Ожоги: реанимация и интенсивная терапия на ранних этапах. Ожоги у детей

Владельцы патента RU 2349325:

Изобретение относится к медицине, а именно к интенсивной терапии, и может быть использовано при лечении больных с ожогами, требующих проведения инфузионной терапии. Для этого определяют площадь ожоговой поверхности, физиологические потребности организма и патологические потери в течение суток, коэффициент тяжести ожоговой болезни. Затем вычисляют объем инфузионной терапии по формуле: V=K×ПОП+ФП+ПП, где V - объем инфузионной терапии в мл, К - коэффициент тяжести ожоговой болезни: 0,5 при легком ожоговом шоке; 1,0 при тяжелом ожоговом шоке; 1,5 при крайне тяжелом ожоговом шоке, ПОП - площадь ожоговой поверхности в см 2 , ФП - физиологические потребности организма в течение суток в мл, ПП - патологические потери в течение суток в мл. В случае самостоятельного восполнения пострадавшим физиологических потребностей и патологических потерь объем определяют по формуле: V=K×ПОП. Способ позволяет подобрать адекватный объем инфузионной терапии у ожоговых больных на протяжении всех периодов ожоговой болезни с учетом различных возрастных групп.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, травматологии, реаниматологии.

Основной проблемой является определение объема и качественного состава инфузионных сред при лечении термической травмы в различные периоды ожоговой болезни.

Вопросы лечения обширных ожоговых ран продолжают быть актуальными в настоящее время. Необходимость инфузионной терапии появляется при ожогах площадью 10% у детей, у взрослых - 15% в зависимости от локализации (Водно-электролитный и кислотно-основной баланс: пер. с англ. / Под ред. СПб.-М.: «Невский Диалект» - «Издательство БИНОМ», 1990. - 320 с.).

Ожоги вызывают гиповолемию из-за массивного перемещения жидкости из внутрисосудистого пространства во внесосудистое и экссудации ее через поврежденную кожу. Наиболее быстрые потери жидкости происходят в первые часы после травмы при постепенном замедлении их темпа через 48 часов (Интенсивная терапия ожоговой болезни. / Клигуненко Е. [и др.]. - М.: МЕДпрессинформ, 2005. - 144 с.).

При ожогах испарение воды через поврежденную кожу значительно возрастает. Этому не препятствует наличие ожогового струпа. Испарение воды через ожоговый струп в 16-20 раз превышает норму. У больных с ожогами 50% поверхности тела потеря кожного покрова ведет к испарению жидкости до 350 мл/час (Юденич В.В. Лечение ожогов и их последствий. Атлас. - М.: Медицина, 1980, 192 с.). Испарение воды с поверхности гранулирующей раны в период септикотоксемии составляет 30 мг/см 2 /ч (Карваял Х.Ф., Парке Д.Х. Ожоги у детей. Пер. с англ. - М.: Медицина, 1990, 512 с.).

Рецепты для инфузионной терапии, предложенные различными авторами, не являются точными, обязательными. Основанные обычно на эмпирических предпосылках, эти рецепты предназначаются для целей «общего руководства» в начале лечения. Первоначальный план лечения приходится часто менять в зависимости от биохимических, метаболических и клинических показателей состояния пациента. Догматическое проведение инфузионной терапии может иногда привести к парадоксальным состояниям. (Теория и практика лечения ожогов. Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина 1980, с.376).

Разработано множество схем (формул) введения коллоидных и кристаллоидных растворов для лечения ожоговых больных. В этих формулах учитываются общая площадь ожога, масса тела пациента, индекс тяжести поражения и другие показатели, общей характеристикой также является применение нижеизложенных формул на первые и вторые сутки ожогового шока.

Формула Эванса:

V=2 мл (А×В)+2000,

где А - процент обожженной поверхности тела, В - масса тела пациента. Формула применяется в 1-й день после поражения. На 2-й день количество переливаемой жидкости следует ограничить наполовину. Коллоидные растворы (плазма, альбумин, декстран, кровь) следует переливать в количестве (А×В) мл, в таком же количестве (А×В) мл применяют и растворы электролитов (раствор Рингера, полиионная жидкость, 0,9% раствор хлорида натрия) и 2000 мл раствора глюкозы для покрытия расходов на испарение (Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Пер. с англ. / Под ред. СПб.-М.: «Невский Диалект» - «Издательство БИНОМ», 1990. - 320 с. Теория и практика лечения ожогов. Пер. с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина 1980, с.376).

Формула военно-медицинского центра в Бруке (Brooke):

V=1,5 мл (А×В)

Эта формула представляет собой модификацию формулы Эванса, в которой объемы переливаемых растворов сокращены на половину: 0,5(А×В), но увеличен объем электролитов: 1,5 мл (А×В). В настоящее время формула Брука применяется более широко, чем формула Эванса (Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Пер. с англ. / Под ред. СПб.-М.: «Невский Диалект» - «Издательство БИНОМ», 1990. - 320 с. Теория и практика лечения ожогов. Пер. с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Формула Кристоля-Берлинга (Cristol, Berling):

V=0,5 мл (А×В)+2500 мл

По этой формуле тяжело обожженным рекомендуется переливать коллоидные растворы в количестве 0,5 мл (А×В), а глюкозы и электролитов в стандартном объеме 2500 мл (Теория и практика лечения ожогов: Пер с англ. / Рудовский В., [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Формула Мейера (Moyer):

V=4 мл (А×В)

По этой формуле переливаются только растворы электролитов в виде раствора Рингера, подщелаченного лактатом натрия до рН 8,2. На 2-й день объем жидкости уменьшают наполовину (Теория и практика лечения ожогов: Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Формула Гате-Квиличини (Gate, Guilichini):

Переливание жидкостей производят из следующего расчета: в первые 12 часов количество переливаемых растворов электролитов и коллоидов составляет 5% массы тела, а последующие 36 часов - в соответствии с диурезом, который, как считают авторы, должен составлять 50-70 мл/час. (Теория и практика лечения ожогов. Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376.)

Формула Пессерау (Pessereau):

V=150 мл × 10 кг МТ + 300 мл × 10 кг

Pessereau предлагает следующий способ инфузионной терапии: 150 мл растворов коллоидов на 10 кг массы тела в течение первых часов; 300 мл растворов электролитов (с бикарбонатом натрия) на 10 кг массы тела в течение следующих 5 часов; в дальнейшем возмещение жидкости производится в соответствии с состоянием обмена и диуреза (Теория и практика лечения ожогов. Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Формула MGH:

V=125 мл (плазмы) × %ПОП + 15 мл × %ПОП + 2000(раствор глюкозы)

По способу Массачусетского главного госпиталя в течение первых 24 ч вводят 125 мл плазмы на каждый 1% обожженной поверхности тела, 15 мл растворов электролитов на 1% обожженной поверхности, 2000 мл 5% раствора глюкозы. В течение следующих 24 часов - объем переливаемой жидкости составляет 1/2 объема перелитого в течение 1-го дня и 2000 мл 5% раствора глюкозы (Теория и практика лечения ожогов: Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Бюджет Мура (Moore):

V=10% МТ + 2500 (5% раствор глюкозы)

Объем переливаемой жидкости в виде коллоидов и изотонических растворов электролитов в течение первых 48 часов составляет 10% массы тела (МТ) и распределяется следующим образом: 1/2 объема в первые 12 часов, 1/4 в следующие 24 часа. Кроме того, на потери с потоотделением в течение первого дня добавляется 2500 мл 5% раствора глюкозы (Теория и практика лечения ожогов: Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Формула Филлипса (Phillips):

«Двойной 0». Объем жидкости, который необходимо перелить в течение первого периода после ожога, получают при прибавлении 00 к проценту обожженной поверхности тела. Такой же объем переливают в течение следующих 16 ч. Из переливаемого объема 1000 мл составляет 5% раствор глюкозы, остальная жидкость - разные объемы коллоидов и электролитов. Способ инфузионной терапии по формуле двойного нуля может быть использован в случае массовых ожоговых поражений (Теория и практика лечения ожогов. Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Формула «пять и десять процентов»

При ожогах, занимающих менее 25% поверхности тела, в течение первых 24 ч переливаемый объем жидкости составляет 5% массы тела; при ожогах, занимающих более 25% поверхности тела, - 10% массы тела. На второй день объем жидкости уменьшается до 1/2 или 1/3 первоначального. 1/4 часть расчетного объема состоит из коллоидов, а остальная - из раствора глюкозы, электролитов и щелочных растворов. Способ инфузионной терапии с использованием данной формулы применяется исключительно для взрослых (Теория и практика лечения ожогов. Пер с англ. / Рудовский В. [и др.]. - М.: Медицина. 1980, с.376).

Согласно формуле №1 (Карваял Х.Ф., Парке Д.Х. Ожоги у детей. Пер. с англ. - М.: Медицина, 1990, 512 с.).

V=2-4 мл × % ОПО × МТ;

с поправкой L.E. Gelin (цит. пл. Х.Ф.Карваял, Д.X.Паркс, 1990) при легком ожоговом шоке исходное количество инфузатов составляет 2, при тяжелом - 2,5 и крайне тяжелом - 3 мл.

По формуле №2, предложенной В.К. Сологубом и соавт. (1978) и подтвержденной А.Г.Климовым и соавт. (1998) (Об определении объема инфузионной терапии при ожоговом шоке / Черноусов С.В., Дуров В.Б., Куликов А.А., Степанов Б.Н., Бойко В.В./: Материалы науч.-практ. конф. - Челябинск: Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, Институт хирургии им. А.В.Вишневского, РАМН, 1999 - 342 с.).

V=2 мл × (МТ × ИТП),

где величина индекса тяжести поражения (ИТП) при поражении 1% поверхности тела (ПТ) ожогом I-II ст. составляет 1 балл, III А ст. - 1,5 и III-IV ст. - 3 балла.

По формуле №3 (Назаров П.И. и соавт., 1994) (Об определении объема инфузионной терапии при ожоговом шоке. / Черноусов С.В., Дуров В.Б., Куликов А.А., Степанов Б.Н., Бойко В.В./: Материалы науч.-практ. конф. - Челябинск: Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, Институт хирургии им. А.В.Вишневского, РАМН, 1999 - 342 с.)

V=3 мл × %ОПО × МТ,

где: ОПО - общая площадь ожога

МТ - масса тела,

а по формуле №4 (Рид А.П., Каплан Дж. А., 1995) (Об определении объема инфузионной терапии при ожоговом шоке. / Черноусов С.В., Дуров В.Б., Куликов А.А., Степанов Б.Н., Бойко В.В./: Материалы науч.-практ. конф. - Челябинск: Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, Институт хирургии им. А.В.Вишневского, РАМН, 1999 - 342 с.)

V=2 мл × % ОПО × МТ.

Формула Паркланда (Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Пер. с англ. / Под ред. СПб.-М.: «Невский Диалект» - «Издательство БИНОМ», 1990. - 320 с.)

V=4 мл × вес (кг) × %ПОП,

где: ПОП - площадь ожоговой поверхности, в процентах от общей площади поверхности тела;

Скорость инфузии:

50% расчетного объема вводят в первые 8 часов;

25% - во вторые 8 часов;

25% - в третьи 8 часов.

Компонентность растворов у взрослых: в первые 24 часа используются только кристаллоиды (раствор Рингера с лактатом или нормотонический солевой раствор) (Интенсивная терапия ожоговой болезни. / Клигуненко Е. [и др.]; - М.: МЕДпрессинформ, 2005. - 144 с.).

Максимальная величина ОПО в этих формулах не должна превышать 50% ПТ (Черноусов С.В. Об определении объема инфузионной терапии при ожоговом шоке. / Черноусов С.В., Дуров В.Б., Куликов А.А., Степанов Б.Н., Бойко В.В./: Материалы науч.-практ. конф. - Челябинск: Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, Институт хирургии им. А.В.Вишневского, РАМН, 1999 - 342 с.).

Вышеперечисленные формулы применяются на первые и вторые сутки ожогового шока или применимы только к взрослому контингенту пациентов и при массовых поступлениях.

