Расчет инфузии на ребенка 6 лет. Противопоказания к ИТ

После хирургической операции любой взрослый больной весом более 60 кг с нормальной функцией почек должен получить не менее 2000 мл жидкости в сутки. После серьезных хирургических вмешательств большую часть жидкости вводят внутривенно, а объем может быть больше. В отсутствие сопутствующих заболеваний почек и сердца цель инфузии состоит в обеспечении безопасной жидкостной нагрузки, позволяющей гомеостатическим механизмам самостоятельно распределить жидкость и удалить ее избыток. Необходимый объем инфузии рассчитывают, определяя физиологическую потребность в жидкости и учитывая дополнительные имеющиеся и текущие потери.

При нормальной функции почек целевым ориентиром является диурез 1 мл/кг/ч. Диурезом определяется физиологическая потребность в жидкости. При весе 80 кг диурез должен быть 80 мл/ч. Для составления плана инфузионной терапии удобнее считать, что в сутках 25 ч. Значит, этому больному потребуется 25x80=2000 мл жидкости в сутки. В данном случае лучше проявить некоторую щедрость и округлять значения с избытком. Чтобы окончательно определить объем суточной инфузии, необходимо принять во внимание ряд следующих факторов.

Лихорадка и неощутимые потери

Неощутимыми называются потери жидкости через кожу и легкие; в норме объем этих потерь составляет около 50 мл/ч (1200 мл/сут). В ходе метаболизма питательных веществ в организме, напротив, образуется вода; объем ее принято вычитать из неощутимых потерь. В результате оказывается, что объем неощутимых потерь составляет около 20 мл/час (500 мл/сут). При лихорадке и высокой температуре окружающей среды интенсивность обоих процессов увеличивается. В результате прирост неощутимых потерь (за вычетом воды, образовавшейся в ходе метаболизма) составляет 250 мл/сут на каждый °С выше 37°С.

Потери в "третье пространство"

В области массивного повреждения тканей образуются отеки (глава 1). Эта скопившаяся в интерсгациальном пространстве жидкость не обменивается с другими жидкостными пространствами организма. Это анатомически несуществующее пространство было названо "третьим" (вдобавок к двум реальным - вне- и внутриклеточно­му). В третьем пространстве может скапливаться много жидкости после лапаро- и торакотомии, а также при массивном повреждении мягких тканей. Для компенсации потерь в третье пространство в день операции или травмы (только в этот день) к схеме инфузионной те­рапии следует добавить дополнительное количество жидкости - не менее 40 мл/ч (1000 мл/сут).

Потери в ЖКТ

Потери жидкости в желудок легко учитывать при правильно установленном назогастральном зонде. Полная обструкция выхода из желудка приводит к потере более 3 л жидкости в сутки. Если назогастральный зонд не установлен, то продолжительный илеус приводит к накоплению такого же количества жидкости в кишечнике. При этом нет возможности оценивать потери количественно, и режим инфузи­онной терапии должен учитывать ранние скрытые потери. В последующие дни эти потери лучше всего компенсировать, добавляя жидкость при появлении симптомов гиповолемии, как описано ниже.

Кровотечение (см. также главу 6)

Потерянную кровь в первую очередь возмещают переливанием коллоидных растворов. Если объем потерь можно измерить (например, в резервуаре отсоса), то он может служить ориентиром при планировании инфузионно-трансфузионной терапии. Чаще потерянная кровь остается в пределах тела или же ее объем нельзя измерить (например, кровь на тампонах, салфетках, хирургическом белье). Следует многократно измерять уровень гемоглобина в крови, чтобы своевременно начать переливание эритроцитарной массы. Существуют различные мнения относительно того, какой уровень гемоглобина необходимо поддерживать при кровопотере с помощью гемотрансфузии. Автор считает, что он должен быть не менее 100 г/л при сопут­ствующих заболеваниях сердца, легких или ишемии мозга и не менее 80 г/л - в отсутствие этих заболеваний. Гемодилюция, которую осуществляют введением коллоидных растворов, снижает гемоглобин ниже того уровня, на котором он позже установится самостоятельно, поэтому вполне безопасно поддерживать уровень гемоглобина не ниже 80 г/л (в отсутствие сопутствующих заболеваний).

При массивной кровопотере может потребоваться переливание свежезамороженной плазмы, криопреципитата, тромбоцитарной массы, антифибринолитических средств, других прокоагулянтов (глава 6). При проведении инфузионно-трансфузионной терапии следует учитывать объем этих препаратов.

