Врачебная тактика ведения родов и послеродового периода. Необходимое обезболивание родов

С давних пор известно, что отвлечение внимания и утоление болей с помощью внушения способны изменить реакцию роженицы на болезненный раздражитель. В этом отношении акушерка обычно имеет наибольшую возможность во время нормальных родов, поскольку обладает преимуществом близкого контакта с пациенткой. Однако, для решения данной задачи с максимальным эффектом, роженица должна быть подготовлена заранее, до наступления родов.

Этой подготовкой занимается женская консультация, которая проводит с беременными женщинами курс занятий. Цель этих занятий, получивших название "психопрофилактической подготовки к родам" – снять психогенный компонент родовой боли, устранить представление о ее неизбежности, устранить чувство страха и способствовать созданию представления о родах, как о благополучно протекающем физиологическом процессе, при котором боль не является обязательной.

На занятиях женщину знакомят с основными сведениями о физиологии родов, их клиническом течении, а также с ощущениями, возникающими в разные периоды родов. При этом подчеркивается необязательность болевых ощущений. Женщине разъясняют, что выполнение определенных приемов, которым ее обучают в процессе психопрофилактической подготовки к родам, способствует снижению или устранению боли.

Система психопрофилактической подготовки беременных к родам разработана в нашей стране. Физиологические основы ее заложены К.И.Платоновым и И.И.Вельвовским. Разработка теоретических основ, усовершенствование метода и его популяризация принадлежит А.П.Николаеву, Ф.А.Сыроватко, А.И.Долину и другим акушерам и физиологам.

При соответствующей предварительной подготовке (устранение страха и опасений, создание положительных эмоций), спокойной обстановке и приветливом, доброжелательном отношении к роженице в родильном доме – возможно проведение родов без медикаментозного обезболивания, что значительно уменьшает частоту депрессии новорожденных.

В конечном итоге методы психопрофилактической подготовки призваны уменьшить степень болевых ощущений, поэтому неудачи данного метода не следует расценивать как победу фармакологических подходов к обезболиванию родов, напротив они должны стимулировать дальнейшее развитие метода психопрофилактической подготовки.

Сочетание психопрофилактической подготовки с физической подготовкой (физиопсихопрофилактика), общим ультрафиолетовым облучением и обучением санитарно-гигиеническим правилам в этом случае вполне обоснованно, как и организация групповых и индивидуальных занятий на которых обсуждают вопросы, связанные с диетой и гигиеной во время беременности, дают первоначальные сведения о физиологии родов и об уходе за ребенком, проводят практические занятия по изучению комплекса физических упражнений, избирательному расслаблению мышц и умению управлять дыханием.

Воздействие словом может успешно сочетаться с такими методами воздействия, как "белый" шум (в наушниках воспроизводится звук стремительно падающей воды), силу которого женщина может увеличить во время болезненной схватки.

Акупунктура как нетоксичный метод обезболивания родов весьма перспективна; однако отсутствие специалистов и четко доказанной эффективности тормозит его внедрение.

Имеются сообщения о чрезкожной стимуляции нервов электрическим током различной силы в области XI-XII грудных позвонков. Этот метод безвреден для матери и новорожденного, но использование его ограничено в связи с отсутствием соответствующей аппаратуры.

При срыве адаптационных механизмов психопрофилактической подготовки следует применять медикаментозное обезболивание родов с целью предотвращения утомления роженицы и нарушения родовой деятельности.

Медикаментозное обезболивание родов

Применение методов обезболивания в зависимости от интенсивности боли и степени раскрытия шейки матки

При назначении средств для обезболивания родов следует помнить, что нет ни одного седативного или снотворного средства, ни одного анальгетика, которые не проникали бы через плаценту и не влияли бы в той или иной мере на плод. Поэтому для обезболивания родов должен проводиться тщательный выбор лекарственных препаратов или их сочетаний с учетом состояния конкретной роженицы и зрелости плода. Немаловажно и время (период родов) введения лекарственных средств.

Наиболее вероятной причиной боли во время родов считают раскрытие шейки матки, поэтому традиционное назначение обезболивающих средств связывают с величиной раскрытия шейки матки, что является абсолютно неверным подходом, так как руководствоваться нужно прежде всего интенсивностью боли. Известно, например, что максимально болезненные ощущения наступают при раскрытии шейки матки на 9-10 см, но в этот период не все препараты можно применять вследствие их побочных эффектов. В связи с незрелостью печени плода и новорожденного может значительно возрасти срок действия наркотических веществ, возникает не только депрессия дыхания, но и угнетение рефлекторной активности, может присоединиться артериальная гипертензия. Все это свидетельствует о том, что единой схемы применения анальгетиков быть не может.

Во время родов не следует применять подкожное введение анальгетиков, так как их всасывание замедляется. Наиболее безопасным является внутримышечное введение, однако в ургентных ситуациях следует переходить к внутривенному введению анестетиков, несмотря на возрастающий риск осложнений у матери, плода и новорожденного.

Ингаляционные анестетики. В качестве анальгетиков в родах используют закись азота, трихлорэтилен (трилен) и по специальным показаниям фторотан. Ингаляционные анестетические средства легко проникают через плаценту. Степень угнетения плода зависит от вдыхаемой концентрации и длительности ингаляции анестетика, поэтому рекомендуют использовать следующие концентрации: 50 % закись азота, 0,5 % раствор фторотана, что не оказывает выраженного угнетающего действия на плод даже при длительном их применении.

Обезболивание в первом периоде родов.

Закись азота в соотношении 1:1 с кислородом обладает удовлетворительным обезболивающим эффектом и может быть использована в течение нескольких часов. Для действенного обезболивания необходимо, чтобы ингаляция начиналась до появления болевых ощущений, что может быть достигнуто при выполнении следующих условий. Скорость снижения боли зависит от глубины и частоты дыхания, причем глубокое дыхание при нормальной его частоте является оптимальным условием для быстрого наступления аналгезии. Если вдыхание закиси азота проводится во время схватки, то ингаляцию следует начинать перед ее появлением, чтобы уровень закиси азота в крови роженицы был достаточен для обезболивающего эффекта. Начало сокращений матки можно оценить по данным токограммы.

Обезболивание во втором периоде родов.

Во втором периоде родов вдыхание газовой смеси должно проводиться перед каждой потугой. Маска наркозного аппарата должна оставаться на лице и во время потуги для того, чтобы при коротких вдохах поддерживалась достаточная концентрация закиси азота в крови. Кроме того, ингаляционное обезболивание может быть использовано как компонент анестезии в комбинации с внутримышечно или внутривенно введенными анальгетиками.

Т р и л е н представляет собой жидкость, при испарении которой образуются пары; при их вдыхании у рожениц наступает обезболивание. Для проведения обезболивания используют концентрации, равные 0,35-0,5 процентов по объему. Даже такая небольшая концентрация способна вызвать аритмии сердца, в связи с чем опасно сочетание трилена с адреналином. В указанных концентрациях анестетик оказывает незначительный угнетающий эффект у матери и новорожденного. Особенно опасно такое осложнение, как тахипноэ и гипервентиляция.

Трилен не подавляет сокращений матки и используют для ингаляции при появлении болезненных схваток в первом периоде родов и перед потугами во втором периоде. Непрерывно ингаляция осуществляется во время прорезывания головки плода. Отличительной особенностью трилена является его медленное элиминирование из организма в течение нескольких часов. Следовательно, могут проявляться кумулятивные эффекты трилена: сонливость, утрата контакта. Для предупреждения этих осложнений рекомендуется ограничить ингаляцию 1-2 часами. Показаниями для прекращения ингаляции является тахипноэ, аритмия, сонливость, потеря контакта с роженицей.

Метоксифлуран (пентран) - бесцветная жидкость с неприятным сладковатым запахом. Концентрация паров пентрана, используемая для обезболивания в акушерстве, - 0,35 процента по объему, при этом не подавляется сократительная способность матки и не отмечается угнетения дыхания у роженицы. Обезболивание развивается через несколько минут (около 5 мин) после начала ингаляции. Пентран накапливается в организме, выведение его замедлено.

Фторотан легко проникает через плацентарный барьер, угнетает сократительную способность матки, отрицательно воздействует на состояние плода и новорожденного. В связи с этим может применяться только в малых концентрациях до 0,5 процента по объему и по специальным показаниям (сопутствующая бронхиальная астма, выраженная артериальная гипертензия).

Неингаляционные анестетики.

