Клексан официальная инструкция по применению. Клексан, раствор для подкожного введения (шприцы)

Находясь в интересном положении, будущая мама может столкнуться с такой непростой проблемой, как чрезмерно густая кровь и тромбообразование. Зачастую причина образования тромбов связана с наследственностью, поэтому в группу риска входят женщины, близкие родственники которых страдали варикозом или тромбозом. В таком случае лучше перестраховаться и пройти соответствующее обследование и лечение еще на этапе планирования. Как правило, врачи назначают при беременности «Клексан» — лекарственный препарат, который призван разжижать густую кровь. Об особенностях его применения мы и поговорим в статье.

Что представляет собой «Клексан»

«Клексан» является антикоагулянтом прямого действия. Он широко применяется в области хирургии, ортопедии и травматологии. Его используют в целях профилактики и лечения тромбоза глубоких вен. Активнодействующее вещество «Клексана» — эноксапарин натрия. Этот компонент является производным гепарина и обладает антитромбическим действием, а также способностью разжижать вязкую кровь. Препарат хорошо переносится пациентками и среди низкомолекулярных гепаринов признан одним из лучших. Невзирая на то, что у «Клексана» есть препараты-заменители, доктора отдают предпочтение именно ему.

«Клексан» продается в аптеках в форме раствора для подкожных инъекций. Он представляет собой бесцветную жидкость, помещенную в одноразовый шприц. Объем шприца может варьироваться от 0,2 до 1 мл в зависимости от дозировки лекарственного вещества. Других форм, кроме как инъекционных, у данного медикамента не существует.

Важно понимать, что «Клексан» — достаточно серьезный препарат, поэтому при его использовании во время беременности нужно соблюдать осторожность. Конечно же, о самолечении в данном случае не может быть и речи. «Клексан» при беременности (отзывы врачей и пациентов о препарате положительные) назначают при условии, если без лечения не обойтись и когда польза для матери выше потенциального риска для внутриутробного развития плода.

Для чего нужен «Клексан» при беременности

Достаточно часто врачи прописывают препарат «Лексан» при беременности. Для чего назначают этот медикамент, знают немногие. В период вынашивания в организме женщины происходят огромные изменения, повышение свертываемости крови в том числе. Так организм пытается перестраховаться от больших кровопотерь во время родов.

В тех случаях, когда при беременности показатели свертываемости крови превышают норму, необходима медикаментозная коррекция. Такая необходимость вызвана не только тем, что тромбообразование негативно отражается на состоянии здоровья матери. Кровяные сгустки препятствуют поступлению к плоду питательных веществ, вызывают старение плаценты, а также могут послужить причиной гипоксии плода. Образование тромбов является частой причиной выкидышей, замерших беременностей и преждевременных родов.

Чтобы предотвратить подобные ситуации, женщине назначают лекарственные препараты, разжижающие кровь и препятствующие образованию тромбов. Одним из таких препаратов является «Клексан».

В каких случаях антикоагулянт показан при беременности

Инструкция к медикаменту содержит информацию, что использовать «Клексан» во время беременности не рекомендуется. Однако, несмотря на это, он широко применяется для лечения будущих мамочек. Как показывает медицинская практика, препарат благополучно переносится пациентками и не оказывает отрицательного воздействия на развитие плода.

В любом случае антикоагулянтная терапия проводится под тщательным наблюдением врача, что позволяет избежать возможных негативных последствий.

При беременности «Клексан» назначается в целях:

• профилактики чрезмерной свертываемости крови;
• лечения повышенного тромбообразования;
• предотвращения развития тромбоза глубоких вен.

Применение препарата во время вынашивания

В первом триместре беременности применять препарат врачи не рекомендуют, так как в этот период происходит закладка всех органов и систем, и неизвестно, как «Клексан» повлияет на внутриутробное развитие плода. Если существует острая необходимость в проведении антитромбозной терапии, во втором и третьем триместрах врач может назначить уколы, исходя из таких показателей, как польза для будущей матери и возможный вред для ребенка. Сведения о способности действующего вещества преодолевать плацентарный барьер отсутствуют, поэтому в период лечения необходимо внимательное наблюдение со стороны лечащего врача.

Какие противопоказания имеет "Клексан"

При беременности «Клексан» имеет целый список противопоказаний. Прежде чем назначить препарат беременной женщине, врач обязательно должен их учитывать.

Итак «Клексан» инструкция по применению при беременности запрещает при следующих заболеваниях и состояниях:

• аллергические реакции на компоненты препарата;
• угроза срыва беременности;
• заболевания, сопровождающиеся высокой вероятностью развития кровотечений (гемофилия, геморрагический инсульт, аневризма).
• наличие искусственного клапана сердца;
• злокачественные новообразования.

С осторожностью «Клексан» инструкция при беременности рекомендует назначать пациенткам с сахарным диабетом, гипертонией, избыточным весом, язвенной болезнью ЖКТ, заболеваниями печени и почек, а также при комплексном приеме вместе с препаратами, влияющими на свертываемость крови.

Применение "Клексана" во время беременности

В какой дозировке необходимо вводить лекарство сможет определить только врач. Стоит отметить, что доза препарата для каждой пациентки устанавливается отдельно.

При беременности «Клексан» назначают в количестве 0,2-0,4 мл в сутки. Длительность терапии напрямую зависит от заболевания будущей матери. Во внимание также принимается ее общее самочувствие.

Как показывает практика, положительное действие препарата проявляется через 7-10 дней после начала медикаментозной терапии. При необходимости врач может продлить лечебный курс еще на неделю.

Как колоть "Клексан" при беременности

Препарат предназначен для подкожного введения в боковую область живота. Внутримышечные уколы в данном случае не допускаются. Если беременная женщина не имеет достаточного опыта для подобных манипуляций, она может обратиться за помощью в медицинское учреждение.

Правила проведения инъекций

• Тщательно вымойте руки и область живота, в которую будет делаться укол.
• Прилягте на ровную поверхность животом вверх.
• Чтобы избежать потери лекарственного раствора, не пытайтесь выдавить из шприца избыток воздуха.
• Инъекции делают в одну из нижних частей живота. При этом учитывают, что колоть следует на расстоянии, превышающем 5 см от пупка по направлению в сторону. Необходимо избегать укола в то место, где после предыдущей инъекции образовался кровоподтек.
• Место укола продезинфицируйте спиртом.
• Соберите кожу на животе в складку с помощью большого и указательного пальцев и не отпускайте до тех пор, пока не сделаете инъекцию. Шприц с лекарством держите в строго перпендикулярном направлении.
• Иглу вставляйте в кожную складку на всю длину.
• Начинайте постепенно вводить раствор, нажимая пальцем на поршень.
• Аккуратно извлеките иглу, стараясь не отклонять шприц в сторону.
• Место укола не рекомендуется массировать и растирать, дабы не спровоцировать появление синяка или кровоподтека.
• Чтобы избежать осложнений, уколы следует делать поочередно в правую и левую половину живота.

«Клексан»: побочное действие

Применять антикоагулянтное средство допускается только по назначению и под строгим наблюдением врача, так как оно существенно повышает вероятность кровотечения.

Поскольку «Клексан» является достаточно серьезным медикаментом со сложным механизмом действия, иногда его применение может вызвать ряд побочных эффектов. Если при беременности «Клексан» стал причиной нежелательных проявлений, пациентка обязана уведомить об этом своего врача.

Наиболее распространенные побочные эффекты, связанные с применением препарата — аллергическая сыпь, покраснения, а также болезненные уплотнения, синяки и кровоподтеки.

Период беременности характеризуется изменениями во всех органах и системах будущей матери. Во время вынашивания малыша некоторые женщины сталкиваются с повышением вязкости внутрисосудистой жидкости и увеличением активности тромбоцитов. Описанные трансформации свертывающей системы приводят к образованию сгустков в крови.

Клексан при беременности используется для лечения патологий, связанных с повышением вязкости крови и образованием тромбов. Лекарственный препарат обладает высокой эффективностью, его применение способствует улучшению питания тканей. Однако медикамент имеет большой список противопоказаний и побочных эффектов, поэтому он может использоваться лишь под контролем специалистов.

Состав препарата

Действующим веществом Клексана является Эноксапарин натрия. Данный медикамент относится к классу антикоагулянтов. Лекарственное средство является производным Гепарина.

Препарат обладает антитромботическим эффектом. Лекарственное средство оказывает влияние на реакции, осуществляющие синтез кровяных сгустков. Прием медикамента препятствует активации тромбоцитов. За счет перечисленных действий Эноксапарин способствует сдвигу гомеостаза в сторону противосвертывающей системы крови.

Согласно инструкции по применению лекарственное средство быстро попадает в кровь после осуществления инъекции. Максимальная концентрация препарата в плазме наблюдается через 4 часа после укола Клексана. Большая часть медикамента выводится с помощью почек с мочой. Полное очищение крови наблюдается через 3 суток от последнего приема препарата.

Форма выпуска и срок годности

Лекарственное средство продается в виде раствора для инъекций. Существуют формы выпуска по 0,2, 0,4, 0,6, 0,8 и 1 миллилитру действующего вещества. Раствор для инъекций находится в стеклянном шприце, готовом к использованию.

Препарат отпускается из аптек только при наличии рецептурного бланка. Лекарственное средство нельзя хранить при температуре выше 24 градусов. Срок годности Клексана составляет 36 месяцев , по его истечению использование медикамента строго запрещено.

Показания для использования

В акушерской практике данный препарат назначают для лечения и профилактики образования тромбов в плаценте. В норме во время беременности в организме будущей матери наблюдается активация свертывающей системы крови. Цель данного процесса - предупреждение обильного кровотечения во время родовой деятельности.

Иногда в процессах активации тромбоцитов возникают сбои, приводящие к чрезмерному стимулированию свертывающей системы крови. Данному явлению способствует наследственная предрасположенность женщины, вынашивание близнецов, повышенное артериальное давление, а также другие состояния и сопутствующие заболевания.

Повышенная активность тромбоцитов является фактором риска образования тромбов в сосудах. Кровяные сгустки закупоривают артерии и вены, снижая интенсивность обмена веществ в тканях.

При попадании тромба в артерии плаценты существует риск ее преждевременной отслойки и самопроизвольного прерывания беременности. Также образование кровяных сгустков является причиной преждевременного старения органа, сильного повышения артериального давления.

Если же тромб образуется в вене, нарушается отток жидкости от органа. Данный процесс приводит к развитию отека и снижению питания пораженной ткани. Опасность венозных сгустков заключается в риске их отрыва и возникновении легочной тромбоэмболии.

Внимание! До конца не изучено влияние действующего вещества препарата Эноксапарина натрия на плод. Клексан во время беременности следует применять только в случае настоятельной необходимости, установленной врачом.

Клексан во время беременности назначается при наличии следующих отклонений в коагулограмме (анализ крови на показатели свертываемости):

• уменьшение времени свертывания крови;
• повышение протромбинового индекса;
• снижение количества антитромбина III;
• повышение количества д-димера;
• повышение количества тромбоцитов.

Помимо акушерских показаний Клексан может применяться при других заболеваниях. Лекарственное средство используется для лечения и предупреждения тромбозов при тяжелых патологиях сердца - врожденные и приобретенные пороки, хроническая недостаточность в стадии декомпенсации.