Известен способ определения объема инфузионной терапии при отморожениях, включающий определение индекса тяжести отморожения (ИТО), который вычисляют в условных единицах, а именно объем любого пальца приравнивают 1 единице, поражение до средней трети пястных костей на кисти и плюсневых костей на стопе - 10 единицам, всей кисти и половины стопы - 20 единицам, всей стопы - 40 единицам, если пострадавший поступил в адинамической стадии общего охлаждения, то к вычисленному индексу прибавляют 15 единиц, в ступорозной - 30 единиц, в судорожной - 45 единиц, а объем инфузионной терапии (V) вычисляют по формуле: V=(ИТО×M×h):3+1000,0; причем М - вес больного в килограммах; h - рост больного в метрах (патент RU, 2005 г.). Способ позволяет определить оптимальный объем жидкости для внутривенного введения, что способствует улучшению кровообращения в пораженных тканях, снижает эндогенную интоксикацию организма

Прототипом изобретения является способ определения объема инфузионной терапии по формуле Эванса:

V=2 мл (А×В) + 2000,

А - процент обожженной поверхности тела,

В - масса тела пациента.

Формула применяется 1-й день после поражения. На 2-й день количество переливаемой жидкости ограничивают наполовину. Коллоидные растворы (плазма, альбумин, декстран, кровь) переливают в количестве (А×В) мл, в таком же количестве (А×В) мл применяют и растворы электролитов (раствор Рингера, полиионная жидкость, 0,9% раствор хлорида натрия) и 2000 мл раствора глюкозы для покрытия расходов на испарение.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа определения объема инфузионной терапии не только в период шока, но и в последующие периоды ожоговой болезни: период острой ожоговой токсемии, период острой ожоговой септикотоксемии с учетом площади ожогов, гранулирующих и донорских ран, а также возрастных и физиологических особенностей. Предлагаемый способ может быть использован у взрослых и детей различной возрастной категории с учетом физиологических потребностей и патологических потерь.

Технический результат - адекватное проведение инфузионной терапии на протяжении всех периодов ожоговой болезни, минимизация расстройства гемостаза и микроциркуляции, ускорение эпителизации ожоговых ран.

Предлагаемый способ определения объема инфузионной терапии осуществляется следующим образом. Для расчета объема инфузионной терапии при ожогах определяют площадь ожоговой поверхности в см 2 , физиологические потребности организма в мл и патологические потери в мл (рвота, испарение с поверхности ран, температура больного и окружающей среды) в течение суток, коэффициент тяжести ожоговой болезни и вычисляют объем инфузионной терапии по формуле:

V=K×ПОП+ФП+ПП

где: V - объем инфузионной терапии, мл,

К - коэффициент степени тяжести ожоговой болезни (0,5 при легком ожоговом шоке; 1,0 при тяжелом ожоговом шоке; 1,5 при крайне тяжелом ожоговом шоке),

ПОП - площадь ожоговой поверхности, см 2 ,

ФП - физиологические потребности организма в течение суток, мл,

ПП - патологические потери в течение суток, мл,

Коэффициент тяжести ожоговой болезни (К) учитывает площадь, глубину ожога, тяжесть ожоговой болезни, период ожоговой болезни (шок, острой ожоговой токсемии, острой ожоговой септикотоксемии), клинику ожоговой болезни и индивидуальные особенности каждого больного (Термические и радиационные ожоги. Руководство для врачей. / Под ред. Л.И.Герасимовой, Г.И.Назаренко. - Изд. 2-е, перераб. и доп. - М.: ОАО «Издательство Медицина», 2005. - 384 с.).

Пример: определение объема инфузионной терапии в период ожогового шока для взрослого пострадавшего массой - 70 кг, рост 170 см, площадь поражения 50% ПТ согласно предлагаемому способу по формуле: V=K×ПОП+ФП+ПП, будет представлено следующим образом:

1,0 - коэффициент тяжести ожоговой болезни в период тяжелого ожогового шока,

2000 мл - физиологическая потребность для человека массой 70 кг и ростом 170 см (Интенсивная терапия ожоговой болезни. / Клигуненко Е. [и др.]. - М.: МЕДпрессинформ, 2005. - 144 с. Ожоги руководство для врачей. / Парамонов [и др.]. - СПб.: СпецЛит, 2000. - 480 с.),

Определение объема инфузионной терапии в период острой ожоговой токсемии по формуле: V=K×ПОП+ФП+ПП будет представлено следующим образом:

V=0,5 × 8500 см 2 + 2000 мл + 1000 мл, V=7250 мл,

0,5 - коэффициент тяжести ожоговой болезни в период острой ожоговой токсемии,

8500 см 2 - площадь ожоговой поверхности,

1000 мл - патологические потери при площади ожога 50% поверхности тела.

В том случае, когда пострадавший самостоятельно восполняет физиологические потребности и патологические потери per os,

V=0,5×8500 см 2 , V=4250 мл.

Определение объема инфузионной терапии в период острой ожоговой септикотоксемии по формуле: V=K×ПОП+ФП+ПП будет представлено следующим образом: V=0,5×ПОП+2000 мл + ПП, где:

0,5 - коэффициент тяжести ожоговой болезни в период ожоговой септикотоксемии,

ПОП - площадь ожоговой поверхности складывается из оставшихся ожоговых ран, поверхности гранулирующих и донорских ран,

2000 мл - физиологическая потребность для человека массой 70 кг и ростом 170 см,

ПП - патологические потери с учетом физиологического состояния больного (учитывая испарение с поверхности гранулирующих ран 0,5 мл/см 2 в период токсемии и септикотоксемии, объем кровопотери с донорских ран 0,5 мл/см 2 (Карваял Х.Ф., Паркс Д.Х. Ожоги у детей. Пер. с англ. - М.: Медицина, 1990, 512 с. Интенсивная терапия ожоговой болезни. / Клигуненко Е. [и др.]. - М.: МЕДпрессинформ, 2005. - 144 с. Ожоги. Руководство для врачей. / Парамонов [и др.]. - СПб.: СпецЛит, 2000. - 480 с.).

Отличительной особенностью предлагаемого способа определения объема инфузионной терапии при ожоговой травме на всей ее протяженности является определение коэффициента тяжести ожоговой болезни, площади ожоговой поверхности (гранулирующих и донорских ран) в см 2 , а не в %, физиологических потребностей и патологических потерь в мл. При этом качественный состав инфузионных сред и скорость инфузии не претерпевают существенных изменений.

В доступных источниках научно-медицинской и патентной информации авторами не был найден тождественный способ определения объема инфузионной терапии при лечении ожогов у больных с термической травмой. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию "Новизна".

Исследованиями авторов доказано, что предлагаемый способ определения объема инфузионной терапии при лечении ожогов позволяет минимизировать расстройства гемостаза и микроциркуляции в периоды ожогового шока, острых ожоговой токсемии и септикотоксемии, при операциях аутодермопластики, что приводит к ускорению эпителизации ожоговых ран. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию "Изобретательский уровень".

Данным способом было пролечено 38 больных с обширными ожогами в Республиканском ожоговом центре МУ ГКБ №18. Во всех случаях был достигнут указанный технический результат.

Приводим примеры клинического использования предлагаемого способа.

Пример №1

Больной Н. 10 лет И.Б. №20084 поступил в Республиканский ожоговый центр МУ ГКБ №18 г.Уфы в 2007 г. с диагнозом: ожог II-IIIАВ-IV степени туловища, верхних и нижних конечностей 50% (30%). Травма пламенем. При поступлении ожоговый шок крайне тяжелой степени. Проводилась инфузионная терапия в период шока в условиях отделения реанимации ожогового центра. Расчет объема инфузионной терапии за сутки проводили по предлагаемому способу: V=K×ПОП+ФП+ПП,

V=1,0 × 4250 см 2 + 1500 мл + 1000 мл, V=6750 мл,

4250 см 2 - ПОП,

1500 мл - физиологическая потребность ребенка 10 лет,

1000 мл - патологические потери (испарение с поверхности ран, рвота).

В период острой ожоговой токсемии суточный объем инфузионной терапии:

V=K×ПОП+ФП+ПП,

V=0,5 × 4250 см 2 + 1500 мл + 1000 мл. V=4625 мл.

В период острой ожоговой септикотоксемии (на 40-е сутки) суточный объем инфузионной терапии: V=K×ПОП+ФП+ПП,

V=0,5 × 2000 см 2 + 0 мл + 500 мл, V=1500 мл,

2000 см 2 - площадь оставшихся ожоговых и гранулирующих ран,

0 мл - физиологические потребности ребенок восполнял самостоятельно,

500 мл - патологические потери (повышенное испарение с поверхности ран в связи с использованием флюидизирующей установки).

Проведено 5 операций аутодермопластики. Выписан в удовлетворительном состоянии через 90 дней с момента травмы.

Пример №2

Больной X., 50 лет, И.Б. №20140, поступил в Республиканский ожоговый центр МУ ГКБ №18 г.Уфы в 2007 г. с диагнозом: ожог нижних конечностей, туловища II-III А степени 40%. Травма горячей водой. При поступлении - ожоговый шок тяжелой степени. Инфузионная терапия в период шока в условиях отделения реанимации ожогового центра по методике расчета предлагаемого способа определения расчетного объема инфузионной терапии при лечении ожогов.

V=K×ПОП+ФП+ПП,

V=1,0 × 8500 см 2 + 2000 мл + 1000 мл, V=11500 мл,

1,0 - коэффициент тяжести ожоговой болезни,

8500 см 2 - ПОП,

2000 мл - физиологическая потребность,

1000 мл - патологические потери (испарение с поверхности ран).

В период токсемии V=K×ПОП+ФП+ПП,

V=0,5 × 8500 см 2 + 0 мл + 0 мл, V=4250 мл,

0,5 - коэффициент тяжести ожоговой болезни,

8500 см 2 - площадь оставшихся ожоговых и гранулирующих ран,

0 мл - физиологические потребности,

0 мл - патологические потери,

т.к. восполнение физиологических и патологических потерь производилось per os. Эпителизация ран самостоятельная, больной выписан через 40 дней с момента травмы в удовлетворительном состоянии.

Предлагаемый способ легко воспроизводим в условиях стационара и при его использовании достигается указанный технический результат. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «Промышленная применимость».

Способ определения объема инфузионной терапии при ожоговой болезни, характеризующийся тем, что определяют площадь ожоговой поверхности, физиологические потребности организма и патологические потери в течение суток, коэффициент тяжести ожоговой болезни и вычисляют объем инфузионной терапии по формуле.

Инфузионная терапия

Диапазон растворов, применяемых при инфузионной терапии у ожоговых больных, чрезвычайно широк — от чистых коллоидов до комбинации коллоидов-кристаллоидов и до исключительно кристаллоидных растворов. В составе любого из переливаемых растворов обязательно должен быть натрий. Принципы, используемые для расчетов необходимого объема жидкости у взрослых пациентоп, не могут быть перенесены в педиатрию.

Совершенно иные соотношения поверхности тела и массы и более высокая скорость метаболических процессов в детском возрасте приводят к значительным ошибкам, когда эти расчеты применяются у детей. Наиболее рационально использование модифицированной формулы Паркланда, предусматривающей ежедневное введение раствора

Рингерлактата из расчета 3—4 мл/кг/% ожога. Половина этого объема дается за первые 8 часов, вторая половина — за оставшиеся 16 часов. Данная схема делает инфузионную терапию простой в практическом применении, недорогостоящей и безопасной. Введение в схему коллоидных растворов увеличивает стоимость лечения, не предоставляя при этом никаких особых преимуществ.

При использовании гипертонических растворов требуются относительно малые объемы жидкости и в меньшей степени развиваются отеки, однако существует значительный риск возникновения гипернатриемии. гиперосмолярной комы, почечной недостаточности и алкалоза. В литературе существует даже описание случая центрального понтинного миелинолиза при гиперосмопярной коме у ожогового больного.

Инфузионную терапию необходимо постоянно регулировать и корригировать. В каждой данной ситуации ребенок может, в зависимости от реакции на лечение, потребовать больший или меньший объем жидкости. Более глубокие ожоги и поражение дыхательных путей значительно увеличивают потребности в жидкости.

При проведении инфузионной терапии следует ориентироваться прежде всего на состояние функции жизненно важных органов, величину диуреза и самочувствие больного. Диурез должен поддерживаться на уровне не ниже I мл/кг/час у детей с массой тела до 30 кг и не меньше 30 40 мл/час при массе тела выше 30 кг. Надежным индикатором успешности проведения жидкостной терапии является отсутствие нарушений функции внутренних органов. Этот показатель имеет большее значение, чем ориентация на поддержание определенного уровня центрального венозного давления.