Скорость проникновения неингаляционных анестетиков через плаценту находится в зависимости от молекулярной массы (чем она ниже, тем быстрее проникновение), жирорастворимости и скорости метаболизма. При назначении стандартной дозы наркотика или анальгетика, рассчитанной на 1 кг массы тела, индивидуальная реакция определяется также такими факторами, как гиповолемия, гипопротеинемия, которые увеличивают концентрацию этих веществ и их циркуляцию в несвязанном состоянии.

Определенное влияние на проникновение наркотических препаратов к плоду оказывает характер сократительной деятельности матки. Так, при бурной родовой деятельности сокращения миометрия могут полностью прекратить кровоток в межворсинчатом пространстве, следовательно, прекратится и поступление наркотика. Большое значение имеет и степень зрелости плода. При незрелости плода на фоне стандартных доз отмечается выраженная депрессия как у плода, так и у новорожденного.

Барбитураты (гексенал, тиопентал-натрий, этаминал-натрий, барбамил и др.). Применяют в качестве седативных и снотворных средств, а также для проведения кратковременного наркоза. Доза, вызывающая седативный эффект, составляет 0,030-0,060 г, снотворный - 0,100-0,200 г. Барбитураты, являясь слабыми кислотами и имея низкую молекулярную массу, быстро проникают через плацентарный барьер. При внутривенном введении их в дозе 4 мг/кг массы тела они не оказывают выраженной депрессии на зрелых доношенных новорожденных. К побочным действиям барбитуратов относятся гипотензия, угнетение дыхания. Во время родов эти препараты назначают редко. Основным показанием к их использованию является получение быстрого седативного и противосудорожного эффекта у беременных с тяжелыми формами гестоза, а также защита головного мозга при остановке сердечной деятельности.

Производные фенотиазина нередко назначают во время родов как транквилизаторы, или атарактические средства, устраняющие чувство страха. Уменьшая состояние тревоги, они не вызывают сонливости. Кроме того, производные фенотиазина обладают противорвотным и антигистаминным действием. Сочетанное назначение их с наркотическими средствами или анальгетиками позволяет уменьшить дозу последних. Наиболее часто применяют дипразин, который назначают в дозе 0,025-0,050 г. Эта доза не вызывает угнетения дыхания, не подавляет сократительную деятельность матки, вызывает легкую депрессию у плода и новорожденного.

Из производных бензодиазепина применяют сибазон (диазепам) . Препарат не обладает обезболивающим действием, поэтому его назначают в комбинации с наркотическими или ненаркотическими анальгетиками. Сибазон вводят внутримышечно в дозе 0,020-0,040 г, внутривенно в дозе 0,005-0,010 г. При купировании эклампсических судорог его используют как эффективный противосудорожный препарат. При внутривенном введении уже через 10 мин препарат определяется в крови плода, длительно циркулирует в крови новорожденного, вызывая наркотическую депрессию.

Дроперидол - нейролептик, вызывает состояние нейролепсии (спокойствие, безразличие и отчужденность), обладает сильным противорвотным действием. В акушерской практике получил значительное распространение. Однако следует помнить о побочных действиях дроперидола: он вызывает экстрапирамидные симптомы у матери, угнетение дыхания и гипотензию у новорожденного. Во время родов дроперидол вводят внутримышечно в стандартной дозе 0,005-0,010 г. При сопутствующей артериальной гипертензии или гестозе дроперидол комбинируют с анальгетиками.

Наркотические анальгетики.

Морфин применяют в качестве токолитического средства при дискоординации родовой деятельности. Препарат обладает выраженным седативным и снотворным действием, однако побочные действия проявляются в виде угнетения дыхания у матери и новорожденного, а также развития тошноты и рвоты у роженицы. Морфин не рекомендуют вводить позже чем за 3 ч до ожидаемого рождения ребенка. Стандартная доза 0,010 г.

В качестве наркотических анальгетиков используют омнопон в дозе 0,020 г, промедол в дозе 0,020 г, побочные действия которых менее выражены, чем у ранее применявшегося морфина.

К группе ненаркотических анальгетиков относится и пентазоцин (фортрал) - синтетический анальгетик. При использовании к препарату не развивается привыкания, редко возникает тошнота и рвота. Во время родов обычно применяют дозу 0,040 г, которая оказывает значительное обезболивающее действие. Возможно угнетение дыхания как у матери, так и у новорожденного.

Фентанил - сильный, но короткодействующий анальгетик. Его обезболивающий эффект в 100 раз превосходит таковой морфина. Максимальный обезболивающий эффект наступает через 1-2 мин после внутривенного и через 10-20 мин после внутримышечного введения; длительность действия не превышает 30 мин. Фентанил угнетает дыхание, может вызвать апноэ и резкую брадикардию. Применяют не позже чем за 2 ч до рождения ребенка.

Кроме указанных выше препаратов, для обезболивания в родах может быть применен 50 % раствор анальгина, вводимый в дозе 1-2 г, как внутримышечно, так и внутривенно. Для потенцирования эффекта сочетается со спазмолитическими и антигистаминными препаратами.

Пропанидид (сомбревин) используют для обезболивания при малых акушерских операциях (наложение акушерских щипцов, ручное выделение последа и обследование полости послеродовой матки, ушивание глубоких разрывов). Его вводят внутривенно в дозе 5-15 мг/кг массы тела.

Натрия оксибутират (ГОМК) применяют для обезболивания во время родов в качестве базисного средства при необходимости предоставления отдыха роженице. Как правило, используют минимальную дозу препарата 60-75 мг/кг массы тела. Сон наступает через 10-15 мин, наркоз - через 15-30 мин. Продолжительность наркоза - 40-120 мин, сон длится 2-5 ч.

Кетамин (кеталар, калипсол) - мощный анестетик, используемый внутримышечно и внутривенно. Основное побочное действие этого препарата - артериальная гипертензия, поэтому, по данным многих авторов, его применение противопоказано при гестозе. Кетамин быстро проникает через плаценту даже в дозе 1 мг/кг массы тела, вызывая наркотическую депрессию у новорожденного. Применяемая для обезболивания доза составляет 2 мг/кг массы тела. Для купирования галлюциногенного действия кетамин назначают в комбинации с небольшими дозами дроперидола или седуксена.

Местная и регионарная анестезия.

Для местной анестезии используют 0,25-0,5 % раствор новокаина, 0,5-1 % раствор тримекаина, 0,25-0,5 % раствор лидокаина. Эти же растворы, но в более высоких концентрациях используют для эпидуральной и спинальной анестезии. Обычно к местноанестезирующим средствам добавляют адреналин, что увеличивает длительность обезболивания и снижает вероятность токсических реакций. При проведении эпидуральной анестезии указанные препараты свободно проникают через плаценту и их концентрация в крови плода составляет около 70 % от концентрации в крови матери. Известно, что токсическое действие местноанестезирующих препаратов возникает при передозировке или ошибочном их введении в кровеносный сосуд. При этом появляются судорожные подергивания мимической мускулатуры, переходящие затем в генерализованные судороги с потерей сознания. При отсутствии непереносимости местная анестезия новокаином или лидокаином применяется перед выполнением эпизиотомии.

Схематическое изображение пудендальной анестезии

Схематическое изображение паравагинальной анестезии

Блокада половых нервов устраняет чувство боли в промежности и влагалище. Это самый доступный метод обезболивания при родоразрешении с помощью наложения акушерских щипцов. Блокада может быть выполнена из двух доступов:

• Транспромежностная методика. При блокаде через промежность иглу длиной не менее 10 см вводят в точки, соответствующие середине расстояния между седалищным бугром и краем наружного сфинктера прямой кишки, и проводят за седалищную ость. Убедившись в отсутствии крови в шприце (близко к месту инъекции расположена половая артерия), вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина.

  Применяя этот метод обезболивания, необходимо иметь в виду, что у одних женщин тип иннервации бывает концентрированный, а у других - рассыпной. Но так как по внешним признакам определить тип иннервации нельзя, то вводить анестетик следует веерообразно по всей седалищно-прямокишечной клетчатке.

  Учитывая, что наружные половые органы и промежность иннервируются иногда не только срамным нервом, но и подвздошно-паховым нервом, следует вводить анестетик и в область лонного бугорка, где проходит веточка этого нерва. Анестезия двусторонняя. В каждую сторону вводится по 50,0-100,0 мл 0,25-0,5%-ного раствора новокаина.

  Дополнительно блокировать промежностную ветвь заднего кожного нерва бедра введением с каждой стороны 5 мл анестетика у наружной поверхности седалищного бугра.