Также препарат можно использовать для терапии тромбообразования в глубоких венах нижних конечностей и лечения тромбоэмболии легочной артерии. Средство применяется при ишемической болезни сердца и наличии инфаркта миокарда.

Влияние препарата на плод

На современном этапе медицины не проводилось достоверных клинических исследований о влиянии препарата на беременность человека. В ходе экспериментов на лабораторных животных ученые не обнаружили тератогенного эффекта лекарственного средства - оно не учащало вероятность развития врожденных пороков плода.

Также выявлено, что препарат не оказывает токсического эффекта на эмбрионы лабораторных животных - Эноксапарин не способствовал внутриутробной задержке роста и развития. Однако прием лекарственного средства должен быть обоснован наличием строгих показаний.

Клексан в первом триместре беременности необходимо использовать с особой осторожностью. На ранних сроках вынашивания малыша наблюдается формирование всех органов эмбриона. Прием лекарственных препаратов может оказать негативное последствие для здоровья будущего ребенка.

Отмена Клексана при беременности должна происходить постепенно. Резкий отказ от приема препарата может способствовать развитию осложнений со стороны свертывающей системы крови и привести к самопроизвольному аборту.

Прием лекарственного средства во втором и третьем триместре должен контролироваться врачом. Использование препарата возможно лишь при наличии жизненных показаний со стороны будущей матери или плода.

Инструкция по применению

Доза Клексана при беременности подбирается лечащим врачом. Обычно будущие матери имеют невысокий риск тромбообразования, поэтому им достаточно вводить 20 миллиграмм активного компонента в сутки. При наличии серьезных заболеваний возможно повышение дозировки лекарственного средства.

В профилактических целях препарат можно колоть только подкожно. Ни в коем случае нельзя вводить лекарственное средство внутривенно. Такое использование препарата может привести к тяжелым побочным эффектам. Внутривенное введение Клексана осуществляется только при наличии серьезных заболеваний в условиях стационара.

Шприц с медикаментозным средством готов к применению. При использовании лекарственной формы, объемом 0,2 или 0,4 миллилитра не следует выпускать пузырьки газа.

Обычно в домашних условиях препарат вводится в кожу живота сбоку от пупка как минимум на 5 сантиметров. Следует чередовать правую и левую часть туловища. Нельзя вводить лекарственное средство в кожу, где имеется синяк. Также шприц разрешается использовать на плече и бедре.

Перед использованием шприца с лекарственным средством будущей матери нужно тщательно промыть руки и место инъекции с мылом, затем высушить их. После этого ей следует обработать кожу живота антисептической салфеткой или ватным тампоном, пропитанным этиловым спиртом.

Для сохранения стерильности иглы нужно снять колпачок и сразу ввести препарат в кожу, избегая касания шприца о какие-либо предметы. Женщине нужно сделать складку на животе с помощью большого и указательного пальца. Затем ей следует ввести в нее иглу на полную длину под прямым углом и нажать на поршень шприца. Нельзя отпускать кожную складку до извлечения препарата.

После введения полной дозы препарата следует вытащить иглу из кожной складки. Затем разрешается отпустить ее из пальцев. Будущей матери не нужно тереть и трогать место инъекции. Использованный шприц рекомендуется выкинуть, не допуская его попадания к детям.

Противопоказания

Лекарственное средство строго запрещено к использованию у лиц, имеющих аллергию на компоненты препарата. Также медикамент нельзя применять пациентам, имеющим заболевание, сопровождающееся сильным или профузным кровотечением - аневризму, инсульт по типу разрыва сосуда, самопроизвольный аборт.

Клексан не стоит применять у пациентов, имеющих наследственные или приобретенные заболевания, сопровождающиеся нарушением реологических свойств крови в сторону снижения активности тромбоцитов. К ним относят системные васкулиты, язву желудка или двенадцатиперстной кишки, сильное падение артериального давления.

Лекарственное средство не следует использовать при наличии сахарного диабета в стадии декомпенсации. Также препарат запрещен к приему после перенесенного за последние три месяца геморрагического инсульта. Клексан не применяют у лиц, имеющих тяжелые органические поражения в центральной нервной системе.

Среди прочих противопоказаний к приему выделяют следующие заболевания и состояния:

• тяжелая патология фильтрационной функции почек;
• хронические заболевания печени в стадии декомпенсации;
• бактериальное поражение клапанов сердца;
• перикардит;
• открытые раны;
• использование внутриматочной спирали.

Побочные эффекты

Наиболее опасным побочным действием на фоне приема Клексана является массивное кровотечение. Риск его возникновения повышается при использовании больших доз препарата. Также терапия Клексаном может способствовать изменению количества тромбоцитов в периферической крови.

Лекарственное средство довольно часто вызывает аллергические реакции. Обычно они проявляются кожными изменениями - зудом, высыпаниями, отеком клетчатки. Реже препарат способствует системным поражениям организма - анафилактическому шоку и вазоспазму.

Также после инъекции Клексана многие пациенты отмечают появление кровоподтека в месте использования шприца. Со стороны центральной нервной системы возможно появление головных болей и тошноты. Длительное использование лекарственного средства вызывает повреждение тканей печени и нарушение строения костей. Редко прием препарата способствует развитию подкожных инфильтратов и узелков.

Аналоги Клексана

Фраксипарин является еще одним представителем класса Гепаринов. Препарат выпускается в виде готового раствора для подкожных инъекций. Фраксипарин можно использовать для лечения тромбоэмболий и профилактики повышенной активности свертывающей системы крови. Прием лекарственного средства разрешен лишь при наличии серьезных заболеваний со стороны будущей матери или ребенка.

Препарат, получаемый из эритроцитов телят. Данное средство является стимулятором регенерации тканей и улучшения обмена веществ. Лекарство продается в виде ампул с раствором для внутривенных и внутримышечных инъекций. Прием препарата показан при наличии инсульта, инфаркта и патологий питания тканей.

Является антиагрегантом с действующим веществом Дипиридамол. Препарат назначают для улучшения питания тканей при атеросклерозе и других поражениях. Лекарственное средство выпускается в виде драже и таблеток. Курантил разрешен к приему у будущих матерей при наличии серьезных показаний.

Препарат, относящийся к группе стероидных гормонов. Лекарственное средство показано для поддержания беременности при нарушении синтеза андрогенов. Также препарат может использоваться для гормональной терапии перед планируемым зачатием или ЭКО. Метипред в небольших дозах разрешен к приему в период вынашивания малыша.

Фленокс является полным аналогом Клексана по действующему веществу. Препарат показан для лечения и профилактики повышенной активности свертывающей системы. При невозможности использования Клексана по назначению врача будущая мать может заменить его Фленоксом.

Фрагмин - лекарство, являющееся антикоагулянтом прямого действия. Препарат показан к использованию у пациенток, имеющих нарушения в коагулограмме в сторону активации свертывающей системы крови. Лекарственное средство выпускается в виде готовых шприцов с раствором для инъекций, его можно применять во время беременности.

Клексан – относится к антикоагулянтам прямого действия, гепарину и его производным, применяется при лечении и профилактике тромбозов.

Форма выпуска и состав Клексана

Клексан выпускается в виде прозрачного раствора бесцветного или желтоватого цвета, предназначенного для подкожного введения. Реализуется препарат в шприцах емкостью 0,2, 0,4, 0,6, 0,8 или 1 мл, в которых соответственно содержится по 20, 40, 60, 80 и 100 мг активного вещества – эноксапарина натрия и вода для инъекций (в качестве растворителя). Шприцы, в количестве двух штук, размещены в блистерах, которые помещены по 1 или 5 единиц в картонные пачки.

Фармакологическое действие

Клексан проявляет антитромботические свойства и используется для подкожных инъекций при лечении острого коронарного синдрома, тромбозов глубоких вен, а также их профилактики. Эноксапарин натрия – действующее веществом Клексана, получают путем щелочного гидролиза гепарина (в форме бензилового эфира), вырабатываемого из слизистой оболочки тонкой кишки свиней. Эноксапарин натрия относится к группе низкомолекулярных гепаринов, проявляя высокую анти-Ха активность, данное вещество отличается незначительным негативным воздействием на тромбин.

Показания к применению

Как указывается в прилагаемой к Клексану инструкции, медикамент показан к применению для профилактики венозных тромбозов и эмболий:

• При проведении гемодиализа;
• У лиц, вынужденных находиться на длительном постельном режиме из-за острых состояний, спровоцированных тяжелыми инфекциями, при острой дыхательной и сердечной недостаточности, ревматических процессах в острой фазе (при факторах риска тромбообразования), тяжелых формах ХСН и др.;
• При оперативном вмешательстве в особенности после проведения ортопедических и общехирургических операций.

Также Клексан применяется для терапии тромбоза глубоких вен (включая сочетание с тромбоэмболией легочной артерии), нестабильной стенокардии (при комплексной терапии), инфаркта миокарда без зубца Q.

Противопоказания

Согласно инструкции к Клексану, его применение не рекомендуется при:

• Гиперчувствительности к гепарину и его производным;
• Возрасте до 18 лет (ввиду отсутствия данных о безопасности применения у детей);
• Состояниях и патологиях, имеющих высокий риск возникновения кровотечения: аневризме аорты или головного мозга, геморрагическом инсульте, угрозе аборта, кровотечении, не поддающемуся контролю.

• Тяжелых поражениях почек и печени;
• Язвенном дефекте желудка;
• Недавно прошедших родах;
• Артериальной гипертензии, в тяжелой форме;
• Геморрагической или диабетической ретинопатии;
• Бактериальном эндокардите;
• Осложненном сахарном диабете;
• Перикардите;
• Активном туберкулезе;
• Тяжелом васкулите;
• Травмах и открытых ранах с большой поверхностью поражения;
• Внутриматочной контрацепции;
• Нарушениях гемостаза.

Также с осторожностью используется Клексан после недавно прошедших неврологических или офтальмологических операций, лучевой терапии, спинномозговой пункции, при сочетанном приеме с медикаментами, оказывающими воздействии на гемостаз.

Способ применения и дозировка

Клексан по инструкции вводится только подкожно, внутримышечные инъекции препарата запрещены. Введение медикамента производится глубоко подкожно в положении лежа, попеременно в правую и левую зону брюшной стенки. При применении Клексана 0,4 и 0,2 мл перед проведением инъекции пузырьки воздуха из шприца не удаляют, чтобы избежать потери лекарства. Иглу шприца необходимо вводить на полную длину в кожную складку, вертикально, а не сбоку. Складку требуется удерживать на протяжении проведения укола и отпускать только после окончания инъекции, место введения не рекомендуется массировать.

Для профилактики тромбозов и эмболии при острых терапевтических заболеваниях больным на постельном режиме прописывается Клексан 0,4 мл однократно в сутки. По отзывам о Клексане терапия может продолжаться в среднем 1-2 недели и продлеваться при необходимости. Перед оперативным вмешательством для проведения операций в общей хирургии препарат, в целях профилактики, назначается в дозировке 20 мл и вводится за 2 часа до их проведения один раз в сутки. При диагностировании у больного высокого риска тромбообразования и развития эмболии Клексан 0,4 мл вводится однократно за 12 часов до операции. Курс лечения обычно составляет 7-10 дней, но по решению врача иногда продлевается. После ортопедических операций протяженность терапии Клексаном 0,4 может достигать 5 недель при введении инъекции один раз в сутки. При проведении гемодиализа медикамент в профилактических целях назначают в дозировке 1 мг на 1 кг веса тела.

