Хронический гепатит может впервые выявляться при обострении. Хронический гепатит: лечение, признаки заражения, как передается, чем опасен, причины возникновения

Точное разграничение хронических гепатитов на паренхиматозные (или эпителиальные) и межуточные (мезенхимные) невозможно, как и при острых формах. Хронические гепатиты чаще протекают в безжелтушной форме или лишь периодически дают обострения в виде желтухи, когда более определенно можно говорить обычно о преобладании паренхиматозного поражения.

Нередко при этом, наряду со стромой органа, поражается преимущественно ретикуло-эндотелиальная ткань, как, например, при хронических малярийных, бруцеллезных гепатитах, гепатитах при подостром септическом эндокардите и т. д. Среди хронических гепатитов, как и среди острых, различают и очаговые гепатиты, например, при гуммозном сифилисе с преимущественным периваскулярным расположением специфических инфильтратов, заживающих с частичным рубцеванием (фиброзом органа).

Под термином «хронический гепатит» понимают наличие воспаления, некроза и фиброза ткани печени. Причины хронического гепатита разнообразны. Течение заболевания и эффективность лечения зависят от этиологии гепатита, возраста и состояния больного. Однако конечной стадией любой формы хронического гепатита является цирроз печени, и его осложнения одинаковы вне зависимости от причины гепатита.

Гепатит В является серьезным фактором профессионального риска для медицинских работников.

Частота . Хронический гепатит встречается с частотой 50-60 случаев на 100 000 населения, болеют преимущественно мужчины. Распространенность ВГВ в России достигает 7%. Распространенность ХГС - 0,5-2%.

Классификация. По этиологии различают хронический гепатит: вирусный В; вирусный D; вирусный С; вирусный неуточненный; аутоиммунный; алкогольный; лекарственный; вследствие первичного билиарного цирроза; вследствие первичного склерозирующего холангита; вследствие болезни Вильсона; вследствие недостаточности α-антитрипсина; рективный.

Формы хронического гепатита

Выделяют три гистологические формы хронического гепатита:

1. Хронический гепатит с минимальной активностью - легкое заболевание, при котором воспалительный процесс ограничен портальными трактами. Активность аминотрансфераз сыворотки может быть близка к норме или умеренно повышена.
2. Хронический активный гепатит - заболевание, протекающее с развернутой клинической картиной, при котором показатели функции печени и гистологическая картина соответствуют активному воспалению, некрозу и фиброзу. При гистологическом исследовании выявляются активное воспаление паренхимы за пределами портальных трактов, ступенчатые некрозы и фиброз.
3. При хроническом лобулярном гепатите выявляют воспалительную инфильтрацию печеночных долек с отдельными очагами некроза.

Гистологическая классификация подчеркивает важность биопсии печени для постановки диагноза, лечения и определения прогноза. При каждой из причин гепатита, возможна любая из описанных гистологических форм заболевания, поэтому одного только гистологического исследования для постановки диагноза и выбора надлежащего лечения недостаточно.

Причины хронического гепатита

Причины хронического гепатита можно разделить на несколько основных групп: вирусный гепатит, нарушения обмена веществ, аутоиммунный и лекарственный гепатит.

Различные инфекции, коллагеновые болезни, переход острого гепатита в хронический, избыточное и неполноценное питание, воздействие гепатотропных ядов, гепатотропных медикаментов.

Хронические гепатиты, приводящие к значительным изменениям строения органа, можно рассматривать как прецирротические заболевания; однако следует подчеркнуть наличие в нормальной печени значительных количеств резерва паренхимы, большую способность печеночной ткани к регенерации и значительную обратимость даже длительно протекающих гепатитов, что не позволяет отождествлять хронические гепатиты с необратимой конечной стадией их-циррозами печени. Действительно, в клинике можно часто наблюдать, как даже при многолетнем увеличении печени при затяжном течении бруцеллеза или при повторных заболеваниях малярией впоследствии с излечением основного страдания наступает полное клиническое выздоровление с возвращением размеров и функции печени к норме.

Вирусы гепатита А и Е не способны персистировать и приводить к хроническим формам гепатита. По другим вирусам информации о возможности хронизации воспаления недостаточно.

Инкубационный период ВГС - 15-150 дней.

Патогенез

Развитие гепатита В начинается с внедрения возбудителя в организм или заражения. Лимфоцитами вырабатываются антитела. В результате этого часто происходит иммунокомплексное поражение различных органов и систем. При развитии выраженного иммунитета происходят подавление вируса, выздоровление.

Развитию аутоиммунного гепатита часто предшествует бактериальная или вирусная инфекция. Происходит Т-клеточный иммунный ответ с образованием антител к аутоантигенам и повреждением ткани в результате воспаления. Второй механизм аутоиммунного поражения связывают с молекулярной мимикрией, обусловленной схожестью антигенов клеток с антигеном вируса простого герпеса. Образуются антиядерные (ANA), антигладкомышечные (SMA/ AAA) и другие антитела, повреждающие ткань.

При потреблении более 20-40 г спирта в сутки для мужчин и до 20 г для женщин, считающихся максимальной допустимой дозой, поступающий в печень алкоголь взаимодействует с ферментом алкогольдегидрогеназа с образованием токсичного ацетальдегида и других альдегидов. Другой действующий механизм - микросомальное окислени этанола - приводит к образованию активных форм кислорода, также повреждающих печень. Поступающие в печень при воспалении макрофаги вырабатывают цитокины, в том числе ФНО-а, которые усугубляют повреждение органа. Нарушаются многие химические реакции в печени, включая жировой обмен, метаболизм метионина со снижением активности метионинаденозилтрансферазы, высвобождением гомоцистеина, стимулирующего фиброз печени.

При неалкогольном стеатогепатите ускоряется апоптоз гепатоцитов, повышается уровень циркулирующего ФНО- ; происходят увеличение проницаемости лизосом и выделение катепсинов, дисфункция митохондрий клеток, которые индуцируют р-окисление в митохондриях с активацией окислительного стресса.

Симптомы и признаки хронических гепатитов

Диспепсические жалобы после еды, иногда нерезко выраженная желтуха с умеренным повышением прямого билирубина в крови. Течение медленное (длительный стойкий, персистирующкй хронический гепатит) или быстро прогрессирующее (активный хронический гепатит). Умеренное нарушение функциональной способности печени. Сдвиги в белковом спектре крови (увеличение в крови α 2 - и γ- глобулинов). Нередко рецидивирующее течение. Возможно появление гиперспленизма, внутрипеченочного холестаза. По данным радиоизотопного сканирования поглощение краски оказывается умеренно диффузно сниженным (в норме имеется плотная, равномерная штриховка, указывающая на высокую степень поглощения меченых соединений).

Клинически хронический гепатит проявляется в основном увеличением печени различной степени, обычно равномерным или с преобладанием одной, чаще левой, доли. Печень плотна на ощупь, может быть чувствительной и даже болезненной при наличии перихолецистита; при этом могут быть и самостоятельные боли. Желтуха отмечается обычно только периодически, при обострениях процесса, реже может принимать затяжное течение. При резкой желтухе развивается зуд кожи и другие явления, свойственные тяжелой паренхиматозной желтухе. Чаще при хроническом гепатите находят только субиктеричность склер и кожи. Функция печени вне обострений желтухи обычно мало нарушена или это нарушение выявляется только по отклонениям от нормы какой-либо одной-двух более чувствительных печеночных проб. Нередко оказывается увеличенной и селезенка.

При мезенхимальных гепатитах обычно наблюдаются симптомы основного заболевания (бруцеллез, подострый септический эндокардит, коллагеновые заболевания, малярия и т. д.). Возможна гепатомегалия или гепатолиенальный синдром. Функция органа существенно не нарушена.

Проявления печеночного поражения более характерны для гепатоцеллюлярных, особенно активных (рецидивирующих или агрессивных) форм хронического гепатита. Они сопровождаются болью в области правого подреберья, диспепсией, увеличением печени, а иногда и селезенки, могут возникать «сосудистые звездочки», при обострениях - желтушность склер и кожи, характеризуются большей или меньшей степенью нарушения функций.

Хронический гепатит может прогрессировать (непрерывно или волнообразно)-с переходом в цирроз печени, принимать стационарное (персистирующее) течение либо регрессировать.

Учитывая важность значения печени в выполнении множества метаболических функций, клинические синдромы поражения печени при хроническом гепатите весьма многообразны.

