Ортостатическая гипотензия, причины развития. Причины развития ортостатической гипотензии Факторы, провоцирующие патологию

Ортостатическая гипотензия или – это резкое снижение артериального давления из-за резкой смены тела из лежачего положения в стоячее. Систолическое давление при гипотензии понижается на 20 мм рт. ст. и выше, а диастолическое давление больше 10 мм рт. ст.

Время длительности ортостатической гипотензии стандартно проходит до трёх минут, после чего состояние приходит в норму. И всё же такие симптомы могут быть опасными, так как из-за сокращения притока крови в мозг может случиться обморок, который может спровоцировать травмы или судороги.

Факторы, провоцирующие патологию

От ортостатической гипотензии не застрахован даже совершенно здоровый человек, но бывает, что она сопровождает некоторые виды патологий. Здоровые люди могут почувствовать это состояние при недостаточном сосудистом тонусе, при медленной реакции сосудов из-за смены положения тела. Люди, которые не занимаются никакими видами спорта, не закаливаются, а также метеочувствительные больше подвержены ортостатической гипотензии.

Побочные эффекты ортостатической гипотензии

Часто гипотензия возникает у детей и подростков из-за того, что сосудистое русло развито недостаточно или вегетативная нервная система отрегулирована не до конца.

А также подвержены гипотензии беременные женщины, и их нельзя оставлять без внимания, так как такие симптомы могут негативно отразиться на малыше.

Причины гипотензии кроются в том, что кровь при резкой смене позы тела устремляется в первую очередь в ноги и нижнюю часть туловища.

Сердце же отвечает учащением сердцебиения, но не успевает за перераспределением крови в сосудах. Поэтому кровь отливает от верхней части тела и наступает , что влечёт предобморочное состояние и нередко обморок, скачет кровяное давление.

Избежать ортостатическую гипотензию можно даже в том случае, когда только появились первые симптомы недостатка крови в мозговом отделе, а те люди, которые имеют к этому склонность, должны соблюдать меры предосторожности.

Ортостатическое снижение давления не является самостоятельным заболеванием, но если такие обмороки повторяются часто, то следует обратиться к врачу, даже если ничто больше не вызывает беспокойства, так как причинами могут быть пока ещё скрытые расстройства сосудов, нервной системы и даже сердца.

Виды гипотензии

Есть несколько видов гипотензии:

• Синдром Шая-Дрейджера. Спазмируются сосуды. Поражается ЦНС и снижается выработка норадреналина.
• Идиопатическая ортостатическая гипотензия. Причины возникновения неизвестны.
• Рассматриваемая патология вызывается таблетками: диуретиками, нитропрепаратами, антагонистами кальция и ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента.
• Подострая гиповолемия. Сокращает количество циркулируемой в организме крови.
• Тяжелая острая гиповолемия, также значительно уменьшается объём крови.
• Инфаркт миокарда и ТЭЛА. Сильно понижается общее кровяное давление.
• Ортостатическая гипотензия возникает при постельном режиме. Ухудшается скорость реакции сосудов и понижение их тонуса, падение давления.

Причины гипотензии

Ортостатическая артериальная гипотензия провоцируется такими факторами:

• Резкие движения. Например, после долгого отдыха в сидячем или лежачем положении резкий подъём на ноги.
• Длительный курс приёма таблеток, которые понижают артериальное давление, лечат сердечно-сосудистую систему или мочегонные препараты.
• Злоупотребление алкоголем.
• Чрезмерная потеря воды в организме. Например, избыточное потоотделение, частая рвота, непрекращающийся понос или .

• Длительное пребывание в горизонтальном положении. К этому относят долгий постельный режим.
• Стресс.
• Строгие диеты.
• Инфекционные болезни.
• Сахарный диабет.
• Атеросклероз.

Помимо этого, причины ортостатической гипотензии замечены у людей, у которых сильно меняется уровень гормонов в крови, что влечёт за собой снижение сосудистого тонуса:

• беременность;
• половое созревание;
• менопауза;
• эндокринные болезни.

Симптомы и проявления

Симптомы ортостатической гипотензии:

• ухудшение зрения, темнота в глазах;
• понижение остроты слуха;
• головокружение;
• излишняя потливость;
• внезапная нарастающая слабость;
• судороги конечностей.

Главные симптомы такой болезни, как ортостатическая гипотензия, выражаются в сужении сосудов и обмороках с полной потерей сознания. Такие симптомы быстро отступают именно в лежачем положении.

Отличия гипотензии от обморока

У гипотензии и обморока различные симптомы и причины. Хотя обмороком все привыкли называть любую бледность лица с последующей потерей сознания в виде обморока, для диагностики и лечения очень важны именно их различия.

Признаки обморока:

• время и условия, при которых возникает обморок, пациенту неизвестны, так как возникают всегда внезапно и непредсказуемо;
• постоянством не отличается, обычно имеет единичные случаи;
• пациент ощущает теплоту, которая разливается по телу и приятную сонливость после обморока.

Ортостатическая гипотензия имеет иные признаки:

• человек всегда понимает, при каких условиях у него начинаются головокружения;
• при таких ситуациях симптомы появляются с постоянством;
• никаких ощущений человек не испытывает.

Диагностика заболевания

Как диагностируется ортостатическая гипотония:

• Врач узнает, как давно были замечены головокружения, туманность зрения, слабость, принимались ли при этом длительно таблетки, было ли значительное обезвоживание, постельный режим, с чем вообще человек связывает появление таких симптомов.
• Анамнез семейный и анамнез жизни. При этом обращается внимание на появление подобных симптомов в детстве, подростковом возрасте, такие симптомы, которые провоцируют течение болезни.
• Семейный анамнез. Врач выясняет, бывали ли присущие ортостатической гипотензии симптомы и сердечно-сосудистые болезни у ближайших родственников.

• Осмотр пациента. У человека, который провёл не менее 5 минут в лежачем состоянии, измеряют давление, затем, когда он встаёт, на 1 и 3 минутах также проверяют изменения в АД. Выявляют наличие шумов в сердце, покраснения лица, симптомы обезвоживания, осматривают вены на ногах. Подобный внешний осмотр может показать наличие серьёзных болезней, которые могут привести к гипотензии.
• Анализ крови покажет анемию.
• Биохимическое исследование крови. Выявляют уровень креатинина в крови, который появляется в мышцах и через кровь поступает в почки. То есть он определяет почечную деятельность. А также показывает продукт белкового метаболизма мочевину, строительный клеточный элемент холестерин, электролиты, которые влияют на поддержание водно-солевого баланса калий и натрий.
• Уровень гормонов в крови. Надпочечниковая недостаточность характеризуется количеством кортизола, являющийся гормоном надпочечников, симптомы нарушения в щитовидке, гипотиреоз или гипертиреоз.
• . Обнаруживаются симптомы сбоев сердечной деятельности в течение суток.

• Ортостатическая проба. Определяются реакции сердечно-сосудистой системы когда сменяется положение тела. Измеряется человеком либо ТИЛТ-Тестом, на вращающейся доске. Измеряется давление в разных положениях, но при ТИЛТ-Тесте мышцы ног никак не влияют на результат.
• ЭКГ. Это дополнительное исследование, которое выявляет симптомы патологий.
• Консультация у невролога. Необходимый пункт при наличии судорог при обмороках.
• оценивает толщину стенок мышцы сердца, всей сердечной полости и его клапанов.