Применение при беременности и лактации

Из-за отсутствия достоверной информации о приеме Клексана при беременности и периоде лактации, его применение в эти периоды не рекомендуется. Введение препарата для профилактических целей возможно лишь в исключительных случаях по строгим медицинским показаниям. При необходимости использования Клексана в период лактации требуется отказаться от кормления грудью.

Побочные действия

Согласно отзывам о Клексане пациентов, наиболее часто применение препарата может привести к возникновению: тромбоцитопении (проявляется в начале терапии и носит временный характер), кожной сыпи, болезненных ощущений и гематом в месте инъекции. Могут наблюдаться кровотечения, при которых требуется отмена Клексана до установления их причины. Намного реже при лечении медикаментом также может констатироваться появление аллергических реакций, в том числе имеющих и системный характер (развитие васкулита).

Клексан содержит в составе действующее вещество эноксапарин. Он используется для профилактики сосудистых катастроф, тромбозов и других патологических состояний сердечно-сосудистой системы.

Клексан выпускается в четырех различных концентрациях: МЕ/0.2, МЕ/0.4, МЕ/0.6, МЕ/0.8 мл растворов. Официальное международное непатентованное наименование клексана – эноксапарин. В фармакологической классификации АТХ препарат обозначается латинскими буквами и цифрами B01AB05.

Клексан

Клексан используется для предотвращения образования сгустков крови, которые могут привести к тромбозам нижних конечностей или тазовых вен, в процессе и после операции. Применяется для профилактики окклюзии сосудов у пациентов. В клинических исследования клексан показал высокую эффективность в лечении ранних тромбозов, вызванных постельным режимом.

Клексан используется для лечения существующих глубоких венозных окклюзий с легочной эмболией и без нее. Он показан пациентам с плохо поддающейся лечению стенокардией, в случае угрожающего инфаркта миокарда и в так называемом инфаркте миокарда без Q-зубца (отражается на ЭКГ).

Фармакодинамика Клексана

Во время диализа крови, когда она очищается за пределами тела на диализной машине, добавление клексана помогает предотвратить свертывание в системе насосно-компрессорных труб.

Другая область применения клексана – лечение определенной формы инфаркта миокарда, при котором на ЭКГ выявляется подъем сегмента ST. Это повышение сегмента ST указывает на блокировку коронарной артерии, ведущей прямо к сердцу.

Для чего и при каких болезнях назначают Клексан?

Показания к назначению препарата:

• Периоперационная и послеоперационная профилактика тромбоза глубоких вен (венозной окклюзии) в общей хирургии и ортопедии;
• Предотвращение тромбоза глубоких вен у пациентов со средним или высоким риском образования сгустков крови в венах, при острых тяжелых внутренних заболеваниях (сердечная недостаточность III или IV степени, респираторные заболевания), что приводит к длительному постельному режиму (40 миллиграммов);
• При проведении диализа;
• При нарушениях кровообращения, плохо поддающейся лечению нестабильной стенокардии и определенных формах инфаркта миокарда.

Стоит отметить, что препарат в аптеках отпускается строго по рецепту. Выписать рецепт на медикамент может только лечащий кардиолог.

Дозировка Клексана

Под руководством врача пациентам без серьезного риска окклюзии сосудов (тромбоэмболии) назначают недельный курс 2000 МЕ клексана в день. Схема лечения меняется в зависимости от показателей коагулограммы.

Пациентам с высоким риском тромбоэмболии, особенно тем, которые перенесли операцию на руке или ноге, следует ежедневно делать укол, содержащий 4000 МЕ клексана.

В общей хирургии первая инъекция клексана проводится примерно за два часа до вмешательства; в ортопедической хирургии и у больных с повышенным риском тромбоэмболии примерно за двенадцать часов.

Пациенты с умеренным или высоким риском тромбоза, тяжелыми, острыми заболеваниями внутренних органов, которые доводят больного до полной неподвижности (иммобилизации), должны принимать один раз в день ампулу с раствором, содержащим 4000 единиц клексана.

Для лечения инфаркта миокарда с повышением сегмента ST врач первоначально выполняет болюсную инъекцию препарата (30 мг). Длительность лечения клексаном не превышает недели. В терапии инфаркта без Q-зубца клексан применяется в комбинации с ацетилсалициловой кислотой. При непереносимости клексана его следует заменить аналогами.

Аналоги Клексана

Торговые названия заменителей клексана:

• Эноксапарин натрия (от российской фармацевтической фирмы «Фармстандарт);
• Акспарин (страна-производитель – Украина);
• Новопарин;
• Фленокс.

Новопарин – наиболее известный аналог Клексана

Срок годности хранения клексана, как и других препаратов, не должен превышать 5 лет.

Побочные эффекты клексана

В зависимости от способа введения медикамента (укол или таблетка), концентрации действующего вещества и общего состояния здоровья больного различается профиль побочных действий.

Общие побочные явления клексана:

• Временное повышение ферментов печени (трансаминаз).

Необычные побочные действия клексана:

• Открытое или скрытое кровотечение, особенно на коже, слизистых оболочках, в ранах, желудочно-кишечном тракте, мочевом тракте и гениталиях;
• Снижение общего числа тромбоцитов (тромбоцитопения типа I в начале терапии).

Редкие побочные реакции клексана:

• Уменьшение количества тромбоцитов (тромбоцитопения II типа), что может быть связано с окклюзией сосудов, обезвоживанием кожи (некрозом кожи), кровотечением и тяжелыми нарушениями коагуляции;
• Аллергические реакции (зуд, сыпь, покраснение, крапивница);
• Отек кожи и слизистых оболочек (ангионевротический отек);
• Тошнота и рвота;
• Повышение температуры тела;
• Боли в животе;
• Диарея;
• Падение артериального давления;
• Тяжелое кровоизлияние в мозг
• Желудочное кровотечение;
• Кровотечение из кишечника (возможно, фатальное);
• Усиление кровотечения при хирургических вмешательствах;
• Ухудшение течения имеющейся лейкопении.

Очень редкие и единичные побочные эффекты лекарства:

• Аллергическая (анафилактическая) реакция с сыпью, поражением кожи, вазоспазмом, одышкой, падением кровяного давления;
• Кровотечение со смертельным исходом;
• Геморрагии;
• Некроз эпидермиса в области места инъекции;
• Раздражение;
• Нарушения чувствительности языка;
• Боль в груди;
• Выпадение волос;
• Головная боль;
• Потеря костной ткани (остеопороз);
• Приапизм;
• Спазм кровеносных сосудов;
• Цистит;
• Летальное снижение артериального давления;
• Замедление сердечного ритма;
• Увеличение кислотности крови (метаболический ацидоз);
• Снижение количества альдостерона (гипоальдостеронизм);
• Повышение уровня калия (гиперкалиемия).

При сопутствующей анестезии спинного мозга (спинальной или эпидуральной) могут возникать серьезные осложнения, приводящие к летальному исходу.

Противопоказания к применению клексана

В медицине различают абсолютные и относительные противопоказания к назначению медикаментов. При абсолютном противопоказании к использованию клексана его не следует назначать даже в крайних случаях. При относительном противопоказании некоторым пациентам можно сделать исключение, однако врач должен правильно назначить дозировку клексана. Введение слишком большого количества препарата может вызвать несовместимые с жизнью побочные реакции

Абсолютные противопоказания к использованию клексана:

• Гиперчувствительность к клексану, гепарину и другим производным данных лекарственных средств;
• Связанный с аллергией или вызванный гепарином дефицит тромбоцитов, который произошел либо в течение последних 100 дней, либо при появлении соответствующих антител;
• Острое кровоизлияние в головной мозг, инфаркт миокарда, почек, легкого, геморрагии в желудочно-кишечном тракте, пороки развития артерий или вен, аневризмы аорты, сосудов головного мозга;
• Эпидуральная, спинальная или местная анестезия, осуществленная в течение последних 24 часов.

Относительные противопоказания к назначению клексана:

• Нарушения функции тромбоцитов;
• Легкая и умеренная дисфункция печени или поджелудочной железы;
• Нарушенная функция почек, поскольку она увеличивает эффект клексана. Здесь врач должен отрегулировать дозу в зависимости от массы тела пациента;
• Пожилые люди с избыточным или пониженным весом, поскольку клексан может быть менее или более эффективным в этих случаях;
• Пациенты с искусственным сердечным клапаном;
• Миокардит, эндокардит.

При микроинвазивных операциях на сосудах врач должен соблюдать предписанный интервал для введения клексана, чтобы свести к минимуму риск кровотечения.

Стентирование сосудов

Клексан: инструкция по применению при беременности

Клексан следует использовать при планировании или во время беременности и грудного вскармливания только после тщательной медицинской оценки рисков. Нет достаточного количества информации о возможном переходе активного вещества в грудное молоко, но влияние антикоагулянтов на ребенка считается маловероятным.

Однако использование клексана у беременных женщин с искусственными клапанами сердца не рекомендуется из-за возможной смерти плода и матери от тромбоэмболии.

Несколько месяцев использования клексана (как и всех гепаринов) при беременности увеличивает риск потери костной массы (остеопороз).

Остеопороз вследствие длительного применения клексана

Во время родов у беременных женщин, которых лечат клексаном, инъекция в спинной мозг (эпидуральная анестезия) абсолютно запрещена. В случае неминуемого выкидыша использование данного препарата строго запрещено.

Применение Клексана у детей

Использование клексана у детей и подростков в возрасте до 18 лет еще недостаточно изучено. Поэтому применение активного ингредиента в этой возрастной группе обычно не рекомендуется производителями. В случае сомнений необходимо соблюдать возрастные ограничения при терапии клексаном.

Взаимодействие и совместимость препаратов с Клексаном

Действие эноксапарина усиливается веществами, которые также влияют на свертывание крови. Сюда относится ацетилсалициловая кислота, производные варфарина, фибринолитиками, дипиридамолом, тиклопидином, клопидогрелем или антагонистами рецептора GPIIb/IIIa.

Декстрины (заменители плазмы), пробенецид (препарат против подагры), этакриновая кислота (петлевые диуретики), цитотоксические препараты (для терапии онкологических заболеваний) или высокая доза пенициллина (антибиотика) могут повысить эффективность клексана.

Нестероидные (НПВП) и стероидные противовоспалительные препараты (фенилбутазон, индометацин или сульфинпиразон) приводят к повышенному риску развития геморрагии при одновременном принятии с клексаном.

НПВП

Сопутствующее введение H1-антигистаминов (антиаллергических агентов), сердечных гликозидов (кардиотонических агентов), тетрациклина (антибиотиков) и аскорбиновой кислоты (витамин С), курение приводит к снижению общего эффекта от клексана.

При одновременном применении клексана с фенитоином (противосудорожный препарат), хинидином (антиаритмическим медикаментом), пропранололом (бета-блокатор) и бензодиазепинами (гипнотики) снижается его терапевтическое действие. В совокупности это может привести к изменению лекарственной эффективности этих веществ.