Потери жидкости, связанная с увеличением проницаемости капилляров, отмечается и наибольшей степени в первые 12 часов после ожога и прогрессивно уменьшается в последующие 12 часов. Поэтому коллоиды необходимо вводить со вторых суток, в дальнейшем ежедневно повторяя их введение для поддержания альбумина сыворотки на уровне не ниже 290 мкмоль/л.

Скорость введения кристаллоидов может быть уменьшена до поддерживающего уровня и регулироваться в зависимости от диуреза. В течение вторых суток после ожога вводят 5% декстрозу в физиологическом растворе. Через 12 часов после травмы начинают питание через зонд, что улучшает функцию кишечника и стимулирует иммунные процессы.

Питание больного с ожогом

Метаболическая реакция организма ребенка на тяжелую ожоговую травму может быть рассмотрена по временной последовательности. Первые 24-48 часов характеризуются как период относительного гиперметаболизма, который сменяется фазой выраженного катаболизма и массивной потери тканевого белка и жира. Эта фаза продолжается до тех нор, пока остается открытой рана, и се течение нередко усугубляется эпизодами инфекции, ознобов, стресса, боли, беспокойства и оперативными вмешательствами. Как только раны закрыты, метаболизм начинает нормализоваться, и в этом периоде доминируют анаболические процессы с восстановлением белковых запасов в тканях и органах.

Для катаболической фазы ожоговой травмы характерно увеличение уровни кортизона, адреналина, норадреналина, глюкагона, альдостерона и антидиуретического гормона. Скорость основного обмена может при этом возрастать вдвое.

У детей с низкими запасами жира и небольшой мышечной массой быстро развиваются нарушения белкового обмена, если не обеспечено адекватное питание, поскольку через ожоговую рану происходят значительные потери белка.

Для удовлетворения калорических потребностей обожженных детей существуют различные питательные растворы и смеси, которыми обычно обеспечивают поступление 1800 ккал/м2 плюс 2200 ккал/м2 ожоговой поверхности.

Энергетические затраты больного в покое достаточно точно измеряются методом непрямой калориметрии. Данные исследований, проведенных у детей первых 3 лет жизни с ожогами более 50% поверхности тела, показали, что потребности в питании могут быть удовлетворены обеспечением 120— 200% показателей скорости основного обмена в покое. Эти цифры даже несколько меньше тех, что предусмотрены большинством растворов, применяемых у данной категории больных.

Белок должен составлять 20—25% общего калоража, углеводы — 40—50% и жиры — оставшиеся калории. Применение современных модифицированных питательных растворов и смесей снижает иммунную супрессию, интенсивность метаболических реакций и летальность, уменьшает длительность пребывания больного в стационаре и укрепляет барьерные (в отношении проникновения бактерий) свойства желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Эти растворы покрывают 20% энергетических потребностей за счет сывороточного белка, 2% аргинина, 0,5% — цистина, 0,5% — гистидина и 15% — за счет липидов. Половина жировых калорий обеспечивается рыбьим жиром и 50% — растительным (сафлоровым) маслом. Оставшиеся калорические потребности удовлетворяются за счет углеводов.

Оптимальным способом питания является, несомненно, энтеральный, требующий в большинстве случаев постановки желудочного зонда. Зондовое энтеральное питание лучше усваивается в тех случаях, когда альбумин сыворотки удерживается на уровне 360 мкмоль/л или даже выше. Если при данном способе питание не усваивается, то необходимо переходить к парентеральному методу, требующему обычно постановки центрального катетера, поскольку через периферические вены редко можно обеспечить адекватный калораж.

Необходимо ежедневное измерение массы тела и расчет получаемого калоража. У больных, находящихся на зондовом питании или парентеральной гипералиментации, следует также ежедневно определять уровни сывороточных электролитов, мочевины, креатинина, альбумина, глюкозы, фосфора, кальция, гемоглобина, гематокрит. глюкозу мочи. Еженедельно исследуются показатели функции печени, преальбумин, трансферин, магний, холестерол, триглицерин.

Все обожженные дети должны получать по меньшей мере минимальную рекомендуемую суточную норму (РСН) китамиион, минеральных веществ и микроэлементов. Витамин С добавляется к вводимым растворам или смесям в количестве 5— 10 РСН, цинк — 2 РСН, витамины группы В не меньше 2 РСН.

Местное лечение ожоговых ран

Большинство (95%) ожогов у детей небольшие и могут лечиться амбулаторно. Перевязку производят дважды в день — рану промывают, очищают, наносят полимиксин В сульфат (полиспорин) или бацитрацин и накладывают марлевую повязку. Заживление обычно происходит в течение 10— 14 дней. Поверхностные небольшие ожоги можно также лечить с применением полупроницаемых синтетических пленок, которые облегчают домашний уход и уменьшают боль.

При ожогах третьей степени, когда глубина поражения не вызывает сомнений, показана некрэктомия с закрытием раны аутотраненлантатом. Вмешательство осуществляется сразу, как только стабилизирована гемодинамика. Однако важно отметить, что в ранние сроки бывает трудно определить глубину поражения, особенно при ожогах горячей жидкостью, которые как раз и встречаются у детей наиболее часто.

В то же время раннее, слишком активное хирургическое лечение всех ран при ожогах 3-й степени (даже при наличии сомнений в правильности определения глубины ожога) чревато потерей значительного количества тканей, причем порой и в тех случаях, когда рана могла бы зажить и самостоятельно без выраженного рубцевания. Поэтому при неясной глубине ожога необходимо, воздержавшись от некрэктомии, дважды в день производить перевязку (туалет раны, местные препараты) до тех пор, пока не станет возможным (по появившимся четким признакам) достоверно определить глубину поражения (это занимает обычно 10—14 дней).

Идеальные средства для местного лечения должны при использовании не вызывать болезненных ощущений и аллергических реакций, предотвращать высыхание, глубоко проникать в ожоговую рану и обладать бактерицидно-бактериостатическими свойствами. Препарат не должен ни препятствовать эпителизации, ни отрицательно воздействовать на жизнеспособные клетки. Сильваден, хотя и не является идеальным средством, но отвечает почти всем перечисленным требованиям в большей степени, чем любой другой препарат. Его применение безболезненно, дает минимальные побочные эффекты, он незначительно абсорбируется и обладает хорошим антибактериальным спектром.

При обширных ожогах более эффективна комбинация нитрата церия и сульфадиазина серебра. Компонент церия препятствует развитию грамотрицательных организмов, а сульфадиазин серебра оказывает влияние на грибковую и грамположительную флору.

Ценным препаратом продолжает оставаться мафенид, благодари своей способности проникать через ожоговый струп и активно воздействовать как на грамотрицательную, так и на грамположительную флору. Противогрибковыми свойствами он, однако, не обладает. Некоторые другие лекарства для местного применении перечислены в таблице 9-1, где в отношении каждого из них указаны преимущества, ограничения и показания к применению.

Таблица 9-1. Препараты для местного лечения

Важный аспект ухода за раной, особенно при ожогах кисти, — обеспечение конечности определенного положения. Сопутствующие ожогу отек, воспаление и ограничение движений — три главные силы, которые ведут к нарушению функции, а потому требуют соответствующих профилактических мероприятий. Лечебная гимнастика, возвышенное положение конечности, адекватная иммобилизация шиной и раннее закрытие раны способствуют снижению инвалидизации. Шину накладывают в функциональном положении кисти. Поднимание и активные упражнения руки должны начинаться в очень ранние сроки. Со всеми суставами надо заниматься активно и пассивно несколько раз в день.

Глубокие ожоги промежности не требуют хирургического отведения мочи и кала. Анализ 20-летнего опыта лечения ожогов данной локализации не выявил увеличения инфекционных осложнений, связанного с отказом от наложения кишечных и мочевых свищей.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Ожоговый шок возникает при поражении более 20% ППТ. Шок развивается че­рез несколько стадий, вызывая относительную гиловолемию и нарушения распре­деления жидкости в связи с массивным переходом жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство. Происходит выброс химических медиаторов, и они системно повышают сосудистую проницаемость, угнетают функцию и перфузию миокарда, что приводит к нарушению функции органов. Основной целью лечения ожогового шока является активное восстановление потерь жидкости.

Кроме адек­ватного восстановления потерь жидкости, в рамках реанимационных мероприятий можно дополнительно ввести сосудосуживающие (например, норадреналин или до-памин) или инотропные (например, добутамин) препараты, чтобы поддержать адек­ватность перфузии. Осложнениями ожогового шока могут быть синдромы системно­го воспалительного ответа (SIRS) и полиорганной недостаточности (СПОН).

Назовите приоритеты в начальном периоде реанимационных мероприятий при ожоговом поражении.

При любом травматическом поражении на начальном этапе основное внимание уделяют поддержанию основных физиологических функций (проходимость дыха­тельных путей, дыхание, кровообращение , степень инвалидизации - неврологичес­кий статус). При механизмах возникновения повреждений, не исключающих сочетанной травмы (например, при повреждении электрическим током или вследствие удара молнией , при травмах, связанных с взрывами), необходимо стабилизировать положение шейного отдела позвоночника. Необходимо определить причину ожога и удалить повреждающий фактор (например, химические вещества, ткани , металлы, кожаные ремни), чтобы остановить процесс повреждения ткани.

При поражениях, не проникающих на всю глубину кожи, кровотечение невыра­женное, и гематокрит не изменяется. Поэтому при значительном кровотечении или снижении гематокрита показано повторное обследование для обнаружения источника травматического .

При бессознательном состоянии пациента с ожогами, поступающего в ОНП, не­обходимо исключить отравление угарным газом (СО) и травмы головы. Наконец, на раннем этапе необходимо снять у пациента все кольца, браслеты и цепочки, так как при восстановлении потерь жидкости возникают генерализованные отеки.

Как при ожогах рассчитывают потребность в восполнении объема жидкости?

Для расчета потребности в восполнении объема жидкости при ожогах обычно ис­пользуют две формулы. АО А рекомендует применять формулу Паркланда (Parkland); также называемую консенсусной формулой. Потребность во введении жидкости рас­считывают следующим образом:

• Взрослые: объем раствора Рингера с лактатом в 2-4 мл х масса тела (кг) ожог (% от ППТ).
• Дети младше 3 лет: объем раствора Рингера с лактатом = 3-4 мл х масса тела (кг) х ожог (% от ППТ).

Также таким детям проводят поддерживающее вливание раствора глюкозы. Половину полученного по формуле объема вводят в первые 8 часов после ожога, остальной объем - в последующие 16 часов.

В США также широко используют измененную формулу расчета объема воспол­нения потерь жидкости по Бруку (Brooke Resuscitation Formula). Эта формула сход­на с формулой Паркланда для расчета объема жидкости, вливаемой в первые 24 ч; однако включает введение коллоидов (5% альбумин в растворе Рингера с лактатом) со скоростью, определяемой по распространенности ожога (% от ППТ). Обычно рас­твором выбора для восполнения потерь жидкости считают раствор Рингера с лак­татом; однако в некоторых ожоговых центрах применяют другие гипертонические растворы.

При расчете общего объема введенной жидкости учитывают и объем вливаний до поступления в ОНП. Отсчет первых 8 часов начинают с момента травмы. Чтобы ввести необходимый объем раствора или «наверстать» его в течение 8 ч, может по­требоваться изменить скорость вливания. Основной принцип лечения ожогов - oптимизировать перфузию в области повреждения, обеспечив адекватное восстановление потерь жидкости.

Потребность в жидкости у различных пациентов может различаться, поэтому объем вливания жидкости во избежание введения недостаточного или избыточного объема жидкости необходимо в измеримых пределах корригировать. При восполне­нии потерь жидкости возможны осложнения: синдром повышения внутрибрюшного давления и отек легких. Для оценки эффективности восполнения потерь жидкости и выявления осложнений лечения необходимо постоянно оценивать состояние обожженной конечности, а также функции сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем и печени. У детей скорость метаболизма выше, поэтому требуется вводить раствор глюкозы. При поверхностных ожогах менее 15-20% ППТ, не проникающих на всю глубину кожи (в отсутствие ингаляционного ожога), восполнять потери жидкости может не потребоваться.