Лечение

Постуральная гипотензия имеет разные причины, и от этого зависит вид лечения:

• отмена лекарств, которые приводят к гипотензии;
• больным с постельным режимом выполнять лёгкие упражнения и чаще садиться;
• большее употребление соли в пищу. Соль содержит натрий, не дающий воде уходить из организма, и тем самым повышает давление. Такое лечение не касается стариков и пациентов с сердечно-сосудистыми расстройствами;
• если первопричина лежит в расширении мышц ног, советуют носить эластичные чулки;
• для беременных и пожилых нужно медленно вставать с постели.

Хроническое течение гипотензии регулируют тяжелое течение медикаментами:

• адаптогены стимулируют центральную нервную систему;
• адренергические препараты с периферическим действием сужают сосуды для предотвращения резких скачков давления при вставании человека;
• минералокортикоиды увеличивают спазм периферических сосудов, также предотвращают резкий спад давления из-за смены положения тела;
• нестероидные противовоспалительные средства спазмируют периферические сосуды;
• бета-адреноблокаторы влияют на гормоны, выделяемые надпочечниками, выравнивающими водно-солевой баланс и натрия, дабы не допустить обезвоживания, увеличивает тонус сосудов.

Профилактика

Профилактика поможет свести к минимуму тяжёлое для человека проявление ортостатической гипотензии, для этого нужно всего лишь:

• не менять позу резко, особенно при вставании. Лучше всего сначала сесть в кровати, а потом уже встать;
• если человек вынужден соблюдать постельный режим, нужно делать гимнастику лёжа;
• полное исключение алкоголя, наркотиков, никотина и ведение здорового образа жизни;
• частый приём пищи маленькими порциями, дробное разнообразное питание;
• оздоровительные упражнения, прогулки на свежем воздухе;
• избегание жаркого климата;
• пить больше чая и кофе.

Осложнения

Бывают и осложнения от гипотензии:

• Обмороки. Самое распространённое осложнение гипотензии. Лёгкий обморок проходит с симптомами бледности, слабости и тошнотой. Глубокий обморок происходит с симптомами повышения потения, наличия судорог и мочеиспускания.
• Травмы при падении от головокружения и обмороков.
• Инсульт может быть спровоцирован из-за колебаний давления.
• Повреждение головного мозга и центральной нервной системы.

Повторение симптомов гипотензии приводит к таким последствиям, как прекращение поступления кислорода в мозг и развитие гипоксии, ухудшение имеющихся нервных болезней и симптомов появления деменции.

Ортостатическая (постуральная) гипотензия представляет собой резкое падение артериального давления (чаще всего более 20/10 мм рт.ст.) при принятии пациентом вертикального положения. В течение нескольких секунд или более продолжительного периода могут возникать обморок, потеря и спутанность сознания, головокружение, нарушение зрения. У некоторых больных выявляют серийные синкопальные состояния. Физическая нагрузка или обильный прием пищи могут спровоцировать такие состояния. Большинство других проявлений связано с основной причиной. Ортостатическая гипотензия — проявление аномальной регуляции артериального давления, обусловленной различными причинами, а не отдельным заболеванием.

Ортостатическая гипотензия встречается у 20 % пожилых людей. Более часто она может присутствовать у людей с сопутствующими заболеваниями, преимущественно артериальной гипертензией, и у пациентов, длительное время соблюдавших постельный режим. Многие падения происходят из-за нераспознанной ортостатической гипотензии. Проявления гипотензии усугубляются непосредственно после еды и стимуляции блуждающего нерва (например, после мочеиспускания, дефекации).

Синдром постуральной ортостатической тахикардии (СПОТ), или так называемая спонтанная постуральная тахикардия, или хроническая или идиопатическая ортостатическая реакция, представляет собой синдром выраженной склонности к ортостатическим реакциям в молодом возрасте. Вставание сопровождается появлением тахикардии и различных других симптомов (таких как слабость, головокружение, невозможность выполнять физическую нагрузку, помутнение сознания), при этом АД снижается на очень малую величину либо не изменяется. Причина развития синдрома неизвестна.

Патофизиология ортостатической гипотензии

В норме гравитационный стресс из-за быстрого вставания приводит к перемещению некоторого объема крови (от 0,5 до 1 л) в вены нижних конечностей и туловища. Последующее преходящее снижение венозного возврата уменьшает сердечный выброс и, следовательно, АД. Первыми проявлениями могут быть признаки снижения кровоснабжения мозга. В то же время далеко не всегда снижение артериального давления приводит к гипоперфузии мозга.

Барорецепторы дуги аорты и каротидной зоны реагируют на артериальную гипотензию активацией вегетативных рефлексов, направленных на восстановление артериального давления. Симпатическая нервная система повышает ЧСС и сократимость миокарда. Затем повышается тонус накопительных вен. Одновременно кувеличению частоты сердечных сокращений приводит торможение парасимпатических реакций. Если пациент продолжает стоять, происходят активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и секреция антидиуретического гормона (АДГ), следствием чего становится задержка ионов натрия и воды, увеличение объема циркулирующей крови.

Причины ортостатической гипотензии

Механизмы поддержания гомеостаза могут не справляться с восстановлением артериального давления в случае нарушения афферентного, центрального или эфферентного звена вегетативных рефлексов. Это может происходить при приеме некоторых лекарственных средств, в том случае, если угнетены сократимость миокарда или сопротивление сосудов, при гиповолемии и дисгормональных состояниях.

Причины гипотензии

Постоянная артериальная гипотензия может носить характер наследственной. Так называемая эссенциальная гипотензия (первичная гипотензия) является наиболее распространенной формой снижения артериального давления. Первичная гипотензия встречается в основном у молодых женщин с пониженной массой тела, чаще в тех случаях, когда существует семейная предрасположенность. В настоящее время отсутствует четкое объяснение причины стойкой гипотензии. Так или иначе, предрасположенность к низкому уровню артериального давления может переходить из поколения в поколение. Например, гипотензия часто наблюдается в одной семье у матери и у дочери. Если жалобы, связанные с низким уровнем артериального давления, отсутствуют, то эссенциальная гипотензия не причинит вреда организму. Более того, гипотензия способна предупреждать развитие заболеваний, связанных с повышенным уровнем артериального давления. Для лиц с гипотензией характерен меньший риск формирования склероза кровеносных сосудов (артериосклероз), а также его последствий, таких как ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт и облитерирующий артериит.

Вторичной гипотензией называется снижение артериального давления вследствие заболевания или действия лекарственного препарата.

