Пауля буннелля реакция. большая медицинская энциклопедия от а до я

Из серологических методов диагностики заболевания наиболее распространена реакция Пауля-Буннеля (агглютинации), направленная на выявление гетерофильных АТ в сыворотке. Титр гетерофильных АТ 1:224 и выше в сыворотке крови больного признан диагностически значимым, подтверждающим диагноз инфекционного мононуклеоза. Гетерофильная агглютинация бывает положительной у 60% молодых лиц через 2 нед и у 90% — через 4 нед от начала клинических проявлений заболевания. Поэтому для диагностики инфекционного мононуклеоза необходимо проводить несколько исследований: на первой неделе заболевания (реакция может быть отрицательной) и через 1-2 нед (реакция может стать положительной).

Содержание гетерофильных АТ снижается по окончании острого периода инфекционного процесса, однако их титр можно определить в течение 9 мес после появления клинических симптомов. Реакция Пауля-Буннеля может превратиться из положительной в отрицательную, даже на фоне остаточных гематологических и клинических симптомов у пациента. Чувствительность метода у взрослых составляет 98%, специфичность — 99%. У детей с инфекционным мононуклеозом в возрасте до 2 лет гетерофильные АТ выявляют только у 30% больных, в возрасте 2-4 года — у 75%, старше 4 лет — более чем у 90%.

Чувствительность метода у детей составляет менее 70%, специфичность — 20%. Снижение, а затем повторное повышение титра гетерофильных АТ может происходить в ответ на другую инфекцию (наиболее часто при вирусных инфекциях верхних дыхательных путей). Реакция Пауля-Буннеля неспецифична для вируса Эпстайна-Барр. Титр гетерофильных АТ не даёт перекрёстной реакции и не коррелирует со специфическими АТ к вирусу Эпстайна-Барр, также нет корреляции с тяжестью течения заболевания. Тест бесполезен для диагностики хронической формы инфекционного мононуклеоза (положителен в среднем только у 10% пациентов).

Титры 1:56 и менее можно обнаружить у здоровых людей и у пациентов с другими заболеваниями (ревматоидным артритом, краснухой). Ложноположительные результаты теста встречают очень редко.

В настоящее время для определения АТ к эритроцитам барана используют метод «одного пятна» (слайдовую агглютинацию), его применяют первоначально как скрининговый тест. По чувствительности он сопоставим с реакцией Пауля-Буннеля. Ложноположительными слайдовые тесты могут быть приблизительно в 2% исследований (при лейкозе, злокачественной лимфоме, малярии, краснухе, вирусных гепатитах, карциноме поджелудочной железы), а ложноотрицательными у взрослых — в 5-7% случаев.

Следует отметить, что спектр выпускаемых фирмами диагностических тест-систем, основанных на определении титра АТ, очень широк, поэтому необходимо ориентироваться на диагностический титр АТ, указанный в инструкции к тест-системам.

Если гетерофильные АТ не выявлены, а клиническая картина заболевания соответствует инфекционному мононуклеозу, необходимо исследовать сыворотку крови на специфические АТ классов IgM и IgG. Для выявления специфических АТ к вирусу Эпстайна-Барр используют методы непрямой иммунофлюоресценции (позволяют обнаруживать АТ к EA и VCA Аг), антикомплемент-иммунофлюоресценции (обнаруживают АТ к EA, VCA и EBNA Аг) и ИФА.

АТ к EA Аг D компоненту (анти-EA-D) появляются ещё в скрытый период первичной инфекции и быстро исчезают с выздоровлением.

АТ к EA Аг R компоненту (анти-EA-R) можно обнаружить через 3-4 нед после клинических проявлений заболевания. Они сохраняются в сыворотке крови около года, часто выявляются при атипичных или затяжных течениях инфекционного мононуклеоза. Обычно эти АТ находят при лимфоме Беркитта.

АТ к VCA класса IgM (анти-VCA IgM) появляются очень рано, обычно до клинических симптомов, их обнаруживают в начале заболевания в 100% случаев. Высокие титры бывают на 1-6-й неделе от начала инфекции, они начинают снижаться с 3-й недели и обычно исчезают через 1-6 мес. Анти-VCA IgM почти всегда присутствуют в сыворотке при активной инфекции, поэтому метод их выявления очень чувствителен и специфичен для острого эпизода инфекционного мононуклеоза.

АТ к VCA класса IgG (анти-VCA IgG) могут появиться рано (на 1-4-й неделе), их количество достигает пика ко 2-му месяцу заболевания. В начале заболевания их обнаруживают в 100% случаев. Только у 20% пациентов выявляют 4-кратное увеличение титра при исследовании парных сывороток. Титр снижается при выздоровлении, но обнаруживается в течение нескольких лет после перенесённой инфекции, поэтому бесполезен для диагностики инфекционного мононуклеоза. Наличие анти-VCA IgG свидетельствует о состоянии после инфекции и иммунитете.

АТ к EBNA (анти-EBNA) появляются позже всех, редко присутствуют в острой фазе заболевания. Их содержание возрастает в период выздоровления (в течение 3-12 мес), они могут сохраняться в крови в течение многих лет после болезни. Отсутствие анти-EBNA при наличии анти-VCA IgM и анти-EA IgM свидетельствует о текущей инфекции. Обнаружение анти-EBNA после ранее негативной реакции свидетельствует о существующей инфекции. При использовании метода ИФА можно одновременно определить наличие анти-EBNA классов IgM и IgG. Если количество анти-EBNA IgM больше анти-EBNA IgG, следует вести речь об острой инфекции, при обратном соотношении — о ранее перенесённой.

В пользу острой первичной инфекции свидетельствует наличие одного или более перечисленных ниже признаков:

Анти-VCA IgG (обнаруживают рано, а позже содержание снижается);

Высокий титр (более 1:320) или 4-кратный подъём титра анти-VCA IgG в течение болезни;

Преходящий подъём титра анти-EA-D (1:10 или более);

Ранний анти-VCA IgG без анти-EBNA, а позже — появление анти-EBNA.