Вернуться к номеру

Авторы: Литовченко А.Н., Цогоев А.А., Григорьева Т.Г., Олейник Г.А. - Харьковская городская клиническая больница скорой и неотложной медицинской помощи им. проф. А.И. Мещанинова, Кафедра комбустиологии, реконструктивной и пластической хирургии ХМАПО, г. Харьков

Версия для печати

Резюме

В статье рассматривается применение различных препаратов для инфузионной терапии ожогового шока с целью скорейшего выхода из этого тяжелого состояния.

У статті розглядається застосування різних препаратів для інфузійної терапії опікового шоку з метою швидшого виводу з цього тяжкого стану.

The article deals with use of various drugs for infusion therapy of burn shock with the purpose of fast recovery.

Несмотря на большие успехи, достигнутые в лечении ожогов, летальность среди тяжелообожженных остается высокой даже в специализированных стационарах. Особенно высока смертность при критических (> 30 % поверхности тела) и сверхкритических (свыше 50 %) глубоких ожогах .

Часть таких пострадавших гибнет в период ожогового шока, в более поздние сроки к смерти наиболее часто приводят полиорганная недостаточность (ПОН) и сепсис на фоне резких нарушений гомеостаза и метаболизма .

При тяжелой термической травме имеется ряд факторов, способствующих возникновению сепсиса и ПОН: нарушение микроциркуляции (в том числе и кишечника с транслокацией бактерий через кишечную стенку), наличие в ранах обсемененных микрофлорой некротических тканей, развитие синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), апоптоз, угнетение сократительной способности миокарда, -ДВС-синдром, активация перекисного окисления липидов и др. В литературе, посвященной лечению тяжелой термической травмы, основное внимание уделяется лечению сепсиса и ПОН. Мы же считаем, что усилия должны быть направлены на профилактику вышеуказанных состояний.

Поскольку патогенетической основой ПОН являются нарушения микроциркуляции, возникшие еще в периоде ожогового шока, то с первых же минут следует помнить о скорейшем ее восстановлении, ибо именно здесь формируются предпосылки развития отсроченной дисфункции органов и ПОН . Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) в самые первые часы после ожога является ключевым компонентом в лечении тяжелого ожогового шока, и чем быстрее будет восстановлена микроциркуляция, тем меньше шансов остается для развития синдрома ПОН .

Это положение играет особо важную роль у больных с ожогами кипятком. В околораневой зоне у них формируется довольно обширная зона стаза, в которой клетки находятся в состоянии парабиоза и могут погибнуть при невосстановленной микроциркуляции, что приведет к углублению ожога и значительно ухудшит прогноз для жизни пострадавших.

Быстрое восполнение сосудистого русла инфузионными растворами (кристаллоиды, коллоиды, глюкоза), казалось бы, является оптимальной схемой первичной инфузии при тяжелом ожоговом шоке. Однако в тяжелых случаях применение большого объема инфузионной терапии не восстанавливает микроциркуляцию и клеточный гомеостаз, а даже наоборот — создает условия для трансформации шока в ПОН. Внутривенное введение большого количества жидкости в течение короткого промежутка времени несет в себе риск развития тканевого отека, особенно в слизистой кишечника и легких, нарушения микроциркуляции в которых наиболее выражены при шоке .

При позднем начале ИТТ у больного развивается реперфузионный синдром. Так, при начале инфузионной терапии через 6 часов с момента получения травмы у экспериментальных животных повышается уровень апоптоза в клетках эпителия кишечника, что ведет к нарушению их целостности и повышению проницаемости в слизистой кишечника . Схожие изменения возникают и в печени после определенного периода ишемии. Пролонгированная гипоксия способствует истощению запасов АТФ и перицентральному некрозу, а восстановление доставки кислорода и повышение уровня АТФ после короткого периода ишемии вызывает программированную клеточную смерть, или «перицентральный апоптоз» .

Проводя инфузионную терапию больным с тяжелой термической травмой, необходимо стремиться к восстановлению микроциркуляции в наиболее короткие сроки, используя адекватное минимальное количество жидкости, необходимой для поддержания физиологических функций организма. Как недостаточное, так и избыточное количество введенной жидкости ведет к дисфункции органов и тканей, развитию ПОН.

Возникает вопрос, каким количественным и качественным составом инфузионных сред можно добиться наиболее быстрого восстановления гемодинамики и микроциркуляции и какие показатели могут отражать адекватность терапии.

Известно, что в отечественных и зарубежных публикациях основным показателем адекватности инфузионной терапии ожогового шока является почасовый диурез, который в норме составляет 1 мл/кг веса больного/час . Согласно опросу Американской ожоговой ассоциации и Международного общества ожоговых поражений, 94,9 % респондентов используют диурез в качестве основного показателя успешной инфузионной терапии . Показателем восполненности сосудистого русла является центральное венозное давление (ЦВД).

Формулы для расчета инфузионной терапии (Паркланда, Эванса, Вассермана и др.) могут служить только ориентиром при первоначальном расчете суточного объема инфузионной терапии или при лечении больных в стационаре неожогового профиля. Если количество жидкости, переливаемое больному в ожоговом шоке, оказывается патогенетически адекватным и соответствует расчетному объему, то это будет явным совпадением. Реальный необходимый объем терапии определяется индивидуально согласно состоянию каждого конкретного больного и показателям динамичного мониторинга, ЦВД и почасового диуреза.

С чего же начать инфузию и каким составом в максимально короткий срок восстановить микроциркуляцию?

Wang et al. (1990) в эксперименте на крысах показали, что при геморрагическом шоке, который, как и ожоговый шок, является гиповолемическим, инфузия раствора Рингера лактат в объеме кровопотери вызывало повышение ЦВД в два раза выше нормы, но, как удалось выяснить методом лазерной допплер-флоуметрии, не восстанавливала микроциркуляцию .

Гипертонический раствор (ГР), использованный в дозе 4 мл/кг массы тела, оказался более эффективным в восстановлении сердечного выброса и АД, чем изотонические растворы. Эффект длился приблизительно 30 минут и сопровождался увеличением объема плазмы на 25 %, тогда как традиционная экстренная инфузия изотоническими растворами в подобных незначительных дозах не вызывала увеличения объема плазмы .

Лечение ожогов ГР уменьшало секрецию кардиомиоцитами цитокинов, понижалась их чувствительность к действию липополисахаридов в отношении цитокиновой секреции и улучшалась насосная функция. Эти данные свидетельствуют о том, что ГР является кардиопротектором у больных с ожоговой травмой за счет регуляции секреции воспалительных цитокинов кардиомиоцитами .

Эффект поддержания объема после введения ГР временный и по длительности довольно короткий. Поэтому ГР обычно используется в сочетании с коллоидами, так как при этом удается достигнуть гемодинамической стабилизации на более длительный период времени. Для использования в комплексе с ГР чаще выбираются декстраны. При сравнении действия декстрана и гидроксиэтилкрахмала выяснилось, что декстран предпочтительнее вследствие его специфического действия на микроциркуляцию, при котором уменьшается взаимодействие лейкоцитов и эндотелия (Хеламяэ Х., 1997).

С целью коррекции ацидоза, который развивается в ожоговом шоке, используется 4,2% натрия бикарбонат в количестве 1-1,5 мл/кг.

Данный состав позволяет выровнять ЦВД в течение 20-30 минут от начала инфузии. В дальнейшем состав и количество растворов зависит от состояния больного. Многие рекомендуют в ожоговом шоке переливать только солевые растворы. Однако, как показал наш опыт, введение только солевых растворов значительно увеличивает объем необходимой терапии и не восполняет объем циркулирующей крови (ОЦК) в короткие сроки. Введением только солевых растворов можно ограничиться в тех случаях, когда дегидратация не достигает стадии снижения ОЦК.

Если же дегидратация прогрессирует до стадии снижения внутрисосудистого объема, то необходимо раннее назначение коллоидов. А позже солевые растворы могут быть назначены для регидратации интерстициального пространства. Необходимо отметить, что дегидратация сосудистого пространства наступает после интерстициальной дегидратации, и введенные солевые растворы сразу же переместятся в интерстицальное пространство еще до заполнения сосудистого сектора.

Также в инфузионную терапию ожогового шока включаются бессолевые препараты — растворы глюкозы, фруктозы.

Соотношение коллоидов, кристаллоидов, бессолевых препаратов у больных с тяжелой и крайне тяжелой термической травмой составляет в среднем 1: 1: 1, но корригируется согласно состоянию конкретного больного. Очередность их введения зависит от показателей гемодинамики, особенно ЦВД.

В последние годы много внимания уделяется роли ЖКТ в патогенезе септических осложнений у тяжелообожженных. Тяжелые ожоги сопровождаются нарушением кровообращения в бассейнах чревной артерии и в брыжеечных сосудах. Мезентериальный кровоток в ожоговом шоке уменьшается до 58 % от нормальных показателей . Индуцированная ожогом кожи гипоперфузия кишечника приводит к гибели слизистой оболочки с нарушением барьерной функции, при этом сигналом к увеличению проницаемости служит в первую очередь выброс провоспалительных медиаторов, обусловленный ожоговой раной . Таким образом, одновременно с обожженной кожей ЖКТ становится альтернативным источником токсемии в результате резкого возрастания проницаемости стенок и поступления в русло крови токсинов и бактерий из кишечника . С учетом того, что кишечник является «двигателем ПОН», с момента начала лечения ожогового шока ему необходимо уделять самое пристальное внимание.

С целью обеспечения поддержания метаболизма кишечника, предупреждения транслокации бактерий через его кишечную стенку необходимо проведение селективной деконтаминации ЖКТ совместно с энтеросорбцией, которые на фоне раннего хирургического лечения способствуют снижению интоксикации у больных, что проявляется уменьшением лейкоцитоза, ЛИИ, а также количества циркулирующих иммунных комплексов, МСМ в крови пострадавших. Это приводит к снижению частоты развития сепсиса и ПОН, что в свою очередь снижает летальность, уменьшает длительность пребывания в стационаре выздоравливающих больных .

В качестве ранней профилактики сепсиса и ПОН в указанном аспекте мы выполняем селективную деконтаминацию ЖКТ пероральными фторхинолонами, противогрибковыми препаратами (флуконазол), назначаем энтеросорбенты, пробиотики.

Раннее и адекватное питание тяжелообожженных является не менее важным аспектом в лечебной тактике. Поэтому назначение питательных смесей с первых часов поступления больного в стационар способствует восстановлению оптимального энергетического баланса, предотвращает дисфункцию ЖКТ, позволяет доставить в организм необходимые витамины, минералы, источники энергии для организма со значительно нарушенным метаболизмом.

Учитывая то, что у больных с тяжелой термической травмой развивается ССВО, необходимо введение препаратов, которые обладают противовоспалительным действием и способны блокировать цитокиновый каскад.

Хорошо известен антивоспалительный эффект глюкокортикоидов, обусловленный их способностью уменьшать продукцию классических медиаторов воспаления, таких как лейкотриены и простагландины, вследствие угнетения активности фермента фосфолипазы А2, гистамина, серотонина и кининов. Кортикостероиды тормозят альтернативную фазу воспаления, так как замедляют освобождение лизосомальных ферментов с протеолитической активностью вследствие стабилизации мембран лизосом . Последнее свойство кортикостероидов является особенно ценным для сохранения жизни клеток в зоне стаза до восстановления микроциркуляции.

Внутривенное введение дексаметазона оказывает также антиэметический эффект, при этом отсутствует не только рвота, но и тошнота .

Учитывая вышеизложенное, при поступлении больного с тяжелой термической травмой мы рекомендуем вводить дексаметазон внутривенно в дозировке 8-16 мг 2-3 раза в сутки в зависимости от площади поражения, состояния и веса больного.

В связи с тем, что в период ожогового шока происходят нарушения гемокоагуляции с развитием -ДВС-синдрома, больным с тяжелой термической травмой необходимо назначение гепарина. Гипокоагуляционное действие гепарин проявляет при связывании с антитромбином III. Учитывая то, что антитромбин является также и ингибитором протеолиза, обладает противовоспалительными свойствами и принимает участие в системе гемокоагуляции, целесообразным будет пролонгированное назначение гепарина на протяжении не только ожогового шока, но и ожоговой токсемии и септикотоксемии, под контролем показателей свертывающей системы крови. Как показали результаты исследований, назначение гепарина в дозе 150 ед/кг также снижает бактериальную транслокацию и уровень апоптоза при тяжелой термической травме. Причем уровень бактериальной транслокации прямо пропорционален показателю апоптоза интестинальных клеток .