1. Астеновегетативный синдром, или «синдром печеночной лени».
2. Диспептический синдром.
3. Болевой синдром при гепатите.
4. Гепатомегалия. Частый признак ХГ.
5. Желтуха. Повышение конъюгированного билирубина говорит о высокой активности процесса, это признак прогрессирования заболевания (некрозы гепатоцитов).
6. Геморрагический синдром при ХГ связан с печеночно-клеточной недостаточностью (не синтезируются факторы свертывания) или развитием васкулитов, свидетельствуя о системности поражения, включении иммунных реакций антиген-антитело.
7. Кожный зуд. Если он ведущий синдром, то это свидетельствует о холестазе. Скрининговым тестом является определение щелочной фосфатазы (ЩФ).
8. Лимфоаденопатия при ХГ.
9. Лихорадка.
10. Отечно-асцитический синдром. Это осложнение портальной гипертензии.
11. Эндокринные расстройства при ХГ.

Суперинфекция вирусом гепатита D даже на фоне вялотекущего процесса ВГВ вызывает прогрессирование болезни. Изредка это вызывает фульминантное течение гепатита.

Диагноз хронического гепатита

Тщательно собранный анамнез и обследование позволяют поставить правильный диагноз. Затруднения возникают в случаях затяжного течения острого гепатита. Своевременная диагностика перехода острого течения болезни в хроническое облегчается полярографическим анализом сыворотки крови. Для установления морфологической направленности, активности процесса, решения дифференциальнодиагностических задач (ожирение печени, ранний цирроз, амилоидов, врожденная гипербилирубинемия и др.) особенно большое значение имеет пункционная биопсия печени.

Диагноз хронического гепатита следует ставить, учитывая возможность других причин увеличения или изменения границ печени. При дифференциальном диагнозе подлежат исключению прежде всего следующие формы:

1. Застойная (мускатная) печень, являющаяся вообще самой частой причиной увеличения печени в клинике, принимается нередко ошибочно и за воспалительный процесс или опухоль.
2. Амилоидная печень и жировая печень, представляющие дегенеративно-инфильтративный, а не воспалительный процесс. Амилоидная печень редко достигает значительных размеров и легко распознается, особенно при наличии амилоидного нефроза - наиболее частой локализации амилоидоза. Жировая печень во многих случаях не распознается прижизненно, хотя она имеет большое значение как прецирротическое заболевание, встречаясь особенно часто при казеозном туберкулезе с язвенным поражением кишечника и разных общих дистрофиях. Эта прогностически тяжелая форма поражения печени характеризуется отеками, резкой гипо-протеинемией, пониженной сопротивляемостью организма различным инфекциям и другим вредностям. При лечении жировой печени особенно важно введение так называемых липотропных веществ, например, липокаической субстанции, выделенной из поджелудочной железы, некоторых аминокислот, витаминов, а также назначение препаратов печени, наряду с полноценным белковым питанием. Настойчивая печеночная терапия имеет, повидимому, большое значение и для лечения амилоидного перерождения органа.
3. Гепато-холециститы, когда при наличии холецистита преобладает поражение самой печени вследствие активной гиперемии, застоя желчи или восходящей инфекции. О холецисто-гепатитах говорят при преимущественном поражении желчных путей и меньшем реактивном процессе со стороны самой печени.
4. Активная гиперемия печени у алкоголиков, у больных диабетом, а также при раздражении печени в случаях колита, кишечного стаза часто представляет как бы начальную степень воспалительного гепатита; при проведении настойчивого лечения расстройств обмена, в том числе бальнеологического, или кишечных нарушений увеличение печени доступно в значительной степени обратному развитию.
5. Опущение печени может быть смешано с хроническим гепатитом, если не обращать внимания на то, что при этой форме нижняя граница печени расположена косо и находится даже выше нормы по средней линии и левому реберному краю.

Опущение печени находят у женщин при тщательном исследовании в 4-5% и много реже у мужчин (Керниг).

Лабораторная диагностика гепатита базируется на выявлении синдрома цитолиза, сопровождающегося повреждением гепатоцитов и выхода в кровь ферментов АЛТ, ACT, ГГТП, ЩФ, активность которых повышается, и возрастанием уровня билирубина.

Проводят УЗИ печени, поджелудочной железы, селезенки, воротной вены. УЗИ-картина при хроническом гепатите характеризуется признаками диффузного поражения печени, особенно усилением эхоплотности.

При обнаружении маркеров вируса проводят подтверждающее качественное исследование на наличие ДНК вируса: ДНК ВГ-В (качественное) и/или РНК ВГ-С (качественное).

При подтверждении наличия хронического вирусного гепатита проводят тесты для выявления маркеров репликации с целью уточнить тяжесть процесса.

На каждом этапе при вирусных гепатитах возможно исследование и ряда других антигенов, антител и прочих ист следований, но в этом редко есть необходимость.

Аутоиммунный гепатит можно диагностировать, когда кроме повышения АЛАТ и АСАТ отмечаются гипергаммаглобулинемия и аутоантитела в сыворотке крови. Наиболее часто (85% всех случаев) встречается 1-й подтип - классический аутоиммунный гепатит, при котором выявляются антитела ANA - антинуклеарные, АМА - антимитохондриальные, LMA - антилипосомальные. При 3-м подтипе выявляются антитела SMA - антигладкомышечные.

Неалкогольный стеатогепатит часто развивается у больных с избыточной массой тела и ожирением. Выявляют нарушения липидного обмена, часто гиперинсулинемию. У таких пациентов очень часто развивается стеатоз печени. Применяют неинвазивные методы диагностики тестами ФиброМакс и Фибро-Метр для выявления фиброза и цирроза.

Лекарственные гепатиты составляют в Западной Европе 15-20% молниеносных гепатитов, в России - 5%. Чаще они возникают у женщин пожилого возраста при сочетании нескольких лекарств ввиду их лекарственного взаимодействия (например, при общем метаболизме через цитохром Р450), при заболеваниях печени и почек. Токсические поражения печени, зависящие от дозы препарата, могут вызывать парацетамол, аспирин, нимесулид, амиодарон, эстрогены, полусинтетические пенициллины, цитостатики, очень редко статины. Идиосинкразическое поражение печени обусловлено повышенной чувстительностью, нередко генетически детерминированной. Вещества могут действовать как гаптены, вызывая образование антигенов к гепатоцитам.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальную диагностику при поражениях печени чаще всего проводят по синдромам желтухи и гепатомегалии.

Выделяют три типа желтухи: гемолитическую (надпеченочную), паренхиматозную (печеночную) и механическую (подпеченочную).

При гемолитической желтухе выявляют триаду признаков: анемию, желтуху и спленомегалию. В крови повышено количество ретикулоцитов, свидетельствующее об активации костного мозга. Гемолитические анемии разделяют на врожденные и приобретененные (аутоиммунные).

Печеночные желтухи разделяют с преобладанием неконъюгированного и конъюгированного билирубина.

Возрастание в крови неконъюгированного билирубина может отмечаться при синдроме Жильбера. Встречается у 1-5% населения. Желтуха обусловлена нарушением транспорта билирубина в гепатоцит, в связи с чем нарушается его конъюгация с глюкуроновой кислотой. Периодические эпизоды желтухи могут появляться с детского возраста. Характерна астения. Функции печени не нарушаются. Лечение фенобарбиталом устраняет желтуху.

Механическая, или обтурационная, желтуха чаще обусловлена сдавлением камнем или опухолью желчевыводящих путей. Цвет кожи постепенно меняется от желтоватого до зеленовато-желтого. Характерны упорный зуд кожи и множественные расчесы. Подтверждают заболевание УЗИ и КТ, которые выявляют расширенные желчевыводящие протоки.

Синдром гепатомегалии (увеличения печени) наблюдается при многих заболеваниях:

• сердечная недостаточность;
• острые вирусные, медикаментозные, алкогольные гепатиты;
• хронические гепатиты;
• цирроз печени;
• опухоли печени;
• поликистоз печени;
• тромбоз воротной вены;
• инфильтративные процессы (амилоидоз, гемохроматоз) и др.

Следует отметить важность оценки длительности гепатита: при процессе до 6 месяцев он рассматривается как острый, а более данного периода - как хронический гепатит.

Лечение хронических гепатитов

Лечение хронических гепатитов проводится как по линии специфической терапии, так и по линии патогенетического, в том числе диететического, лечения поражения печени как такового по принципам, изложенным при лечении болезни Боткина.

Полноценная диета (при обострении проводится на фоне постельного режима), богатая углеводами, белками, витаминами, минеральными солями и электролитами, - диета № 5. Витаминная терапия: внутримышечно витамин B 1 по 1 мл 5% раствора, витамин В 6 по 1 мл 5% раствора, витамин В 12 по 100 мкг внутримышечно через день, всего 15 инъекций, 10-20-40% раствор глюкозы по 20-40 мл вместе с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно. В период ремиссии санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Боржоми, Моршине, Трускавце, Друскининкае.