Категорически запрещается одновременное введение клексана со спиртными напитками (алкоголем), так как увеличивается рис развития геморрагической апоплексии. Использование клексана запрещено совместно с трициклическими антидепрессантами. В некоторых случаях одновременное введение клексана и барбитуратов вызывало сердечные аритмии.

Напротив, эффект внутривенного введения тринитрата глицерина (вазодилататор на нитро-основе) ослабляется при сопутствующем лечении клексаном. Эффект хинина (противомалярийный медикамент) ослабляется.

Хинин

Лекарственные продукты, которые повышают уровень калия (например, ингибиторы АПФ), должны использоваться с максимальной осторожностью с клексаном.

Смешивание клексана с другими лекарственными средствами может привести к их нерастворимости. Кроме того, клексан может фальсифицировать многие лабораторные анализы.

Меры предосторожности при употреблении Клексана

Существуют меры предосторожности, которые помогают предотвратить развитие опасных для жизни последствий. Основной список рекомендаций:

• Клексан нельзя вводить внутримышечно;
• Перед началом лечения данным препаратом любые ранее существовавшие нарушения в свертывании крови должны быть диагностированы врачом и соответствующими лабораторными контрольными анализами;
• Количество тромбоцитов требуется регулярно контролировать во время лечения клексаном;
• Вероятность кровотечения увеличивается во время лечения клексаном;
• Клексан нельзя хранить в слишком теплом или холодном месте. Рекомендуется хранение препарата при комнатных температурных условиях.

Клексан может вызвать серьезные аллергические реакции. Признаками этого может быть гиперемия, вазомоторный ринит, отек слизистой оболочки, конъюнктивит, сильный астматический приступ. В редких случаях клексан вызывает анафилактический шок, который нередко заканчивается летальным исходом.

Инструкция по медицинскому применению

лекарственного средства

Клексан Ò

Торговое название

Клексан Ò

Международное непатентованное название

Эноксапарин натрия

Лекарственная форма

Раствор для инъекций 2000 анти-Ха МЕ/0, 2 мл, 2 однодозовых предварительно заполненных шприца с системой защиты иглы

Раствор для инъекций 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, 10 однодозовых предварительно заполненных шприцев с системой защиты иглы

Раствор для инъекций 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл, 2 однодозовых предварительно заполненных шприца с системой защиты иглы

Раствор для инъекций 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл, 10 однодозовых предварительно заполненных шприцев с системой защиты иглы

Состав

Один шприц содержит

активное вещество - эноксапарин натрия 20 мг (для дозировки 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл), 40 мг (для дозировки 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл), 60 мг (для дозировки 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл), 80 мг (для дозировки 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл

вспомогательное вещество - вода для инъекций.

Описание

Прозрачный раствор от бесцветного до бледно-желтого цвета.

Фармакотерапевтическая группа

Антикоагулянты. Антикоагулянты прямые (гепарин и его производные). Эноксапарин натрия.

Код АТХ B01AB05

Фармакологические свойства

Фармакокинетика

Фармакокинетические параметры эноксапарина оценивались на основании временной динамики анти-X и анти-IIa активности в плазме при рекомендуемых дозах (валидированные амидолитические методы) после однократных и повторных подкожных введений препарата, и после однократной внутривенной инъекции.

Биодоступность

После подкожного введения эноксапарин быстро и почти полностью всасывается (около 100%). Пиковая активность в плазме наблюдается между 3 и 4 часами после введения. Такая пиковая активность (выраженная в анти-Xa МЕ) составляет 0,18±0,04 (после 2 000 анти-Xa МЕ), 0,43±0,11 (после 4 000 анти-Xa МЕ) в случае профилактической терапии и 1,01±0,14 (после 10 000 анти-Xa МЕ) при лечебной терапии. После внутривенного болюсного введения в дозе 3 000 анти-Xa МЕ с последующим введением в дозе 100 анти-Xa МЕ/кг подкожно каждые 12 часов наблюдается первый пик в уровнях анти-Xa фактора - 1,16 МЕ/мл (n=16), и средняя экспозиция, соответствующая 88% уровня равновесной концентрации. Равновесная концентрация достигается на 2-ой день терапии. В пределах рекомендуемых доз фармакокинетика эноксапарина линейная. Индивидуальная и межиндивидуальная вариабельность низкая. После повторных подкожных введений 4 000 анти-Xa МЕ 1 раз в сутки у здоровых добровольцев состояние равновесия достигается на второй день со средней активностью эноксапарина, приблизительно на 15% выше, чем после однократной дозы. Уровни активности эноксапарина в стадии насыщения хорошо предсказуемы по фармакокинетике однократной дозы. После многократного подкожного введения 100 анти-Xa МЕ/кг два раза в сутки, стадия насыщения достигается на 3-4 день со средней экспозицией, примерно, на 65% выше, чем после однократной дозы и при максимальном и минимальном уровнях анти-Xa активности, равных примерно 1,2 и 0,52 анти-Xa МЕ/мл, соответственно. Исходя из фармакокинетики эноксапарина натрия, эта разница в стадии насыщения является предсказуемой и находится в пределах терапевтического интервала. Анти-IIa активность в плазме крови после подкожного введения примерно в 10 раз ниже, чем анти-Xa активность. Средняя максимальная анти-IIa активность наблюдается, приблизительно, через 3-4 часа после подкожной инъекции и достигает 0,13 анти-IIa МЕ/мл при повторных введениях дозы 100 анти-Xa МЕ/кг два раза в сутки. При совместном приеме эноксапарина и тромболитических препаратов не наблюдалось фармакокинетического взаимодействия.

Распределение

Объем распределения анти-Xa активности эноксапарина натрия составляет примерно 5 литров и приближается к объему крови.

Метаболизм

Эноксапарин натрия метаболизируется, преимущественно, в печени (десульфатирование, деполимеризация).

Выведение

Период полувыведения анти-Xa активности, наблюдаемый после подкожной инъекции, выше у низкомолекулярных гепаринов (НМГ), чем у нефракционированных гепаринов. Для эноксапарина характерно монофазное выведение с периодом полувыведения около 4 часов после однократной подкожной дозы и около 7 часов после повторного дозирования. У низкомолекулярного гепарина (НМГ) снижение плазменной активности анти-IIa активности наступает быстрее, чем анти-Xa активности. Эноксапарин и его метаболиты выводятся через почки (ненасыщаемый механизм) и с желчью. Почечный клиренс фрагментов с анти-Xa активностью составляет около 10% от введенной дозы, а общая почечная экскреция активных и неактивных компонентов составляет 40% дозы.

Пациенты группы риска

Больные пожилого возраста

Поскольку почечная функция в этой популяции физиологически снижена, выведение замедлено. Это изменение не влияет на дозирование или режим введения при профилактической терапии, если почечная функция таких пациентов остается в приемлемых пределах, то есть когда она лишь слегка снижена. Прежде, чем приступить к лечению НМГ, важно проводить систематическую оценку почечной функции у пациентов старше 75-летнего возраста, применяя формулу Кокрофта (см. «Особые указания»).

Почечная недостаточность от легкой до умеренной степени тяжести (т.е. клиренс креатинина > 30 мл/мин)

В некоторых случаях, может оказаться полезным мониторинг циркулирующей активности анти-Xa фактора для предотвращения передозировки при применении эноксапарина в качестве лечебной терапии (см. «Особые указания» ).

Больные, находящиеся на гемодиализе

НМГ вводится в артериальную ветвь диализной системы в дозах, достаточных для предотвращения свертывания крови в системе.

В основном, фармакокинетические параметры остаются без изменений за исключением случаев передозировки или тех случаев, когда препарат попадает в общий кровоток и может вызвать высокую анти-Xa активность, связанную с терминальной стадией почечной недостаточности.

Фармакодинамика

Эноксапарин - это низкомолекулярный гепарин, у которого антитромботическое и антикоагулянтное действия стандартного гепарина не связаны между собой. Для него характерна более высокая анти-Xa активность, чем анти-IIa или антитромбиновая активности. Соотношение между этими двумя видами активности для эноксапарина составляет 3,6. В профилактических дозах не оказывает существенного воздействия на активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). При лечебных дозах, АЧТВ может быть увеличено в 1,5-2,2 раза больше контрольного времени на пике активности. Это удлинение отражает остаточное антитромбиновое действие.

Профилактическая терапия венозных тромбоэмболических заболеваний у пациентов, которые находятся на постельном режиме из-за острого заболевания

В рандомизированном двойном-слепом сравнительном исследовании (MEDENOX) по изучению безопасности и эффективности 2 000 анти-Xa МЕ /0,2 мл (20 мг/0,2 мл) и 4 000 анти-Xa МЕ/0,4 мл (40 мг/0,4 мл) эноксапарина в сравнении с плацебо введение препарата осуществлялось подкожно 1 раз в сутки в течение 6-14 дней для профилактики венозных тромбоэмболических заболеваний у 1102 пациентов с умеренным риском развития венозных тромбоэмболических заболеваний или у пациентов, которые находились на постельном режиме менее чем 3 дня из-за острого заболевания. У этих пациентов в возрасте более 40 лет наблюдалась сердечная недостаточность (III или IV класса NYHA), острая дыхательная недостаточность, что свидетельствует о хронической дыхательной недостаточности, острые инфекционные заболевания или острые ревматические заболевания, связанные как минимум с 1 другим фактором риска для венозных тромбоэмболических заболеваний (возраст более 75 лет, рак, наличие в анамнезе венозных тромбоэмболических заболеваний, ожирение, варикозное расширение вен, гормональная терапия, хроническая сердечная или дыхательная недостаточность).

В это исследование не были включены госпитализированные пациенты с высоким риском развития венозных тромбоэмболических осложнений (острый инфаркт миокарда; заболевания сердца, например, аритмия или поражение клапана, при которых необходима терапия с приемом антикоагулянтов; пациенты с интубацией или пациенты, которые перенесли инсульт в последние 3 месяца).

Первичной конечной точкой эффективности являлась частота венозных тромбоэмболических явлений на 10-ый день (±4) и определялась по частоте следующих нежелательных явлений:

Тромбоз глубоких вен (ТГВ), документально подтвержденный с помощью систематической флебографии (у 83,4% обследованных пациентов) или при допплеровском ультразвуковом обследовании (16,6% обследованных пациентов) у пациентов с симптоматическим ТГВ

Симптоматическая не летальная эмболия легочной артерии, подтвержденная с помощью легочной ангиографии или спирального КТ-сканирования

Или эмболия легочной артерии с летальным исходом

Значительное уменьшение частоты венозных тромбоэмболических явлений наблюдалось у 866 обследованных пациентов на 10-ый день (±4), 16/291 (5,5%) в группе приема эноксапарина 4 000 анти-Xa МЕ/0,4 мл (40 мг/0,4 мл) в сравнении с 43/288 (14,9%) в группе плацебо (p=0,0002). Этот эффект был в основном обусловлен значительным уменьшением общего количества случаев ТГВ (проксимального и дистального), 16/291 (5,5%) в группе приема эноксапарина 4 000 МЕ анти-Xa /0,4 мл (40 мг /0,4 мл) в сравнении с 41/288 (14,2%) в группе плацебо (p=0,0004). Тромбоз глубоких вен был в основном асимптоматичным (только 6 случаев симптоматического ТГВ). Клинический благоприятный эффект наблюдался через 3 месяца.