С целью улучшения кровообращения в качестве сосудистых препаратов используются пентоксифиллин, никотиновая кислота в обычных дозировках. Пенто-ксифиллин кроме улучшения микроциркуляции блокирует синтез провоспалительных цитокинов, что также предотвращает развитие ССВО .

Constantini at al. (2009) в эксперименте вводили пентоксифиллин мышам с ожогом 30 % поверхности тела и показали, что введение пентоксифиллина снижает проницаемость сосудов кишечника, снижает воспаление и частоту острого повреждения легких. Авторы предполагают использование пентоксифиллина в качестве антиоксидантного иммуномодулятора при лечении ожогового шока .

Выраженный воспалительный ответ при тяжелой термической травме способствует освобождению свободных кислородных радикалов, которые еще более ухудшают микроциркуляцию и способствуют развитию интерстициального отека . Поэтому антиоксиданты, назначенные при ожоговом шоке, связывая свободные радикалы, уменьшают проницаемость сосудов, улучшают протекание ожоговой болезни, предупреждают развитие осложнений, уменьшают повреждения внутренних органов .

Назначение высоких доз витамина С (14,2 мг/кг/час) в течение 8 часов после ожога способствует снижению уровня свободных радикалов, уменьшает проницаемость сосудов и утечку жидкости и белков в интерстиций и за счет этого снижает количество необходимой инфузионной терапии .

Tanaka et al. (2000), сравнивая две группы пациентов, выявили, что больные, получавшие витамин С в дозе 66 мг/кг/час, потребовали инфузий 3 мл/% ожога/кг, в то время как больные, получавшие один раствор Рингера лактат, потребовали 5,5 мл/% ожога/кг раствора в сутки .

Мы вводим аскорбиновую кислоту внутривенно в количестве 20-40 мл 10% раствора в сутки.

В дополнение к антиоксидантам ряд центров использует механическое удаление из крови медиаторов воспаления и токсических продуктов посредством плазмафереза.

Neff et al. (2010) произвели анализ лечения больных с ожогами свыше 20 % поверхности тела (21), которым был выполнен плазмаферез в ожоговом шоке, и вы-явили ряд положительных моментов — у больных после процедуры на 25 % повышалось среднее АД, на 400 % повышался диурез, эти больные потребовали на 25 % меньше инфузий, чем больные контрольной группы (без плазмафереза) .

Проведение ИТТ по указанным выше принципам способствует максимально быстрому выведению больного из состояния ожогового шока, при использовании оптимальных количеств жидкости предохраняет органы и ткани от развития синдромов полиорганной дисфункции и недостаточности, позволяет в максимально короткие сроки выполнить раннее хирургическое лечение. Удаление некротических тканей и закрытие ран аутокожей также является важным моментом в профилактике сепсиса и ПОН.

В ожоговом отделении ХГКБСНМП применяется вышеуказанная тактика ИТТ ожогового шока. В качестве показателя тяжести ожоговой травмы используется индекс тяжести термического поражения (ИТТП), который представляет собой модифицированный индекс Франка .

При анализе историй болезней 30 больных с тяжелой и крайне тяжелой термической травмой (ИТТП свыше 60 условных единиц), общая площадь ожогового поражения у которых составила 34,9 ± 2,4 % поверхности тела (при этом площадь глубокого ожога была 23,0 ± 1,6 %), у 17 больных отмечалось поражение дыхательных путей. Средний ИТТП в анализируемой группе был 120 условных единиц.

Объем ИТТ в первые сутки составил 2,0 мл/% ожога/кг, при этом диурез составил 1,15 мл/кг/час. Первичная некрэктомия с аутодермопластикой выполнена на 3,3 ± 1,5 сут., некрозы иссекались на площади 11,7 ± 4,5 % поверхности тела, одномоментная аутодермопластика выполнена у 90 % больных. Средняя длительность пребывания больного в стационаре составила 37,8 дня. Из 30 больных умерло 3, средний ИТТП у умерших составил 180 усл.ед.

Заключение

Инфузионно-трансфузионная терапия ожогового шока должна быть направлена на скорейшее восстановление микроциркуляции с использованием минимального количества растворов. Это способствует предотвращению развития полиорганной недостаточности у больных с тяжелой термической травмой, позволяет выполнить раннее иссечение некрозов с одномоментной аутодермопластикой, что является профилактикой сепсиса у данной категории больных.

Применение антиоксидантов, сосудистых препаратов, кортикостероидов, гепарина, экстракорпоральных методов лечения (плазмаферез) снижает количество необходимой инфузии, способствует более быстрому выходу из ожогового шока.

Список литературы

1. Григорьева Т.Г. Ожоговая болезнь // Междунар. мед. журн. — 2000. — Т. 6, № 2. — С. 53-60.

2. Повстяной Н.Е. Состояние помощи больным с ожогами и их последствиями в Украине // Международный медицинский журнал. — 2003. — № 2. — С. 97-101.

3. Fitzwater J., Purdue G.F., Hunt J.L., O’Keefe G.E. The risk factors and time course of sepsis and organ dysfunction after burn trauma // J. Trauma. — 2003. — Vol. 54, № 5. — P. 959-966.

4. Kallinen O., Maisniemi K., Bohling T. et al. Multiple Organ Failure as a Cause of Death in Patients With Severe Burns // J. Burn. Care Res. — 2011.

5. Гусак В.К., Шано В.П., Заяц Ю.В., Сыроватка Г.А., Тарасенко С.А. Ожоговый шок: оптимизация интенсивной терапии // Український медичний часопис. — 2002. — № 5(31). — С. 84-88.

6. Yan B., Yang Z., Huang Y. The effects of rapid fluid replacement on the hemodynamics of scalded shock dogs with delayed resuscitation // Zhonghua Shao Shang Za Zhi. — 2000. — Vol. 16(5). — P. 268-272.

7. Wassermann D. Systemic complications of extended burns // Ann. Chir. Plast. Esthet. — 2001. — Vol. 46, № 3. — P. 196-209.

8. Barrow R.E., Jeschke M.G., Herndon D.N. Early fluid resuscitation improves outcomes in severely burned children // Resuscitation. — 2000. — Vol. 45. — P. 91-96.

9. Краймейер У. Применение гипертонического раствора NaCl при геморрагическом шоке // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии / Под ред. проф. Э.В. Недашковского. — Архангельск; Тромсе, 1997. — С. 283-291.

10. Zhang C., Sheng Z.Y., Hu S., Gao J.C., Yu S., Liu Y. The influence of apoptosis of mucosal epithelial cells on intestinal barrier integrity after scald in rats // Burns. — 2002. — Vol. 28, № 8. — P. 731-737.

11. Paxian M., Bauer I., Rensing H., Jaeschke H., Mautes A.E., Kolb S.A., Wolf B., Stockhausen A., Jeblick S., Bauer M. Recovery of hepatocellular ATP and «pericentral apoptosis» after haemorrhage and resuscitation // FASEB J. — 2003. — Vol. 17, № 9. — P. 993-1002.

12. Wang D., Zhu S., Liu S. An experimental study on the delayed resuscitation of dogs with burn shock // Zhonghua Shao Shang Za Zhi. — 2001. — Vol. 17, № 5. — P. 269-271.

13. Zhou Y.P., Ren J.L., Zhou W.M., Yang L., Wu Y.H., Chen J., Wang J.H. Experience in the treatment of patients with burns covering more than 90 % TBSA and full-thickness burns exceeding 70 % TBSA // Asian J. Surg. — 2002. — Vol. 25, № 2. — P. 154-156.

14. Endorf F.W., Dries D.J. Burn resuscitation // Scand. J. Trauma Resusc. Emerg. Med. — 2011. — Vol. 19: 69. — P. 32-41.

15. Greenhalgh D.G. Burn resuscitation: The results of the ABA/ISBI survey // Burns. — 2010. — Vol. 36. — P. 176-182.

16. Wang P., Hauptman J.G., Chaudry I.H. Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation // Circ. Shock. — 1990. — Vol. 32, Iss. 4. — P. 307-318.

17. Horton J.W., Maass D.L., White J., Sanders B. Hypertonic saline-dextran suppresses burn-related cytokine secretion by cardiomyocytes // Am. J. Physiol. Heart. Circ. Physiol. — 2001. — Vol. 280, Suppl. 4. — Р. 1591-1601.

18. Хеламяэ Х. Воздействие инфузии гипертонического раствора NaCl на функцию сердца и метаболизм // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии / Под ред. проф. Э.В. Недашковского. — Архангельск; Тромсе, 1997. — С. 279-282.

19. Tadros T., Traber D.L. et al. Angiotensin II Inhibitor DuP753 Attenuates Burn and Endotoxin-Induced Gut Ischemia, Lipid Peroxidation, Mucosal Permeability, and Bacterial Translocation // Annals of Surgery. — 2000. — Vol. 231, № 4. — P. 566-576.

20. Ramzy P.I., Wolf S.E., Irtun O., Hart D.W. Gut epithelial apoptosis after severe burn: effects of gut hypoperfusion // J. Am. Coll. Surg. — 2000. — V. 190, № 3. — P. 281-287.

21. Спиридонова Т.Г. Патогенетические аспекты лечения ожоговых ран // РМЖ. — 2002. — Т. 10, № 8-9.

22. Литовченко А.Н., Григор’єва Т.Г. Селективна деконтамінація шлунково-кишкового тракту і ентеросорбція в ранньому хірургічному лікуванні тяжкообпечених // Науковий вісник Ужгородського університету, серія «Медицина». — 2006. — Випуск 27. — С. 52-56.

23. Дроговоз С.М., Страшний В.В. Фармакологія на допомогу лікарю, провізору та студенту: Підручник-довідник. — Харьков: Издательский центр ХАИ, 2002. — 480 с.

24. Lee Y. et al. The effect of dexamethasone upon patient-controlled analgesia-related nausea and vomiting // Anaesthesia. — 2002. — Vol. 57. — P. 705-709.

25. Baudo F., de Cataldo F. Antitrombin III concentrates in the treatment of sepsis and septic shock: indications, limits and future prospects // Minerva Anestesiol. — 2000. — Vol. 11, Suppl. 1. — P. 3-23.

26. Yagmurdur M.C., Turk E., Moray G., Can F., Demirbilek M., Haberal N., Karabay G., Karakayali H., Haberal M. Effects of heparin on bacterial translocation and gut epithelial apoptosis after burn injury in the rat: Dose-dependent inhibition of the complement cascade // Burns. — 2005. — Vol. 31(5). — P. 603-609.

27. Ji Q., Zhang L., Jia H., Xu J. Pentoxifylline inhibits endotoxin-induced NF-kappa B activation and associated production of proinflammatory cytokines // Ann. Clin. Lab. Sci. — 2004. — Vol. 34(4). — P. 427-436.

28. Constantini T.W., Peterson C.Y., Kroll L. et al. Burns, inflammation and intestinal injury. Protective effects of an anti-inflammatory resuscitation strategy // J. Trauma. — 2009. — Vol. 67. — P. 1162-1168.

29. Endorf F.W., Dries D.J. Burn resuscitation // Scand. J. Trauma Resusc. Emerg. Med. — 2011. — Vol. 19: 69. — P. 32-41.

30. Churilova I.V., Zinov’ev E.V., Paramonov B.A., Drozdova Y.I., Sidel’nikov V.O., Chebotarev V.Y. Effect of erysod (erythrocyte superoxide dismutase) on blood concentration of reactive oxygen species in patients with severe burns and burn shock // Bull. Exp. Biol. Med. — 2002. — Vol. 134(5). — P. 454-456.

31. Horton J.W. Free radicals and lipid peroxidation mediated injury in burn trauma: the role of antioxidant therapy // Toxicology. — 2003. — Vol. 189, № 1-2. — P. 75-88.

32. Matsuda T., Tanaka H., Reyes H. et al. Antioxidant therapy using high dose vitamin C: reduction of postburn resuscitation fluid volume requirements // World. J. Surg. — 1995. — 19 (2). — Р. 287-291.

33. Tanaka H., Matsuda T., Miyagantani Y., Yukioka T., Matsuda H., Shimazaki S. Reduction of resuscitation fluid volumes in severly burned patients using ascorbic acid administration: A randomized, prospective study // Arch. Surg. — 2000. — Vol. 135(3). — P. 326-331.

