригируемую) АГ и ХПН. Наиболее эффективны препараты этой группы при мезангиопролиферативном гломерулонефрите и гломерулонефрите с минимальными изменениями. При мембранозном гломерулонефрите эффект сомнителен. При мембрано-пролиферативном гломерулонефрите и фокально-сегментарном гломерулосклерозе ГК менее эффективны. Используют два пути введения ГК.

◊ Перорально: средняя доза составляет в пересчёте на преднизолон 1 мг/кг/сут (обычно её назначают сроком на 2 мес) с последующим постепенным снижением (по 5 мг/нед до дозы 30 мг/сут, затем по 2,5-1,25 мг/нед вплоть до полной отмены).

◊ Пульс-терапия подразумевает внутривенное капельное введение метилпреднизолона в дозе 1000 мг 1 раз в сутки 3 дня подряд. Обычно назначают при выраженном нефротическом синдроме, быстром прогрессировании заболевания.

Цитостатики (циклофосфамид по 2-3 мг/кг/сут, хлорамбуцил по 0,1-0,2 мг/кг/сут, циклоспорин по 2,5-3,5 мг/кг/сут) показаны при активных формах гломерулонефрита с высоким риском прогрессирования почечной недостаточности, а также при наличии противопоказаний для назначения ГК, отсутствии терапевтического эффекта или развитии выраженных побочных эффектов при их применении (в последнем случае предпочитают сочетанное применение, позволяющее снизить дозу ГК). Препараты этой группы назначают перорально; циклофосфамид также в виде пульс-терапии по 15 мг/кг (или 0,6-0,75 г/м 2 поверхности тела) внутривенно ежемесячно.

Сочетанное применение ГК и цитостатиков считают более эффективным, чем монотерапию ГК. Схема Понтичелли предусматривает чередование в течение 6 мес циклов терапии преднизолоном (длительностью 1 мес) и хлорамбуцилом (длительностью 1 мес). В начале месячного курса лечения преднизолоном проводят трёхдневную пульс-терапию метилпреднизолоном, затем преднизолон назначают по 0,4 мг/кг/сут перорально на 27 оставшихся дней. Месячный курс лечения хлорамбуцилом предполагает пероральный приём препарата по 0,2 мг/кг/сут.

Селективные иммунодепрессанты: ЛС из группы кальцинейрина - циклоспорин, ингибитор синтеза нуклеотидов - микофенолата мофетил, ингибитор передачи внутриклеточного сигнала от рецепторов факторов роста - сиролимус. Наибольший опыт накоплен в отношении циклоспорина (см. ниже - "Лечение отдельных морфологических форм"). Показанием к терапии циклоспорином считают частые рецидивы ГК-чувствительного нефротического синдрома (при гломерулонефрите с минимальными изменениями) и ГК-резистентный нефротический синдром (при фокально-сегментарном гломерулосклерозе и мембранозном гломерулонефрите). Из-за возможного нефротоксического эффекта применение циклоспорина ограничено при выраженных склеротических изменениях с нарушением функций почек и тяжёлой АГ.

АНТИКОАГУЛЯНТЫ И АНТИАГРЕГАНТЫ

Препараты этих групп ЛС применяют в составе комбинированных схем, при гипертонической форме гломерулонефрита и хроническом гломерулонефрите с изолированным мочевым синдромом и сниженными функциями почек. Дипиридамол назначают в дозе 400-600 мг/сут, клопидогрел - в дозе 0,2-0,3 г/сут.

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

Подразумевает назначение трёхкомпонентной схемы (цитостатики или ГК, антиагреганты, гепарин натрий) или четырёхкомпонентной схемы (ГК, цитостатики, антиагреганты, гепарин натрий с переходом на варфарин или фениндион).

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ И НЕФРОПРОТЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

В идеале необходимо компенсировать не только системную артериальную, но и внутриклубочковую гипертензию. Необходимо ограничить потребление поваренной соли до 3-5 г/сут и соблюдать постельный режим при высоком АД. Однако наибольший эффект оказывает лекарственная терапия.

Ингибиторы АПФ и блокаторы AT1-рецепторов ангиотензина, кроме снижения АД, уменьшают внутриклубочковое капиллярное давление, гиперфильтрацию и протеинурию. Кроме того, ЛС этой группы уменьшают провоспалительные эффекты протеинурии, предотвращая индуцируемую протеинурией активацию фактора транскрипции NF- κ B в тубулярных эпителиальных клетках и освобождение ими в интерстиций хемокинов, тормозят тубулоинтерстициальный фиброз через ингибирование синтеза макрофагами и пролиферирующими фибробластами основного профиброгенного цитокина - трансформирующего фактора роста- β и путём снижения образовния ингибитора активатора плазминогена, который тормозит процессы протеолитической деградации экстрацеллюлярного матрикса. В связи с этими многосторонними эффектами ингибиторы АПФ и блокаторы AT1-рецепторов ангиотензина рассматривают в настоящее время как центральное звено нефропротективной стратегии. Раннее начало терапии ингибиторами АПФ и/или блокаторами AT1-рецепторов ангиотензина в большей степени способствует торможению прогрессирования ХПН, причём их назначение оправдано даже в ситуациях, не сопровождающихся АГ.

◊ Из ингибиторов АПФ чаще всего применяют эналаприл по 5-20 мг/сут в 1-2 приёма, фозиноприл по 10-20 мг 1 раз в день, трандолаприл по 2-8 мг 1 раз в день, а из блокаторов AT1-рецепторов ангиотензина - лозартан по 25-100 мг/сут в 1-2 приёма, валсартан по 80-160 мг 1 раз в день, ирбесартан по 150-300 мг 1 раз в день. Дозу ЛС корригируют в зависимости от уровня АД, концентрации в сыворотке крови креатинина и калия. Эти две группы ЛС можно комбинировать между собой для достижения более выраженного антигипертензивного и антипротеинурического эффекта.

◊ Противопоказания для назначения ингибиторов АПФ: выраженная почечная недостаточность (гиперкалиемия, концентрация креатинина в сыворотке крови более 500-600 мкмоль/л), двусторонний стеноз почечных артерий.

◊ При гиперкалиемии или плохой переносимости ингибиторов АПФ их назначают в меньших дозах в комбинации с блокаторами медленных кальциевых каналов недигидропиридинового ряда.

Из блокаторов медленных кальциевых каналов предпочтительнее ЛС недигидропиридинового ряда (верапамил по 120-480 мг/сут в 2-3 приёма, дилтиазем по 180-360 мг/сут в 2-3 приёма). Блокаторы медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда способны снижать СКФ, поэтому их возможно применять при выраженной АГ в комбинации с другими препаратами. Блокаторы медленных кальциевых каналов, помимо антигипертензивного, оказывают и антипротеинурический эффект, хотя и в меньшей степени, чем ингибиторы АПФ. Антипротеинурический эффект этой группы ЛС связывают, главным образом, с уменьшением выраженности системной АГ и антиагрегатным действием.