Полиурия

Некоторые формы почечной недостаточности характеризуются очень высоким диурезом, что значительно увеличивает потребности в жидкости. Диурез до 150 мл/ч расценивается как благоприятный признак после операции, так как позволяет полнее вывести продукты распада белков и лекарственные препараты.

Расчет потребности в жидкости

Количество вводимой жидкости часто расписывают по часам, и гораздо проще рассчитывать потребности в жидкости, исходя из веса больного в килограммах. Эти расчеты почасового введения жидкости предполагают, что больной получил адекватную инфузионную терапию во время операции. Если этого не было, то вначале необходимо восполнить предшествующий дефицит жидкости.

Потребность в жидкости рассчитывается следующим образом:

1. Физиологическая потребность в жидкости: 25 мл/кг/ч - приблизительно 2000 мл/сут.

2. Неощутимые потери: 20 мл/ч - приблизительно 500 мл/сут.

3. При лихорадке: добавить 10 мл/ч (250 мл/сут) на каждый °С свыше 37°С.

4. При предполагаемом парезе кишечника: добавить 20 мл/ч (500 мл/сут) - только в первые 24 ч после операции.

5. При потерях в третье пространство после лапаротомии или торакотомии: добавить 40 мл/ч (1000 мл/сут) - только в первые 24 ч после операции.

6. Возмещают любые другие измеряемые потери. См. также таблицу 26.

Таблица 26. Расчет потребности в жидкости в послеоперационном периоде у мужчины весом 70 кг без сопутствующих заболеваний

О пользе воды для организма человека говорят все врачи и печатные издания, но мало кто оговаривает какой объем воды нужен нам для нормальной жизни.

Достаточно часто родители сталкиваются с двумя противоположными ситуациями: ребенок пьет очень много воды – и ребенок почти не пьет воду. Мамы таких деток обеспокоены данной проблемой и начинают ограничивать употребление воды или, наоборот, пытаются силой напоить. Так, где же она «золотая середина» и сколько надо ребенку выпивать воды?

Для начала стоит отметить, что к воде мы относим обычную воду – родниковую, бутилированную, кипяченую, фильтрованную и др. Соки, компоты, сладкая вода, газированные напитки, молочные коктейли, морсы, чай, отвары трав, настои - к понятию «вода» не относятся.

Какую воду лучше всего давать ребенку?

Правильная питьевая вода, крайне необходимая для нормального роста и развития ребенка, должна соответствовать гигиеническим нормативам, изложенным в СанПиН № 2.1.4.1116-02. Однозначно, та вода, которая течет в квартире из крана, вряд ли соответствует этим нормативам и давать ее пить детям не стоит. Если у вас есть колодец или скважина, то эта вода, возможно, будет более пригодна для питья. Но чтобы это узнать отнесите пробы воды в лабораторию, где проведут специальное исследование и дадут вам профессиональное заключение. Лучше всего давать детишкам пить бутилированную питьевую воду. На этой воде должна быть маркировка «вода высшей категории» или «детская вода».

Требования к «детской воде»:

Сбалансированный минеральный состав. Помните, количество солей и их концентрация в детской воде значительно ниже, чем в обычной.

Не должна содержать консерванты, в том числе диоксид углерода и серебро, микроорганизмы.

Детскую воду нельзя обрабатывать химикатами.

Нормы потребления воды ребенком

Нормы потребления зависят от возраста ребенка, питания, образа жизни, времени года. Необходимо помнить, что вода в организм ребенка поступает не только с чистой водой, но и с кашей, супом, овощами и фруктами.

Дети до года

Находящиеся только на грудном вскармливании, в воде не нуждаются (рекомендации ВОЗ). Если ребенок на искусственном вскармливании или введен прикорм, то ребенка нужно допаивать водичкой 100-150 мл в сутки. В жаркое время года или при повышенной температуре тела объем воды можно увеличить, при условии, что малыш ее пьет, а не выплевывает. Как только в рационе появляется твердая пища, то ребенку необходимо давать воды из расчета: вес ребенка Х 50 мл – объем жидкой пищи (суп или молоко) Х 0,75.

Например, ваш малыш весит 10 кг и съедает 300 мл молока в сутки:

1. 10 кг. Х 50мл. =500 мл.

2. 300 мл. Х 0,75=225мл.

3. 500мл. – 225мл. =275 мл.

225 мл - это то количество воды, которое ваш малыш должен выпить за сутки.