34. Neff L.P., Allman J.M., Holmes J.H. The use of therapeutic plasma exchange (TPE) in the setting of refractory burn shock // Burns. — 2010. — Vol. 36. — P. 372-378.

35. Патогенез и лечение пострадавших в остром периоде ожоговой болезни: Метод. рекомендации / Сост. Н.Е. Повстяной, Г.П. Козинец, Т.В. Сосюра и др. — К., 1989. — 23 с.

Пензенский государственный университет

медицинский институт

кафедра ТО и ВЭМ

курс "Экстремальная и военная медицина"

Составители: к.м.н., доцент Мельников В.Л. , ст. преподаватель Матросов М.Г.

Медицинская помощь пораженным с термическими ожогами

Среди различных видов травматизма в мирное время ожоги в среднем составляют от 5 до 10% травматических поражений.

Классификация ожогов:

I степень - эритема кожи;

II степень - образование пузырей (наступает частичная денатурация и омертвение рогового (Мальпигиева) и блестящего эпидермиса);

III A степень - неполный некроз кожи, при котором возможна островковая самостоятельная эпителизация. Часто поражение ограничивается ростковым слоем эпидермиса лишь на верхушках сосочков. В других случаях наступает омертвение эпителия и поверхности дермы при сохранении более глубоких ее слоев и кожных придатков;

IIIБ степень - поражение дермы и ее при­датков;

IV степень - некроз кожи и глубжележащих тканей - мышц, костей сухожилий.

При обширных ожогах возникает ожоговый шок, который обусловлен термической травмой и плазмопотереи и характеризуется возбуждением, беспокойством, пораженный жалуется на боли в обожженных местах, жажду и тошноту. У детей ожоговый шок сопровождается высокой температурой, судорогами, рвотой, а у стариков - адинамией и апатией.

При оказании первой медицинской помощи на месте катастрофы пораженный, прежде всего, должен быть вынесен из зоны высокой температуры, на нем окончательно потушена горящая или тлеющая одежда с помощью воды или одеяла и др. вещей. Перед транспортировкой обожженного не рекомендуется раздевать. Чтобы не произошло переохлаждения, его укутывают одеялом или другими теплыми вещами.

Доврачебная помощь. Обработка ожоговой поверхности проводится после выведения пораженного из шока. Во избежание дополнительного микробного загрязнения, обработка обожженной поверхности производится в чистых условиях. Рот и нос медицинские работники закрывают марлевой повязкой или косынкой, носовым платком, на руки надевают стерильные перчатки. Если таковых нет, то не следует касаться руками ожоговой раны. Пузыри не прокалываются. Прилипшая одежда не отрывается. Обожженные места прикрываются специальными пакетами (чистой марлей или проглаженной (ранее) простыней). И никаких мазей! Обильное питье. В воду добавить половину чайной ложки питьевой соды и чайную ложку поваренной соли на 1 л. Не следует производить каких-либо манипуляций на ожоговой ране. При ожогах кистей необходимо как можно раньшеснять кольца, которые из-за развития отека могут привести к сдавлению и ишемии пальцев. При отравлении токсическими продуктами горения и поражении органов дыхания необходимо обеспечить доступ свежего воздуха. Важно восстановить и поддерживать проходимость дыхательных путей, для чего при ожогах лица и термоингаляционной травме чаще всего достаточно удалить слизь и рвотные массы из полости рта и глотки, устранить западение языка. Пораженному желательно ввести обезболивающее (морфин, омнопон, промедол), напоить его крепким чаем или просто водой, укутать потеплее и эвакуировать в ближайшую больницу.

Первая врачебная помощь:

1) оценка состояния больного (сознание, пульс, АД, частота дыхания);

2) введение обезболивающих промедола, омнопона; ингаляция увлажненного кислорода;

3) при ожоге более 15% - инфузионная терапия (физраствор, р-р Рингера);

4) при термоингаляционной травме, если имеются клинические признаки нарастающего отека гортани, производится двусторонняя вагосимпатическая блокада, ингаляция увлажненного кислорода, вводится преднизолон 90-120 мг в/в;

5) эвакуация пострадавшего в медицинский стационар.

Специализированная медицинская помощь. Оценка состояния ожогового больного начинается с определения локализации и тяжести первичного и всех сопутствующих повреждений. Ожог оценивается по глубине и протяженности. Термин обширный ожог используется у больных со II-III степенью ожога и площадью поражения более 15-20% поверх­ности тела и у больных с ожогами дыхательных путей. Прогноз для жизни при ожогах пропорционален общей площади ожога. Смертность выше у новорожденных и пожилых, а повреждение дыхательных путей увеличивает риск смерти на 30-40%. Кроме того, наличие сопутствующих повреждений, таких как переломы и тупая травма живота, также ухудшает прогноз.

При обширных ожогах туалетная обработка ожоговой раны производится под поверхностным наркозом закисью азота. Сначала вся обожженная поверхность слегка протирается теплым 0,5% раствором нашатырного спирта, затем удаляются обгоревшие и прилипшие обрывки одежды, эпидермис вскрывшихся пузырей. Не вскрывшиеся пузыри вскрываются у основания, но не удаляются.

Осушив ожоговую поверхность стерильными салфетками путем промокания, накладывается повязка с 5-10% синтомициновой мазью или стерильным вазелиновым маслом, или мазью Вишневского.

Всем больным с ожогами вводится противостолбнячная сыворотка или столбнячный анатоксин.

Срочная интубация выполняется у пациентов при отсутствии сознания либо при нарастающем отеке лица. Показанием для интубации считается сочетание таких показателей, как частота дыхания более 30 в 1 мин, Ра СО 2 > 50 и Ра О 2 < 60 мм рт. ст.

Контрольный лист лечебной тактики при поступлении:

Обеспечение адекватной вентиляции;

Гарантированный мониторинг (ЭКГ, АД, пульсоксиметрия);

Продленная в/в инфузия;

Обезболивание;

Перевязка под общей анестезией;

Выполнение некротомий и фасциотомий по показаниям.

Терапевтические цели первых дней лечения:

Систолическое АД более 100 мм рт. ст.;

Частота сердечных сокращений менее 120 в 1 мин;

Диурез равен 1мл/кг/час;

Гематокрит менее 50%;

Концентрация натрия менее 150 ммоль/л.

Периоды ожоговой болезни. Ожоговый шок продолжается от 1 до 3 суток исменяется периодом острой ожоговой токсемии, длящимся до 10-15-го дня после травмы. Далее наступает период септикотоксемии , который совпадает по времени с началом отторжения мертвых тканей. Продолжительность этого периода различна и определяется сроком существования ожоговых ран. Реконвалесценция характеризуется обратным развитием типичных для ожоговой болезни нарушений.

Ожоговый шок отличается по своим проявлениям от шока, вызванного последствиями механической травмы. Специфическими чертами ожогового шока являются выраженная плазмопотеря, гемолиз эритроцитов, сгущение крови, которые следуют сразу же за повреждением тканей термическим агентом. Интенсивная афферентная импульсация из пораженных тканей стимулирует развитие рефлекторных нарушений деятельности ЦНС, что выражается в развитии стрессовой адаптационной реакции с включением защитных нейрогуморальных механизмов. Перемещение в обожженные ткани белка, воды, электролитов и образование в них токсических веществ приводят к нарушению деятельности всех систем жизнеобеспечения организма. Немедленным эффектом этих расстройств являются уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) и, как следствие, гемоконцентрация и гипопротеинемия. Снижение ОЦК ведет к падению минутного объема кровообращения и сердечного выброса, расстройствам центральной гемодинамики, микроциркуляции. В результате расстройства кровообращения резко падает доставка кислорода к тканям и развивается тканевая гипоксия. Накопление недоокисленных продуктов обмена вызывает сдвиг кислотно-щелочного равновесия (КЩР) в сторону ацидоза. Гипоксия и ацидоз приводят к повреждению клеточных мембран и освобождению протеолитических ферментов, что еще более ухудшает состояние центральной гемодинамики и микроциркуляции.

Диагностика ожогового шока. Для характеристики тяжести поражения применяется индекс Франка (ИФ) - суммарная величина, описывающая характер ожога с учетом площади поверхностного (I, II, IIIA степени) и глубокого (ШБ, IV степени) ожога. Поверхностный ожог 1% кожного покрова соответствует 1 ед. ИФ,глубокий ожог 1% поверхности тела -3 ед. Легкая форма ожога дыхательных путей составляет 15 ед. ИФ, тяжелая форма - 30 ед. Как правило, ожоговый шок развивается при поражении более 10% поверхности тела. Тяжесть его определяется по величине общей площади ожога и ИФ (табл.1).

Таблица 1

Диагностика и клиника ожогового шока

Степень ожогового шока	Площадь ожога, %	Индекс Франка, ед.
			Больные спокойны, иногда эйфория. Озноб, бледность кожных покровов, жажда, тахикардия до 100 уд./мин. АД - стабильное. Редко тошнота и рвота. Гемоконцентрация незначительная
			Чем обширнее и глубже ожог, тем быстрее первоначальное возбуждение переходит в вялость, адинамию, заторможенность, вплоть до сопора. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком. Выраженная жажда, после приема жидкости - рвота. АД с тенденцией к снижению, пульс - более 100 в 1 мин. Значительная гемоконцентрация
Крайне тяжелая			Сознание спутано или отсутствует. Кожные покровы бледные с мраморным рисунком. Пульс нитевидный. АД ниже 100 мм рт. ст. Одышка, цианоз, неукротимая рвота, нередко кофейной гущей

Инфузионная терапия - основной метод лечения ожогового шока. Цель - восстановить нарушенную гемодинамику путем создания соответствия между емкостью сосудистого русла и уменьшенным объемом циркулирующей плазмы, нормализовать водно-электролитный баланс и восстановить микроциркуляцию.

В инфузионной терапии нуждаются все взрослые с поверхностными ожогами более 15% поверхности тела и глубокими ожогами - более 10%.

В противошоковой терапии нуждаются все дети с площадью любого ожога более 10% поверхности тела, а дети в возрасте до 3 лет - с ожогом более 5% поверхности тела. Инфузионную терапию необходимо проводить всем обожженным старше 60 лет с поверхностным ожогом более 10% поверхности тела и глубоким ожогом более 5-7%.

Для проведения инфузионной терапии необходимо пунктировать и катетеризировать одну из центральных вен (подключичную, бедренную, внутреннююяремную). Для расчета объема инфузион­ной терапии предпочтение отдается схеме Эванса, модифицированной ожоговым центром НИИ хирургии им. А.В. Вишневского. Таб.2.

Таблица 2 Схема инфузионной терапии ожогового шока с учетом степени тяжести и массы тела обожженного

Жидкости, подлежащие переливанию	Масса тела больного
				Более 80 кг
	Степень шока	Степень шока		Степень шока
				крайне тяжелая				крайне тяжелая			крайне тяжелая
В первые 8 час и на вторые сутки после травмы
Реополиглюкин
Полиглюкин
Гидрокарбоната натрия 5% р-р
Р-р Рингера
Маннитола 15% р-р
Новокаина 1/8% р-р
Глюкозы 10% р-р
В последующие 16 час первых суток и на третьи сутки для группы крайне тяжелого шока
Глюкозы 10% -р-р
Реополиглюкин
Р-р Рингера
Маннитола 15% р-р
Новокаина 1/8% р-р
Всего в 1 сутки

В первые сутки больному следует перелить следующий объем жидкостей:

кристаллоидов того же объема;

воды (5% р-р глюкозы) - 2000 мл.

В первые 8 час необходимо перелить половину полученного объема, в последующие 16 час - вторую половину. В течение вторых суток переливается половина полученного объема. В дальнейшем терапия индивидуализируется.

У детей для регидратации используется формула Irvin-Meeker:

коллоидов из расчета произведения веса больного (в кг) на процент ожога в миллилитрах;

кристаллоидов того же объема;

5% раствора глюкозы - по 30-35 мл на кг веса ребенка.

В первые 8 час переливается половина объема, в последующие 16 час - вторая половина. На вторые сутки переливается половина расчетного объема. При этом общее количество переливаемых в первые сутки растворов не должно превышать 1/10 части массы тела ребенка.

Количество переливаемых растворов не должно превышать за сутки: новорожденным -1л, детям до трех лет - 1,5 л, детям младшего школьного возраста -2л, детям старшего школьного возраста -3л.

Скорость инфузии - 15 капель/мин, что составляет 1 мл/мин, или 60 мл/час.

