Беседа с пациентом: приемы мотивации. Применение стратегии повышения мотивации пациента в лечении хронической боли Мотивация пациентов к своему здоровью

Круглый стол «Ответственность пациента за свое здоровье: За и Против» , организованный Ассоциацией медицинских журналистов, прошел 24 июня 2016 года в московском ГК «Измайлово».

В дискуссии приняли участие:

• Эдуард Леонидович Гаврилов , директор фонда «Здоровье», заместитель руководителя Федерального неврологического центра экстрапирамидных заболеваний и психического здоровья ФМБЦ им. А.И. Бурназяна, член Общественной палаты России.
• Иван Анатольевич Захаров , врач-педиатр, заведующий консультативным отделением ДГП No94 ДЗМ.
• Мехман Ниязович Мамедов , профессор, д.м.н., руководитель лаборатории по разработке междисциплинарного подхода в профилактике хронических неинфекционных заболеваний, ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава России.
• Иван Олегович Печерей , доцент кафедры судебной медицины и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова.
• Ирина Феликсовна Токарева , клинический психолог, психотерапевт (Европейская ассоциация психотерапии, Азиатская федерация психотерапии), врач высшей категории (педиатрия).

Напомним, что вопрос введения юридической ответственности пациента за сохранение своего здоровья активно обсуждается в СМИ, начиная с 2015 года. Первым вероятность такого нововведения обозначил вице-президент Национальной медицинской палаты Евгений Владимирович Шляхто. Выступая в сентябре 2015 года на пресс-конференции Российского национального конгресса кардиологов, он отметил необходимость законодательно определить ответственность пациента за свое здоровье, если тот не следует рекомендациям врачей и не проходит вовремя профилактические осмотры.

В свою очередь, вице-премьер РФ по социальным вопросам Ольга Юрьевна Голодец рассказала прессе, что правительство не рассматривает возможности введения такой меры. В ответ на эти заявления, пресс-служба Минздрава РФ сообщила, что министерство готово рассмотреть идею в установленном порядке, если та будет предложена правительством. С тех пор вопрос неоднократно поднимался широким кругом экспертов и успел вызвать немало споров.

На круглом столе беседа началась с выступления председателя Ассоциации медицинских журналистов Виктории Анатольевны Шадёркиной, обрисовавшей актуальность проблемы и определившей спектр вопросов для обсуждения.

С кратким докладом о психосоматическом подходе к здоровью пациента выступила Ирина Феликсовна Токарева. Спикер напомнила участникам круглого стола об определении ВОЗ, согласно которому здоровье трактуется как отсутствие не только болезней или физических дефектов, но также полное душевное и социальное благополучие. С точки зрения эксперта, несмотря на некоторую идеалистичность этой дефиниции, она позволяет увидеть широкую перспективу и выработать комплексный подход к здоровью пациента. Зачастую, по словам И.Ф. Токаревой, в болезни проявляется подсознательное нежелание человека нести определенную ответственность и решать текущие проблемы. В таких случаях даже самая активная терапия, направленная лишь на физическое оздоровление, может не давать результатов: вторичная выгода от заболеваний, позволяющая уйти от давящих проблем, перевешивает любые попытки лечения. Те же причины побуждают больного халатно относиться к собственному состоянию.

Таким образом, прежде чем говорить о введении для пациента ответственности и мер пресечения за халатное отношение к своему здоровью, доктор предлагает лечить не только тело человека, но и его душу.

Мехман Ниязович Мамедов, принявший эстафету выступления, рассказал собравшимся о текущих проблемах, мешающих реализации масштабных программ в сфере здравоохранения, в том числе, внедрению диспансеризации широкого охвата. Согласно приведенным экспертом статистическим данным, сегодня причина 76% всех смертей на российской территории - хронические неинфекционные заболевания. Таким образом, их профилактика и своевременное выявление оказываются в ряду наиболее острых проблем здравоохранения страны. Вместе с тем, воплощению масштабных программ диспансеризации в регионах часто мешают нехватка комплексного подхода, проблемы финансирования и несвоевременный доступ к статистике. Особенно тяжелая ситуация наблюдается там, где проекты подобного рода финансируются не из федерального источника, а из местного бюджета: здесь все зависит от осознания важности проблемы региональными властями.

Благодаря внедрению, начиная с 2013 года, масштабной программы диспансеризации удалось, по словам спикера, достигнуть заметных успехов. В частности, возросла выявляемость эндокринных заболеваний и сахарного диабета, а также онкологии. Однако этого, как считает эксперт, недостаточно.

Особого внимания при построении будущих программ профилактики, на взгляд М.Н. Мамедова, требуют поведенческие факторы, из-за которых развивается множество хронических неинфекционных заболеваний. Здесь должно работать, в первую очередь, медицинское просвещение. Таким образом, необходима выработка популяционной стратегии, имеющей в своей базе комплексное воздействие на образ жизни населения и окружающую среду, выявление факторов высокого риска и снижение их негативного влияния, а также вторичную профилактику: минимизацию воздействия факторов риска у тех, кто уже болеет. В качестве примера спикер привел «Северо-карельский проект», реализованный в Финляндии. Благодаря масштабной программе медицинского просвещения и профилактики там удалось снизить потребление животных жиров населением с 70 до 10%, благодаря чему заметно упал общий уровень холестерина. Также снизилось потребление поваренной соли. Все это благотворно повлияло на общую динамику смертности в государстве, однако стоит учитывать, что на реализацию проекта ушло около 30 лет.