Причиной развития гипотензии могут быть следующие заболевания:

• Гипофункция щитовидной железы (гипотиреоз)
• Гипофункция коры надпочечников (болезнь Аддисона)
• Гипофункция гипофиза (недостаточность передней доли гипофиза)
• Патология сердца (например, сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма, перикардит)
• Длительный постельный режим
• Дефицит жидкости (гиповолемия)
• Дефицит соли (гипонатриемия)

К лекарственным препаратам, которые могут вызвать развитие гипотензии, относятся:

• Антиаритмические препараты (предназначенные для борьбы с нарушениями сердечного ритма)
• Антигипертензивные препараты (предназначенные для борьбы с повышенным артериальным давлением)
• Диуретики (мочегонные препараты)
• Противоишемические препараты (используются для лечения ишемической болезни сердца; например, нитраты в форме спрея)
• Сосудорасширяющие препараты (вазодилататоры)

Психотропные лекарственные препараты (предназначенные для борьбы с депрессией, тревожностью, бессонницей)

Ортостатическая гипотензия (ортостаз = вертикальное положение тела) развивается в результате того, что кровь устремляется в сосуды нижней половины туловища после того как человек быстро садится или встает. При ортостатической гипотензии в течение непродолжительного периода времени головной мозг снабжается недостаточным количеством крови. Как следствие человек может ощущать головокружение. В худшем случае происходит потеря сознания. Ортостатические эпизоды часто сопровождают вторичную гипотензию. В большинстве случаев причину нарушений кровообращения можно установить при помощи пробы Шеллонга.

К возможным причинам развития ортостатической гипотензии относятся:

• Вторичная гипотензия
• Нарушения функции автономной нервной системы (например, обусловленные сахарным диабетом)
• Повреждение нервных клеток в головном мозге (например, обусловленное некоторыми формами болезни Паркинсона, гидроцефалией, злоупотреблением алкоголем)
• Посттромботический синдром (который развивается после тромбоза глубоких вен нижних конечностей)
• Варикозное расширение вен (варикоз)

Причины

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб – когда (как давно) появились головокружения, слабость, затуманивание зрения, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов, был ли длительный прием лекарств, постельный режим, потеря жидкости.
• Анамнез жизни и семейный анамнез. При сборе анамнеза жизни обращают внимание на наличие похожих симптомов в ранние периоды жизни, симптомы заболеваний, которые могут вызвать ортостатическую гипотензию.
• Семейный анамнез. Узнают, были ли похожие состояния (головокружения, потемнения в глазах, предобморочные состояния и обмороки при переходе из горизонтального положения в вертикальное), а так же сердечно-сосудистые заболевания у близких родственников.
• Осмотр. Измеряют артериальное давление в положении пациента лежа после 5 минут спокойного лежания, затем после принятия пациентом положения стоя (на первой и третьей минутах). Выявляют шумы в сердце. Кроме того, отмечают цвет кожных покровов, признаки обезвоживания организма, осматриваются вены ног. Осмотр позволяет выявить заболевания, которые могут вызвать резкую гипотензию.
• Общий анализ крови.

Благодаря исследованию у пациентов с артериальной гипотензией можно обнаружить анемию (при кровотечениях, анемиях).

Биохимическое исследование крови.

Определяются такие показатели, как креатинин (вещество, образующееся в мышцах, поступающее в кровь, а затем выделяющееся почками. Поэтому уровень креатинина в крови служит показателем деятельности почек), мочевина (конечный продукт метаболизма белка), холестерин (жироподобное вещество, строительный элемент клеток); уровни калия и натрия, являющиеся электролитами и влияющими на водно-солевой баланс в организме.

Определение уровней гормонов в крови.

Для выявления надпочечниковой недостаточности определяется уровень кортизола (гормон надпочечников) для обнаружения патологии (нарушения) щитовидной железы (гипотиреоз - недостаток гормонов щитовидной железы; гипертиреоз – избыток гормонов щитовидной железы).

Холтеровское мониторирование сердечной деятельности. В ходе исследования выявляются нарушения в работе сердца в течение суток, признаки вегетативного расстройства (расстройство части нервной системы, регулирующей деятельность органов кровообращения, дыхания, выделения, пищеварения, размножения, обмена веществ).

Ортостатическая проба - метод диагностирования состояния сердечно-сосудистой системы путем отслеживания ее реакции на изменение положения тела. Изменение положения тела происходит либо самим пациентом, либо на вращающейся доске (ТИЛТ-Тест). Измеряется давление в горизонтальном и вертикальном положениях тела, с той разницей, что при ТИЛТ – Тесте исключены влияния мышц ног.

Электрокардиография (ЭКГ) – проводится как дополнение к общим исследованиям для выявления сопутствующей патологии.

Консультация невролога. Целью консультации является установление, является ли текущее заболевание ортостатической гипотензией, исключаются различные другие неврологические заболевания. Особенно необходимо при развитии судорог во время обмороков.

Вагусные пробы – это приемы механического раздражения блуждающего нерва. Пробы позволяют выявить избыточное влияние вегетативной (автономной) нервной системы на сердечно-сосудистую деятельность.

Эхокардиография (ЭхоКГ) – метод исследования сердца, при котором оценивается величина стенок сердечной мышцы, полости сердца, состояние клапанов сердца.

Лечение ортостатической гипотензии

Лечение зависит от причины заболевания.

• Отмена приема лекарственных препаратов, приводящих к развитию заболевания.
• Легкие физические упражнения, периодически садиться, рекомендуется больным, вынужденным длительное время находиться на постельном режиме.
• Увеличение потребления соли с пищей. Пищевая соль содержит натрий (химический элемент, который задерживает воду в организме и, как следствие, повышает давление). Употребление соли не рекомендуется пожилым пациентам и пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
• Ношение эластических чулок, если гипотензия связана с расширением мышц ног.
• Рекомендуется медленное и постепенное вставание с постели, особенно пожилым пациентам и беременным.

Если заболевание хроническое, прибегают к назначению лекарственных средств.

• Адаптогены – средства, стимулирующие центральную нервную систему и активность симпатического отдела вегетативной нервной системы (часть нервной системы, регулирующая деятельность органов кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, размножения, а также обмен веществ)
• Адренергические препараты периферического действия (препараты, спазмирующие (суживающие) сосуды для исключения резкого падения артериального давления во время перевода положения тела из горизонтального в вертикальное)
• Минералокортикоиды. Препараты данной группы задерживают ионы натрия в крови, повышают спазм периферических сосудов для исключения резкого падения артериального давления во время перевода положения тела из горизонтального в вертикальное).
• Нестероидные противовоспалительные средства. Оказывают спазмирующее действие на периферические сосуды.
• Бета – адреноблокаторы. Усиливают действие минералокортикоидов (гормоны коры надпочечников, влияющие на водно-солевой баланс и соответственно на уровень артериального давления в организме) и натрия (химический элемент, который задерживает воду в организме и, как следствие, повышает давление) влияют на тонус вегетативной нервной системы, сосуды.

Ортостатическая гипотензия – состояние резкого понижения кровяного давления, вызванное переменой положения тела.

Гипотензия не менее опасна, чем гипертензия. Это патологическое состояние влечет за собой снижение кровенаполнения всех органов, что приводит к их функциональным нарушениям. Недостаточность кровообращения почти всегда означает ишемию (недостаточное получение тканями кислорода), что приводит к деградации тканей наиболее чувствительных к ней органов, которые являются ключевыми – головной мозг, сердце, почки. Внезапный приступ гипотензии может сопровождаться даже потерей сознания.

Что это такое – ортостатическая гипотензия?