Вне обострения - в основном щадящий режим, рациональное трудоустройство, полноценная диета, богатая белками, углеводами и витаминами. В периоды обострения - постельный режим, витамины группы В, печеночные экстракты (камполон, сирепар, витогепат), при активном (агрессивном) хроническом гепатите-глюкокортикоиды в. сочетании с анаболическими гормонами дианабол, неробол) и иммунодепрессантами, особенно если кортикостероиды не оказывают эффекта. Гормональная терапия (например, преднизолон по 30-40 мг ежедневно с постепенным снижением дозы в среднем на 5 мг в неделю) проводится длительно, иногда в течение многих месяцев (в среднем 2-3 месяца), при необходимости повторными курсами. Больные подлежат диспансерному наблюдению. При стойкой ремиссии показано санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Пятигорск, Железноводск и др.).

Диетотерапия является важным компонентом лечения хронического гепатита. Предпочтительно 4-5-кратное питание. Рекомендуют достаточное количество белка, содержащегося в молочных продуктах, рыбе, мясе; фрукты и овощи, рис, овсяная, манная и гречневая каши - источники растительной клетчатки; из жиров - растительные и молочные, обладающие липотропным действием, а также продукты с наличием витаминов А, С, группы В. Из рациона исключают тугоплавкие жиры и продукты с большим содержанием жиров, наваристые бульоны, жареные блюда, острые приправы.

При аутоиммунном гепатите используют глюкокортикостероиды (ГКС): преднизолон. Как альтернативу можно использовать цитостатики азатиоприн.

Для лечения хронических гепатитов и токсических поражений печени используют гепатопротекторы:

• препараты расторопши: легалон, карсил, силимар; в том числе комбинированный препарат гепабене;
• препараты с флавоноидами других растений: лив 52, артишок (хофитол), масло семян тыквы (тыквенол);
• эссенциальные фосфолипиды: эссенциале, эссливер, фосфоглив;
• орнитин-аспартат (гепамерц);
• препараты с непрямым детоксицирующим действием: уменьшающие образование токсинов: лактулоза (дюфалак); активирующие образование эндогенных детоксикантов: адеметионин (гептрал); ускоряющие метаболизм токсикантов: метадоксил, фенобарбитал; выводящие токсичные желчные кислоты: урсодезоксихолевая кислота (урсосан).

При алкогольных поражениях печени применяют адеометионин (гептрал); при энцефалопатии - орнитин (гепамерц) перорально.

Урсодезоксихолевая кислота (урсосан, урсофальк, урсодез) показала высокую эффективность при токсических поражениях печени, неалкогольном стеатогепатите, повышении АЛАТ, АСАТ на фоне приема статинов.

Хронический вирусный гепатит D

Патогенез . D-вирус оказывает на гепатоциты цитопатогенное действие.

Симптомы . Заболевание характеризуется тяжелым течением с выраженным симптомом печеночно-клеточной недостаточности (слабость, сонливость, кровоточивость и т.д.). У значительной части больных выявляется желтуха и кожный зуд. Физикально обнаруживают гепатомегалию, спленомегалию с гиперспленизмом, отечно-асцитический синдром и раннее развитие цирроза печени.

Лабораторные исследования: выраженная диспротеинемия - гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия, повышенная СОЭ, 5-10-кратное увеличение уровня АЛТ и билирубина. Маркеры вируса - РНК HDV и анти-HDV класса IgM; маркеры интеграции - HBsAg и анти-НВе.

Хронический вирусный гепатит С

Симптомы . Отмечается умеренно выраженный астенический синдром и гепатомегалия. Течение волнообразное, с эпизодами ухудшения, с геморрагическими проявлениями и длительным повышением уровня АЛТ. Цирроз печени формируется спустя десятки лет у 20-40 % пациентов. Маркеры - РНК-вирус и антитела к нему (анти-HCV).

Лечение . Вне фазы обострения лечение состоит в соблюдении диеты. В фазу обострения показаны постельный режим (увеличивает кровоток в печени), дезинтоксикационные мероприятия (глюкоза, гемодез внутривенно капельно), витамины В1, В2 Б12, Е, С, гепатопротекторы (гептрал, хофитол, эссенциале, карсил и др.), лактулоза (дюфалак). С целью элиминации или прекращения репликации вируса проводится противовирусная терапия интерфероном. Однако нет убедительных доказательств того, что интерферон предотвращает прогрессирование заболевания, развитие цирроза или снижает смертность. В настоящее время терапию с помощью интерферона альфа замещают комплексной противовирусной терапией, состоящей из пегилированного интерферона с пролонгированным действием и рибавирина. Пересадка печени обычно противопоказана.

Аутоиммунный гепатит

Традиционно выделяют два типа аутоиммунного гепатита. Для типа 1, наиболее распространенного, характерно наличие антиядерных антител и аутоантител к гладкомышечным элементам печени (70-100 %).

Выявлена четкая связь с HLA, аллелями DR3 (болезнь, как правило, начинается в молодом возрасте, течение тяжелое) и DR4 (гепатит начинается в старшем возрасте и характеризуется более доброкачественным течением).

Симптомы . Болеют преимущественно женщины в возрасте 10-30 лет или старше 50 лет (соотношение женщин и мужчин - 8:1). Начало постепенное с астенизации, недомогания, болей в правом подреберье. У 30 % пациентов заболевание начинается внезапно с развитием желтухи, резко повышенной активности аминотрансфераз. Появляются признаки хронического поражения печени: кожные телеангиэктазии, пальмарная эритема, стрии на бедрах, брюшной стенке. Физикально: печень плотная с преимущественным увеличением левой доли, спленомегалия, полиартрит крупных суставов, эритема, пурпура, плеврит, лимфаденопатия.

В 48 % случаев дают о себе знать другие аутоиммунные процессы: болезни щитовидной железы, артриты, витилиго, язвенный колит, сахарный диабет, плоский лишай, алопеция, смешанная болезнь соединительной ткани.

Лабораторные исследования: умеренная панцитоиения, заметное повышение СОЭ и уровня ACT (в 2-20 раз), которое отражает степень воспалительных изменений в печени; гиперпротеинемия (90-100 г/л и более), гипергаммаглобулинемия. В 30-80 % случаев выявляется HLA-DR3, DR4; определение аутоантител (см. выше).

Лечение . Проводится преднизолоном в начальной дозе 20-40 мг/сут под контролем активности ACT. Полезна комбинация глюкокортикоидов с азатиоприном (причем азатиоприн позволяет снижать дозу гормонального препарата). При этом ремиссия сохраняется более чем у 80 % больных в течение 1-10 лет. В случае отсутствия эффекта от описанной выше терапии возможно применение новых иммуносупрессоров - такролимуса, циклоспорина, микофенолата мофетила, но истинное их значение до конца не выяснено. При развитии цирроза показана трансплантация печени.

Алкогольный гепатит

Алкогольный гепатит развивается у лиц, принимающих в сутки более 100 г водки для женщин и более 200 г для мужчин при частом и длительном употреблении.

Патогенез . При приеме алкоголя накапливается ацетальдегид (который является прямым печеночным ядом) с образованием печеночного липопротеина и алкогольного гиалина, привлекающих к себе лейкоциты; формируется воспаление.

Симптомы . Возможны безжелтушный и холестатический (более тяжелый) варианты. Характерны: гепатомегалия с закругленным краем печени, диспепсический и абдоминальный синдромы, признаки дистрофии миокарда, изменения кожи, похудание, контрактура Дюпюитрена.

Лабораторные исследования показывают увеличение активности обеих сывороточных трансаминаз (преимущественно ACT), гаммаглутамилтранспептидазы, щелочной фосфотазы, IgA. Возрастает концентрация маркеров острой фазы воспаления (СРВ, ферритина). В биоптате печени - макровезикулярное жировое перерождение, диффузная воспалительная реакция на некроз, алкогольный гиалин Маллори.

Лечение . Необходим полный отказ от приема спиртного. Показаны витамины Bq, 512, рибофлавин, фощевая кислота и аскорбиновая кислота). Назначают тиамин (с целью профилактики энцефалопатии Вернике); преднизолон или метилпреднизолон; при необходимости - пульс-терапию преднизолоном по 1000 мг внутривенно в течение 3 дней; метадоксил - 5 мл (300 мг) внутривенно капельно 3-5 дней или в таблетках; пентоксифиллин; мембранстабилизирующие препараты (гептрал, хофитол, эссенциале, пикамилон и др.); проводят дезинтоксикационную терапию (глюкоза, электролиты, гемодез).