Для расчета объема инфузионной терапии можно также использовать формулу армейского госпиталя Bruk (USA). B первые сутки следует перелить:

1) коллоидов из расчета половины произведения веса больного (в кг) на процент ожога в миллилитрах;

2) кристаллоидов из расчета полутора произведения веса больного (в кг) на процент ожога в миллилитрах;

3) 5% раствор глюкозы 2000 мл.

В первые 8 час переливается половина объема, в последующие 16 час - вторая половина.

Критерии адекватной инфузионной терапии:

Центральное венозное давление (ЦВД).

Высокие цифры ЦВД более 150 мм водного ст. могут свидетельствовать оразвитии слабости миокарда, необходимости замедления темпа инфузии и назначении сердечных гликозидов. Снижение ЦВД ниже 50 мм водного ст. свидетельствует о недостаточном венозном возврате и необходимости увеличения темпа инфузии.

Диурез 40 мл/час у ожогового больного без назначения диуретиков следует считать достаточным.

Гипернатриемия свыше 145 ммоль/л нуждается в коррекции, причем каждые последующие 3 ммоль/л ионов натрия свидетельствуют о дефиците воды не менее 1 л.

В первые сутки ожогового шока следует ожидать гиперкалиемию, a co вторых суток - гипокалиемию. Эффективную коррекцию гипокалиемии проводят внутривенным введением 10% хлористого калия в 5% р-ре глюкозы. Необходимо помнить, что в 500 мл глюкозы не может быть более 30 мл 10% хлористого калия. Для лучшего проникновения калия в клетки необходимо комбинировать его с введением глюкозы и инсулина.

Для коррекции выраженного метаболического ацидоза применяется 5% р-р бикарбоната натрия.

Важнейшим средством в борьбе с нарушениями микроциркуляции является ранняя и адекватная инфузионная терапия. Особое значение имеют среднемолекулярные декстраны (реополиглюкин). Для устранения сосудистого спазма и уменьшения периферического сопротивления назначаются 2 мл дроперидола 3-4 раза в сутки и 100-200 мл 0,25% новокаина капельно.

В состоянии ожогового шока разница между температурой кожных покровов пальцев и температурой в ротовой полости составляет 8-12 у. Уменьшение разности температур объективно указывает на улучшение микроциркуляции.

Для профилактики ДВС синдрома назначать гепарин 5 тыс ед. каждые 4 часа.

Оказание медицинской помощи при термоингаляционной травме:

Двусторонняя вагосимпатическая блокада;

Санационная бронхоскопия - 3-4 раза в сутки;

Ингаляции ультразвуковым ингалятором - до 8 раз в сутки;

Ингаляции увлажненного О2 - постоянно в объеме 3-4 л в мин;

По показаниям ИВЛ.

Для профилактики эрозивно-язвенного поражения ЖКТ с первых суток назначаются Н2-блокаторы - гистодил 2,0 мл - 4-8 раз в сутки.

Первая перевязка на 4-5 день под наркозом.

Критерии выхода из ожогового шо­ка:

восстановление ОЦК;

нормализация сердечного выброса;

нормализация АД;

нормализация пульса;

адекватный диурез;

отсутствие гемоконцентрации;

повышение температуры тела.

Интенсивная терапия в периодах ожоговой токсемии и септикотоксемии.

Основными задачами интенсивной терапии во втором и третьем периодах ожоговой болезни являются: профилактика и лечение анемии, дезинтоксикация, обеспечение потребности в белке, восполнение энергетических затрат, нормализация нарушений водно-электролитного баланса, дыхательных и метаболических расстройств.

В дезинтоксикационной терапии нуждаются обожженные с площадью глубокого ожога более 7% поверхности тела ипострадавшие с поверхностными ожогами более 10% поверхности тела.

Для проведения адекватной инфузионной терапии необходимо пунктировать и катетеризировать одну из центральных вен. Смена катетера производится 1 раз в неделю для профилактики инфекционных и тромботических осложнений.

Объем инфузионной терапии должен составлять 1,5 - 2 л в сутки и состоять из низкомолекулярных декстранов, крови, плазмы, солевых растворов и глюкозы. При выраженной интоксикации объем инфузионной терапии увеличивается до 2,5-3,5 л с форсированным диурезом. Для борьбы с гипопротеинемией необходимо переливать нативную плазму, альбумин, протеин, аминокислоты. Простым и доступным методом борьбы с гипопротеинемией является метод зондовой длительной равномерной гипералиментации. Для этого устанавливается тонкий назогастральный зонд, через который специальными насосами или капельно вводятся питательные смеси (инпит, инпитан, скандишейк, биосорбин, фризубин, нут-рилан) с энергетической ценностью не менее 1 ккал/мл. Смеси вводятся со скоростью от 40 до 120 мл/час в зависимости от индивидуальной переносимости препарата.

Антибактериальная терапия проводится по чувствительности микроорганизмов высеваемых из раны.

Для профилактики инфекционных ос­ложнений со стороны легких больным проводится дыхательная гимнастика, ингаляции ультразвуковыми ингаляторами.

Наиболее грозным осложнением со стороны легких является острое паренхиматозное поражение легких (ОППЛ). Клиническая картина ОППЛ развивается в четыре фазы. Первая фаза представляет собой собственно момент травмы с последующими реанимационными мероприятиями. Эта фаза характеризуется гипервентиляцией и отсутствием патологических изменений на рентгенограмме. Гипервентиляция и сопутствующий умеренный алкалоз должны вызвать подозрения о развитии в последующем легочных осложнений. Вторая фаза характери­зуется так называемым светлым промежутком, во время которого АД, перфузия тканей и функция почек остаются в пределах нормы. Во время третьей фазы наблюдается нарастание гипервентиляции и появление на рентгенограмме легочных инфильтратов. Эта фаза проявляет себя через 24-36 час после травмы. Дыхание обычно поверхностное, частое, неглубокое. В связи с шунтированием кровотока в легких РО 2 прогрессивно снижается. Считается, если артериальное РО 2 не превышает 100 мм рт.ст. через 30 мин вентиляции 100% О 2 , можно предположить, что легочный шунт находится в пределах 30-50%. В этот момент состояние больного очень серьезно. Во время четвертой нарастает и становится выраженной легочная недостаточность. Параллельно с нарастанием содержания РСО 2 в крови становится выраженной гипоксемия. На этой стадии отдельные альвеолы хорошо перфузируются, но не вентилируются, в то время как другие альвеолы вентили­руются, но не перфузируются. Характерными признаками являются одышка сопровождающаяся быстро снижающимся напряжением кислорода, которое может потребовать вспомогательной вентиляции чрезвычайно высоким давлением. Однако даже при адекватной терапии смертность составляет 50%. Основными методами лечения являются ранний перевод на ИВЛ и введение больших доз глюкокор-тикоидов.

После химической или хирургической некрэктомии выполняется аутодермопластика расщепленными перфорированными аутолоскутами. Критериями готовности ран к аутодермопластике является: обсемененность ожоговой раны не более 10 5 на 1 г ткани, регенеративно-воспалительный или регенеративный тип раневых мазков отпечатков.

После заживления ран для профилак­тики и лечения послеожоговых деформаций проводится курс лечения:

Кроме закрытого (мазевого) метода лечения ожогов существует еще и открытый способ, при котором ожоговая рана после туалетной обработки остается открытой, т.е. не закрывается повязкой. Чтобы открытая ожоговая поверхность не инфицировалась больничной микрофлорой, пораженного раздевают и укладывают на стерильную простыню, над ним устанавливается специальный каркас со световой электрованной. Открытый метод лечения ожогов применяется в основном у детей, в остальных же случаях предпочтение отдается закрытому (повязочному) способу. Первая перевязка тяжелобольным производится через 3-4 дня под наркозом. Во избежание травматизации молодого эпидермиса ожоговой раны перевязки производятся как можно реже. Перед снятием повязки ее отмачивают в теплой ванне со слабым раствором перманганата калия. Верхние слои марли разрезают ножницами, последний слой снимается с помощью пинцетов.

Ожоговая рана в местах скопления гноя промокается стерильными тампонами и покрывается заранее заготовленными и стерилизованными ватниками из двух слоев марли и ваты. Перед наложением ватника на рану он сначала посыпается порошком борной кислоты, затем на него шпателем наносится тонкий слой синтомициновой эмульсии.

При глубоких ожогах, когда самостоятельная эпителизация ожоговой поверхности невозможна или замедлена, производится некрэктомия и пересадка на полученную рану свободного кожного трансплантата.

ОЖОГИ ГЛАЗ

Ожоги - один из самых тяжелых видов поражения глаз. Возникают в быту и на производстве от различных причин: физических (высокая температура, лучистая энергия) и химических (щелочи, кислоты, различные химически активные вещества и смеси). По тяжести, глубине и площади поражения ожоги глаз, как и ожоги кожи, делят на 4 степени. По локализации различают ожоги век, конъюнктивы и роговицы. Точная диагностика тяжести поражения глаз при ожогах очень трудна, так как в первые часы и сутки после поражения оно может выглядеть легким, а через 2-5 сут могут появиться тяжелые необратимые изменения тканей, особенно роговицы, вплоть до ее перфорации и гибели глаза. В связи с этим все больные с ожогами глаз после оказания на месте поражения экстренной доврачебной помощи или неспециализированной медицинской помощи должны быть срочно доставлены в ближайший травматологический пункт, работающий круглосуточно на базе стационарного офтальмологического отделения.

Симптомы. Светобоязнь, боль в глазу, спазм век, покраснение, отек кожи век и конъюнктивы, снижение зрения при всех степенях ожога. Ожоги 1 степени (легкие) характеризуются поверхностным поражением эпителия тканей глаза в виде покраснения и небольшого отека кожи век и конъюнктивы, незначительного отека эпителия роговицы, реже эрозии эпителия. Ожоги II степени (средней тяжести) отличаются поражением не только эпителия, но и поверхностных слоев собственно кожи век, субконъюнктивальной ткани и стромы роговицы, что проявляется образованием пузырей на коже, поверхностных пленок и эрозий на конъюнктиве и роговице. Ожоги III степени (тяжелые) происходят при поражении и некрозе более глубоких слоев тканей глаза и по площади занимают половину и менее поверхности века, конъюнктивы, склеры и роговицы. Некроз тканей выглядит как белый, серый или желтый струп, конюънктива бледна, ишемична, отечна, поражается эписклера, роговица имеет вид матового стекла. Ожоги IV степени (особо тяжелые) характеризуются еще более глубоким некрозом тканей глаза, занимающим всю толщину кожи, конъюнктивы, мышц, хряща века, склеры и роговицы, а по площади поражения - более половины поверхности тканей. Струп некроза выглядит серо-желтым или коричневым, роговица имеет белый фарфоровый вид.

ТЕРМИЧЕСКОЕ И ТЕРМОХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ГЛАЗ. Поражающие агенты в мирное время: горячий пар, вода, масла, пламя, расплавленный металл, химические смеси (контактные ожоги). Ожоги паром, жидкостями чаще сочетаются с поражением кожи лица, тела, конечностей, однако собственно глазное яблоко поражается реже и менее тяжело благодаря рефлексу быстрого смыкания глазной щели. Контактные ожоги отличаются значительной глубиной при малой площади поражения. В военное время при применении горючих смесей и термоядерного оружия удельный вес термических ожогов возрастает. Например, напалм, воспламенение которого дает температуру 600-800С, вызывает обширные тяжелое ожоги, чаще III и IV степени. Термические и термохимические ожоги глаз, как правило, протекают на фоне общей ожоговой болезни в результате ожогов лица и других частей тела.

Неотложная помощь. Доврачебная помощь заключается в быстром охлаждении глаза холодной водой и устранения повреждающего агента водой, ватными тампонами, пинцетами. Медицинская помощь включает противошоковые мероприятия: местную и общую аналгезию (дикаин, новокаин, промедол, анальгин), введении жидкостей внутривенно или подкожно, капельно. Проводится профилактика инфекции. Обработка кожи спиртом, введением антибиотиков и сульфаниламидов в конъюнктивальную полость в виде капель, внутрь и внутримышечно. Закладывание в конъюнктивальную полость глазных лекарственных пленок с антибактериальными препаратами широкого спектра действия (сульфапиридазин, гептимицин и др.) Вводят столбнячный анатоксин и противостолбнячную сыворотку.