Статины (ингибиторы 3-гидрокси-3-метил-глутарил-коэнзим А редуктазы) также обладают нефропротективными свойствами, причём противовоспалительный эффект статинов не менее важен для реализации нефропротекции, чем их антилипидемическое действие. Статины угнетают экспрессию ингибитора активатора плазминогена, усиливают синтез тканевого активатора плазминогена. Назначают симвастатин по 20-40 мг/сут, флувастатин по 20-80 мг/сут и др.

В настоящее время изучается возможность применения с нефропротективной целью новых классов ЛС, таких как ингибиторы вазопептидазы, антагонисты эндотелина-1, антихемокиновые препараты (АТ, нейтрализующие хемокины, антогонисты хемокиновых рецепторов), ингибиторы протеинкиназы, активирующей фактор транскрипции NF- κ B, и др. Некоторые из них уже прошли успешную доклиническую апробацию.

АНТИОКСИДАНТНАЯ ТЕРАПИЯ

Антиоксиданты (например, токоферол, триметазидин) привлекают внимание многих исследователей, однако убедительных данных об их эффективности пока не получено.

ЛЕЧЕНИЕ ОТЁКОВ

При выраженном отёчном синдроме ограничивают потребление поваренной соли и назначают постельный режим. Из диуретиков наиболее часто используют фуросемид. Не следует применять гидрохлоротиазид (нарушает функцию почек); необходима осторожность в отношении калийсберегающих диуретиков (опасность гиперкалиемии), гуанетидина и миноксидила (резкая задержка ионов натрия и снижение СКФ).

ЛЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ

При любой форме хронического гломерулонефрита назначают постельный режим, диету, симптоматическую терапию (описаны выше), если возможно устраняют этиологический фактор (инфекция, опухоль). Особенности лечения отдельных морфологических форм в основном касаются патогенетической иммуносупрессивной терапии.

МЕЗАНГИОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

При медленно прогрессирующих вариантах, в том числе у больных IgA-нефропатией с эпизодами макрогематурии и минимальной протеинурией необходимости в иммуносупрессивной терапии нет. У больных с более высоким риском прогрессирования (выраженная протеинурия или нефротический синдром, АГ) назначают ГК по 1 мг/кг/сут в течение 2-3 мес, при рецидивах усиливают терапию с помощью цитостатиков. Возможно применение трёх- и четырёхкомпонентной схем. Однако влияние активной иммуносупрессивной терапии на отдалённый прогноз (длительность сохранения почечных функций) при этой форме гломерулонефрита остаётся неясным.

МЕМБРАНО-ПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ (МЕЗАНГИОКАПИЛЛЯРНЫЙ) ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Нет убедительных данных о преимуществе какого-либо патогенетического метода лечения этой формы гломерулонефрита. Неоспорима важность лечения фонового заболевания. Необходим контроль АГ; предпочтение отдают ингибиторам АПФ. При наличии нефротического синдрома и снижения функций почек оправдана сочетанная терапия ГК и циклофосфамидом перорально или в виде пульсов в течение не менее 6 мес, можно с добавлением антиагрегантов (дипиридамол) и антикоагулянтов (варфарин, фениндион).

МЕМБРАНОЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Относительно применения иммуносупрессивной терапии мнение неоднозначно. Многие считают, что иммунодепрессанты следует применять лишь у больных с высокой протеинурией и/или почечной недостаточностью во избежание её прогрессирования, но есть и сторонники раннего использования "агрессивных" подходов. При монотерапии ГК добиться ремиссии не удаётся, лучших результатов достигают при сочетанном применении ГК и цитостатиков, например, по схеме Понтичелли с ежемесячным чередованием метилпреднизолона и хлорамбуцила. Есть сведения об успешном применении при мембранозном гломерулонефрите пульс-терапии циклофосфамидом по 1 г внутривенно ежемесячно. Тем не менее из-за частых спонтанных ремиссий необходимо в каждой конкретной ситуации взвешивать пользу и вред от лечения цитостатиками. На сегодняшний день представляется целесообразным у больных мембранозным гломерулонефритом без нефротического синдрома (с его возможными осложнениями) и нормальной функцией почек назначать ингибиторы АПФ с антипротеинурической и нефропротективной целью.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ С МИНИМАЛЬНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ

Гломерулонефрит с минимальными изменениями лечат ГК. У 90% детей и 50% взрослых с этой формой гломерулонефрита развивается ремиссия в течение 8 нед лечения преднизолоном. Преднизолон у взрослых назначают по 1-1,5 мг/кг в течение 4 нед, затем - по 1 мг/кг через день ещё в течение 4 нед. При увеличении длительности лечения до 20-24 нед ремиссия наступает у 90% взрослых больных. Иммунодепрессанты - циклофосфамид по 2-3 мг/кг/сут или хлорамбуцил по 0,1-0,2 мг/кг/сут применяют в тех случаях, когда ГК в адекватной дозе неэффективны, а также, если после длительного применения их не удаётся отменить ввиду возникновения рецидивов.

При безуспешности попытки предупредить рецидивы нефротического синдрома с помощью алкилирующих агентов назначают циклоспорин по 3-5 мг/кг/сут (детям по 6 мг/м 2). Лечение длительное, дозу препарата начинают снижать не ранее чем через 6-12 мес после достижения ремиссии; минимально поддерживающую дозу (обычно 2,5-3,0 мг/кг) принимают иногда даже в течение 2 лет. При проведении лечения циклоспорином следует контролировать его концентрацию в крови. Возникновение осложнений (АГ, гиперкалиемия, повышение уровня креатинина в сыворотке на 30% от исходного уровня и более) требует коррекции дозы или отмены препарата. Отсутствие эффекта от лечения циклоспорином при достаточной концентрации его в крови оценивают через 3-4 мес приёма, после чего препарат отменяют.

ФОКАЛЬНО-СЕГМЕНТАРНЫЙ ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗ

Иммуносупрессивное лечение недостаточно эффективно. Уменьшение выраженности протеинурии отмечают в 20-40% случаев при 8-недельном лечении ГК, эффективность увеличивается до 70% при длительности терапии 16-24 нед. Больным с нефротическим синдромом назначают преднизолон по 1-1,2 мг/кг ежедневно в течение 3-4 мес, затем через день ещё 2 мес, после чего дозу постепенно снижают вплоть до полной отмены препарата. Эффективность цитостатиков (циклофосфамид, циклоспорин) составляет приблизительно 50-60%, при сочетанном применении цитостатиков с ГК частота последующих обострений уменьшается. Циклофосфамид можно применять перорально по 2-3 мг/кг/сут или в виде пульс-терапии внутривенно по 1000 мг/сут 1 раз в месяц. При резистентности к ГК предпочтение отдают циклоспорину (перорально по 3-5 мг/кг/сут), ремиссии достигают у 25-50% больных.