  При эпизиотомии инфильтрировать ткани анестетиком вдоль линии будущего разреза.

• Трансвагинальная методика. При блокаде через влагалище прокалывают его стенку на уровне седалищной ости и конец иглы располагают непосредственно за ней. Затем проводят блокаду полового нерва и инфильтрируют ткани промежности. Процедуру выполняют с двух сторон. Признаком эффективности блокады половых нервов является отсутствие сокращения наружного сфинктера прямой кишки при прикосновении к нему.

Преимуществами ни один из способов пудендальной анестезии не обладает. Хороший обезболивающий эффект отмечается в 50-60% наблюдений. Возможные осложнения: общетоксические реакции при попадании местного анестетика в сосуд или при его передозировке, гематомы, инфекция.

Парацервикальная блокада. Используется как вид регионарной анестезии только в первом периоде родов. Блокаду начинают при раскрытии шейки матки на 5-7 см и регулярных болезненных сокращениях матки. Раствор анестетика вводят в парацервикальные ткани у основания широкой связки матки. Следует соблюдать осторожность, чтобы не пунктировать маточную артерию. При использовании 1 % раствора новокаина по 5 мл с каждой стороны обезболивание продолжается в течение 60 мин. Осложнения могут наблюдаться в виде брадикардии у плода.

Эпидуральная анестезия. В акушерстве применяется как люмбальная, так и каудальная эпидуральная анестезия. Анестезия может быть одноразовой или продленной. В таком случае в перидуральное пространство вводят постоянный катетер, в который фракционно вводят раствор для местной анестезии. Эпидуральная анестезия может использоваться как для обезболивания родов, так и при всех видах оперативного родоразрешения. Подробные сведения об особенностях проведения эпидуральной анестезии можно найти в работах Н.Н. Расстригина (1978), В.В. Абрамченко и Е.А. Ланцева (1985), Д.Д. Мойр (1985).

Общая спинномозговая анестезия. Обычно производят однократную инъекцию гиперосмоляльного раствора местного анестетика, что препятствует проникновению этого раствора вверх, по спинно-мозговому каналу. Спинномозговую анестезию производят при наложениях акушерских щипцов и кесаревом сечении. При спинномозговой анестезии возможно внезапное развитие глубокой артериальной гипотонии, вследствие чего анестезию рекомендуется производить после предварительной гиперволемической гемодилюции. Обезболивание при этом виде анестезии достигается очень быстро, поэтому ее предпочитают производить по неотложным показаниям.

Физиологические роды являются заключительным этапом беременности, заканчивающимся рождением ребенка на сроке от 37 до 42 недель. Физиология родов зависит от таких аспектов, как возраст женщины, готовность ее организма к родам, размеры плода, особенности родовых путей и костного таза, сила схваток и многого другого.

Роды проходят в 3 периода: раскрытие, изгнание и последовый период. В среднем родовая деятельность у первородящих женщин продолжается от 9 до 12 часов, у повторнородящих - около 7 часов. О том, что организм готовится к родам, могут подсказать .

Предвестники родов

В норме они появляются у каждой женщины, но характер и степень их проявления могут быть индивидуальными. Предвестники - это сигнал организма о его подготовке к родовой деятельности. Женский организм начинает подготовку к родам за несколько месяцев до их наступления.

Появление предвестников обусловлено следующими причинами :

• изменение гормонального фона;
• смена положения плода;
• подготовка шейки матки и родовых путей к родам.

Перечислим основные предвестники.

Опущение живота

Ближе к ответственному моменту плод начинает занимать более выгодную для себя позицию, опуская головку в малый таз. В это время будущая мама может заметить, что у нее исчезли а и одышка, а живот немного опустился вниз. При этом давление на мочевой пузырь увеличилось. У первородящих этот предвестник появляется примерно на 35 неделе беременности, у повторнородящих намного позднее - за пару дней до родов или только с их началом.

Отхождение слизистой пробки

Слизистая пробка на протяжении всей беременности закрывает вход в шейку матки, защищая плод от негативного влияния внешних факторов. Незадолго до родов пробка начинает отходить частями или в полном объеме. Визуально она напоминает слизь светло-розового или коричневатого цвета с прожилками крови. Слизистая пробка может отойти за несколько недель до родов - начиная с 36 недели беременности, реже - за сутки до рождения ребенка на 39-41 неделе.

Снижение веса

Большинство женщин постепенно набирают за беременность от 12 до 16 кг, и это нормально. За пару дней до родов будущая мама может заметить остановку в прибавке веса и даже похудение - до 2 кг. Масса тела уменьшается на фоне снижения объема околоплодных вод и .

Тренировочные схватки

Расстройство пищеварительного тракта

Боли в животе, тошнота, рвота и диарея могут возникнуть у будущей мамы за несколько дней до родов. Это связано с изменениями гормонального фона, которые влияют и на работу органов пищеварения.

Синдром гнездования

И еще один предвестник родов, часто возникающий у будущих мам на последних неделях беременности. Желание перемыть всю квартиру, перебрать шкафы, наготовить много полезной и вкусной пищи - у каждой женщины синдром гнездования проявляется по-своему.

Периоды родов

Физиологические роды делят на 3 периода:

1. Раскрытие. На фоне интенсивных и регулярных схваток раскрывается шейка матки.
2. Изгнание плода. Начинаются потуги, благодаря которым плод движется по родовым путям.
3. Последовый период. Рождается и оболочки плода.

Рассмотрим периоды родов подробнее.

Период раскрытия шейки матки

Начинается с появления регулярных схваток и/или отхождения околоплодных вод. Схватки представляют собой регулярные непроизвольные сокращения мышечного слоя матки, их задача - максимально укоротить и раскрыть ее шейку. Для рождения ребенка нужно, чтобы шейка укоротилась на 5 см и раскрылась до 10 см.

Первый период родов самый длительный. В начале родовой деятельности схватки длятся несколько секунд с интервалом 15-20 минут. Постепенно они становятся более длительными и интенсивными, интервалы укорачиваются. Во время периода раскрытия шейки матки важно больше двигаться, находится в вертикальном положении, при необходимости выполнять дыхательные упражнения, массаж поясницы и принимать теплый душ. Все это помогает снизить интенсивность болевых ощущений от схваток.

Период изгнания плода

В конце первого периода родов сила и частота схваток достигает своего пика, для многих женщин этот процесс становится сложным испытанием. К этому времени женщина уже устала от боли и физического напряжения, обезболивание часто перестает действовать, при этом шейка матки должна открыться до 10 см. Если это произошло, врач предлагает женщине немного потужиться, но обычно потуги уже появляются к этому моменту, дополняя схватки.

Второй период протекает намного быстрее первого - от 10 минут до 2 часов. Все, что требуется от роженицы, - и тужиться, прислушиваясь к требованиям врачей. Специалисты в этот момент внимательно наблюдают за самочувствием матери и плода. Неадекватное поведение женщины в родах может навредить ребенку.

Для успешного потужного периода роженице рекомендуется перед каждой потугой вдохнуть полные легкие воздуха, задержать на время дыхание и изо всех сил потужиться вниз. Кричать, говорить и напрягать щеки и лицо при этом не следует, так как такая потуга принесет мало эффекта. В промежутках между потугами рекомендуется максимально расслабиться, отдохнуть.

В эти моменты ребенок двигается по родовым путям. В определенный момент из половой щели женщины начинает прорезаться головка малыша, скрываясь в перерывах между потугами. Спустя несколько эффективных потуг, ребенок рождается на свет.

Если с ним все в порядке, его сразу же кладут на живот матери. После этого акушерка перерезает пуповину и забирает новорожденного для необходимых гигиенических процедур, а также взвешивания и осмотра детским врачом. Спустя 10 минут ребенка вернут матери и впервые приложат к груди.

Последовый период

Это самый короткий период в родах. Рождение последа и плодовых оболочек в среднем происходит через 10 минут после рождения малыша. Чтобы это произошло, женщине нужно будет слегка потужиться. Если послед не покидает полость матки в течение получаса, специалисты начинают применять экстренные мероприятия.

После выхода плацента оценивается врачом на целостность. Если все в норме, половые пути женщины осматриваются на предмет и разрезов. Если они есть, их зашивают. Затем молодой маме на низ живота кладут грелку со льдом и оставляют в родовом зале на 2 часа для наблюдения. Это важно, так как первые 2 часа после родов самые опасные - у женщины может начаться гипотоническое послеродовое кровотечение, которое нередко приходится останавливать экстренно.

– это процесс изгнания плода, плаценты с плодными оболочками и околоплодной жидкостью через родовые пути после достижения плодом жизнеспособности (после 28 нед беременности).

Признаки начавшихся родов :

появление регулярных сокращений матки: не реже 1-2 схваток за 10 мин, которые постепенно усиливаются, а интервалы между ними укорачиваются; сглаживание и раскрытие шейки матки; образование плодного пузыря; отхождение слизи, слегка окрашенной кровью.

Продолжительност ь нормальных родов — 12-16 ч у первородящих, 6-9 ч у повторнородящих.

Виды патологических родов:

Затяжные – длятся более 18 ч.

Стремительные – менее 4 ч у первородящих, менее 2 ч у повторнородящих.

Быстрые – продолжаются 4-6 ч у первородящих, 4-2 ч у повторнородящих.

I период – раскрытия шейки матки

– начинается с первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием шейки матки (на 11-12 см) и вставлением головки плода в малый таз. В динамике I-го периода родов выделяют 3 фазы:

1 фаза – латентная – от начала родов до сглаживания шейки матки и ее раскрытия на 4 см. Скорость раскрытия шейки матки 0,35 см. Продолжительност ь у первородящих – 5-6 ч, у повторнородящих – 2-4 ч.

2 фаза – активная – открытие шейки матки от 4 до 8 см. Продолжительност ь 3-4 ч у первородящих, 1,5-2 ч – у повторнородящих. Скорость раскрытия шейки матки 1,5-2 см.

3 фаза – замедления – от 8 см до полного раскрытия маточного зева. Скорость раскрытия шейки матки – 1-1,5 см. Продолжительност ь у первородящих – 2 ч, у повторнородящих – до 1 ч.

Виды излития ОПВ:

Своевременное – при полном или почти полном раскрытии шейки матки (конец I-го — начало II-го периода родов).

Раннее – при наличии регулярной родовой деятельности до раскрытия шейки матки на 7-8 см.

Преждевременное, или дородовое – до начала родов.

Запоздалое – при полном открытии шейки матки и начавшихся потугах (ребенок может родиться «в сорочке» – в неразорвавшихся оболочках с ОПВ).

II период – изгнания

– характеризуется сглаживанием шейки матки и полным открытием маточного зева, изгнанием плода из матки. Продолжительност ь у первородящих до 2 ч, у повторнородящих – до 1 ч.

Потуги – одновременные ритмичные сокращения матки и мышц передней брюшной стенки, тазового дна и диафрагмы; управляемый процесс.

Биомеханизм (механизм) родов – это совокупность всех движений (сгибательных, поступательных, вращательных, разгибательных), совершаемых плодом при прохождении по родовому каналу матери.

Проводная ось таза – линия, соединяющая середины всех прямых размеров таза (прямой размер плоскости входа, широкой, узкой частей малого таза и плоскости выхода).

Ведущая точка – это самая низкая точка на предлежащей части плода, которая первой входит в малый таз, проходит по его проводной оси и первой появляется из половой щели.

Точка фиксации – это точка, которой предлежащая часть упирается в нижний край симфиза или крестцово-копчик овое сочленение, чтобы согнуться или разогнуться.

Момент биомеханизма родов – это наиболее выраженное или превалирующее движение, которое выполняет в определенный момент предлежащая часть, проходя через родовой канал.

Нормальным биомеханизмом родов является сгибательный тип головного предлежания (передний и задний виды затылочного предлежания).

Основные моменты биомеханизмов родов при затылочных предлежаниях

При переднем виде затылочного вставления головки

Первый момент — сгибание головки (flexio capitis).

Второй момент — внутренний поворот головки затылком кпереди (rotatio capitis interna normalis).

Третий момент — разгибание головки плода (deflexio capitis).

Четвертый момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода (rotatio trunci interna seu rotatio capitis externa).

При переднем виде затылочного предлежания травма промежности наименьшая, т.к. промежность растягивается малым поперечным размером головки (равен 8 см) и головка проходит через вульварное кольцо своим наименьшим размером — малым косым 9,5 см, окружностью — 32 см. Родовая опухоль — в области малого родничка.

При заднем виде затылочного предлежания

Первый момент — умеренное сгибание головки.

Второй момент — внутренний поворот головки плода.

Третий момент — дополнительное сгибание головки.

Четвертый момент — разгибание головки.

Пятый момент — внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки.

Проводная точка при входе в малый таз — малый родничок, в полости таза — середина расстояния между малым и большим родничками. Через вульварное кольцо головка прорезывается малым косым размером. Травматизация промежности при заднем виде большая , чем при переднем (над промежностью головка проходит своим большим поперечным размером — 9 см, прорезывается через вульварное кольцо чаще средним косым размером — 10 см, окружностью 33 см). Конфигурация головки – долихоцефалическ ая (родовая опухоль в области середины стреловидного шва).

III период – последовый

– характеризуется отделением и выделением плаценты с оболочками. Продолжительност ь не больше 30 мин.

Допустимая (физиологическая) кровопотеря — не более 0,5% от массы тела женщины.

Принципы ведения родов

I период родов — мероприятия направлены на уменьшение родового стресса для матери и плода.

Основные показания к влагалищному исследованию в родах: при поступлении (первичный осмотр); при излитии ОПВ; при возникновении осложнений со стороны матери и плода (изменение характера родовой деятельности, кровотечение из половых путей, ухудшение сердцебиения плода и др.); через 6 часов при неосложненном течении родов.

II период родов — мероприятия направлены на предупреждение родового травматизма у матери и плода.

III период родов – основная задача предупреждение кровотечения.

Виды обезболивания родов

1. Медикаментозные методы.

2. Местная и проводниковая анестезия – прерывается афферентная импульсация (боль) по периферическим нервным образованиям (парацервикальна я, эпидуральная, пудендальная, сакральная анестезия).

3. Ингаляционные методы анестезии.

Роды обычно сопровождаются болевыми ощущениями разной степени выраженности. Сила болевого ощущения зависит от состояния ЦНС, правильного функционального соотношения корково-подкорковых процессов, индивидуальных особенностей, эмоциональной настроенности и отношения роженицы к предстоящему материнству.

Болевое ощущение и ответные реакции на боль формируются в ЦНС (область гипоталамуса, ретикулярная формация, лим"бическая система).

Боль во время схватки обусловлена раскрытием шейки матки, гипоксией тканей матки, сдавлением нервных окончаний, натяжением маточных связок.

В начале первого периода родов причиной возникновения боли являются сокращения матки и обусловленная этим ишемия миометрия, а также сопровождающее каждую схватку натяжение связок матки. По мере про-грессирования родов все большее значение приобретает растяжение нижнего маточного сегмента. В конце первого и начале второго периода родов основную роль начинает играть давление предлежащей части плода на мягкие ткани и костное кольцо малого таза.

Периферическими нервными образованиями, проводящими болевые импульсы во время родов, являются главным образом нервные сплетения тела матки, широких связок и шейки матки (особенно важная роль принадлежит парацервикальному сплетению Франкенгаузена), Чувствительные волокна от тела и шейки матки входят в составе задних корешков в спинной мозг на уровне Th X |-Thxu и Ц; от влагалища, вульвы и промежности - через срамной нерв на уровне S[|-S]v

В спинном мозге передача нервных импульсов осуществляется по боковым спиноталамическим трактам, в головном мозге - через ретикулярную формацию и ядра зрительных бугров в заднюю центральную извилину.

Под воздействием родовой боли меняется функция сердечно-сосудистой системы: возникает тахикардия, увеличивается сердечный выброс, нарастает артериальное и центральное венозное давление. Возможно развитие нарушений сердечного ритма, уменьшение коронарного кровотока, изменение давления в полостях сердца, увеличение общего периферического сопротивления. Изменяется функция дыхания: развивается тахипноэ, снижается дыхательный объем, в то же время значительно возрастает минутный объем дыхания, что может привести к выраженной гипокапнии и нарушениям маточно-плацентарного кровообращения. Боль может нарушать функцию желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, вызывать рефлекторный спазм мышц тазового дна, тошноту и рвоту.

Боль в родах ведет к психоэмоциональному напряжению, утомлению, нарушению сократительной активности матки и внутриутробному страданию плода.

В последнее десятилетие большое значение в генезе болевых ощущений придается природным "глушителям боли" - эндорфинам и энкефалинам, которые вырабатываются хромаффиноцитами надпочечников, головного мозга и кишечника.

К обезболиванию родов предъявляются следующие требования: снятие отрицательных эмоций, страха; хороший болеутоляющий эффект; отсутствие угнетающего действия на родовую деятельность; полная безопасность метода обезболивания для матери и плода; сохранение сознания роженицы, способность ее активно участвовать в родовом акте; отсутствие вредного влияния на лактацию и течение послеродового периода; простота и доступность для родовспомогательных учреждений любого типа.

Немедикаментозные методы. Для обезболивания родов используются немедикаментозные и медикаментозные методы.

Среди немедикаментозных методов обезболивания родов заслуживают внимания физиопсихопрофилактика, гипноз (см. Ведение беременности), акупунктура (иглоукалывание).

Роженицам, прошедшим психопрофилактическую подготовку к родам, требуется меньшая доза лекарственных препаратов для обезболивания родов.

Среди немедикаментозных методов обезболивания родов заслуживают внимания акупунктура и акупрессура, чрескожная электронейростимуляция, гидротерапия (теплые ванны) и др.

К недостаткам метода гидротерапии относится трудность обеспечения асептики, слежения за характером сократительной деятельности матки и плодом, за моментом излития околоплодных вод и др.

Медикаментозные методы. При назначении лекарственных средств для обезболивания родов следует помнить, что нет ни одного седативного или снотворного средства, ни одного анальгетика, которые не проникали бы через плаценту и не влияли бы в той или иной мере на плод. Поэтому для обезболивания родов необходим тщательный выбор лекарственных препаратов и их сочетаний с учетом состояния конкретной роженицы и плода. Важно учитывать и время (период родов) введения лекарственных средств. Боли во время схваток чаще возникают при раскрытии шейки матки на 3-4 см, максимально болезненные ощущения наступают при раскрытии шейки матки на 9-10 см, но в этот период можно применять не все препараты вследствие их действия на плод.

Схематически последовательность действий при проведении обезболивания во время родов можно представить следующим образом.

1. В начале родовой деятельности (латентная фаза родов, раскрытие шейки на 3-4 см) при относительно малоболезненных схватках для снятия страха показано применение транквилизаторов (триоксазин - 0,6 г или элениум - 0,05 г, седуксен - 0,005 г и др.).

2. При развитии регулярной родовой деятельности и появлении выраженной болезненности схваток показано сочетанное или самостоятельное применение ингаляционных либо наркотических анальгетиков в сочетании с седативными или спазмолитическими средствами. У легко внушаемых рожениц возможно применение акупунктуры, электроаналгезии, чрескожной электронейростимуляции.

3. В случае неэффективности указанных методов обезболивания родов или при наличии экстрагенитальной патологии, гестоза целесообразно применение длительной перидуральной (эпидуральной) анестезии.

20-40 мг промедола + 20 мг димедрола + 40 мг но-шпы;

20-40 мг промедола + 10 мг седуксена + 40 мг папаверина;

2 мг морадола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы;

50-100 мг меперидина + 25 мг прометазина (применяется за рубежом).

Указанные препараты следует вводить внутримышечно для более быстрого достижения эффекта. Действие анестетиков начинается через 10-20 мин после их введения и продолжается 2 ч. Обезболивание с помощью анальгетиков следует начинать в случае выраженной болезненности схваток (обычно при открытии шейки матки на 3-4 см), а прекращать за 2-3 ч до предполагаемого момента родов из-за возможной наркотической депрессии плода. После введения препаратов в указанных комбинациях наблюдается монотонность сердечного ритма плода (по данным KIT), родовая деятельность продолжается. Значительное уменьшение боли отмечается у 30-60 % рожениц. Попытки добиться полного обезболивания с помощью значительного увеличения доз анальгетиков или уменьшения интервалов между введениями чревато опасностью развития слабости родовой деятельности, повышенной кровопотери в родах.

Лечебный акушерский наркоз. Показаниями к лечебному акушерскому наркозу являются утомление в родах, затяжные роды, дискоординация родовой деятельности, патологический прелиминарный период, гестоз.

Для лечебного акушерского наркоза с успехом применяют 20 % раствор натрия оксибутирата, 2 % раствор промедола (1 мл) или 2,5 % раствор пипольфена (1 мл), 1 % раствор димедрола (1 мл) внутримышечно. Натрия оксибутират вводят внутривенно медленно в виде 20 % раствора из расчета 50-65 мг/кг (в среднем 4 г сухого вещества) через 5-20 мин после преме-дикации. Сон наступает через 3-8 мин после введения препарата и продолжается обычно в течение 2,5 ч. Акушерский наркоз назначает акушер-гинеколог, а проводит анестезиолог. Натрия оксибутират обладает антиги-поксической активностью, вызывает стабилизацию трансмембранного градиента клетки и улучшает функцию калий-натриевого насоса. Препарат способствует более быстрому раскрытию маточного зева и уменьшению токсических явлений у плода. При лечебном акушерском наркозе снижаются интенсивность обменных процессов и потребление кислорода тканями. После отдыха уменьшается метаболический ацидоз, повышаются обменные и окислительные процессы, на фоне которых усиливается действие утеро-тонических препаратов. Препарат противопоказан при тяжелой форме гес-тоза, брадикардии, артериальной гипертензии.

Ингаляционные методы обезболивания родов. С целью обезболивания родов в настоящее время применяют закись азота, трилен, метоксифлуран в смеси с кислородом при помощи наркозных аппаратов типа "НАПП-2". Трилен и метоксифлуран могут быть применены в смеси с воздухом с помощью специальных портативных приборов.

Наиболее распространенный вариант аутоаналгезии закисью азота с кислородом состоит в том, что после подбора в течение нескольких схваток наиболее эффективной концентрации закиси азота роженица дышит подобранной газовой смесью только во время схватки, начиная ингаляцию при возникновении ощущения приближения схватки. Возможна и постоянная ингаляция. Эта методика также не угрожает передозировкой, так как при наступлении хирургической стадии наркоза роженица перестает прижимать маску к лицу, переходит на дыхание воздухом и просыпается.

Закись азота в организме не кумулируется, поэтому она может быть применена на протяжении всех родов. Для обезболивания родов следует пользоваться смесью, содержащей 40-60 % закиси азота и 60-40 % кислорода. Роженица находится в состоянии бодрствования, может тужиться, длительность действия смеси короткая, побочные действия на организм матери и плода небольшие. В случае появления цианоза, тошноты, рвоты ингаляция закиси азота прекращается, дыхание осуществляется чистым кислородом.

Аналгезирующий эффект закиси азота может быть значительно усилен применением промедола. У возбудимых и эмоционально лабильных рожениц до начала ингаляции закиси азота целесообразно применение седуксена или дроперидола.

Трилен (трихлорэтилен) дает более выраженный, чем закись азота, анальгетический эффект. Оптимальный вариант его применения для обезболивания родов - периодическая ингаляция в концентрации не выше 1,5 % по объему. Превышение данной концентрации, а также использование три-лена дольше 3-4 ч вследствие его кумулятивного эффекта могут привести к ослаблению родовой деятельности и возникновению у рожениц тахипноэ и нарушению ритма сердца.

Фтпоротан является одним из наиболее мощных, управляемых, но в то же время токсичных и опасных ингаляционных анестетиков. Кратковременное применение фторотана оправдано при необходимости быстро ввести больную в наркоз на фоне выраженной артериальной гипертензии (преэк-лампсия, эклампсия) или остановить родовую деятельность у рожениц с дискоординированными схватками, а также при угрозе разрыва матки.

В высоких концентрациях (более 2 % по объему) фторотан оказывает выраженное угнетающее действие на миокард и миометрий. Последнее свойство его может быть причиной слабости родовой деятельности и кровотечений в последовом и послеродовом периоде. Применение фторотана в качестве единственного анестетика не оправдано. Он всегда должен применяться кратковременно в смеси с закисью азота и кислорода.

Длительная перидуральная (эпидуральная) анестезия (ДПА) имеет ряд достоинств, к которым относятся высокая эффективность обезболивания (92-95 %), простота применяемого инструментария, возможность сохранить сознание больной, наличие симпатической блокады, улучшающей кровоснабжение матки и почек, отсутствие угнетающего влияния на родовую деятельность и состояние матери и плода.

Анатомо-физиологической основой ДПА является блокада проводников от нервных сплетений матки, идущих в составе афферентных путей и входящих в спинной мозг на уровне Тпхл- TTixn и L|, а также 5ц-Sjv-

ДПА показана при сильных болях в родах (отсутствие эффекта от других методов обезболивания), дискоординации родовой деятельности, дистоции шейки матки, повышении артериального давления в родах, гестозе, у беременных, страдающих выраженными заболеваниями сердца и дыхательной системы. Кроме того, ДПА может служить методом выбора обезболивания при ряде малых акушерских операций и кесаревом сечении.

Помимо общепринятых противопоказаний (наличие инфекционного поражения в месте пункции, кровотечения, неврологических заболеваний, применение антикоагулянтов, шок), специфическим акушерским противопоказанием к применению ДПА во время родов является угроза разрыва матки по рубцу.

Проводить ДПА в акушерской практике может только анестезиолог, в совершенстве овладевший этой методикой.

Начинают ДПА, как правило, при установлении регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 3-4 см.

ДПА может быть использована на протяжении всех родов. В связи с тем что ДПА снимает рефлексы с тазового дна, введение анестетиков в перидуральное пространство, если нет необходимости в выключении потуг, прекращают во втором периоде родов. При ДПА отмечаются некоторое удлинение второго периода родов и связанное с этим увеличение числа возможных оперативных вмешательств (вакуум-экстракция, акушерские щипцы, эпизиотомия).

Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства осуществляют на уровне L-U_IU-Liu-iv- Дозу местного анестетика (2 % раствор лидокаи-на, 2,5 % раствор тримекаина, 0,25-0,5 % раствор бупивакаина) для каждой роженицы подбирают индивидуально: предварительно вводят пробную дозу - 2 мл, затем в зависимости от массы тела и роста - основную дозу, величина которой колеблется от 6 до 12 мл. Интервал между введениями в начале активной фазы родов 60-90 мин, в конце первого периода родов 30-40 мин. К катетеру присоединяют перфузор и инфузию анестетика осуществляют со скоростью 6-12 мл/ч в зависимости от анальгетического эффекта.

За рубежом используют следующие анестетические вещества: лидокаин (200-300 мг), бупивакаин (50-100 мг), тетракаин (75-150 мг). Их также используют для пудендального блока и местного обезболивания.

При ДПА возможны осложнения: головная боль, боль в спине, артериальная гипотензия, дыхательная недостаточность, нарушение функции мочевого пузыря, пункция твердой мозговой оболочки и др.

Пудендальная анестезия. Данный вид анестезии применяется для обезболивания во втором периоде родов при операции наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора, когда не требуется выключения сознания, а также при рассечении промежности и восстановлении ее целости.

Для обеспечения блокады срамного нерва, расположенного на 0,5-1 см проксимальнее spina ischii, нужно ввести по 30 мл 0,5-1,0% раствора новокаина или 10 мл 1 % лидокаина в седалищно-прямокишечное пространство с каждой стороны. Существует два метода проведения блокады: через промежность и через боковые стенки влагалища.

8. Ранний гестоз беременных Этиология. Токсикозы беременных, или гестозы, - патологические со­стояния, возникающие во время и в связи с беременностью. Этиологическим фактором, способствующим возникновению гестоза, является плодное яйцо. Различают ранний и поздний гестоз.Ранний гестоз обычно наблюдается в I триместре беременности и проходит ко II триместру. Для большинства форм раннего гестоза характерны расстрой­ства функций пищеварительной системы.

Патогенез. Существовало множество теорий, пытающихся объяснить механизм развития раннего гестоза: рефлекторная, неврогенная, гормональная, аллергическая, иммунная, кортико-висцеральная. Ведущая роль в патогенезе раннего гестоза (рвота) в настоящее время отводится нарушению функциональ­ного состояния центральной нервной системы. Ряд клинических симптомов (рвота, слюнотечение, кожная сыпь) имеют сходство с проявлениями экспери­ментального невроза. В ранние сроки беременности симптомы невроза проявля­ются, главным образом, расстройством функции желудочно-кишечного тракта, так как наступившая беременность вызывает необходимость перестройки дея­тельности, в первую очередь, пищевого стереотипа. Известно, что пищевые реф­лексы связаны с вегетативными центрами диэнцефальной области. Поступаю­щие сюда с периферии афферентные сигналы могут носить извращенный характер (либо из-за изменений в рецепторном аппарате матки, либо в проводя­щих путях). Могут быть изменения в самих центрах диэнцефальной области. Все это сказывается на характере ответных эфферентных импульсов. При изме­ненной чувствительности нервной системы быстро наступает нарушение рефлек­торных реакций, нарушение пищевых функций: потеря аппетита, тошнота, слю­нотечение (саливация), рвота.Большую роль в возникновении раннего гестоза играют нейроэндокринные и обменные нарушения, которые могут приводить к проявлению патологиче­ских рефлекторных реакций. Нарушение гормональных отношений в организме также вызывает патологические рефлекторные реакции и как следствие - раз­витие раннего гестоза. Известно, что выраженные формы раннего гестоза чаще возникают при многоплодной беременности, при пузырном заносе. При рвоте беременных наблюдается временное совпадение начала рвоты с пиком содержа­ния хорионического гонадотропина, нередко отмечается снижение секреции кортикостероидов в коре надпочечников.Клиническое течение. Выделяют часто встречающиеся (рвота бере­менных, слюнотечение) и редкие формы раннего гестоза (дерматозы беремен­ных, тетания, остеомаляция, острая желтая атрофия печени, бронхиальная аст­ма беременных). Рвота беременных (emesis gravidarum) возникает примерно у 50-60% бере­менных, но в лечении нуждаются не более 8-10% из них. Различают 3 степени тяжести рвоты беременных. Чем раньше возникает рвота беременных, тем тяже­лее она протекает.I степень - легкая форма рвоты беременных. Общее состояние остается удовлетворительным. Частота рвоты не превышает 5 раз в сутки. Рвота бывает натощак, может вызываться приемом пищи или неприятными запахами. Потеря массы тела не превышает 2-3 кг. Температура тела, влажность кожных покро­вов и слизистых оболочек остается нормальной. Частота пульса не превышает 80 уд/мин. Артериальное давление не изменяется. Клинические анализы мочи и крови остаются нормальными.II степень - рвота средней тяжести. При этой форме гестоза общее состоя­ние женщины нарушается. Больные жалуются на слабость, иногда головокруже­ние. Рвота повторяется от 6 до 10 раз в сутки. Потеря массы тела превышает Зкг за 1-1,5 нед. У некоторых женщин может наблюдаться субфебрильная температура тела. Влажность кожных покровов и слизистых оболочек остается нормальной. Пульс учащается до 90-100 уд/мин. Артериальное давление мо­жет быть незначительно понижено. При исследовании мочи выявляется поло­жительная реакция на ацетон (+, ++ и реже +++).III степень - тяжелая (чрезмерная) рвота беременных. Общее состояние жен­щин резко ухудшается. Рвота повторяется до 20-25 раз в сутки. В ряде случаеврвота может возникать от любого движения беременной женщины. Из-за того что рвота продолжается и ночью, нарушается сон. Отмечается выраженное похудание(потеря массы тела достигает 8-10 кг и более). Беременные женщины не удержи­вают ни пищу, ни воду, что приводит к значительному обезвоживанию организма и метаболическим нарушениям. Резко нарушаются все виды обмена веществ. Кож­ные покровы и слизистые оболочки становятся сухими. Повышается температура тела (37,2-37,5 °С, иногда 38 °С). Пульс учащается до 120 уд/мин, артериальное давление снижается, диурез снижен. При исследовании мочи обнаруживается по­ложительная реакция на ацетон (+++ или ++++), нередко выявляются белок и цилиндры. В анализах крови определяются гипо- и диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышение содержания креатинина. Чрезмерная форма рвоты беремен­ных встречается в настоящее время очень редко.Лечение легкой формы рвоты беременных, как правило, амбулаторное под контролем динамики массы тела беременной и обязательных повторных исследований мочи на содержание ацетона. Рвота беременных средней тяжести и тяжелая требуют лечения в стационаре.Комплексная терапия рвоты беременных включает препараты, воздействую­щие на ЦНС, нормализующие эндокринные и обменные нарушения (в частно­сти, водно-электролитный баланс), антигистаминные средства, витамины. При лечении необходимо соблюдать лечебно-охранительный режим. Нельзя поме­щать в одну палату двух подобных больных, так как у выздоравливающей женщины может возникнуть рецидив заболевания под влиянием больной с про­должающейся рвотой.Для нормализации функции ЦНС используют электросон или электроанал-гезию. Длительность воздействия - 60-90 мин. Курс лечения состоит из 6-8 сеансов. С целью воздействия на ЦНС может быть использована гипносуггес-тивная терапия. Хороший эффект дают различные варианты рефлексотерапии, оксибаротерапия, эндоназальный электрофорез с витамином В г Для борьбы с обезвоживанием организма, для детоксикации и восстановле­ния КОС применяют инфузионную терапию в количестве 2-2,5 л в сутки.Ежедневно в течение 5-7 дней вводят раствор Рингера-Локка (1000-1500 мл), 5% раствор глюкозы (500-1000 мл) с аскорбиновой кислотой (5% раствор 3- 5 мл) и инсулином (из расчета 1 ЕД инсулина на 4,0 г сухого вещества глюкозы). Для коррекции гипопротеинемии используют альбумин (10 или 20% раствор в количестве 100-150 мл). При нарушении КОС рекомендуется внутривенное вве­дение натрия гидрокарбоната (5% раствор). В результате ликвидации обезвожи­вания и потери солей, а также дефицита альбуминов состояние больных быстро улучшается.Медикаментозные противорвотные средства следует применять с большой осторожностью из-за их неблагоприятного действия на развитие беременности. Из лекарственных препаратов в комплексную терапию рвоты беременных вклю­чают витамины (В г В 6 , В 12 , С), коферменты (кокарбоксилаза), гепатопротекто-ры (эссенциале). До достижения стойкого эффекта все препараты должны вво­диться парентерально.Об эффективности проводимой терапии судят по прекращению рвоты, при­бавке массы тела, нормализации анализов мочи и крови. Неэффективность про­водимой терапии требует прерывания беременности. Показаниями для прерыва­ния беременности являются:

1) непрекращающаяся рвота;

2) нарастание уровня ацетона в анализах мочи;

3) прогрессирующее снижение массы тела;

4) выраженная тахикардия;

5) нарушение функций нервной системы;

6) желтушное окрашивание склер и кожи;

7) изменение КОС, гипербилирубинемия.

Слюнотечение (ptyalismus) может сопровождать рвоту беременных, реже возникает как самостоятельная форма раннего токсикоза. При выраженном слюнотечении за сутки беременная может терять 1 л жидкости. Обильное слю­нотечение приводит к обезвоживанию организма, гипопротеинемии, мацерации кожи лица, отрицательно влияет на психику.

Лечение выраженного слюнотечения должно проводиться в стационаре. Назначают полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, ра­створом ментола. При большой потере жидкости назначают внутривенно ка­пе л ьно раствор Рингера-Локка, 5% раствор глюкозы. При значительной ги­попротеинемии показано вливание раствора альбумина. Внутрь или подкожно назначают атропин 2 раза в день. Хороший эффект достигается при проведении гипноза, иглорефлексотерапии. Для предупреждения и устранения мацерации слюной кожи лица используют смазывание ее цинковой пастой или пастой Лассара.

Дерматозы беременных - редкие формы раннего гестоза. Эта группа раз­личных кожных заболеваний, которые возникают при беременности и прохо­дят после ее окончания. Наиболее частой формой дерматозов является зуд беременных (pruritus gravidarum). Он может ограничиваться областью вульвы, может распространяться по всему телу. Зуд может быть мучительным, вызы­вать раздражительность, нарушение сна. Зуд беременных необходимо диф­ференцировать с патологическими состояниями, сопровождающимися зудом (сахарный диабет, грибковые заболевания кожи, трихомониаз, аллергические реакции).

Для лечения используют седативные средства, антигистаминные препа­раты, витамины В х и В б, общее ультрафиолетовое облучение.

Редко встречается экзема (eczema gravidarum), заболевания, вызываемые герпетигескими вирусами (herpes zoster, herpes simplex).Наиболее опасно, но редко встречается герпетиформное импетиго (impetigo herpetiformis). Это заболевание может привести к летальному исходу. Этиология его неизвестна. Оно проявляется пустулезной сыпью. В большинстве случаев заболевание связано с эндокринными расстройствами, особенно с нарушением функции паращитовидных желез. Характерны тяжелые общие явления - дли­тельная или интермиттирующая лихорадка септического типа, ознобы, рвота, понос, бред, судороги. Зуд, как правило, отсутствует. Заболевание может за­кончиться летально через несколько дней или недель, но может протекать длительно.Для лечения используют препараты кальция, витамин D 2 , дигидротахи-стерол, глюкокортикоиды; местно - теплые ванны с раствором калия перманга-ната, вскрытие пустул, дезинфицирующие мази. При отсутствии успеха или не­достаточной эффективности лечения беременность следует прервать.

Тетания беременных (tetania gravidarum) проявляется судорогами мышц верхних конечностей («рука акушера»), реже нижних конечностей («нога бале­рины»), лица («рыбий рот»). В основе заболевания лежит понижение или выпа­дение функции паращитовидных желез и как следствие - нарушение обмена кальция. При тяжелом течении заболевания или обострении во время беремен­ности латентно протекавшей тетании следует прервать беременность. Для лече­ния применяют паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин D.

Остеомаляция беременных (osteomalatia gravidarum) в выраженной форме встречается крайне редко. Беременность в этих случаях абсолютно противопо­казана. Чаще наблюдается стертая форма остеомаляции (симфизиопатия). Забо­левание связано с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, декальцинацией и размягчением костей скелета. Основными проявлениями симфизиопатии явля­ются боли в ногах, костях таза, мышцах. Появляются общая слабость, утомляе­мость, парестезии; изменяется походка («утиная»), повышаются сухожильные рефлексы. Пальпация лобкового сочленения болезненна. При рентгенологиче­ском и ультразвуковом исследовании таза иногда обнаруживается расхождение костей лобкового сочленения, однако в отличие от истинной остеомаляции в костях отсутствуют деструктивные изменения. Стертая форма остеомаляции - проявление гиповитаминоза D.Отсюда и лечение заболевания. Хороший эффект дает применение вита­мина D, рыбьего жира, общего ультрафиолетового облучения, прогестерона.

Острая желтая атрофия печени (atrophia hepatis flava acuta) наблюдает­ся чрезвычайно редко и может быть исходом чрезмерной рвоты беременных или возникать независимо от нее. В результате жирового и белкового пере­рождения печеночных клеток происходит уменьшение размеров печени, появ­ляется желтуха, затем тяжелые нервные расстройства, кома, и больная погиба­ет. Весь процесс продолжается 2-3 нед. Беременность нужно немедленно прервать. И даже в случае прерывания беременности не всегда наступает вы­здоровление.

Бронхиальная астма беременных (asthma bronchialis gravidarum) наблюда­ется очень редко. Предполагают, что причиной ее является гипофункция паращи­товидных желез с нарушением кальциевого обмена. Лечение включает препараты кальция, витамины группы D, седативные средства. Бронхиальную астму беременных следует дифференцировать с обо­стрением бронхиальной астмы, существовавшей до беременности.

Профилактика. Профилактика ранних гестозов заключается в свое­временном лечении хронических заболеваний, борьбе с абортами, обеспечении беременной эмоционального покоя, устранении неблагоприятных воздействий внешней среды.Большое значение имеет ранняя диагностика и лечение началь­ных (легких) проявлений гестоза, что дает возможность предупредить развитие более тяжелых форм заболевания.

Основные требования, Которые предъявляются к обезболиванию родов:

– восстановление нормальных взаимоотношений между корой больших полушарий и подкорковыми центрами;

– снятие отрицательных эмоций, страха;

– полная безопасность метода для матери и плода;

– отсутствие угнетающего влияния на родовую деятельность;

– укорочение родового акта;

– предупреждение и устранение спазма мускулатуры шейки и нижнего маточного сегмента;

– достаточный болеутоляющий эффект;

– сохранение сознания роженицы, способности её активно участвовать в родовом акте;

– отсутствие вредного влияния на лактацию и течение послеродового периода;

– простота и доступность метода обезболивания для родовспомогательных учреждений любого типа.

А. Немедикаментозные методы.

I . Методы, уменьшающие болевые стимулы:

1. Физиопсихопрофилактика.

2. Свобода движения роженицы.

3. Поддержка в родах медперсоналом, партнером.

4. Абдоминальная декомпрессия.

II. Методы, активизирующие периферические рецепторы:

1. Акупунктура (иглоукалывание) и акупрессура (это акупунктура без игл

Позволяют снять боль во время схватки, нормализуют родовую деятельность и не оказывают отрицательного влияния на плод. Метод ограничивает двигательную активность роженицы и требует внимательного контроля, в связи с чем сеанс ограничен во времени.

2. Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС). Применяют аппарат «Дельта-101», представляющий собой одноканальный электростимулятор, генерирующий несимметричные биполярные импульсы. Две пары электродов в виде пластин площадью 20 см2, фиксируются лейкопластырем в зонах максимальной болезненности на коже передней брюшной стенки и сзади паравертебрально в зоне сегментарной иннервации ThX-LII.

3. Гидротерапия (теплые ванны) – недостатком метода является трудность обеспечения асептики, слежения за характером сократительной деятельности матки и плодом, за моментом излития околоплодных вод и др.

4. Массаж в родах – широко используется в ряде стран; различные типы массажа стимулируют рецепторы кожи, увеличивают невральную активность миелиновых волокон; эти стимулы передаются быстрее, чем болевые.

III . Методы, блокирующие болевые импульсы:

1. Электроаналгезия – использование импульсного тока позволяет достигнуть стойкого вегетативного равновесия, избежать аллергических реакций, получить так называемую «фиксированную» стадию лечебной аналгезии, что позволяет в течение родового акта сохранить сознание, словесный контакт с роженицей без признаков возбуждения и перехода в хирургическую стадию наркоза. Для проведения лечебной аналгезии при утомлении в родах используются аппараты «Электронаркон-1», «Лэнар». Перед наложением электродов за 15 минут до начала воздействия импульсным током осуществляется премедикация промедолом 2% – 1 мл (20 мг), пипольфеном 2,5% – 1 мл (25 мг), метацином 0,1% – 1 мл (1 мг). Перед наложением электродов кожа области лба и шеи протирается спиртом. Под электроды помещаются марлевые салфетки в 8-10 слоев (3 на 3 см), пропитанные 0,9% раствором натрия хлорида. Катод (отрицательно заряженный электрод) накладывается на лоб, анод (положительно заряженный электрод) – на область сосцевидных отростков. Частота следования импульсов устанавливается в пределах 750 Гц, длительность импульса – 0,5 мс. Затем медленно увеличивается импульсный ток до пороговых ощущений (чувство покалывания, ползание «мурашек») в области электродов. Каждые 15-20 минут необходимо увеличивать среднее значение тока до частоты 1000-1500 Гц. Среднее значение тока составляет 0,8-1,2 мА при продолжительности сеанса 1,5-2 часа.

2. Гипноз.

3. Фокусирование и отвлечение внимание с помощью музыки и аудио-аналгезии, т. е. использования шумов («шум моря», «шум падающей волны»).

В. Медикаментозные методы – неингаляционная анестезия, ингаляционная анестезия, региональная и местная анестезия. При назначении лекарственных средств для обезболивания родов, надо помнить, что нет ни одного седативного или снотворного средства, ни одного анальгетика, которые не проникали бы через плаценту и не влияли бы на плод. Для обезболивания родов необходим тщательный выбор лекарственных препаратов и их сочетание с учетом состояния конкретной роженицы и плода. Важно учитывать и период родов. Боли во время схваток возникают при раскрытии шейки матки на 3-4 см, максимально болезненные ощущения наступают при раскрытии шейки матки на 9-10 см, но в этот период можно применять не все препараты вследствие их действия на плод.

Схема последовательности проведения обезболивания во время родов:

1. В начале родовой деятельности (латентная фаза родов, раскрытие шейки на 3-4 см) при малоболезненных схватках для снятия страха применяют Транквилизаторы : триоксазин 0,6 г или элениум 0,05 г, седуксен 0,005 г.

2. При развитии регулярной родовой деятельности и появлении выраженной болезненности схваток показано сочетанное или самостоятельное применение ингаляционных либо наркотических анальгетиков в сочетании с седативными или спазмолитическими средствами. У легковнушаемых рожениц – немедикаментозные методы обезболивания (акупунктура, электроаналгезия, чрескожная электронейростимуляция).

3. В случае неэффективности указанных методов обезболивания родов или при наличии экстрагенитальной патологии, гестоза целесообразно применение длительной перидуральной (эпидуральной) анестезии.

Можно применять следующие комбинации препаратов:

20-40 мг промедола + 20 мг димедрола + 40 мг но-шпы;

20-40 мг промедола + 10 мг седуксена + 40 мг папаверина;

2 мг морадола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы;

50-100 мг меперидина + 25 мг прометазина (применяется за рубежом)

Перечисленные препараты следует вводить Внутримышечно для более быстрого достижения эффекта. Действие анестетиков начинается через 10-20 мин после введения и продолжается 2 ч. Обезболивание с помощью анальгетиков применяют в случае выраженной болезненности схваток, при открытии шейки на 3-4 см и прекращают за 2-3 ч до предполагаемого момента родов из-за возможной наркотической депрессии плода. После введения указанных препаратов наблюдается монотонность сердечного ритма плода на КТГ, родовая деятельность продолжается. Значительное уменьшение боли отмечается у 30-60% рожениц. Увеличение доз анальгетиков или уменьшение интервалов между введениями с целью добиться полного обезболивания могут привести к развитию слабости родовой деятельности, увеличению кровопотери в родах.

Лечебный акушерский наркоз показан в следующих ситуациях:

– утомление в родах;

– затяжные роды;

– дискоординация родовой деятельности;

– патологический прелиминарный период.

При этом применяют:

Раствор оксибутирата натрия (ГОМК) 20% из расчета 50-65 мг/кг (в среднем 4 г сухого вещества), вводят внутривенно медленно через 5-20 мин после премедикации. Сон наступает через 3-8 мин после введения препарата и продолжается в течение 2,5 ч. Препарат противопоказан при тяжелой форме гестоза, брадикардии, артериальной гипертензии.

Раствор промедола 2% 1 мл внутримышечно;

Раствор пипольфена 2,5% 1 мл внутримышечно;

Раствор димедрола 1% 1 мл внутримышечно.

При лечебном наркозе снижается интенсивность обменных процессов и потребление кислорода тканями. После отдыха уменьшается метаболический ацидоз, повышаются обменные и окислительные процессы, на фоне которых усиливается действие утеротонических препаратов. Акушерский наркоз назначает акушер-гинеколог, а проводит анестезиолог.

Ингаляционные методы обезболивания родов:

Закись азота – наиболее распространенный вариант применения аутоаналгезии смесью, содержащей 40-60% закиси азота и 60-40% кислорода. Закись азота в организме не кумулируется, поэтому она может быть применена на протяжении всех родов. Роженица дышит подобранной газовой смесью во время схватки, начиная ингаляцию при возникновении ощущения приближения схватки. Возможна и постоянная ингаляция. Роженица находится в состоянии бодрствования, может тужиться, длительность действия смеси короткая, побочные действия на организм матери и плода незначительные. При появлении цианоза, тошноты, рвоты ингаляция закиси азота прекращается, дается чистый кислород.

Трилен (трихлорэтилен) дает более выраженный анальгетический эффект, чем закись азота. Оптимальный вариант его применения – периодическая ингаляция в концентрации не выше 1,5% по объему. Повышение концентрации или использование препарата более 3-4 ч могут привести к ослаблению родовой деятельности, возникновению у роженицы тахипноэ и нарушению ритма сердца, в связи с кумулятивным эффектом трилена.

Длительная перидуральная анестезия (ДПЛ) показана при:

– сильных болях и отсутствии эффекта от других методов обезболивания;

– дискоординации родовой деятельности;

– дистоции шейки матки;

– повышении артериального давления в родах;

– гестозах;

– у беременных, страдающих выраженными заболеваниями сердца и дыхательной системы.

Проводит ДПА только анестезиолог. Начинают ДПА при установлении регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 3-4 см. Метод может быть использован на протяжении всех родов. В качестве анестетиков используют 2% раствор лидокаина, 2,5%; раствор тримекаина, 0,25 0,5% раствор бупивакаина.

Пудендальная анестезия проводится для обезболивания во втором периоде родов при операциях наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора, когда не требуется выключения сознания, при рассечении промежности и восстановлении ее целостности. Для обеспечения блокады срамного нерва, расположенного на 0,5-1 см проксимальнее spina ischii, нужно ввести по 10 мл 0,5-1,0% раствора новокаина или 10 мл 1% лидокаина в седалищно-прямокишечное пространство с каждой стороны (либо через промежность, либо через боковые стенки влагалища).