Это болезненное состояние, которое характеризируется резким снижением артериального давления, которое в большинстве случаев вызвано изменением положения тела из горизонтального в вертикальное. Обычно оно длится от нескольких секунд до нескольких минут, но существуют и длительные клинические формы. Патология обладает кодом по МКБ 10 (международной классификации болезней) I95.1 в категории «Гипотензия».

Нередко давление падает на фоне приема некоторых групп лекарственных средств, которые действуют на сердечно-сосудистую или центральную нервную систему.

Диагноз должен быть установлен специалистом в соответствии с международным протоколом. Признаками клинически стабильной гипотензии являются: сохранение симптомов коллапса на протяжении 2-5 минут при спокойном стоянии без воздействия внешних раздражителей, падение систолического давления на величину, превышающую 20 мм рт. ст., а диастолического – на 10 мм рт. ст.

Если кратковременное падение артериального давления может быть опасно внезапной потерей сознания с последующей травматизацией, то длительное отсутствие кровообращения во многих органах и системах ведет к гибели клеток, замене их соединительной тканью, после чего орган перестает быть способным выполнять свою функцию в полном объеме. Поэтому такую форму гипотензии лечат медикаментозно, поддерживая нормальный уровень давления.

Патогенез заболевания почти во всех случаях одинаков: в лежачем положении тела емкостные сосуды (почти всегда это полые вены и вены нижних конечностей) нижней половины тела депонируют большую часть всей крови, находящейся в циркуляции. При изменении положения тела организмом предусмотрена компенсаторная реакция, которая заключается в увеличении количества сердечных сокращений и повышении тонуса емкостных сосудов для перевода крови в основной циркулирующий пул. Но если происходит нарушение со стороны вегетативной нервной системы, поддерживающей сосудистый тонус и сердцебиение, либо наблюдается сосудистая недостаточность в момент вставания, то сердце не справляется с прокачкой всего объема крови, и та отливает от мозга. Это состояние называется церебральной гипоперфузией и приводит к появлению характерной симптоматики.

Признаками клинически стабильной гипотензии являются: сохранение симптомов коллапса на протяжении 2-5 минут при спокойном стоянии без воздействия внешних раздражителей, падение систолического давления на величину, превышающую 20 мм рт. ст., а диастолического – на 10 мм рт. ст.

Симптомы

Признаки заболевания вызваны вышеописанным состоянием мозговой гипоперфузии, то есть недополучением головным мозгом кислорода в необходимом объеме. Поэтому большинство симптомов относятся именно к этой сфере, но также есть связанные с сердечно-сосудистой системой:

• головокружение – основной симптом снижения артериального давления и недостаточного кровообращения в артериях мозга. Проходит через несколько секунд (иногда – до минуты), когда кровенаполнение этих сосудов восстанавливается;
• мушки перед глазами, размытость изображения;
• нарушение мыслительных функций, дурнота, сонливость;
• мышечная слабость, тяжесть в ногах – свидетельство слабого энергообеспечения опорно-двигательного аппарата при пониженном давлении. Может сохраняться до десятка минут;
• тошнота, нарушение координации в пространстве;
• обмороки – внезапная потеря сознания, которая опасна падением человека и последующими травмами. Обморок бывает легкий и глубокий. Во время легкого сердцебиение со временем восстанавливается, больной приходит в себя без видимых нарушений. При глубоком обмороке нарушается функция центральной нервной системы, могут расслабиться сфинктеры, что приведет к непроизвольному мочеиспусканию. Также наблюдаются повышенное потоотделение, нарушения памяти, изредка тремор.

Причины ортостатической гипотензии

Причин, которые могут привести к снижению артериального давления, много.

1. Резкая смена положения тела в пространстве – наиболее распространенная проблема, но такая гипертензия быстро компенсируется и редко приводит к серьезным последствиям. Если же симптомы не проходят длительное время, это может свидетельствовать о сосудистой недостаточности и служить поводом для обращения к врачу.
2. Тяжелая физическая работа – гипотензию может вызвать любое занятие, что способствует оттоку крови от головного мозга. Такими занятиями являются подъем тяжестей, испытания на выносливость (длительный бег, физическая нагрузка без перерывов).
3. Перегревание – повышение температуры приводит к расширению сосудов. Если это произойдет во всех полостных сосудах, то кровь оттечет туда, и давление упадет.
4. Гиповолемия – снижение объема циркулирующей крови. Может быть вызвана недостаточным потреблением жидкости на протяжении дня, повышенной утилизацией жидкости (при жаркой погоде путем испарения, с потом), либо резкой потерей жидкости организмом (при профузной диарее, форсированном диурезе, недержании мочи).
5. Заболевания сердца – в первую очередь, они вызывают стабильную брадикардию, которая и способствует снижению давления. Патологии вроде врожденных пороков клапанов сердца уменьшают компенсаторные способности этого мышечного органа, он не реагирует на изменения давления вовремя.
6. Органические патологии сосудов и эндокринной системы.

Признаки заболевания вызваны вышеописанным состоянием мозговой гипоперфузии, то есть недополучением головным мозгом кислорода в необходимом объеме.

Нередко давление падает на фоне приема некоторых групп лекарственных средств, которые действуют на сердечно-сосудистую или центральную нервную систему. К примеру, гипотония может возникнуть при приеме первой дозы сильных антигипертензивных (направленных на борьбу с повышенным давлением) препаратов вроде Клофелина – это одно из классических побочных проявлений для данного средства. Таким побочным действием обладают все гипотензивные средства, особенно бета-адреноблокатороы. Кроме того, гипотензия характерна для действия препаратов вроде Виагры, Левитры и других средств, предназначенных для лечения эректильной дисфункции.

Некоторые препараты вызывают снижение давления, влияя на нервную систему – к таким относятся трициклические антидепрессанты, ингибиторы моноаминоксидазы, ганглиоблокаторов (миорелаксантов), другие сосудорасширяющие центрального механизма действия. Гипотензия наблюдается при употреблении каннабиса.

Первая помощь

Если рядом человеку стало плохо, он жалуется на головокружение, слабость, обморочное состояние, то необходимо поддержать больного, не дать ему упасть, удобно усадить или уложить на ровную твердую поверхность. После этого следует вызвать скорую помощь. Симптомы патологии довольно размыты и схожи с другими болезнями, поэтому точный диагноз может установить только врач.

После того, как больного обезопасили от падения и травм, можно поднять давление подручными средствами. Необходимо согнуть его ноги в коленях, поднять выше уровня головы – это обеспечит приток крови к мозгу. Можно намочить его руки по локоть холодной водой, это же сделать с нижними конечностями. Это приведет к сужению просвета периферических сосудов и повышению давления. При наличии эластичного бинта можно туго обмотать нижние конечности и способствовать кровенаполнению верхней половины тела (однако оставлять бинт на сколь-нибудь длительное время не следует).

Гипотензия не менее опасна, чем гипертензия. Она влечет за собой снижение кровенаполнения всех органов, что приводит к их функциональным нарушениям.

Если больной пришел в себя, можно дать ему крепкий кофе, чай или энергетический напиток (тоник, энергетик) – это повысит давление.

