Особенности хирургической обработки ран лица. Алгоритм проведения ПХО раны (первичной хирургической обработки)
Первичная хирургическая обработка ран должна быть исчерпывающей, т.е. включать в себя собственно хирургическую обработку раны и элементы ее пластического закрытия, репозицию костных фрагментов и при необходимости первичную костную пластику. При этом быстрее устраняются анатомо-функциональные нарушения организма пострадавшего. В качестве обезболивания предпочтительнее ингаляционный наркоз при оро- или назотрахеальном способе интубации трахеи. В ряде случаев интубацию осуществляют через интубационную трубку.
Первичная хирургическая обработка ран лица и шеи
производится иначе, чем в При проведении первичной хирургической обработки ран лица и шеи экономится каждый квадратный миллиметр кожи и удаляются только заведомо нежизнеспособные ее части. Широкое рассечение раны, соединение кожных ран между собой, иссечение тканей в области дна и стенок раны недопустимы.
Хирургическая обработка начинается с обработки костной раны, если таковая имеется. Свободно лежащие костные осколки, как и инородные тела, тщательно удаляют. Рану освобождают от сгустков крови, размозженных, некротизированных тканей. По ходу хирургической обработки производится гемостаз, скусывание острых краев костных отломков, способных травмировать ткани, ирригация ткани растворами антисептиков. При обработке ран, проникающих в полость рта, ликвидируются завороты слизистой оболочки и производится ее тщательное ушивание с целью надежной изоляции раны от полости рта. При наличии дефектов слизистой оболочки полости рта производят мобилизацию краев раны для их сближения. Если эта мера оказывается недостаточной, производят выкраивание лоскута слизистой оболочки на ножке из зон, прилежащих к дефекту и восполнение им последнего. В крайнем случае дефект слизистой оболочки закрывается йодоформной марлей, фиксируемой швами к краям раны.
При ранении выводных протоков слюнных желез
следует мобилизовать его центральный конец и подшить к краю раны слизистой оболочки полости рта. Если это не удается из-за недостаточной длины обрыва протока, из края раны слизистой оболочки полости рта или из других ее участков выкраивается узкий лоскут, конец которого подшивается к концу фрагмента выводного протока.
Рану мягких тканей лица и шеи полностью ушивают кетгутом, стремясь воссоздать непрерывность мышц и фасций. Края кожной раны сближают, кожные лоскуты укладывают на свои места. При дефекте покровов производят кожную пластику, мобилизуя прилежащую к ране кожу или выкраивая треугольные или другой формы лоскуты на питающих ножках в прилежащих к ране или удаленных от нее областях лица и шеи.
При отсутствии значительного отека краев раны и признаков нагноения на кожу накладывают глухие узловые швы специальным шовным материалом (№ 2-0 - 5-0). Между швами оставляют выпускники из перчаточной резины.
При обширных сквозных дефектах тканей, проникающих в полости рта и носа производят их обшивание: сшивание по периметру раны кожи со слизистой оболочкой. В таких случаях пострадавшим предстоит длительное многоэтапное хирургическое лечение.
В случаях, когда первичная хирургическая обработка ран производится через 24 часа и позже после ранения и сближение краев раны невозможно из-за выраженного отека и инфильтрации прилежащих к ней тканей, накладываются направляющие пластиночные швы, которыми, по мере уменьшения отека, края раны сближаются до соприкосновения.
Глубоко расположенное инородное тело подлежит удалению лишь тогда, когда оно:
Препятствует репозиции костных отломков;
Может, находясь в контакте с крупным сосудом, явиться причиной аррозивного кровотечения;
Служит источником воспалительного процесса;
Вызывает болевые ощущения;
Затрудняет прием пищи и дыхание.
Больным с переломами челюстей проводится окончательная (лечебная) иммобилизация костных отломков.
Пострадавшим с проникающими ранениями глаза производится первичная хирургическая обработка, которая осуществляется специалистом под микроскопом и состоит в удалении инородных тел, размозженных тканей, промывании раны растворами антисептиков и антибиотиков и ушивании тонким шовным материалом с использованием атравматичных игл.
Выпавшую из раны радужную оболочку (если после ранения прошло не более суток), можно вправить в рану, предварительно промыв ее раствором антибиотиков. Удаление инородных тел из полости глаза является срочным хирургическим вмешательством.
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»
Кафедра Челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Допущен к защите
Заведующий кафедрой
_________ д.м.н., профессор Мадай Д.Ю.
« _____ » 20___ г.
Выпускная квалификационная работа
на тему:
Особенности первичной хирургической обработки ран челюстно-лицевой области.
Выполнила студентка
Крыжановская Екатерина Евгеньевна
522 группы
Научный руководитель
Д.м.н., профессор
Мадай Дмитрий Юрьевич
Санкт-Петербург
Введение
Основная часть …………………………………………………………… 4
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Исторические аспекты…………………………………………………. 7
1.2 ПХО ран значение и этапы…………………………………………… 12
1.3 ПХО огнестрельных ран челюстно-лицевой области……………… 26
1.4 Особенности ПХО при боевых повреждениях мягких тканей ЧЛО.. 39
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Материалы исследования……………………………………………. .47
2.2 Методы исследования…………………………………………………47
2.3. Клинические методы исследования………………………………….48
2.4. Критерии оценки………………………………………………………50
Глава 3. Результаты исследования…………………………………….55
Заключение………………………………………………………………..57
Выводы…………………………………………………………………….59
Список литературы………………………………………………………61
Перечень условных обозначений
ЧЛО -челюстно-лицевая область
ПХО -первичная хирургическая обработка
МПП -медицинский пункт полка
МПБ -медицинский пункт батальона
ДДТ - диадинамотерапия
СМИ- средство массовой информации
Введение.
Актуальность темы.
В годы Великой Отечественной войны на долю повреждений челюстно-лицевой области в структуре санитарных потерь приходилось 3,5-5%. 85% раненых в челюстно-лицевую область были возвращены в строй после лечения. Во время боевых действий советских войск в Афганистане и федеральных сил в Чеченской республике количество огнестрельных поражений челюстно-лицевой области увеличилось до 8,5 - 9%.
Учение о ранах имеет многовековую историю. Ещё в древнейшие времена человек получал раны и вынужден был лечить их. Раны являются одним из видов повреждений, чрезвычайно распространённых как в мирное, так и в военное время. Во всех войнах они являются основной причиной вывода солдат из строя, а также инвалидности и летальности.
В мирное время раны составляют значительную часть бытовых, производственных, транспортных, спортивных и криминальных повреждений. В настоящее время 96% всех ран - бытовые, 3,5% составляют суицидальные попытки, 0,5% - производственные повреждения. По виду ранящего оружия превалируют ножевые ранения (96%), хотя для мирного времени достаточно часто стали встречаться и огнестрельные раны (до 3%). Раны часто получают лица в состоянии алкогольного опьянения (около 70% всех ран).
Ранения лица отличаются тяжестью, сопровождаются интенсивным наружным кровотечением и нарушением проходимости воздухоносных путей. Такой характер ранения ставит судьбу раненых в прямую зависимость от качества оказания врачебной помощи. Поэтому для предоставления своевременной и эффективной помощи необходимо уметь оценить состояние раны, определить лечебные мероприятия на разных стадиях раневого процесса для максимального ускорения заживления раны. Кроме того, эффективность оперативного вмешательства в значительной степени зависит от заживления послеоперационной раны. Правильное лечение раны положительно влияет как на самочувствие больного, так и на ход послеоперационного периода.
Сразу после поступления в приемное отделение по скорой помощи начинают исследование пострадавшего, при необходимости одновременно проводят реанимационные мероприятия или интенсивную терапию. В обследовании, определении тактики лечения и ее осуществлении наряду со специалистами других хирургических профилей должны принимать участие челюстно-лицевые травматологи, имеющие опыт лечения пострадавших с сочетанной травмой. Существование самых разнообразных методов и способов лечения ран до сих пор полностью не удовлетворяют врачей - хирургов. Тема остается актуальна и в наши дни .
Целью настоящего исследования является изучение особенностей проведения первичной хирургической обработки ран челюстно-лицевой области
Задачи исследования:
1) Изучить научную литературу по особенностям проведения первичной хирургической обработки ран челюстно-лицевой области;
2) Изучить методы оценки ран после ранней и поздней ПХО
3)Провести анализ возникновения осложнений после ранней и поздней ПХО
Практическая значимость работы .
В связи с большим количеством поступающих больных в лечебное учреждение с повреждением челюстно-лицевой области различного характера, играет роль не только квалификация персонала, наличие современного оборудования, но и срок обращения за медицинской помощью с момента повреждения.