Дети от года до 3 лет

В этом возрасте дети уже сами ходят, бегают и активно играют в подвижные игры. Поэтому в этом возрасте количество необходимой воды достигает 800 мл. Не забываем, что все дети разные. Если ваше чадо предпочитает стоять рядом с вами и смотреть на игры других детей, а не участвовать, то ему может быть достаточно и 500 мл в сутки. Но если ваш ребенок активно бегает, то потребность в воде может возрасти и до 1,5 литров.

Воду нужно пить строго в перерывах между едой, за 20 минут до еды или через 20 минут после. Вместе едой пить воду не рекомендуется, так ухудшается процесс пищеварения.

Дети от 3 до 7 лет

Норма потребления в этом возрасте будет от 1,5 до 1,7 л. Границы нормы могут меняться в зависимости от активности ребенка и его пола.

Дети старше 7 лет должны пить воду во взрослой норме – 1,7-2 литра. Увеличиваем количество воды, если ребенок занимается спортом, болеет.

Потребность в воде здорового или больного организма определяется суммарной величиной ее выделения из организма с мочой, через кожу, с поверхности легких, с фекалиями. Для взрослых потребность в воде составляет 40 мл/кг в сутки (В. А. Неговский, А. М. Гурвич, Е. С. Золотокрылина, 1987), суточная потребность в натрии составляет 1,5 ммоль/кг, в кальции — примерно 9 ммоль (10 мл 10% раствора глюконата или хлорида кальция), а суточная потребность в магнии - 0,33 ммоль/кг. Количество 25% сульфата магния можно определить по формуле:

Общая суточная потребность (MgSО4) в ммоль: 2 = мл/сут.

Хлорид калия желательно вводить в растворе глюкозы с инсулином, но его концентрация не должна превышать 0,75%, а скорость введения 0,5 ммоль/(кг. час). Общая калиевая нагрузка не должна превышать 2-3 ммоль/(кг сут).

Физиологическая потребность в жидкости возмещается солевыми растворами и 5-10% раствором глюкозы в соотношении 1:2 или 1:1.

Следующим этапом осуществления инфузионной программы является возмещение дефицита жидкости и ионов и текущих патологических потерь в организме больного. Следует отметить, что эта задача должна решаться в первую очередь, так как именно здесь заложен во многом успех лечения.

Различают физиологические и патологические потери. Так, перспирация составляет у взрослых - 0,5 мл/кг час. Потери с диурезом составляют в норме 1 мл/кг час.

Знание физиологических потерь особенно важны и необходимы при проведении инфузионной терапии у больных с почечной недостаточностью, поскольку приведенные цифры суточной потребности в жидкости уже включают в себя физиологические потери. Не менее важен учет патологических потерь, которые могут достигать значительных величин. Так, при гипертермии (более 37°) и повышении температуры тела на 1°, потери воды увеличиваются в среднем на 500 мл в сутки. Вода, выделяемая с потом, содержит в себе 20-25 мосмоль/л Na+ и 15-35 мосмоль/л СГ. Потери могут увеличиться при лихорадке, тиреотоксических кризах, лечении некоторыми лекарственными средствами (пилокарпин), высокой температуре окружающей среды.

Потери воды с калом у взрослого человека составляют в норме около 200 мл/сут. Пищеварение сопровождается выделением в просвет желудка и кишечника около 8-10 литров воды с растворенными в ней ионами. В здоровом кишечнике почти весь этот объем реабсорбируется.

В патологических состояниях (понос, рвота, свищи, непроходимость кишечника) организм теряет значительное количество воды и ионов. При нарушении процессов всасывания из кишечника, образуются трансцеллюлярные бассейны, секвестрирующие большое количество воды и электролитов. Для приблизительной коррекции рекомендуют при развитии пареза кишечника II степени увеличивать объем жидкости на 20 мл/(кг сут), III степени - на 40 мл/(кг сут). Корригирующие растворы должны содержать ионы натрия, калия, хлора и др.

Частая рвота вызывает дефицит воды в среднем 20 мл/(кг сут), причем коррекцию лучше проводить растворами, содержащими хлориды и калий.

При умеренном поносе возмещение жидкости рекомендуется проводить из расчета 30-40 мл/(кг сут), при сильном - 60-70 мл/(кг сут), а при профузном - до 120-40 мл/(кг сут) растворами, содержащими ионы натрия, калия, хлора, магния.

При гипервентиляции целесообразно на каждые 20 дыхательных движений свыше нормы вводить 15 мл/(кг сут) раствора глюкозы. При проведении ИВЛ без адекватного увлажнения теряется до 50 мл/час, т. е. вентиляция аппаратом типа РО-6 в течение суток требует дополнительного введения от 1,5 до 2 л жидкости.