Госпитализация экстренная в специализированные офтальмологическое отделение по возможности на базе ожогового центра.

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ГЛАЗ. Повреждающие агенты: различные неорганические и органические кислоты (серная, соляная, азотная, уксусная и др.), щелочи (едкое кали, едкий натр, аммиак, нашатырь, известь, карбид кальция и др.), химически активные вещества и смеси, применяемые на производстве и в сельском хозяйстве, препараты бытовой химии (стиральные порошки, клей, краски, карандаш), лекарства (настойка йода, нашатырный спирт, калия перманганат, спирты, формалин и др.), косметические средства (тушь, краски, лосьоны, кремы и пр.), бытовые аэрозоли и др.

Химические ожоги, особенно щелочные, отличаются быстротой проникновения повреждающего вещества в глубину тканей глаза. Уже через 15 мин после ожога щелочью ионы металлов обнаруживаются во влаге передней камеры и глубоких тканях глаза, вызывая в них необратимые изменения. В связи с этим велико значение быстроты и активности первой помощи пострадавшим.

Неотложная помощь заключается в срочном, длительном, тщательном промывании глаз струей воды обязательно при открытых или вывернутых веках лучше в специализированных гидрантах, которые обязательно оборудуются на рабочих местах на производствах, связанных с химическими веществами. Особенности клиники ожогов щелочами, кислотами и другими химически активными веществами не имеют принципиального значения при оказании неотложной медицинской помощи: инактивация химического агента обильным промыванием водой, тщательное удаление кусочков повреждающего агента (известь, карбид кальция и др.) со слизистой оболочки и сводов век после выворачивания век. Обезболивание, местные и общие противошоковые мероприятия, профилактика инфекции, производятся по принципам, общим для всех ожогов глаз.

Некоторые особенности первой помощи при отдельных химических ожогах следующие. При ожогах известью и карбидом кальция, помимо тщательного удаления частиц повреждающего вещества из глаз, необходимо применение специального нейтрализатора - 3% раствора ЭДТА (динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты), которым связывает кальций в комплексы, легко выводящиеся из тканей глаза. Ожоги кристаллами перманганата калия, анилиновыми карандашами требуют тщательного удаления (желательно под микроскопом) их частиц из тканей, особенно из роговицы. Специфическими антидотами ацилина являются танин (5% раствор) и аскорбиновая кислота (5% раствор).

При попадании в глаза препаратов бытовой химии обычно не требуется другой первой помощи, кроме обильного промывания водой.

Косметические средства вызывают аллергические поражения глаза чаще, чем химические ожоги, поэтому, помимо промывания водой и настоем чая, необходимо применение антигистаминных и десенсибилизирующих средств общего и местного действия.

При ожогах боевыми отравляющими веществами глаза обильно промывают водой и специальными антидотами. Например, антидотом для иприта является 0,5% раствор хлорамина местно, для люизита - 3% унитиловая глазная мазь. При попадании в глаза фосфорорганических веществ антидот вводят внутримышечно, а в конъюнктивальную полость закапывают мидриатики (атропин) для устранения спазма аккомодации, вызываемого этим веществом. Госпитализация экстренная в ближайшее офтальмологическое учреждение.

ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ. Инфракрасная часть светового спектра (солнечные лучи, дуговая лампа и др.) может мгновенно поразить сетчатку вплоть до образования дырчатого дефекта в ней.

Симптомы. Больные могут жаловаться на кстанто - и эритропсию. Возможно значительное снижение остроты зрения при возникновении дефекта сетчатки. При периметрии выявляются скотомы соответственно дефекту сетчатки. При несвоевременном обращении к офтальмологу лучевые поражения глаз могут осложняться отслойкой сетчатки.

Неотложная помощь и госпитализация при отсутствии осложнений не показаны. Лечение в дальнейшем проводится офтальмологом.

Ультрафиолетовая часть светового спектра вызывает лучевые поражения глаз, называемые электроофтальмией, снеговой слепотой. Чаще всего подвергаются воздействию ультрафиолетовых лучей электро - и газосварщики, осветители, альпинисты, работники Заполярья. Ожоги глаз, вызываемые ультрафиолетовыми лучами, относятся, как правило, к легким ожогам 1 степени.

Симптомы. Обычно через 4-8 и после поражения появляются боль в глазах, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм. Объективно наблюдаются лишь гиперемия и отек век с конъюнктивы, реже легкий отек и эрозия эпителия роговицы. В связи с тем что симптомы иногда проявляются не сразу после поражения, а значительно позже, диагностике помогает сбор анамнеза.

Неотложная помощь. Доврачебная помощь заключается в холодных примочках водой, холодным настоем чая. Медицинская помощь включает обезболивание (итнстилляции в конъюнкивальную полость 0,5% раствора дикаина; анальгетики внутрь или внутримышечно), инстилляции 0,25% раствора сульфата цинка, 2% раствора сульфата цинка, 2% раствора борной кислоты. Облегчение обычно наступает быстро.

Госпитализации не требуется.

ОЖОГИ ЛОР-ОРГАНОВ И ПИЩЕВОДА

ОЖОГИ НОСА И УШЕЙ. При воздействий горячих жидкостей (вода, масло, смола), пламени, пара, расплавленного металла возникают термические поражения наружных ЛОР-органов, преимущественно кожи носа и ушей.

Симптомы см. Термические ожоги кожи.

Неотложная помощь. Производят первичную обработку поврежденной поверхности: марлевыми тампонами обмывают кожу вокруг места ожога 0,5% теплым раствором нашатырного спирта или мыльной водой. При ожогах 1 степени ожоговую поверхность обрабатывают спиртом или 2-5% раствором перманганата калия. При ожогах II степени после первичной обработки накладывают повязки с антисептическими мазями: бальзамом Шостаковского, стрептоцидовой мазью, синтомициновой эмульсией, фурацилиновой мазью. Ожоговую поверхность можно обработать аэрозольным препаратом ливианом. Госпитализация, Больные с ожогами III и IV степени подлежат срочной госпитализации в хирургическое или ожоговое отделение.

ОЖОГИ ГЛОТКИ, ГОРТАНИ И ПИЩЕВОДА. Различают ожоги термические и химические. Термические ожоги возникают при воздействии горячих жидкостей, паров, газов. Химические ожоги встречаются чаще. Они наблюдаются при проглатывании кислот и щелочей по ошибке или с целью самоубийства. Наиболее распространены ожоги уксусной эссенцией, нашатырным спиртом и каустической содой. Степень ожога (от катарального воспаления до некроза) зависит от характера вещества, его концентрации и количества, а также от длительности воздействия на ткани.

Симптомы. Резкие боли в полости рта, глотке, за грудиной по ходу пищевода, усиливающиеся при глотании, невозможность приема даже жидкостей, повторная рвота (часто с примесью крови), обильная саливация, затрудненное дыхание, повышение температуры тела. При осмотре отмечаются ожоги на губах, коже лица вокруг рта, яркая гиперемия и выраженная отечность слизистой оболочки ротовой полости и глотки. Ожоги глотки, гортани и пищевода вследствие реактивных изменений наружного кольца гортани могут осложняться стенозом гортани и удушьем. Глубокий некроз стенки пищевода может привести к перфорации его и развитию медиастинита.

Диагноз ставят на основании анамнеза и осмотра.

Неотложная помощь. Для удаления химического вещества промывают желудок (3-4 л жидкости). При термических ожогах промывание желудка не производят. Для снятия болевого синдрома и спазма пищевода подкожно вводят 1-2мл 1% раствора промедола или 2 мл 2% раствора пантопона, 1 мл 0,1% раствора атропина и 2 мл 2% раствора папаверина; внутривенно 5 мл 0,5% раствора новокаина. Для снятия интоксикации внутривенно капельно вводят 300 мл 5% раствора глюкозы, 400 мл гемодеза. Назначают антибиотики, сердечные средства. Рекомендуется глотать кусочки льда, растительное масло, рыбий жир, несколько раз в день пить по 1 столовой ложке 0,5% раствор новокаина, применять таблетки анастезина для сосания, полоскания глотки дефинфицирующими растениями (0,002% раствор фурацилина, 0,1% раствор риванола). При нарастании затруднения дыхания через гортань может потребоваться трахеостомия.

Госпитализация. При ожогах глотки, гортани и пищевода показана срочная госпитализация в токсикологическое или хирургическое отделение.

ОЖОГИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ, УРЕТРЫ И НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Ожоги мочевого пузыря, уретры, половых губ, полового члена, мошонки встречаются сравнительно редко и могут быть термическими, химическими и лучевыми.

ОЖОГИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И УРЕТРЫ. Термические ожоги мочевого пузыря и уретры, как правило, являются следствием трансуретральный операций или ошибочного введения растворов повышенной температуры, имеют незначительную поверхность, хоршо сформированный струп и не требуют специального лечения. Химические ожоги мочевого пузыря и уретры связаны с введением в их полость различных веществ, способных вызвать местную воспалительную реакцию, а при значительной концентрации и экспозиции - коагуляцию клеточных белков и некроз. Лучевые ожоги мочевого пузыря могут быть выделены лишь условно, так как проявляются интерстициальным циститом после лучевой терапии надлобковой зоны.

Симптомы. Боль, возникающая уже в момент введения раствора, дизурия, при ожоге уретры возможна задержка мочеиспускания.

Неотложная помощь. Необходимо экстренно проверить характер, и концентрацию вводимого вещества. В зависимости от вида введенного вещества мочевой пузырь и уретру промывают раствором соответствующего нейтрализатора (при ожоге кислотами - слабым раствором гидрокарбоната натрия, при ожоге щелочами - слабыми растворами органических кислот, в частности, лимонной, уксусной и др.). Промывание мочевого пузыря целесообразно закончить введением в него синтомициновой эмульсии. Назначают обильное питье или парентеральное введение жидкости в стимуляцию диуреза приемом внутрь 40 мг фуросемида или внутривенным введением 40 мг лазикса.

В дальнейшем лечение проводится, как при остром цистите и остром уретрите. При тяжелых комбинированных ожогах мочевого пузыря и уретры для проведения лечения требуется дренирование мочевого пузыря эпицистостомией.

Осложнения (острый цистит, уретрит) требуют дальнейшего контроля и лечения в урологическом отделении.

Ожоги половых губ, полового члена и мошонки, как правило, комбинированные, чаще встречаются у детей раннего возраста (1-3 лет). Ожоги обычно термические, реже химические. Локализация и объем ожоговой поверхности зависят от положения ребенка во время ожога: промежность, когда дети садятся на сосуд с горячей жидкостью; нижняя половина туловища, кожа полового члена, мошонки и бедер при опрокидывании на себя сосуда с горячей жидкостью.

Симптомы. Резкая боль, гиперемия кожи (ожог 1 степени), образование пузырей (ожог II степени), участки некроза (ожог III-IV степени), интоксикация, ожоговый шок. Тяжесть клинической картины определяется возрастом обожженного, степенью ожога и его площадью. Изолированные ожоги полового члена и мошонки встречаются редко.

Диагноз не вызывает затруднений.

Неотложная помощь. Наложение на обожженную поверхность асептической повязки. При обширных повреждениях или ожогах 111-IV степени показана госпитализация. Перед транспортировкой вводят обезболивающие средства: 1 - 2 мл 1% пантопона или 1% морфина.

При ожогах 1 степени обожженную поверхность смазывают вазелином, маслом или сульфаниламидными эмульсиями или мазями. При небольших по площади ожогах II степени применяют сульфаниламидные присыпки и сухие повязки. Назначают анальгетики внутрь или в инъекциях. При повышении температуры тела вводят антибиотики для профилактики инфекционных осложнений.

Госпитализация специализированное учреждение (ожоговое, хирургическое) при обширных ожогах, особенно осложненных ожоговым шоком, для проведения экстренных противошоковых мероприятий, ограничения возможности развития вторичной инфекции, борьбы с интоксикацией.

Вопросы для фронтального опроса.

Ожоги. Классификация.

ПМП, ДВП, ПВП при ожогах.

СМП при ожогах.

Ожоговый шок.

Инфузионная терапия

Медицинская помощь при термоингаляционной травме.

Интенсивная терапия в период ожоговой токсемии и септикотоксемии.

Термические ожоги глаз.

Химические ожоги глаз.

Лучевые ожоги глаз.

Ожоги ЛОР-органов и пищевода.

Ожоги мочеполовых органов.