Что касается ответственности пациентов, М.Н. Мамедов считает необходимым поэтапное введение регулирующих административных мер. При этом он не видит потребности во внедрении, к примеру, штрафов для беспечных больных. С точки зрения эксперта, полезной может оказаться разработка другой системы санкций, включающей, к примеру, коллективный подход к убеждению пациента. Все это не отменяет того факта, что культуру сохранения здоровья необходимо воспитывать у населения с малых лет, подчеркнул спикер.

Врач-педиатр Иван Анатольевич Захаров рассказал, в свою очередь, о ситуации в детском здравоохранении и ответственности родителей за здоровье своих детей. По словам специалиста, в сложных случаях могут применяться меры вплоть до уголовной ответственности: в частности, им упомянута статья УК РФ 125 «Оставление в опасности». При этом в текущей практике врач обычно может повлиять на решения родителей только уговорами. К примеру, часто приходится проводить просветительские беседы с противниками прививания детей. В целом же, как рассказал Иван Захаров, хорошие результаты дает обучение родителей основам медицинской грамотности. В частности, он привел в пример «Комнаты здоровья ребенка», где родителям предоставляется основная необходимая информация. Аудитория, как отметил педиатр, заинтересована в таких проектах, за счет чего они дают хороший результат.

Необходимость просветительской работы подчеркнул и Эдуард Леонидович Гаврилов. Однако вместе с тем он является последовательным противником введения мер ответственности для пациентов за несвоевременное посещение врача и другие действия, которые могут быть расценены как невнимательное отношение к своему здоровью. В качестве аргумента он привел данные о снижении доступности медицинской помощи, прежде всего, в отдаленных от региональных центров районах страны. Кроме того, свой негативный вклад вносят сокращения медиков, проводимые в рамках модернизации системы здравоохранения. В прошлом году суммарный объем платных услуг перевалил за 500 млрд рублей, что расценивается спикером как свидетельство снижения доступности медицинской помощи. Вместе с тем, продолжает страдать ее качество, что подтверждается высокими показателями смертности. В таких условиях, считает Э.Л. Гаврилов, введение санкций для пациентов может быть расценено только как попытка Минздрава снять с себя ответственность за сложившуюся ситуацию. В целом же медиа-дискуссию о внедрении регулирующих мер эксперт охарактеризовал как «информационный вброс», не имеющий под собой практических оснований.

Юридическую точку зрения по вопросу представил участникам круглого стола Иван Олегович Печерей, подчеркнув, что выступает на собрании как частное лицо. Начиная свое выступление, он отметил, что 41 статья Конституции РФ вовсе не предоставляет пациентам права на бесплатную медицинскую помощь: речь идет о медицинской помощи за счет государства, так как никакое лечение не может быть бесплатным по умолчанию. При этом статья 27 Федерального закона «Об основах охраны здоровья» устанавливает лишь обязанность пациента заботиться о своем здоровье, об ответственности в любой форме речи не идет. Однако тем же законом прописан и ряд других обязанностей: к примеру, подписывать информированное добровольное согласие или отказ от лечения.

По словам эксперта, при сегодняшней системе правоотношений, даже когда неудовлетворительный результат лечения полностью спровоцирован пациентом, «виновата» зачастую остается медицинская организация, и она же несет материальный урон в виде штрафов и судебных издержек. Юрист не рассматривает в качестве меры регулирования отказ в оказании медицинской помощи, но говорит, что закрепление ответственности пациента с санкциями в виде вынесения предупреждений или отказа в определенных правах может принести свои плоды. Такие меры, по его словам, не могут расцениваться как нарушение прав человека. Определять же степень вины пациента в спорной ситуации может судебный орган. Со стороны медицинских организаций разбирательство логично доверить врачебным комиссиям. Кроме того, эксперт полагает, что работодатель должен поощрять своих сотрудников на регулярное прохождение медосмотров, к примеру, введением кратких оплаченных отпусков, предназначенных для этой цели. Что касается ответственности родителей за здоровье своих детей, спикер упомянул важную «развилку» в законодательстве: согласно действующим нормам, пациент вправе самостоятельно принимать решения о своем здоровье начиная с 15-летнего возраста. При этом родители продолжают нести ответственность за жизнь и благополучие детей до их 18 лет. Таким образом, на практике лечащий врач, к примеру, 16-летнего больного оказывается в затруднительной ситуации: следовать указаниям пациента или же его родителей.

По итогам круглого стола следует признать, что тема введения той или иной формы ответственности для пациентов в российском законодательстве остается дискуссионной. Большинство участников поддержали необходимость мягких регулирующих мер, способных стимулировать и мотивировать граждан к повышению внимания своему медицинскому благополучию, однако ряд острых проблем системы здравоохранения становится на пути внедрения каких-либо жестких санкций.

Материал подготовлен Ю. Г. Болдыревой , членом Ассоциации медицинских журналистов

1

Появление рыночных отношений в медицинской практике в целом неплохо сказалось на работе стоматологических учреждений. За счет «платных услуг» удается повысить качество оказания стоматологической помощи, что, безусловно, сказывается на отношении пациентов к стоматологической службе. В то же время такие изменения неизбежно приводят и к возникновению новых моделей отношений между врачом и пациентом, а также вносят серьезные коррективы в составление плана лечебно-профилактических мероприятий. Уровень осведомленности населения о необходимости мер профилактики стоматологических заболеваний достаточно высокий, однако мотивация остается достаточно низкой. На первое место выходит социальная составляющая профессии врача, в частности то, насколько врач сумеет убедить пациента. Именно отношения между врачом и пациентом в конечном итоге определяют выбор, качество и результат оказанной стоматологической услуги, в том числе и проводимых профилактических мероприятий. Ситуация осложняется еще и тем, что пациент не видит прозрачной необходимости в профилактических мероприятиях, и, будучи потребителем стоматологических услуг, боится, что за его деньги ему навяжут излишнее лечение. Развитие профилактики стоматологических заболеваний связано, прежде всего, с развитием культуры как пациентов, так и врачей, отношений врача и пациента, которые включают в себя не только экономические проблемы, а еще социальные и этические.

стоматологическая услуга

профилактика стоматологических заболеваний

мотивация

1. Михальченко Д.В., Михальченко А.В., Корнеева Н.М. Проблемы мотивации студентов к профилактике стоматологических заболеваний // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 7-1. – С. 129-132.

2. Михальченко Д.В., Михальченко А.В., Корнеева Н.М. Критерии для разработки комплексной программы профилактики заболеваний твердых тканей зубов у студентов вузов // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 3.?id=13773.

3. Оскольский Г.И., Непомнящих Л.М., Юркевич А.В. и др. Взаимосвязь патологических проявлений в слизистой оболочке полости рта (СОПР) и заболеваний желудочно-кишечного тракта // Дальневосточный медицинский журнал. – 2010. – № 3. –С. 130-133.

4. Оскольский Г.И., Юркевич А.В. Морфологическая характеристика эпителия десны при хронических заболеваниях пародонта // Сибирский Консилиум. – 2005. –№ 4. – С. 18.

5. Оскольский Г.И., Юркевич А.В., Щеглов А.В., Машина Н.М. Оценка функционального состояния жевательного аппарата до и после одномоментного увеличения межальвеолярного расстояния // Дальневосточный медицинский журнал. – 2014. – № 1. – С. 79-82.

6. Оскольский Г.И., Юркевич А.В., Щеглов А.В., Машина Н.М. Функциональная характеристика жевательных и височных мышц у больных с дефектами зубных рядов после изменения высоты прикуса // Дальневосточный медицинский журнал. – 2013. – № 3. – С. 77-80.

7. Оскольский Г.И., Юркевич А.В., Щеглов А.В. и др. Состояние протезов и нуждаемость в ортопедическом лечении населения Хабаровского края // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 7-2. – С. 370-374.

8. Севбитов А.В., Митин Н.Е., Браго А.С. и др. Стоматологические заболевания. – Ростов н/Д, 2016. – 157 с.

9. Юркевич А.В., Оскольский Г.И., Щеглов А.В. и др. Клиническая оценка результатов лечения больных после увеличения межальвеолярного расстояния // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 7-1. – С. 204-206.

Профилактика стоматологических заболеваний на сегодняшний день является важнейшим фрагментом медицинской помощи, которую оказывают врачи-стоматологи. Внедрение по всему миру в конце прошлого столетия программ профилактики привело к значительному снижению к настоящему времени стоматологической заболеваемости. Необходимость и эффективность профилактики не вызывает сомнения, несмотря на это, в ряде исследований подчеркивается, что результат таких мероприятий у взрослых людей намного меньше оправдывает ожидания, чем у детей и подростков, и связано это, прежде всего, с низкой мотивацией взрослого населения к такому виду услуг. Известно, что в возрасте 17-25 лет раскрываются человеческие возможности и способности, эмоциональный настрой, и как раз в этом возрасте, при правильно сложившемся взаимодействии врачей и пациентов, можно получить наилучшие результаты, понятно объяснив необходимость профилактики стоматологических заболеваний.

По мнению многих авторов, высокая эмоциональная мобильность в таком возрасте сопровождается возможностями влияния на молодых людей различных воздействий, к каковым могут относиться медико-биологические, наследственные, социальные и многие другие . C другой стороны, осложняют ситуацию такие факторы, как изменение места жительства, питания, климата, воды, смена графика работы и отдыха, появление вредных привычек, растущая психологическая нагрузка. Кроме того, определенную коррекцию вносит рост, в последнее время, общих заболеваний, в том числе аллергических, вирусных, а также увеличивается стоматологическая заболеваемость, связанная с изменившимися условиями жизни человека и способностью разных людей к адаптации в этих условиях . С этой точки зрения вопросы эффективности лечебно-профилактических мероприятий в стоматологической практике приобретают особенно важное значение, поскольку стоматологическое здоровье является неотъемлемой составляющей качества жизни любого человека. На практике большинство проблем связано в первую очередь с биологическими и социальными факторами риска возникновения стоматологических заболеваний. А если рассмотреть проблему более детально, то на первое место выходят именно социальные факторы риска. Прежде всего низкие финансовые возможности пациентов приводят к снижению активности в лечении и профилактике. Уровень осведомленности стоматологических пациентов о необходимости проведения профилактических мероприятий достаточно высокий, несмотря на это, мотивация самих пациентов к профилактике и лечению стоматологических заболеваний остается низкой и является большой проблемой. Все преобразования последних лет в системе здравоохранения направлены на эволюцию пациента из получателя медицинской стоматологической помощи в потребителя услуг. Создаются все условия для самостоятельного принятия решения самим пациентом о нужности лечения, выборе врача, поликлиники и т.д. . Предоставление медицинской помощи превращается в своеобразные рыночные отношения. Для стоматологии данная проблема возникла раньше, так как из всех медицинских практик именно здесь предлагаются коммерческие и дополнительные услуги на платной основе .

Появление рыночных отношений хорошо сказалось на работе государственных стоматологических поликлиник. Средства, полученные от возмездных услуг, существенно способствовали приобретению современного оборудования, новых материалов и технологий, проведению текущих и капитальных ремонтов кабинетов, что в конце концов повлияло и на отношение пациентов к стоматологической службе. Несмотря на то что в последнее время в связи с целым рядом макроэкономических проблем отмечается рост цен на стоматологические услуги, потребительский спрос сохраняется даже при переходе рынка на более высокий ценовой уровень .

Безусловно, это привело и к новым типам взаимоотношений между врачами и пациентами, что повлекло необходимость внесения серьезных изменений в подход к составлению плана лечебно-профилактических мероприятий. Как мы уже сказали, несмотря на высокий уровень осведомленности пациентов о необходимости профилактики стоматологических заболеваний, важнейшая роль все равно принадлежит социальной составляющей профессии врача , то есть речь идет о том, как врач умеет общаться, и сможет ли он убедить пациента.

Здесь на первое место выходят не только умения опытного клинициста, который обладает достаточным багажом медицинских и биологических знаний, но и готовность специалиста к эффективным коммуникациям. Взаимопонимание между врачом и пациентом, сложившиеся поведенческие нормы, позиции и собственно действия в окончательном итоге влияют на выбор, качество и результат оказания стоматологической услуги, в том числе и проводимых профилактических мероприятий . Сложность ситуации еще и в отсутствии в глазах пациента необходимости и результативности любых профилактических мероприятий; являясь потребителем стоматологических медицинских услуг, он постоянно боится, что ему может быть навязано излишнее лечение .

Цель исследования: изучить позицию пациентов стоматологической поликлиники в отношении эффективности и необходимости мероприятий, направленных на профилактику стоматологических заболеваний.

Материалы и методы исследования. Исследование включало анкетирование 300 пациентов, находившихся на лечении в стоматологических лечебно-профилактических учреждениях различных форм собственности, оказывающих медицинские услуги населению как в рамках обязательного медицинского страхования, так и дополнительные на возмездной основе. Средний возраст анкетируемых 27 лет. Пациенты получили авторскую анкету, разработанную сотрудниками Волгоградского государственного медицинского университета. Исследование проводилось анонимно, разработанная анкета включала в себя ряд вопросов, позволяющих выявить отношение пациентов стоматологических клиник к оказанию помощи по программе обязательного медицинского страхования и к платным дополнительным услугам, понимание респондентами имеющихся моделей взаимоотношений между врачом-стоматологом и пациентом, роли врача в этой системе взаимоотношений, а также их отношение и осведомленность о необходимости проведения профилактических мероприятий и основные причины отказа от данного вида услуг.

Полученные результаты обрабатывались с помощью ПК и программного обеспечения Excel-7 и Statistica 5,0 в соответствии с принципами медицинской статистики с применением непараметрических методов анализа количественных характеристик.

Результаты исследования и их обсуждение

Пациент, обратившийся в стоматологическое медицинское учреждение, с одной стороны, нуждается в оказании медицинской помощи, с другой - является потребителем стоматологической услуги, его статус носит бинарный характер. В тех случаях, когда речь идет о профилактических мероприятиях, пациент чаще недопонимает ее необходимость. Отсутствие жалоб, недопонимание важности профилактики переводит его из роли нуждающегося в оказании помощи в добровольного потребителя медицинской услуги, в нашем случае это профилактические мероприятия. В связи с этим одними из первых вопросов, которые необходимо понять, это какова готовность пациентов к проведению профилактических мероприятий, как они относятся и оценивают современную стоматологическую услугу и каким критериям они уделяют особое внимание при оценке качества услуги.

В процессе анкетирования пациентов выяснилось, что почти половина из них выбирает стоматологическое лечение, оказываемое в пределах обязательного медицинского страхования - 47% опрошенных, 17% согласны доплачивать за отдельные дополнительные услуги, не входящие в территориальную программу, 36% пациентов в большинстве случаев прибегают к платным услугам. Несмотря на то что в программу обязательного медицинского страхования входит лишь минимальный объем стоматологической помощи, для большинства из опрошенных это единственная возможность обращаться к врачу-стоматологу для поддержания полости рта в удовлетворительном состоянии. Нужно заметить, что профилактические мероприятия из ОМС оплачиваются в минимальном объеме, и то часто только при имеющейся в поликлиники должности гигиениста, что до сих пор не является обязательным для стоматологических медицинских учреждений. Таким образом, возникает проблема не только социально-экономического, но и морально-этического характера. С одной стороны, каждый житель нашей страны имеет право на оказание ему медицинской помощи, в том числе на услуги, связанные с проведением профилактических мероприятий, с другой - становясь платной, медицинская помощь становится услугой недосягаемой для пациентов, нуждающихся в ней. При этом, если даже пациент осознает необходимость проведения профилактических мероприятий, он просто не имеет возможности их себе позволить.

Развитие современного общества, прежде всего, предполагает принципиальные изменения в сознании человека. Сегодня возросли эстетические требования пациентов, что не может обойтись без дополнительных затрат на лечение, растет понимание необходимости профилактических мероприятий.

В число лиц, готовых оплатить стоматологические услуги, в том числе и профилактические мероприятия, по данным нашего опроса, вошли пациенты, возраст которых превышал 29 лет, имеющие стабильный ежемесячный заработок и профессию, связанную с субъектными отношениями. Речь идет о лицах, которые приняли во внимание тот факт, что программа обязательного медицинского страхования не отвечает их требованиям к профилактике и лечению стоматологических заболеваний.

Результаты исследования позволили определить список стоматологических услуг, которые пациенты настроены оплачивать дополнительно. Традиционно это стоматологическое лечение, связанное с использованием сложных современных технологий и материалов, отбеливание зубов, эстетическое терапевтическое и ортопедическое лечение. Только 13% опрошенных согласны оплачивать профессиональную гигиену полости рта самостоятельно, несмотря на то что данная услуга имеет наиболее важное значение с точки зрения сохранения здоровья.

Переход медицины к рыночным отношениям диктует врачам-стоматологам и руководителям стоматологических лечебно-профилактических учреждений необходимость теоретической подготовки в области маркетинга. Маркетинг в данном случае рассматривается как процесс, посредством которого руководствуется и реализуется рынок стоматологической помощи или стоматологических услуг. Маркетинг необходим всем стоматологическим учреждениям, независимо от формы собственности, так как объем платной стоматологической помощи ежегодно увеличивается как в частных, так и в государственных клиниках. В этих условиях оплата стоматологических услуг производится, в том числе, из собственных средств пациента, а врач должен быть тем самым связующим звеном, которое должно объединить все возможности профилактических мероприятий в стоматологии и пожелания пациента. Информация должна быть объяснена пациенту таким образом, чтобы он не только задумывался о необходимости профилактики, а более того, считал этот путь необходимым и единственно правильным. Говоря о маркетинге, имеет смысл обратиться к относительно невысокой цене профилактических мероприятий, по сравнению с современными методами лечения, особенно если речь идет о высоких эстетических требованиях.

Однако качество стоматологической помощи или услуги определяется не только возможностями и уровнем технологической подготовки врача, но и эффективностью коммуникаций между врачом и пациентом. Главным звеном в получении врачом и пациентом удовлетворенности результатом лечения являются эффективные взаимоотношения в системе «врач - пациент». Подобные взаимодействия являются чуть ли не единственной возможностью объяснить пациенту необходимость профилактики стоматологических заболеваний.

Какую модель отношений с врачом выбирают сегодня пациенты стоматологической клиники? Данные анкетирования свидетельствуют о том, что пациенты часто выбирают патерналистскую модель, так, 39,2% опрошенных ведущую роль в лечебном процессе отводят врачу. Склонность к патерналистской модели в большей степени встречается у пациентов, поведение которых формируется в условиях низкого уровня компетентности в медицинских вопросах, ценах, методах профилактики и лечения. 38,8% пациентам для решения вопросов лечения необходима подсказка врача в виде совета или консультации, так называемая интерпретационная или совещательная модель. 23% пациентов хотят самостоятельно выбирать вид медицинской помощи и контролировать все этапы проводимого лечения, в этом случае реализуется информационная модель взаимодействия между врачом и пациентом. Полученные результаты свидетельствуют о высоком доверии респондентов врачу-стоматологу, уверенности в его профессионализме, несмотря на то что сам пациент все больше считает себя активным потребителем стоматологических услуг. Врачи-стоматологи также удовлетворены таким отношением пациентов, многие годы патерналистская модель была чуть ли не единственной, и врачу зачастую просто привычнее использовать такую модель взаимоотношений. При этом ряд опрошенных отмечает, что врачи-стоматологи даже никогда не упоминали о необходимости профилактических мероприятий и наличии каких-либо программ профилактики, хотя, казалось бы, при таких формах общения врачу проще всего убедить пациента выполнять его рекомендации, в том числе и по профилактике. К сожалению, не только среднестатистический пациент не готов к проведению профилактических мероприятий, но и сами врачи недооценивают важности данного вида услуг.

При ответе на вопрос о том, какие качества врача являются самыми важными для пациента, абсолютно все респонденты отметили важность его профессиональных знаний и умений. На втором месте, по мнению пациентов - это умение понимать состояние больного и сопереживать - 76,5% опрошенных. Не менее важными качествами, характерными для врача, являются «ответственность» - 72% пациентов, «морально-этические» - 43,7% опрошенных. Никто из пациентов не считает положительным и важным желание и умение врача направить стоматологическую помощь в профилактическом направлении, ни один из опрошенных не отнес это стремление к профессиональным качествам врача. И это несмотря на то, что большинство с уважением отнеслись к утверждению о необходимости профилактики стоматологических заболеваний. Они вроде бы понимают, что профилактические мероприятия снижают риск стоматологических заболеваний и необходимости лечения, тем не менее более половины из всех опрошенных оказались не готовыми к таким действиям врача, более того, они не были уверены в том, что согласятся на профилактические мероприятия.

Заключение

Эффективность лечебной и профилактической помощи в стоматологии во многом зависит от сложных взаимодействий врача и пациента, именно поэтому психологический портрет каждого из них будет очень весомым фактором, влияющим на результат. В настоящее время, когда стоматологическая помощь, как, впрочем, и вся медицинская помощь, превращается в одну из многочисленных рыночных услуг, пациент по-прежнему хочет оставаться именно пациентом, человеком, нуждающимся в оказании лечения, а не покупателем услуги. Врач в его глазах остается в привычной профессиональной роли, а не превращается в менеджера. Пациент, несмотря на разрушение патерналистской модели, по-прежнему стремится верить врачу-стоматологу, его профессиональной подготовке, и именно сила этих связей и доверительных отношений должны быть правильно и своевременно использованы медицинскими работниками для формирования понятия у пациента о важности не только своевременного лечения, но и профилактики. Как правило, принципиальных возражений постулат о необходимости профилактики не вызывает, здоровье вообще, а стоматологическое тем более, играет важнейшую роль в качестве жизни человека. Однако существующие социальные факторы риска как у взрослых, так и у подростков остаются трудноустранимыми. Приходится убеждать пациента, что затраты на профилактические мероприятия хоть и более частые, но значительно ниже таковых на лечение. Важно, чтобы он понял это. Большинство преобразований в здравоохранении способствуют развитию культуры пациента, все больше уделяется внимание не только экономическим проблемам, но и социальным, этическим, и только в этих условиях возможно своевременное обращение для оказания профилактических мероприятий, а соответственно развитие профилактического направления в целом.

Библиографическая ссылка

Вагина А.А., Медведева Е.А., Михальченко Д.В., Михальченко А.В. ПРОБЛЕМЫ МОТИВАЦИИ ПАЦИЕНТОВ К ПРОФИЛАКТИКЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 5.;
URL: http://сайт/ru/article/view?id=26916 (дата обращения: 10.07.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Медицинским работникам в своей деятельности важно не забывать о том, что зачастую желание пациента сотрудничать соблюдать впоследствии все назначения и рекомендации зависит от первичного впечатления при встрече

Медицинским работникам в своей деятельности важно не забывать о том, что зачастую желание пациента сотрудничать соблюдать впоследствии все назначения и рекомендации зависит от первичного впечатления при встрече.

↯ Больше статей в журнале

Главное в статье

Место консультации и внешний вид медработника

При проведении профилактического консультирования задачей медработника является сокращение психологической дистанции между медработником и пациентом, создание доверительной атмосферы.

Помогут достичь этих задач следующие приемы:

1. Внешний вид: чистая кожа, подтянутая фигура, опрятная одежда и свободная поза. Это поможет продемонстрировать то, что врач придерживается здорового образа жизни, который он пропагандирует.
2. Отсутствие белого халата, бейдж на одежде врача с его фамилией, именем, отчеством и должностью. Это поможет сохранить дружескую атмосферу беседы с поддержанием экспертной позиции врача.
3. Место беседы должно располагать к доверительности. Нужно предоставить пациенту несколько вариантов мест, где он может сесть, чтобы он чувствовал себя более комфортно.

Установление контакта и начало беседы

На начальном этапе медработник должен завоевать доверие пациента, для этого необходимо слушать пациента, присоединяться к нему и активно создавать атмосферу взаимопонимания.

☆ Как сообщить пациенту об ошибке врача и не навредить клинике, универсальный алгоритм и комплект документов в журнале «Заместитель главного врача»

Передавая любую информацию, необходимо установить контакт, который складывается из двух компонентов: вербального и невербального контакта.

Эти компоненты являются двухсторонними и в той или иной мере консультант должен ими управлять.

Для этого медицинскому работнику необходимо владеть навыками эффективного общения.

Внесловесный (невербальный) контакт

Расстояние между врачом и пациентом должен определять сам пациент. Оно должно варьироваться от полуметра до метра и зависит от личного пространства человека. Длительный пристальный взгляд может смутить, поэтому время от времени нужно переводить взгляд на другие предметы. Усилению чувства комфорта способствует следование жестам и позе пациента, однако слепое копирование может быть воспринято пациентом как передразнивание. Например, если пациент резко кивнул головой – врач слегка покачивает головой, или, если пациент кладет ногу на ногу, то врач может скрестить ноги.

Словесный (вербальный контакт)

При установлении контакта важно анализировать ответы пациента. Понять систему восприятия помогают слова-маркеры, использование которых зависит от ведущего органа восприятия пациента: При ведущей визуальной системе восприятия информации пациент использует следующие слова: очевидно, посмотреть, ясно, фокусировать, иллюстрировать, близко, четко и т.д. Например: «Видите ли, Иван Иванович, у меня нет очевидных проблем, которые бы меня беспокоили». Врач отвечает: «Хорошо, я предлагаю рассмотреть ситуацию, результаты анализов иллюстрируют нам тревожную картину состояния вашего здоровья». При ведущей аудиальной системе восприятия информации пациент использует следующие слова: говорить, слышать, сказать, громко, резко, акцент, гармонично, тишина и т.д. Например: «Послушайте, Иван Иванович, у меня нет проблем, о которых я мог бы вам рассказать». Врач отвечает: «Хорошо, но позвольте мне высказать вам свое мнение о данной ситуации. Результаты анализов говорят сами за себя…». При ведущей кинестетической системе восприятия информации пациент использует следующие слова: удобно, комфортно, мягко, гладко, теплота, почувствовать, ощутить, коснуться, неуютно и т.д. Например: «Иван Иванович, я не чувствую, что мне стоит переживать об этой проблеме». Врач отвечает: «Хорошо, присаживайтесь поудобнее. Результаты анализов касаются состояния вашего здоровья…». При ведущей дискретной системе восприятия информации пациент использует следующие слова: знать, анализировать, понимать, в итоге, как следствие, считать и т.д. Например: «Понимаете, Иван Иванович, я не считаю, что у меня присутствуют какие-то проблемы, которые необходимо обсуждать». Врач отвечает: «Хорошо, предлагаю проанализировать вашу ситуацию. Результаты анализов сигнализируют о нарушениях вашего здоровья, именно по этой причине мы встретились здесь сегодня».

Кроме того, при установлении контакта врач должен:

1. Слушать и запоминать первые слова пациента, чтобы в последующем отвечать ему в том же темпе, с похожей интонацией и громкостью.
2. Научиться управлять беседой, задавать пациенту вопросы, требующие развернутого ответа, внимательно слушать и не перебивать пациента.
3. Брать инициативу на себя, подводить пациента к цели консультации. Для этого используют вербальные и невербальные методы ведения пациента.

Невербальные методы

Необходимо сменить позу тела на открытую, не скрещивать руки и ноги, чуть наклонив тело вперед, показывая свою заинтересованность в словах пациента. Все жесты должны быть сдержанными и плавными, тон голоса – убеждающий, уверенный и доверительный. В этом случае пациент лучше концентрируется на словах врача.

Вербальные методы

Беседа выстраивается с использованием слов-маркеров, которые ориентируются на ведущую систему восприятия информации пациента. Для аудиала – необходимо говорить четко, понятно и используя короткие, но подробные предложения. В качестве фона может быть использована музыка. Для визуала – можно показывать много наглядного, иллюстративного материала, в рассказе описать перспективу будущего в красках. Кинестету нужно предложить расслабиться, выбрать максимально удобную позу, подобрать правильное освещение, предложить воды и т.д. Для дискретного пациента важно оперирование фактами, цифрами, показателями, использовать ссылки на авторитетные источники, следить за логикой изложения рекомендаций.

Мотивация пациента

Особая роль в беседе с пациентом отводится формированию у него мотивации для выполнения рекомендаций врача.

Поскольку время консультации ограничено, врач должен взять на себя роль активного слушателя, направляя разговор в нужную сторону и постепенно принимая роль ведущего.

Важно определить во время этого разговора основные ожидания в отношении своего здоровья, это позволит сформировать у него в дальнейшем устойчивую мотивацию к следованиям рекомендациям специалиста.

При этом важно учитывать, что мотивация бывает внешней и внутренней.

✪ Как снизить стресс у пациентов на приеме , готовый тренинг для медработников, в журнале «Заместитель главного врача»

Внутренняя мотивация. Эта мотивация к выполнению задачи проявляется в том случае, если человек полагает, что у него есть выбор, и что он самостоятельно принимает решения, а также что он справится с задачей.

Таким образом, если содержание консультации удовлетворит этим условиям, то она окажется для пациента полезной. Проявляется это в виде соблюдения советов и рекомендаций врача или фельдшера. Внутренняя мотивация является наиболее эффективным видом мотивации.

Мотивация становится внешней тогда, когда пациент объясняет свои действия внешними причинами, когда какое-то условие или действие принуждает его действовать определенным образом. Внешняя мотивацией является менее эффективной.

Врачу, консультирующему пациента, следует учитывать, что характер мотивации можно определить, исходя из ответов пациента, с помощью анализа его желания включиться в процесс изменения поведенческих привычек, установок и образа жизни.

Повышение мотивации в рамках консультации

Пациент с внешней мотивацией всегда ориентируется на положительный результат (выполнено или не выполнено), и всегда ждет оценки своих действий.

Поэтому, удерживая мотивацию такого пациента, необходимо использовать приемы внешнего воздействия, например, поощрять его или использовать укоры.

Пациент с внутренней мотивацией нацелен на качество выполнения и имеет собственные представления о критериях, которые он получает от врача, общества и собственного опыта.

Позиция пациента

Население и больные люди получают информацию о здоровье из различных источников (СМИ, наглядная реклама, медицинская и популярная литература, медицинские работники, друзья, коллеги, родственники и др.). Однако наиболее авторитетным источником информации о здоровье для большинства людей, тем не менее, являются именно медицинские работники. Вот почему важно, чтобы врач или медицинская сестра, дающие совет пациенту, были сами не только хорошо информированы о содержании совета, но и владели формой подачи информации, четко зная цель, которую они должны достичь в результате обучения.

Вместе с тем, необходимо понимать, что пациенты - это взрослые люди со своими сформировавшимися жизненными принципами и привычками, которые стали образом их жизни, и любое вмешательство в этот образ жизни вызывает естественную в такой ситуации реакцию неприятия, по крайней мере, на первых порах. Поэтому неправильно данный совет или недостаточно обоснованная необходимость перемен, скорее всего пациентом не будут восприняты или выполнены. Именно по этой причине пациенты при анонимном опросе о причинах невыполнения ими рекомендаций врача (в частности, по отказу от вредных привычек или по их изменению) отвечают, что советы врача неубедительны.

Роль врача (медицинского работника)

Как уже сказано, информирование пациента, профилактическое консультирование, повышение ответственности пациента за сохранение своего здоровья является основой современных подходов к профилактике заболеваний и обеспечения ее качества в условиях реальной практики. Как повысить эффективность такого консультирования?

Одной из перспективных форм профилактического консультирования является так называемая школа для пациентов. Цель консультирования (совета врача) - дать соответствующие знания, обучить необходимым навыкам и умениям, сформировать мотивацию к изменениям нездоровых привычек и поддержать стремление пациента к оздоровлению и выполнению рекомендаций и назначений врача.
В каждом конкретном случае необходимо определить индивидуальные психологические, поведенческие особенности пациента, его готовность выполнить совет врача.

Каждый врач должен знать, что для эффективного обучения пациентов помимо клинических знаний необходим ряд дополнительных профессиональных знаний и умений:

1. знание основ коммуникационного процесса (процесс эффективного общения), владение техникой обратной связи;
2. знание и учет психологических принципов формирования поведения (привычек) и их изменений;
3. владение активными формами обучения для повышения его эффективности.

Успешному профилактическому консультированию способствует доверительная атмосфера общения врача и пациента, взаимопонимание и чувство сопереживания, а также эффективная обратная связь (умение слушать, обсуждать, четко разъяснять цели обучения и пр.). Советы воспринимаются лучше и действуют более убедительно, если они проводятся с акцентом на положительные ассоциации, не содержат трудновыполнимых рекомендаций и не воспринимаются пациентами как что-то для них неестественное, требующее усилий и дополнительных средств. Желательно сопровождать советы выдачей письменных рекомендаций, памяток, брошюр, рецептур рекомендуемых блюд, наглядных, хорошо иллюстрированных таблиц, схем и т.д.

Профилактическое консультирование - сложный процесс, во многом зависящий от личности самого врача, а порой и от его настроения, самочувствия и других факторов. Именно эта область медицины граничит с искусством. Основой процесса формирования мотивации к оздоровлению поведения является понимание пользы и важности тех или иных профилактических мер («за» и «против», «усилия» и «польза») для конкретного индивидуума, обучаемого в«Школе».

Как правило, все превентивные меры для пациентов сопряжены с теми или иными ограничениями или усилиями (например, контролировать энергетический состав пищи или бросить курить и др.). В основе формирования мотивации лежит потребность как основной мотив к изменениям. С этих позиций меры превентивного характера (советы врача) воспринимаются пациентом как неосознанная потребность и потому часто не выполняются. Как сделать эту потребность осознанной? Даже если врач твердо уверен в необходимости оздоровительных действий со стороны пациента (например, бросить курить), то пациент должен сам осознать и ощутить потребность сделать этот шаг.

Процесс изменения поведения любого человека сложный и не всегда поступательный. Особые сложности возникают, когда встает вопрос о необходимости «искусственно» изменить жизненные привычки и поведение, которые практически всегда не ощущаются пациентом как дискомфорт или неудобство. Напротив, иногда вредные для здоровья привычки воспринимаются пациентом как удовлетворение потребности (покурить - расслабиться, пообщаться, поесть - снять стресс и пр.).

Формирование мотивации у пациента

Условно можно выделить несколько стадий формирования мотивации и изменений поведения для установления новых привычек (каждая стадия может быть разной продолжительности).

Непонимание проблемы

Пациент не знает, почему именно ему надо изменить привычки и/или почему врач советует регулярно принимать медикаменты при хорошем самочувствии (например, больной не ощущает повышения артериального давления (АД).
В этой ситуации при консультировании необходимо сконцентрироваться на информировании, разъяснении проблемы, без глубокой детализации конкретных советов (как и что делать).

Принятие решения

Пациент осознал, что его повседневные привычки наносят вред его здоровью, а нерегулярное лечение не принесет необходимой пользы.

На этом этапе пациент может испытывать колебания в принятии решения, поэтому ему важны не только беседа, но и одобрение, поддержка, а также предоставление конкретной помощи. Например, при желании и намерении бросить курить необходимо, чтобы были организованы требуемые для этого консультативные приемы специалистов. Совет, подкрепленный конкретной помощью, будет успешнее.

Начало действий

Пациент решил изменить образ жизни, привычки, научиться более здоровому поведению, регулярно принимать лекарства и прочее.
Профилактическое консультирование на этом этапе должно стать в основном психологической поддержкой, очень важно подойти индивидуально в каждом конкретном случае.

Срыв действий

Пациенту не удалось придерживаться длительное время новых более здоровых привычек и/или соблюдать регулярность лечения.
Возможность срыва нужно постоянно иметь в виду и ограждать пациента от него. Этот этап требует навыков общения и знания психологии, а также наличия опыта, умения избирать индивидуальный подход и находить подходящие аргументы.

Обеспечить реализацию этих теоретических основ на практике в полной мере позволяет такая форма обучения пациентов, как школы. Именно школы для пациентов могут использовать не только информационные, но и мотивационные технологии обучения, реализовывать психологические подходы к формированию мотивации, обеспечивать так необходимую многим больным социальную поддержку.
История создания школ для пациентов с различными хроническими заболеваниями насчитывает в России около 10 лет. Накоплен достаточно богатый опыт обучения пациентов в школах при различных заболеваниях: сахарном диабете, бронхиальной астме, ишемической болезни сердца и др. Имеется опыт создания школ при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и др. В последние годы активное развитие получило направление обучения пациентов с артериальной гипертонией.