Острая или первичная инфекция, вызванная вирусом Эпстайна-Барр, исключена, если титры анти-VCA IgG и анти-EBNA в сыворотке крови не изменяются при исследовании в динамике (в острый период и при выздоровлении).

Постоянное присутствие раннего Аг и анти-VCA IgG в высоких титрах указывает на хроническую фазу инфекции.

В табл. приведены профили серологических тестов в различных стадиях инфекционного мононуклеоза.

Выявление АТ к вирусу Эпстайна-Барр применяют для диагностики инфекционного мононуклеоза и хронических инфекций, вызванных вирусом Эпстайна-Барр.

АТ к вирусу Эпстайна-Барр можно выявить при следующих заболеваниях: вторичные иммунодефицитные состояния, в том числе ВИЧ-инфекция, карцинома носоглотки, лимфома Беркитта, ЦМВ-инфекция, сифилис, болезнь Лайма, бруцеллёз и др.

Так как инфекционный мононуклеоз — системное лимфопролиферативное заболевание, развивающееся под действием ряда этиологических агентов, очень важно правильно построить тактику обследования таких пациентов. На рис. приведён алгоритм использования серологических тестов у больных с симптомами острого мононуклеоза.

Рис. Алгоритм обследования пациентов с подозрением на инфекционный мононуклеоз.

ПАУЛЯ-БУННЕЛЛЯ РЕАКЦИЯ (J. R. Paul, амер. врач, род. в 1893 г.; W. W. Bunnell, амер. врач, род. в 1902 г.; син. Хангануциу - Пауля- Буннелля реакция ) - неспецифический лабораторный тест распознавания инфекционного мононуклеоза, основанный на выявлении в сыворотке крови больных повышенного уровня агглютининов к гетерогенным эритроцитам (гетерогемагглютининов). В начале 30-х гг. Пауль и Буннелль, изучая обнаруживаемые при ревматизме гетерофильные антитела - тест, предложенный ранее Хангануциу (М. Нап-ganutziu), - подметили, что титр этих неспецифических антител наиболее высок при инфекционном мононуклеозе. Определение с диагностической целью при инфекционном мононуклеозе гетерофильных антител в сыворотке крови получило название П.- Б. р. Для повышения специфичности реакции Дейвидсон и Уолкер (I. David-sohn, P. H. Walker, 1935) предложили применять сыворотки крови, предварительно адсорбированные тканью почек морской свинки и эритроцитами быка. В научной литературе П.-Б. р., проводимая на стекле с фирменными реагентами, называется монотестом для диагностики инфекционного мононуклеоза. В СССР П.-Б. р. применяется в основном в научно-исследовательских учреждениях клинического профиля.

Гетерогемагглютинины относятся к системе гетерофильных антител, как антитела Форссмана и холодовые агглютинины (см. Антитела), постоянно присутствующие (90- 95% случаев) в низких титрах (1: 10, редко 1: 40) в сыворотках крови людей. Они принадлежат к классу IgG и адсорбируются на суспензии ткани почек морской свинки. Антитела, сопутствующие инфекционному мононуклеозу, относятся к классу IgM (титр их 1: 80 и выше - до 1: 1280) и адсорбируются лишь эритроцитами быка, что служит тестом для их дифференциации. Эти антитела появляются в крови в остром периоде болезни, начиная с первой недели, т. е. в период, когда клинически поставить диагноз не всегда возможно в связи с наличием симптомов, часто встречающихся и при других нозологических формах (лихорадка, увеличение лимфатических узлов, катар верхних дыхательных путей и т. д.). Гетерофильные антитела обнаруживаются в 50-80% случаев инфекционного мононуклеоза, поэтому их отсутствие не исключает клин, диагноза болезни. Высокие титры подобного рода антител могут наблюдаться и при других заболеваниях (вирусном гепатите, лейкемии, скарлатине и др.). Особенно высокий и стойкий уровень их отмечается при циррозе печени.

Для постановки реакции используют свежие эритроциты барана в виде 2% взвеси в изотоническом р-ре хлорида натрия и 10% суспензию ткани почек морской свинки. Хранение готовых эритроцитов даже в течение суток приводит к снижению их агглютинабельности.

Реакция может быть поставлена в двух вариантах: ориентировочно и развернуто. В первом случае определяется наличие или отсутствие гетерофильных антител, во втором - их титр. Как в том, так и в другом случае испытуемая сыворотка крови больного должна быть прогрета перед исследованием при t° 56° в течение 30 мин. или при t° 63° в течение 3 мин. и истощена (адсорбирована) тканью почек морской свинки. Ориентировочно реакция ставится подобно реакции определения групп крови: к одной капле суспензии эритроцитов барана на стекле добавляют 3 капли исследуемой сыворотки крови и смешивают, покачивая стекло. Появление конгломератов эритроцитов в течение минуты свидетельствует о наличии антител.

Для определения титра антител проводят развернутую реакцию. Для этого готовят двукратные серийные разведения сыворотки крови (начиная с 1: 5 до 1: 1280) в изотоническом р-ре хлорида натрия в объеме 0,5 мл. В каждую пробирку добавляют по 0,5 мл 2% взвеси эритроцитов барана, тщательно встряхивают, помещают на 1 час в водяную баню при t° 37°, а затем на ночь при t° 4°. В контрольную пробирку с 2% взвесью эритроцитов вместо сыворотки крови соответствующего разведения прибавляют 0,5 мл изотонического р-ра хлорида натрия.

Учет реакции проводят на следующий день, т. е. после осаждения эритроцитов. При необходимости более быстрого ответа пробирки со взвесью эритроцитов центрифугируют в течение 15 мин., а затем осторожно встряхивают. В контрольной пробирке при встряхивании наблюдается равномерная взвесь эритроцитов, а в опытных - конгломераты эритроцитов различной интенсивности. Титром антител считают последнее разведение сыворотки, при к-ром отмечаются конгломераты эритроцитов.

Гетерофильные антитела, определяемые в П. - Б. р., достигают максимального уровня к концу 4-й нед. и могут длительно обнаруживаться.

Для диагностики инфекционного мононуклеоза в нек-рых странах, в частности в США, выпускаются тестирующие наборы, большинство из них включает тест агглютинации на стекле, обычно проводимый с одним разведением сыворотки и с фор-малинизированными эритроцитами; применяются также эритроциты, обработанные папаином.

Библиография: Ананьев В. А. и др. Реакция гетерогеммагглютинации при болезни Боткина, в кн.: Болезнь Боткина, под ред. E. М. Тареева и А. К. Шубладзе, с. 221, М., 1956; Руководство по клиническим лабораторным исследованиям, под ред. Е. А. Кост и JI. Г. Смирновой, с. 876, М., 1964; Davidsohn I. Serologic diagnosis of infectious mononucleosis, J. Amer, med. Ass., v. 108, p. 289, 1937; Davi d-sohn I. a. Walker P. H. Nature of heterophilic antibodies in infectious mononucleosis, Amer. J. clin. Path., v. 5, p. 455, 1935; Paul J\ R. a. B u n n e 1 1 W. W. The presence of heterophile antibodies in ihfectious mononucleosis, Amer. J. med. Sci., y. 183, p. 90, 1932.

В. А. Ананьев.

Инфекционный мононуклеоз (синонимы: болезнь Филатова, железистая лихорадка, моноцитарная ангина, болезнь Пфейфера и др.; infectious mononucleosis - англ.; infectiose Mononukleos - нем.) - болезнь, обусловленная вирусом Эпстайна-Барра, характеризуется лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, тонзиллитом, увеличением печени и селезенки, характерными изменениями гемограммы, в ряде случаев может принимать хроническое течение.

Возбудитель - вирус Эпстайна-Барра - представляет собой В-лимфотропный вирус человека, относящийся к группе вирусов герпеса (семейство - Gerpesviridae, подсемейство Gammaherpesvirinae). Это вирус герпеса человека типа 4. В эту группу, кроме того, входят 2 типа вируса простого герпеса, вирус ветряной оспы - зостер и цитомегаловирус. Вирус содержит ДНК; вирион состоит из капсида диаметром 120-150 нм, окруженного оболочкой, содержащей липиды. Вирус Эпстайна-Барра обладает тропизмом к В-лимфоцитам, которые обладают поверхностными рецепторами для этого вируса. Помимо инфекционного мононуклеоза, этот вирус играет этиологическую роль в лимфоме Беркита, при назофарингеальной карциноме и при некоторых лимфомах у лиц с ослабленным иммунитетом. Вирус может длительное время персистировать в клетках хозяина в виде латентной инфекции. Он имеет антигенные компоненты, общие с другими вирусами группы герпеса. Между штаммами вируса, выделенными от больных различными клиническими формами мононуклеоза, нет существенных различий.

Источник инфекции - больной человек, в том числе и больные стертыми формами болезни. Заболевание малоконтагиозно. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем, но чаще со слюной (например, при поцелуях), возможна передача инфекции при переливаниях крови. Вирус выделяется во внешнюю среду в течение 18 мес после первичной инфекции, что доказано исследованиями материала, взятого из ротоглотки. Если взять смывы из ротоглотки у серопозитивных здоровых лиц, то у 15-25% также обнаруживается вирус. При отсутствии клинических проявлений вирусы выделяются во внешнюю среду периодически. При заражении добровольцев смывами из зева больных инфекционным мононуклеозом у них возникали отчетливые лабораторные изменения, характерные для мононуклеоза (умеренный лейкоцитоз, увеличение числа одноядерных лейкоцитов, повышение активности аминотрансфераз, гетерогемагглютинация), однако развернутой клинической картины мононуклеоза не было ни в одном случае. Малая контагиозность связана с высоким процентом иммунных лиц (свыше 50%), наличием стертых и атипичных форм мононуклеоза, которые обычно не выявляются. Около 50% взрослого населения переносят инфекцию в подростковом возрасте. Максимальная частота инфекционного мононуклеоза у девочек отмечается в возрасте 14-16 лет, у мальчиков - в 16-18 лет. Очень редко болеют лица старше 40 лет. Однако у ВИЧ-инфицированных реактивация вируса Эпстайна-Барра может наступать в любом возрасте.

Патогенез. При попадании вируса Эпстайна-Барра со слюной воротами инфекции и местом его репликации служит ротоглотка. Продуктивную инфекцию поддерживают В-лимфоциты, которые являются единственными клетками, имеющими поверхностные рецепторы для вируса. Во время острой фазы болезни специфические вирусные антигены обнаруживают в ядрах более 20% циркулирующих В-лимфоцитов. После стихания инфекционного процесса вирусы можно обнаружить лишь в единичных В-лимфоцитах и эпителиальных клетках носоглотки. Часть пораженных клеток погибает, высвобождающийся вирус инфицирует новые клетки. Нарушается как клеточный, так и гуморальный иммунитет. Это может способствовать суперинфекции и наслоению вторичной инфекции. Вирус Эпстайна-Барра обладает способностью избирательно поражать лимфоидную и ретикулярную ткань, что выражается в генерализованной лимфоаденопатии, увеличении печени и селезенки. Усиление митотической активности лимфоидной и ретикулярной ткани приводит к появлению в периферической крови атипичных мононуклеаров. Инфильтрация одноядерными элементами может наблюдаться в печени, селезенке и других органах. С гиперплазией ретикулярной ткани связаны гипергаммаглобулинемия, а также повышение титра гетерофильных антител, которые синтезируются атипичными мононуклеарами. Иммунитет при инфекционном мононуклеозе стойкий, реинфекция приводит лишь к повышению титра антител. Клинически выраженных случаев повторных заболеваний не наблюдается. Невосприимчивость связана с антителами к вирусу Эпстайна-Барра. Инфекция имеет широкое распространение в виде бессимптомных и стертых форм, так как антитела к вирусу обнаруживаются у 50-80% взрослого населения. Длительное персистирование вируса в организме обусловливает возможность формирования хронического мононуклеоза и реактивации инфекции при ослаблении иммунитета. В патогенезе инфекционного мононуклеоза играет роль наслоение вторичной инфекции (стафилококк, стрептококк), особенно у больных с некротическими изменениями в зеве.

Симптомы и течение. Инкубационный период от 4 до 15 дней (чаще около недели). Заболевание, как правило, начинается остро. Ко 2-4-му дню болезни лихорадка и симптомы общей интоксикации достигают наивысшей выраженности. С первых дней появляются слабость, головная боль, миалгия и артралгия, несколько позже - боли в горле при глотании. Температура тела 38-40°С. Температурная кривая неправильного типа, иногда с тенденцией к волнообразности, длительность лихорадки 1-3 нед, реже дольше.

Тонзиллит появляется с первых дней болезни или появляется позднее на фоне лихорадки и других признаков болезни (с 5-7-го дня). Он может быть катаральным, лакунарным или язвенно-некротическим с образованием фибринозных пленок (напоминающих иногда дифтерийные). Некротические изменения в зеве выражены особенно сильно у больных со значительным агранулоцитозом.

Лимфаденопатия наблюдается почти у всех больных. Чаще поражаются углочелюстные и заднешейные лимфатические узлы, реже - подмышечные, паховые, кубитальные. Поражаются не только периферические лимфатические узлы. У некоторых больных может наблюдаться довольно выраженная картина острого мезаденита. У 25% больных отмечается экзантема. Сроки появления и характер сыпи изменяются в широких пределах. Чаще она появляется на 3-5-й день болезни, может иметь макулопапулезный (кореподобный) характер, мелкопятнистый, розеолезный, папулезный, петехиальный. Элементы сыпи держатся 1-3 дня и бесследно исчезают. Новых высыпаний обычно не бывает. Печень и селезенка увеличены у большинства больных. Гепатоспленомегалия появляется с 3-5-го дня болезни и держится до 3-4 нед и более. Особенно выражены изменения печени при желтушных формах инфекционного мононуклеоза. В этих случаях увеличивается содержание сывороточного билирубина и повышается активность аминотрансфераз, особенно АсАТ. Очень часто даже при нормальном содержании билирубина повышается активность щелочной фосфатазы.

В периферической крови отмечается лейкоцитоз (9-10o109/л, иногда больше). Число одноядерных элементов (лимфоциты, моноциты, атипичные мононуклеары) к концу 1-й недели достигает 80-90%. В первые дни болезни может наблюдаться нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом. Мононуклеарная реакция (в основном за счет лимфоцитов) может сохраняться 3-6 мес и даже несколько лет. У реконвалесцентов после инфекционного мононуклеоза другое заболевание, например, острая дизентерия, грипп и др., может сопровождаться значительным увеличением числа одноядерных элементов.

Единой классификации клинических форм инфекционного мононуклеоза нет. Некоторые авторы выделяли до 20 различных форм и более. Существование многих из этих форм вызывает сомнение. Следует учитывать, что могут быть не только типичные, но и атипичные формы заболевания. Последние характеризуются или отсутствием какого-либо основного симптома болезни (тонзиллита, лимфаденопатии, увеличения печени и селезенки), или преобладанием и необычной выраженностью одного из проявлений ее (экзантема, некротический тонзиллит), или возникновением необычных симптомов (например, желтухи при желтушной форме мононуклеоза), или других проявлений, которые в настоящее время относят к осложнениям.

Хронический мононуклеоз (хроническая болезнь, обусловленная вирусом Эпстайна-Барра). Длительное персистирование возбудителя инфекционного мононуклеоза в организме не всегда проходит бессимптомно, у некоторых больных появляются клинические проявления. Учитывая, что на фоне персистирующей (латентной) вирусной инфекции могут развиваться самые различные болезни, необходимо четко определить критерии, позволяющие относить проявления болезни к хроническому мононуклеозу. К таким критериям можно отнести по данным S.Е.Straus (1988) следующие:

I. Перенесенное не более чем за 6 мес тяжелое заболевание, диагностированное как первичное заболевание инфекционным мононуклеозом или ассоциированное с необычно высокими титрами антител к вирусу Эпстайна-Барра (антитела класса IgM) к капсидному антигену вируса в титре 1:5120 и выше или к раннему вирусному антигену в титре 1:650 и выше.

II. Гистологически подтвержденное вовлечение в процесс ряда органов:
1) интерстициальная пневмония;
2) гипоплазия элементов костного мозга;
3) увеит;
4) лимфаденопатия;
5) персистирующий гепатит;
6) спленомегалия.

III. Нарастание количества вируса Эпстайна-Барра в пораженных тканях (доказанное методом антикомплементарной иммунофлуоресценции с ядерным антигеном вируса Эпстайна-Барра).

Клинические проявления болезни у пациентов, отобранных по этим критериям, довольно разнообразны. Почти во всех случаях общая слабость, быстрая утомляемость, плохой сон, головная боль, боли в мышцах, у некоторых умеренное повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов, пневмония, увеиты, фарингиты, тошнота, боли в животе, диарея, иногда рвота. Далеко не у всех больных было увеличение печени и селезенки. Иногда появлялась экзантема, несколько чаще наблюдалась герпетическая сыпь как в виде орального (26%), так и генитального (38%) герпеса. При исследовании крови отмечалась лейкопения, тромбоцитопения. Эти проявления сходны с проявлениями многих хронических инфекционных болезней, от которых подчас трудно дифференцировать хронический мононуклеоз, кроме того, могут быть и сочетанные заболевания.

На фоне латентной инфекции вирусом Эпстайна-Барра может произойти ВИЧ-инфицирование, что встречается довольно часто. ВИЧ-инфицирование приводит к активизации мононуклеозной инфекции. При этом чаще начинает выявляться вирус Эпстайна-Барра в материале, взятом из носоглотки, изменяются титры антител к различным компонентам вируса. Допускается возможность возникновения лимфом у ВИЧ-инфицированных, обусловленных вирусом Эпстайна-Барра. Однако генерализации инфекции с тяжелым поражением ЦНС и внутренних органов в отличие от других инфекций, обусловленных вирусами группы герпеса, при мононуклеозе обычно не наблюдается.

Злокачественные новообразования, связанные с вирусом Эпстайна-Барра, нельзя относить к вариантам течения мононуклеоза. Это самостоятельные нозологические формы, хотя и обусловлены тем же возбудителем, что и инфекционный мононуклеоз. К таким болезням относится лимфома Беркита. Заболевают преимущественно дети старшего возраста, болезнь характеризуется появлением внутрибрюшинных опухолей. В Китае распространена апластическая карцинома носоглотки. Установлена связь этой болезни с инфекцией вирусом Эпстайна-Барра. С этим вирусом связывают и возникновение лимфатических лимфом у лиц с ослабленным иммунитетом.

Осложнения. При инфекционном мононуклеозе осложнения возникают не очень часто, но могут быть очень тяжелыми. К гематологическим осложнениям относится аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения и гранулоцитопения. Одной из частых причин смерти больных мононуклеозом является разрыв селезенки. Многообразны неврологические осложнения: энцефалит, параличи черепных нервов, в том числе паралич Белла или прозопоплегия (паралич мимической мускулатуры, обусловленный поражением лицевого нерва), менингоэнцефалит, синдром Гийена-Барре, полиневрит, поперечный миелит, психоз. Может развиться гепатит, а также кардиологические осложнения (перикардит, миокардит). Со стороны органов дыхания иногда наблюдается интерстициальная пневмония и обструкция дыхательных путей.

Гемолитическая анемия продолжается 1-2 мес. Небольшая тромбоцитопения встречается при мононуклеозе довольно часто и не является осложнением, к последнему следует относить лишь резко выраженную тромбоцитопению, так же как гранулоцитопения является обычным проявлением болезни, а осложнением можно считать лишь тяжелую гранулоцитопению, которая может привести больного к гибели. Из неврологических осложнений чаще наблюдается энцефалит и паралич черепных нервов. Обычно эти осложнения проходят самопроизвольно. Поражение печени является обязательным компонентом клинической картины инфекционного мононуклеоза (увеличение печени, повышение активности сывороточных ферментов и др.). Осложнением можно считать гепатит, протекающий с выраженной желтухой (желтушные формы мононуклеоза). Увеличение лимфатических узлов, расположенных в области глотки или около трахейных лимфатических узлов, может вызвать обструкцию дыхательных путей, требующих иногда хирургического вмешательства. Мононуклеозные вирусные пневмонии наблюдаются очень редко (у детей). Причинами смерти при мононуклеозе могут быть энцефалиты, обструкция дыхательных путей и разрыв селезенки.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание основывается на ведущих клинических симптомах (лихорадка, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, изменения периферической крови). Большое значение имеет гематологическое исследование. Характерны увеличение числа лимфоцитов (свыше 15% по сравнению с возрастной нормой) и появление атипичных мононуклеаров (свыше 10% всех лейкоцитов). Однако не следует переоценивать диагностическое значение лейкоцитарной формулы. Увеличение числа одноядерных элементов и появление атипичных одноядерных лейкоцитов могут наблюдаться при ряде вирусных болезней (цитомегаловирусная инфекция, корь, краснуха, острые респираторные заболевания и др.).

Из лабораторных методов используют ряд серологических реакций, представляющих собой модификации реакции гетерогемагглютинации. Наиболее распространенными являются:

Реакция Пауля-Буннеля (реакция агглютинации бараньих эритроцитов), диагностический титр 1:32 и выше (часто дает неспецифические результаты);
- реакция ХД/ПБД (реакция Хэнгэнуциу-Дейхера-Пауля-Буннеля-Давидсона) считается положительной, когда в сыворотке крови больного имеются антитела, агглютинирующие бараньи эритроциты, причем эти антитела адсорбируются (истощаются) при обработке сыворотки экстрактом из эритроцитов быка и не адсорбируются при обработке сыворотки экстрактом почки морской свинки;
- реакция Ловрика; на стекло наносят 2 капли сыворотки больного; к одной капле добавляют нативные эритроциты барана, к другой - эритроциты барана, обработанные папаином; если сыворотка больного агглютинирует нативные и не агглютинирует обработанные папаином эритроциты, или агглютинирует их значительно хуже, то реакция считается положительной;
- реакция Гоффа и Бауера - агглютинация сывороткой крови больного формалинизированных лошадиных эритроцитов (4% взвесь), реакция проводится на стекле, результаты учитывают через 2 мин;
- реакция Ли-Давидсона - агглютинация формалинизированных эритроцитов барана в капиллярах; был предложен ряд других модификаций, но они не нашли широкого применения.

Специфические методы позволяют лабораторно подтвердить первичную инфекцию. Для этой цели наиболее информативным является определение антител к вирусному капсиду, связанных с иммуноглобулинами класса IgM, которые появляются одновременно с клиническими симптомами и сохраняются в течение 1-2 мес. Однако технически их выявить довольно сложно. Реакция эта положительна у 100% больных. Антитела к ядерным антигенам вируса Эпстайна-Барра появляются лишь через 3-6 нед от начала заболевания (у 100% больных) и сохраняются в течение всей жизни. Они позволяют выявить сероконверсию при первичной инфекции. Определение антител, относящихся к иммуноглобулинам класса IgG, в основном используется для эпидемиологических исследований (они появляются у всех, перенесших инфекцию вирусом Эпстайна-Барра и сохраняются в течение всей жизни). Выделение вируса довольно сложно, трудоемко и в диагностической практике обычно не используется.

Инфекционный мононуклеоз необходимо дифференцировать от ангины, локализованной формы дифтерии зева, цитомегаловирусной инфекции, от начальных проявлений ВИЧ-инфекции, от ангинозных форм листериоза, вирусного гепатита (желтушные формы), от кори (при наличии обильной макуло-папулезной сыпи), а также от заболеваний крови, сопровождающихся генерализованной лимфаденопатией.

Кроме того, Вы можете посмотреть информацию о инфекционном мононуклеозе здесь:

• Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз является острым инфекционным заболеванием, характеризующимся лихорадочным повышением температуры, значительным увеличением лимфатических узлов, часто наличием ангины и появлением в крови большого количества своеобразных одноядерных клеток.

История изучения . Впервые подобное заболевание описано в 1885 г. замечательным русским клиницистом - педиатром Н. Ф. Филатовым. Он говорил об "идиопатическом воспалении желез, лежащих сзади грудино-ключично-соскового мускула, т. е. под ухом и сосцевидным отростком и за углом нижней челюсти".

В 1889 г. независимо от Н. Ф. Филатова эту болезненную форму описал Пфейффер под названием железистая лихорадка. В более тяжело протекающих случаях Пфейффер наблюдал увеличение печени и селезенки и множественное увеличение лимфатических узлов.

В 1907 г. Тюрк наблюдал больного, страдавшего ангиной и увеличением лимфатических узлов со своеобразными гематологическими данными: лейкоцитозом (16 800 в 1 мм3) и мононуклеозом (84% одноядерных клеток).

Спрент и Ивенс в 1920 г. дали хорошее клиническое описание данного заболевания, гематологическую характеристику его и предложили название: инфекционный мононуклеоз.

Тайди и Морлей сопоставили клинику железистой лихорадки с клиникой инфекционного мононуклеоза и установили, что речь идет об одном и том же заболевании.

В 1932 г. Пауль и Буннель нашли, что сыворотка крови больных инфекционным мононуклеозом имеет свойство склеивать эритроциты барана (реакция Пауль-Буннеля, Пауль-Буннеля-Давидсона).

Этиология . Этиология инфекционного мононуклеоза окончательно не выяснена. Длительное время возбудителем заболевания считали Listeria monocytogenes hominis, но сейчас эта точка зрения почти оставлена. Вероятно, возбудителем является специальный фильтрующийся вирус (вирус Эпштейна-Барр).

Инфекционным мононуклеозом удалось заразить макак, вводя им в кровь кашицу из лимфатических узлов людей, больных этой болезнью. Визинг проводил пассаж вируса от обезьяны к обезьяне. Один из его ассистентов случайно поранил себя ножом, загрязненным кашицей лимфатического узла зараженной обезьяны. Через 7 дней этот ассистент заболел: появилась аденопатия, мононуклеоз, положительная реакция Пауль-Буннеля.

Положительная реакция Пауль-Буннеля наблюдается и у зараженных обезьян.

Преимущественное поражение шейных лимфатических узлов, частые ангины дают основание считать, что входными воротами инфекции обычно является полость рта и зева.

Эпидемиология . Чаще, видимо, встречаются отдельные спорадические случаи. Н. Ф. Филатов только единственный раз наблюдал это заболевание одновременно у двух сестер. Описываются случаи небольших эндемий и эпидемий. Интересно, что во время второй мировой войны в армии и в тылу наблюдались только спорадические случаи инфекционного мононуклеоза.

По имеющимся данным, это заболевание чаще встречается в весенние месяцы. Видимо, ни один возраст не гарантирован от заражения. Создается впечатление, что чаще болеют подростки и дети. После 40 лет инфекционный мононуклеоз встречается редко.

Инфекционный мононуклеоз передается, по всем данным, от человека к человеку через рот при непосредственном контакте.

Симптомы . Довольно трудно при этом заболевании говорить о длительности инкубации. Как сказано выше, врач, заразившийся путем укола загрязненным ножом, заболел на 7-й день. Считается, что инкубационный период колеблется от 5 до 12 дней, хотя Хогленд считает его равным 33-45 дням. Заболеванию иногда предшествует в течение нескольких дней недомогание, часто сопровождающееся головной болью.

Температура повышается или постепенно, или, реже, сразу достигая 39-40°. Часто она волнообразна с двумя-тремя волнами, отделенными несколькими днями субфебрильной температуры. Продолжительность лихорадки чаще 2-3 недели. В случаях, описанных Н. Ф. Филатовым, длительность ее равнялась 5-7-10 дням. Она может затянуться и на 4 недели. Есть основания считать, что могут наблюдаться случаи легкой инфекции с ничтожной лихорадочной реакцией или даже без нее.

Одним из основных симптомов инфекционного мононуклеоза является увеличение лимфатических узлов. Это чаще всего узлы, находящиеся под углом нижней челюсти, шейные, затылочные.

Обычно они поражены с обеих сторон. Н. Ф. Филатов видел их с одной стороны шеи. С одной стороны (чаще с левой) увеличение выражено более резко. Узлы болезненны, не спаяны между собой и с кожей, не нагнаиваются. Величина их достигает величины грецкого ореха, голубиного яйца.

Могут увеличиваться лимфатические узлы и других областей. Это увеличение может быть и общим, генерализованным.

Наблюдающиеся иногда боли в животе, возможно, связаны с поражением брыжеечных узлов. Описаны случаи, когда заболевание началось с пахового лимфаденита.

Больше чем в половине случаев увеличивается и пальпируется селезенка. Иногда она выходит из-под края ребер на 2-3 поперечных пальца. Перкуторные ее размеры доходят до 18x12 см (длинник и поперечник). Сравнительно часто увеличена и печень. Иногда отмечается желтушность покровов.

На коже иногда наблюдаются сыпи, напоминающие сыпь при кори, краснухе. Описывается розеолезная сыпь, необильная, исчезающая при давлении, не отличимая от тифозной розеолы.

Встречается конъюнктивит.

Картина крови . Основные изменения наблюдаются со стороны лейкоцитов. Обычен некоторый лейкоцитоз - 10 000-25 000 в 1 мм3. Со стороны нейтрофилов имеется сдвиг ядерной формулы влево. Встречаются и миелоциты. Значительно снижено процентное содержание нейтрофилов. Абсолютное их количество обычно не уменьшено. Со стороны эозинофилов и базофилов особых количественных и качественных изменений не отмечается. Своеобразие лейкоцитарной картины зависит от большого относительного и абсолютного количества одноядерных клеток, которые образуют основной фон окрашенного мазка крови при инфекционном мононуклеозе. Типичные зрелые лимфоциты с характерным ядром, характерным ядерно-клеточным отношением на высоте болезни уменьшаются в числе. Наряду с ними много клеток, имеющих величину лимфоцита, ядра их часто лапчаты или почковидны, строение ядра более рыхлое. Цитоплазма то более, то менее базофильна. Степень базофилии ее может приближаться к базофилии плазматических клеток. В теле клеток встречаются вакуоли, которые придают им вид "пенистых". В мазках эти клетки не округлены, как обычные лимфоциты, а несколько вытянуты. Их описывали как лимфомонодиты, как лейкоцитоидные лимфоциты. Можно найти все переходные формы от ретикулярных клеток лимфатического узла через описываемые клетки до обычного лимфоцита. Не будет ошибкой отнести их к клеткам ретикуло-эндотелиальной системы.

Типичные моноциты нормальной крови при инфекционном мононуклеозе исчезают или почти исчезают. На высоте болезни, примерно до 10-12-го дня, в мазках крови в большом проценте (до 60) встречаются крупные клетки величиной с моноцит, с овальным, иногда бобовидным или лапчатым ядром. Протоплазма их слабо базофильна, в ней часто наблюдаются вакуоли. Вокруг ядра обычна светлая перинуклеарная зона. Эти клетки относятся к клеткам ретикуло-эндотелиальной системы (крупные и средние гистиоциты). Рядом находят подобные клетки с резко базофильной протоплазмой.

Как указано выше, в первые дни заболевания преобладают крупные и средние гистиоциты, к концу процесса количество их быстро падает, вместо них находят малые гистиоциты и, наконец, типичные лимфоциты. В период выздоровления, как и при прочих инфекциях, увеличивается число типичных моноцитов.

Количество эритроцитов, гемоглобина обычно значительно не изменено. Также нет отчетливых изменений со стороны количества и морфологии кровяных пластинок. Наблюдается только некоторый анизотромбоцитоз с появлением крупных пластинок. Пластинки хорошо склеиваются в кучки.

Следует, однако, отметить, что имеются отдельные наблюдения последнего времени с указанием на падение числа пластинок до 100 000-90 000 в 1 мм3 и снижение числа эритроцитов до 3,6-2 млн. Такие наблюдения пока единичны.

Биопсия, а также пункция лимфатических узлов при инфекционном мононуклеозе показывают значительную гиперплазию как ретикулярных клеток, так и лимфоцитов.

В выраженных случаях исчезает типичное строение фолликулов с центром размножения.

Картина узла напоминает строение лимфатического узла при лимфатической лейкемии, но при мононуклеозе не полностью обычно исчезает структура узла и нет прорастания клетками капсулы. Среди клеток наблюдается базофилия различной степени.

При пункции селезенки находили увеличение (мазок из пунктата) процентного содержания мононуклеаров до 43% (вместо 10% нормы) и "молодых лимфоцитов" до 19% (вместо 2-4%).

По данным М. Г. Абрамова, в пунктатах лимфатических узлов и селезенки при этом заболевании обнаруживается большое количество крупных ретикуло-эндотелиальных клеток, не свойственных клеточному составу пунктатов нормальной селезенки и лимфатических узлов.

Наличие подобных клеток достигает наивысшей степени во время первой недели, а иногда и в течение второй недели заболевания, и опережает появление их в значительном количестве в крови.

В пунктате много клеток в состоянии митоза.

При пункции костного мозга Вейль находил увеличение числа одноядерных клеток (до 18%) и отчетливую плазмоцитарную реакцию.

Интересны миелограммы при инфекционном мононуклеозе, которые приводит Норденсен. Он находил при этом заболевании в пунктате костного мозга в среднем 28% ретикуло-эндотелиальных элементов, при 7% их в костном мозгу здорового человека. Среди них больших гистиоцитов 12%, малых 58%, плазматических клеток 26%, фагоцитирующих 4%. Следовательно, при мононуклеозе имеется четкая гистиоцитарная и плазмоклеточная реакция.

Очень интересно, что, по данным Норденсена, картина крови и пунктата костного мозга при краснухе чрезвычайно похожа на состав крови и костного мозга при инфекционном мононуклеозе. Это, возможно, указывает на родство вирусов, вызывающих эти заболевания.

Банг и Уоншер в 4 случаях инфекционного мононуклеоза, осложненного желтухой, пунктировали печень и аспирировали ее ткань. Они находили явления паренхиматозного и интерстициального воспаления с пролиферацией в синусоидах лимфоидных клеток ретикуло-эндотелиального происхождения.

Имеются попытки выделить отдельные формы инфекционного мононуклеоза по преобладающим клиническим признакам. Так, можно говорить о форме с преобладанием увеличения лимфатических узлов (железистая форма Филатова-Пфейффера), об ангинозной форме ("моноцитарная ангина") с преобладанием поражений в зеве, о лихорадочно-тифозной форме.

Течение и прогноз . До клинического выздоровления проходит 3-4 недели или несколько больше. Предсказание благоприятное: инфекционный мононуклеоз - заболевание, оканчивающееся полным выздоровлением. Полностью к норме приходит и состав крови.

Необходимо все же отметить, что датские авторы из 500 случаев инфекционного мононуклеоза, наблюдавшихся в 1927- 1939 гг., отметили 6 случаев, закончившихся смертью. В 2 случаях смерть последовала от присоединившейся пневмонии , в 4 остальных летальный исход приходится считать связанным с мононуклеозом как таковым. Авторы отмечали, что больные погибли при явлениях паралича дыхания.

Следует указать на чрезвычайно редкое, но очень серьезное осложнение в течении инфекционного мононуклеоза - разрыв селезенки. Наблюдали его на 4-й, 29-й и 34-й день болезни. При своевременной диагностике и своевременной операции (спленэктомия) наступило выздоровление.

Диагноз . В выраженных случаях распознавание инфекционного мононуклеоза трудности не представляет. Характерна картина острого лихорадочного заболевания, увеличение лимфатических узлов на шее, чувствительных при давлении на них, не спаянных между собой, не нагнаивающихся, наличие ангины с легко снимающимися пленками. Диагноз подтверждает исследование крови: небольшой лейкоцитоз с резко выраженным мононуклеозом при отсутствии изменений (количественных и качественных) со стороны эритроцитов и пластинок. Важным подтверждением является наличие положительной реакции Пауль-Буннеля.

Сыворотка крови больных инфекционным мононуклеозом имеет свойство склеивать эритроциты барана при сравнительно высоком титре разведения сыворотки (реакция Пауль-Буннеля). Этот титр колеблется от 1: 56 (1: 112) до 1: 7168. Реакция становится положительной в начале болезни. К 12-114-му дню после выздоровления она дает цифры разведения до 1: 112 (в среднем к 56-му дню последние цифры высокого титра). К 50- 296-му дню после выздоровления (в среднем к 119-му дню) титр агглютинации спускается до 1: 56 и ниже, т. е. приходит к норме.

Титр реакции 1: 224 у человека, не получавшего инъекции лошадиной (иммунной) сыворотки в недалеком прошлом, у которого имеются клинические и гематологические признаки инфекционного мононуклеоза, позволяет с достаточной вероятностью ставить диагноз этой болезни. Реакция при этом титре считается положительной, если больной во время исследования не страдает сывороточной болезнью или не перенес только что таковую.

В случаях с преобладанием общих явлений (высокая температура, сравнительно тяжелое общее состояние) может возникнуть вопрос о наличии брюшного тифа, септического заболевания, острого лейкоза. Наиболее часто приходится дифференцировать с лейкозом, в особенности потому, что малоопытного лабораторного работника может смутить своеобразная картина крови.

Против диагноза острого лейкоза говорит характер обычно имеющейся ангины (гиперемия, отсутствие некротических явлений в зеве и на деснах), а также характерная локализация пораженных лимфатических узлов и наличие их болезненности, чего не бывает при лейкозе. Решает диагноз внимательное изучение гематологических данных и результат реакции Пауль-Буннеля.

Исследование крови и костного мозга показывает преобладание там описанных выше своеобразных клеток. Типичных для острого лейкоза миелобластов и гемоцитобластов в крови обнаружить не удается. При инфекционном мононуклеозе не наблюдаются развитие анемий и геморрагические явления. Наконец, состояние больных при остром лейкозе обычно тяжелое, в то время как при инфекционном мононуклеозе оно страдает несравненно меньше. Надо иметь в виду, что болезненность лимфатических узлов при данном заболевании может сохраняться в течение довольно длительного времени (иногда в течение нескольких месяцев).

В случаях с преобладанием явлений со стороны зева - ангина с наличием пленок - возникает вопрос о наличии дифтерии. Нередко с этим диагнозом больного направляют в больницу. Необходимо исследование мазков из зева на дифтерийную палочку.

В случаях с преобладанием увеличения лимфатических узлов на шее возникает вопрос об эпидемическом паротите (свинке), о туберкулезном лимфадените. При необходимости может решить вопрос изучение пунктата лимфатического узла.

Трудны для диагностики случаи с наличием резких болей в животе (увеличение брыжеечных лимфатических узлов). В этих случаях возникает вопрос об аппендиците , о туберкулезе мезентериальных желез.

Необходимо тщательное исследование крови.

Лечение . Лечение чисто симптоматическое. В обычно текущих случаях лучше всего воздержаться от какой бы то ни было терапии (кроме щелочных полосканий или полоскания горла раствором грамицидина 1: 50). При осложнениях, обусловленных присоединением стрептококковой инфекции, обязательно показано применение пенициллина. Применяется он при флегмонозном тонзиллите, при отитах, следующих за ангиной, сопровождающей инфекционный мононуклеоз.

На течение инфекционного мононуклеоза, как и других заболеваний вирусной природы, применение пенициллина лечебного эффекта не оказывает, однако с профилактической целью (чтобы предотвратить вторичную инфекцию) обычно вводят по 600 000 ЕД пенициллина в сутки. Вводить его можно по 100 000 ЕД через 4 часа или 2 раза в сутки по 200 000- 300 000 ЕД вместе с экмолином.

Противопоказаны инъекции каких-либо сывороток.

Что касается применения адренокортикотропного гормона, то, несмотря на имеющиеся указания о благоприятном эффекте (30 ЕД 2 раза в сутки), мы в наблюдавшихся нами 9 случаях не могли подтвердить обрывающего действия этого гормона на течение заболевания.

Женский журнал www.. Тушинский