Поэтому, важно проведение активной санитарно-просветительской работы, путем не только выпуска брошюр, статей, журналов, но и информирование населения о своевременном обращении за медицинской помощью при ранениях, особенно лица. Показать путем выездных семинаров, лекций на заводах, фабриках, школах, учебных учреждениях последствия ранения лица (слайды). Использовать СМИ, электронные ресурсы, посвященные этой проблеме. Учитывая наличие в нашем городе крупных дежурных хирургических стационаров, и практически в каждом районе города современно оборудованных травмпунктов, проблема оказания ПХО ран челюстно-лицевой области практически не существует.
Несвоевременное обращение с повреждениями челюстно-лицевой области влечет за собой непредсказуемые последствия в нравственно-психологическом и социально-бытовом аспекте.
Глава 1. Обзор литературы
1.1Исторические аспекты.
В глубину веков уходит своими корнями лечение ран и раневой инфекции. С древнейших времен человек лечил раны и различные повреждения, полученные на охоте и во время военных столкновений. Чтобы остановить кровотечение и прикрыть рану, древние люди использовали листья растений, пучки сухой травы и мха. Самые ранние сведения о лечении ран почерпнуты при изучении древнешумерских глиняных дощечек, (2500 г. до н.э.),где описывается промывание ран водой и молоком с последующим наложением повязки с медом и смолой.
Из папирусов Смита и Эберса (1600-1500 гг. до н.э.), обнаруженных в XIX веке, известно, что в Древнем Египте для лечения ран применяли мед, масло, вино и даже закрывали раны с помощью швов или склеивающих веществ.
Военно-полевая хирургия как специальность зародилась в Вавилоне и Ассирии. В книге Пророка Исайи, повествующей о событиях за 3000 лет до н.э., имеется указание на лечение гнойной раны путем ее очищения и наложения повязки с елеем, как об общеизвестном методе лечения.
Хирурги Древней Индии успешно использовали для очищения ран и язв личинок мясных мушек, накладывали глухой шов на рану после очищения ее от инородных тел, выполняли свободную и несвободную пересадку кожи.
Древняя Греция: родоначальником медицины, как отрасли человеческой деятельности, до сих пор считается Гиппократ (460-377 гг. до н.э.). С Гиппократа начинается наука о заживлении ран и десмургия, он сформулировал понятия первичного заживления раны без нагноения и вторичного с нагноением, и впервые применил металлический дренаж для отведения содержимого из раны.
В трактате «О древней медицине» Гиппократом излагается понятие о воспалении. Ученый подозревал, что гнойные осложнения возникают в результате «загрязнения» раны; придавал значение воздуху как источнику загрязнения, поэтому при перевязках рекомендовал использовать кипяченую воду и полотняные, хорошо всасывающие раневое отделяемое повязки; требовал, чтобы руки хирурга и перевязочный материал были чистыми.
Древний Рим: А. К. Цельс (25г до н.э. -50г н.э.) в трактате «О медицине» впервые описал четыре кардинальных признака воспаления: краснота (rubor), опухоль (tumor), жар (calor) и боль (dolor). Он применял для лечения ран каленое железо, остановку кровотечения выполнял тампонадой, стягивал края ран для уменьшения образования рубцов, впервые предложил для перевязки сосудов использовать лигатуру, впервые дал систематическое изложение метода остановки кровотечения путем тампонады ран.
Другой римский врач греческого происхождения, Клавдий Гален (130-200 гг.),накладывал на рану швы и дренировал ее бронзовыми трубками и добавил пятый признак воспаления - нарушение функции (functio laesa).
Арабский врач А. М. Разес, (850-923 гг.). стал одним из первых применять при перевязках хлопковую вату. Ему принадлежит первая попытка объяснения причин заразных заболеваний и нагноения ран.
Авиценна (980-1037 гг.), создавший крупнейший теоретический труд «Канон медицины», это энциклопедический свод медицинских знаний древнегреческих, римских, индийских и среднеазиатских врачей, в котором содержались рекомендации, направленные на ускорение заживления ран: запрещение исследовать рану немытыми руками,
Итальянский врач Р. Салернский (1177 г.) предложил после удаления инородных тел сближать края раны шелковыми швами.
Французский врач А. Мондевиль (1260-1320 гг.), автор фундаментального труда «Хирургия» (1290), имея большой опыт в лечении ран на полях сражения , утверждал, что раны могут и должны заживать без нагноения. Как и Гиппократ, он считал, что воздух способен заражать и раздражать рану.
Для дренирования раны ученый использовал дренажи, состоящие из льняных полосок. Им была сформулирована концепция о том, что наилучшим способом защиты раны от инфекции является наложение швов. Он указал, что раны следует зашивать в определенные сроки, зависящие от окружающей среды: при теплой погоде в первые 24 часа, при холодной - в течение 48 часов.
В 1350 г. Николай Флорентийский впервые произвел иссечение краев раны с наложением швов.
Существенные изменения в учении о ранах связаны с началом преподавания в университетах и открытием школ для обучения военно-полевых хирургов в середине XVIII века.
Военный хирург Анри-Франсуа Ледран (1685-1770 гг.) установил, что заживление огнестрельных ран происходит благоприятнее, если производить их первичное рассечение, и рекомендовал превращать рану в широкую конусообразную полость, создавая хорошие условия для оттока раневого отделяемого. Он же предложил термин «debridement» (дословный перевод с французского языка - разнуздывание), под которым понимал «устранение перемычек и рассечение сращений». Метод и сейчас применяется за рубежом, соответствует русскому термину «хирургическая обработка». Следующий шаг в совершенствовании хирургической обработки ран сделал Пьер-Жозеф Дезо (17441795 гг.), который, кроме рассечения, настаивал на обязательном иссечении омертвевших тканей, считая это основой успешного лечения.
Английский хирург Дж. Хантер (17281793 гг.) в своей монографии рекомендует накладывать швы на огнестрельную рану через 3-4 суток после ранения, т.е. впервые предлагает применять первично-отсроченный шов. Его же заслугой является выделение заживления раны под струпом как особого вида заживления.
Существенная роль в развитии военно-полевой хирургии и учении о ранах принадлежит великому русскому хирургу Николаю Ивановичу Пирогову (1810-1881 гг.). Он сформулировал те основные принципы организации помощи раненым, которые являются основополагающими и до настоящего времени, впервые ввел в практику полевой хирургии операции под наркозом и наложение гипсовой повязки для транспортной и лечебной иммобилизации. Н.И. Пирогов высказал предположение о заразной природе раневых осложнений («госпитальные миазмы»). Лечить
раны он предлагал созданием покоя для раненого участка тела путем иммобилизации, рассечением и промыванием раневой полости раствором хлорной извести, наложением вторичных швов после выполнения раны грануляциями. Эти методы и в настоящее время лежат в основе лечения любой раны.
Во время Первой Мировой Войны были пересмотрены принципы лечения ран, и признан необходимым переход от окклюзионных повязок к активному хирургическому лечению. Рану стали вновь рассекать, удалять омертвевшие и размозженные ткани, гематомы и инородные тела. Признание необходимости активного хирургического лечения огнестрельных ран привело к коренному перевороту в учении о ране. После хирургической обработки лечение стали проводить открытым путем, т.е. дефект тампонировали марлевыми салфетками с антисептиками и выжидали выполнения раны грануляциями и ее эпителизации.
На рубеже XIX и XX веков появляются термины «инфицированная» и «гнойная» раны. Ранее хирурги по существу инфицированную и неинфицированную раны не различали. В работах Н.И. Пирогова, Л.П. Лепёхина, Н.В. Склифосовского, М.Я. Преображенского даются конкретные указания по лечению именно гнойной раны. В 1890 г. Ф.Г. Бронгауп, а несколько позже Лангенбух (1892 г.), предложили наложение первичного шва на гнойную рану после ее рассечения и удаления из нее некротизированной массы.
Французские хирурги Годье и Лемэрту (Lemaitre) разработали технику раннего иссечения огнестрельной раны с наложением первичных швов. Первичное иссечение и ушивание огнестрельной раны получило распространение во французской армии. Во французской армии существенно сократились сроки лечения раненых по сравнению с другими воюющими странами, что позволило французским хирургом утверждать, что «Франция выиграла войну своими ранеными».
В 30-х годах в СССР первичная хирургическая обработка с наложением швов при производственных и транспортных травмах получила широкое распространение. Особенно много в этом направлении сделали В.В. Гориневская и Н.Н. Бурденко. В.В. Гориневская широко пропагандировала иссечение раны с наложением глухого первичного шва, подтверждая свое мнение огромным опытом работы Института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Н.Н. Бурденко (1938) в ряде публикаций обобщил практически весь опыт хирургии в этом вопросе за многие века, уточнил показания и противопоказания к применению первичного шва огнестрельной раны и возможности его использования в будущей войне. Очень важным было утверждение о необходимости выполнения хирургической обработки раны. Иссечение раны и наложение швов было признано наиболее правильным методом лечения свежих ран, таким способом удавалось добиться заживления ран первичным натяжением приблизительно в 85-95% случаев.
Вмешательства являющиеся первыми после ранения, стали называть первичной хирургической обработкой. Операции, предпринимаемые по вторичным показаниям (развитие инфекции в ране), стали обозначать как вторичную хирургическую обработку.
В зависимости от сроков вмешательства стали выделять раннюю (первые 24 ч, до видимого развития инфекции), отсроченную (24-48 ч) и позднюю (при явлениях нагноения в ране) хирургическую обработку.
вторичных швов.
Таким образом, наложение швов стало важным дополнительным звеном хирургической обработки раны, позволявшим закончить операцию отсроченным закрытием раны. На этом основании во время войны было сформулировано понятие хирургической обработки раны как двухэтапного вмешательства: первичная хирургическая обработка и отсроченный или вторичный шов. Первичный шов допускался только по особым показаниям (ранения в голову, грудь, живот). Эту концепцию с хирургической точки зрения можно считать главным выводом из опыта Великой Отечественной войны. Благодаря такому подходу, в значительной мере, отечественная хирургия добилась выдающихся результатов - возврата в строй 72,3% раненых.
1.2 ПХО ран: значение, этапы.
Под первичной хирургической обработкой раны понимают оперативное вмешательство, заключающееся в рассечении раны, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, гемостазе, дренировании и закрытии раны посредством наложения швов.(Рис.1).
Рис.1. Иссечение краев, стенок и дна раны при ПХО.
Первичная хирургическая обработка ран лица (ПХО) - это совокупность мероприятий, направленных на создание оптимальных условий для заживления раны. Необходим индивидуальный подход к лечению ран челюстно-лицевой области, так как имеется ряд особенностей:
Обезображивание лица.
Нарушение функции речи, приема пищи.
Не всегда вид пострадавшего соответствует тяжести повреждения.
Близость жизненно важных органов (глаз, головного мозга, органа слуха, верхних дыхательных путей, крупных кровеносных сосудов).
Наличие зубов, которые, будучи кариозными, являются дополнительным инфекционным фактором, а иногда и ранящим предметом.
При ранах лица больной нуждается в специальном уходе и питании. Питание осуществляется из поильника, при крайне тяжелых состояниях через зонд.
Повышенная регенераторная способность тканей лица, резистентность к микробному загрязнению, обусловленные богатством кровоснабжения и иннервации. При повреждениях околоротовой области, несмотря на вытекание слюны и попадание пищи, раны регенерируют хорошо за счет наличия в околоротовой области значительного количества соединительной ткани с низко дифференцированными клеточными элементами, являющимися потенциалом регенерации тканей.
Раннюю ПХО (проводится до 24 часов с момента ранения);
Отсроченную ПХО (проводится до 48 часов);
Позднюю ПХО (проводится спустя 48 часов после ранения).
ПХО не подлежат следующие виды ран:
1) поверхностные, царапины;
2) небольшие раны с расхождением краев менее 1 см;
3) множественные мелкие раны без повреждения глубже расположенных тканей;
4) колотые раны без повреждения органов;
5) в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей.
Противопоказания к выполнению ПХО:
1) признаки развития в ране гнойного процесса;
2) критическое состояние пациента.
При поступлении раненных в специализированный госпиталь (специализированное отделение) лечение их начинают уже в приемном отделении. Оказывают экстренную помощь, если она показана. Раненых регистрируют, проводят медицинскую сортировку и санитарную обработку. В первую очередь оказывают помощь по жизненным показаниям (кровотечение, асфиксия, шок). Во вторую очередь - раненым с обширными разрушениями мягких тканей и костей лица. Затем - раненым, имеющим легкие и средней тяжести ранения.
Обработка ран на лице производится в соответствии с правилами хирургической обработки любой раны, но обработка повреждений челюстно-лицевой области имеет свои особенности. К ним относится более бережное отношение к тканям из соображений функционального и косметического характера. Своевременное качественное наложение швов предупреждает образование уродующих рубцовых деформаций. При обработке ран на лице особенного внимания требуют некоторые топографические зоны лица (приротовая область, наружный нос, веки), т.к. возникающая деформация на этих участках приводит к функциональным и косметическим нарушениям.
Обработка раны должна проводиться в условиях асептики и атравматично.
Этапы первичной хирургической обработки:
1. Обработка кожи вокруг раны.
2. Обезболивание.
3. Ревизия раны (поверхностная и глубокая).
4. Остановка кровотечения за счет перевязки сосудов в ране, коагуляции и других физических, химических и биологических методов.
5. Оценка жизнеспособности тканей. (Иссечение не жизнеспособных тканей).
6. Ушивание раны
Ушивание раны может быть произведено или простым сближением краев раны, если это не приводит к косметическим дефектам или функциональным нарушениям, или за счет проведения местно-пластических приемов, начиная от простой мобилизации краев раны, до пластики встречными треугольными лоскутами.
Швы накладывают на слизистую оболочку полости рта, тем самым разобщают рану от полостей челюстно-лицевой области. Затем рану ушивают послойно: мышцы, подкожно-жировую клетчатку и кожу. Дренаж осуществляют со стороны кожи.
Как шовный материал на слизистой оболочке может использоваться шелк, но лучше лавсан или другой искусственный материал. Кетгут использовать нежелательно, так как продолжительность фиксации краев слизистой должна быть от 4 до 10 дней. На коже лица нельзя использовать шелк, так как, обладая гигроскопичностью, набухая, он вызывает рубцовые изменения в местах вкола и выкола, что ведет к косметическим нарушениям. Наложение непрерывного шва крайне нежелательно, поскольку при развитии воспаления показано частичное удаление швов с последующим разведением краев раны.
Первичная отсроченная хирургическая обработка
Предупреждает, уменьшает, или устраняет развитие воспалительного процесса в ране. Производится некротомия. Предупреждает вторичные ранние кровотечения. При распространенном воспалительном процессе -раскрытие очагов воспаления дополнительными разрезами, создавая широкий доступ.
Вторичная ранняя хирургическая обработка
Это полное очищение раны и развитие грануляционной ткани, при этом возможно сближение краев раны до глухо наложенного шва.
Вторичная поздняя хирургическая обработка
Исправление косметических нарушений, возникших за счет деформации или наличия рубцов. В первом случае используются различные пластические приемы. При наличии рубца - иссечение и наложение шва.
Классификация ран
Существует несколько классификаций ран:
По характеру повреждения тканей различают раны:
колотые
резаные
рубленые
ушибленные
рваные
укушенные
огнестрельные.
Резаные раны наносят острым предметом. Они характеризуются небольшим количеством разрушенных клеток; окружающие ткани не повреждаются. Зияние раны позволяет произвести осмотр поврежденных органов и создает хорошие условия для оттока отделяемого. При резаной ране имеются наиболее благоприятные условия для заживления, поэтому, обрабатывая любые свежие раны, их стремятся превратить в резаные.
Рубленые раны наносят тяжелым острым предметом (шашка, топор) - для таких ран характерны глубокое повреждение тканей, широкое зияние, ушиб и сотрясение окружающих тканей, снижающие их сопротивляемость и регенеративные способности.
Ушибленные и рваные раны являются следствием воздействия тупого предмета. Они характеризуются большим количеством размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей с нарушением их жизнеспособности . Ушибленные кровеносные сосуды нередко тромбируются. В ушибленных ранах создаются благоприятные условия для развития инфекции.
Укушенные раны характеризуются тяжелой инфицированностью вирулентной флорой рта человека или животного. Течение этих ран чаще осложняется развитием острой инфекции. Укушенные раны могут быть заражены вирусом бешенства.
Огнестрельные раны отличаются от всех остальных характером ранящего оружия (пуля, осколок); сложностью анатомической характеристики; особенностью повреждения тканей с зонами полного разрушения, некроза и молекулярного сотрясения; высокой степенью инфицированности, разнообразием характеристики (сквозные, слепые, касательные).
По причине повреждения раны делят на:
Операционные (преднамеренные)
Случайные.
По инфицированности выделяют раны:
Асептические
Свежеинфицированные
Гнойные.
По отношению к полостям тела (полости черепа, груди, живота, суставов) различают раны:
Проникающие
Непроникающие.
Проникающие раны представляют собой значительную опасность в связи с возможностью повреждения или вовлечения в воспалительный процесс оболочек полостей и расположенных в них органов.
Выделяют простые и осложненные раны, при которых имеется дополнительное повреждение тканей (отравление, ожог) или сочетание ранений мягких тканей с повреждением кости, полых органов.
Раневая инфекция
Раневая инфекция – осложнение раневого процесса, обусловленное развитием патогенной микрофлоры в полости раны.
Развитие микробов в ране и реакция организма на их жизнедеятельность изменяют течение раневого процесса, вызывая различные осложнения и задерживая заживление. Всякая случайная рана инфицирована. Попадание в рану микроорганизмов в момент повреждения называется первичным инфицированием, а инфицирование ее при последующем лечении - вторичным инфицированием.
При первичном инфицировании микробы, попадая в рану, начинают размножаться и проявлять свои патогенные свойства не сразу, а через некоторое время, необходимое для адаптации их к новой биологической среде. На основании многочисленных исследований, таким периодом считается 6-8 ч. В это время гнойные микробы обычно находятся в ране, не проявляя активности, а через 6-8 ч начинают бурно размножаться, проникают по лимфатическим путям в ткани стенок раны и проявляют свои патогенные свойства.
Большое значение в развитии инфекции в ране имеют наличие в ней питательной среды (гематома, мертвые ткани) и плохая сопротивляемость тканей стенок раны, что связано с нарушением их кровообращения, ослаблением защитных сил организма (шок, кровопотеря, истощение).
Вторичное инфицирование раны является результатом нарушения асептики при оказании первой помощи и лечения пострадавшего. Попавшие в рану микроорганизмы, могут усиливать патогенность уже имеющейся в ней микробной флоры, приводя к резкой активизации и распространению воспалительного процесса.
Профилактика первичной инфекции ран состоит в ранней хирургической обработке с удалением всех инфицированных некротизированных тканей и обработке ран антисептиками. Предупреждение вторичной инфекции заключается в строжайшем соблюдении всех правил асептики при лечении пострадавшего.
Асептика и антисептика в лечении ран
До введения методов асептики и антисептики послеоперационная смертность достигала 80%: больные умирали от гнойных, гнилостных и гангренозных процессов, открытая в 1863 г. Луи Пастером природа гниения и брожения, став стимулом развития микробиологии и практической хирургии, позволила утверждать, что причиной многих раневых осложнений также являются микроорганизмы. Антисептика подразумевает комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов на коже, в ране, патологическом образовании или организме в целом. Выделяют физическую, механическую, химическую и биологическую антисептику.
1. При физической антисептике обеспечивают отток из раны инфицированного содержимого и тем самым ее очищение от микробов, токсинов и продуктов распада тканей. Достигается это применением тампонов из марли, дренажей из резины, стекла, пластмассы. Гигроскопические свойства марли значительно усиливаются при смачивании ее гипертоническими растворами (5-10% раствор хлорида натрия, 20-40% раствор сахара).
Применяют открытые методы лечения ран без наложения повязки, что ведет к высушиванию раны воздухом и созданию, таким образом, неблагоприятных условий для развития микробов. К физической антисептике относится также использование ультразвука, лучей лазера, физиотерапевтических процедур.
2. Механической антисептика -приемы по удалению из раны инфицированных и нежизнеспособных тканей, служащих основной питательной средой для микроорганизмов. Это операции, получившие название активной хирургической обработки раны, а также туалет раны. Имеют большое значение для профилактики развития раневой инфекции.
3. Химическая антисептика предусматривает вещества с бактерицидным или бактериостатическим действием (например, сульфаниламидные лекарства), оказывающие губительное воздействие на микрофлору.
4. Биологическая антисептика составляет большую группу препаратов и методик, действие которых направлено непосредственно против микробной клетки и ее токсинов, и группу веществ, действующих опосредованно через организм человека. Так, преимущественно, на микроорганизмы или их токсины действуют:
1) антибиотики - вещества с выраженными бактериостатическими или бактерицидными свойствами;
2) бактериофаги;
3) антитоксины, вводимые, в виде сывороток (противостолбнячная, противодифтерийная).
Фазы течения раневого процесса (классификация М.И. Кузина):
1 фаза воспаления включает следующие последовательные процессы:
сосудистые реакции, экссудацию, выпадение фибрина, миграцию и выход форменных элементов, отек и инфильтрацию, очищение раны (3-5 суток);
2 фаза регенерации или пролиферации включает:
миграцию фибробластов, образование коллагена, новообразование сосудов, уменьшение отека и экссудации до исчезновения, развитие грануляционной ткани (2-4 недели);
3 фаза реорганизации рубца и эпителизации:
эпителизация и перестройка рубца с образованием эластичных волокон, потерей воды (до нескольких месяцев).
Осложнения ран
ранние: повреждение органов, первичные кровотечения, шок (травматологический или геморрагический)
поздние: серомы, гематомы, ранние и поздние вторичные кровотечения, раневая инфекция (пиогенная, анаэробная, рожа, генерализованная - сепсис), расхождение краев раны, осложнения рубцов (гипертрофические рубцы, келоиды)
Факторы, влияющие на течение раневого процесса
Общие: возраст, состояние питания, иммунный статус, сопутствующие заболевания, нарушения гомеостаза, прием противовоспалительных средств, послеоперационные осложнения
Местные: состояние кровоснабжения в зоне повреждения, травматизация тканей, степень микробной контаминации и качество ухода за раной
Виды заживления ран
заживление без нагноения с развитием линейного рубца;
заживление без нагноения при отсроченном закрытии раны;
заживление через нагноения с развитием грубого рубца;
заживление поверхностных ран без рубца.
Заживление гнойных ран, как правило, происходит вторичным натяжением. Вторичным натяжением заживают и незашитые раны с расхождением краев и стенок, раны, заполненные сгустками крови, с наличием в них инородных тел или некротизированных тканей. Наличие у больного общих заболеваний, ухудшающих процессы регенерации (авитаминозы, кахексия при злокачественных опухолях, сифилис), также нередко приводит к вторичному заживлению не только случайных, но и операционных ран.
Процессы заживления гнойных ран протекают в следующей последовательности:
Рана очищается от некротизированных тканей, клеток, сгустков крови
На отдельных участках стенок гнойной полости появляются разрастания клеток в виде красных узелков, которые, постепенно увеличиваясь в количестве и размере , покрывают все стенки и дно раны. Эти красные узелки состоят из молодых мезенхимных клеток (фибробластов), ретикулярных и коллагеновых волокон, новообразованных сосудов и называются грануляционной тканью, которая выстилает всю полость гнойного очага до кожи
Кожный эпителий, разрастаясь, покрывает грануляции, клетки которой (фибробласты) постепенно образуют волокнистую соединительную ткань - образуется рубец.
Микроскопически при заживлении вторичным натяжением происходят следующие процессы. В отличие от первичного заживления, когда капилляры кровеносных сосудов одной стенки раны соединяются с капиллярами другой стенки, при вторичном заживлении капилляры, разрастаясь, не достигают противоположной стенки раны вследствие наличия значительной раневой полости, а образуют петли. Вокруг петель капилляров появляются клетки молодой соединительной ткани, что и составляет отдельные зерна (гранулы) грануляционной ткани. Разрастаясь на образовавшихся петлях капилляров, грануляционная ткань, как на сосудистом каркасе, заполняет всю полость раны. По мере разрастания грануляций, в глубоких слоях происходят изменения в фибробластах: на поверхности грануляций и в близлежащих к поверхности слоях преобладают плазматические клетки, в более глубоких слоях увеличивается количество веретенообразных клеток и появляется волокнистая соединительная ткань, а в самых глубоких слоях имеется уже волокнистая соединительная ткань - рубец (созревание и рубцовое превращение слоя горизонтальных фибробластов. Этот процесс рубцового превращения глубоких слоев грануляционной ткани приводит к постепенному стягиванию гнойной раны, к уменьшению ее размера.
Эпителизация гранулирующей раны начинается с первых дней. Эпителий, размножаясь, нарастает на грануляционную ткань. Если она молодая, с хорошо развитыми сосудами, то эпителизация бывает прочной. Если же грануляции покрыты некротизированными клетками или уже образовалась грубая фиброзная ткань, то эпителий, нарастая, гибнет и эпителизация задерживается, образуются длительно не заживающие раны, изъязвляющиеся рубцы. От концов разрушенных стенок раны и кожи начинается регенерация нервных волокон, которые, разрастаясь, направляются к эпителию и там образуют рецепторы. Нервные волокна растут вдоль коллагеновых волокон рубца, они толще нормальных и извиты. Рост их идет медленно, в течение нескольких месяцев.
Грануляционная ткань является барьером, отделяющим внутреннюю среду организма от внешних воздействий. Раневое отделяемое, покрывающее грануляции, обладает выраженными бактерицидными свойствами. Грануляционная ткань состоит из очень легко - ранимых клеток и сосудов, поэтому даже слабая механическая или химическая травма (протирание марлей, повязка с гипертоническим раствором) повреждает ее. Такое нарушение целостности грануляционной ткани открывает входные ворота для микробной флоры.
Принципы лечения ран строятся с учетом биологических процессов, происходящих в ране. Лечебные мероприятия должны улучшать процессы регенерации и создавать неблагоприятные условия для развития микроорганизмов в ране. В комплекс лечебных мероприятий включают средства, действующие местно на рану, и общие, действующие на весь организм. И те, и другие должны способствовать улучшению условий естественного течения раневого процесса. Они должны быть различны при свежих и гнойных ранах, в разных фазах течения раневого процесса, а также при разной выраженности процесса.
Общими задачами лечения ран являются:
1) умение предвидеть и предупредить опасности раны;
2) уменьшение количества и вирулентности инфекции;
3) удаление мертвых тканей;
4) усиление процессов регенерации.
1.3 ПХО огнестрельных ран челюстно-лицевой области.
Огнестрельная рана - повреждение тканей и органов с нарушением целостности их покровов (кожа, слизистая оболочка), вызванное огнестрельным агентом (пуля, осколок), характеризующееся зоной первичного и вторичного некроза, а также первичным микробным загрязнением.
Для всех видов ран характерно наличие двух зон повреждения: раневого канала и травматического некроза. Наблюдение за огнестрельными ранами уже вскоре после введения в практику огнестрельного оружия выявило, что они отличаются большей тяжестью течения и заживают намного хуже, чем раны, нанесённые холодным оружием. Ещё Н.И. Пирогову было ясно, что тяжесть огнестрельной раны определяется большим объёмом механического повреждения тканей в окружности раневого канала . Однако механизм этого повреждения был уточнён лишь на протяжении последних десятилетий, когда на основании современной техники, экспериментов с использованием сверхскоростной киносъёмки была создана наука о механизме повреждения тканей в огнестрельной ране - раневая баллистика.
Выделяют следующие зоны повреждения:
1-я зона - раневой канал. В некоторых случаях он содержит пулю и иные инородные тела, обрывки некротизированных тканей, излившуюся кровь, бактерии.
2-я зона - зона прямого травматического некроза. Возникает под воздействием кинетической энергии, передаваемой от пули тканям. Содержит нежизнеспособные и частично нежизнеспособные ткани, пропитанные кровью.
3-я зона - зона молекулярного сотрясения. Состоит из тканей, имеющих нарушение метаболизма и повреждение клеточных структур. При неблагоприятных условиях, например снижении перфузии, оксигенации, развитии инфекции, ткани девитализируютcя (погибают). Именно наличие этой зоны обусловливает сложность и особенности лечения огнестрельных ран.
ПХО - это хирургическое вмешательство, создающее оптимальное условие для заживления огнестрельной раны. Кроме того, ее задачей является первичное восстановление тканей проведением лечебных мероприятий путем воздействия на механизмы, обеспечивающие очищение раны от некротических тканей в послеоперационном периоде и восстановление кровообращения в тканях, прилежащих к ней. (Лукьяненко А.В., 1996). Исходя из этих задач автор сформулировал принципы специализированной хирургической помощи раненным в лицо, которые призваны до определенной степени привести в соответствие классические требования военно-медицинской доктрины с достижениями военно-полевой хирургии и особенностями огнестрельных ран лица, наносимых современным оружием.
К ним относятся:
1. Одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны с фиксацией отломков костей, восстановлением дефектов мягких тканей, приточно-отливным дренированием раны и смежных клетчаточных пространств.
2. Интенсивная терапия раненых в послеоперационном периоде, включающая не только восполнение утраченной крови, но и коррекцию водно-электролитных нарушений, симпатическую блокаду, управляемую гемодилюцию и адекватную аналгезию.
3. Интенсивная терапия послеоперационной раны, направленная на создание благоприятных условий для ее заживления и включающая целенаправленное селективное воздействие на микроциркуляцию в ране и местные протеолитические процессы.
Перед хирургической обработкой каждому раненому должна быть проведена антисептическая (медикаментозная) обработка лица и полости рта. Начинают чаще всего с кожных покровов. Особенно тщательно обрабатывают кожу вокруг ран. Используют 2-3% раствор перекиси водорода, 0,25% раствор нашатырного спирта, чаще - йод-бензин (на 1 л бензина добавляют 1 г кристаллического йода). Использование йод-бензина предпочтительно, так как он хорошо растворяет запекшуюся кровь, грязь, жир. Вслед за этим проводят ирригацию раны любым антисептическим раствором, что позволяет вымыть из нее грязь, мелкие свободнолежащие инородные тела. После этого кожные покровы бреют, что требует навыков и умения, особенно при наличии свисающих мягкотканых лоскутов. После бритья вновь можно промыть рану и полость рта антисептическим раствором. Подобную гигиеническую обработку рационально проводить, введя раненому предварительно анальгетик, так как процедура достаточно болезненная. После вышеуказанной обработки лица и полости рта кожу высушивают марлевыми салфетками и обрабатывают 1-2% настойкой йода. После этого раненого доставляют в операционную.
Объем и характер оперативного вмешательства определяют по результатам обследования раненого. При этом учитывается не только степень разрушения тканей и органов лица, но также возможность сочетания их с повреждениями лор-органов, глаз, черепа и других областей. Решается вопрос о необходимости консультации с другими специалистами, о возможности рентгенологического обследования с учетом тяжести состояния раненого.
Таким образом, объем хирургической обработки определяется индивидуально. Однако по возможности она должна быть радикальной и выполненной в полном объеме. Сущность радикальной первичной хирургической обработки предполагает выполнение максимального объема хирургических манипуляций в строгой последовательности ее этапов: обработка костной раны, мягких тканей, прилежащих к костной ране, иммобилизация отломков челюстей, наложение швов на слизистую оболочку подъязычной области, языка, преддверия рта, наложение швов (по показаниям) на кожу с обязательным дренированием раны.
Хирургическое вмешательство может быть проведено под общим обезболиванием (около 30% раненых с тяжелыми повреждениями) или местной анестезией (около 70% раненых). Около 15% раненых, поступивших в специализированный госпиталь (отделение), не будут нуждаться в ПХО. Им достаточно провести «туалет» раны. Проведя анестезию, из раны удаляют свободнолежащие инородные тела (земля, грязь, обрывки одежды и др.), мелкие костные осколки, вторично-ранящие снаряды (осколки зубов), сгустки крови. Рану дополнительно обрабатывают 3% раствором перекиси водорода. Проводят ревизию по ходу всего раневого канала, если необходимо - рассекают глубокие карманы. Края раны разводят тупыми крючками. По ходу раневого канала удаляют инородные тела. Затем приступают к обработке костной ткани. Исходя из общепринятой концепции щадящего отношения к тканям, острые костные края скусывают и сглаживают кюретажной ложкой или фрезой. Зубы с торцов костных фрагментов при обнажении корней удаляют. Удаляют из раны мелкие костные осколки. Крупные осколки, связанные с мягкими тканями, как правило, гибнут, превращаясь в секвестры. Это связано с разрушением внутрикостной канальцевой системы в костном отломке, что сопровождается истечением плазмоподобной жидкости из кости и гибелью остеоцитов вследствие гипоксии и скопившихся метаболитов. С другой стороны, нарушается микроциркуляция в самой питающей ножке и костном осколке. Превращаясь в секвестры, они поддерживают острое гнойное воспаление в ране, причиной которого может быть также некроз костной ткани на концах отломков нижней челюсти.
Далее производят репозицию и иммобилизацию костных отломков. Для этого используют консервативные и хирургические методы (остеосинтез) иммобилизации, что и при неогнестрельных переломах: шины различных конструкций (в том числе назубные), накостные пластинки с шурупами, внеротовые аппараты с различной функциональной направленностью, в том числе и компрессионно-дистракционные.
При переломах верхней челюсти достаточно часто прибегают к иммобилизации по методу Адамса. Репозиция и жесткая фиксация костных отломков челюстей является элементом восстановительной операции. Это также способствует остановке кровотечения из костной раны, предупреждает образование гематомы и развитие раневой инфекции.
Осуществив иммобилизацию отломков челюстей, приступают к ушиванию раны - сначала накладывают редкие швы на раны языка, которые могут локализоваться на его боковых поверхностях, кончике, спинке, корне, нижней поверхности. Швы следует накладывать вдоль тела языка, а не поперек его. Накладывают швы также на рану подъязычной области, что делают доступом через наружную рану в условиях проведенной иммобилизации отломков, особенно бимаксиллярными шинами. После этого накладывают глухие швы на слизистую оболочку преддверия рта. Все это призвано изолировать наружную рану от полости рта, что имеет существенное значение для предупреждения развития раневой инфекции. Наряду с этим следует попытаться укрыть мягкими тканями обнаженные участки кости. Далее накладывают швы на красную кайму, мышцы, подкожную жировую клетчатку и кожу. Они могут быть глухими или пластиночными
Глухие швы, согласно военно-медицинской доктрине, после ПХО можно наложить на ткани верхней и нижней губы, век, носовых отверстий, ушной раковины (вокруг так называемых естественных отверстий), на слизистую оболочку полости рта. В других областях лица накладывают пластиночные швы или иные (матрасные, узловые), с целью сблизить края раны.
В зависимости от сроков зашивания раны наглухо различают:
Первичный шов ранний (накладывают сразу после проведения ПХО огнестрельной раны),
Первичный шов отсроченный (накладывают на 4 - 5 сутки после проведенной ПХО в тех случаях, когда обрабатывали или загрязненную рану, или рану с признаками начинающегося гнойного воспаления в ней, или не представилось возможным полностью иссечь некротические ткани, когда нет уверенности в протекании послеоперационного периода по оптимальному варианту: без осложнений. Накладывают его до появления в ране активного роста грануляционной ткани),
Вторичный шов ранний (накладывают на 7 - 14 сутки на гранулирующую рану, которая полностью очистилась от некротических тканей. Иссечение краев раны и мобилизация тканей возможны, но не обязательны),
Вторичный шов поздний (накладывают на 15 - 30 сутки на рубцующуюся рану, края которой эпителизируются или уже эпителизировались и стали малоподвижными. Необходимо иссечь эпителизированные края раны и мобилизовать сближаемые до соприкосновения ткани с помощью скальпеля и ножниц).
5. Объем медицинской помощи и выбор лечебно-эвакуационных мероприятий зависят не только от чисто хирургических показаний, но главным образом от боевой и медицинской обстановки.
Раны характеризуются наличием трех основных признаков:
боль
кровотечение
зияние (расхождение краев раны).
Сквозные раны характеризуются наличием раневого канала, входного и выходного отверстий.
Слепые раны характеризуются наличием входного отверстия, раневого канала и инородного тела.
Касательные раны характеризуются наличием раневого канала и отсутствием входного и выходного отверстий.
Сквозные - 14,6%;
Слепые - 79,7%;
Касательные - 5,7%;
Инородные тела классифицируются следующим образом:
1. По отношению к Rg-лучам:
а) рентгеноконтрастны;
б) не рентгеноконтрастны.
2. По локализации нахождения:
а) в подкожной клетчатке, в мышцах;
б) с повреждением костей, в полостях;
в) в придаточных полостях носа;
г) в глубоких пространствах челюстно-лицевой области (в крыловидно- челюстном, окологлоточном, дна полости рта);
д) в толщине языка;
3. По виду ранящего снаряда:
б) осколок;
в) другие.
Показания к удалению инородных тел делятся на:
абсолютные
относительные
условные (И.В. Воячек).
1) инородное тело находится в плоскости перелома;
2) инородное тело находится вблизи сосудов, что может привести к развитию пролежней стенки сосуда и возникновению вторичного, а иногда и позднего кровотечения;
3) боль;
4) ограничение движения нижней челюсти;
5) нарушение дыхания;
6) продолжительное воспаление;
Если удаление инородного тела технически сложно и может привести к большим осложнениям, чем само наличие инородного тела, то удаление производится на этапе квалифицированной или специализированной помощи, и тогда показания к удалению инородного тела могут считаться относительными. Если же нахождение инородного тела безопасно и его легко удалить, то показания к удалению можно отнести к условным, и произвести удаление в любое время и на любом этапе медицинской эвакуации в зависимости от медицинской и военной обстановки. Если удалить инородное тело просто, а присутствие его опасно для жизни, то показания к его удалению абсолютные. В этом случае операция проводится в МПП или в МПБ.
По клиническому течению изолированные ранения и повреждения челюстно-лицевой области делят на три основные группы.
Легкие ранения:
изолированные (касательные, сквозные, слепые) ограниченные повреждения мягких тканей лица без истинного их дефекта и без повреждении органов (языка, слюнных желез, нервных стволов);
изолированные повреждения альвеолярных отростков челюстей или отдельных зубов без нарушения непрерывности челюстей;
не проникающие в естественные полости челюстно-лицевой области;
одиночные или множественные слепые ранения мягких тканей лица стандартными осколочными элементами (шарики, стрелки), мелкими осколками оболочек минно-взрывных устройств при условии расположения осколков вдали от жизненно важных органов, крупных нервных стволов или сосудов, без повреждения ветвей лицевого нерва, выводных протоков крупных слюнных желез;
ушибы и ссадины лица;
неогнестрельные переломы нижней челюсти без смещения отломков.
изолированные обширные повреждения мягких тканей лица без истинного их дефекта или сопровождающиеся повреждениями отдельных анатомических образований и органов челюстно-лицевой области (языка, крупных слюнных желез и их протоков, век, крыльев носа, ушных раковин);
повреждения костей лицевого скелета с нарушением их непрерывности или проникающие в естественные полости;
небольшие по объему слепые ранения с локализацией инородных тел (пуль, осколков) вблизи жизненно важных анатомических образований, органов и крупных сосудов.
изолированные ранения только мягких тканей, сопровождающиеся истинными обширными дефектами мягких тканей или утратой небольших, но функционально и косметически важных фрагментов (наружного носа, век, губ, ушных раковин, языка, мягкого неба);
повреждения верхней или нижней челюстей, сопровождающиеся истинным дефектом кости, проникающие в полость рта, с повреждением твердого неба, проникающие в полость носа и околоносовые пазухи;
множественные, многооскольчатые переломы костей лицевого черепа;
повреждения крупных нервных стволов и ветвей тройничного и лицевого нерва, крупных сосудов и венозных сплетений;
наличие инородных тел (осколков, пуль, вторичных ранящих снарядов вблизи жизненно и функционально важных анатомических образований челюстно-лицевой области).
Первый период ограничивается 48 часами, характеризуется преобладанием явлений травматического отека. В этот период производится первичная хирургическая обработка.
Второй период сроком от 3 - 7 дней характеризуется воспалительным процессом в ране в той или иной степени выраженности с явлениями инфильтрации окружающих тканей. Идет демаркация поврежденных тканей от здоровых на субмолекулярном уровне. Задача - ограничить воспалительный процесс, ускорить отторжение некротизированнрй ткани. В этот период возникают вторичные ранние кровотечения. Производится отсроченная первичная обработка.
Третий период длится от 8 до 10 дней. Очищение и гранулирование раны. Задачи - ускорить образование грануляций. Производится вторичная ранняя хирургическая обработка, которая заключается в частичном иссечении грануляций, освежении краев раны с последующим послойным наложением шва. Возможно сближение краев раны.
Четвертый период. Эпителизация и рубцевание. Производится поздняя хирургическая обработка раны, которая заключается в иссечении рубца и наложении косметического шва.
Основные принципы хирургической обработки ран челюстно-лицевой области
1. Как можно более ранняя хирургическая обработка, поскольку все огнестрельные раны первично инфицированы.
2. Вследствие анатомно-физиологических особенностей, а также учитывая косметические требования при операциях на лице, иссечение тканей должны проводить очень экономно, а рассечение ран умеренно.
3. При ранах, проникающих в полость рта, необходимо обращать внимание на возможные завороты слизистой оболочки и скрытые карманы, в которых могут залегать осколки зубов, костей.
4. Все проникающие ранения должны быть изолированы от полостей рта, носа с целью предупреждения вторичного инфицирования раны. Дренаж должен выводиться со стороны кожи.
5. Необходимо проводить ревизию полостей челюстно-лицевой области.
Вид хирургической обработки зависит от сроков обработки раны.?
В настоящее время значительно расширяются показания к наложению первичного шва челюстно-лицевой области. Это связано не столько с возможностью применения антибиотиков и других методов предупреждения развития воспалительных процессов, сколько с особенностями тканей челюстно-лицевой области - повышенным местным иммунитетом, хорошим кровоснабжением и иннервацией, наличием большого количества низкодифференцированных мезенхимальных клеток. Все вышеперечисленное позволяет продлить срок наложения первичного шва с 24 (обозначенных в общей хирургии) до 48 часов. В этот период производится первичная хирургическая обработка.
С 8 - 10 дней проводится вторичная ранняя хирургическая обработка.
При наличии рубца, ведущего к функциональным нарушениям, производится вторичная поздняя хирургическая обработка.
Частные случаи обработки ран мягких тканей и их особенности
1. Повреждение губ. Особенность: первый шов накладывается на линию, которая определяет границы красной каймы губ, что обеспечивает правильный вид губы (лук Купидона).
2. Ранения в околоушную область. Особенность: ревизия раны и при повреждении капсулы околоушной слюнной железы обязательное ее ушивание, иначе велика возможность развития слюнных свищей. Необходимо контролировать все действия при проведении хирургической обработки с учётом возможного повреждения ветвей лицевого нерва. При обнаружении повреждения нерва провести, по возможности, сшивание «конец в конец».
3. Повреждение щечной области. Наложение шва на слизистую оболочку щеки и вывод дренажа со стороны кожи. При хирургической обработке нужно следить за тем, чтобы не перевязать проток околоушной слюнной железы.
4. Повреждения языка. При отсутствии дефекта остановка кровотечения осуществляется за счет прошивания на всю глубину раны: языка. При невозможности остановки кровотечения, а именно при повреждении язычной артерии, осуществляется перевязка наружной сонной артерии. При наличии дефекта языка накладывается шов на слизистую оболочку дна полости рта и языка в продольном направлении.