Лечение ортостатической гипотензии

Терапию лекарственными препаратами следует проводить только при установленном диагнозе и по назначению врача. Начать необходимо с коррекции образа жизни – увеличить количество полезной нагрузки, нормализировать употребление жидкости (лучше всего пить воду, а не другие напитки). Гипотоникам можно употреблять соленую пищу в умеренных количествах, а также кофе и чай. Следует отказаться от алкоголя, который расширяет сосуды. Запрещено находиться подолгу на солнце, перегреваться.

Как лечить ортостатическую гипотензию с серьезными клиническими проявлениями? К фармакопейным средствам, помогающим при гипотензии, относят Мезатон (повышает сосудистый тонус, их периферическое сопротивление, следовательно, и давление) и Мидодрин, который блокирует расширение кровеносных сосудов и не дает давлению упасть на протяжении длительного времени.

Применяются природные адаптогены, к которым относятся лимонник, женьшень, элеутерококк, пантокрин. Эти препараты обеспечивают прилив энергии, поддерживают сосудистый тонус, повышают общую резистентность организма.

После длительных периодов гипотензии для возобновления мозгового кровообращения рекомендуется принимать Циннаризин или Пирацетам, которые обладают ноотропным действием.

Видео

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

Может развиваться вследствие вегетативной недостаточности или при нейрогенных обмороках. При вегетативной недостаточности непереносимость ортостатического положения постоянная и проявляется сразу же после вставания; при нейрогенных (например, вазовагальном) обмороках симптомы возникают пароксизмально, обычно через некоторое время после вставания и, как правило, при воздействии каких-либо дополнительных триггерных факторов.

Клинические проявления в обоих случаях одинаковы: возникают ощущение жара, дискомфорт в животе, чувство «пустоты» или «легкости» в голове, невозможность сконцентрироваться, потемнение или затуманивание зрения, звон в ушах или снижение слуха и в конечном итоге обморок. Часто наблюдают бледность кожных покровов и повышенную потливость. Полное развитие симптомов может занимать от нескольких секунд до 1-2 мин; если пациент успевает принять сидячее или лежачее положение, симптоматика исчезает или уменьшается.

При возникновении обморока сосудистая этиология предшествовавшего головокружения очевидна, но у многих пациентов клиническая картина ограничивается только пресинкопальными симптомами.

Распространенность ортостатической гипотензии увеличивается с возрастом, у пожилых ее частота достигает 5-30%. Это связано как с возрастной дегенерацией вегетативной нервной системы, так и с большей распространенностью в пожилом возрасте некоторых неврологических заболеваний, сопровождающихся нарушением вегетативных функций (идиопатическая вегетативная недостаточность, мультиси-стемная атрофия, болезнь Паркинсона, диабетическая невропатия).

Ортостатическая гипотензия усугубляется некоторыми факторами, которые могут вызывать ее даже в отсутствие вегетативной недостаточности, особенно когда они действуют в комбинации (например, постельный режим, лихорадка и снижение объема циркулирующей крови). У некоторых пациентов ортостатическая гипотензия усиливается после приема пищи. Нейрогенную ортостатическую гипотензию наблюдают во всех возрастных группах, она возникает при воздействии тех или иных факторов, вызывающих падение АД (длительное нахождение в положении стоя, венепункция).

Синдром постуральной тахикардии - вариант ортостатической гипотензии, характеризующийся увеличением ЧСС до 120-170 в минуту в положении стоя. Пациенты жалуются на симптомы ортостатической гипотензии, такие как плохая концентрация внимания и чувство «легкости» в голове, однако ортостатическая проба у них отрицательная (АД снижается незначительно или вообще не снижается). Сопутствующая гипервентиляция, приводящая к сужению сосудов головного мозга, отчасти объясняет это несоответствие.

Характерные особенности головокружения при ортостатической гипотензии :
1. Анамнез :
- Кратковременные (от нескольких секунд до нескольких минут) эпизоды несистемного головокружения после перехода в вертикальное положение; головокружение уменьшается при принятии положения сидя или лежа; может сопровождаться обмороком.
- Факторы риска: пожилой возраст; дегидратация; высокая температура окружающей среды; прием пищи, богатой углеводами; длительный постельный режим; прием некоторых лекарственных препаратов

2. Клинические проявления : снижение систолического АД на 20 мм рт.ст. и более при переходе в вертикальное положение

3. Патогенез головокружения при ортостатической гипотензии :
- Многофакторный; вегетативная недостаточность, снижение объема циркулирующей крови, вазодилатация, сопутствующая анемия.
- При нейрогенных обмороках - рефлекторный механизм

4. Дополнительные исследования : ортостатическая проба; вариабельность сердечного ритма; иногда другие исследования функции вегетативной нервной системы, включая пробу с пассивным ортостазом

5. Лечение головокружения при ортостатической гипотензии :
- Отмена или снижение дозы препаратов, вызывающих ортостатическую гипотензию; увеличение потребления соли и жидкости; частое дробное питание; сон с приподнятыми головой и туловищем; флудрокортизон, мидодрин, препараты эритропоэтина.
- Обучение пациента медленному вставанию; ортостатические упражнения при нейрогенных обмороках

Патогенез головокружения при ортостатической гипотензии

Для поддержания адекватной перфузии головного мозга в вертикальном положении тела существенное значение имеют периферическая вазоконстрикция, опосредуемая симпатическими нервными волокнами и церебральной ауторегуляцией. Эффективность обоих механизмов снижается с возрастом; в определенных ситуациях эти механизмы могут нарушаться и у лиц молодого возраста. При нейрогенных обмороках снижение АД обычно развивается при длительном нахождении в положении стоя, что связано с депонированием крови в венах нижних конечностей.

Возникающее при этом снижение венозного возврата к сердцу либо другие специфические триггерные факторы вызывают рефлекторное снижение симпатического тонуса, приводящее к периферической вазодилатации.

Головокружение при ортостатической гипотензии связано не с ишемией лабиринта, а с гипоперфузией всего головного мозга. Это приводит к нарушению обработки сенсорных сигналов, что проявляется расстройством пространственной ориентации, снижением уровня внимания и в конечном итоге потерей сознания.

Факторы, вызывающие или усугубляющие ортостатическую гипотензию :
- Потеря соли, уменьшение объема циркулирующей крови
- Длительный постельный режим
- Лихорадка

- Гипервентиляция
- Лекарственные препараты (диуретики, вазодилататоры, антигипертензивные, дофаминергические, антихолинергические)
- Анемия
- Двусторонний стеноз сонной артерии

Диагностика головокружения при ортостатической гипотензии

Ортостатическую пробу (измерение АД в положении лежа, сразу после перехода в вертикальное положение и затем в течение следующих 3 мин) следует выполнять всем пожилым пациентам с головокружением, а также всем пациентам с жалобами на ортостатическое головокружение. Значимым считают снижение систолического АД на 20 мм рт.ст. и более либо диастолического АД на 10 мм рт.ст. и более. Следует учитывать, что возможны ложноотрицательные результаты, поскольку иногда ортостатическая гипотензия возникает в определенное время, например только по утрам или только после приема пищи.