Повторная госпитализация при лечении эноксапарином в дозе 4 000 МЕ анти-Xa /0,4 мл (40 мг /0,4 мл) была зарегистрирована у 59% пациентов.

Что касается безопасности применения препарата, то гематомы или экхимозы >5 см на месте инъекции значительно чаще наблюдались в группе приема эноксапарина 4 000 МЕ анти-Xa/0,4 мл/день (40 мг/день), чем в группе плацебо.

В этом исследовании не было выявлено значимых различий по эффективности между эноксапарином 2 000 МЕ анти-Xa/0,2 мл (20 мг/0,2 мл) и плацебо.

Терапия острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в комбинации с тромболитическими препаратами для пациентов, которым рекомендуется или не рекомендуется последующее чрескожное коронарное вмешательство

В большом многоцентровом исследовании 20 479 пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, у которых проводилась фибринолитическая терапия, были рандомизированы для получения либо эноксапарина в виде внутривенного болюсного введения по 3 000 анти-Xa МЕ с незамедлительным последующим введением подкожно в дозе 100 МЕ анти-Xa /кг, с последующим введением подкожно в дозе 100 анти-Xa МЕ /кг каждые 12 часов, либо нефракционированного гепарина путем внутривенного болюсного введения в дозе 60 МЕ/кг (максимум 4 000 МЕ) с последующим непрерывным введением в дозе, скорректированной по параметру активированное частичное тромбопластиновое время. Подкожное введение эноксапарина проводилось до выписки из стационара или в течение максимум 8 дней (в 75% случаев как минимум 6 дней). У половины пациентов, получавших гепарин, введение препарата осуществлялось менее чем 48 часов (в 89,5% случаев 36 часов или более). У всех пациентов также проводилось лечение ацетисалициловой кислотой как минимум 30 дней. Доза эноксапарина была скорректирована для пациентов в возрасте 75 лет или более: 75 МЕ/кг в виде подкожной инъекции каждые 12 часов, без начальной внутривенной болюсной инъекции.

В ходе этого слепого исследования для 4716 (23%) пациентов было выполнено чрескожное коронарное вмешательство с антитромботической терапией. Пациенты не получали дополнительную дозу препарата, если последняя подкожная инъекция эноксапарина проводилась менее чем за 8 часов до надувания баллона; пациент получал внутривенную болюсную инъекцию 30 анти-Xa МЕ/кг, если последняя подкожная инъекция эноксапарина проводилась более чем за 8 часов до надувания баллона.

При применении эноксапарина наблюдалось значительное уменьшение частоты достижения первичной конечной точки [составная конечная точка: рецидив инфаркта миокарда и смерть по любой причине в течение 30 дней после включения в исследование: 9,9% в группе эноксапарина по сравнению с 12% в группе приема нефракционированного гепарина (уменьшение относительного риска на 17% (p<0,001)]. Частота рецидива инфаркта миокарда была значительно меньше в группе эноксапарина (3,4% в сравнении с 5%, p<0,001, уменьшение относительного риска на 31%). Частота летального исхода была меньше в группе эноксапарина, с отсутствием статистически значимого различия между группами терапии (6,9% в сравнении с 7,5%, p=0,11).

Благоприятный эффект от применения эноксапарина в рамках первичной конечной точки был согласованным, независимо от распределения по подгруппам (по возрасту, полу, локализации инфаркта, наличию в анамнезе диабета или инфаркта миокарда, типу тромболитических препаратов и интервалу между проявлением первых клинических признаков и инициацией терапии).

При применении эноксапарина был продемонстрирован благоприятный эффект в сравнении с применением нефракционированного гепарина в отношении первичной эффективности у пациентов которые перенесли коронарную ангиопластическую операцию в течение 30 дней после включения в исследование (10,8% в сравнении с 13,9%, 23% уменьшение относительного риска) и также у пациентов, которым не проводилась коронарная ангиопластическая операция (9,7% в сравнении с 11,4%, 15% уменьшение относительного риска).

Частота массивных кровотечений в течение 30 дней была значительно более высокой (p<0,0001) в группе эноксапарина (2,1%) в сравнении с группой гепарина (1,4%). Отмечалась более высокая частота желудочно-кишечного кровотечения в группе эноксапарина (0,5%) в сравнении с группой гепарина (0,1%), хотя частота внутричерепных кровотечений была схожей в обеих группах (0,8% при приеме эноксапарина в сравнении с 0,7% на фоне приема гепарина).

Анализ составных критериев для оценки общей клинической пользы, показал статистически значимое преимущество (p<0,0001) эноксапарина над нефракционированным гепарином: уменьшение относительного риска на 14% в пользу эноксапарина (11% в сравнении с 12.8%) для составного критерия с учетом смертности, рецидива инфаркта миокарда, или массивного кровотечения [критерии тромболиза при инфаркте миокарда (TIMI) ] в течение 30 дней, и на 17% (10,1% в сравнении с 12.2%) для составного критерия с учетом смертности, рецидива инфаркта миокарда или внутричерепного кровотечения в течение 30 дней.

Показания к применению

Раствор для инъекций в шприцах 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл; 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл:

Профилактика венозных тромбоэмболических заболеваний при хирургических вмешательствах умеренного или высокого риска

Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа (обычно, процедура длительностью 4 часа или менее)

Раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл:

Профилактика тромбоза глубоких вен у пациентов, находящихся на постельном режиме из-за острого терапевтического заболевания, включая:

Сердечную недостаточность (III или IV класс NYHA)

Острую дыхательную недостаточность

Эпизоды острого инфекционного заболевания или острого ревматического заболевания в сочетании как минимум с одним из факторов риска венозной тромбоэмболии.

Лечение установленного тромбоза глубоких вен в сочетании с тромбоэмболией легочной артерии или без нее, протекающего без тяжелых клинических симптомов, за исключением эмболии легких, для которой может потребоваться лечение тромболитическим средством или хирургическим путем

Лечение нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда без зубца Q в сочетании с ацетилсалициловой кислотой

Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в комбинации с тромболитическим средством для пациентов, независимо от вероятности последующего чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).

Способ применения и дозы

Этот гепарин является низкомолекулярным гепарином.

ДЛЯ ПОДКОЖНОГО ВВЕДЕНИЯ (за исключением больных, подвергающихся гемодиализу - для раствора в шприцах 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл и 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл).

ДЛЯ ПОДКОЖНОГО ВВЕДЕНИЯ (за исключением больных с острым инфарктом миокарда, протекающим с повышением сегмента ST, которым требуется внутривенное болюсное введение - для раствора в шприцах 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл, 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл).

Клексан Ò не подлежит внутримышечному введению. 1 мл раствора для инъекций эквивалентен, приблизительно, 10 000 анти-Ха МЕ эноксапарина.

Техника подкожной инъекции

Раствор для инъекций в шприцах 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл; 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл: п редварительно наполненный шприц готов для незамедлительного использования, перед введением инъекции не нужно нажимать на поршень, чтобы удалить пузырьки воздуха.

Раствор для инъекций в шприцах 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл; 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл: дозу Клексана, подлежащую введению, следует скорректировать в соответствии с массой тела больного, перед введением инъекции лишний объём следует удалить. Если избыточного объёма нет, пузырьки воздуха перед введением удалять не нужно.

Клексан Ò следует вводить подкожно, желательно, в положении больного лежа на спине. Инъекции вводят попеременно то в левую, то в правую переднебоковую или заднебоковую стенку живота.

Всю длину иглы следует ввести перпендикулярно, а не под углом в участок кожи, зажатый между указательным и большим пальцами руки. Во время инъекции этот участок кожи должен быть зажат между пальцами.

Клексан Ò в предварительно наполненных шприцах и в градуированных предварительно наполненных шприцах предназначен только для однократного одноразового применения и выпускается с системой защиты иглы после инъекции.

Извлеките предварительно наполненный шприц из блистерной упаковки, оторвав упаковку по стрелке, указанной на упаковке. Не тяните за плунжер, поскольку так можно повредить шприц.

1. Удалите защитный колпачок с иглы, просто сняв его со шприца (см. Рисунок A). Если требуется коррекция дозы, необходимо произвести ее до введения назначенной дозы пациенту. Рисунок A

2. Инъекцию проводят обычным способом, проталкивая плунжер до дна шприца (см. Рисунок Б). Рисунок Б

3. Извлеките шприц из места инъекции, держа палец на штоке плунжера (см. Рисунок В). Рисунок В

4. Направьте иглу в сторону от вас и окружающих и активируйте систему безопасности сильным нажатием на шток плунжера. Защитный рукав автоматически закроет иглу, различимый щелчок указывает на активацию защиты (см. Рисунок Г). Рисунок Г

5. Сразу же выкиньте шприц в ближайший контейнер для игл (см. Рисунок Д). Рисунок Д

ПРИМЕЧАНИЕ:

Систему безопасности нельзя активировать сразу же после введения всего содержимого шприца.

Систему безопасности нужно активировать только после извлечения иглы из кожи пациента.

Нельзя менять колпачок иглы после инъекции.

Систему безопасности стерилизовать не нужно.

При активации системы безопасности может произойти небольшое разбрызгивание жидкости. Для оптимальной безопасности при активации системы отверните ее от себя и других.

Техника внутривенной (болюсной) инъекции. Применение Клексана 30 000 анти- Xa МЕ/3мл во флаконах для многократного применения для лечения острого инфаркта миокарда с повышением сегмента ST:

Лечение начинают с внутривенной болюсной инъекции, вслед за которой незамедлительно вводят подкожную инъекцию. Начальная доза составляет

3 000 МЕ (0,3 мл). Раствор препарата следует извлечь из флакона для многократного применения с помощью градуированного 1 мл шприца (инсулиновый шприц). Эту дозу эноксапарина следует вводить внутривенно. Препарат нельзя смешивать или вводить вместе с другими лекарственными средствами. Во избежание присутствия в системе следов других лекарственных препаратов и их возможного смешивания с эноксапарином натрия, перед внутривенным болюсным введением Клексана и после него венозный катетер следует промыть достаточным количеством раствора натрия хлорида или декстрозы. Безопасно введение Клексана с 0,9% раствором натрия хлорида или 5% водным раствором декстрозы. В условиях стационара флакон для многократного применения впоследствии используется для введения следующих доз:

Доза, необходимая для первой подкожной инъекции из расчета 100 МЕ/кг, которая вводится одновременно с внутривенным болюсным введением, затем для последующего подкожного введения препарата из расчета 100 МЕ/кг через каждые 12 часов

Доза 30 МЕ/кг для внутривенного болюсного введения при последующем проведении чрескожного коронарного вмешательства.

На протяжении всего периода лечения очень важен регулярный мониторинг числа тромбоцитов из-за риска развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) (см. «Особые указания»).

Профилактическое лечение тромбоэмболического заболевания вен в хирургии

Как правило, эти рекомендации предназначены для хирургических вмешательств, проводимых под общим наркозом. При проведении спинальной и эпидуральной анестезии следует сопоставить пользу предоперационного введения препарата с теоретически повышенным риском спинальной гематомы (см. «Особые указания»).

Режим дозирования: 1 инъекция ежедневно.

Вводимая доза: д озу определяют на основании индивидуального риска, характерного для данного пациента и типа хирургии.