5. При ранениях в область крыла носа, с целью предупреждения стеноза носового хода используют йодоформные турунды с вазелином или мазью. Швы накладывают на слизистую и кожу. Хрящ не ушивают, чтобы не провоцировать развитие хондрита. При ранениях ушных раковин принципы обработки те же, что и при обработке крыльев носа.
12212 0
Хирургическую обработку ран челюстно-лицевой области начинают после рентгенологического обследования костных структур, изучения локализации инородных тел, осколков. У тяжелораненых ее следует проводить под общей анестезией. В других случаях вид обезболивания определяется индивидуально.
Собственно хирургическая обработка должна быть одномоментной и исчерпывающей. Ее целесообразно заканчивать наложением швов на кожу, особенно в области естественных отверстий — рта, носа, глазниц, ушных раковин. Анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области, в частности, обильная васкуляризация и иннервация, обеспечивают возможность экономного рассечения и иссечения тканей.
Рассечение тканей при хирургической обработке ран необходимо проводить с учетом косметических требований и особенностей анатомического строения челюстно-лицевой области, в частности, хода лицевого нерва и других нервных стволов, выводных протоков крупных слюнных желез, линий естественных складок и натяжения кожи.
Сквозные пулевые и осколочные ранения мягких тканей после экономного рассечения тканей в области раневых отверстий подвергают ревизии и, при отсутствии признаков кровотечения и явно погибших тканей, дренируют на всем протяжении дренажами. Незначительные по объему повреждения, слепые ранения подвергают первичной хирургической обработке лишь в том случае, когда инородные тела расположены вблизи жизненно важных органов и анатомических структур, в частности, в области крупных сосудов.
В момент ревизии ран из раневой полости удаляют только свободно лежащие осколки костей, зубов, инородные тела, сгустки крови, обрывки тканей. Жизнеспособные ткани, в том числе отломки челюстей, сохранившие связь с окружающими тканями, укладывают на место и прикрывают мягкими тканями.
При обработке преследуют не только цель воссоздания правильных анатомических взаимоотношений поврежденных тканей, восстановление утраченных физиологических функций челюстно-лицевой области, но и формирования условий для эффективного длительного и активного дренирования всех отделов раневого канала (полости).
В процессе хирургической обработки по возможности используют приемы местной первичной пластики раны. По показаниям используют удерживающие, направляющие и разгружающие, пластиночные швы на лоскуты или массивы мягких тканей. На кожу накладывают редкие швы.
Особенно тщательно ушиваются и сохраняются поврежденные ткани в области естественных отверстий. Для швов на кожу предпочтительнее использовать шовные материалы из синтетических нитей. При больших сквозных дефектах мягких тканей производят так называемое «обшивание» раны - соединение швами края кожи и слизистой оболочки полости рта между собой с целью предупреждения развития рубцовых деформаций и контрактур.
При контузиях мягких тканей может возникнуть необходимость произвести послабляющие разрезы на лице, что осуществляют с учетом расположения ветвей лицевого нерва.
При ранениях с повреждением альвеолярных отростков или отдельных зубов удаляют разрушенные зубы. Костные фрагменты альвеолярных отростков челюстей сохраняют при наличии широкой связи с окружающими тканями и возможности их надежной иммобилизации.
При обработке огнестрельных ран нижней челюсти должно отдаваться предпочтение ортопедическим методам закрепления отломков, в том числе и при небольших де фектах костной ткани, с помощью стандартных ленточных или индивидуальных гнутых проволочных назубных шин с зацепными петлями. К остеосинтезу отломков нижней челюсти прибегают только при невозможности применить ортопедические методы. При этом лучше использовать внеочаговые методы остеосинтеза аппаратами Рудько, Збаржа, фиксирующие части которых располагаются обязательно вне зоны раневого канала. Обработку собственно костных отломков нижней челюсти производят экономно и без широкой отслойки надкостницы в области их краев. Зубы, расположенные в щели перелома, удаляют в процессе хирургической обработки.
Различные виды проволочного шва и другие методики внутриочагового остеосинтеза при огнестрельных ранениях можно применять только вне зоны раневого канала при «отраженных» или при неогнестрельных переломах нижней челюсти. При дефектах нижней челюсти более 2 см во время операции осуществляют меры, направленные на создание оптимальных условий для будущей костной пластики.
При изолированных ранениях верхней челюсти, проникающих в полость носа и ее придаточные пазухи, необходимо провести ревизию последних, удаляя из них сгустки крови, инородные тела, осколки кости, поврежденные или патологически измененные участки слизистой оболочки (обрывки, отслоенные лоскуты, полипы и т. п.) и обеспечить широкое сообщение раны с нижним носовым ходом.
В хирургическую обработку огнестрельных ран верхней челюсти, проникающих в верхнечелюстные пазухи и в полость рта, обязательно должны включаться меры по их разобщению, в том числе методы пластики местными тканями.
Репозицию и иммобилизацию неогнестрельных переломов верхней челюсти осуществляют с помощью ортопедических, ортопедо-хирургических или хирургических методов, отдавая предпочтение первым.
При переломах скуловой кости и дуги со смещением наблюдаются нарушения зрения (диплопия) и иннервации, ограничение функции нижней челюсти, повреждение верхнечелюстных пазух, что является абсолютными показаниями к вправлению кости с ее последующей фиксацией, в том числе и на йодоформном тампоне, введенном во время операции в верхнечелюстную пазуху после последней ревизии.
Переломы костей носа репонируют и фиксируют введением в верхние носовые ходы резиновых трубок, обернутых слоем йодоформной марли, смоченной в вазелиновом масле.
При комбинированных ожогах и ранениях лица вначале производят хирургическую обработку ран, а затем - туалет ожоговой поверхности. Ожоги лица лечат открытым способом. После очищения обожженной поверхности гранулирующие участки тканей закрывают свободными кожными лоскутами.
При комбинированных радиационных поражениях хирургическую обработку производят в возможно ранние сроки. Чаще следует использовать хирургические методы закрепления отломков.
Во всех случаях лечения огнестрельных ран лица строго следят за полостью рта (специальный уход), полноценным питанием и восполнением жидкости.
В процессе лечения раненых может возникнуть необходимость проведения повторных хирургических обработок и ревизий обработанных ран по первичным и вторичным показаниям.
В процессе медикаментозной терапии гнойно-воспали тельных осложнений пострадавшим необходимо назначать антибиотики и анаэробоцидные препараты в связи с широким и постоянным присутствием разнообразной неспорообразующей анаэробной микрофлоры в ротовой полости, которая может вызвать тяжелые поражения тканей с обширными некрозами.
Указания по военно-полевой хирургии
Кожные покровы – это естественный врожденный барьер, защищающий организм от попадания агрессивных внешних факторов. При повреждении кожных покровов, инфицирование раны неизбежно, потому важно вовремя провести обработку раны и оградить ее от внешней среды.
Фото 1. Первичная обработка возможна, пока в ране не появился гной. Источник: Flickr (Betsy Quezada).
Что такое первичная хирургическая обработка ран
Первичной называется обработка раны, которую проводят в первые 72 часа после образования повреждения кожи . Основное условие при этом – отсутствие гнойного воспаление. означает, что первичную обработку проводить нельзя.
Это важно! При любом ранении, порезе, укусе или другом повреждении в незащищенные кожей ткани всегда проникают патогенные микроорганизмы. Образование гноя в этих условиях – вопрос времени. Чем сильнее загрязнена рана, и чем интенсивнее в ней размножается патогенная флора, тем быстрее образуется гной. ПХО необходима для того, чтобы предупредить нагноение.
ПХО проводят в стерильных условиях в малой операционной или перевязочной. Чаще всего этим занимаются травмпункты или отделения общей хирургии.
Врач иссекает загрязненные участки кожи, промывает рану, обеспечивает гемостаз и сопоставляет ткани.
При своевременно проведенной первичной обработке исключается возникновение осложнений, не остается рубцов после эпителизации.
Виды ПХО
Этот вариант обработки по времени делится на три вида:
- Ранний . Его проводят в первые 24 часа после образования раны. В это время ткани наименее заражены.
- Отсроченный . Его выполняют не раньше, чем через сутки, но не позже, чем через двое суток после травмы в том случае, если еще не образовался гной. Такие раны загрязнены сильнее, их необходимо дренировать и нельзя ушивать «наглухо».
- Поздний . Выполняют его в тех редких случаях, когда на третьи сутки еще не произошло нагноение. Однако после обработки рану всё равно не ушивают, а наблюдают за ней не менее 5 дней.
После 72 часов, независимо от состояния раневой поверхности, проводят вторичную обработку.