Самым идеальным и наиболее грамотным способом коррекции патологических потерь является определение состава теряемых сред и их количества. В этом случае, даже используя официальные растворы, можно достаточно точно коррегировать существующие нарушения.

При расчетах и подборе различных инфузионных сред возникают некоторые трудности при переводе количества вещества, содержащегося в растворе, в ммоль и наоборот. Поэтому ниже мы приводим такие соотношения для наиболее употребляемых веществ.

Так, в 1 мл содержится:

7,4% раствора КСl - 1 ммоль К+ и 1 ммоль Сl‾

3,7% раствора КСl - 0,5 ммоль К+ и 0,5 ммоль Сl‾

5,8% раствора NaCl - 1 ммоль Na+ и 1 ммоль Сl‾

8,4% раствора NaHCO3 - 1 ммоль Na+ и 1 ммоль HCO3‾

4,2% раствора NaHCO3 - 0,5 ммоль Na+ и 0,5 ммоль НСО‾

10% раствора CaCl2 - 0,9 ммоль Са++ и 1,8 ммоль Сl‾

10% раствора NaCl -1,7 ммоль Na+ и 1,7 ммоль Сl‾

25% раствора MgSO4 - 2,1 ммоль Mg++ и 2,1 ммоль SO4 ²‾

1 моль равен:

Для успешной терапии важно определять соотношение глюкозы к солевым растворам. Это соотношение будет зависеть от преобладания потери воды или электролитов. При изотонической дегидратации целесообразно соотношение бессолевых растворов к солевым выдержать 1:1, при вододефицитной - 4:1, соледефицитной - 1:2.

Объем коллоидов зависит, во-первых, от степени выраженности гемодинамических нарушений и состояния волемии; во-вторых, от необходимости введения кровезаменителей по жизненный показаниям (к примеру, при наличии кровотечения - введения плазмы, крови).

Выбор так называемого «стартового раствора» также будет зависеть от степени дегидратации и ее формы. Поясним эту мысль. Третья степень дегидратации протекает с мощными гемодинамическими нарушениями и должна рассматриваться как гиповолемический шок. В связи с этим, несмотря на форму дегидратации, лечебные мероприятия следует начинать с препаратов, создающих волемический эффект (альбумин, реополиглюкин, гемодез), после чего необходимо перейти к введению жидкостей в зависимости от формы дегидратации.

Так, лечение внеклеточной дегидратации (соледефицитного эксикоза) целесообразно начинать с введения изотонического раствора хлорида натрия. Введение 5% глюкозы противопоказано, так как ее быстрое перемещение во внутриклеточный сектор может вызвать отек мозга. Напротив, при клеточной дегидратации, в качестве стартового раствора рекомендуется 5% раствор глюкозы. Вызывая некоторую гипотоничность внеклеточного сектора, он обеспечивает насыщение водой внутриклеточного пространства. При синдроме тотальной (общей) дегидратации рекомендуется начинать терапию с изотонического раствора глюкозы с последующим переходом на введение изотонических солевых растворов.

При проведении инфузионной терапии во время операции кесарева сечения или в родах необходимо помнить, что введение растворов глюкозы до рождения ребенка показано только женщинам с исходно низким уровнем сахара. Это продиктовано тем, что поступление глюкозы к плоду через маточно-плацентарный кровоток вызывает гиперинсулинемию, которая после извлечения плода и прекращения поступления глюкозы от матери может вызвать гипогликемию и ухудшение состояния новорожденного. После извлечения ребенка обычно вводятся глюкоза и физиологический раствор в соотношении 1:1.

Общий объём жидкости, необходимый для коррекции дефицита и суточной потребности, зависит от степени дегидратации. Важным критерием для ее определения являются клинические и лабораторные данные.

Следующей задачей, которую необходимо решить, является определение времени, в течение которого планируется провести коррекцию дегидратации. Целесообразно придерживаться того принципа, что общий объем вводимой жидкости (энтерально и внутривенно) должен быть в пределах 5-9% от массы тела и прирост массы не должен превышать этих цифр, ибо они обозначают предел компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем.

По мнению В. М. Сидельникова (1983), дефицит воды и солей должен быть компенсирован за 24-36 часов, а 60% дефицита воды должно быть введено в течение первых 12 часов. У больных с сердечной недостаточностью этот срок может быть увеличен до 3 - 5 суток. Finberg (1980) рекомендует половину объема суточной потребности вводить за 6-8 часов, а остальной объем, плюс объем патологических потерь - оставшиеся до окончания суток часы.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия