Биомеханизм родов при переднем виде головного предлежания. Биомеханизм родов при переднем и заднем видах затылочного предлежания

Биомеханизм родов при этом виде затылочного вставления состоит из пяти моментов (рис. 26).
Первый момент - вс гавление и сгибание головки. В результате сгибания головки при заднем виде (малый родничок обращен к крестцу) проводящей точкой становится середина стреловидного шва, головка пролвигается по родовому каналу средним косым размером.
Второй момент - внутренний поворот юловки плода начинается при переходе ее из плоскости широкой части в узкую и заканчивается в плоскости выхода.
В 10-101

Рис. 26. Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания:
а - первый момент - сгибание головки; б - второй момент - внутренний поворот юловки; в - третий
момент - дополнительное сгибание головки

При этом стреловидный шов поворачивается из косого (правого или левого) размера в прямой размер выхода Большой родничок устанавливается под лоном, а малый - обращен к крестцу.
Третий момент - дополнительное усиленное стибание головки плода. После завершения поворота головка подходит под лонное сочленение передней частью большого родничка (на границе передней волосистой части и кожи), упирается в нижний край симфиза. Образуется первая точка фиксации После этого головка усиленно сгибается, чтобы затылочная часть опустилась как можно ниже.
Четвертый момент - разгибание головки. После рождения теменных бугров и части лобика образуется вторая точка фиксации между подзатылочной ямкой и верхушкой копчика, вокруг которой происходит разгибание головки. Рождается остальная часть лобика и лицо плода, обрушенное к симфизу. Таким образом, головка рождается лицом из-под симфиза, она прорезывается немного большей окружностью, чем окружность малого косого размера - средним косым размером (33-34 см).
Пятый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Не отличается от четвертого момента биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания.
Конфш урация головки при заднем виде затылочного предлежания долихоце- фаличная.
Особенности течения родов при заднем виде затылочного предлежания: большая продолжительность родового акта, чем при переднем виде; большая затрата родовых сил для чрезмерного сгибания головки; чаще всего возникают разрывы промежности, вторичная слабость родовой деятельности, гипоксия плода и т. п.
Выделяют гри периода родов. Первый период связан с раскрытием шейки матки и имеет две фазы: латентную, активную - и заканчивается полным раскрытием шейки мат юг (10 см).

Рис. 27. Шейка матки перворожающей:
а - до начала родов; о - начало периода раскрытия шеики матки (укорочение шейки матки); в - первый период родов (сглаживание шейки матки); г - конец первого периода родов - полное раскрытие маточного зеьа; / - перешеек матки, 2 - канал шейки матки; 3 - наружный зев канала шейки матки

Раскрытие шейки ма гки осуществляется за счет сокращения (контракции) и смещения (ретракции) относительно друг друга мышечных воликон тела и дна матки, а также за счет растяжения (дистракции) мышц шейки и частично мышц нижнего сегмента матки.
Раскрытие шейки матки у перво- и повторнорожаюших происходит по разному.
У перворожающих вначале раскрывается перешеек матки, что приводит к укорочению и сглаживанию шейки матки и последним раскрывается маточный зев (рис. 27).
У повторнорожающих к моменту родов, чаще всего, канал шейки матки раскрыт на 2-3 см (как результат растяжения канала шейки матки в предыдущих родах). Поэтому сглаживание шейки мягки и ее раскрытие происходят одновременно (рис. 28).
Первый период родов делится на две последовательные фазы - латентную и активную.
Латентная (скрытая) фаза - промежуток времени от начала регулярной родовой деятельности до полного сглаж ивания шейки матки с раскрытием до 3 см. Скорость раскрытия шейки матки - не менее (или более) 1 см/ч. Опускание головки плода в эту фазу щ юисходит до 8 ч у первородящих и 4-5 ч у повторнородящих.
Если же через 8 ч наблюдения сохраняются периодические сокращения матки, а раскрытие шейки матки остается менее 3 см, то следует оценить наличие структурных изменений шейки матки. В случае, если состояние плода и рожени-

Рис. 28. Шейка матки при повторных родах:
а - начало периода раскрытия шейки матки; б - одновременное раскрытие перешейка и шейки матки; в - полное раскрытие шейки магки 1 - внутренний зев канала шейки матки; 2 - наружный зев канала шей ки матки

цы остается нормальным, а структурные изменения шейки матки отсутствуют, следует сделать вывод о ложных родах. Если происходят структурные изменения шейки матки (размягчение, сглаживание, раскрытие), то оценивают степень зрелости шейки матки по шкале Бишопа (табл. 23).
ТАБЛИЦА 23
Оценка степени зрелости шейки матки по шкале Бишопа

Признак	Баллы
Признак	0	1	2
Положение шейки	Кзади	Кпереди	Срединное
Длина шейки (см)	gt;2	1-2	1 lt;
Консистенция шейки матки	Плотная	Размягченная	Мягкая
Состояние наружного зева (см)	Закрытый	Открытый на 1 см	Открытый на gt; 2 см
Место нахождения предлежащей части плода	Подвижная над входом в малый таз	Прижата ко входу в малый таз	Прижата кии фиксирована во входе в малый таз

Различают следующие понятия: шейка матки незрелая (0-2 балла), недостаточно зрелая (3-5 баллов) или зрелая (gt;6 баллов).
Раскрытие шейки матки на 3 см и более свидетельствует о переходе в активную фазу первого периода родов.
При вставлении головки в плоскость входа в малый таз образуется внутренний пояс прилегания (соприкосновения), разделяющий околоплодные воды на передние и задние (рис. 29).
При этом околоплодный пузырь вместе с передними околоплодными водами оказывает давление на область маточного зева. В дальнейшем плодный пузьгоъ, вдавливаясь в канал шейки матки, ющает дополнительнуто роль (кроме схваток) в раскрытии маточного зева. При нормальном течении родов плодный пузырь разрывается при раскрытии маточного зева более чем на 6-7 см - своевремен-

ное излитие околоплодных вод. Если околоплодные воды изливаются до начала раскрытия шейки матки, говорят о поеждевременном их излитии. Излитие вод до раскрытия шейки матки на 5 см называют ранним.
Активная фаза - раскрытие шейки матки от 3-
4 см включительно до 10 см. Минимальная скорость раскрытия шейки матки в активной фазе составляет не менее 1 см/час. Обычно скорость раскрытия у женщин, рожающих повторно или в третий раз больше, чем у рожающих впервые.
Активная фаза делится в свою очередь на три подфазы:

Подфаза ускорения у первородящих продолжается до 2 ч, у повторнородящих - до 1 ч.
Подфаза максимального подъема длится столько же часов соответственно.
Подфаза замедлен ия у первородящих продолжается 1-2 ч, у повторнородящих - 0,5-1 ч. Замедление в конце первого периода родов объясняется сползанием шей ки матки с головки продвигающегося плода.

Второй период родов характеризируется полным раскрытием, наличием потуг и заканчивается рождением ребенка.
Третий период родов начинается с момента рождения ребенка и заканчивается изгнанием плаценты.
Наблюдение за состоянием роженицы в первый период родов включает рутинные процедуры, которые акушер-i инеколог заносит в партограмму. Оценивают состояние плода:

подсчитывают ЧСС плода в т ечении 1 мин каждые 30 мин в течение латентной фазы и каждые 15 мин в течение активной фазы - эти показатели заносят в партограмму, а каждые 5 мин в течение второго периода родов. Для своевременной диагностики гипоксии плода используют двукратную аускультацию (до и после схватки или потуг);
если ЧСС плода менее 110 или более 170 в 1 мин, это расценивают как начало развития дистресса плода.

Оценивают общее состояние матери:

измеряют температуру тела (каждые 4 ч); определяют параметры пульса (каждые 2 ч); артериального давления (каждые 2 ч); количество мочи (каждые 4 ч);
определяют уровень белка и ацетона по показаниям;
периодически оценивают характер дыхания Эффективность родовой деятельности определяют по:
частоте, длительности и интенсивности схваток (ежечасно в латентной фазе и каждые 30 мин в активной);
данным внутреннего акушерского исследования (каждые 4 ч);
уровню опускания головки плода при проведении наружного и внутреннего акушерского обследования.

Рис. 30. Разнообразные положения рожевиг в первый период родов

Если произошел разрыв плодного пузыря, обращали внимание на цвет околоплодных вод:

наличие густого мекония свидетельствует о необходимости тщательного наблюдения и возможного вмешательства для оказания помощи в случае дистресса плода;
отсутствие вытекания жидкости после разрыва плодного пузыря указывает на уменьшение объема амниотической жидкости, что может быть связано с дистрессом плода.

Во время родов обеспечивается психологическая поддержка беременной мужем, ближайшими род ственниками или избранным ею партнером.
Медицинский персонал объясняет роженице необходимость выполнения процедур и манипуляций, получает разрешение на их осуществление, поддерживает ободрительную атмосферу, исполняет пожелания роженицы, обеспечивает полную конфиденциальность отношений.
Поддерживается чистота роженицы и ее окружения:

поощряется самостоятельное принятие ванны или душа роженицей в начале родов;
перед каждым влагалищным обследованием наружные половые органы и промежность роженицы обрабатываются антисептиком, после чего врач тщательным образом моет руки, надевает стерильные резиновые одноразовые перчатки и производит влагалищное обследование.

В родах обеспечивает ся подвижность роженицы:

роженицу привлекают к активному поведению и свободному перемещению во время родов;
помогают выбрать удобное для нее положение тела в родах (рис. 30). Поощряется прием женщиной еды и жидкости по ее желанию. Прием небольшого количества питательной жидкости возобновляет физические силы роженицы.

Если роженица страдает от боли во время схваток или потуг, медицинским персонал проводит психологическую поддержку: ее успокаивают, рекомендуют сменить положение тела, поощряют активные движения, предлагают партнеру массажировать ей спину, держать ее руку и протирать лицо губкой между схватками, предлагают женщине придерживаться специальной техники дыхания (глубокий вдох и медленный выдох), что в большинстве случаев ослабляет ощущение боли Возможно использование для обезболивания родов музыки и ароматерапии эфирными маслами, а также других неинвазивных, нефармакологических методов купирования боли (душ, ванна, массаж).
Во второй период родов обеспечивается право женщины выбрать положение тела, которое является удобным для нее. Медицинский персонал принимает роды в чистых халатах, масках, очках и стерильных перчатках.
Во второй период родов ведется наблюдение за общим состоянием роженицы - гемодинамическими показателями (артериальное давление, пульс - каждые 10 мин), состоянием плода (контроль сердечной деятельности плода каждые 5 мин), продвижением головки плода по родовому каналу.
Если не произошло свое временное излитие околоплодных вол, в асептических условиях проводят амниотомию.
Ранняя фаза второго периода родов начинается полным раскрытием шейки матки и продолжается до появления спонтанных активных потуг или до опускания головки на тазовое дно. В ранней фазе не следует заставлять женщину тужиться, так как это приводит к утомлению роженицы, нарушению процесса внутреннего поворота головки плода, травмированию родовых путей, головки.
Поздняя (потужная) фаза второго периода родов начинается с момента появления спонтанных потуг и опускания головки на тазовое дно. Преимущество следует отдавать технике нерегулируемых физиологических потут, когда роженица самостоятельно делает несколько коротких спонтанных усилий без задержки дыхания. Также необходимо обеспечить ьозможность самостоятельною выбора положения роженицей, при этом учитывая, что положение на спине сопровождается увеличением частоты случаев нарушений состояния плода, чем положение стоя, сидя или на боку. Допустимая продолжительность второго периода родов у первородящей - до 2 ч, у повторнородящей - до 1 ч.
Важными понятиями второго периода являются:

врезывание головки - поя вление головки из вульварного кольца только во время потуги (рис. 31);
прорезывание головки - головка сохраняет положение в вульварном кольце после прекращения потуги (рис. 32).

В случаях осложненного течения родов (роды в тазовом предлежании, дисто- ция плечиков, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода), дистресса плода, рубцовых изменений промежности показано рассечение промежности (эпизиотомия) под обезболиванием.
Существуют две тактики ведения третьего периода родов - активная и вьгж и- дательная.
С целью профилактики кровотечения рекомендуется активное ведение третьего периода родов, для чего в течение первой минуты после рождения плода внутримышечно вводят 10 ЕД окситодина (рис. 33). С первой последующей схваткой проводят контролируемую тракцию за щи овину с одновременной контртракцией матки. При этом одной рукой выполняется осторожное контролируемое потягивание за пуповину, а второй рукой, которая находится непосредственно над лобком, удерживается матка и несколько отводится от лона, то есть в противоположном направлении относительно контролируемой тракции.
Массаж дна матки через переднюю брюшную стенку родильницы осуществляется сразу после рождения последа. В дальнейшем пальпируют матку каждые 15 мин в течение 2 ч, чтобы быть уверенными в том, что матка не расслабилась, остается плотной. Женщине предлагается опорожнить мочевой пузырь. Катетеризация мочевого пузыря проводится по показаниям.
Выжидательная (физиологическая) тактика ведения третьего периода родов выбирается врачом в следующих случаях:

Акушерка после окончания пульсации пуповины, но не позже 1 мин после рождения ребенка., пережимает

Рис. 34. Признак Кюсгнера-Чукалова:
а - плацента, которая не отделилась; б ~ плацента, которая отделилась

и пересекает пуповину. Проводится тщательное наблюдение за общим состоянием роженицы, признаками отделения плаценты, количеством кровяных выделений.
При появлении признаков отделения плаценты (признаки Шредера, Альфельда, Клейна, Кюстнера-Чукалова) необходимо предложить женщине поту- житься, что приведет к рождению последа.
Признак Шредера: если плацента отделилась или опустилась в нижний сегмент либо во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от 1 гулка; матка приобретает форму песочных часов.
Признак Кюстнера-Чукалова: при надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина же не втягивается во влагалище, а наоборот, еще больше выходит наружу (рис. 34).
Признак А,гъфельда: лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см и ниже от вульварного кольца.
Признак Клейна: роженице предлагают гтотужиться. При отделившейся плаценте пуповина остается на месте; если же плацента еше не отделилась, то пуповина после потуг втягивается во влагалище.
Если при наличии признаков отделения плаценты после потуживания плацента не родилась, то можно выделить ее, используя наружные методы удаления отделившейся плаценты (способы Абуладзе и Креде-Лазаревича)
Способ Абуладзе: после опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку таким образом, ¦ гтобы были плотно обхвачены пальцами обе прямые мышцы живота (рис. 35).
После этого роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значительному уменьшению объема брюшной полости.
Способ Креде-Лазаревича: после опорожнения мочевого пузыря приводят дно матки в срединное положение и производят легкое поглаживание матки в целях ее сокращения, но не массаж (рис. 36).
Обхватывают дно матки кистью руки так, чтобы ладонные поверхности чегы- рех ее пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь - на самом дне

матки, а большой палец - на передней ее стенке. Одновременно надавливают на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях (пальцами - спереди назад, ладонью - сверху вниз) по направлению к лобку до тех пор, пока послед не родится из влагалища.
ГТри отсутствии признаков отделения плаценты на протяжен ии 30 м ин после рождения плода или наличии наружного кровотечения проводится ручное отделение и выделение последа.
В случае возникновения кровотечения ручное отделение и выделение последа должно быть проведено немедленно под адекватным обезболиванием.
После рождения последа убеждаются в том, что планента, оболочки плодного пузыря полностью удалены и матка сократилась.
Осмотр родовых путей после родов. Родовые пути очень осторожно осматривают при помощи тампонов. Рутинно осмотр родовых путей в зеркалах не проводится. Осмотр родовых путей после родов (с помощью вагинальных зеркал) выполняется только при наличии кровотечения, после оперативных вагинальных родов, стремительных родов, родов вне акушерского стационара.
Ранний послеродовый период предусматривает возобновление целое ги промежности после проведенной эпизиотомии непрерывными или отдельными швами полигликолевой нитью, наблюдение за общим состоянием матери, сократительной функцией матки и количеством кровяных выделений каждые 15 мин в течение 2 ч после родов в родильном зале и в следующие 2 ч в послеродовой палате.
Использование пузыря со льдом на низ живота в ранний послеродовый период нс рекомендуется.
В случае удовлетворительного состояния новорожденного (околоплодные воды чистые; ребенок дышит или кончит, кожа розового цвета, мышечный тонус удовлетворительный) рутинное отсасывание слизи из носа и рта новорожденно го, зондирование желудка не проводятся. При необходимости проводят удаление слизи из ротовой полости стерильной одноразовой 1рушей или электроотсосом.
Сразу после рождения ребенка (до пересечения пуповины) акушерка обсушивает тело и голову ребенка стерильными, сухими, ранее подогретыми пелен
ками, выкладывает его на живот матери и заканчивает обсушивать, надевает шапочку и носочки, накрывает чистой, подогретой заранее пеленкой и накрывает обоих одеялом для обеспечения условий «тепловой цепочки».
Контакт «кожа к коже» длится не менее 2 ч, при условии удовлетворительного состояния матери и новорожденного. После окончания контакга «кожа к коже» акушерка перекладывает ребенка на согретый пеленальный столик, выполняет обрабода и клеммирование пуповины, измеряет длину тела, окружность головы и грудной клетки, взвешивает. Новорожденного к моменгу перевода матери из родильного зала не выносят.
Оценку состояния новорожденного по шкале Ангар осуществляют на 1-й и

й минутах, а также обеспечивают поддержку нормальной температуры его тела.

В течение первых 30 мин новорожденному измеряют температуру тела, показатели записывают в карту развития новорожденного.
Всем новорожденным в течение первого часа жизни проводят профилактику офтальмии с использованием 0,5 % еритримтшиновой или 1 % тетрацик Пановой мази согласно инструкции по применению (однократно).

П одобный вариант биомеханизма наблюдается почти в 95% случаев родов. Он складывается из 7 моментов, или этапов (Яковлев И. И., табл. 9).

1-й момент — вставление головки плода во вход в малый таз (insertio capitis ). Вставлению головки плода (рис. 39) во вход в таз способствует, прежде всего, суживающийся конусообразно книзу нижний сегмент матки, нормальное состояние тонуса мускулатуры матки и передней брюшной стенки. Кроме того, имеет значение тонус мышц и сила тяжести самого плода, определенное соот-ношение размеров головки плода и размеров плоскости входа в малый таз, соответствующее количество околоплодных вод, правильное расположение плаценты.

У первобеременных первородящих женщин головка плода к началу родов мо- жет оказаться фиксированной во входе в таз в состоянии умеренного сгибания.

Эта фиксация головки плода происходит за 4—6 нед. до родов. У первородящих, но повторнобеременных к началу родов головка может быть лишь прижата ко входу в таз.
У повторнородящих фиксация головки, то есть ее вставление, происходит в течение родового акта.
При соприкосновении головки плода с плоскостью входа в таз сагиттальный шов устанавливается в одном из косых или в поперегном размере плоскости входа в таз (см. рис. 39), чему способствует форма головки в виде овала, суживающего- ся в направлении лба и расширяющегося по направлению к затылку. Задний родничок обращен кпереди. В тех случаях, когда сагиттальный шов располагается по средней линии (на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса), говорят о синклитигеском вставлении головки (см. рис. 39, б).
В момент вставления нередко ось плода не совпадает с осью таза. У перво- родящих женщин, имеющих упругую брюшную стенку, ось плода располагается кзади от оси таза. У повторнородящих с дряблой брюшной стенкой, расхожде-нием прямых мышц живота — кпереди. Это несовпадение оси плода и оси таза приводит к нерезко выраженному асинклитическому (внеосевому) вставлению головки со смещением сагиттального шва либо кзади от проводной оси таза (ближе к мысу) — перед нетеменное, негелевское вставление, либо кпереди от проводной оси таза (ближе к симфизу) — заднетеменное, литцмановское встав- ление головки.

Различают три степени асинклитизма (Литцман, П. А. Белошапко и И. И. Яков- лев, И. Ф. Жорданиа).

Iстепень- стреловидный шов отклонен на 1,5—2,0 см кпереди или кзади от средней линии плоскости входа в малый таз.

II степень — приближается (плотно прилегает) к лонному сочленению или к мысу (но не доходит до них).

III степень — стреловидный шов заходит за верхний край симфиза или
за мыс. При влагалищном исследовании можно прощупать ушко плода.

II и III степени асинклитизма являются патологическими.

У подавляющего большинства первородящих женщин с упругой передней брюшной стенкой при нормальных соотношениях между головкой и малым тазом головка плода вставляется во вход в таз в начальной (I ) степени задне-го асинклитизма. В течение родов этот асинклитизм переходит в синкли- тическое вставление. Значительно реже (у повторнородящих) наблюдается вставление головки в начальной степени переднего асинклитизма. Это поло-жение нестойкое, так как силы сцепления у мыса выражены больше, чем у симфиза.

2-й момент — сгибание головки (flexio capitis ). Сгибание головки плода, фиксированной во входе в таз, происходит под действием изгоняющих сил по закону рычага, имеющего два неравных плеча (рис. 40). Изгоняющие силы через позвоночник действуют на головку плода, находящуюся в тесном кон- такте с симфизом и мысом. Место приложения силы на головке расположено эксцентрично: атлантозатылочное сочленение расположено ближе к затылку. В силу этого головка представляет собой неравноплечий рычаг, короткое плечо которого обращено к затылку, а длинное — в сторону лба. Вследствие этого возникает разница в моменте сил, действующих на короткое (момент силы меньше) и длинное (момент силы больше) плечи рычага. Короткое плечо опускается, а длинное поднимается вверх. Затылок опускается в малый таз, подбородок прижимается к груди. К концу процесса сгибания головка плотно фиксируется во входе в таз, а задний (малый) родничок распо-лагается ниже безымянной линии. Он становится ведущей точкой. За- тылок по мере опускания головки в полость малого таза встречает меньше препятствий, чем теменные кости, располагающиеся у симфиза и мыса. Наступает такой момент, когда сила, необходимая для опус- кания затылка, становится равной силе, необходимой для преодоле-ния трения головки у мыса. С это- го момента прекращается избира- тельное опускание в малый таз одного затылка (сгибание головки) и начинают действовать другие силы, способствующие продвиже- нию всей головки. Наступает наиболее сложный и длитель-ный момент биомеханизма родов.

3-й момент — крестцовая ротация (rotatio sacralis ). Головка плода оста- ется фиксированной на двух основных точках у симфиза и мыса. Крестцовая ротация представляет собой маятникообразное движение головки с поперемен- ным отклонением сагиттального шва то ближе к лобку, то ближе к мысу. По- добное осевое движение головки происходит вокруг точки укрепления ее на мысе. Вследствие бокового склонения головки место основного приложения изгоняющей силы из области сагиттального шва передается на переднюю те-менную кость (сила сцепления ее с симфизом меньше, чем задней теменной с мысом). Передняя теменная кость начинает преодолевать сопротивление зад-ней поверхности симфиза, скользя по ней и опускаясь ниже задней теменной. Одновременно в большей или меньшей степени (в зависимости от размеров головки) передняя теменная кость находит на заднюю. Это надвигание проис- ходит до тех пор, пока наибольшая выпуклость передней теменной кости не пройдет мимо симфиза. После этого происходит соскальзывание задней темен-ной кости с мыса, и она еще больше заходит под переднюю теменную кость. Одновременно происходит надвигание обеих теменных костей на лобную и затылочную кости и головка целиком (in toto ) опускается в широкую часть полости малого таза. Сагиттальный шов в это время находится примерно посе- редине между симфизом и мысом.
Таким образом, в крестцовой ротации можно выделить 3 этапа: 1) опускание передней и задержка задней теменной кости; 2) соскальзывание задней теменной кости с мыса; 3) опускание головки в полость малого таза.
4-й момент — внутренний поворот головки (rotatio capitis interna ). Про- исходит в полости малого таза: начинается при переходе из широкой части в узкую и заканчивается на тазовом дне. К моменту окончания крестцовой рота-ции головка прошла большим сегментом плоскость входа в малый таз, и ниж- ний полюс ее находится в интерспинальной плоскости. Таким образом, имеют- ся все условия, способствующие ее вращению с использованием крестцовой впадины.
Поворот обусловливается следующими факторами: 1) формой и размерами родового канала, имеющего вид усеченной пирамиды, суженной частью обращен- ной книзу, с преобладанием прямых размеров над поперечными в плоскостях узкой части и выхода из малого таза; 2) формой головки, суживающейся в направлении лобных бугров и имеющей «выпуклые» поверхности — теменные бугры.
Заднебоковой отдел таза по сравнению с передним сужен мышцами, выстила- ющими внутреннюю поверхность полости таза. Затылок представляется более широким по сравнению с лобной частью головки. Эти обстоятельства благопри- ятствуют повороту затылка кпереди. Во внутреннем повороте головки самое большое участие принимают пристеночные мышцы малого таза и мышцы тазо- вого дна, главным образом мощная парная мышца, поднимающая задний про- ход. Выпуклые части головки (лобные и теменные бугры), находящиеся на разной высоте и расположенные асимметрично по отношению к тазу, на уровне спинальной плоскости входят в соприкосновение с ножками леваторов. Сокра-щение этих мышц, а также грушевидных и внутренних запирательных приводит к вращательному движению головки. Поворот головки происходит вокруг про- дольной оси при переднем виде затылочного предлежания на 45°. При закончен- ном повороте сагиттальный шов устанавливается в прямом размере плоскости выхода из малого таза, затылок обращен кпереди (рис. 41, а).
5-й момент — разгибание головки (deflexio capitis ) совершается в плоско-сти выхода из малого таза, т. е. на тазовом дне. После завершения внутреннего поворота головка плода подходит под нижний край симфиза подзатылочной ямкой, которая является точкой фиксации (punctum fixum , s . hypomochlion ). Вокруг этой точки головка совершает разгибание. Степень разгибания ранее со- гнутой головки соответствует углу в 120-130° (рис. 41, б, в). Разгибание головки происходит под воздействием двух взаимно перпендикулярных сил. С одной стороны действуют изгоняющие силы через позвоночник плода, а с другой — боковая сила давления со стороны мышц тазового дна. Совершив разгибание, головка рождается самым благоприятным малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью, равной 32 см.

6-й момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот го- ловки (rotatio trunci interna et rotatio capitis externa ). После разгибания головки плечики плода переходят из широкой части малого таза в узкую, стремяcь занять максимальный размер этой плоскости и плоско- сти выхода. Так же как на головку, на них дей- ствуют сокращения мышц тазового дна и при- стеночных мышц малого таза.

Плечики совершают внутренний поворот, пос- ледовательно переходя из поперечного в косой, а затем в прямой размер плоскостей малого таза. Внутренний поворот плечиков передается родив- шейся головке, которая совершает наружный по- ворот. Наружный поворот головки соответствует позиции плода. При первой позиции поворот осуществляется затылком влево, личиком впра- во. При второй позиции затылок поворачивается вправо, личико — к левому бедру матери.
7-й момент — выхождение туловища и всего тела плода (expulsio trunciet corporis totales ). Под симфизом устанавливается перед- нее плечико. Ниже головки плечевой кости (на границе верхней и средней третей плечевой кости) образуются точки фиксации. Тулови- ще плода сгибается в пояснично-грудном отделе, и первым рождается заднее плечико и задняя
ручка. После этого из-под лобка выкатываются (рождаются) переднее плечико и передняя ручка и без всяких затруднений выходит все тело плода.
Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, име-ет долихоцефолигескую форму за счет конфигурации и родовой опухоли (рис. 42).
Родовая опухоль на головке плода образуется за счет серозно-кровянистого пропитывания (венозный застой) мягких тканей ниже пояса соприкосновения головки с костным кольцом таза. Это пропитывание образуется с момента фик-сации головки во входе в малый таз вследствие разницы в давлении, которое действует на головку выше и ниже пояса соприкосновения (72 и 94 мм рт. ст. соответственно). Родовая опухоль может возникать только у живого плода; при своевременном излитии вод опухоль незначительная, при преждевременном — выраженная.
При затылочном предлежании родовая опухоль располагается на головке ближе к ведущей точке — заднему (малому) родничку. По ее расположению можно распознать позицию плода, в которой протекали роды. При первой пози-ции родовая опухоль располагается на правой теменной кости ближе к малому родничку, при второй позиции — на левой теменной кости.

Подобный вариант биомеханизма наблюдается почти в 95% случаев родов. Он складывается из 7 моментов, или этапов

· 1-й момент -- вставление головки плода во вход в малый таз (insertio capitis). Вставлению головки плода во вход в таз способствует, прежде всего, суживающийся конусообразно книзу нижний сегмент матки, нормальное состояние тонуса мускулатуры матки и передней брюшной стенки. Кроме того, имеет значение тонус мышц и сила тяжести самого плода, определенное соотношение размеров головки плода и размеров плоскости входа в малый таз, соответствующее количество околоплодных вод, правильное расположение плаценты.

У первобеременных первородящих женщин головка плода к началу родов может оказаться фиксированной во входе в таз в состоянии умеренного сгибания. При соприкосновении головки плода с плоскостью входа в таз сагиттальный шов устанавливается в одном из косых или в поперечном размере плоскости входа в таз, чему способствует форма головки в виде овала, суживающегося в направлении лба и расширяющегося по направлению к затылку. Задний родничок обращен кпереди. В тех случаях, когда сагиттальный шов располагается по средней линии (на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса), говорят о синклитическом вставлении головки. В момент вставления нередко ось плода не совпадает с осью таза (асинклитизм).

Различают три степени асинклитизма

1) I степень -- стреловидный шов отклонен на 1,5--2,0 см кпереди или кзади от средней линии плоскости входа в малый таз.
2) II степень -- приближается (плотно прилегает) к лонному сочленению или к мысу (но не доходит до них).
3) III степень -- стреловидный шов заходит за верхний край симфиза или за мыс.При влагалищном исследовании можно прощупать ушко плода.

II и III степени асинклитизма являются патологическими.

· 2-й момент -- сгибание головки (flexio capitis). Сгибание головки плода, фиксированной во входе в таз, происходит под действием изгоняющих сил по закону рычага, имеющего два неравных плеча. Изгоняющие силы через позвоночник действуют на головку плода, находящуюся в тесном контакте с симфизом и мысом. Место приложения силы на головке расположено эксцентрично: атлантозатылочное сочленение расположено ближе к затылку. В силу этого головка представляет собой неравноплечий рычаг, короткое плечо которого обращено к затылку, а длинное -- в сторону лба. Вследствие этого возникает разница в моменте сил, действующих на короткое (момент силы меньше) и длинное (момент силы больше) плечи рычага. Короткое плечо опускается, а длинное поднимается вверх. Затылок опускается в малый таз, подбородок прижимается к груди. К концу процесса сгибания головка плотно фиксируется во входе в таз, а задний (малый) родничок располагается ниже безымянной линии. Он становится ведущей точкой. Затылок по мере опускания головки в полость малого таза встречает меньше препятствий, чем теменные кости, располагающиеся у симфиза и мыса. Наступает такой момент, когда сила, необходимая для опускания затылка, становится равной силе, необходимой для преодоления трения головки у мыса. С этого момента прекращается избирательное опускание в малый таз одного затылка (сгибание головки) и начинают действовать другие силы, способствующие продвижению всей головки. Наступает наиболее сложный и длительный момент биомеханизма родов.
· 3-й момент -- крестцовая ротация (rotatio sacralis). Головка плода остается фиксированной на двух основных точках у симфиза и мыса. Крестцовая ротация представляет собой маятникообразное движение головки с попеременным отклонением сагиттального шва то ближе к лобку, то ближе к мысу. Подобное осевое движение головки происходит вокруг точки укрепления ее на мысе. Вследствие бокового склонения головки место основного приложения изгоняющей силы из области сагиттального шва передается на переднюю теменную кость (сила сцепления ее с симфизом меньше, чем задней теменной с мысом). Передняя теменная кость начинает преодолевать сопротивление задней поверхности симфиза, скользя по ней и опускаясь ниже задней теменной. Одновременно в большей или меньшей степени (в зависимости от размеров головки) передняя теменная кость находит на заднюю. Это надвигание происходит до тех пор, пока наибольшая выпуклость передней теменной кости не пройдет мимо симфиза. После этого происходит соскальзывание задней теменной кости с мыса, и она еще больше заходит под переднюю теменную кость. Одновременно происходит надвигание обеих теменных костей на лобную и затылочную кости и головка целиком (in toto) опускается в широкую часть полости малого таза. Сагиттальный шов в это время находится примерно посередине между симфизом и мысом.

Таким образом, в крестцовой ротации можно выделить 3 этапа:

1) опускание передней и задержка задней теменной кости;
2) соскальзывание задней теменной кости с мыса;
3) опускание головки в полость малого таза.
· 4-й момент -- внутренний поворот головки (rotatio capitis interna). Происходит в полости малого таза: начинается при переходе из широкой части в узкую и заканчивается на тазовом дне. К моменту окончания крестцовой ротации головка прошла большим сегментом плоскость входа в малый таз, и нижний полюс ее находится в интерспинальной плоскости. Таким образом, имеются все условия, способствующие ее вращению с использованием крестцовой впадины. Поворот обусловливается следующими факторами:
- 1) формой и размерами родового канала, имеющего вид усеченной пирамиды, суженной частью обращенной книзу, с преобладанием прямых размеров над поперечными в плоскостях узкой части и выхода из малого таза;
- 2) формой головки, суживающейся в направлении лобных бугров и имеющей «выпуклые» поверхности -- теменные бугры.

Заднебоковой отдел таза по сравнению с передним сужен мышцами, выстилающими внутреннюю поверхность полости таза. Затылок представляется более широким по сравнению с лобной частью головки. Эти обстоятельства благоприятствуют повороту затылка кпереди. Во внутреннем повороте головки самое большое участие принимают пристеночные мышцы малого таза и мышцы тазового дна, главным образом мощная парная мышца, поднимающая задний проход. Выпуклые части головки (лобные и теменные бугры), находящиеся на разной высоте и расположенные асимметрично по отношению к тазу, на уровне спинальной плоскости входят в соприкосновение с ножками леваторов. Сокращение этих мышц, а также грушевидных и внутренних запирательных приводит к вращательному движению головки. Поворот головки происходит вокруг продольной оси при переднем виде затылочного предлежания на 45°. При законченном повороте сагиттальный шов устанавливается в прямом размере плоскости выхода из малого таза, затылок обращен кпереди.

· 5-й момент -- разгибание головки (deflexio capitis) совершается в плоскости выхода из малого таза, т. е. на тазовом дне. После завершения внутреннего поворота головка плода подходит под нижний край симфиза подзатылочной ямкой, которая является точкой фиксации (punctum fixum, s. hypomochlion). Вокруг этой точки головка совершает разгибание. Степень разгибания ранее согнутой головки соответствует углу в 120--130° . Разгибание головки происходит под воздействием двух взаимно перпендикулярных сил. С одной стороны действуют изгоняющие силы через позвоночник плода, а с другой -- боковая сила давления со стороны мышц тазового дна. Совершив разгибание, головка рождается самым благоприятным малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью, равной 32 см.
· 6-и момент -- внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et rotatio capitis externa). После разгибания головки плечики плода переходят из широкой части малого таза в узкую, стремясь занять максимальный размер этой плоскости и плоскости выхода. Так же как на головку, на них действуют сокращения мышц тазового дна и пристеночных мышц малого таза.

Плечики совершают внутренний поворот, последовательно переходя из поперечного в косой, а затем в прямой размер плоскостей малого таза. Внутренний поворот плечиков передается родившейся головке, которая совершает наружный поворот. Наружный поворот головки соответствует позиции плода. При первой позиции поворот осуществляется затылком влево, личиком вправо. При второй позиции затылок поворачивается вправо, личико -- к левому бедру матери.

· 7-й момент -- выхождение туловища и всего тела плода (expulsio trunciet corporis totales). Под симфизом устанавливается переднее плечико. Ниже головки плечевой кости (на границе верхней и средней третей плечевой кости) образуются точки фиксации. Туловище плода сгибается в пояснично-грудном отделе, и первым рождается заднее плечико и задняя ручка. После этого из-под лобка выкатываются (рождаются) переднее плечико и передняя ручка и без всяких затруднений выходит все тело плода.

Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалигескую форму за счет конфигурации и родовой опухоли.

Родовая опухоль на головке плода образуется за счет серозно-кровянистого пропитывания (венозный застой) мягких тканей ниже пояса соприкосновения головки с костным кольцом таза. Это пропитывание образуется с момента фиксации головки во входе в малый таз вследствие разницы в давлении, которое действует на головку выше и ниже пояса соприкосновения (72 и 94 мм рт. ст. соответственно). Родовая опухоль может возникать только у живого плода; при своевременном излитии вод опухоль незначительная, при преждевременном -- выраженная.

При затылочном предлежании родовая опухоль располагается на головке ближе к ведущей точке -- заднему (малому) родничку. По ее расположению можно распознать позицию плода, в которой протекали роды. При первой позиции родовая опухоль располагается на правой теменной кости ближе к малому родничку, при второй позиции -- на левой теменной кости. роды гемолитический плод беременность

А. Сгибательные головные предлежания:

А) передний вид затылочного предлежания

1. Сгибание головки (flexio capitis) – головка устанавливается стреловидным швом в поперечном, реже в одном из косых размеров плоскости входа малого таза. Ведущая (проводная) точка – малый родничок (1)

2. Нормальный внутренний поворот головки (rotatio capitis interna normalis) – начинается при переходе из широкой части в узкую часть малого таза, заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Затылок при этом обращен кпереди, лоб – кзади (2)

3. Разгибание головки (extensio capitis) – происходит вокруг точки фиксации – подзатылочной ямки. В результате разгибания головки происходит ее рождение. Первым рождается затылок, затем теменные бугры, после этого лицевая часть черепа. Диаметр прорезывания – малый косой размер (3).

4. Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa) личиком к бедру матери, противоположному позиции плода (к правому бедру при 1 (левой) позиции, к левому – при 2 (правой) позиции) (4).

Б) задний вид затылочного предлежания.

1. Сгибание головки (flexio capitis) – головка устанавливается стреловидным швом в поперечном, реже в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз. Проводная точка – середина расстояния между большим и малым родничками (1).

2. Внутренний поворот головки (rotatio capitis interna anormalis) – заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода из малого таза затылком, обращенным кзади (неправильная ротация) (2)

3. Дополнительное сгибание головки (flexio capitis accessorius) – происходит вокруг первой точки фиксации (граница волосистой части лба). В результате третьего момента биомеханизма родов прорезывается затылочная часть черепа (3)

4. Разгибание головки (extensio capitis) –происходит вокруг второй точки фиксации – подзатылочной ямки. Диаметр прорезывания – средний косой размер. Рождение головки происходит личиком кпереди (4)

5. Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa) –личиком к бедру матери, противоположному позиции плода (5)

В. Разгибательные головные предлежания.

А) переднеголовное предлежание

1. Незначительное разгибание головки – головка устанавливается стреловидным швом в поперечном размере плоскости входа в малый таз. Проводная точка – большой родничок (1)

2. Внутренний поворот головки – начинается в полости малого таза и заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Особенность внутреннего поворота – обязательное образование заднего вида (затылком к крестцу) (2)

3. Сгибание головки вокруг первой точки фиксации – переносицы, в результате прорезывается область переднего темени (3)

4. Разгибание головки вокруг второй точки фиксации – подзатылочной ямки, в результате рождается головка. Диаметр прорезывания – большой прямой размер головки (4)

Б) лобное предлежание

1. Разгибание головки средней степени – лобный шов устанавливается в поперечном размере плоскости входа в малый таз; проводная точка – середина лба (1)

2. Внутренний поворот головки – заканчивается установлением лобного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Особенность внутреннего поворота: а) обязательное образование заднего вида (затылком к крестцу); б) внутренний поворот начинается и заканчивается на тазовом дне (2)

3. Сгибание головки – происходит вокруг первой точки фиксации – верхней челюсти, которая упирается в нижний край симфиза. В результате этого прорезывается лобная часть черепа (3)

4. Разгибание головки вокруг второй точки фиксации – подзатылочной ямки, фиксирующейся в области копчика. Диаметр прорезывания – средний косой размер головки. Происходит рождение головки (4)

5. Наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков (5)

В) лицевое предлежание

1. Максимальное разгибание головки – проводная точка – подбородок. Продольная лицевая линия устанавливается в поперечном размере плоскости входа в малый таз (1)

2. Внутренний поворот головки затылком кзади, Подбородком к симфизу (передний вид) . Поворот головки подбородком кзади делает невозможным роды через естественные родовые пути. Внутренний поворот начинается и заканчивается на тазовом дне (2)

3. Сгибание головки – точка фиксации – подъязычная кость фиксируется к лонной дуге, при этом рождается головка. Диаметр прорезывания – вертикальный размер головки (3)

4. Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании:

1. Опускание тазового конца: проводная точка – ягодица, обращенная кпереди и стоящая ниже задней

2. Внутренний поворот ягодиц: передняя ягодица – к симфизу, задняя – к крестцу.

3. Врезывание и прорезывание ягодиц: точка фиксации – область подвздошной кости плода – упирается в лонную дугу.

4. Рождение плечевого пояса

5. Рождение головки – головка упирается в лонную дугу точкой фиксации – подзатылочной ямкой.

Роды – это результат длительного пути внутриутробного развития малыша. Движения, которые выполняет плод, продвигаясь по каналу, называются биомеханизмом родов: его цель – появление ребенка. Искусство акушерства базируется на понимании таких процессов и соответствующем оказании медицинской помощи роженице и ребенку. Рассмотрим особенности биомеханизма родов при различных типах предлежания.

Краткая теория

В процессе родовой деятельности происходит взаимодействие между двумя силами:

направленной сверху вниз выталкивающей силой матки и брюшного пресса;
направленным снизу вверх сопротивлением, которое оказывают движущемуся плоду мышцы родового канала.

Без участия этих сил плод не сможет двигаться по родовым путям.

Биомеханизм родов является процессом приспособления младенца к костям таза, включающим:

Предлежание – это форма расположения ребенка по отношению к тазовому входу. Бывает головное и тазовое: по названию органа, которым кроха намерен выходить в мир. Нахождение младенца головой или попкой к родовому каналу определяет, как будет двигаться малыш во время схваток. Правильное позиционирование младенца – головой вперед. Именно в этом варианте роды проходят наиболее естественно, и кроха появляется на свет, продвигаясь с минимальными габаритами. 95% родов – это роды, в которых ребенок рождается с затылочным предлежанием.

Если ребенок будет продвигаться головой вниз, то по ее положению выделяют:

Затылочное положение – если затылок первым появляется на свет.
Переднетеменное – при рождении на свет первым появляется темя.
Лобное – малыш повернут лбом к выходу.
Лицевое – ребенок повернут лицом по отношению к каналу.

Если ребенок находится попкой по направлению к тазовому входу, то такое расположение называют тазовым.

Знаете ли вы? В 1955 году родился самый крупный в мире младенец. Мама богатыря – итальянка Кармелина Феделе. Вес малыша составил 10,2 килограмма, а рост – 76 сантиметров.

В этом предлежании выделяют:

Ягодичное – малыш будет «идти» ягодичками вниз. Ножки находятся вдоль тела.
Ножное – в этом случае одна или две ножки младенца находятся у входа в малый таз.
Смешанное. У входа находятся ягодички и одна или две ножки.

В начале беременности для малыша характерны малые размеры и большая подвижность. Он легко перемещается по нескольку раз. Но со временем малыш подрастает, в матке становится теснее, и крохе недостаточно места для активных телодвижений. Этот период наступает примерно на 32 неделе. Тип размещения младенца в матке в этот момент может стать тем, с которым будут проходить роды. Но некоторые младенцы за оставшееся время могут сменить свою позу.

Следовательно, причиной неправильного позиционирования крохи считается его повышенная подвижность.

На аномальное положение младенца влияют:

Возраст женщины. С возрастом мышцы матки становятся мягкими и не позволяют надежно зафиксировать плод.
Аномалии строения матки: миоматозные узлы, узкий таз.

Ограниченная подвижность ребенка: многоводие или маловодие, многоплодие, крупные размеры младенца.

Сгибательные головные предлежания

В начале процесса может происходить изменение позиции головы ребенка разной интенсивности, а также изменения по мере движения малыша. К таким предлежаниям относятся затылочное, переднетеменное, лобное и лицевое.

Биомеханизм при таких предлежаниях происходит по следующей схеме:

вход;
опускание по каналу;
оборот;
внутриутробный разворот;
выпрямление;
внешний разворот;

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

Двигаясь по родовым путям, голова малыша преодолевает препятствия, которые составляют мягкие и костные ткани. Размер костного основания родового канала различен в зависимости от плоскости, в которой он рассматривается. Для продвижения тело младенца должно принимать ту позу, которая способствует более быстрому разрешению от бремени.

Поэтому в продвижении малыша выделяют:

вход в костное основание родового канала;
движение в его широкой части;
перемещение в его узкой части;
рождение.

Движение происходит вдоль оси канала. Кроме размеров канала и младенца, важным фактором является подвижность костей черепа и их способность «наползать» друг на друга для облегчения движения в узких местах. Основное требование к головке ребенка – расположиться перпендикулярно оси таза. Если это невозможно, то говорят о нестрогой перпендикулярности.

Сгибание головки

Для входа в малый таз в начале процесса голова должна умеренно наклониться – этот процесс называется сгибанием. Его цель – расположиться на входе в кости таза. Первой в этом случае движется макушка.

Знаете ли вы? В Корее засчитывают в возраст ребенка внутриутробный период развития. Поэтому корейцам по документам на 1 год больше, чем их сверстникам из других стран. А в Индии днем рождения малыша считается день его зачатия.

Внутренний правильный поворот головки

Если голова установилась и может войти в костное кольцо, то наступил момент внутреннего разворота. Из косого положения необходимо перейти в прямое и дойти до выхода из таза. При этом ей необходимо повернуться на 45 градусов. Развернувшись, она достигнет выхода. И теперь ей необходимо распрямиться.

А – сгибание головки, Б – вид со стороны плоскости выхода малого таза;

Разгибание головки

На всех сложных этапах пути существуют точки, вокруг которых происходит вращение и изгибание частей тела младенца. Это точки фиксации, или опорные точки. Затылок упирается в лоно матери и начинает наклоняться вокруг этой точки упора, а распрямившись, начинает появляться через половую щель. Результатом этого этапа является рождение головы младенца.

Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода

Теперь, когда голова уже появилась, она может развернуться с одновременным внутриутробным поворотом плеч. Плечи выполняют поворот на 90 градусов и из поперечного размера становятся в прямой. Теперь одно плечо находится под лоном, а другое у копчика.

