Методика извлечения внутриматочных средств. Видео: Экстракорпоральное оплодотворение

В настоящее время к установке внутриматочного средства контрацепции рекомендуются контрацептивные средства 2 и 3 генерации.

КРАТКАЯ ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ВНУТРИМАТОЧНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ Достоверными сведениями о времени первого применения внутриматочной контрацепции соверменная наука не располагает. Считают, что еще Гиппократ мог использовать в своей практике некоторые приспособления, вводимые в полость матки женщины, которые предохраняли ее от беременности. Первое внутриматочное устройство, ставшее предшественником современной контрацепции, было придумано в Германии в 1902 г., но поскольку в то время была широко распространена и плохо лечилась гонорея, медики отрицательно отнеслись к подобным ВМС. Считают, что основательно занялись внутриматочной контрацепцией с 1909 г., когда доктор Рихтер из Валденбурга опубликовал статью "Новый метод профилактики возникновения беременности" в популярном немецком медицинском журнале. Автор предлагал использовать контрацептив из двух шелковых и соединявшей их бронзовой нитей, скрученных в кольцо, которое вводилось в полость матки через металлический катетер (Richter R., 1909). Однако изобретение Рихтера не получило широкого распространения. Следующим гинекологом, внесшим большой вклад в создание и совершенствование ВМС, считают Графенберга, известного как автора первого исследования по определению времени овуляции (Thiery M., 1997). С 1920 г. он стал работать над созданием нового внутриматочного средства. Вначале Графенберг экспериментировал с различными конструкциями из нитей шелкопряда (1924), в дальнейшем, в результате творческих поисков появилось знаменитое кольцо Графенберга из шелковых нитей, оплетенных проволокой из немецкого серебра (сплав меди, никеля и цинка). Публикации 1928-1930 гг. сделали изобретение известным за пределами Германии. В 1929 г. Лондонская комиссия по контролю за безопасностью лекарственных средств признала серебряное кольцо Графенберга приемлемым для контрацепции у женщин с психосексуальными нарушениями. После введения такого контрацептива снимался стресс из-за боязни беременности, однако наблюдался высокий процент экспульсий, который являлся серьезным недостатком кольца Графенберга и был устранен в 1934 г. японцем Ота, усовершенствовашим внутриматочное кольцо. Кольца Графенберга и Ота были забыты в период второй мировой войны. Однако в первое десятилетие после нее численность населения во многих странах быстро росла, и это дало стимул к продолжению научных разработок в области контрацепции в результате которых удалось существенно доработать конструкцию ВМС и снизить вероятность появления побочных эффектов. в 1961 году Липпс создал ВМС змеевидной конфигурации в виде двойной буквы S, получившей в дальнейшем название по автору (петля Липпса). Это устройство изготавливалось из сополимера этилена с винилацетатом, обладало эластичностью и гибкостью, легко вводилось в шприц-проводник, а затем в полость матки без расширения цервикального канала. Это было первое устройство, снабженное нейлоновой нитью, прикрепленной к нижней части средства, чтобы облегчить удаление ВМС, а также упростить контроль за его наличием в полости матки. Закругленный и утолщенный верхний наконечник петли уменьшал риск перфорации. В последующие годы было изобретено еще несколько ВМС, отличающихся размерами, формой, материалом и другими параметрами. Все этим немедикаментозные, пластмассовые ВМС относили к первому поколению. В 1969 г. появлявилось второе поколение ВМС – спирали с содержанием меди. В 1976 г. на фармрынок поступили ВМС третьего поколения - гормон-высвобождающие внутриматочные системы, которые на сегодняшний день считаются одним из лучших внутриматочных контрацептивов.

• Вторая генерация внутриматочных средств контрацепции - внутриматочные спирали, содержащие медь (Cu), серебро (Ag) и золото (Au).

Второе поколение ВМС появилось в 1969 г., когда группой ученых под руководством Зиппера (Zipper J.) было обнаружено противозачаточное действие меди в ходе экспериментов на кроликах, которая была добавлена Татумом (Tatum Н.) в стержень спирали пластмассового ВМС. В ходе дальнейших исследований ученые пришли к выводу, что использование серебряного сердечника в медном стержне спирали замедляет процессы коррозии меди, увеличивая при этом сперматоксический эффект и время действия ВМС. Это открытие воплотилось на практике в новых моделях ВМС с дополнительным включением серебра.

В настоящее время имеется большое количество разнообразных моделей ВМС, которые отличаются друг от друга По форме: Т-образные

Т-образные ВМС изготавливаются из полиэтилена с добавлением сульфата бария. Ножку контрацептива, в некоторых моделях и плечики контрацептива, обматывают медной проволокой. Диаметр проводника 4,4 мм. Введение: методика "изъятия". Ф-образные

Ф-образные ВМС имеют меньший горизонтальный размер, чем другие ВМС, обаладают повышенной гибкостью и не оказывают раздражающего действия на маточные углы. Шиловидные выступы на плечиках контрацептива уменьшают процент экспульсий, фиксируют контрацептив в максимально высоком положении и не растягивают матку. К ним относят Мультилоуд (Multiload Cu 250, Multiload Cu 375). Диаметр беспоршневого проводника 12 мм (плечики остаются снаружи проводника). Введение: методика "ретракции". кольцеобразные

Кольцеобразное ВМС - это внутриматочное противозачаточное средство в виде пластикового замкнутого кольца с внутренним стержнем, вокруг которого размещена медь. Имеются модификации с серебряным сердечником в качестве протектора меди, что увеличивает срок эксплуатации до 7-8 лет. На нижнем полюсе кольца находится петля для крепления контрольных нитей. Проводник диаметром 4 мм. Введение: методика "ретракции", при наличии поршня - "изъятия".

Кольцеобразная форма контрацептива практически исключает его экспульсию, что позволяет рекомендовать широкое применение непосредственно после аборта, в послеродовом периоде, при ИЦН, а также у женщин с экспульсией ВМС других моделей в прошлом. в виде цифры 7

Внутриматочный контрацептив в виде цифры 7 - Cu 7 Gravigard - выпускался двух размеров: стандартный (26х36 мм) и мини (22х28 мм) По размеру: стандартный короткий мини-тип

Multiload Cu-250 выпускается трех типов: стандартный - для матки длиной по зонду 6-9 см; короткий - для матки длиной 5-7 см; мини-тип - для матки длиной менее 5 см. Вертикальный размер указанных средств соответственно 35, 29 и 24 мм.

Multiload Cu-375 выпускается двух типов: стандартный - для матки длиной по зонду 6-9 см и мини-тип - для матки длиной 5-8 см. Длина первого ВМС - 35 мм, второго - 29 мм.

Кольцеобразное ВМС Юнона Био-Т представлено двух размеров: диаметр кольца №1 - 18 мм (для нерожавших женщин), №2 - 24 мм (для рожавших). По количеству меди: (цифры в названии внутриматочного средства контрацепции обозначают величину площади медной поверхности в мм 2) c относительно низким содержанием меди c большим количеством меди (более 300 мм 2) По включению в контрацептив серебра, золота с серебрянным сердечником

Несмотря на создание более 100 моделей ВМС, в настоящее время, с целью повышения эффективности и длительности использования, уменьшения осложнений и побочных реакций продолжается поиск оптимальных форм, размеров, площадей поверхности меди и других включений в ВМС.

• Внутриматочные средства контрацепции с включением аналога женского полового гормона, - относятся к третьему поколению внутриматочных средств контрацепции.

Эти средства появились в результате попыток объединить преимущества гормональной и внутриматочной контрацепции, на основании чего и были созданы гормон-высвобождающие внутриматочные системы контрацепции. В итоге в 1976 г. на рынок поступил Прогестасерт (фирма Alza Corporation, США). Однако данная система не стала популярной из-за кратковременности действия гормона. В дальнейшем его сменила высвобождаюшая левоноргестрел внутриматочная система (ЛНГ-ВМС), зарегистрированная в России под названием Мирена (другое название Левонова). В настоящее время эта система признана одним из лучших средств внутриматочной контрацепции. Диаметр проводника системы 4,75 мм, размеры системы 32х32 мм. Введение: методика "изъятия".

Показания	Противопоказания
контрацепция Курящие женщины старшего возраста при диабете или гипертензии, когда при использовании КОК риск превышает пользу Наличие противопоказаний к применению комбинированных оральных контрацептивов Отсутствие контрацептивного эффекта от других методов предохранения от беременности Меноррагия (Мирена) Идеальный пользователь ВМС - рожавшая женщина с моногамными половыми отношениями и низким риском заражения БППП независимо от своего возраста. Nota bene! Последовательная моногамия увеличивает опасность заражения БППП, а присутствие ВМС повышает риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза и последующих спаек в маточных трубах.	абсолютные (первые 4) и относительные, достаточно широкий круг острые и подростковые воспаления внутренних и наружных половых органов; подозрение на рак тела или шейки матки, кровотечения неясной этиологии; подозрение на беременность; маточные кровотечения неуточненной этиологии; сальпингоофорит в анамнезе; эндорцервицит, кольпит, генитальное бактерионосительство, вагинальный дисбактериоз; гиперполименорея или метроррагия; альгоменорея; эндометриоз шейки матки и яичника;	гипоплазия матки, аномальная конфигурация полости матки; Гипоплазия матки не всегда относится к противопоказаниям. Японские акушеры-гинекологи предложили на полгода устанавливать медьсодержащие ВМС для лечения полового инфантилизма. множественная миома матки, деформирующая ее полость и мешающая введению ВМС; миоматозные узлы; врожденные аномалии развития - двурогая или седловидная матки; деформация шейки матки, стеноз цервикального канала; внематочная беременность в анамнезе; анемия и другие заболевания крови; хронические экстрагенитальные заболевания воспалительного характера с частыми обострениями; подострый эндокардит; тяжелые формы аллергии, в частности, к меди

Преимущества ВМС

• Высокая эффективность. Частота наступления беременности очень низкая - 0,3 на 100 женщин-лет.
• Относительно дешевый контрацептив
• Эффективное действие в течение 5-8 лет.
• Женщины старше 40 лет могут не удалять ВМС еще в течение одного года после наступления менопаузы без неблагоприятных последствий.
• Легкость введения - обычно во время менструации.
• Может использоваться в качестве экстренной контрацепции на 5-й день после возможной овуляции - 19-й день менструального цикла.
• Низкая частота внематочной беременности на фоне ВМС

Отрицательные свойства ВМС

• Боли - введение ВМС может быть болезненным; в таких случаях проводится местная парацервикальная анестезия.
• Менструации - умеренное увеличение ежемесячной кровопотери, но изменений в содержании железа в крови не отмечается. Редко - межменструальные и посткоитальные кровотечения.
• Потеря нитей ВМС - в большинстве случаев они могут быть извлечены из цервикального канала с помощью специальных изогнутых щипцов. Только 4% женщин необходимо обезболивание, чтобы извлечь ВМС. Желательно УЗИ для определения локализации ВМС.
• Воспалительные заболевания органов малого таза - клинические исследования показали, что риск этих заболеваний после введения ВМС всего 0,2%.
• Необходимо помнить:
  • ВМС должно вводиться в стерильных условиях;
  • у пациенток не должно быть признаков инфекции, так как микроорганизмы при введении ВМС могут восходящим путем инфицировать половые органы. Хламидийная инфекция выявляется у 6-8% пациенток, обращающихся в клиники планирования семьи, но так как она может протекать без клинических симптомов, необходимо скрининговое обследование для выявления хламидий перед введением ВМС;
  • группа повышенного риска инфекционных заболеваний - это молодые, сексуально активные женщины, а также те, кто имеют много партнеров;
  • антибиотики с профилактической целью должны применяться при подозрении на хламидийную инфекцию или при показаниях к экстренной контрацепции. В течение ближайших 6 недель необходимо обследование для выявления любых других воспалительных заболеваний органов малого таза. Наиболее часто осложнения, связанные с воспалительными заболеваниями, возникают в течение 20 дней после введения ВМС.
• Если обнаружен актиномикоз и
  • пациентка не имеет симптомов заболевания, показано удаление ВМС и повторное введение через 3 месяца, если результаты исследования мазков нормальные; антибиотики не показаны;
  • у пациентки имеются симптомы (болезненность тазовых органов), ВМС удаляют и берут посевы из цервикального канала, проводится антибиотикотерапия. Через 6 месяцев после введения ВМС рекомендуется брать цервикальные мазки, а затем ежегодно для выявления актиномикозоподобных организмов.
• Беременность. Если беременность наступила на фоне ВМС, показано осторожное удаление внутриматочного средства в ранние сроки беременности. Это уменьшает частоту самопроизвольных выкидышей и осложнений с 54 до 20%. Должна быть исключена внематочная беременность.
• Перфорация. Это происходит редко (1:1000 введений) и обычно безболезненно. Нити ВМС исчезают и для определения локализации ВМС показано УЗИ. Для извлечения ВМС необходимо произвести лапароскопию или лапаротомию.

Подготовка к введению ВМС и условия для введения ВМС

• Бимануальное исследование и УЗИ органов малого таза для определения топографии, величины матки и расстояния между углами. Разница между длиной полости матки и длиной размещаемого внутриматочного контрацептива не должна превышать 1,5 см (1,25-1,75).
• Исследование степени чистоты содержимого влагалища и отделяемого из цервикального канала
• Условием для введения является I-II степень чистоты, отсутствие воспалительного процесса в мочеполовых органах и кишечнике
• Отсутствие беременности

Сроки введения

• Оптимальное время введения ВМС – последние дни менструации или первые дни после ее окончания. Это делается для того, чтобы исключить возможность использования ВМС на фоне существующей не диагностированной беременности.
• После неосложненного искусственного медицинского аборта - вводят сразу (через 10 минут) или не ранее чем через 6 недель.
• После нормальных самопроизвольных родов – сразу (через 10 минут) или через 4-6 недель (только Коппер-Т 380А), а также по истечении 5-6 месяцев, если женщина использует с целью контрацепции метод лактационной аменореи.
• После кесарева сечения – не ранее чем через 12 недель.
• В случае экстренной контрацепции - предупреждает наступление трех из четырех беременностей; может быть введено в пределах 5 дней после овуляции, независимо от количества половых сношений. ВМС может оставаться в полости матки для продолжения контрацепции или быть удалено во время следующей менструации.

Методы обезболивания

В большинстве случаев проводят без анестезии. Может использоваться парацервикальная блокада при введении ВМС "Мирена", а также при установке ВМС у нерожавших женщин.

Методика введения ВМС

Техника установки разных типов ВМС отличается (разные вводные трубки, поршень проводника, тип упаковки), поэтому следует каждый раз знакомиться и придерживаться инструкции по технике введения контрацептива. В зависимости от модели ВМС используют различные техники заправки контрацептива в проводник и различные техники его введения: 1) техника "изъятия" - используется при установке Т-образных и кольцеобразных ВМС, 2) техника "ретракции" - используется при введении Ф-образных ВМС.

В целом методика введения заключается в следующем. Женщина перед манипуляцией опорожняет мочевой пузырь и располагается на кресле. Производится бимануальное исследование для определения размеров и положения матки. Затем производится обработка наружных половых органов, шейка матки обнажается в зеркалах и обрабатывается антисептическим раствором. После чего в асептических условиях шейка матки берется на пулевые щипцы (фиксируется за переднюю губу пулевыми щипцами) и низводится для выпрямления канала. Производится определение длины матки по зонду и исключается внутриматочная патология, при необходимости - местное обезболивание и расширение цервикального канала через 5 минут после введения анестетика.

На проводнике устанавливается указательное кольцо в соответствии с длиной матки по зонду. Проводник с внутриматочным средством вводится в цервикальный канал и продвигается в полость матки. При продвижении производятся бережные тракции проводника.

После введения проводника последний при технике "изъятия" незначительно выводится из полости матки. Поршень при этом остается неподвижным и поддерживает контрацептив. В это время горизонтальные ветви Т-образного контрацептива раскрываются в полости матки, что обеспечивает правильное положение ВМС и устраняет риск перфорации.

Затем тракцией вверх проводник возвращается в первоначальное положение при неподвижном поршне. Таким образом обеспечивается окончательное расположение контрацептива у дна матки. После чего поршень и проводник извлекаются из полости матки, контрольные нити обрезаются на расстоянии 2-3 см от наружного зева шейки матки. Пулевые щипцы снимают с шейки матки, стенки влагалища и шейку обрабатывают дезинфицирующим раствором и извлекают зеркало из влагалища.

При использовании техники "ретракции" проводник с ВМС вводится в полость матки тракцией вверх до соприкосновения указательного кольца с шейкой матки. После чего проводник удаляется, контрольные нити обрезаются на 2-3 см от шейки матки.

Nota bene! При выполнении манипуляции недопустимо прикосновение маточного зонда и проводника ВМС к стенкам влагалища и зеркалам. Техника введения Т-образной внутриматочной системы Мирена [показать]

Инструкция по введению "Мирены"

Устанавливается только врачом!

"Мирена" поставляется в стерильной упаковке. "Мирена" стерилизуется оксидом этилена. Не распаковывайте во избежание нарушения стерильности. Только для однократного применения. Не используйте "Мирену", если внутренняя упаковка повреждена или открыта. Используйте до указанной даты. При помощи проводника "Мирена" вводится (схема 1) в полость матки в течение 7 дней от начала менструации или сразу же после медицинского прерывания беременности при тщательном соблюдении приложенных инструкций. "Мирена" может быть заменена новой ВМС в любой день менструального цикла.

Подготовка к введению

Проведите обследование для установления размера и позиции матки и для исключения острого цервицита, беременности или других гинекологических противопоказаний.

Визуализируйте шейку матки с помощью зеркал и полностью обработайте шейку матки и влагалище подходящим антисептическим раствором.

При необходимости воспользуйтесь помощью ассистента.

Захватите верхнюю губу шейки матки щипцами. Острожной тракцией щипцами выпрямите цервикальный канал. Щипцы должны находиться в этом положении в течение всего времени введения "Мирены" для обеспечения осторожной тракции шейки матки навстречу вводимому инструменту.

Осторожно продвигая маточный зонд через полость ко дну матки, определите направление цервикального канала и глубину полости матки (расстояние от наружного зева до дна матки), исключите перегородки в полости матки, синехии и подслизистую фиброму. В случае если цервикальный канал слишком узкий, рекомендуется расширение канала и возможно применение анальгетиков/парацервикальной блокады.

Введение

Техника введения ВМС Мирена (схематичная демонстрация)

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ!

Если у вас есть сомнения, что система установлена правильно, проверьте положение "Мирены", например, с помощью УЗИ или, если необходимо, удалите систему и введите новую, стерильную. Удалите систему, если она не полностью находится в полости матки. Удаленная система не должна повторно использоваться.

Техника введения Т-образной внутриматочной спирали [показать]

Техника введения Т-образной внутриматочной спирали аналогична технике введения Т-образной внутриматочной системы. Проводится по методике "изъятия": подготовленный внутриматочный контрацептив вводится в полость матки до указательного кольца. Проводник и поршень вводятся одновременно. После чего проводник подается назад до кольца на поршне. Поршень при этом неподвижен. Далее проводник, при неподвижном поршне, возвращают в первоначальное положение, что обеспечивает окончательное расположение контрацептива в правильном положении у дна матки. После чего поршень и проводник извлекаются, контрольные нити обрезаются на расстоянии 2-3 см.

Техника введения медьсодержащей ВМС T380A
(видео с сайта ВОЗ)

Техника введения кольцеобразного и Ф-образного ВМС [показать]

Осложнения

• Болевой синдром. У нерожавших и эмоциональных женщин при введении ВМС может развиться вазо-вагальная реакция, причинами которой является узость шеечного канала, сравнительно малые размеры матки, эмоциональные реакции. У некоторых пациенток сразу после установки ВМС могут появиться боли внизу живота и тошнота. Для профилактики вазо-вагальной реакции и болезненности при установке (особенно внутриматочной системы Мирена) рекомендуется парацервикальная анестезия: по 1-2 мл 1% раствора лидокаина вводят парацервикально на 4 и 8 часах. Обезболивание наступает через 2-5 минут. При проведении анестезии необходимо следить за возможным появлением симптомов аллергии и интоксикации (тошнота, головная боль, головокружение, шум в ушах, покалывание в области губ).

  При возникновении вазо-вагальной реакции, сильной боли сразу после введения контрацептива необходимо применить обезболивающие и спазмалитики. В дальнейшем женщина может принимать нестероидные противовоспалительные средства в течение 1-2 дней.

  Сильная боль сразу после установки может возникать при использовании контрацептива большего размера или из-за неправильного раскрытия его в полости матки. В этих ситуациях необходимо проведение УЗИ, дальнейшее решение по его результатам. Возможно удаление ВМС и повторное введние ВМС меньшего размера с четким соблюдением техники введения.

• Экспульсия - чаще у небеременевших и юных; иногда введение ВМС на недостаточную глубину. Тщательный подбор размера ВМС; использование пулевых щипцов при манипуляции, введение ВМС при достижении проводником дна матки
• Сукровичные или серозные выделения в первые дни после введения - часто; лечение не требуется
• Межменструальные умеренные кровотечения, меноррагия - менее часто; комбинированные гормональные контрацептивы по циклической схеме в течение 3 циклов или норколут по 1 таб с 13-го по 23-й дмц. а также препараты железа, кальция глюконат, аскорутин, витамин Е, индометацин. При использовании Мирены межменструальные кровянистые выделения и меноррагии практически исключены.
• Очень обильная меноррагия, не поддающаяся лечению - редко; удаление спирали
• Воспаление гениталий - 0,4-4,4%, при медьсодержащих ВМС воспаление реже, у юных чаще; Антибиотикотерапия или удаление ВМС - решается индивидуально
• Перфорация матки - во время введения ВМС возникает менее чем в трех случаях на 1000, риск обратно пропорционален клиническому опыту и прямо пропорционален сроку после родов (ввоить не ранее чем через 6 мес после родов).

  Перфорация матки встречается и через длительные сроки после введения ВМС. Когда прободение происходит в направлении, отличном от плоскости введения (в том числе когда вертикальная основа ВМС перфорирует шейку матки), можно предположить, что причиной были сильные сокращения матки, направленные на изгнание ВМС. Если перфорация возникла в плоскости введения ВМС, чаще это следствие частичной перфорации во время введения.

  Нередко признаками частичной или полной перфорации матки бывают "потеря" нити ВМС и сложности при его удалении. В других случаях женщины испытывают боли в животе или в области малого таза, возникают кровотечения. Если попытки обнаружить ВМС с помощью УЗИ не удаются, определить положение ВМС необходимо рентгенологически. Показано чревосечение или лапароскопическое удаление ВМС. Объем операции индивидуален.

• Возникновение беременности на фоне ВМС - не надо рекомендовать ее прерывание на основании того, что возможны аномалии развития плода. Риск очень низкий. Если беременность донашивается, то увеличение частоты осложнений, как правило, не наблюдается. ВМС "рождается" вместе с последом или изымается во время кесарева сечения. Удаление ВМС при наступлении беременности не рекомендуется, т.к. может спровоцировать самопроизвольный выкидыш.

Информация для пациентки, установившей ВМС

ПАМЯТКА ЖЕНЩИНАМ, ПРИМЕНЯЮЩИМ ВНУТРИМАТОЧНЫЙ МЕТОД КОНТРАЦЕПЦИИ Вы избрали для предохранения от беременности современный, эффективный, надежный, безопасный, длительно действующий, удобный, широко распространенный в мире метод. Внутриматочная контрацепция это введение в полость матки небольших размеров средства различной формы. Период адаптации организма к ВМС длиться около 3 месяцев. Сразу после установки внутриматочного контрацептива Вас могут беспокоить незначительные кровянистые выделения из половых путей, небольшие боли внизу живота, которые должны пройти через 2-3 дня, максимум 7-10 дней. Для снятия болей можно принять 1-2 таблетки анальгина, аспирина; ибупрофен, парацетамол или спазмолитики (но-шпа). Половую жизнь после введения ВМС можно начинать через 8-10 дней. Посещение бани или сауны после введения ВМС разрешается через 2 недели. Необходимо избегать тяжелых физических нагрузок, длительной ходьбы, утомляющих занятий спортом. Через 6 недель после введения ВМС необходимо подойти на консультацию, чтобы врач убедился в том, что нити на месте и признаков инфекции половых органов нет. В течение 2-3 месяцев после введения в матку ВМС месячные могут быть обильными и длительными, иногда могут отмечаться и незначительные кровянистые выделения из половых путей между ними. Во время менструации необходимо осматривать гигиенические прокладки, чтобы вовремя заметить выпадение спирали с менструальными выделениями. Периодически необходимо самостоятельно проверять наличие и длину нитей спирали, выступающих из шейки матки. Длина их должна оставаться неизменной При отсутствии нитей или изменении их длины (удлинение, укорочение), - необходимо срочно показаться врачу. Изменение длины нитей ВМС свидетельствует о смещении спирали со своего места, отсутствие нитей - об экспульсии - самопроизвольном выпадении ВМС из полости матки или более глубоком проникновении ВМС внутрь организма. При использования внутриматочной контрацепции нужно соблюдать обычный гигиенический режим, рекомендуемый здоровым женщинам. При отсутствии жалоб посещение гинеколога необходимо осуществлять через каждые 6 месяцев. Однако, как при любом современном методе предохранения от беременности, редко могут возникнуть осложнения. Вам нужно знать и научиться обращать внимание на ранние признаки, при появлении которых необходимо немедленно обратиться к врачу: задержка месячных (очень редко может наступить беременность) боли внизу живота, боли во время полового сношения повышение температуры тела, боли внизу живота, необычные выделения из половых путей (возможно воспалительные заболевания половых органов) спустя три месяца менструации остаются длительными, обильными, появилась слабость, чувство недомогания. Извлекайте ВМС согласно рекомендованного производителем срока. Срок использования ВМС в полости матки указывается на упаковке под надписью EXP: . Не перенашивайте ВМС, т.к она может "врасти" в полость матки, что потребует оперативного удаления. Если Вам нравиться этот метод предупреждения нежелательной и Вы хотели бы его продолжить, после предварительного обследования в день извлечения отслужившего свой срок ВМС можно установить новый. Помните, что удалить внутриматочное средство можно в любое время по Вашему желанию. Этот метод предохранения от беременности не оказывает влияния на детородную функцию, беременность может наступить сразу после извлечения ВМС, независимо от длительности его применения. Извлекается ВМС из матки легко, безболезненно, однако не следует это делать самостоятельно. Вам введена модель_________________________________ Дата введения ВМС__________________________________ Извлечь ВМС необходимо "___"_______________________

Методика удаления ВМС

ВМС можно удалить в любом периоде менструального цикла. Оптимально удаление ВМС производить во время менструации, в день максимального кровотечения. Для удаления необходимо захватить нить корцангом и бережно потянуть совершая тракции. Тракцию нити из влагалища осуществляют до тех пор, пока ВМС не выйдет полностью.

В 2% случаев удаления внутриматочного средства (ВМС) возможны сложности. Если ВМС не выходит легко, для распрямления цервикального канала можно использовать пулевые щипцы. Если удаление все еще затруднено, можно предпринять попытку расширить шейку или (если удаление ВМС производится вне менструации) предложить женщине вернуться во время менструации, когда шейка, как правило, мягче.

При отрыве нитей во время удаления ВМС дальнейшее извлечение контрацептива производится с использованием специального крючка, который аккуратно вводят через шейку в полость матки и поворачивают на 180-360 градусов. Во многих случаях крючок обхватит вертикальную основу ВМС, опустится книзу и упрется в шарообразное утолщение на конце. После этого ВМС можно легко удалить через канал шейки матки.

Если при осмотре не удается обнаружить нити ВМС и женщина при этом отрицает экспульсию, необходимо провести УЗИ и/или R-исследование для определения наличия ВМС и его расположения. При выявлении перфорации стенки матки и интраперитонеального расположения ВМС, его нужно удалить как можно раньше. Это особенно важно в случае медьсодержащего ВМС, потому что ионы меди способны вызывать локальную воспалительную реакцию. Большинство интраабдоминальных ВМС можно удалить лапароскопически. Однако женщину необходимо известить о возможной необходимости проведения лапаротомии для удаления ВМС или в случае интраабдоминальных осложнений, в том числе спайках сальника, перфорациях кишечника.

Методика восстановления нормального положения ВМС

Амбулаторная гистероскопия до внедрения новых форм гистероскопов (особенно фиброскопов), относимая к диагностической, с развитием технических возможностей начала приобретать более широкое распространение, и в настоящее время получила название "офисная гистероскопия". Внедрение в клиническую практику офисной гистероскопии существенно расширило возможности диагностики и лечения внутриматочной патологии на амбулаторном этапе без расширения цервикального канала и без анестезиологического пособия, что увеличило комфортность процедуры для женщин и уменьшило необходимость в госпитализации пациенток.

Офисная гистероскопия явилась тем самым незаменимым способом, позволяющим объединить диагностическую и лечебную гистероскопию и перевести их в разряд терапевтической гистероскопии, что соответствует концепции "See and treat" - "Смотри и лечи". Подобный подход позволил уменьшить количество случаев преждевременного извлечения ВМС и улучшить качество внутриматочной контрацепции за счет восстановления нормального положения ВМС в полости матки. С техникой восстановления нормального положения ВМС в полости матки, а также удаления полипа при наличии ВМС в полости матки можно ознакомиться по видеоматериалам чешских авторов:

1. MUDr. David Kuzel, CSc., Gynekologicko-porodnicka klinika 1. LV UK a VN Praha, Apolinarska 18, 128 51, Praha 2, Ceska Republika
2. MUDr. Petr Kovar, Gynprenatal s.r.o., Pracoviste ambulantni hysteroskopie, Mistni 9, 736 01 Havirov, Ceska Republika

Искусственный аборт (abortus arteficialis) - прерывание беременности при нежизнеспособном еще плоде. Эта операция может быть произведена исключительно врачом и только в условиях стационара.
Противопоказания к операции искусственного аборта:
1) гонорея - острая и подострая; 2) острые и подострые вульвовагиниты и бартолиниты любого происхождения, а также фурункулы на половых органах; 3) эрозии при наличии гнойных выделений из шейки матки; 4) воспалительные процессы придатков и тазовой клетчатки; 5) все местные гноеродные и общие острые инфекционные заболевания.
Техника операции искусственного аборта. Прерывание беременности в сроки до 12 недель (а у нерожавших до 10 недель) производят путем операции выскабливания слизистой матки (abrasio s. excochleatio mucosae uteri) с предварительным расширением шейки ее. Непременное требование перед этой операцией - исследование мазков из влагалища и цервикального канала. При обнаружении гонококков в шейке или стрептококков во влагалище операцию откладывают и назначают соответствующее лечение.
Подготовка к самой операции: очищение кишечника клизмой в день операции, сбривание волос с лобка и наружных гениталий, опорожнение мочевого пузыря (больная может помочиться самостоятельно). Мягкой щеткой с мылом моют нижнюю часть живота, лоно, внутреннюю часть бедер, промежность и ягодицы. Под струей водного раствора хлорамина (1:1000) или фурацилина (1:5000) из кружки Эсмарха тщательно подмывают наружные половые органы, после чего этим же раствором спринцуют влагалище и затем еще раз подмывают половую щель, заставляя больную потужиться.
Непосредственно перед операцией акушер производит внутреннее исследование для выяснения положения и величины матки и состояния придатков. После бимануального исследования окончательно обрабатывают гениталии и прилегающие части тела 5% йодной настойкой.
Для выскабливания слизистой матки необходимы следующие инструменты: зеркала - ложкообразное, короткое, и боковые (при анестезии), подъемник, набор расширителей, 3-4 кюретки, 2 корнцанга, абортцанг, 4 пары пулевых щипцов, зонды, в том числе маточный.
Обычно оперируют под местной анестезией новокаином либо вводят под кожу за полчаса до операции раствор морфина (1% - 1 мл) или пантопона (2% - 1 мл). В редких случаях, при очень повышенной чувствительности беременной, приходится давать общий наркоз (эфир).
Местную анестезию производят следующим образом. Обнажают зеркалами и низводят пулевыми щипцами шейку матки; своды влагалища должны быть хорошо обнажены, для чего следует пользоваться боковыми зеркалами и подъемником.

Рисунок: Анестезия при аборте. Шейка низведена.

После дезинфекции шейки и сводов йодной настойкой, вводят в виде поверхностных инъекций на границе перехода шейки в своды 0,5% раствор новокаина с прибавлением адреналина 1:1000 (1 каплю на 10-20 мл раствора новокаина). Таких инъекций на глубину до 1 см делают по 3-4 с каждой стороны, образовав замкнутое кольцо вокруг шейки; при этом игла должна ощущать ткань матки. После этих поверхностных инъекций длинной, тонкой иглой делают глубокие, до 2-3 см, инъекции. Иглу вкалывают без шприца (для контроля, не попала ли игла в сосуды) и погружают ее сразу в параметрий.

Рисунок: Анестезия при аборте. Виден ход иглы в параметрии.

На каждой стороне производят по три инъекции, причем вводят достаточное количество раствора новокаина, особенно у заднебоковой стенки матки (в области ganglion cervicale). При этом способе обезболивания операция, особенно наиболее болезненный ее момент - расширение шейки, протекает безболезненно, легко и почти бескровно. Для такой анестезии требуется 60-80 мл раствора новокаина.
По окончании обезболивания пулевыми щипцами захватывают переднюю губу шейки. Начинающим врачам мы рекомендуем захватывать второй парой пулевых щипцов также и заднюю губу. После этого подъемник удаляют. Канал шейки матки смазывают 5% йодной настойкой. Ложкообразное зеркало сменяют коротким. Шейку матки низводят почти к входу во влагалище. Затем зондируют и измеряют полость матки зондом с делениями. Зондирование уточняет данные бимануального исследования. Зонд необходимо вводить свободно, без насилия, легко удерживая его двумя-тремя пальцами.
Основные этапы дальнейшего хода операции - расширение канала шейки матки и опорожнение самой матки.
Для расширения канала шейки матки чаще всего применяют расширители Гегара. Достаточно иметь №№ от 4 до 15, лучше с полуномерами (номера соответствуют толщине расширителя в миллиметрах). Расширители вводят в шейку в порядке номеров и каждый оставляют в канале на полминуты, а затем быстро заменяют следующим. Начиная с № 8-9, расширение происходит обычно труднее, ясно чувствуется сопротивление внутреннего зева. Необходимо все время быть осторожным и следить за направлением расширителя (направление его зависит от положения матки), чтобы не перфорировать шейку. Обычно расширение ведут до № 12 расширителя при беременности не выше 8 недель и до № 14 - при беременности от 8 до 12 недель. Вводить расширитель следует так, как изображено на рисунке.

Рисунок: а – расширители Гегара; б – введение расширителей в канал шейки матки.

Расширение не следует производить слишком быстро, так как это приводит к многочисленным надрывам шейки, дающим впоследствии рубцы и сужения.
По окончании расширения канала шейки в полость матки вводят крупную кюретку, которую следует держать, как показано на рисунке.

Рисунок: Выскабливание слизистой матки. Передняя губа захвачена пулевыми щипцами и сильно вытянута до распрямления угла между нею и маткой. В матку введена кюретка.

Рисунок: Положение кюретки в руке при выскабливании слизистой матки (И. Л. Брауде). а – введение кюретки; держат легко между двумя пальцами; б – выведение кюретки; держат всей рукой.

Кюретку продвигают до самого дна, и движением на себя проскабливают поочередно стенки матки, поворачивая при этом кюретку в нужном направлении, но не извлекая всякий раз ее. Уже при первых движениях кюретки из наружного отверстия шейки показываются части плодного яйца. По мере того, как в матке будут накапливаться отделенные ткани, можно кюретку извлекать, при этом с нею удаляют крупные части плодного яйца. Еще лучше ввести в полость матки петлевидный корнцанг, приоткрыть его там и захватить попадающие между браншами части плодного яйца. Часто удается сразу захватить большую часть плодного яйца, что значительно облегчает последующее манипулирование кюреткой. Опорожнение матки завершают повторным выскабливанием острой кюреткой, а затем малой кюреткой (для контроля) углов матки.
По мере удаления содержимого ясно ощущается уменьшение полости матки вследствие сокращения ее мускулатуры; хирург ощущает характерный «хруст», свидетельствующий о том, что кюретка скользит по этим мышцам. Одновременно с этим из матки перестают отходить части плодного яйца и появляется «пена» - остатки крови, перемешанные с воздухом. Все эти признаки указывают на окончательное опорожнение матки, и операцию можно заканчивать. Последними движениями кюретки проверяют канал шейки.
Некоторые авторы, однако, считают, что добиваться «хруста» при выскабливании матки не следует. К. К. Скробанский по этому поводу писал: «достаточно хорошо отделить весь хорион, но совершенно напрасно и даже вредно отделять всю децидуальную оболочку вплоть до мышцы».
Отдельные авторы предлагают заканчивать выскабливание слизистой матки и шейки под контролем пальцев, введенных в задний свод.

Рисунок: Выскабливание слизистой матки и канала шейки; контроль через задний свод.

Мы применяем этот способ только при дряблой мускулатуре матки во избежание перфорации.
По окончании выскабливания полость матки осушают сложенной в 3-4 слоя полоской марли (шириной в 1 см, длиной в 12 см), вводимой в матку длинным пинцетом.
Второй такой же полоской, смоченной на одну треть 5% йодной настойкой, протирают канал шейки; полоски тотчас же удаляют. Шариками на корнцанге высушивают влагалище и шейку, снимают пулевые щипцы, смазывают йодом места уколов, и операция окончена.
Осложнениями операции искусственного аборта могут быть: а) кровотечения, б) перфорация стенок матки, в) воспалительные и септические заболевания, г) аменорея и бесплодие.
Кровотечения могут зависеть от оставшихся в матке частиц плодного яйца, от недостаточного сокращения маточной мускулатуры (гипотония), а в редких случаях - от низкого прикрепления плаценты (хориона). В первом случае кровотечение начинается обычно не сразу после выскабливания, а спустя несколько часов или дней. Лечение заключается в повторном выскабливании; предварительно же можно испытать горячие (40°) спринцевания влагалища с йодом (½-1 чайную ложку 5% настойки йода на 1 л воды).
В остальных случаях кровотечение происходит во время самой операции, может быть значительным и требует немедленной помощи. При гипотонии во время аборта мы с успехом вводим в полость матки эфирный тампон на 5-10 минут с последующим впрыскиванием питуитрина в шейку матки. При низком прикреплении плаценты и при небольших гипотонических кровотечениях хорошо применять тампонаду шейки и нижней части полости матки. Конец тампона при этом смачивают эфиром или спиртом и оставляют его на 3-6 часов.
Если в результате гипотонии матка растянута и наполнена сгустками крови, можно применить массаж; и выжать содержимое ее двумя руками, как это показано на рисунке.

Рисунок: Выжимание содержимого матки бимануальным способом.

Перфорация стенок матки (perforatio uteri sub abortum) во время операции искусственного аборта происходит редко; но и эти единичные случаи не должны иметь места: выскабливание матки - серьезная операция; производить ее нужно осторожно.
Причинами перфорации могут быть дегенеративные или рубцовые изменения стенки матки, а также неправильное пользование инструментарием во время операции. Перфорация может быть произведена любым инструментом, но особенно опасны остроконечные корнцанги и кюретки малого размера.

Рисунок: Прободение матки корнцангом. Рана рваная (И. Л. Брауде).

Рисунок: Прободение матки маленькой кюреткой. Рана колотая (И. Л. Брауде).

Перфорация матки может быть изолированной - без повреждения соседних органов, либо с повреждением их. Чаще всего через перфорационное отверстие захватывают сальник, затем петли кишечника.
В большинстве случаев при перфорациях матки необходима лапаротомия; последняя безусловно показана при подозрении на травму соседних органов, причиненную острым инструментом. Иногда допустимо ушивание перфорационного отверстия. Но если перфорация матки, причиненная неострым инструментом (зонд, расширитель), замечена вовремя и опорожнение матки закончено, то больную можно лечить консервативно (лед на живот, антибиотики, опий внутрь).
Если перфорационное отверстие решено ушить, то необходимо его расширить, и этим путем или через специальный разрез следует опорожнить матку; лишь после этого ушивают отверстие. При значительном разрыве с размозжением ткани производят надвлагалищную ампутацию или полную экстирпацию матки.
Нередкое осложнение после искусственного аборта - инфекция - может возникнуть от проталкивания инструментами выше внутреннего зева тех патогенных микроорганизмов, которые находились во влагалище или в нижней части канала шейки матки. Как известно, до 25% женщин в начале беременности являются носительницами (во влагалище) стафилококков и до 10% стрептококков.
При гонорейных эндоцервицитах имеется опасность проталкивания гонококков из цервикального канала в полость матки. Отсюда они легко могут проникнуть в трубы и брюшную полость, вызвав острое воспаление придатков (острый сальпингит), острый экссудативный пельвеоперитонит или даже общий перитонит. Надрывы шейки при расширении ее, большая раневая поверхность в матке после выскабливания слизистой могут быть входными воротами для гноеродной инфекции параметральной клетчатки (parametritis post abortum).
Более тяжки септические осложнения после аборта (сепсис, септицемия, пиемия), встречающиеся, однако, значительно реже, чем местные воспалительные заболевания.
Нередким следствием перенесенного выскабливания матки может быть аменорея, развивающаяся либо на почве недостаточной регенерации эндометрия, либо вследствие нарушения гормональных влияний яичника (гормональная травма после аборта).

• Гинекология • Введение лекарственных средств в матку, что такое гидротубация

Введение лекарственных средств в матку, что такое гидротубация

Для введения лекарственные средства в полость матки применяется гидротубация.

Гидротубация - это введение лекарственных средств в полость матки и трубы для восстановления их проходимости. Лекарственные вещества, попадая под давлением в трубы, размягчают рубцовые ткани и физически воздействуют на очаг.

Противопоказания те же, что и при пертубации.

Аппаратура и инструментарий: аппарат для продувания труб с бюреткой объемом 50 мл или наконечник с обтуратором и шприц Брауна, влагалищное зеркало, подъемник, пулевые щипцы, два корнцанга.

Лекарства для введения в полость матки: 100 мл 0,5% раствор новокаина, 64-128 единиц лидазы, антибиотики (пенициллин 200000-400000 ЕД, стрептомицин 500000-1000000 ЕД и др.); лидаза может быть заменена 50 мг гидрокортизоном.

Техника проведения гидротубации

При проведении процедуры больная лежит в гинекологическом кресле. Кишечник и мочевой пузырь опорожнены (клизма за несколько часов до проведения манипуляции). Предварительно проводится дезинфекция наружных половых органов.

Дезинфекции шейки матки и влагалища. При помощи зеркала и подъемника обнажают шейку матки. Переднюю губу шейки матки захватывают пулевыми щипцами. Лекарственные вещества вводят с помощью шприца Брауна или аппарата для продувания труб, к которому присоединяют резиновыми трубками стеклянную бюретку объемом 50 мл. Верхний конец его присоединен к фильтру, нижний - к наконечнику. В аппарате создается отрицательное давление, и стерильный лекарственный раствор через наконечник насасывают в стерильную бюретку. Резиновую трубку у наконечника зажимают корнцангом. В канал шейки матки вводят наконечник с обтуратором и постепенно нагнетают теплый 0,5% раствор (37°) новокаина с лекарственными средствами под давлением, не превышающим 200 мм рт. ст. Давление в бюретке создается воздухом, поступающим из воздушного резервуара.

Искусственное оплодотворение — это реальный шанс бесплодных пар обрести родительское счастье или противоестественная процедура, шансы успешности которой ничтожно малы?

Материнство — самое большое счастье и радость для женщины, ее призвание и наиболее естественное состояние. Когда же по каким-то объективным причинам женщина не может стать мамой, то на помощь приходит искусственное оплодотворение. Что же это такое, какие существуют методы искусственного оплодотворения, в чем особенности процедуры, а также другие волнующие женщин вопросы рассмотрим в этой статье.

Значение искусственного оплодотворения

Искусственное оплодотворение — это современный метод решения проблемы бесплодия, когда зачатие ребенка не может происходить естественным путем. Процедура искусственного оплодотворения может производиться по ряду причин, при которых бесплодием болен как один из партнеров, так и оба.

Основными показаниями к проведению искусственного оплодотворения являются:

• поликистоз яичников
• эндометриоз
• низкое качество спермы партнера, которое может проявляться в малоподвижности сперматозоидов, их низкой концентрации и в большом количестве патологических единиц
• гормональное бесплодие
• трубное бесплодие
• бесплодие, причины которого не установлены

Благодаря прогрессу в медицине сотни тысяч бесплодных супружеских пар наконец-то могут познать радость материнства и отцовства, ведь искусственное оплодотворение дарит возможность иметь детей при формах бесплодия, которые в прошлом ставили крест на репродуктивной функции.

Видео: Зачатие in vitro

Методы искусственного оплодотворения

Когда речь заходит об искусственном оплодотворении, то многие думают о распространенной и популярной процедуре ЭКО. На самом же деле существует несколько методов искусственного решения проблемы бесплодия:

• ИСМ — метод, при котором внутрь матки женщины переносят сперматозоиды ее супруга. Данная методика применяется в случаях, когда репродуктивные функции женщины не нарушены и она не может стать матерью по причине низкого качества спермы мужа или когда слизь во влагалище женщины является агрессивной средой для существования сперматозоидов и они погибают так и не добравшись до яйцеклетки

• ИСД — если сперма мужа непригодна к зачатию или он полностью бесплоден, то супругам предлагается метод искусственного оплодотворения спермой донора. Сама процедура данного метода практически не отличается от предыдущего: женщине так же вводят сперматозоиды в матку, но только донором спермы не является ее супруг

• ГИФТ — когда причина бесплодия кроется в том, что яйцеклетка женщины не выходит в маточную трубу для оплодотворения, то эффективен метод интратубарного переноса гамет. Заключается он в переносе в маточную трубу предварительно взятой у женщины яйцеклетки, соединенной искусственным путем с мужскими сперматозоидами. Мужские половые клетки могут принадлежать как супругу, так и донору

• ЗИФТ — метод, при котором в подготовленную гормонами матку вводят оплодотворенную яйцеклетку. Предварительно у женщины методом прокола яичника берут здоровую, пригодную для зачатия яйцеклетку и оплодотворяют ее вне женского организма сперматозоидами. После этого эмбрион вводится через шейку матки

• ИКСИ — эффективный метод искусственного оплодотворения, который предполагает оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом с помощью тончайшей иглы. Через прокол яичек изымается наиболее активный сперматозоид и внедряется в яйцеклетку

• ЭКО — наиболее распространенный вид искусственного оплодотворения яйцеклетки вне организма женщины, после которого эмбрион имплантируется в матку

ЭКО метод оплодотворения

Экстракорпоральное оплодотворение — современная репродуктивная технология, к которой наиболее часто прибегают не только в нашей стране, но и во всем мире. Чем объясняется такая популярность метода? Во-первых, такая методика дает наиболее высокие результаты; во-вторых, с помощью ЭКО можно добиться беременности даже в очень сложных случаях бесплодия, когда оба партнера имеют серьезные проблемы репродуктивной функции.

Процедура искусственного оплодотворения

Для ЭКО необходимо наличие нескольких яйцеклеток. Но так как в организме женщины за один цикл может сформироваться только одна яйцеклетка, то количество выработки яйцеклеток стимулируется гормонами.

Когда с помощью УЗИ определяется, что яичник увеличен и в нем сформировались яйцеклетки, то их извлекают. После этого ооциты отмывают от фолликулярной жидкости и помещают в инкубатор, где яйцеклетки находятся до момента искусственного оплодотворения.

Если же получить яйцеклетки у женщины не удается, то используются донорские.

В этот же день осуществляется забор сперматозоидов, которые получают методом мастурбации или прерванного полового акта. В полученной сперме выделяют сперматозоиды и отбирают наиболее активные из них. После этого в пробирку с яйцеклетками добавляют необходимое количество активных сперматозоидов, в расчете 100-200 тыс. на яйцеклетку. Возможно также применение спермы донора.

В течении 2-3 часов сперматозоид оплодотворяет яйцеклетку. Далее, полученный эмбрион помещают в благоприятную среду, где он находится от 2 до 6 дней. Все это время в пробирку вводятся необходимые витамины, физиологические ионы, субстраты и аминокислоты. После этого производится непосредственный перенос эмбрионов в матку, который осуществляется за считанные минуты на гинекологическом кресле.

Если же женщина не может сама выносить беременность, то прибегают к суррогатному материнству.

Видео: Экстракорпоральное оплодотворение. Комаровский

Экстракорпоральное оплодотворение за и против

Несмотря на то что ЭКО открывает для страдающих бесплодием людей возможность иметь детей эта процедура может иметь также негативные последствия, которые иногда переходят в разряд плачевных:

• нарушение гормонального фона
• гиперстимуляция яичников
• пороки развития плода
• многоплодная беременность, при которой необходимо умерщвлять «лишние» зародыши для выживания хотя бы одного-двух

Кроме этого, процедура ЭКО дорогостоящее мероприятие, которое позволить себе могут далеко не все и, порой, бездетным парам приходится отказаться от любых надежд стать родителями, так как сумма для них просто неподъемная.

С другой стороны, в обществе существует предвзятое отношение к процедуре искусственного оплодотворения — «детей с пробирки» ошибочно принимают за неполноценных и отстающих в развитии.

Сегодня процедура ЭКО во многом совершенствуется. Применяются новые технологии, устанавливается точная дозировка гормонов, которая обеспечивает необходимые процессы и в то же время доставляет наименьший вред организму женщины.

Важно также, что крайне редко в полость матки помещается большое количество эмбрионов, как правило, только два, что предотвращает необходимость устранения лишнего зародыша. Да и сама радость материнства превышает все возможные риски и нежелательные последствия, которые может вызвать процедура ЭКО.

Сколько стоит искусственное оплодотворение?

Цена вопроса зависит от метода искусственного оплодотворения. Она может варьироваться в различных клиниках, но в среднем прейскурант выглядит так:

• ИГО от 28 до 40 тыс. руб
• ЭКО от 40 до 100 тыс. руб
• ИКСИ от 100 до 150 тыс. руб

Другие же методы искусственного оплодотворения в России не распространены из-за более низкой эффективности.

Искусственное оплодотворение одиноких женщин

Женщинам, не имеющим партнера для зачатия ребенка, но отчаянно желающим завести дитя, поможет процедура искусственной инсеминации. В ходе этой процедуры в матку женщины помещаются активные сперматозоиды донора, после чего происходит оплодотворение яйцеклетки.

Непосредственно перед процедурой женщина проходит обследования и сдает анализы, при необходимости осуществляется гормональная стимуляция.

Искусственное оплодотворение в домашних условиях

Процедура искусственной инсеминации может проводиться и в домашних условиях. Ее суть заключается в том, что в матку женщины с помощью шприца и катетера вводится доза спермы, полученная при семяизвержении. Благодаря такой манипуляции в разы увеличивается шанс оплодотворения, ведь все сперматозоиды отправляются к яйцеклетке, тогда как при естественном оплодотворении часть семени выливается и нейтрализуется слизью влагалища, даже не попадая в матку.

Для осуществления искусственной инсеминации дома необходимы стерильные:

• шприц
• катетер
• гинекологическое зеркало
• пипетка
• дезинфицирующее средство
• тампоны
• полотенце
• гинекологические перчатки

Важно проводить процедуру во время овуляции, которую можно определить с помощью специального теста.

Проблема искусственного оплодотворения

Детальный инструктаж о том, как осуществляется искусственное оплодотворение дома можно узнать у гинеколога, но важно понимать, что осуществление такого важного процесса в домашних условиях может нести риск занесения в полость матки различных инфекций, в силу возможной нестерильности используемых приборов.

Искусственное оплодотворение: отзывы

Проанализировав отзывы женщин, решившихся на искусственное оплодотворение можно выделить несколько ключевых аспектов процедуры:

• беременность наступает не всегда. Существуют пары, решившиеся на ЭКО пять-шесть раз подряд, но так и не достигшие желаемого
• многих бесплодных женщин волнует моральный аспект, ведь проблема искусственного оплодотворения до сих пор вызывает дискуссии в различных кругах, в особенности со стороны церкви, которая считает подобные мероприятия противоестественными, а семьи, не имеющие детей, осуждает, так как они должны нести свой крест и не идти против воли Божьей

• искусственное оплодотворение — колоссальная нагрузка на организм женщины как в моральном, так и физическом смысле
• несмотря на проблемы, с которыми сталкиваются супружеские пары все же решившиеся на искусственное оплодотворение, положительный результат и радость иметь ребенка превышает все риски и отрицательные моменты и многих останавливает только цена процедуры от того, чтобы завести ребенка искусственным путем повторно

Видео: Виды искусственного оплодотворения

Одной из современных вспомогательных репродуктивных методик является внутриматочная инсеминация. Так называют искусственное (вне полового акта) введение спермы в полость матки для повышения вероятности наступления беременности. Несмотря на достаточно давнюю историю и простоту выполнения, этот способ прочно занимает свою нишу в лечении определенных видов . Для повышения результативности процедуры необходимо тщательно подходить к определению показаний и предварительному обследованию партнеров.

Историческая справка

Изначально искусственная инсеминация с введением спермы во влагалище была использована для оплодотворения собаки в 1780 г. итальянцем Лазаро Спалацци. Опубликованная информация о получении нормального и жизнеспособного потомства вдохновила практикующего в Лондоне шотландского хирурга Джона Хантера в 1790 г. По его рекомендации страдающий от гипоспадии мужчина собрал сперму, которая была введена во влагалище его жены. Эта была первая задокументированная успешная попытка инсеминации, завершившаяся беременностью женщины.

Начиная со второй половины XIX века искусственная инсеминация стала достаточно широко использоваться для лечения бесплодия во многих странах Европы. Первоначально нативная сперма вводилась женщине к заднему своду влагалища. В последующем были разработаны методики с орошением шейки матки, интрацервикальным введением и применением специального шеечного колпачка.

В 1960-е гг. были разработаны методики извлечения обогащенных и очищенных порций спермы. Это дало толчок дальнейшему развитию репродуктивных технологий. Для повышения вероятности зачатия сперматозоиды стали вводить непосредственно в полость матки и даже в устья маточных труб. Использовался также способ интраперитониальной инсеминации, когда порцию подготовленной спермы при помощи пункции Дугласова пространства помещали непосредственно к яичнику.

Даже последующее внедрение сложных инвазивных и экстракорпоральных репродуктивных технологий не привело к потере актуальности искусственной инсеминации. В настоящее время активно используется в основном внутриматочное введение спермы, причем нередко эта методика становится первым и успешным способом помощи бесплодным парам.

Показания для внутриматочной инсеминации

Искусственная внутриматочная инсеминация может быть использована лишь у определенной группы бесплодных пар. Определение показаний и противопоказаний с прогнозом результативности процедуры проводят после обследования обоих половых партнеров. Но в ряде случаев оценка репродуктивного здоровья требуется только для женщины. Так бывает при желании забеременеть вне брака или при наличии у мужчины неодолимых препятствий к сперматогенезу (отсутствие по каким-либо причинам обоих яичек).

В РФ при решении вопроса о целесообразности инсеминации спермой мужа или донора опираются на Приказ МЗ РФ № 67 от 26.02.2003. Выделяют показания со стороны женщины и со стороны ее полового партнера (мужа).

Внутриматочная инсеминация замороженной донорской спермой используется при , наличии у мужа наследственных заболеваний с неблагоприятным медико-генетическим прогнозом и при сексуально-эякуляторных расстройствах, если они не поддаются терапии. Показанием является также отсутствие у женщины постоянного полового партнера.

Внутриматочная инсеминация спермой мужа (нативной, прошедшей предварительную подготовку или криоконсервацию) проводится при цервикальном факторе бесплодия, вагинизме, при бесплодии неясного генеза, овуляторной дисфункции, легкой степени . Мужским фактором являются умеренные эякуляторно-сексуальные расстройства и наличие субфертильной спермы.

Как и другие вспомогательные методики, инсеминация не проводят при наличии активного воспалительного процесса, инфекционного заболевания или злокачественной опухоли любой локализации. Поводом для отказа могут стать также некоторые психические и соматические заболевания, если они являются противопоказанием к наступлению беременности. Нельзя применять инсеминацию и при наличии выраженных пороков развития и патологии матки, препятствующих вынашиванию ребенка.

Методика проведения

Для осуществления внутриматочной инсеминации не требуется госпитализации женщины. В зависимости от типа бесплодия процедура проводится в естественный или стимулированный цикл женщины. Протокол гормональной стимуляции гиперовуляции определяется врачом и чаще всего сходен с таковым при подготовке к .

Предварительно проводят тщательное обследование партнеров для выявления наиболее вероятной причины бесплодия. Обязательно предпринимаются попытки лечения и коррекции выявленных отклонений с повторным контролем результатов. Лишь после этого может быть принято решение о необходимости инсеминации с оценкой необходимости использования донорской замороженной спермы.

Выделяют несколько этапов проведения процедуры:

• использование протокола стимуляции гиперовуляции у женщины (при необходимости);
• и лабораторный мониторинг наступления естественной или стимулированной овуляции;
• забор спермы у полового партнера или разморозка криоконсервированной спермы донора (или мужа), проводится в периовуляторный период;
• подготовка спермы к инсеминации;
• введение полученной порции материала через цервикальный канал в матку при помощи шприца с присоединенным тонким катетером.

Сама процедура внутриматочной инсеминации непродолжительна и безболезненна. Для облегчения доступа и обеспечения визуального контроля врач обычно использует влагалищные зеркала. Шейка матки обычно не требует дополнительного расширения, малый диаметр катетера позволяет без особых затруднений провести его через приоткрытый в период овуляции цервикальный канал. Тем не менее, иногда требуется применение цервикальных расширителей небольшого диаметра. Для инсеминации в настоящее время используют полужесткие или гибкие катетеры с эффектом «памяти».

Внутриматочное введение спермы проводится без использования каких-либо способов визуализации положения кончика катетера. Во время процедуры врач ориентируется на свои ощущения при прохождении цервикального канала и нажатии на поршень шприца. По завершении введения всей порции подготовленной спермы катетер аккуратно извлекают. После внутриматочной инсеминации женщине желательно в течение 30 минут лежать на спине. Врач при этом обязательно отслеживает появление признаков выраженной вазовагальной реакции и анафилаксии, при необходимости оказывая экстренную помощь.

Подготовка спермы

Внутриматочная инсеминация – это несложный, безболезненный и неинвазивный способ повысить шансы на оплодотворение овулирующей яйцеклетки. При этом сперматозоидам не приходится выживать в кислой и не всегда благоприятной среде влагалища и самостоятельно проникать через цервикальный канал шейки матки. Поэтому, даже недостаточно активные мужские половые клетки получают возможность участвовать в оплодотворении. А искусственно создаваемая в полости матки высокая концентрация сперматозоидов существенно увеличивает вероятность зачатия.

При проведении внутриматочной инсеминации используется сперма полового партнера женщины или замороженный биологический материал донора. Выбор зависит от качества эякулята, наличия противопоказаний к использованию биоматериала мужа (например, при наличии тяжелых генетических аномалий) и других критериев. Особых требований к забору нативной спермы нет. Но эякулят желательно получать в медицинском учреждении для скорейшей и максимально щадящей транспортировки его в лабораторию.

Предназначенная для инсеминации сперма проходит непродолжительную предварительную подготовку. Обычно она длится не более 3 часов. Подготовка необходима для отбора жизнеспособных сперматозоидов и получения максимально очищенного материала перед введением его в полость матки. Взятую от полового партнера или донора сперму исследуют в соответствии со стандартами ВОЗ для уточнения количества и качества сперматозоидов, оценки перспективности ее использования для инсеминации (об основном методе анализа спермы мы писали в нашей статье « »). После этого нативный эякулят оставляют на 30 минут для естественного разжижения, а размороженный образец можно сразу подвергать обработке.

Для подготовки спермы может быть использован один из методов:

• всплывание, основанное на активном перемещении подвижных и жизнеспособных сперматозоидов на поверхности промывающей среды;
• промывание с использованием препаратов для повышения подвижности спермиев (пентоксифиллинов, метилксантинов);
• центрифугирование разведенного образца спермы с созданием градиента плотности;
• фильтрация промытой и отцентрифугированной порции эякулята через стекловолокно.

Выбор способа подготовки материала зависит от содержания морфологически нормальных и зрелых половых клеток, а также от класса их подвижности. В любом случае используемая методика обработки спермы для внутриматочной инсеминации должна обеспечивать максимально полное удаление семенной плазмы. Это необходимо для предупреждения развития анафилактического шока и других нежелательных реакций со стороны организма женщины. Вместе с семенной плазмой удаляются антигенные протеины (белки) и простагландины.

Важно также освободить эякулят от мертвых, незрелых и неподвижных сперматозоидов, лейкоцитов, бактерий и примесных эпителиальных клеток. Грамотная предварительная подготовка обеспечивает спермиям защиту от образующихся свободных радикалов кислорода и сохраняет стабильность генетического материала клеток. В результате обработки специалист получает образец с максимальной концентрацией пригодных к оплодотворению сперматозоидов. Он не подлежит хранению и должен быть использован в тот же день.

Искусственная инсеминация дома

Иногда проводится внутриматочная инсеминация в домашних условиях, в этом случае пара использует специальный набор и нативный свежий эякулят. Но сперму при этом не вводят в полость матки во избежание инфицирования и развития анафилаксии. Поэтому такая процедура фактически является влагалищной. В набор для внутриматочной инсеминации в домашних условиях чаще всего входят мочевые тесты для , уровня ФСГ и ХГЧ, шприц и удлинитель к нему, влагалищное зеркало, одноразовые перчатки. Сперму набирают в шприц и через удлинитель вводят глубоко во влагалище. Это позволяет создать высокую концентрацию сперматозоидов около шейки матки.

После процедуры женщине необходимо сохранять горизонтальное положение с приподнятым тазом не менее 30 минут, чтобы избежать вытекания спермы. Оргазм повышает вероятность наступления беременности, ведь он способствует сокращению стенок влагалища и меняет проходимость цервикального канала.

В набор входят также высокочувствительные тесты на беременность. Они позволяют уже на 11й день после инсеминации выявить специфическое повышение уровня ХГЧ в моче. При отрицательном результате и задержке менструации тест повторяют через 5-7 дней.

Эффективность метода

По данным Европейского общества репродукции человека и эмбриологии, прогноз наступления беременности после однократно проведенной внутриматочной инсеминации составляет до 12%. При этом повторная процедура в этом же цикле лишь незначительно увеличивает вероятность зачатия. Сильнее всего на результативность инсеминации влияет время ее проведения, желательно осуществлять процедуру максимально близко к сроку овуляции. В зависимости от индивидуальных особенностей периовуляторный период наступает уже на 12-й день овариально-менструального цикла или же приходится на 14 – 16-й дни. Поэтому очень важно максимально точно определить время предполагаемой овуляции.

Для планирования даты инсеминации используют результаты трансвагинального ультразвукового мониторинга созревания фолликулов и динамический контроль уровня лютеинизирующего гормона в моче. Эти же исследования позволяют выбрать время для инъекции препаратов на основе хорионического гонадотропина – основного триггера овуляции при проведении стимулирующего протокола. Через 40-45 ч после мочевого пика уровня лютеинизирующего гормона обычно происходит овуляция. Именно в этот период желательно проводить внутриматочную инсеминацию.

На успешность процедуры влияют тип бесплодия, параметры используемой во время инсеминации спермы, возраст партнеров. Важны также состояние маточных труб, толщина и функциональная полноценность эндометрия в текущем цикле. Для предварительного прогноза инсеминации иногда в день процедуры женщине проводят трехмерное УЗИ с определением объема эндометрия. Достаточным для имплантации плодного яйца считается объем 2 мл и более.

Чем сильнее фертильность используемой для искусственной инсеминации спермы, тем выше шанс успешного наступления беременности. Важнейшими параметрами являются подвижность сперматозоидов с возможностью их целенаправленного перемещения, правильность морфологического строения и зрелость половых клеток.

Инсеминация показана при легком и умеренно выраженном мужском факторе бесплодия, когда в эякуляте обнаруживается не более 30% аномальных или малоподвижных сперматозоидов (по стандартам ВОЗ). Для оценки перспективности использования спермы для внутриматочного введения проводят анализ полученного после обработки образца. И наиболее важным показателем при этом является общее количество подвижных сперматозоидов.

Риски и возможные осложнения

Внутриматочная инсеминация является малоинвазивной репродуктивной методикой. В подавляющем большинстве случаев она не причиняет женщине явного дискомфорта и проходит без осложнений. Тем не менее, риск развития различных нежелательных явлений все же существует.

К возможным осложнениям этой процедуры относят:

• боли внизу живота непосредственно после введения подготовленной спермы, что чаще всего связано с реакцией шейки матки на эндоцервикальное продвижение катетера и на механическое раздражение тканей;
• вазовагальная реакция разной степени выраженности – это состояние связано с рефлекторной реакцией на манипуляции с шейкой матки, при этом происходит расширение периферических сосудов, уменьшение частоты сердечных сокращений и снижение артериального давления;
• общая аллергическая реакция на содержащиеся в промывных средах соединения, чаще всего аллергеном служат бензилпенициллин и бычий сывороточный альбумин;
• синдром гиперстимуляции яичников, если инсеминация проводилась на фоне провокации суперовуляции;
• инфицирование полости матки и тазовых органов (вероятность менее 0,2%), что связано с введением катетера или использованием цервикальных расширителей.

Отдельно выделяют осложнения, связанные с наступившей после инсеминации беременностью. К ним относят многоплодную беременность (при использовании протокола со стимуляцией гиперовуляции), и самопроизвольный аборт на ранних сроках.

Внутриматочная инсеминация может не дать положительного результата в первом же репродуктивном цикле. Процедуру можно повторять до 4 раз, это не окажет на организм женщины негативного воздействия и не станет причиной тяжелых осложнений. При неэффективности метода решается вопрос о проведении ЭКО.