Повышенное АД в покое не противоречит диагнозу ортостатической гипотензии. Напротив, ортостатическую гипотензию чаще всего наблюдают у пожилых пациентов, получающих антигипертензивные препараты. Более того, у пациентов с вегетативной недостаточностью нередко отмечают артериальную гипертензию в положении лежа. Дополнительную информацию можно получить, оценивая во время ортостатической пробы не только АД, но и ЧСС. Фиксированная ЧСС свидетельствует в пользу вегетативной недостаточности. Расширенное исследование функций вегетативной нервной системы необходимо в редких случаях.

У пациентов с нейрокардиогенными обмороками проведение пробы с пассивным ортостазом позволяет выявить предрасположенность к циркуляторному коллапсу. При типичном анамнезе (возникновение обморока или предобморочного состояния при воздействии специфических триггерных факторов) необходимости в проведении пробы с пассивным ортостазом нет.

Дифференциальная диагностика головокружения при ортостатической гипотензии

Диагноз ортостатического головокружения можно легко поставить на основании анализа анамнеза пациента. Его легко отличить от позиционного головокружения, которое возникает при изменении положения головы относительно вектора силы тяжести, а не при изменении положения тела в пространстве. Например, позиционное головокружение может возникнуть, если пациент садится из положения лежа на спине, но не при вставании из положения сидя, если голова пациента остается в вертикальном положении. Кроме того, позиционное головокружение может возникать при переходе в положение лежа на спине, а связанное с ортостатической гипотензией головокружение при этом исчезает.

Иногда ортостатические симптомы наблюдают и в отсутствие значимого снижения АД в ортостатической пробе, например, при гипервентиляции или синдроме постуральной тахикардии.

Типичные провоцирующие факторы нейрогенных обмороков :
- Длительное нахождение в положении стоя
- Повышенная температура окружающей среды
- Чувство страха или беспомощности
- Вид крови или инъекционной иглы
- Венепункция или другие инвазивные медицинские процедуры
- Внезапная боль
- Мочеиспускание

Лечение головокружения при ортостатической гипотензии

Прежде всего необходимо отменить препараты (или снизить их дозу), способные вызывать ортостатическую гипотензию. Не менее важное значение имеет увеличение потребления соли (дополнительно 3-6 г) и жидкости (до 3-4 л/сут). Сон с приподнятыми на 30-40° головой и туловищем позволяет избежать артериальной гипертензии в положении лежа и ночного натрийуреза, предотвращая, таким образом, снижение объема циркулирующей крови. Изометрические упражнения, увеличивающие тонус мышц ног, улучшают венозный возврат к сердцу. Эффективно ношение адекватно подобранных эластичных чулок, однако они часто плохо переносятся. Следует избегать горячих ванн.

Рекомендуют медленное вставание с постели (переход в положение сидя на 1 мин, затем медленное вставание). Пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и ортостатической гипотензии лечат аналогичным образом, если только у них нет сопутствующей сердечной недостаточности. Для предотвращения гипертензии в положении лежа они должны оставаться в вертикальном положении в течение дня и принимать антигипертензивные препараты на ночь. При постпрандиальной ортостатической гипотензии показаны частые приемы пищи небольшими порциями с ограничением количества углеводов, употребления кофе. При нейрогенных обмороках необходимо выявление и устранение триггерных факторов.

Ортостатическая гипотензия - важный клинический синдром, встречающийся при многих неврологических и соматических заболеваниях. При ортостатической гипотензии невролог сталкивается прежде всего с проблемами падений и обмороков.

В основе клинических проявлений этого синдрома лежат ортостатические гемодинамические расстройства в виде постуральной гипотензии и обмороков в положении стоя. Главный симптом ортостатической гипотензии заключается в резком снижении, а иногда и в падении до нуля артериального давления у больных при переходе из горизонтального положения в сидячее или вертикальное. Может наблюдаться различная тяжесть клинических проявлений. В легких случаях вскоре после принятия вертикального положения (вставания) больной начинает ощущать признаки предобморочного состояния. Это состояние, называемое липотимией, проявляется ощущением дурноты, головокружением, предчувствием потери сознания. Больной, как правило, предъявляет жалобы на общую слабость, потемнение в глазах, потливость, шум в ушах и в голове, неприятные ощущения в области эпигастрия, иногда чувство «проваливания», «уплывания почвы из-под ног», «пустоты в голове» и т.п. Отмечаются бледность кожных покровов, иногда с восковым оттенком, кратковременная постуральная неустойчивость. Длительность липотимии - 3-4 с.

В более тяжелых случаях перечисленные симптомы становятся более выраженными, возможно появление негрубых психосенсорных расстройств. Ортостатические нарушения гемодинамики в легких случаях ограничиваются проявлениями липотимического состояния, в более выраженных случаях вслед за стадией липотимии развивается обморок. Длительность бессознательного состояния зависит от вызвавшей его причины. При нейрогенных, рефлекторных обмороках она составляет около 10 с. В тяжелых случаях (например, при синдроме Шая - Дрейджера) она может длиться десятки секунд. Грубые ортостатические расстройства кровообращения способны привести к летальному исходу. Во время бессознательного состояния отмечаются диффузная мышечная гипотония, расширение зрачков, глазные яблоки отведены кверху; вследствие западения языка возможна механическая асфиксия; пульс нитевидный, артериальное давление падает.

При большей длительности бессознательного состояния (более 10 с) возможно появление судорог (так называемый судорожный обморок). Судороги носят преимущественно тонический характер, по интенсивности могут достигать опистотонуса, сопровождаются сжатием кулаков. Зрачки резко расширены, сухожильные рефлексы угнетены, может отмечаться гиперсаливация, при тяжелых и глубоких обмороках - упускание мочи, редко кала, в крайне редких случаях может иметь место прикус языка. Клонические судороги отмечаются редко, обычно в виде изолированных отдельных подергиваний, никогда не принимающих генерализованный характер. После возвращения сознания больные жалуются на общую слабость, потливость, головную боль или тяжесть в голове, иногда отмечается сонливость. Выраженность данных феноменов зависит от глубины и длительности постуральной атаки.

Для оценки тяжести ортостатических нарушений кровообращения, помимо учета клинических проявлений, удобно использовать два показателя: уровень систолического артериальное давление и скорость наступления обморока (или липотимии) после принятия вертикального положения тела. На практике более простым и надежным способом является второй (в связи с индивидуальными различиями в критическом значении артериального давления, при котором возможно развитие обморока). Так, при синдроме Шая - Дрейджера интервал времени от момента перехода больного из горизонтального положения в вертикальное до развития обморока может сокращаться до нескольких минут или даже до 1 мин и меньше. Этот показатель всегда адекватно осознается больным и довольно точно характеризует тяжесть ортостатических нарушений кровообращения. В динамике он отражает и скорость прогрессирования заболевания. В тяжелых случаях обморок может развиться даже в положении сидя. В менее выраженных случаях ортостатических нарушений кровообращения можно использовать пробу 30-минутного стояния (например, при нейрогенных обмороках).

Идиопатическая ортостатическая гипотензия - заболевание нервной системы неизвестной этиологии, ведущим проявлением которого служит ортостатическое падение артериального давления. Течение идиопатической ортостатической гипотензии (или синдрома Шая - Дрейджера) неуклонно прогрессирующее, прогноз неблагоприятный.