Хирургия, включающая умеренный тромбогенный риск

Хирургия, включающая умеренный тромбогенный риск и у пациентов без высокого риска тромбоэмболии, эффективная профилактика достигается за счет ежедневных инъекций 2 000 анти-Xa МЕ (0,2 мл). Изученный режим введения предусматривает введение первой инъекции за 2 часа до хирургического вмешательства.

Хирургия, включающая высокий тромбогенный риск

Хирургия бедра и колена: доза 4 000 анти-Xa МЕ (0,4 мл) вводится 1 раз в сутки. Изученный режим введения предполагает введение первой инъекции 4 000 анти-Xa МЕ (полная доза) за 12 часов до хирургического вмешательства, либо введение первой инъекции 2 000 анти-Xa МЕ (половина дозы) за 2 часа до операции.

Другие ситуации: если существует повышенный риск венозной тромбоэмболии в связи с типом хирургического вмешательства (особенно, онкохирургия) и/или конкретным больным (особенно, наличие в анамнезе венозной тромбоэмболии), может потребоваться применение профилактической дозы, равноценной дозе, назначаемой при ортопедической хирургии высокого риска, такой как хирургия бедра или колена.

Длительность лечения

Лечение НМГ следует проводить наряду с обычными методами поддержки компрессионными чулками для ног, до тех пор пока больной в полной мере не восстановит способность к активному передвижению:

В общей хирургии длительность лечения НМГ должна быть менее 10 дней, если отсутствует характерный для данного больного риск венозной тромбоэмболии (см. «Особые указания»)

Был доказан терапевтический эффект профилактического лечения, заключавшегося в ежедневном введении 4 000 анти-Xa МЕ эноксапарина, в течение 4-5 недель после хирургической операции на бедре

Если опасность венозной тромбоэмболии сохраняется после рекомендованной продолжительности лечения, может потребоваться продление профилактической терапии, в частности, посредством назначения пероральных антикоагулянтов.

Тем не менее, клинический эффект продолжительного лечения низкомолекулярными гепаринами или пероральными антикоагулянтами еще не оценен.

Профилактическое лечение в медицинском учреждении

Назначаемая доза: доза 40 мг, т.е. 4 000 анти-Xa МЕ/0,4 мл, вводится 1 раз в сутки путем подкожной инъекции.

Продолжительность терапии: было доказано, что лечение оказывает эффект в период между 6 и 14 днем. На данный момент нет данных по эффективности и безопасности в отношении профилактической терапии, проводимой в течение более 14 дней. Если риск венозной тромбоэмболии сохраняется, следует рассмотреть продолжение профилактической терапии, в частности пероральными антикоагулянтами.

Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения/гемодиализ

Интраваскулярный способ применения (в артериальную линию диализного русла). Профилактика коагуляции в экстраренальной очистительной системе больных, проходящих повторные сеансы гемодиализа, достигается за счет введения начальной дозы 100 анти-Xa МЕ/кг в артериальную линию диализного русла в начале процедуры. Эта доза, вводимая в виде одной внутрисосудистой болюсной инъекции, пригодна только для гемодиализных процедур длительностью 4 часа или менее. Доза может быть впоследствии скорректирована с учетом высокой индивидуальной и межиндивидуальной вариабельности. Максимальная рекомендуемая доза составляет 100 анти-Xa МЕ/кг. Во время гемодиализа больных с высоким риском развития кровотечения (в частности, предоперационный и послеоперационный диализ) или с активным кровотечением, процедуры диализа можно проводить с использованием дозы 50 анти-Xа МЕ/кг (двойной доступ к сосудам) либо 75 анти-Xa МЕ/кг (один доступ к сосудам).

Лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ), в сочетании с тромбоэмболией легочной артерии или без нее, протекающего без тяжелых клинических симптомов

При любом подозрении на ТГВ следует быстро подтвердить диагноз, проведя соответствующие обследования.

Режим дозирования: две инъекции в день с 12-часовым интервалом.

Доза: для одной инъекции составляет 100 анти-Xa МЕ/кг. Дозировка НМГ при массе тела свыше 100 кг или менее 40 кг не оценивалась. Эффективность лечения НМГ может несколько снижаться у пациентов весом более 100 кг, а риск кровотечения может быть выше у пациентов весом менее 40 кг. Для таких больных следует проводить специальный клинический мониторинг.

Продолжительность лечения у пациентов с ТГВ: лечение НМГ следует быстро заменить лечением пероральными антикоагулянтами, если нет противопоказаний. Продолжительность лечения НМГ не должна превышать 10 дней, включая время, необходимое для достижения требуемого эффекта перорального антикоагулянта, за исключением случаев, когда добиться этого трудно (см. «Особые указания»). Поэтому следует как можно быстрее приступить к пероральной антикоагулянтной терапии.

Лечение нестабильной стенокардии/инфаркта миокарда без зубца Q

Доза 100 анти-Xa МЕ/кг эноксапарина вводится путем подкожной инъекции два раза в сутки с 12-ти часовым интервалом в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (рекомендуемые дозы: 75-325 мг перорально, после минимальной нагрузочной дозы 160 мг). Рекомендуемая продолжительность терапии составляет около 2-8 дней, до тех пор, пока не будет достигнуто стабильное клиническое состояние больного.

Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в комбинации с тромболитическим средством для больных, независимо от вероятности последующего чрескожного коронарного вмешательства

Вслед за начальной внутривенной болюсной инъекцией 3 000 анти-Xa МЕ вводят подкожную инъекцию 100 МЕ анти-Xa/кг в пределах 15 минут, затем каждые 12 часов (для первых 2 подкожных доз максимум 10 000 анти-Xa МЕ).

Первую дозу эноксапарина нужно вводить в любое время в период за 15 минут до и 30 минут спустя после начала тромболитической терапии (фибрин специфической или нет). Рекомендуемая продолжительность терапии составляет 8 дней, или до тех пор, пока больного не выпишут из стационара, если госпитализация длится менее 8 дней.

Сопутствующая терапия: после проявления симптомов как можно скорее должен быть начат прием ацетилсалициловой кислоты, а поддерживающая доза должна составлять 75-325 мг в день в течение не менее 30 дней, если не показано иначе.

Пациенты с чрескожным коронарным вмешательством:

Если с момента последней подкожной инъекции эноксапарина до накачивания баллона прошло менее 8 часов, дополнительной инъекции не требуется

Если с момента последней подкожной инъекции до накачивания баллона прошло более 8 часов, необходимо внутривенное болюсное введение 30 анти-Xa МЕ/кг эноксапарина. Для обеспечения точности объемов, подлежащих введению, препарат рекомендуется разводить до 300 МЕ/мл (т.е. 0,3 мл эноксапарина, разведенного в 10 мл) (см. таблицу ниже).

Объемы для инъекции, когда разведение осуществляется для больных с чрескожным коронарным вмешательством:

Масса тела	Требуемая доза	Объем, подлежащий введению, когда он разведен до 300 МЕ/мл (т.е. 0,3 мл эноксапарина, разведенные в 10 мл)

Пациентам в возрасте 75 лет и старше : находящимся на лечении по поводу острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, не следует вводить начальную внутривенную болюсную инъекцию. Каждые 12 часов следует подкожно вводить дозу 75 анти-Xa МЕ/кг (только для первых двух инъекций максимум 7500 анти-Xa МЕ).

Побочные действия

Геморрагические симптомы, связанные в основном с наличием сопутствующих факторов риска: органические поражения, со склонностью к кровотечению и некоторые лекарственные комбинации (см. «Противопоказания» и «Лекарственные взаимодействия»), возраст, почечная недостаточность, низкая масса тела; геморрагические симптомы, связанные с несоблюдением терапевтических рекомендаций, особенно, касающихся длительности лечения и коррекции дозы на основании массы тела (см. «Особые указания»).

Гематома, возможна при подкожном введении в месте инъекции. Риск формирования такой гематомы повышается при несоблюдении рекомендаций по технике введения или применении неподходящего материала для инъекций. Твердые узелки, которые исчезают в течение нескольких дней, могут развиваться в результате воспалительной реакции и требуют прекращения терапии.

Тромбоцитопения 2 типов:

I тип - самый частый, обычно, носит умеренный характер (>100 000/мм 3), возникает на ранних этапах (до 5 дня) и не требует прекращения лечения

II тип - представляет собой редкую тяжелую иммуноаллергическую тромбоцитопению (ГИТ). Частота данного явления слабо изучена (см. «Особые указания»).

Повышение числа тромбоцитов бессимптомное и обратимое

Остеопороз, риск развития не может быть исключен при более продолжительной терапии, как при приеме нефракционированного гепарина

Временное повышение уровня трансаминаз

Редко

Спинальная гематома после введения НМГ во время спинальной анестезии, обезболивания или эпидуральной анестезии. Эти реакции приводили к поражению нервной системы различной степени тяжести, включая продолжительный или постоянный паралич (см. «Особые указания»).

Некроз кожи, чаще всего в месте инъекции, которому может предшествовать появление пурпуры или инфильтрированных, болезненных эритематозных пятен. В таких случаях следует незамедлительно прекратить терапию.

Кожные или системные аллергические реакции, ведущие в некоторых случаях к отмене лечения

Очень редко

Васкулит из-за повышенной кожной чувствительности

Гиперэозинофилия, встречающаяся в изолированных случаях или совместно с кожными реакциями и разрешающаяся при отмене лечения.

В отдельных случаях

Гиперкалиемия

Противопоказания

Независимо от дозы (терапевтической или профилактической), этот лекарственный препарат не следует применять в следующих ситуациях:

Гиперчувствительность к эноксапарину, гепарину или его производным, включая другие НМГ

Наличие в анамнезе тяжелой, гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) II типа, вызванной нефракционированным или низкомолекулярным гепарином (см. «Особые указания»)

Кровотечение или склонность к кровотечению, связанная с нарушением гемостаза (возможным исключением из этого противопоказания может быть синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, если он не связан с лечением гепарином (см. «Особые указания»)

Органическое поражение со склонностью к кровотечению

Клинически значимое активное кровотечение

- Клексан 30 000 анти- Xa МЕ/3 мл: данный препарат противопоказан детям до 3-х лет в связи с содержанием бензилового спирта.

В терапевтической дозе этот лекарственный препарат не следует применять в следующих ситуациях:

Внутримозговое кровотечение

Тяжелая почечная недостаточность, в связи с отсутствием соответствующих данных (определенной на основании клиренса креатинина около 30 мл/мин при оценке по формуле Кокрофта), за исключением отдельных случаев у пациентов на диализе. Пациентам с тяжелой почечной недостаточностью следует принимать нефракционированный гепарин. Для точного расчета по формуле Кокрофта необходимо использовать данные последнего измерения массы тела (см. «Особые указания»)

Спинальную или эпидуральную анестезию никогда не следует проводить у пациентов, находящихся на лечении НМГ.

В терапевтических дозах этот лекарственный препарат в целом не рекомендуется в следующих ситуациях:

Острый обширный ишемический инсульт, с нарушением или без нарушения сознания. Если инсульт вызван эмболией, нельзя применять эноксапарин в первые 72 часов после данного события. Эффективность лечебных доз НМГ все еще не установлена, независимо от причины, распространенности или тяжести клинических проявлений инфаркта головного мозга.

Острый инфекционный эндокардит (за исключением некоторых эмбологенных состояний сердца)

Почечная недостаточность от легкой до умеренной степени тяжести (клиренс креатинина более 30 и менее 60 мл/мин)

Одновременный прием со следующими препаратами (см. «Лекарственные взаимодействия»):

НПВС (системное применение)

В профилактических дозах этот лекарственный препарат в целом не рекомендуется в следующих ситуациях:

Тяжелый почечная недостаточность (клиренс креатинина около 30 мл/мин при оценке по формуле Кокрофта (см. «Особые указания»)

В первые 24 часа после внутримозгового кровотечения

Для пациентов пожилого возраста в возрасте старше 65 лет при одновременном приеме со следующими препаратами (см. «Лекарственные взаимодействия»):

Ацетилсалициловая кислота в обезболивающей, жаропонижающей и противовоспалительной дозах

НПВС (системное применение)

Декстран 40 (парентеральное применение)

Лекарственные взаимодействия

Некоторые лекарственные препараты могут вызвать явления гиперкалиемии, например, соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента), антагонисты рецептора ангиотензина II, нестероидные противовоспалительные лекарственные препараты, гепарин (низкомолекулярный или нефракционированный), циклоспорин, такролимус и триметоприм.

Развитие гиперкалиемии может зависеть от возможных, связанных с ней факторов риска. Риск гиперкалиемии возрастает, если вышеуказанные лекарственные средства применяются одновременно.

Для пациентов в возрасте менее 65 лет при лечебных дозах НМГ и для пациентов пожилого возраста (в возрасте старше 65 лет) независимо от дозы НМГ

Ацетилсалициловая кислота в обезболивающей, жаропонижающей и противовоспалительной дозах (по экстраполяции и другие салицилаты): возрастает риск кровотечения (подавление салицилатами функции тромбоцитов и поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта). Следует применять жаропонижающее обезболивающее средство, не относящееся к салицилатам (например, парацетамол).

Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (системное применение): возрастает риск кровотечения (НПВС подавляет функцию тромбоцитов и вызывает поражение слизистой оболочки ЖКТ). Если одновременное применение неизбежно, требуется тщательный клинический мониторинг.

Декстран 40 (парентеральное применение): возрастает риск кровотечения (подавление функции тромбоцитов Декстраном 40).

Комбинации, требующие принятия мер предосторожности

Пероральные антикоагулянты: усиление антикоагуляционного эффекта. При замене гепарина пероральным антикоагулянтом следует усилить клинический мониторинг.

Комбинации, которые следует принять во внимание

Ингибиторы агрегации тромбоцитов (другие, нежели ацетилсалициловая кислота в обезболивающей, жаропонижающей и противовоспалительной дозах): абциксимаб, ацетилсалициловая кислота в антиагрегантных дозах при кардиологических и неврологических показаниях, берапрост, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан: повышенный риск кровотечения.

Пациенты в возрасте менее 65 лет на профилактических дозах НМГ

Комбинации , которые следует принять во внимание

Комбинированное применение лекарственных средств, воздействующих в различной степени на гемостаз, повышает риск кровотечения. Следовательно, независимо от возраста пациента, следует проводить непрерывный клинический мониторинг и, при необходимости, лабораторных тестов, когда назначаются профилактические дозы НМГ одновременно с пероральными антикоагулянтами, ингибиторами агрегации тромбоцитов (абциксимаб, НПВП, ацетилсалициловая кислота в любой дозе, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофобан) и тромболитическими средствами.

Особые указания

Предупреждения и меры предосторожности

Несмотря на то, что концентрации различных НМГ выражаются в международных единицах анти-Xa (МЕ), их эффективность не сводится только к их анти-Xa активности. Может быть небезопасной замена одной схемы дозирования НМГ на другую схему дозирования НМГ или на схему дозирования для препарата на основе другого синтетического полисахарида в связи с тем, что различные схемы дозирования изучались в разных клинических исследованиях. Таким образом, рекомендуется индивидуальный подход и соблюдение специфических инструкций для применения каждого лекарственного препарата.

Клексан 30 000 анти- Xa МЕ/3 мл: Этот лекарственный препарат содержит 15 мг /мл бензилового спирта. Препарат может быть токсичным и вызывать анафилактическую реакцию у новорожденных и детей в возрасте младше 3 лет.

Особые предупреждения

Риск кровотечения

Необходимо соблюдать рекомендуемые режимы дозирования (дозы и длительность лечения). Несоблюдение этих рекомендаций может привести к развитию кровотечения, в частности, у пациентов группы повышенного риска (например, пациенты пожилого возраста, пациенты с почечной недостаточностью).

Случаи тяжелых кровотечений были зарегистрированы в следующих ситуациях:

Пациенты пожилого возраста, в частности, вследствие возрастного снижения функции почек

Больные с почечной недостаточностью

Масса тела ниже 40 кг

Одновременное применение лекарственных препаратов, повышающих риск кровотечения (см. «Лекарственные взаимодействия»).

Во всех случаях, важно проводить специальный мониторинг для больных пожилого возраста и/или больных с почечной недостаточностью, а также в случае лечения более 10 дней.

В некоторых случаях может быть полезно определение анти-Xa активности для выявления кумуляции препарата (см. «Меры предосторожности»).

Риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ)

При развитии следующих тромботических осложнений у больных, находящихся на лечении НМГ (лечебная или профилактическая доза):

Обострение тромбоза после лечения

Эмболия легочной артерии

Острая ишемия нижних конечностей

Или даже инфаркт миокарда или ишемический инсульт

всегда следует предположить развитие ГИТ и в срочном порядке определить число тромбоцитов (см. «Особые указания»).

Применение в педиатрии

В связи с отсутствием соответствующих данных, применение НМГ в педиатрической практике не рекомендовано.

Механические простетические клапаны сердца

Применение эноксапарина для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с механическими простетическими клапанами сердца специально не изучалось. Тем не менее, были зарегистрированы отдельные случаи тромбоза у пациентов с механическими простетическими клапанами сердца, получавших эноксапарин для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Применение у беременных женщин

В клиническом исследовании с участием беременных женщин с механическим простетическим клапаном сердца, которые получали 100 анти-Xa МЕ/кг эноксапарина два раза в сутки для снижения риска развития тромбоэмболических осложнений, у 2 из 8 женщин было отмечено развитие тромбоза, приведшее к блокаде клапана со смертью матери и плода. Также в ходе постмаркетингового наблюдения были зарегистрированы отдельные случаи тромбоза клапана у беременных женщин с механическими простетическими клапанами сердца, которые получали эноксапарин для профилактики тромбоэмболических осложнений. Таким образом, риск развития тромбоэмболических осложнений для этой группы пациентов может быть более высоким.

Медицинская профилактика

Если присутствует эпизод острого инфекционного или ревматического заболевания, проведение профилактического лечения оправдано лишь в том случае, если присутствует хотя бы один из следующих факторов риска венозной тромбоэмболии:

Возраст старше 75 лет

Онкологическое заболевание

Наличие в анамнезе венозной тромбоэмболии

Ожирение

Гормональная терапия

Сердечная недостаточность

Хроническая дыхательная недостаточность

Имеется лишь ограниченный опыт применения препарата для профилактики у пациентов в возрасте старше 80 лет с массой тела менее 40 кг.

Меры предосторожности

Кровотечение

Также, как и в случае со всеми антикоагулянтами возможно развитие кровотечения (см. «Побочные действия»). В случае развития кровотечения, следует выяснить его причину и начать соответствующее лечение.

Функция почек

Прежде чем начать лечение НМГ, важно оценить функцию почек, в частности, у больных 75-летнего возраста и старше, определяя клиренс креатинина по формуле Кокрофта на основании недавнего измерения веса тела:

Для мужчин, КК = (140-возраст) x вес/(0,814 x креатинин плазмы крови), где возраст выражен в годах, вес - в кг, и креатинин плазмы крови - в мкмоль/л.

Для женщин эту формулу следует скорректировать, умножая полученный результат на 0,85. Если креатинин плазмы крови выражен в мг/мл, показатель следует умножить на 8,8.

У пациентов с диагнозом тяжелой почечной недостаточности (КК около 30 мл/мин) применение НМГ в качестве лечебной терапии противопоказано (см. «Противопоказания»).

Лабораторные анализы

Мониторинг числа тромбоцитов у пациентов, находящихся на лечении НМГ, и риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении (т.е. ГИТ II типа) :

НМГ могут вызывать ГИТ II типа, тяжелую иммуно-опосредованную тромбоцитопению, которое может приводить к развитию артериальной или венозной тромбоэмболии, которая может быть жизнеугрожающей или влиять на функциональный прогноз (см. также «Побочные действия»). Для оптимального обнаружения ГИТ, следует проводить наблюдение за пациентами следующим образом:

- хирургическое вмешательство или недавно перенесенная травма (в течение 3 месяцев):

Независимо от типа назначенной терапии - лечебная или профилактическая, необходимо систематически проводить лабораторные анализы для всех пациентов, так как частота развития ГИТ > 0,1%, или даже >1% при операциях и травмах. В рамках данного анализа оценивается число тромбоцитов:

До лечения НМГ или как минимум в течение 24 часов после начало терапии

Затем 2 раза в неделю в течение 1 месяца (период максимального риска)

Затем, если терапия продолжается, 1 раз в неделю до прекращения терапии

- случаи, помимо хирургического вмешательства или недавно перенесенной травмы (в течение 3 месяцев):

Независимо от типа назначенной терапии - лечебная или профилактическая, необходимо систематически проводить лабораторные анализы по тем же причинам, что и в хирургии и травматологии (см. описание выше) у пациентов:

Ранее получавших нефракционированный гепарин (НФГ) или НМГ в последние 6 месяцев, с учетом того, что частота ГИТ >0,1%, или даже >1%

С наличием значительных сопутствующих заболеваний, с учетом потенциальной степени тяжести ГИТ у этих пациентов.

В других случаях с учетом меньшей частоты ГИТ (<0,1%), контроль числа тромбоцитов может быть снижен до:

Числа тромбоцитов в начале терапии, или в течение 24 часов после начала терапии

Числа тромбоцитов при наличии клинических симптомов с подозрением на ГИТ (любой новый эпизод артериальной и/или венозной тромбоэмболии, какое-либо болезненное поражение кожи в месте инъекции, какие-либо аллергические или анафилактические симптомы на фоне терапии). Пациенты должны быть проинформированы о возможности появления таких симптомов и о необходимости сообщать, об этих симптомах врачу.