Фото 2. По истечение 72 часов потребуется более серьезное вмешательство. Источник: Flickr (kortrightah). Классификация и особенности швов при ранах
Важным этапом ПХО является ушивание раны . Именно этот этап определяет, как будут заживать ткани, как долго пострадавший будет лежать в больнице и какие действия будут производиться после ПХО.
Выделяют следующие виды швов , накладываемых при различных повреждениях тканей:
- Первичный . Рану ушивают полностью сразу после обработки. Его при ПХО использую чаще всего.
- Первично-отсроченный . В этом случае рану сразу не закрывают, а ушивание проводят на 1-5 сутки. Используют для поздних ПХО.
- Отсроченный . Рана начинает заживать самостоятельно, а швы накладывают только после начала разрастания грануляционной ткани. Происходит это через 6 дней после ранения, но не позже 21 дня.
- Поздний . От момента ранения до ушивания проходит 21 день. Шов накладывают, если за это время рана не зажила самостоятельно.
В случае, если повреждение тканей не распространяется глубже эпителия, рана заживает самостоятельно без наложения швов.
Если даже поздний шов не дал результатов или наложить его невозможно, для закрытия раны проводят кожную пластику.
Это интересно! Существует два вида заживления раны: первичное и вторичное. В первом случае происходит эпителизация повреждения, края раны затягиваются бесследно. Возможно это, если от края до края раны расстояние менее 1 см. Вторичное натяжение проходит с образованием молодой соединительной ткани (грануляционной) в этом случае часто остаются шрамы и рубцы.
Процедура проведения ПХО (этапы)
При ПХО важно соблюдать строгую последовательность действий. Алгоритм действий:
- Промывание раны , очищение от одежды и других инородных предметов;
- Обработка кожи вокруг раны;
- Обкалывание раны анестетиком;
- Разрез краев раны для формирования более широкого доступа и лучшего последующего сопоставления тканей;
- Иссечение стенок раны: позволяет удалить некротизированные и уже зараженные ткани (разрезы на 0.5-1см);
- Промывание тканей растворами антисептиков: хлоргексидин, бетадин, 70% спирт, йод, бриллиантовую зелень и другие анилиновые красители при этом не используют;
- Остановка кровотечения в том случае, если антисептики не справились с этой задачей (накладывают сосудистые швы или применяют электрокоагулятор);
- Сшивание глубоких поврежденных тканей (мышцы, фасции);
- Установка дренажа в рану;
- Ушивание (в том случае, если накладывают первичный шов);
- Обработка кожи поверх шва, наложение стерильной повязки.
Если рана полностью ушита, пациент может отправиться домой, но приходить к врачу на перевязки каждое утро. Если рана не была ушита, рекомендуется остаться в стационаре.
Вторичная обработка раны
Этот вид обработки проводится в том случае, если в ране уже начал образовываться гной или с момента ее получения прошло больше 72 часов .
Вторичная обработка - это уже более серьезное оперативное вмешательство. При этом делают широкие разрезыс контрапертурами для выведения гноя, устанавливают пассивные или активные дренажи, удаляют все омертвевшие ткани.
Такие раны не ушивают до тех пор, пока не выйдет весь гной. При этом могут образовываться значительные дефекты тканей , которые заживают очень длительное время с образованием рубцов и келоидов.
Это важно! Помимо хирургических обработок, при ранениях рекомендовано пройти противостолбнячную и антибактериальную терапию.
Большинство ран челюстно-лицевой области подлежит хирургической обработке. Могут быть оставлены без хирургической обработки только очень поверхностные небольшие раны.
Первичной хирургической обработке раны челюстно-лицевой области должно, как правило, предшествовать тщательное рентгенологическое обследование пострадавшего для выявления инородных тел, их величины, количества и локализации, а также установления вида перелома, количества костных отломков и их смещения.
Выбор того или иного вида обезболивания должен решаться на основании оценки общего состояния пострадавшего и характера повреждения. По данным нашей клиники, примерно 25 - 30 % пострадавших нуждаются в эндотрахеальном наркозе. Первичная хирургическая обработка должна быть операцией одномоментной и радикальной.
Хирургическая обработка раны имеет целью удаление из раны некротических тканей, инородных тел, лежащих в ране, свободных костных отломков и окончательную остановку кровотечения.
Принятый за основу метод хирургической обработки огнестрельных ран на туловище и конечностях (широкое рассечение и иссечение) в челюстно-лицевой области в большинстве случаев неприменим. Здесь вследствие анатомо-физиологических особенностей и косметических требований иссечение тканей должно быть очень экономным, а рассечение - умеренным.
Наилучшими сроками для первичной хирургической обработки раны являются наиболее ранние сроки - до 24 ч с момента ранения. Однако применение антибиотиков как до обработки раны, так и в послеоперационном периоде, а также весьма благоприятные условия для заживления ран в челюстно-лицевой области при необходимости делают вполне допустимым проведение этой операции и в более поздние сроки (на 3 - 4-е сутки после операции).
«Клиническая оперативная
челюстно-лицевая хирургия», Н.М. Александров
Хирургическая обработка раны начинается после тщательного осмотра полости рта; следует определить размеры разрыва слизистой оболочки, повреждения языка. Сопоставляя рентгенологические данные, нужно уточнить повреждения костей черепа. При слепых огнестрельных ранениях чаще всего можно предполагать наличие инородного тела в ране. При наличии двух и более отверстий необходимо решить, имеется ли сквозное ранение или ранение нанесено несколькими снарядами….
Основные принципы лечения огнестрельных и гнойных ран были выработаны во время Великой Отечественной войны и усовершенствованы в последующие годы, когда хирурги получили в свое распоряжение такое мощное средство антибактериальной терапии, как антибиотики. Однако постепенно стало очевидным, что антибиотики не решили всех проблем и тем более не смогли подменить собою качественную хирургическую обработку раны. Более того,…
Анатомические, функциональные и косметические особенности челюстно-лицевой области и связанные с этим особенности течения раневого процесса, требующие специального подхода к выбору методов лечения, к организации питания и ухода, обязывают настоятельно требовать, чтобы лечение огнестрельных и неогнестрельных ранений всегда проводилось в специализированном лечебном учреждении, руками специалиста, челюстно-лицевого хирурга, с участием среднего и младшего медицинского персонала, подготовленного к…
Вопрос о применении первичных швов при лечении ранений лица огромным опытом Великой Отечественной войны был решен в виде следующих двух основных положений. Первичный шов может и должен применяться после тщательной первичной обработки ран мягких тканей в области губ и близлежащих участков тканей приротовой области, носа, век и бровей, без освежения краев раны не позже 36…
Эффективность средств лечения находится прежде всего в прямой зависимости от состояния здоровья раненого и от качества хирургической обработки. Эта зависимость становится еще более очевидной в связи с совершенствованием средств поражения, эволюцией видов оружия и связанным с этим изменением характера боевой патологии. При тяжелых ранениях и прежде не представлялось возможным в ходе самой тщательной хирургической обработки…
Практически важным сейчас является решение вопроса о наложении первичного глухого или неглухого шва. При загрязненных глубоких ранах бокового отдела лица, ранах с длинными раневыми каналами и т.п. следует применять резиновые выпускники или тонкую резиновую дренажную трубку, один конец которой вводят глубоко в рану, а другой выводят поверх повязки для систематического введения через нее антибиотиков или…
В поисках путей повышения эффективности хирургической обработки огнестрельных ран К. М. Лисицын и соавт. (1984) применили ферментные препараты. При этом они исходили из того, что до сих пор нет методов определения границ жизнеспособности тканей в пределах зоны контузии, а методы применения для этих целей красителей типа «димифен голубой» или люминесцентного свечения сыворотки крови, меченной флюорохромами,…
Пластиночные швы могут употребляться в различных вариантах в виде: первичных разгружающих (для уменьшения натяжения краев раны при сшивании их полиамидной нитью или шелком); первичных направляющих (для временного удержания в правильном положении кожно-мышечных лоскутов); сближающих (для постепенного сближения краев раны); ранних вторичных швов (для закрытия гранулирующих ран). Для наложения пластиночных швов существуют стандартные вогнутые алюминиевые пластинки…
По данным К. М. Лисицына и соавт. (1984), в настоящее время в нашей стране Фармакопейным комитетом Министерства здравоохранения СССР разрешены для применения в клинической практике три препарата иммобилизированных протеаз: профезим, трипцеллим (авторы Р. И. Салганик и С. Н. Загребельный) и террилидон (А. Ф. Тимаковская). Поскольку предлагаемые протеолитические ферменты «иммобилизированы» и, будучи введены в рану, способны…
Схема закрытия множественных ран лица первичными направляющими пластиночными швами и обшивание краев обширной раны щеки при невозможности сближения краев раны. При очень больших сквозных дефектах мягких тканей лица целесообразно проводить так называемое «обшивание» раны, т. е. соединять швами края кожи и слизистой оболочки полости рта. Этим достигается быстрая эпителизация краев раны, что имеет важное…
Загрузка...