Ортостатические расстройства кровообращения при синдроме Шая - Дрейджера создают предпосылки для ишемического повреждения внутренних органов и мозга. Этим объясняют аноксические судороги во время ортостатических обмороков. Известно также, что острые нарушения мозгового кровообращения ишемического характера являются частой причиной смерти при синдроме Шая - Дрейджера.

Ортостатические изменения гемодинамики вынуждают больных приспосабливать позу или походку к этим нарушениям: при отсутствии мозжечковой и сенситивной атаксии больные нередко передвигаются широким, направленным чуть в сторону быстрым шагом на слегка согнутых в коленях ногах, низко наклонив туловище вперед и опустив голову (поза конькобежца). Для продления времени пребывания в вертикальном положении больные нередко напрягают мышцы ног, скрещивают их и т.д. с целью увеличения венозного возврата крови к сердцу.

Причины и патогенез ортостатической гипотензии

В норме при переходе из горизонтального положения в вертикальное развиваются гравитационные перемещения крови с одновременным автоматическим включением компенсаторных реакций сердечно-сосудистой системы, направленных на поддержание адекватного кровообращения мозга. В случае недостаточности компенсаторных реакций в ответ на ортостаз развиваются ортостатические нарушения кровообращения.

Развитие ортостатических нарушений кровообращения может быть обусловлено как патологией центральных механизмов регуляции ортостатических реакций, так и нарушениями исполнительных звеньев сердечно-сосудистой системы (пороки и другие болезни сердца).

В любом случае непосредственной причиной потери сознания является ишемическая аноксия. В ее основе могут лежать следующие механизмы:

1. несоответствие обеспечения миокардом достаточного сердечного выброса;
2. нарушение сердечного ритма, не обеспечивающего адекватной церебральной перфузии (фибрилляция, резкая брадикардия или аритмия);
3. снижение артериального давления вследствие активной периферической вазодилатации, приводящей к недостаточному току крови к мозгу.

При ортостатических нарушениях кровообращения, связанных с патологией вегетативной нерв, чаще наблюдается один из следующих патологических механизмов:

1. снижение венозного возврата крови к сердцу, ведущее к уменьшению объема кровообращения;
2. нарушение компенсаторной тонической реакции сосудов, обеспечивающих стабильность давления крови в аорте;
3. нарушение регионарных механизмов перераспределения сниженного объема кровообращения.

Известную патогенетическую роль может играть также недостаточное учащение сердечных сокращений в ответ на ортостатику (например, фиксированный сердечный ритм при синдроме Шая - Дрейджера или брадикардия при синдроме Адамса - Стокса - Морганьи).

Артериальная гипертензия увеличивает риск церебральной ишемии при быстром снижении кровяного давления (снижается порог к ишемии, в силу чего последняя может развиться даже при кратковременном снижении давления крови.

В основе идиопатической ортостатической гипотензии, впервые описанной S. strongradbury, С. Egglestone в 1925 г., лежит прогрессирующая вегетативная недостаточность, связанная в данном случае с поражением преганглионарных нейронов боковых рогов спинного мозга. Идиопатическая ортостатическая гипотензия и синдром Шая - Дрейджера рассматриваются некоторыми авторами как варианты единой патологии; оба термина нередко употребляются как синонимы.

Развитие ортостатических нарушений кровообращения связывают с дефицитом адренергических влияний на сердечно-сосудистую систему. Снижение тонуса симпатической иннервации проявляется также гипофункцией потовых желез (вплоть до развития ангидроза). Известно, что приступы потери сознания у этих больных отличаются от других обмороков наличием гипо- и ангидроза и отсутствием вагальной реакции замедления ритма сердца. Симпатическая денервация сопровождается развитием гиперчувствительности альфа-адреноблокаторов кровеносных сосудов к норадреналину. В связи с этим даже медленное внутривенное введение норадреналина таким больным чревато развитием тяжелых гипертензивных реакций.

Этиология идиопатической ортостатической гипотензии и синдрома Шая - Дрейджера неизвестна. Морфологическим субстратом являются дегенеративные изменения в структурах мозга, относящихся к сегментарным и стволовым вегетативным (адренергическим) и двигательным системам (черная субстанция, бледный шар, боковые рога спинного мозга, вегетативные ганглии и др.). В зависимости от распространенности патологического процесса в мозге могут развиваться сопутствующие неврологические синдромы (паркинсонизм, реже мозжечковый синдром, амиотрофии, миоклонии и другие факультативные симптомы). В настоящее время синдром Шая - Дрейджера вместе с оливо-понто-церебеллярной и стрионигральной дегенерацией предлагают включать в группу пресенильных прогрессирующих мультисистемных дегенерации (атрофии) мозга (multiple system atrophy). Последний термин постепенно получает все большую популярность в зарубежной литературе.

Диагностика ортостатической гипотензии

Если ортостатические нарушения кровообращения протекают с приступами потери сознания, то перед неврологом возникает задача проведения дифференциального диагноза с широким крутом синдромов и заболеваний, сопровождающихся пароксизмальными расстройствами сознания. Наиболее актуальной является задача разграничения пароксизмальных нарушений сознания (и пароксизмальных состояний вообще) эпилептической и неэпилептической природы. Наличие судорог в картине пароксизма не облегчает дифференциальный диагноз, так как судороги могут появляться через 15-20 с после снижения эффективного церебрального кровотока независимо от его патогенетического механизма. Решающим в диагнозе ортостатических нарушений кровообращения является установление ортостатического фактора в их генезе. Непереносимость длительного стояния (очереди, выжидание транспорта и т. д.), резкого вставания, постепенное развитие приступа с признаками липотимии, выраженная артериальная гипотензия с бледностью, ослабленным пульсом - все эти моменты типичны для обмороков и легко выявляются в анамнезе.

Обмороки очень редки в горизонтальном положении тела и никогда не наступают во сне (в то же время они возможны при вставании с постели ночью). Ортостатическая гипотензия может быть легко выявлена на повротном столе (пассивная смена положения тела). После того как больной находился в горизонтальном положении в течение нескольких минут, его поворачивают в вертикальное положение. В течение короткого времени артериальное давление падает, а ЧСС повышается недостаточно (или не повышается вообще), и больной может упасть в обморок. Результаты диагностических ортостатических проб всегда рекомендуется сопоставлять с другими клиническими данными.

Постуральная гипотензия считается установленной при падении систолического артериального давления не менее чем на 30 мм рт. ст. при переходе из горизонтального положения в вертикальное.

Для уточнения характера обморока необходимо кардиологическое исследование с целью исключения кардиогенной природы синкопа; определенное диагностическое значение имеют проба Атттнера, а также такие приемы, как компрессия каротидного синуса, проведение пробы Вальсальвы, пробы 30-минутного стояния с периодическим измерением артериального давления и ЧСС.

Для исключения эпилептической природы пароксизма необходимо тщательное ЭЭГ-исследование. При этом обнаружение неспецифических изменений на ЭЭГ в межприступном периоде или снижение порога судорожной готовности не являются достаточными основаниями для диагноза эпилепсии. Лишь наличие классических эпилептических феноменов на ЭЭГ в момент приступа (например, комплекс пик - волна) позволяет диагностировать эпилепсию. Выявлению последних может помочь предварительная депривация ночного сна или полиграфическое исследование сна. Необходимо также помнить,что эпилепсия может протекать с бессудорожными эпилептическими пароксизмами. Проба с гипервентиляцией может спровоцировать как простой (нейрогенный) обморок, так и эпилептический припадок. Проба Вальсальвы наиболее информативна у больных с обмороками, возникающими при мочеиспускании, дефекации, беттолепсии (кашлевой обморок, иногда протекающий с судорогами) и других состояниях, сопровождающихся кратковременным повышением внутригрудного давления.

Замедление пульса более чем на 10-12 в 1 мин при пробе Даньини-Ашнера указывает на повышенную реактивность блуждающего нерва (чаще всего у больных с нейрогенными обмороками).

Массаж каротидного синуса помогает выявить гиперсенситивность каротидного синуса (синдром ГКС). У таких больных в анамнезе выявляется плохая переносимость тугих воротничков и галстуков. Компрессия области каротидного синуса рукой врача у таких лиц способна спровоцировать липотимию либо обморок со снижением артериального давления и другими вегетативными проявлениями.

Идиопатическая ортостатическая гипотензия, как уже говорилось выше, может сопровождаться (или не сопровождаться) определенной неврологической симптоматикой (паркинсонизм, синдром Шая-Дрейджера). В любых случаях речь идет о генерализованном поражении симпатической нервной системы. При этом ортостатические нарушения кровообращения занимают центральное место в клинических проявлениях. Симптомы более выражены в утренние часы, а также после приема пищи. Ухудшение наступает при жаркой погоде и после физической нагрузки, а также при всех ситуациях, вызывающих нежелательное перераспределение объема крови.

Ортостатическая гипотензия - главный признак первичной периферической вегетативной недостаточности. Вторично она может наблюдаться при амилоидозе, алкоголизме, сахарном диабете, синдроме Гийена-Барре, хронической почечной недостаточности, порфирии, карциноме бронхов, лепре и других заболеваниях.

Дефицит адренергических влияний и, следовательно, клинические проявления ортостатической гипотензии возможны в картине Аддисоновой болезни, в некоторых случаях применения фармакологических средств (ганглиоблокаторы, гипотензивные препараты, дофаминомиметики типа накома, мадопара, парлодела и т. п.).

Ортостатические нарушения кровообращения возникают также при органической патологии сердца и сосудов. Так, синкоп может быть частым проявлением затрудненного аортального тока при аортальном стенозе, желудочковой аритмии, тахикардии, фибрилляции и т. д. Почти у каждого больного со значительным аортальным стенозом имеется систолический шум и «кошачье мурлыканье» (легче прослушивается в положении стоя или в положении «а ля ваш»).

Симпатэктомия может привести к недостаточному венозному возврату и, как следствие, к ортостатическим нарушениям кровообращения. Такой же механизм развития ортостатической гипотензии имеет место при использовании ганглиоблокаторов, некоторых транквилизаторов, антидепрессантов и антиадренергических агентов. Предрасполагают к обморокам некоторые состояния, связанные со снижением объема крови (анемия, острая потеря крови, гипопротеинемия и низкий объем плазмы, дегидратация). У больных с предполагаемым или имеющимся дефицитом объема крови важное диагностическое значение имеет необычная тахикардия во время сидения в кровати. Вероятность ортостатической гипотензии и синкопа при потере крови зависит от количества потерянной крови и быстроты этой потери, от испуга больного и состояния кардиоваскулярной системы. У профессиональных доноров, у которых нет страха перед венепункцией и кровопотерей, синкоп развивается лишь в том случае, если извлекается от 15 до 20 % объема в течение от 6 до 13 мин. Гораздо чаще синкоп является результатом боли или страха потери крови. Более редкой причиной синкопа является механическое затруднение венозного возврата у беременных женщин, когда растянутая матка может сдавливать нижнюю полую вену при лежачем положении больной. Коррекция позы обычно позволяет устранить симптом. Описаны синкопы при брадикардии вследствие усиления вагального рефлекса. При этом происходит остановка сердца и потеря сознания при отсутствии какого-либо заболевания сердца. Предполагают, что стимулы, способные вызвать такой вегетативный ответ, могут исходить из разных органов, афферентная иннервация которых бывает вагальной, тригеминальной, глоссофарингеальной или спинальной. Синкоп вследствие усиленного вагального рефлекса может развиться при давлении на глазные яблоки, эзофагальной дилатации (например, при глотании содового напитка), растянутой прямой кишке или растянутом влагалище. Общим фактором здесь, вероятно, бывает висцеральная боль. Атропин является эффективным средством предупреждения последствий усиленных вагальных рефлексов.

, , , , , , [Если неврогенный обморок удается успешно лечить с помощью психотропных, вегетотропных и общеукрепляющих средств (транквилизаторы, антидепрессанты, холинолитики, препараты спорыньи, стимуляторы, антигистаминные средства и др.). то лечение идиопатической ортостатической гипотензии всегда является достаточно трудной для врача задачей.

В лечении ортостатической гипотензии существует два принципа. Один заключается в ограничении объема, который может быть занят кровью при принятии вертикального положения, другой - в увеличении массы крови, которая заполняет этот объем. Как правило, используют комплексное лечение. Показаны препараты, способные повысить эндогенную активность симпатической нервной системы и вызвать вазоконстрикцию (альфа-адреномиметики). Их применение, однако, сопряжено с риском появления артериальной гипертензии и других осложнений. Такие препараты назначают осторожно (например, эфедрин), в то же время некоторые больные получают облегчение от комбинации этих препаратов с ингибиторами МАО (например, ниаламид в обычной дозировке) или дигидроэрготамином. Показан бета-адреноблокатор пиндолол (вискен), благотворно влияющий на сердечную мышцу. Используют и обзидан (с целью предупреждения периферической вазодилатации). Таким же свойством обладают нерукал и индометацин. Показана богатая солью диета. Вводят препараты, задерживающие соль (синтетические фторсодержащие кортикостероиды), кофеин, йохимбин, производные тирамина. Описан положительный результат имплантации кардиостимулятора, задающего частоту сердечных сокращений 100 в 1 мин. Используют также тугое бинтование нижних конечностей, тазового пояса и живота, специальные надувные костюмы. Хороший эффект оказывает плавание. Необходимо рекомендовать полноценное 4-разовое питание. Некоторые виды ортостатической гипотензии (например, вызванные дофаминомиметиками) за рубежом успешно предотвращают с помощью блокатора периферических дофаминовых рецепторов - домперидона. Есть также сообщения о благоприятном эффекте комбинации минералокортикоидов (ДОКСА), симпатомиметиков, L-дофы и ингибиторов моноаминоксидазы. Вольному с ортостатической гипотонией рекомендуют спать с чуть приподнятой головой (на 5-20 градусов), что способствует снижению гипертензии в положении лежа, а также ночного диуреза. Поскольку неоднократно описывалось достоверное усиление неврологической симптоматики у больных синдромом Шая - Дрейджера во время курения, таким пациентам следует настоятельно рекомендовать прекратить курение.