Можно подозревать наличие ГИТ, если число тромбоцитов ниже 150 000/мм 3 или 150 гига/л) и/или наблюдается относительное снижение число тромбоцитов на 30-50% по результатам 2 последовательных измерений числа тромбоцитов. ГИТ в основном развивается на 5-21 день после терапии гепарином и (с максимальной частотой примерно через 10 дней). Это осложнение может развиваться существенно раньше у пациентов с наличием ГИТ в анамнезе; в отдельных случаях такие явления наблюдались по истечении 21 дня. Для пациентов с таким анамнезом следует проводить систематическое наблюдение, и тщательный опрос до начала терапии. Во всех случаях наличие ГИТ - это ситуация, при которой требуется неотложная терапия и мнение специалиста. Значительное снижение числа тромбоцитов (30-50% в сравнении с исходным уровнем) является предупреждающим сигналом даже до того, как показатели, достигнут критического уровня. При уменьшении числа тромбоцитов, во всех случаях должны быть выполнены следующие процедуры:

1) незамедлительное определение числа тромбоцитов с целью подтверждения диагноза

2) прекращение лечения гепарином, если уменьшение числа тромбоцитов подтверждено или усиливается, судя по результатам анализа, при отсутствии других очевидных причин. Следует поместить образцы крови в пробирки с цитратом для выполнения тестов in vitro на агрегацию тромбоцитов и иммунологических тестов. Однако в таких случаях немедленные меры следует принимать не на основании тестов in vitro на агрегацию тромбоцитов или иммунологических тестов в связи с тем, что эти тесты могут выполнять лишь немногие специализированные лаборатории, а результаты доступны самое раннее через несколько часов. Однако эти тесты все же необходимо проводить для диагностики осложнений, так как при продолжении терапии гепарином очень высок риск развития тромбоза.

3) профилактика или лечение тромботических осложнений, связанных с ГИТ. Если продолжение терапии антикоагулянтами представляется важным, гепарин следует заменить антитромботическим препаратом другой группы, например, данапроидом натрия или лепирудином, назначаемых в лечебных или профилактически дозах и в индивидуальном порядке. Замена пероральными антикоагулянтами возможна только после нормализации числа тромбоцитов из-за риска рецидива тромбоза под воздействием пероральных антикоагулянтов.

Замена гепарина пероральными антикоагулянтами

Следует усилить клиническое наблюдение и проведение лабораторных тестов [протромбиновое время, выражаемое как международное нормализованное отношение (МНО)] для наблюдения за действием пероральных антикоагулянтов. В связи с наличием интервала, предшествующего развитию максимального эффекта перорального антикоагулянта, терапия гепарином должна проводиться постоянной дозой и в течение времени, которое будет необходимо для поддержания МНО в желаемом для данного показания терапевтическом диапазоне по результатам 2 последовательных тестов.

Мониторинг анти-фактор Xa -активности

В связи с тем, что большинство клинических исследований, в которых была продемонстрирована эффективность НМГ, были проведены с применением дозы, рассчитанной на основании массы тела без специфического лабораторного мониторинга, пригодность лабораторных тестов для оценки эффективности лечения НМГ не была установлена. Однако, лабораторные тесты, например, для мониторинга анти-Xa активности, могут оказаться полезными для управления риска кровотечений при некоторых клинических состояниях, часто сопровождающихся риском передозировки.

В связи с назначаемыми дозами, такие случаи касаются, главным образом, лечебных показаний НМГ для применения больными:

Почечной недостаточностью от легкой до умеренной степени (клиренс креатинина приблизительно от 30 мл/мин до 60 мл/мин, рассчитанный с применением формулы Кокрофта). В связи с тем, что НМГ преимущественно выводится через почки, в отличие от стандартного нефракционированного гепарина, любая почечная недостаточность может привести к относительной передозировке. Тяжелая почечная недостаточность служит противопоказанием для применения НМГ в лечебных дозах (см. «Противопоказания»)

С чрезвычайно большой или низкой массой тела (истощение или даже кахексия, ожирение)

С кровотечением неизвестной этиологии

Для выявления возможной кумуляции гепарина в ходе повторного введения рекомендуется, в случае необходимости, кровь для анализа на пике активности (на основании имеющихся данных), то есть, приблизительно через 4 часа после 3-й инъекции, когда препарат вводится подкожно два раза в сутки. Повторные анализы активности анти-Xa для определения уровня гепарина в крови, проводимые, например, каждые 2-3 дня, должны назначаться в индивидуальном порядке в зависимости от результатов предшествующего анализа, при этом следует рассмотреть возможность коррекции дозы НМГ. Наблюдаемая анти-Xa активность варьирует для каждого НМГ и каждого режима дозирования.

К сведению: на основании имеющихся данных средний показатель (± стандартное отклонение), наблюдавшийся через 4 часа после 7-ой инъекции эноксапарина, вводимого в дозе по 100 анти-Xa МЕ/кг/инъекции два раза в сутки, составлял 1,20 ± 0,17 анти-Xa МЕ/мл.

Такой же средний показатель наблюдали в клинических исследованиях по измерению анти-Xa активности выполненных хромогенным (амидолитическим) методом.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

Некоторые НМГ вызывают умеренное увеличение АЧТВ. Поскольку клиническое значение не доказано, нет необходимости в применении этого теста с целью мониторинга лечения.

Спинномозговая/эпидуральная анестезия у пациентов при профилактическом

лечении НМГ

Как и в случае с другими антикоагулянтами, при одновременном назначении низкомолекулярных гепаринов были зарегистрированы редкие случаи спинальных гематом во время спинальной или эпидуральной анестезии, вызвавших длительный или необратимый паралич. Риск развития спинальной гематомы выше в случае эпидуральной анестезии, проводимой с помощью катетера, нежели в случае спинальной анестезии. Риск подобных редких нарушений может возрастать в случае длительного применения эпидуральных катетеров в послеоперационном периоде. Если необходимо предоперационное лечение НМГ (больные, длительно прикованные к постели, травма), и если польза от местной/регионарной спинальной анестезии тщательно взвешена, пациентам, которые получили инъекцию НМГ в предоперационном периоде, можно проводить анестезию при условии, что между инъекцией гепарина и спинальной анестезией прошло не менее 12 часов. Рекомендуется проводить тщательный неврологический мониторинг из-за риска спинальной гематомы. Профилактическое лечение НМГ почти всем больным можно начинать через 6-8 часов после анестезии или удаления катетера, обеспечив неврологический мониторинг. Необходимо соблюдать особую осторожность при введении препарата одновременно с другими лекарственными средствами, влияющими на гемостаз (особенно, нестероидные противовоспалительные средства, ацетилсалициловая кислота).

Ситуации, сопряженные с особым риском

Мониторинг лечения следует усилить в следующих случаях:

Печеночная недостаточность

Желудочно-кишечные язвы в анамнезе или другие органические изменения, склонные к кровотечению

Сосудистое заболевание хориретины

Послеоперационный период после хирургической операции на головном или спинном мозге

Люмбальная пункция: следует учитывать риск интраспинального кровотечения и она должна быть, по возможности, отложена на более поздний период

Одновременное применение лекарственных средств, влияющих на гемостаз (см. «Лекарственные взаимодействия»)

Процедуры чрескожной коронарной реваскуляризации (ЧКР) (для Клексана 6 000, 8 000, 10 000 и 30 000 анти- Xa МЕ )

Для уменьшения риска кровотечений после чрескожного коронарного вмешательства при терапии нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда без зубца Q и острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST рекомендуется строго соблюдать рекомендуемые интервалы между дозами эноксапарина натрия. Важно достижение гемостаза в месте пункции после ЧКР. В случае применения защитного устройства, катетер может быть выведен незамедлительно. В случае применения метода ручной компрессии, катетер должен быть выведен через 6 часов после последней подкожной/внутривенной инъекции эноксапарина натрия. Если терапия продолжается, следующий режим дозирования должен быть назначен не ранее 6-8 часов после удаления катетера. Следует оценить наличие признаков кровотечения или формирования гематомы в месте введения катетера.

Беременность

В доклинических исследованиях каких-либо фактов подтверждающих тератогенность эноксапарина не было выявлено. При отсутствии какого-либо тератогенного эффекта в доклинических иследованиях, аналогичный эффект при применении препарата в клинических исследованиях не ожидается. На сегодняшний день, в тщательно спланированных исследованиях на двух видах животных было показано, что вещества которые вызывают пороки развития у человека, также проявляют тератогенный эффект у животных.

Профилактическая терапия в течение первого триместра и лечебная терапия

Имеющиеся на сегодняшний день клинические данные недостаточны для оценки возможного тератогенного или фетотоксического эффектов эноксапарина, назначаемого с профилактической целью во время первого триместра беременности или лечебных дозах на протяжении всей беременности. Следовательно, в качестве меры предосторожности эноксапарин не рекомендуется назначать в профилактических целях в течение первого триместра или в лечебных дозах на протяжении всей беременности. Если планируется эпидуральная анестезия, профилактическое лечение гепарином следует прекратить, если это возможно, по крайней мере, за 12 часов до анестезии. Эпидуральная или спинальная анестезия не должна никогда проводиться при лечении НМГ.

Профилактическое лечение во время 2-го и 3-го триместров

На сегодня данные клинического применения эноксапарина в небольшом числе случаев беременностей во 2-м и 3-ем триместрах не свидетельствуют о том, что назначаемое в профилактичеких дозах лекарственное средство обладает каким-либо особым тератогенным или фетотоксическим эффектом. Однако, необходимы дополнительные исследования для оценки эффектов при этих состояниях.

Следовательно, профилактика эноксапарином во время 2-го и 3-го триместров может проводиться в случае необходимости. Если планируется эпидуральная анестезия, профилактическое лечение гепарином следует прекратить, если это возможно, по крайней мере, за 12 часов до анестезии.

Лактация

Так как гастроинтестинальная абсорбция у новорожденных маловероятна, женщинам, кормящим грудью, лечение эноксапарином не противопоказано.

Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами

Не установлены.

Передозировка

Симптомы: геморрагические осложнения при случайной передозировке при подкожном введении массивных доз НМГ. В случае развития кровотечения у некоторых пациентов можно проводить лечение протамин сульфатом с учетом следующих факторов:

Эффективность этого препарата намного ниже, чем эффективность, зарегистрированная при передозировках нефракционированного гепарина

Из-за нежелательных реакций (особенно анафилактического шока), следует тщательно до назначения препарата взвесить соотношение польза/риск протамин сульфата. Нейтрализацию Клексана осуществяют путем медленного внутривенного введения протамина (в виде сульфата или гидрохлорида).

Требуемая доза протамина зависит от:

Введенной дозы гепарина (100 анти-гепариновых единиц протамина нейтрализует активность 100 анти-Xa МЕ НМГ), если введение эноксапарина натрия осуществлялось в последние 8 часов

От времени, прошедшего с момента введения гепарина:

Можно ввести инфузию из расчета 50 анти-гепариновых единиц протамина на 100 анти-Xa МЕ эноксапарина натрия, если с момента введения эноксапарина натрия прошло более 8 часов, или если необходима вторая доза протамина

Необходимости во введении протамина нет, если с момента инъекции эноксапарина прошло более 12 часов.

Тем не менее, невозможно полностью нейтрализовать анти-Xa активность. Кроме того, нейтрализация может носить лишь временной характер из-за фармакокинетических особенностей всасывания НМГ, что может потребовать разделения общей вычисленной дозы протамина на несколько инъекций (2-4) производимых в 24-часовой период.

В целом, не ожидается серьезных последствий после приема НМГ даже в больших количествах (нет зарегистрированных случаев) из-за очень низкого всасывания этого препарата в желудке и кишечнике.

Форма выпуска и упаковка

По 0,2 мл или 0,6 мл раствора в стеклянных шприцах с системой защиты иглы. По 2 предварительно заполненных шприца помещают в пластиковый контейнер. 1 контейнер вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках помещают в картонную коробку.