Для того чтобы успешно родиться, позвоночник должен начать наклон так, чтобы одно плечико уперлось в лоно, а второе начало свой путь наружу. Следом за плечевым суставом и рукой, которые находились у крестца, происходит рождение всего туловища.

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания

Если затылок младенца повернут к крестцу, то, разворачиваясь, он может принять правильное положение для родов, тогда они пройдут по типовой схеме, если нет – то необходимо обратить внимание на ряд нюансов.

Сгибание головки плода

В этой позиции головке практически не нужно изгибаться, и наклон будет минимальным. Ось тела малыша расположена в поперечном размере тазового входа.

Внутренний неправильный поворот головки

Внутренний разворот происходит постепенно, поворачиваясь на 90, реже на 45, градусов. Затылок должен развернуться к копчику матери. Теперь, пройдя таз, голова позиционируется у выхода и находится в прямом размере.

Важно! Если на этом этапе будет выполнен поворот на 45 градусов, то установится правильное положение ребенка в родовом канале, и дальше процесс будет проходить как при обычном переднем затылочном расположении.

Максимальное сгибание головки

Если поворот был выполнен на 90 градусов, то теперь голова должна максимально согнуться. Точка упора окажется между лбом малыша и лоном матери. В таком положении первой появляется затылочная часть.

Разгибание головки

Следующую точку образуют подзатылочная часть малыша и верхняя точка крестца женщины. При распрямлении первым появится лицо младенца.

Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков

Плечи могут повернуться внутри лона на 90 градусов и позиционироваться в прямом размере к выходу из таза. В этом случае одно плечо будет под лоном, а второе – у крестца. Находящаяся снаружи голова позиционируется к бедру женщины. Наклон туловища к оси движения ведет к появлению плечика, расположенного у копчика и ручки. За ними появляется остальное туловище.

Голова может позиционироваться в таком положении, когда потребуется распрямление. Несмотря на редкость подобных ситуаций – до 1%, они все таки встречаются.

Биомеханизм родов при лицевом предлежании:

а - внутренний поворот головки; б - внутренний поворот головки завершился; в - рождение головки

Причины такого размещения:

узкий и плоский таз;
боковое смещение матки;
снижение тонуса мышц матки или брюшной стенки;
короткая пуповина;
малые или большие габариты ребенка.

Переднеголовное

При переднеголовном расположении механизм будет следующим:

головка позиционируется в поперечном размере плоскости таза и начинает наклоняться;
внутри она заканчивает разворот и позиционируется в прямом размере. Малыш располагается затылочной частью к копчику матери;
теперь начинается оборот вокруг точки упора (переносицы), и из вульвы рождается темечко;
разворачиваясь вокруг подзатылочной части, рождается голова;
внутри лона происходит поворот плеч малыша с последующим рождением туловища.

Важно! В нашей стране принята горизонтальная позиция женщины во время родов. Это удобно для медперсонала. Но в древности женщины многих народов рожали в вертикальном положении. Доказано, что такие роды удобны и для младенца, и для матери. Сегодня нет общепринятого взгляда на то, как именно правильно рожать, и вы можете обсудить с вашим доктором желательную для себя позу.

Лобное

Если голова малыша идет по родовым путям лобиком вперед, то такой процесс также имеет свои особенности. Голова начинает разворачиваться вокруг точки упора (середина лба). Заканчивается разворот внутри таза так, чтобы ребенок был повернут к крестцу затылочной частью. Продолжается разворот вокруг следующей точки упора (верхняя челюсть), и рождается лобик. После появления головки дальнейший механизм происходит по обычной схеме и особенностей не имеет.

Лицевое

В такой позиции требуется максимальное расправление вокруг подбородка. Голова становится в поперечном размере плоскости входа. Разворот заканчивается так, чтобы затылочная часть была повернута к копчику.

Важно! Если к крестцу будет повернут подбородок ребенка, то такая позиция исключает естественные роды. Единственный путь их благополучного окончания – кесарево сечение.

В дальнейшем процесс состоит в продолжении изгибания вокруг точки, образованной подъязыковой костью и лоном, до рождения головы младенца. Затем осуществляется внешний разворот черепа, внутриутробный разворот плечиков и, наконец, появление плеч и туловища.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода

Особенность этой части процесса состоит в том, что самая крупная и сложная часть тела – голова – родится последней. Ягодицы по своим размерам меньше и мягче костей черепа, поэтому их рождение намного проще. Располагаться на входе в таз ягодицы должны так же, как и голова.

Принцип приспособления ягодиц к родовому каналу остается таким же, как и при головном позиционировании плода. Наибольший размер – это расстояние между тазобедренными суставами. Поэтому позиционирование происходит в косом размере.

Внутренний поворот ягодиц

Процесс включает в себя:

вход передней ягодицы;
внутриутробный поворот со смещением первой зашедшей ягодицы в сторону лона и второй – в сторону крестца.

Даже если внутренний разворот произойдет не полностью, то ягодицы все равно мягче и меньше головы, поэтому неполный разворот не создаст дополнительной проблемы. Заканчивается разворот разгибанием вокруг подвздошной кости, при этом появляется задняя ягодица. Далее следует сильный боковой наклон позвоночника.

Сгибание позвоночника в пояснично-крестцовом отделе и рождение задней ягодицы

Как только ягодица появляется из тканей вульвы – позвоночник распрямляется и появляется оставшаяся часть ягодицы. Ножки выпрямляются. Теперь происходит внешний поворот.

Внутренний поворот плечиков

На следующем этапе появляется туловище до плеч. Это наиболее легкий этап, так как туловище легче всего сжимается и лучше приспосабливается к родовым путям. Заканчивается этот этап появлением пупочного кольца.

Биомеханизм появления плеч такой же, как и у ягодиц. Плечики не могут выйти во всей своей ширине, поэтому сначала рождается первое плечико, затем под лоном образуется угол наклона, в результате которого появится плечо, расположенное у крестца. Ручки появляются легко, если они сохраняли нормальное положение. Запрокинутые ручки освобождаются акушерскими приемами.

Важно! Роды всегда сопровождаются сильными болевыми ощущениями. Несмотря на желание рожать без боли, следует помнить, что применение стимулирующих средств (простагландинов, антипрогестагенов, окситоцина) на ранних стадиях процесса может приводить к поражениям центральной нервной системы новорожденного.

Сгибание позвоночника в шейно-грудном отделе

Следующим этапом будет появление головы малыша. Для этого плечи должны занять такую позицию, при которой головка будет идти через родовой канал косым размером. Поэтому плечи выполняют наружный поворот.

Внутренний поворот головки

После поворота плеч череп установлен в выходное отверстие в косом размере. При переходе из широкой части полости таза в узкую голова поворачивается внутри лона. В результате поворота стреловидный шов устанавливается в прямой размер. Точкой упора и последующего сгибания становится подзатылочная ямка и лоно.