ФИБРИЛЛЯРНО-ИММУНОТАКТОИДНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Лечение фибриллярно-иммунотактоидного гломерулонефрита не разработано. Были получены данные об эффективности трансплантации почек.

ФИБРОПЛАСТИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Диффузная форма фибропластического гломерулонефрита - скорее противопоказание, чем показание к активной иммуносупрессивной терапии, так как разрешения склеротических процессов при этом не наступает, а возникающие побочные эффекты препаратов достаточно серьёзны.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА ПО КЛИНИЧЕСКИМ ФОРМАМ

Проводят при невозможности выполнения биопсии почек. При всех клинических формах прежде всего необходимо воздействовать на этиологический фактор, если его удаётся установить (инфекция, опухоли, ЛС). Даже при получении данных морфологического исследования ткани почки клинические критерии оценки тяжести и прогноза гломерулонефрита имеют важное значение для выбора адекватной терапии.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ С ИЗОЛИРОВАННЫМ МОЧЕВЫМ СИНДРОМОМ

При латентной форме (без АГ и неизменённых функциях почек) активная иммуносупрессивная терапия не показана; проводят регулярное наблюдение с контролем АД и уровня креатинина в крови. При протеинурии более 1 г/сут назначают ингибиторы АПФ.

ГЕМАТУРИЧЕСКАЯ ФОРМА

Отмечают непостоянный эффект преднизолона и цитостатиков. Больным с изолированной гематурией или гематурией, сочетающейся с небольшой протеинурией, рекомендуют длительный приём ингибиторов АПФ (даже при нормальном АД) и дипиридамола.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ФОРМА

Непременное правило - коррекция АГ, в первую очередь ингибиторами АПФ. Необходимо стремиться к снижению уровня АД до 120-125/80 мм рт.ст. При обострениях (особенно по типу остронефритического синдрома) применяют цитостатики в составе трёхкомпонентной схемы. ГК можно назначать иногда в виде монотерапии в дозе 0,5 мг/кг/сут (в пересчёте на преднизолон) внутрь или в той же дозе в составе комбинированных схем.

НЕФРОТИЧЕСКАЯ ФОРМА ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

Нефротическая форма хронического гломерулонефрита рассматривается как показание к назначению преднизолона (метилпреднизолона) перорально и в виде "пульс-терапии", цитостатиков, антиагрегантов и антикоагулянтов. Применяют диуретики и антигиперлипидемические препараты.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ СМЕШАННОГО ТИПА

Хронический гломерулонефрит смешанного типа лечат активно с применением трёх- или четырёхкомпонентных схем. Используют антигипертензивные средства, диуретики.

САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основной лечебный фактор - воздействие сухого и тёплого климата.

Показания: латентная форма гломерулонефрита, гематурическая форма без макрогематурии, гипертоническая форма с АД не выше 180/105 мм рт.ст., нефротическая форма в стадии ремиссии.

Противопоказания: обострение гломерулонефрита, выраженное нарушение функций почек, высокая АГ, макрогематурия. Начальные проявления ХПН противопоказанием для санаторно-курортного лечения не считают.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Больные с хроническим гломерулонефритом должны находиться под постоянным наблюдением терапевта (нефролога). Правила диспансеризации при хроническом гломерулонефрите разработаны с учётом клинической классификации.

. Латентная и гематурическая форма . Частота посещений - 2 раза в год. Наблюдаемые параметры: масса тела, АД, глазное дно, анализ мочи по Нечипоренко, общий анализ и электролиты крови, протеинограмма, содержание белка в суточной моче, концентрация креатинина в сыворотке крови, мочевины, проба Реберга-Тареева. Ежегодно УЗИ почек. При гематурии пациента направляют на консультацию к урологу.

. Гипертоническая форма - те же методы исследования, однако наблюдение необходимо осуществлять 1 раз в 1-3 мес.

. Нефротическая и смешанная форма . Объём исследований тот же, частота наблюдения - 1 раз в 1-2 мес. Особое внимание нужно уделять выраженности отёчного синдрома и электролитному составу крови в связи с применением диуретиков.

Обострение любой формы хронического гломерулонефрита считают показанием к госпитализации. При временной нетрудоспособности (более 2 мес) без обратного развития симптомов заболевания необходимо решать вопрос об инвалидности.

ПРОГНОЗ

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит. Неблагоприятное прогностическое значение имеет протеинурия, достигающая порога нефротического синдрома. IgA-нефропатия имеет в большинстве случаев доброкачественное течение, но 20-40% больных достигают терминальной стадии ХПН. Неблагоприятные прогностические факторы IgA-нефропатии: пожилой возраст, мужской пол, протеинурия выше нефротического порога (3,5 г/сут), нарушение функций почек в дебюте заболевания, обнаружение при биопсии экстракапиллярных "полулуний" или гиалиноза клубочков, интерстициального фиброза.

Мембранозный гломерулонефрит. Нефротический синдром при мембранозном гломерулонефрите спонтанно исчезает у 40% больных, рецидивирует у 40% и протекает непрерывно с медленным развитием ХПН у 20% больных. Неблагоприятные прогностические факторы: мужской пол, пожилой возраст, стойкая АГ, тяжёлая протеинурия и гиперлипидемия, ухудшение почечных функций, позднее распознавание паранеопластического генеза гломерулонефрита. Среди осложнений возможны тромбоз почечных вен и ТЭЛА.

Мембрано-пролиферативный (мезангиокапиллярный) глмерулонефрит в целом имеет неблагоприятный прогноз, так как при этой форме патогенетическая терапия малоэффективна. К факторам высокого риска прогрессирования относят почечную недостаточность к моменту установления диагноза, возраст более 50 лет, АГ, обнаружение экстракапиллярных клеточных "полулуний" в клубочках почек.

Гломерулонефрит с минимальными изменениями прогностически оценивают благоприятно. Спонтанные ремиссии наблюдают у 30-40% детей, но во взрослом возрасте они гораздо более редки.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз . К неблагоприятным прогностическим факторам, указывающим на возможность быстрого прогрессирования, относят АГ в сочетании с персистирующим резистентным к лечению нефротическим синдромом и тромботическими осложнениями.

Фибриллярно-иммунотактоидный гломерулонефрит прогрессирует до терминальной стадии ХПН за 1-10 лет.

Фибропластический гломерулонефрит - ступень к вторично сморщенной почке и ХПН; обратного развития фибропластических изменений не происходит.

Беременные с гломерулонефритом составляют группу риска осложнений в ходе беременности и родов.

Попробуем разобраться, что представляет собой это заболевание. Хронический гломерулонефрит – это длительно текущее диффузное воспалительное заболевание гломерулярного аппарата почек, ведущее к склерозированию паренхимы органа и почечной недостаточности, протекающее в гематурической, отечно-протеинурической (нефротической) или смешанной форме.

Симптомы развития хронического гломерулонефрита

Во время диагностики хроническую форму болезни нужно отличать от:

острого гломерулонефрита,

гипертонической болезни,

застойной почки,

очагового нефрита,

почечнокаменной болезни,

туберкулеза почек,

амилоидно-липоидного нефроза

и первично-сморщенной почки.

При проявлениях хронического гломерулонефрита, в отличие от гипертонии, в истории болезни часто имеются данные о перенесенной ранее острой форме заболевания. Кроме того, отеки и мочевой синдром появляются с самого начала развития недуга, а при гипертонической болезни сначала повышается артериальное давление, а отеки и мочевые симптомы присоединяются к этому позже.

При распознавании обострения латентной формы хронического гломерулонефрита по отношению к острому недугу нужно подробно расспросить больного и сделать сравнительный анализ мочи. Выявленные изменения будут играть серьезную роль в диагностике болезни. Также важно морфологическое изучение полученной при биопсии ткани почки.

Латентную и гипертоническую формы следует отличать от аналогичных форм хронического пиелонефрита. При гломерулонефрите раньше и в большей степени изменяются показатели, характеризующие функцию клубочков, а при пиелонефрите – функцию канальцев.

Уточнить функциональное состояние почек можно с помощью радиоизотопных методов исследования, таких как ренография и сцинтиграфия, а также ультразвукового и рентгенологического исследований.

Особенности лечения хронического гломерулонефрита

Принципы терапии:

строгий постельный режим в течение 1-2 недель до нормализации АД и ликвидации отеков у больных ОГН;

диета, богатая калием (рис, картофель) с ограничением белка и поваренной соли, при отеках - жидкости. В начале болезни прием жидкости следует ограничить. После схождения отеков количество употребляемой жидкости должно быть на 300-500 мл больше объема выделяемой мочи.

При стрептококковой инфекции в течение 1-2 нед в лечении хронического гломерулонефрита показаны антибиотики (Пенициллин, Ампициллин). Назначают препараты, улучшающие кровообращение в почках и реологические свойства крови (Гепарин, Трентал), иммуносупрессанты (Преднизолон).

Симптоматическая терапия направлена на устранение основных симптомов заболевания - отеков и артериальной гипертензии. С этой целью назначаются мочегонные и гипотензивные средства.

В период ремиссии больные получают Курантил. Проводится симптоматическая терапия, которая включает мочегонные и гипотензивные средства. При симптомах болезни с изолированным мочевым синдромом активную терапию не проводят.

Санаторно-курортная терапия хронического гломерулонефрита

Больных без выраженных явлений недостаточности азотовыделительной функции почек (клубочковая фильтрация выше 60 мл/мин), без макрогематурии, значительной гипертензии (АД до 180/110 мм рт.ст.) и резко выраженных изменений сетчатки глаза (ангиоспастический ретинит) направляют преимущественно на курорты с теплым и сухим континентальным и морским климатом, со стабильной дневной температурой воздуха, с низкой влажностью, слабым ветром и большим количеством солнечных дней, а также на климато-бальнеолечебные курорты: приморские (Крым - май-октябрь), пустынные (Байрам-Али, Туркмения - апрель-октябрь), а также в Янгантау (Башкортостан - май-сентябрь), Ситоран-Махи-Хаса (Узбекистан - май-октябрь).

При отборе больных на санаторно-курортное лечение гломерулонефрита следует учитывать форму гломерулонефрита, степень заболевания, состояние сердечно-сосудистой системы, изменения глазного дна, сезон года.

Улучшение после санаторно-курортного лечения диагностируют при исчезновении отеков, снижении протеинурии (в 3 раза и более), снижении артериальной гипертонии (на 25-30 мм рт.ст. систолического АД, на 15-20 мм рт.ст. диастолического АД), а ухудшение - при нарастании отеков, артериальной гипертонии, протеинурии (в 3 раза и более), гематурии (более 15-20 эритроцитов в поле зрения), уменьшении клубочковой фильтрации, нарастании уровня шлаков в крови.

Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению хронического гломерулонефрита является:

наличие у пациентов протеинурии выше 2 г/сут, эритроцитурии выше 5 000 000 эритроцитов в сутки,

гипопротеинемии ниже 60 г/л, выраженной диспротеинемии (соотношение альбумины/глобулины ниже 1),

сочетание гипопротеинемии с протеинурией выше 3 г/сут,

декомпенсированной и интермиттирующей стадий хронической почечной недостаточности.

Больным с нефротической и смешанной формами гломерулонефрита противопоказано санаторно-курортное лечение на Южном берегу Крыма.

Для больных с нефротической формой хронического гломерулонефрита наиболее благоприятны летние месяцы (июль - август), при гипертонической и смешанной формах - весенние (апрель - май) и осенние (сентябрь - октябрь) месяцы.

Как лечить методами физиотерапии хронический гломерулонефрит?

Физические методы лечения применяют для уменьшения воспалительных процессов в клубочковом аппарате и сосудах почек (противовоспалительные и репаративно-регенеративные методы), коррекции иммунной дисфункции (иммунокорригирующие методы), снижения ишемии клубочков и тканей почек (сосудорасширяющие и антигипоксические методы), уменьшения коагуляционного потенциала (гипокоагулирующие методы); уменьшение отеков (дегидратирующие и мочегонные методы лечения гломерулонефрита).

Для решения этих задач существуют:

• противовоспалительные методы: УВЧ-терапия, ДМВ-терапия, лекарственный электрофорез уроантисептиков.
• Иммуностимулирующие методы лечения: СУФ-облучение (субэритемные дозы), гелиотерапия.
• Иммуносупрессивные методы лечения хронического гломерулонефрита: трансцеребральная УВЧ-терапия, высокочастотная терапия на надпочечники, ДМВ-терапия на надпочечники, лекарственный электрофорез кальция, димедрола.
• Репаративно-регенеративные методы лечения хронического гломерулонефрита: инфракрасная лазеротерапия, ультразвуковая терапия, лекарственный электрофорез витамина С, пелоидотерапия.
• Сосудорасширяющие методы: парафинотерапия, озокеритотерапия, инфракрасное облучение.
• Мочегонные методы: лекарственный электрофорез спазмолитических средств, амплипульстерапия, высокочастотная магнитотерапия, питьевое лечение минеральными водами.
• Дегидратирующие методы: инфракрасная сауна, сауна.
• Гипокоагулирующие методы: лекарственный электрофорез антикоагулянтов и дезагрегантов, низкочастотная магнитотерапия.
• Антигипоксический метод лечения гломерулонефрита: оксигенобаротерапия.

Противовоспалительные методы терапии хронического гломерулонефрита

УВЧ-терапия. При воздействии электрического поля УВЧ низкой интенсивности энергия избирательно поглощается фосфолипидами мембран нефронов, клетками эндотелия сосудов микроциркуляторного русла клубочков. В результате снижается повышенная проницаемость эндотелия и активность медиаторов воспаления и синтезирующих их энзимов, что уменьшает экссудацию интерстициальной ткани. Усиливается фагоцитарная активность лейкоцитов и макрофагов, активизируется ряд лизосомальных ферментов, что ускоряет прохождение фазы воспаления. При повышении интенсивности УВЧ-колебаний (высокоинтенсивные, тепловые дозировки) часть поглощаемой нефронами энергии трансформируется в тепло, которое вызывает расширение кровеносных и лимфатических сосудов. Это препятствует развитию артериальной гиперемии и стимулирует процессы репаративной регенерации.

В остром периоде с целью уменьшения воспалительных изменений в клубочках и сосудах почек воздействие применяется в нетепловых дозировках, а при уменьшении показателей активности воспалительного процесса - в субтепловых и тепловых дозировках. Процедуры проводят при частоте энергетического поля 40,68 или 27,12 мГц, в течение 10-12 мин, ежедневно; курс 8 - 1 0 процедур.

Следует помнить, что частые и длительные курсы УВЧ-терапии могут провоцировать развитие склеротических процессов. Это нежелательно для лиц с интимофиброзом и артериолосклерозом, а также склеротическими изменениями в строме почек.

ДМВ-терапия почек. Под воздействием дециметровых радиоволн происходит расширение капилляров с усилением регионарного кровотока, торможение повреждения базальных мембран капилляров клубочков и активация пролиферативных реакций эндотелиоцитов и мезангиоцитов (рис. 4.1). Воздействуют электромагнитными волнами с частотой 460 мГц, низкой интенсивности с переходом на тепловые дозировки, по 15 мин, ежедневно; курс 10-12 процедур.

Лекарственный электрофорез уроантисептиков. Уроантисептики (фурадонин, фурагин, 5-НОК, нитроксо-лин) оказывают бактериостатическое (бактерицидное) действие на микрофлору почечных канальцев. Применяют 1 % раствор фурадонина. Постоянный ток, воздействующий на область почек, увеличивает концентрацию уроантисептика в электрическом поле - эффект внутритканевого электрофореза. Используют плотность тока 0,1 мА/см2, по 20 мин, ежедневно; курс лечения хронического гломерулонефрита 10 процедур.

Иммуномодулирующие методы лечения гломерулонефрита хронической формы

СУФ-облучение в субэритемных дозах применяют для повышения общей резистентности организма путем активации продуктами фотолиза белка - факторов неспецифической защиты (система комплемента, пропердин и др.). Применяют в период разрешения активности воспалительного процесса на фоне нормализации кли-нико-лабораторных показателей воспалительного процесса и в фазе ремиссии. Общие облучения проводят по основной схеме, ежедневно, в течение 10-15 дней.

Гелиотерапия в физиотерапевтическом лечении хронического гломерулонефрита - стимуляция иммунитета и факторов неспецифической защиты - связана с влиянием продуктов фотодеструкции белка. Активируется как клеточный, так и гуморальный иммунитет. Процедуры проводят в фазе ремиссии заболевания по слабому либо умеренному режимам (см. приложение 3), ежедневно; курс 20-25 процедур.

Иммуносупрессивные методы физиотерапии хронического гломерулонефрита

Трансцеребральная УВЧ-терапия. Активация процессов неспецифической резистентности организма связана с воздействием на продукцию рилизинг-факторов и тропных гормонов. Доза нетепловая, 15-20 Вт. Обязательна аппаратура с частотой 27 МГц, в течение 5 - 8 мин, ежедневно; курс лечения хронического гломерулонефрита 5-6 процедур.

ДМВ-терапия. Дециметровое излучение поглощает сильно гидратированная и богато васкуляризованная паренхиматозная ткань надпочечников. Вследствие поглощения электромагнитной энергии и выделения тепла в железистых клетках коркового вещества надпочечников активируется синтез собственных стероидных гормонов. Воздействие на область надпочечников проводят для активации гормоносинтетических процессов, повышения в крови содержания глюкокортикоидов, которые уменьшают активность иммунопатологических процессов в почках. Применяют не- и субтепловое СВЧ-излучение частотой 460 мГц, по 15 мин, ежедневно; курс 10-12 процедур. Показан в подострой фазе клинического течения.

Воздействие на область надпочечников в нетепловых и субтепловых дозах активирует синтез глюкокортикоидов и снижает активность гормоносвязывающих белков, что повышает концентрацию глюкокортикоидов в крови и соответственно влияет на аутоиммунные процессы в клубочках. Эту методику применяют при остром или подостром течении ХГН. Используют МП с частотой 13,56, 27,13 и 40,68 мГц в тепловой дозировке, по 10-15 мин, ежедневно; курс 8- 10 процедур.

Лекарственный электрофорез. Применяют 0,25-1 % раствор димедрола, 2-5 % раствор кальция хлорида. Препараты вводят по эндоназальной методике. Ионы кальция связываются с периферическими белками плазматической мембраны иммунокомпе-тентных клеток, стабилизируют мембранные рецепторы и блокируют выработку аутоантител лимфоцитами. Назначают в пролиферативной фазе воспаления и для стимуляции ре-паративной регенерации. Препараты вводят с анода. Лечение проводят при силе тока от 0,3 до 3 мА, по 10 мин, ежедневно; курс лечения хронического гломерулонефрита 10-12 процедур.

Репаративно-регенеративные методы терапии хронического гломерулонефрита

Инфракрасная лазеротерапия вызывает усиление метаболических процессов в почечной ткани (нарастание энзиматической активности, активацию клеточного дыхания) и оказывает гипо-коагулирующее действие (уменьшает aгрегационную способность тромбоцитов), что приводит к уменьшению отека интерстициальной ткани и стимуляции репаративно-регенеративных процессов. Используют лазерное излучение (? = 0,89-1,2 мкм) мощностью до 40 мВт, частота импульсов 500-1000 Гц, по 5 мин на проекцию каждой почки, ежедневно; курс лечения хронического гломерулонефрита 10-12 процедур.

Ультразвуковая терапия. Ультразвук предотвращает фибропластиче-ское превращение эндотелия нефронов, уменьшает экссудативные экстра- и интракапиллярные процессы, отек стромы почек, способствует рассасыванию гистиолимфоцитарных инфильтратов, усиливает кровоток в редуцированном сосудистом русле. Паравертебральное воздействие дает опосредованный эффект на почки, активирует ретикулярную формацию, гипоталамо-гипофизарную область, структуры лимбической системы - области, связанные с высшими отделами вегетативной нервной системы. В результате усиливаются адаптационно-трофические процессы в тканях почек. Ультразвук по механизму аксон-рефлекса усиливает объемный кровоток в микроциркуляторном русле на 50-100 %. При сохранении воспалительных изменений по лабораторным данным УЗ-терапию проводят в импульсном режиме, после их стихания - в непрерывном, 0,2-0,4 ВТ/см2, по 5 мин с каждой стороны, ежедневно; курс лечения хронического гломерулонефрита 10 процедур.

Лекарственный электрофорез. Используют витамин С (0,5 % раствор аскорбиновой кислоты). Аскорбиновая кислота активирует клеточное дыхание, усвоение тканями кислорода, синтез коллагена и проколлагена, нормализует проницаемость капилляров. Воздействуют на область почек при стихании воспалительного процесса, по 15-20 мин, ежедневно; курс 10-12 процедур.

Пелоидотерапия активирует гормональное звено симпатико-адреналовой системы, усиливает ее адаптационно-трофическую функцию. При воздействии на область почек и надпочечников увеличивает синтез глюкокортикоидов. Это присуще сульфидным грязям, особенно щелочным, которые усиливают активность гормонов, тропных к гипофизу и гипоталамусу, стимулируют процессы окислительного фосфорилирования, выделение вазоактивных пептидов, усиливающих кровоток в почках. Пелоиды влияют на развивающуюся при гломерулите ферментопатию, повышают активность гидролитических ферментов при ХГН. Химические компоненты грязей тормозят трансформацию мезангия клубочков, играющую основную роль в развитии склероза и гиалиноза. Пелоидотерапию проводят в период ремиссии заболевания, в основном на этапе санаторно-курортного лечения. Преимущественно используют иловые грязи, особенно сульфидные. Продолжительность процедур 30 мин, ежедневно; курс лечения хронического гломерулонефрита 10-12 процедур.

Сосудорасширяющие методы лечения гломерулонефрита

Парафино- и озокеритотерапия. Возникающие метамерно-сегментарные реакции в области аппликации парафина усиливают трофику в тканях почек и расширяют сосуды микро-циркуляторного русла в них. После лечения снижается проницаемость гломерулярного фильтра, инфильтрация почечными канальцами, что препятствует прогрессированию белковой дистрофии в эпителии канальцев. Метод применяют при снижении активности ХГН, на исходе госпитального лечения, чаще на амбулаторно-поликлиническом этапе. Температура нагретого парафина 56 °С. Проводят по методике аппликаций на область почек, по 25-30 мин, ежедневно; курс лечения хронического гломерулонефрита 10-12 процедур.

Инфракрасное облучение. Вазодилатация сосудов почек связана с термическим эффектом. Температура тканей повышается на 0,1-0,5 °С. Это обусловлено как прямым действием поглощенного излучения на ткани почек, так и рефлекторным усилением кровотока. Облучают поясничную область по 20-40 мин, ежедневно; курс 8-10 процедур.

Мочегонные методы терапии хронического гломерулонефрита

Лекарственный электрофорез. Применяют спазмолитики: 2 % раствор эуфиллина, 2 % раствор баралгина, 0,1-0,5 % раствор папаверина, 0,1 % раствор платифиллина. Эти средства повышают диурез за счет сосудорасширяющего, спазмолитического действия, увеличивая проницаемость мембранных структур в нефроне. Воздействуют на область почек по 15-20 мин, ежедневно; курс лечения хронического гломерулонефрита 10-12 процедур.

Амплипульстерапия (СМТ-терапия). Синусоидальные модулированные токи вызывают выраженную вазодилатацию, влияют на фильтрационные процессы в мочевыделительной системе, чем способствуют увеличению диуреза. Воздействуют на поясничную область, I и IV РР, по 5 мин, ЧМ 100 Гц, ГМ 75-50 %, режим переменный, ежедневно; курс 10-12 процедур.

Высокочастотная магнитотерапия. В паренхеме почек МПВЧ индуцирует вихревые токи, которые вызывают локальный нагрев тканей на 1 - 2 °С, что вызывает выраженное расширение микроциркуляторного русла, приводит к нарастанию клубочковой фильтрации. Формируется образование анастомозов в микроциркулятор-ном русле, увеличивается скорость лимфоперфузии, уменьшается отечность тканей стромы почки, стимулируется репаративная регенерация. В результате замедляются мембранозные и пролиферативные процессы в клубочках. Применяют МП частотой 13,56, 27,12 и 40,68 мГц, слаботепловая и тепловая дозы. Процедуру проводят с помощью индуктора-диска или кабеля (в форме спирали), продолжительность 10-15 мин, ежедневно; курс лечения хронического гломерулонефрита 10-12 процедур. Назначают в подостром периоде ХГН.

Лечение минеральными водами. Используют воды с органическими веществами. Слабо- и маломинерализованные питьевые воды, содержащие ионы магния (50-100 мг/л), способствуют быстрому всасыванию воды в ЖКТ и столь же быстрому восстановлению осмолярности крови за счет активного образования гипоосмолярной вторичной мочи. Ионы магния блокируют содержащие кобальт белки, ответственные за работу механизмов "быстрой" регуляции осмотического гомеостаза клеток. Вода не задерживается внутриклеточной жидкостью и вместе с низкомолекулярными шлаками выводится почками. Мочегонный эффект зависит от веществ, содержащихся в воде, - нафтенов, гуминов, битумов, фенолов. Они обеспечивают как образование мочи (первичной и вторичной), так и способствуют растворению и выведению слизи из мочевыводящих путей. Используют минеральные воды: нафтуся, славяновская, смирновская. Воды должны быть теплыми, принимают по 150- 250 мл, 3 раза в день, за 15-20 мин до еды, в течение 3 - 4 нед.

Дегидратирующие методы лечения гломерулонефрита хронической формы

Инфракрасная сауна. Поглощение инфракрасного излучения с образованием тепла в тканях вызывает значительную дилатацию сосудов кожи и почек. Усиливается выделительная функция потовых желез, что обеспечивает уменьшение нагрузки для фильтрационной функции почек по выведению мочевины, креатинина, натрия хлорида, уменьшение отеков. Активируется микроциркуляторное русло почек, происходит дегидратация тканей почек. Для улучшения кровоснабжения почек используют варианты с пребыванием в термокамерах, оснащенных инфракрасными облучателями. Температура в термокамере должна быть 55-65 °С, время пребывания до 20 мин, применяют процедуры через 2 дня на третий; курс 6 - 8 процедур.

Сауна (суховоздушная баня). Тепловое излучение вызывает расширение сосудов кожных покровов и повышает потоотделение до 2 л в зависимости от температуры воздуха. С потом выводятся мочевина, креатинин, ионы натрия, калия, магния, хлора. Кожный диафорез способствует выделению продуктов белкового обмена, воды, облегчает фильтрационную функцию почек. Диурез при этом уменьшается. Стимулируются процессы репаративной регенерации. Баня оказывает выраженное спазмолитическое действие. Лечение проводят с умеренной нагрузкой - режим I (см. приложение 5), один раз в 5- 7 дней; курс 6 - 8 процедур. После захода в потельню бани не используют холодную воду, применяется только теплый душ (27-29 °С). Метод лечения хронического гломерулонефрита более целесообразен при нефротическом и смешанном вариантах, а также при повышенных показателях АД.

Гипокоагулирующие методы лечения гломерулонефрита

Лекарственный электрофорез. Применяют антикоагулянты и дезагреганты (5000-10 000 ЕД гепарина, 5 % раствор ацетилсалициловой кислоты). Прямой антикоагулянт гепарин потенцирует ингибиторное действие антитромбина III на активированные факторы коагуляции крови (IXA, XA), стимулирует активацию фибрином фибриностабилизирующего фактора, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Ацетилсалициловая кислота также ингибирует спонтанную и индуцированную агрегацию тромбоцитов. Препараты вводят в область почек, что объясняется дополнительным действием гальванического тока, усиливающего кровоток в сосудах почек. Препараты вводят с катода. Сила тока - до 15 мА. Назначают ежедневно по 15 мин; курс 10-12 процедур. Метод показан при подостром течении хронического гломерулонефрита.

Низкочастотная магнитотерапия. При использовании переменного, пульсирующего магнитного поля формируется гипокоагулирующий эффект за счет магнитогидродинами-ческих сил, ускоряющих локальный кровоток и уменьшающих агрегацию форменных элементов крови. Индукторы располагают над проекцией почек. Применяют магнитное поле частотой 50 Гц, индукция 30-40 мТл, по 15 мин, ежедневно; курс лечения хронического гломерулонефрита 10-15 процедур.

Антигипоксические методы терапии хронического гломерулонефрита

Оксигенобаротерапия. Назначение метода может быть обусловлено наличием гемодинамических нарушений (в результате гиперволемии). Лечение должно быть направлено на повышение количества растворенного в плазме кислорода и кислородной емкости крови. В результате оксигенобаротерапии повышаются окислительный потенциал поглощенного кровью кислорода, мощность систем окислительного фосфорилирования. Процедуры проводят в барокамерах под давлением до 0,2 МПа с различной скоростью компрессии. Содержание кислорода 100 %. Продолжительность ежедневно проводимых процедур 45-60 мин; курс лечения хронического гломерулонефрита 7-10 процедур.

Противопоказания: хроническая почечная недостаточность выше III стадии (абсолютное противопоказание); резкий подъем АД, выраженные отеки, макрогематурия (относительные противопоказания).

Хронический гломерулонефрит – воспаление почечных клубочков вялотекущего характера.

В ходе длительного прогрессирования патологических процессов в нефронах происходит замещение поврежденных фильтрующих клубочков соединительными тканями (склерозирование).

Хронический гломерулонефрит имеет крайне низкий прогноз излечения и считается пожизненным заболеванием. Наиболее вероятный сценарий – развитие почечной недостаточности, постоянная потребность в гемодиализе, необходимость трансплантации донорского органа.

Причины и патогенез

Причины хронического гломерулонефрита не всегда можно установить достоверно. Чаще всего это заболевание связывают с острым клубочковым воспалением инфекционно-иммунологического или аллергического характера.

Острый и хронический гломерулонефрит имеют единую природу. Неэффективная терапия острого гломерулонефрита является наиболее вероятной причиной хронизации воспаления в нефронах.

На втором месте – заболевание на фоне присутствия в организме постоянно действующего провокатора. Воспалительный процесс в почках развивается постепенно, минуя острую фазу, из-за долговременного воздействия патогенов. Это хронические очаги инфекции, чаще стрептококковые:

• в носоглотке (гайморит, тонзиллит, фарингит);
• во рту (пародонтоз, кариес);
• в ЖКТ (холецистит, гепатит);
• в мочеполовых органах (цистит, аднексит) и т.д.

Еще один фактор, способствующей иммунологическому поражению почек, – длительная сенсибилизация организма. Такое состояние характерно для аллергиков с сильными реакциями, больных с хроническими интоксикациями (алкоголизм, постоянный прием нефротоксичных лекарств).

Холецистит бескаменный

Часть пациентов предрасположена к поражению клубочков от природы. Из-за наследственного дефекта иммунной системы возникает неадекватная защитная реакция на попавшие в организм патогены. Этот процесс сопровождается отложением в нефронах иммунных комплексов – белковых образований, разрушающих клубочки.

Вторичный хронический гломерулонефрит сопровождает системные заболевания иммуновоспалительного характера: ревматизм, эндокардит, красная волчанка, геморрагический васкулит и другие.

Главная роль в патогенезе гломерулонефрита принадлежит сбою в механизме иммунного ответа. Циркулирующие в организме факторы экзо- и эндогенного характера вызывают формирование специфических иммунокомлексов. Они образуются из антигенов и противодействующих им антител, комплемента и его С3, С4-фракций.

Виды гломерулонефритов

Получившееся белковое образование оседает на мембранах гломерул и вызывает нарушение микроциркуляции. Со временем почечные клубочки претерпевают дистрофические изменения. Склерозирование гломерул приводит к уплотнению и мелкозернистости почечных тканей, способствует уменьшению размера и массы органа.

Прогрессирующее заболевание последовательно проходит две стадии:

• компенсированную, когда сохраняется нормальное функционирование почек;
• стадию декомпенсации с нарушением функций, формированием почечной недостаточности в острой или хронической форме.

Само прогрессирование может быть медленным (10 лет и более) и умеренным, когда декомпенсация наступает в течение 2 – 5 лет с начала воспаления.

Периоды относительного «затишья» (ремиссии) перемежаются временными обострениями.

Признаки хронической формы заболевания

Симптоматика хронического гломерулонефрита определяется его клинической формой.

У половины пациентов отмечается латентное течение воспаления.

Оно выражается преимущественно в изолированном мочевом синдроме с умеренным количеством протеинов, лейкоцитов и эритроцитов в моче.

Отечность и артериальная гипертензия при таком варианте болезни возникают редко. Скрытый гломерулонефрит может бессимптомно существовать до 10-20 лет, пока на фоне распространения рубцовой ткани на месте погибших клубочков не появятся признаки уремии.

Гематурическая форма хронического гломерулонефрита отличается развитием анемии вследствие постоянного выделения эритроцитов с мочой. Отдельные эпизоды макрогематурии проявляются видимыми невооруженным глазом примесями крови в моче. Функции почек, давление, как правило, в пределах нормы. Отеки отсутствуют.

Гипертензивный вариант гломерулонефрита сопровождается артериальной гипертонией. Мочевой синдром при этом выражен слабо. Давление у пациента может «скакать» в течение дня от нормальных показателей до уровня 180 – 200 мм. Гипертензивное состояние приводит к нарушению сердечной функции (приступы удушья, гипертрофия левого желудочка).

Классификация воспаления почечных клубочков

Нефротический синдром при хроническом клубочковом нефрите наблюдается у четверти больных. При этой форме заболевания происходит активная потеря белка с мочой, развиваются стойкие отеки, водянка внутренних полостей (асцит, отек легких, гидроперикард). Основные симптомы нефротического гломерулонефрита:

• выраженная отечность, особенно лица и нижних конечностей;
• отеки могут быть скрытыми, выявляются немотивированной прибавкой массы тела;
• протеинурия свыше 2,5 г в сутки;
• сверхнормативный холестерин в крови.

Данные признаки протекают на фоне нормального АД, отсутствия изменений в мочевом осадке и почечных функциях.

Нарушение клубочковой фильтрации – механизм протеинурии

Смешанная форма, сочетающая в себе нефротический и гипертензивный синдромы, – самый тяжелый сценарий развития гломерулонефрита. Она достаточно быстро ведет к почечной недостаточности. Основные симптомы:

• отеки;
• белок и кровь в моче;
• гипертония;
• анемия;
• снижение удельного веса мочи;
• нарушение фильтрующей способности почек.

О начале почечной недостаточности свидетельствуют появившиеся признаки уремии. Почки перестают концентрировать мочу, плохо выводят продукты обмена.

В крови растет уровень мочевины и креатинина, отравляющие организм азотистыми веществами.

Уремия, как признак хронического гломерулонефрита с нарушением почечной функции, демонстрирует следующие симптомы:

• слабость;
• головная боль;
• постоянная тошнота;
• рвота, не приводящая к облегчению;
• сильная жажда;
• обезвоживание кожи и слизистых;
• истощение;
• запах аммиака;
• уремическая кома.

Знаете ли вы, что встречается довольно часто, а причины могут быть вполне банальными – недавно перенесенные инфекции, переохлаждение организма? Читайте, как уберечь ребенка от болезни и как вовремя диагностировать заболевание.

О том, что такое микроальбуминурия и опасен ли данный симптом, читайте .

Возможно, вы не знали, что гематурия может протекать бессимптомно. В этой статье вы узнаете, чем грозит данный симптом и какие типы гематурии существуют – микро- и макрогематурия.

Диагностика хронического клубочкового нефрита

При наличии симптомов хронического гломерулонефрита сбор анамнеза подразумевает особое внимание таким фактам, как перенесенное острое воспаление почек, наличие инфекционных очагов, системных патологий. Поскольку иногда заболевание протекает в латентной форме, основной метод диагностики хронического гломерулонефрита – лабораторный:

1. Общий анализ мочи указывает на снижение удельного веса, присутствие в моче белка, эритроцитов, цилиндров.
2. Проба Зимницкого и анализ по Ребергу – специфические исследования, определяющие по суточному диурезу и плотности мочи фильтрующую способность почек.
3. Анализ крови при гломерулонефрите показывает снижение общего уровня белка, диспропорции разных форм протеина в плазме, высокий холестерин.
4. Иммунологические пробы обнаруживают титры стрептококковых антител, повышение уровня иммуноглобулинов, дефицит С3, С4-компонентов комплемента.

Почечный клубочек при начальной стадии развития гломерулонефрита

Дополнительно проводят диагностические исследования:

• УЗИ почек – при хроническом гломерулонефрите размер органов уменьшается из-за склерозированных тканей;
• рентгенологические методы позволяют оценить состояние почечных тканей и степень их поражения;
• кардиограмма, ЭхоКГ, исследования легких помогают обнаружить скрытые отеки во внутренних полостях;
• осмотр глазного дна определяет артериальную гипертензию;
• при затруднениях с диагностикой показана биопсия почки.

Хронический гломерулонефрит необходимо дифференцировать от гипертонии внепочечного генеза, поликистоза почек, МКБ, прочих нефропатологий.

Лечение

Хронический гломерулонефрит требует строгого охранительного режима для профилактики и лечения обострений и приостановки прогрессирования:

1. «Почечная» диета при хроническом гломерулонефрите предполагает ограничение соли, острых блюд, алкоголя. Необходимо вести учет выпитой жидкости. При протеинурии увеличивается суточная норма белка.
2. Важно исключить переутомление, переохлаждение, повышенную влажность, профессиональные вредности.
3. Избегать заражения инфекционными и вирусными заболеваниями, минимально контактировать с аллергенами, не вакцинироваться.

Лечение хронического воспалительного процесса в почечных клубочках

Медикаментозная терапия хронического гломерулонефрита включает:

• иммуносупрессивные препараты;
• цитостатики;
• негормональные противовоспалительные средства;
• глюкокортикостероиды;
• антикоагулянты при гематурии.

Симптоматическое лечение применяют при наличии отеков (диуретики) и давления (гипотензивные средства).

Период обострения хронического гломерулонефрита рекомендуется проводить в стационарных условиях. Во время ремиссии – поддерживающая терапия и санаторно-курортное лечение.

Прогноз

Прогноз хронического гломерулонефрита зависит от его клинической формы и степени тяжести.

1. Латентный гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом может протекать долгие годы с медленным прогрессированием. Гематурическая форма хронического гломерулонефрита излечивается у 20% больных при сочетании стероидных препаратов с медикаментами, снижающими свертывающую способность крови.
2. Неотягощенное воспаление , выявленное у ребенка дошкольного возраста, при адекватной гормональной терапии в комбинации с цитостатиками позволяет достичь выздоровления в 60 – 80% случаев.
3. При гипертензивном синдроме показан постоянный прием препаратов от давления. Неадекватная терапия приводит к развитию сердечной недостаточности, формированию атеросклеротических бляшек, повышает риск инсульта.
4. Отечная форма гломерулонефрита чаще имеет неблагоприятный прогноз. Нефротическая форма гломерулонефрита сама по себе является свидетельством того, что почки плохо справляются с фильтрующей функцией. Развитие недостаточности – вопрос времени.
5. Смешанная форма имеет самый негативный прогноз.

При неэффективном лечении, наличии располагающих факторов, быстром прогрессировании заболевания любая из клинических форм гломерулонефрита может достичь терминальной стадии.

Таким пациентам показан пожизненный гемодиализ или операция по пересадке почек.

Профилактика

Профилактика гломерулонефрита заключается в максимальном устранении внешних патогенов.

Генетически обусловленная предрасположенность к воспалительно-иммунной патологии почек требует аналогичной профилактики.

Наличие наследственного дефекта в организме не дает стопроцентной вероятности развития гломерулонефрита. Как правило, толчком к заболеванию служит неблагоприятное стечение эндогенных и экзогенных факторов.

При некоторых заболеваниях почек назначается исследование эпителия пораженного органа. , противопоказания, подготовка к процедуре. Насколько опасна и болезненна процедура и могут ли возникнуть осложнения?

Нефрит – это не отдельное заболевание, а группа воспалительных болезней почек. О классификации нефритов и методах диагностики читайте .

Видео на тему