Хронический реактивный гепатит

Неспецифический реактивный гепатит - вторичное поражение печеночной ткани при некоторых внепеченочных заболеваниях. По сути это вторичный гепатит, отражающий реакцию печеночной ткани на большое число внепеченочных заболеваний.

Причины . Причинами реактивного гепатита могут быть заболевания ЖКТ (язвенная болезнь, панкреатит, холецистит, язвенный колит), системные заболевания соединительной ткани (СКВ, РА, склеродермия, полимиозит и др.), болезни эндокринных желез (тиреотоксикоз, сахарный диабет), более 50 острых и хронических инфекций, опухоли различных локализаций до их метастазирования в печень.

Патоморфология . Гистологическая картина при реактивном гепатите разной этиологии идентична и характеризуется полиморфизмом гепатоцитов, очаговой белковой и жировой дистрофией, некрозом единичных гепатоцитов. Морфологические изменения умеренно выражены, обычно не прогрессируют и полностью обратимы при устранении основного заболевания.

Симптомы . Бессимптомное. Наблюдается лишь умеренное увеличение печени. При этом функциональные печеночные пробы существенно не изменяются.

Диагностика . Диагноз основывается на морфологических данных, умеренной гепатомегалии, небольшом изменении функциональных проб печени и учете основного заболевания.

Лечение . Состоит в терапии и профилактике агрессивного воздействия на печень (алкоголь и т.п.).

Печень – это один из самых главных внутренних органов в нашем организме. Печень принимает участие в процессах пищеварения, нейтрализует действие аллергенов и очищает нашу кровь. Но под влияниеv многих факторов она может пострадать. Очень опасным заболеванием для печени является хронический гепатит. Он негативно сказывается на работе печени и приводит к сбоям во всем организме.

Все мы знаем, что существует несколько форм гепатита. Хронический гепатит – это заболевание, при котором печень воспаляется и начинается ее некроз. Обычно гепатит переходит в стадию хронического, если эти процессы длятся около полугода и больше. На легких стадиях болезнь не прогрессирует или прогрессирует очень медленно. При тяжелых случаях заболевание приводит к уплотнению соединительной ткани печени и к развитию цирроза.

Причины возникновения хронического гепатита

Хронический гепатит может развиться после перенесенного гепатит В и С, а также после аутоиммунного гепатита. Чаще всего это происходит из-за плохого лечения вирусного гепатита. К сожалению, у многих пациентов, которые переболели острой стадией гепатита, отсутствует специальная отметка об этом на карте. Поэтому врачу не всегда удается своевременно установить правильный диагноз.

Первый признак развития хронической формы гепатита является повышение амитрансфераз. Остальные симптомы могут отсутствовать долгое время. Поэтому на ранних стадиях болезнь можно выявить только по анализу крови. Это очень затрудняет диагностику заболевания.

Спровоцировать развитие хронического гепатита может прием некоторых медицинских препаратов. Иногда заболевание провоцируют антибиотики тетрациклинового ряда, седативные средства, гипотензивные препараты, противотуберкулёзные, цитостатические и наркотические средства. Хронический гепатит может развиться и в том случае, если на организм длительное время будут воздействовать токсические вещества. Например, бензол или алкоголь.

Симптомы хронического гепатита

Симптомы будут проявляться постепенно. Они зависят от степени и выраженности нарушений функций печени. На первых этапах заболевание можно выявить только по анализам. В анализе крови будет заметно повышение печеночных ферментов АСТ и АЛТ. После этого к симптомам присоединится и печеночная недостаточность. Часто пациент жалуется на общую слабость, отсутствие или снижение аппетита, недомогание, дискомфорт в верхних участках живота. Кроме того, у пациента появится желтуха, тошнота, тяжесть в правом подреберье, кожный зуд. При заболевании обязательно увеличивается печень. Этот симптом врач сможет обнаружить при пальпации.

Нередко у пациента наблюдается , частая отрыжка, неустойчивый стул, непереносимость спиртных напитков и жирных продуктов. У некоторых может развиваться холестаз. В аутоиммунном процессе может учувствовать любая система организма. Поэтому при хроническом гепатите, который был вызван аутоиммунными процессами, могут проявляться такие признаки, как анемия, язвенный колит, легочный фиброз, аменорея, тиреодит. Может возникнуть брадикардия в результате того, что в крови и в тканях накапливается желчная кислота. Появляется психологическая раздражительность и угнетенное психологическое состояние. Иногда наблюдается увеличение селезенки и боли в суставах.

Диагностика заболевания

Если у врача есть подозрения на хронический гепатит, то первым делом проводит осмотр брюшной полости при помощи ощупывания. Врач проверяет размеры печени и селезенки. Затем он спрашивает, какие лекарства принимал пациент, уточняет о наличии прочих факторов, которые могли бы спровоцировать развитие заболевания. После этого врач обязательно назначает сдать анализ крови на аутоантитела и биохимический анализ крови. Исследование функциональных печеночных тестов включает в себя определение уровня ферментов АЛТ и АСТ, определение билирубина и щелочной фосфатазы.

Самым характерным признаком развития хронического гепатита является повышение уровня аминотрансфераз. Однако если заболевание протекает стабильно, то этот показатель может быть в норме. Щелочная фосфатаза может быть немного повышена. Билирубин также находится в норме, если заболевание не слишком сложно протекает.

Стоит отметить тот факт, что отклонения от этих показателей в анализах не всегда указывает на хронический гепатит. Ведь такие изменения могут быть вызваны и другими факторами: алкогольной болезнью, рецидивом вирусного гепатита, первичным . Чтобы оценить состояние печени, проводится биопсия. Также больному обязательно делается УЗИ брюшной полости, иногда назначается компьютерная томография печени.

Чтобы определить тяжесть заболевания, врач назначает исследование альбумина сыворотки крови. Если альбумин низкий, то это указывает на печеночную недостаточность. Иногда врач назначает исследование уровня криоглобулина и определение ревматоидного фактора.

Лечение хронического гепатита

Главной задачей врача на начальном этапе лечения является обеспечить замедление прогрессирования заболевания. Само лечение подбирается индивидуально исходя из физиологических особенностей организма, а также в зависимости от стадия заболевания. Для лечения хронических гепатитов используются препараты цитостатики, альфа-интерфероны и глюкокортикостероиды. В таких случаях нередко назначается симптоматическая терапия для устранения основных симптомов заболевания.

При аутоиммунном хроническом гепатите назначается гормональная и цитостатистическая терапия. Если нужно, то проводится трансплантация печени. Для лечения токсического гепатита в первую очередь прекращается воздействие токсического фактора на организм. Это необходимо для того, чтобы печень смогла восстановиться и вернутся к нормальному функционированию. Кроме этого, врачи назначают больному препараты группы гепатопротекторов. Такие препараты предназначены для того, чтобы повысить устойчивость к печени к воздействию патогенных факторов. Также эти препараты усиливают регенеративные процессы печени, благодаря чему она быстрее восстанавливается.

Самыми лучшими являются комплексные препараты, которые состоят из витаминов, и экстрактов растений, которые являются хорошим дополнением к препарату. Если хронический гепатит возник в результате токсического воздействия препаратов, то такие препараты больше нельзя принимать.

Каждый должен понимать, что гепатит – это очень серьезное заболевание, которое требует лечения. Если заболевание не лечить, то это может привести к серьезным последствиям. Чтобы лечение оказалось эффективным, необходимо выполнять все рекомендации врача.

Стоит отметить, что особое место в лечении хронического гепатита занимает правильное питание. На время лечения, а также после его окончания придется придерживаться специальной лечебной диеты. На время обострения и лечения врач назначает больному лечебную диету №5. Такая система питания подразумевает под собой исключение из своего рациона алкоголя, жирной пищи, копченостей, жареного и соленого. Жиры должны составлять не более 35% основного рациона. Жиры полезны тем, что они являются желчегонными средствами. Однако животные жиры рекомендуется заменить на растительные.

Хронический гепатит - воспалительно-дистрофическое заболевание печени, длящееся более 6-ти месяцев. Печень - один из самых важных органов в организме человека, кроме участия в пищеварении (выделение желчи), печень является важным «фильтром» - именно она очищает кровь, нейтрализуя токсичные продукты обмена, аллергены и яды. Поэтому хронический гепатит, нарушая функционирование печени, приводит к непоправимым последствиям для человеческого организма.

Причины хронического гепатита

ПОПУЛЯРНЫЕ СТАТЬИ

Как избавиться от запаха изо рта

Показать язык болезням

КОНСУЛЬТАЦИИ ВРАЧЕЙ

Далее

Добрый день. Мучаюсь уже несколько месяцев. Нашли эрозии желудка- диагноз эрозивный гастрит.(gastroduodenit) По 1x2 раза Nolpaza , пью облипиховое масло,Креон 25 тысяч. Иногда бывают жуткие приступы тошноты, изжоги и ломания всего тела, боли спины в районе лопаток). Так же паралельно поставили диагноз СРК,из-за проблем стула,запоры чередуется с 1 раз в месяц диарей. Диарея сопровождается спазмами внизу живота. Бурчание, метеоризм, отрыжка воздухом. Но колоноскопию мне не делали. Возможно поставить диагноз без этого иследования?? (Коп программа в норме, скрытой крови нет. Анализ на дисбактериоз - нет отклонений от нормы.)

Колоноскопия (ФКС) показана как превентивное мероприятие всем людям (даже здоровым) в возрасте от 50 до 75 лет. Если Вы входите в эту возрастную группу, то пройти ее стоит в любом случае. В противном случае, кроме тех данных, на которые Вы указали, в принятии решения о проведении ФКС необходимо учитывать наличие ночных болей, похудание за ½ года на 4,5кг, прощупывание в брюшной полости каких-то уплотнений, малокровие. Все перечисленное есть показанием к ФКС.

Касательно остальных Ваших проблем. Необходимо пройти диагностику инфицирования желудка геликобактером и возможно тестов на целиакию (антитела к глиадину, тканевой трансглутаминазе (ТТГ) и «современных» антител к дезаминированным пептидам глиадина и связанной с ними ТТГ).

Чернобровый Вячеслав Николаевич

Семейный врач Заведующий кафедрой внутренних болезней Винницкого медицинского университета

Далее

Здравствуйте!У меня проблемы с ЖКТ,замучила функциональная диспепсия.Все началось в начале февраля месяца.По вечерам сначала появлялись непонятные приступы страха и паники(хотя причин для этого нет),потом вместе к этому пришла постоянная тошнота. И когда поем и после еды, все время,а после случился приступ,что я просто даже кефир не смогла выпить. Обратилась к врачу, диагноз диспепсия на нервной почве. Пила я омепразол- акри и новопассит, а позже глицин. Прошло уже считай 2 месяца,приступы паники прошли, нервная система нормализовалась, подозревали щитовидную железу,но была сосудистая дистония,а с желудком беда,никак не хочет работать. Вот когда кушаю супчики,пареное или вареное-все хорошо усваивается.А тут решила попробовать макароны по-флотски съесть.И опять эти симптомы,тяжесть в желудке,чувство насыщения,отрыжка,все бурлит,сразу в туалет бегу,стул не жидкий,нормальный,тошноты нет правда.Выпила мезим-все угомонилось.А на следующий день я встала с отсутствием аппетита вообще,но чай и яйцо вареное заставила себя съесть,а это тяжесть и бурление все равно осталась.Подскажите,как сделать,чтобы желудок снова начал нормально функционировать или мне так и придется всю жизнь на супчиках и кашках сидеть?Спасибо.

Ваша ситуация требует обращения к гастроэнтерологу и проведения целого ряда обследований регламентированных «Уніфікованим клінічним протоколом допомоги при диспепсії» (Наказ Міністерства охорони здоров"я 03.08.2012 № 600): общий анализ крови, тест на H.рylori, фиброгастроскопия. Последнее обязательное для мужчин старше 35 лет, женщин старше 45 лет и/или при наличии тревожных симптомов (малокровие, похудание на 4,5 кг за ½ года, отвращение к мясу, частая рвота и т.д.). Если Вы уже прошли вышеперечисленное, то полезным буде фитотерапия. Например, «Ектис» курсом 3-4 недели.

Чернобровый Вячеслав Николаевич

Семейный врач Заведующий кафедрой внутренних болезней Винницкого медицинского университета

Далее

Здравствуйте у меня узи печень увеличена на 2 см крепко теряю вес ккр л.д 91 91 мм тлд 68мм квр п.д.168 тпд 130 мм эхогенность обыч структура мелкозернистая однородная сосудистый рисунок не изменен. есть небольшие тупые боли в области печени и легкие рези с лева по центру под ребрами частые диареи Пожалуйста скажите ЧТО СОМНОЙ.

Вопрос непростой. Необходимо комплексное обследование: 1) маркеры гепатитов В и С; 2) АлАТ, АсАТ, билирубин, ЩФ, ГГТ, тимоловая проба, альбумин, сахар крови; 3) общий анализ мочи, общ. анализ крови с формулой; 4) тромбоцтиты крови; 5) копрограмма; 6) ФЛГ ОГК. С результатами этих обследований к гастроэнтерологу - он скажет что делать дальше.

Чернобровый Вячеслав Николаевич

Семейный врач Заведующий кафедрой внутренних болезней Винницкого медицинского университета

Далее

скажите пожалуйста, как быстро можно вылечить хронический колит? к какому именно врачу обращаться? и можно ли его вылечить окончательно?

За термином "хронический колит" чаще всего прячется синдром раздраженной
кишки (заболевание хроническое и психосоматическое), реже -
неспецифический явенный колит и болезнь Крона (серъезные недуги также
хронического течения). Вылечиться от этого окончательно невозможно, но
достижимы длительные (даже несколько лет) ремиссии.

Вирусный гепатит — инфекционное заболевание, вызываемое группой гепатотропных вирусов (размножающихся преимущественно в печеночных клетках — гепатоцитах). В настоящее время наиболее изучены распространенные вирусные гепатиты А, В, C, D (дельта) и Е.

Особое положение вирусного гепатита С (ГС) среди других гепатитов обусловлено катастрофическим ростом инфицированности вирусом ГС населения и особенно молодежи, что связывают с ростом шприцевой наркомании. Так, по материалам Всемирной организации здравоохранения, приблизительно около 1 миллиарда человек на планете инфицированы вирусом ГС. Вполне понятно, что при таких темпах увеличивается и абсолютное число неблагоприятных исходов.

Другая особенность проблемы ГС заключается в том, что вирусный гепатит С недостаточно изучен как с позиций вирусо- и иммуногенеза, так и с чисто клинической точки зрения. Именно при ГС наблюдаются парадоксальные ситуации, когда ставится диагноз хронического гепатита, а клинических, анамнестических, а порой и лабораторных данных (за исключением обнаружения одних только антител к HCV (Hepatitis C Virus)) нет.

Необходимо сразу же определиться, что ГС должен рассматриваться как одно из составляющих глобальной проблемы HCV-инфекции, включающей в себя не только собственно острый и хронический гепатиты, но и цирроз печени и внепеченочные поражения. Именно такой подход поможет правильно определить состояние конкретного больного и оценить лабораторные данные, предусмотреть перспективы развития инфекции, индивидуально и своевременно подобрать необходимую адекватную терапию и избежать категорических, поспешных прогнозов в отношении фатальности исходов острого и хронического ГС.

Клинические формы гепатита C

При попадании вируса ГС в организм человека возможно развитие двух вариантов инфекционного процесса:

Манифестная форма HCV-инфекции — острый гепатит в желтушной или безжелтушной форме, но обязательно с симптомами гепатита (интоксикация, астенодиспептический синдром, увеличение печени и селезенки и т. д.);

Бессимптомная (субклиническая) форма HCV-инфекции, когда отсутствуют жалобы и симптомы гепатита.

Острые манифестные формы HCV-инфекции (желтушная и безжелтушная) протекают как острый ГС с различной степенью тяжести заболевания (легкой, среднетяжелой, тяжелой и злокачественной). В ряде случаев наблюдается затяжное течение: с длительной гиперферментемией и/или с затяжной желтухой (холестатический вариант).

В последующем заболевание заканчивается:

Выздоровлением (15-25%);

Формированием хронической инфекции, протекающей по типу хронического гепатита с различной степенью активности.

Бессимптомная (субклиническая) форма HCV-инфекции является наиболее распространенной (до 70% всех случаев инфицирования), однако практически не диагностируется в период острой фазы. В дальнейшем субклинические формы (как и острые манифестные) заканчиваются выздоровлением или формированием хронического гепатита с различной степенью активности. Следует подчеркнуть, что течение бессимптомной формы ГС (также как и манифестных форм) сопровождается качественными и количественными изменениями специфических (IgM и IgG) антител, а также определенной динамикой вирусемии, изучаемой по уровню РНК HCV в крови. Вместе с тем наблюдаются различные по выраженности изменения биохимических показателей цитолиза гепатоцитов (гиперферментемии аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) аминотрансфераз и др.).

Острая желтушная форма . Инкубационный период варьирует от нескольких недель (при переливании крови и ее препаратов) до 3-6 и редко до 12 месяцев (при инфицировании посредством парентеральных манипуляций). Средняя продолжительность инкубационного периода составляет 6 месяцев.

Преджелтушный период. Заболевание чаще начинается постепенно, проявляясь, в основном, астено-диспептическим синдромом. Больные жалуются на общую слабость, снижение работоспособности, недомогание, повышенную утомляемость, ухудшение аппетита, возможна тошнота, 1-2-кратная рвота, чувство тяжести в эпигастрии, иногда ноющие боли в правом подреберье. Повышение температуры тела не относится к числу постоянных симптомов — только у 1/3 больных с ГС в преджелтушном периоде регистрируется повышение температуры тела, в основном в пределах субфебрильных величин. В этом же периоде можно пропальпировать увеличенную, нередко болезненную печень. Продолжительность начального (преджелтушного) периода колеблется от 4 до 7 дней, однако у отдельных больных он может достигать 3 недель. В конце преджелтушного периода изменяется цвет мочи и окраска стула.

Желтушный период. С появлением желтухи симптомы печеночной интоксикации могут сохраняться, но чаще уменьшаются или совсем исчезают. В этот период характерны вялость, слабость, сниженный аппетит вплоть до анорексии, тошнота, редко бывает рвота, боли в эпигастрии и правом подреберье. У всех больных выявляется гепатомегалия, иногда чувствительный при пальпации край печени и у части больных (до 30%) определяется увеличенная в размерах селезенка. Выраженность желтухи различная: от слабой иктеричности склер до высокой интенсивности окраски кожных покровов.

Одной из особенностей ГС является достаточно короткий, по сравнению с другими типами гепатитов, период максимальной выраженности симптомов интоксикации и желтухи. В сыворотке крови отмечается увеличение содержания билирубина и значительное повышение активности АЛТ и АСТ. Показатели тимоловой пробы умеренно повышаются, а сулемового титра — снижаются. Желтушный период длится от 1 до 3 недель. У отдельных больных может развиться холестатический вариант течения болезни с длительностью желтухи до двух-трех месяцев, зудом кожи (иногда изнурительным) и с типичными для длительной гипербилирубинемии биохимическими сдвигами в крови (высокий уровень общего и конъюгированного билирубина, повышенные показатели щелочной фосфатазы).

Период спада желтухи характеризуется нормализацией самочувствия больного, уменьшением размеров печени и селезенки, постепенным восстановлением цвета мочи и стула, значительным снижением активности ферментов и уровня билирубина.

Исходы острого гепатита С . Выздоровление наблюдается в 15-25% всех случаев острого ГС, а в остальных — переход в хронический гепатит, с постепенным (в течение многих лет) формированием цирроза печени и крайне редко с развитием первичного рака печени — гепатоцеллюлярной карциномы.

В большинстве случаев заболевание прогрессирует медленно. Около 15% лиц, инфицированных вирусом ГС, выздоравливают спонтанно (т. е. после перенесенного гепатита в течение двух лет в крови не обнаруживается РНК вируса гепатита С), у 25% заболевание протекает бессимптомно с нормальным уровнем сывороточных аминотрансфераз или с легким печеночным поражением, т. е. в среднем 40% больных выздоравливают клинически. Естественно, что при адекватной терапии процент благоприятных исходов возрастает.

Безусловно, такие факторы, как злоупотребление алкоголем, наркомания, токсикомания и неправильное питание во многом ускоряют и усиливают процесс поражения паренхимы печени, что в свою очередь предопределяет неблагоприятный исход как острой, так и хронической HCV-инфекции.

К группе риска развития вирусного цирроза печени также относятся пациенты, страдающие хроническими заболеваниями: сахарным диабетом, туберкулезом, коллагенозами, хроническими заболеваниями желудка, кишечника, почек и др.

Тревожным в плане прогноза является развитие ГС вместе с гепатитом В: одновременное заражение (коинфекция) или комбинации (суперинфекция): хронического гепатита В с присоединением острого ГС; хронического ГС и инфицирование вирусом гепатита В (ВГВ).

В связи с этим тактика и стратегия лечения таких пациентов требует дифференцированного, индивидуального подхода в каждом конкретном случае.

Хронический гепатит С . При HCV-инфекции чаще, чем при HBV (Hepatitis В Virus), наблюдается переход заболевания в хроническое течение.

Клинические проявления при хроническом ГС (ХГС), формирующемся после перенесенной желтушной формы или после бессимптомного течения заболевания, весьма незначительны и проявляются некоторыми астено-вегетативными симптомами: повышенная утомляемость, немотивированная слабость, плохое настроение, иногда снижение аппетита. Часто выраженность симптомов и жалоб бывает настолько невысокой, что только после тщательного и даже пристрастного выяснения анамнеза удается выстроить хронологию заболевания. Диспепсический синдром также выражен слабо или отсутствует — отмечается некоторое снижение аппетита, возможна тошнота после жирной, острой пищи, иногда беспокоит чувство тяжести в правом подреберье. Эти симптомы больные, как правило, связывают с нарушением режима питания и диеты. При осмотре определяется увеличение печени (печень на 1-1,5 см ниже реберного края с умеренно упругим, гладким, острым, чувствительным или безболезненным краем), у 30-40% пациентов пальпируется селезенка. При УЗИ отмечается гепатоспленомегалия, диффузные изменения в паренхиме печени и селезенки. Активность трансаминаз обычно в пределах нормальных значений или в 1,5-3 раза превышает их. Нарушение белкового обмена не наблюдается. При серологическом исследовании регистрируются антитела к HCV общего пула, при этом в крови определяется РНК вируса.

При хроническом ГС с высокой активностью процесса течение заболевания носит волнообразный характер и складывается из периодов обострения и ремиссии. Период обострения характеризуется полиморфизмом клинической картины, однако ведущим является астено-диспептический синдром, у 10-25% пациентов наблюдается желтуха. Отмечаются резкие сдвиги лабораторных показателей: активность трансаминаз превышает нормальные значения в 10 и более раз, изменяются показатели белкового и липидного обмена. В крови обнаруживается РНК HCV. На УЗИ определяется гепатоспленомегалия, обеднение сосудистого рисунка, эхогенная неоднородность паренхимы (зернистость) и утолщение капсулы печени.

В период ремиссии хронического ГС самочувствие больных улучшается, снижается активность ферментов, однако сохраняется гепатомегалия, тогда как спленомегалия регистрируется у 10-15% больных. В ряде случаев может исчезать виремия (с последующим появлением РНК вируса в период очередного обострения).

Частота периодов обострений и ремиссий и степень их выраженности достаточно вариабельны, однако определенная закономерность существует: чем чаще обострения, тем они продолжительнее и тем выше активность АЛТ и АСТ, что способствует более быстрому формированию цирроза печени. Именно при высокой активности ХГС наблюдаются такие внепеченочные проявления, как артралгии, субфебрильная температура, телеангиоэктазии, кожные высыпания и т. д., а также симптомы декомпенсированного дисбактериоза кишечника (более легкие формы дисбактериоза — компенсированная или латентная и субкомпенсированная наблюдаются практически при любой клинической форме ГС).

Многократно повторяющиеся обострения ХГС, протекающие с высокой степенью активности, в конечном итоге заканчиваются переходом в следующую клиническую форму HCV-инфекции — вирусный цирроз печени, симптомы которого достаточно известны. Однако обычно на это уходят многие годы.

Следует отдельно подчеркнуть, что при хроническом активном ГС внепеченочные проявления связаны с развитием аутоиммунных (иммунопатологических) процессов, в инициализации которых определенную роль играет вирус HCV-инфекции. Прогрессирующая аутоиммунная патология (полиартриты, синдром Шегрена, полиневриты, нефропатии, анемии и др.) усугубляет в свою очередь течение хронического поражения печени, что определяет необходимость подбора адекватной терапии.

Морфологическая характеристика . У большинства больных с хроническим течением инфекции имеется средняя или умеренная тяжесть некрозо-воспалительных повреждений в печени с минимальным уровнем фиброза. Прогрессирование HCV-инфекции сопровождается портальной и перипортальной воспалительной реакцией с мелкоочаговыми некрозами и массивной лимфоцитарной инфильтрацией. Процесс повреждения печени может усиливаться: в результате некротических изменений образуются соединительнотканные септы и развиваются мультилобулярные (сливные, т. н. «мостовидные») некрозы, что характеризует хронический активный гепатит с начальными признаками цирроза печени. Высокая активность хронического ГС морфологически характеризуется прогрессированием мультилобулярных некрозов и образованием множественных соединительнотканных септ, что в свою очередь нарушает кровоснабжение, вызывает беспорядочную узелковую регенерацию в оставшихся уцелевших островках паренхиматозных клеток, что способствует формированию «ложных» регенераторных печеночных долек с исходом в макронодулярный цирроз печени.

Исходы хронического гепатита С . Темпы перехода ХГС в цирроз печени различны: только у 10-20% больных отмечается выраженная активность воспалительного процесса и в течение 10-20 лет развивается клинически манифестный цирроз печени, большинство же больных ХГС просто не доживают до развития манифестного цирроза и тем более рака печени, умирая от других (общесоматических) заболеваний. Однако в ряде случаев отмечается быстрое прогрессирование ХГС в цирроз печени, что зависит от многих факторов, среди которых следует выделить злоупотребление алкоголем, токсическое действие наркотиков, сопутствующие соматические заболевания, одновременное заражение вирусами С и В (коинфекция) или суперинфекцию ВГВ, изначально неадекватную специфическую терапию HCV-инфекции. Поэтому знание хронологии и особенностей развития вирусного поражения печени должно учитываться при выборе тактики и стратегии лечения HCV-инфекции, особенно ее хронических форм.

Диагностика

Специфическая лабораторная диагностика HCV-инфекции основана на обнаружении специфических антител к основным антигенам вируса и определении РНК вируса, его количества и генотипа.

Иммуноферментные тест-системы третьего поколения для определения антител к HCV, где в качестве связывающего антигена на твердой фазе используются иммунореактивные синтетические пептиды, являются достаточно чувствительными и информативными, а их широкое использование повысило процент выявления лиц, инфицированных вирусом ГС.

Широко используется определение т. н. общих антител к HCV, однако интерпретация положительных результатов такого исследования весьма ограничена — наличие общих антител к HCV позволяет лишь констатировать факт контакта пациента с вирусом ГС и не позволяет судить ни о давности процесса, ни о его завершенности или прогрессировании. Также не отмечается и корреляции с выраженностью клинического течения HCV-инфекции.

Таким образом, обнаружение только общих антител к HCV имеет скрининговый (ориентировочный) смысл и дает основание для дальнейшего комплексного, в том числе специфического лабораторного обследования. Отметим, что общие антитела к вирусу гепатита С сохраняются в организме неограниченное время.

Антитела класса IgM к HCV, определяемые иммуноферментным методом, позволяют говорить не только об инфицировании вирусом ГС, но с определенной долей достоверности об острой фазе инфекции или обострении хронического гепатита, несмотря на отсутствие симптомов болезни и гиперферментемии АЛТ, АСТ.

Вирусная РНК выявляется в цитоплазме большинства гепатоцитов печени уже на первой-второй неделе заражения. В последующем количество вирусных частиц периодически может увеличиваться, но это не всегда коррелирует с наличием РНК в сыворотке крови или со степенью воспалительных изменений в печени. Максимально виремия наблюдается в начале острого периода болезни. Антитела появляются спустя 6-12 недель от начала развития гепатита. Прежде всего выявляются антитела к структурным (связанным с ядерным белком) протеинам, а затем — к неструктурным белкам — NS3, NS4 и NS5 регионов геномa.

Определение рибонуклеиновой кислоты вируса ГС (HCV-RNA) проводится с помощью ПЦР, которая с высокой степенью точности показывает присутствие или отсутствие вирусной РНК в крови.

Метод ПЦР позволяет определить вирусный генотип и его подтип, а также количество РНК (титр или количество генокопий в мл). Определение генотипа вируса и его титра (полуколичественное исследование) в крови пациента используется как для диагностики HCV-инфекции, так и для дополнительной оценки активности вирусного процесса и для контроля эффективности комплексного, в том числе противовирусного лечения. Интерпретация полученных результатов оценивается следующим образом: 1 + (1:1) и 2 + (1:10) — вирусная РНК определяется в низком титре, уровень виремии низкий, 3 + (1:100) — средний уровень виремии и наконец 4 + (1:1000) и 5 + (1:10000) — высокий уровень виремии. Недостатком метода является его технологическая сложность и достаточно высокие в настоящее время экономические затраты, что не позволяет широко внедрить его в массовое лабораторное обследование.

При положительном результате обследования на антитела к HCV и отсутствии клинической картины гепатита самым простым (и правильным) решением будет направление пациента к инфекционисту. Для получения более полной характеристики следует провести дополнительное обследование:

Биохимическое исследование крови (т. н. печеночные пробы — АЛТ, АСТ, ГГТП (g-глутамилтранспептидаза), холестерин, билирубин и т. д.);

Раздельное определение антител к HCV;

Исследование крови на РНК вируса (ПЦР) и при его обнаружении: определение генотипа и титра;

Желательно также ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Результаты такого обследования в совокупности с данными эпиданамнеза и физикального обследования на первом этапе помогут выработать правильную тактику лечения и ведения конкретного пациента. Нередко встречаются ситуации, когда результаты комплексного обследования не выявляют никаких отклонений, кроме обнаружения антител к HCV. В этих случаях правомочно говорить о перенесенной ранее субклинической форме HCV-инфекции. Однако, учитывая существующую вероятность реактивации (репликации) вируса, следует поставить больного на диспансерный учет и 2-4 раза в год проводить выборочное лабораторное обследование. Подобные рекомендации даются и пациенту, перенесшему манифестную форму ГС.

Терапия гепатита C

Лечение ГС имеет ряд особенностей и зависит в первую очередь от того, острый или хронический гепатит диагностирован у пациента.

Острый гепатит С является типичным инфекционным заболеванием и в его терапии применяются традиционные принципы лечения вирусных гепатитов: характер терапии манифестных форм вирусного ГС (протекающих с симптомами интоксикации и желтухой) зависит от степени тяжести, однако при всех формах больные должны соблюдать режим с ограничением физической нагрузки и диету — стол № 5, а при обострении процесса — № 5а. Базисная терапия также включает в себя проведение пероральной дезинтоксикации, использование спазмолитиков, ферментных препаратов, витаминов, десенсибилизирующих средств. Наряду с общепринятой базисной терапией в современных условиях возможно назначение этиотропного лечения: назначение индукторов интерферонов и иммуномодуляторов (Амиксин, Неовир, Циклоферон, Иммунофан, Полиоксидоний и др.).

При среднетяжелых и тем более тяжелых формах ГС, сопровождающихся выраженными симптомами интоксикации (длительной тошнотой, многократной рвотой, резкой слабостью, усилением желтухи и другими признаками печеночной недостаточности), показано внутривенное введение глюкозо-электролитных растворов, препаратов поливинилпирролидона (Гемодеза и аналогов) в суточном объеме до 1,5-2 литров под контролем диуреза. В случаях же развития тяжелого и злокачественного течения к терапии добавляют глюкокортикоиды (преднизолон 60-90 мг per os в сутки или 240-300 мг внутривенно), белковые препараты (альбумин, плазма), аминокислотные смеси (Гепастерил А и В, Аминостерил Н-гепа и др.), противогеморрагические средства (Викасол, Дицинон, аминокапроновую кислоту), ингибиторы протеаз (Контрикал, Гордокс и аналоги), энтеросорбенты, среди которых наиболее предпочтительным является Дюфалак. Эффективным методом терапии тяжелых форм остается плазмаферез.

При развитии холестатического варианта течения назначают Усофальк (урсодеоксихолевая кислота) по 8-10 мг/кг тела в сутки один раз вечером в течение 15-30 дней, энтеросорбенты (Полифепам, Энтеросгель и т. п.). В ряде случаев наблюдается положительный эффект при проведении гипербарической оксигенации (ГБО), сеансов плазмафереза, ингаляционном введении гепарина в сочетании с лазерной терапией.

В патогенетическую терапию ГС могут быть включены также и другие препараты: Гептрал, Рибоксин, Тыквеол, Хофитол, Фосфоглив, Карсил, Легалон и аналоги. В последнее время применяются препарат «Глутоксим», избирательно действующий на вируспораженные и непораженные клетки и регулирующие процессы тиолового обмена.

Учитывая тот факт, что при патологии печени всегда имеются нарушения микрофлоры кишечника различной степени выраженности, рекомендуется назначение бактерийных препаратов, нормализующих микрофлору кишечника, — Бифидумбактерин и его комбинации, Лактобактерин, Хиллак-форте и пр. Рационально применение комплексного синбиотика Бифистим, содержащего помимо бактерий мультивитаминный комплекс и пищевые волокна, о необходимости включения которых говорилось ранее.

В настоящее время нет единого мнения о целесообразности применении противовирусных препаратов интерфероновой группы (или же других групп) в терапии острого ГС. Существует ряд исследований, демонстрирующих эффективность назначения 3-месячного курса интерферонов (или комбинации интерферонов с нуклеозидами) пациентам с острым ГС. По мнению авторов, раннее назначение противовирусных препаратов значительно снижает частоту перехода острого гепатита в затяжной и хронический.

Представляется также обоснованным назначение в начальном периоде острого ГС препаратов, обладающих противовирусной активностью (препараты глицирризиновой кислоты — Виусид, Фосфоглив).

Хронический гепатит С . Терапия пациентов с ХГС включает в себя ряд аспектов, среди которых следует выделить в первую очередь деонтологический. Так, больные ГС должны быть обязательно подробно информированы по определенному кругу вопросов, связанных с их заболеванием, в частности, касательно особенностей клинического течения, правил поведения больного в быту, санитарно-эпидемиологического характера, возможных исходов с акцентом на высокий процент хронизации, использования терапевтических мероприятий и средств, в том числе специфических противовирусных препаратов и связанных с этим сложностей и проблем (длительность и дороговизна терапии, нежелательные побочные проявления, ожидаемая эффективность лечения). Результатом такого собеседования врача с пациентом должно быть осознанное желание пациента лечиться, а также оптимистическое отношение к предстоящей длительной и упорной терапии.

В настоящее время в мировой практике используется целый ряд медикаментозных средств, противовирусная активность которых в той или иной степени доказана.

Первую и основную группу противовирусных препаратов составляют a-интерфероны (рекомбинантные и природные) — такие как: Реаферон, Роферон-А, Интрон-А, Интераль, Вэллферон, Реальдирон и др. Считается, что их противовирусное действие основано на торможении вирусной репродукции и стимуляции многих факторов иммунной системы организма.

Вторую группу противовирусных средств составляют ингибиторы обратной транскриптазы и, в частности, аналоги нуклеозидов (Рибавирин, Рибамидил, Ребетол, Рибавирин-вера, Видарабин, Лобукавир, Соривудин и др.), блокирующие синтез вирусных ДНК и РНК путем замены собой натуральных нуклеозидов и тем самым тормозящие репликацию вируса. Противовирусным эффектом обладают также Ремантадин и Амантадин.

Третья серия препаратов представлена интерфероногенами (Амиксин, Циклоферон, Неовир и др.), механизм действия которых заключается в индукции выработки макроорганизмом дополнительных количеств своих собственных интерферонов.

Лечение любого заболевания и особенно хронической формы ГС требует исключительно индивидуального подхода, поскольку характер патологического процесса у каждого конкретного больного определяется целым рядом имеющих большое значение составляющих, как то: возраст больного, характер сопутствующей патологии, длительность заболевания, генотип вируса и уровень вирусной нагрузки, переносимость препаратов, наличие и выраженность побочных нежелательных явлений, связанных с проводимой терапией и, в конце концов (а в ряде случаев и в начале), — с экономическими возможностями конкретного пациента.

Уместно отметить, что первоначально использовавшаяся у больных ХГС монотерапия препаратами интерферона по литературным данным (1999-2000 гг.) — Интрон-А по 3 млн МЕ 3 раза в неделю либо Вэллферона в том же режиме в течение 12 месяцев, давала положительный результат от 13 до 48% (имелись в виду нормализация уровня аминотрансфераз и исчезновение HCV-РНК в крови по данным ПЦР). Результаты зависели от генотипа возбудителя и включали т. н. положительные нестабильные ответы, т. е. новое появление РНК в крови у пациентов в процессе 6-12-месячного наблюдения за ними после завершения курса лечения.

В целях повышения эффективности лечения хронического вирусного ГС в последнее время применяется комплексная противовирусная терапия, как правило, сочетанное использование a-интерферонов с аналогами нуклеозидов. К примеру, комбинированное применение Интрона-А по 3 млн МЕ 3 раза в неделю с аналогами Рибавирина (Рибамидил, Ребетол, Видарабин, Лобукавир, Соривудин и др.), ежедневно в дозе 1000-1200 мг в течение 12 месяцев позволило получить стабильный, устойчивый ответ у 43% больных, т. е. отсутствие РНК вируса ГС в крови по данным ПЦР в динамике на протяжении 12 месяцев наблюдения за больными после прекращения такой терапии. Вместе с тем следует учитывать, что аналоги нуклеозидов сами по себе обладают целым спектром побочных реакций, проявляющихся чаще при длительном приеме препаратов. Об этих реакциях нуклеозидов также следует предупредить пациента.

Помимо прочих факторов, недостаточно высокий положительный стабильный эффект даже комбинированной терапии объяснялся тем, что применяемые схемы интерферонотерапии не создавали постоянства терапевтической концентрации активного вещества в крови и в тканях, поскольку период полураспада введенного в организм интерферона составляет 8 часов, в то время как вирусу достаточно в промежутках между инъекциями интерферона всего нескольких часов, чтобы достигнуть вновь своей исходной концентрации. Замена препарата Интрон-А в приведенной выше схеме лечения больных ХГС на ПЭГ-интерферон (ПЭГ-интрон, Пегасис) в дозе 180 мкг в виде 1 инъекции в неделю (присоединение к молекуле интерферона полиэтиленгликоля приводит к удлинению периода полураспада активного вещества в организме до 168 часов) позволила в итоге получить устойчивый терапевтический ответ в среднем у 72% всех таким образом пролеченных больных, из них у 94% с генотипом возбудителя 2 и 3.

Имеются сообщения, что подобная комплексная терапия, предпринятая в течение 6 месяцев у больных острым вирусным гепатитом С, давала полное излечение и исключала хронизацию процесса практически у всех больных (98%), независимо от генотипа возбудителя. Такие же впечатляющие данные получены и при лечении ХГС. Надо добавить, что оптимистические результаты, полученные при использовании ПЭГ-интерферона, омрачаются недопустимо высокой ценой препарата.

Лечение ГС является довольно сложным мероприятием, поэтому при назначении и проведении специфической терапии уместно руководствоваться следующими принципами:

Необходимо провести обнаружение РНК вируса в крови по данным ПЦР, определить его генотип и уровень вирусемии (количественным или полуколичественным методом);

Провести комплексное лабораторное обследование (анализ периферической крови, биохимическое исследование крови);

Оценить характер сопутствующей патологии у больного (например, почечная с нарушением выделительной функции, сердечно-сосудистая, аутоиммунные заболевания, заболевания щитовидной железы, выраженные отклонения со стороны периферической крови, в частности анемия, тромбоцитопения, лейкопения), что может явиться даже противопоказанием для планируемого противовирусного лечения. Специфическая терапия запрещается во время беременности;

Подлежат лечению как острые (и даже предпочтительно!), так и хронические формы вирусного ГС, включая и те, когда при наличии в крови РНК возбудителя регистрируется стабильно нормальный уровень аминотрансфераз;

С учетом возможности развития толерантности к используемым медикаментам или образования к ним антител, на определенных этапах лечения желательно время от времени изменять комбинации лечебных средств;

Эффективность лечения больше зависит от длительности его проведения, чем от дозы препарата (в зависимости от конкретных особенностей пациента продолжительность лечения колеблется от 6 до 18 месяцев);

Обязателен ежемесячный, а при необходимости и более частый контроль клинико-лабораторных данных, в том числе развернутого анализа периферической крови, в целях коррекции возможных побочных, нежелательных эффектов;

Следует помнить и информировать пациента о том, что при проведении терапии возможны ознобы, лихорадка, миальгии, аллергические явления, анорексия, депрессии, тиреоидиты, облысение, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз.

A priori надо ожидать меньшую эффективность лечения ГС, а подчас ее полное отсутствие в следующих случаях: у лиц с иммунодепрессией различного происхождения, у пациентов с ожирением, при сочетанном хроническом процессе, вызванном вирусами гепатитов С и В, у больных с генотипом вируса 1в, при высокой концентрации HCV-РНК в крови, при большой длительности хронического процесса (многие годы), при наличии аутоиммунных заболеваний, в случаях, когда лечение протекает на фоне приема наркотических средств, а также когда лечение производится лишь у одного из двух, больных ГС, половых партнеров (возможность реинфицирования вирусом того же генотипа).

Ситуация усложняется и исключительной дороговизной лечения для больного, поскольку используемые как отечественные, так и зарубежные противовирусные средства в России пока не входят в реестр медикаментов, предоставляемых бесплатно.

С. Н. Жаров
Б. И. Санин , кандидат медицинских наук, доцент
В. И. Лучшев , доктор медицинских наук, профессор
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава , Москва