Рекомендации после операции на легких. Операция по удалению рака легких

Операция на легких представляет собой хирургическое вмешательство, которое направлено на удаление целого органа или его части (резекция легкого), пораженных необратимыми патологическими изменениями.

Необходимость в такой операции всегда вызывает страх у заболевшего человека и его родственников. С одной стороны, такое вмешательство в организм является травматичным и рискованным, а с другой — если назначено такое лечение, то, значит, у пациента имеется серьезная патология, которая без соответствующего лечения может привести даже к его гибели.

Хирургическое вмешательство при лечении легочных болезней возможно лишь в том случае, если у больного удовлетворительное общее состояние, так как довольно часто оно сопровождается серьезной травмой и достаточно длительным реабилитационным периодом. Поэтому к таким вмешательствам необходимо подходить со всей ответственностью, уделяя особое внимание как подготовке к операции, так и послеоперационному восстановлению.

Проведение определенного вида операции на легких прежде всего зависит от имеющегося заболевания и степени его распространенности. Если имеется возможность, то хирурги стараются сохранить максимальный объем паренхимы. В настоящее время довольно успешно используются малоинвазивные современные методики, которые позволяют через 1 или 2 небольших разреза удалять фрагменты легких. После таких вмешательств выздоровление больного проходит намного быстрее и легче, восстановительный период сокращается.

Показания к проведению операции на легких

Показаниями к проведению хирургического лечения легких являются:

Операции при онкологии

Операции на легких проводятся чаще всего при онкологическом заболевании легких. Рак легких сегодня занимает верхние позиции среди всех зарегистрированных в России болезней. Это злокачественное образование, которое появляется на эпителии бронхов. В зависимости от того, в каком месте образуется опухоль, данное заболевание подразделяется на следующие виды:

Невозможно защититься от рака легких, поскольку совсем непросто устранить причины этого страшного заболевания. Основными его причинами являются канцерогены, которые присутствуют в сигаретах, радиоактивное излучение, тяжелые металлы, загрязнения атмосферы, а также последствия таких заболеваний, как пневмония и туберкулез.

Диагностика заболевания включает в себя флюорографию, анализы, ультразвуковое исследование и бронхоскопию. В зависимости от стадии заболевания врач назначает лечение. Это могут быть химиотерапия, паллиативное лечение, лучевая терапия и операция (полостная или лапароскопия).

В свою очередь, хирургическое лечение подразделяется на 3 вида: радикальное, паллиативное и условно-радикальное. При условном и условно-радикальном хирургическом лечении легкое удаляется полностью. При паллиативном хирургическом лечении удаляются только определенные болевые точки, применяется такое лечение для продления жизни неизлечимо больным пациентам.

Кроме того, операции на легких подразделяются на лобэктомию и пульмонэктомию, в зависимости от того, удаляется легкое полностью или только его часть. Такое решение принимается врачом после изучения размера опухоли и ее местоположения.

Также перед операцией пациенту необходимо , по результатам которых врач определит, сможет ли пациент перенести оперативное вмешательство и не возникнет ли у него впоследствии проблем с дыхательной системой.

Удаление легкого при раке — операция не сложная, но она доставляет заболевшему человеку много неприятностей. После проведенной операции пациент продолжает жить, но уровень его жизнедеятельности заметно снижается.

Сама операция состоит из торакопластики, доступа к месту патологии, формирования культи бронха. Начинается операция со вскрытия грудной клетки больного. Далее хирург фиксирует и защищает сосуды, отделяет корень легкого, прижигает сосуды, прошивает. Легкое, лимфоузлы и жировая клетчатка удаляются, формируется культя бронха.

Полость, из которой легкое удалили, восстанавливается и уменьшается. Затем устанавливается дренажная система и накладываются швы. Пациент остается в реанимационной палате до тех пор, пока действует наркоз. Далее проводится интенсивная терапия в целях поддержания жизнедеятельности больного. Используется искусственный аппарат для вентиляции легких.

Современные новейшие технологии

В настоящее время в России проводятся операции по новейшим технологиям. Это малоинвазивные операции, при которых, для того чтобы удалить часть легкого, необходимо сделать всего лишь один небольшой разрез.

В сделанный разрез вводится видеокамера, с помощью которой хирург следит за каждым своим действием. Далее используются необходимые инструменты. Такая операция проводится на работающем органе, и человек может самостоятельно дышать.

Наркоз и искусственная вентиляция легких не нужны. Новый метод дал возможность вылечиться тем, кому наркоз противопоказан, и значительно сократил длительность послеоперационного периода. Нет надобности помещать пациента в реанимацию, а домой он может уйти уже через 3 дня после оперирования.

Наиболее популярными на сегодняшний день являются такие современные малоинвазивные методики, как применение лазера, электроножа и замораживание.

Предоперационный период

Перед операцией потребуется пройти такие стандартные процедуры, как общий анализ мочи, крови, биохимическое исследование крови, коагулограмму, КТ, рентгенографию, МРТ, рентгеноскопию, УЗИ органов грудной полости.

Если у пациента имеются какие-либо гнойные процессы, опухоли или туберкулез, то могут быть назначены антибиотики, цитостатики, противотуберкулезные препараты и др.

Перед операцией пациенту необходимо обязательно пройти подготовку, которая заключается в выполнении физических упражнений. Они помогут снизить гнойную интоксикацию, приведут к улучшению функций дыхания и сердечно-сосудистой системы. Кроме того, укрепится физическое здоровье и нервно-психическое состояние пациента.

Также необходимо изучить упражнения, которые нужно будет выполнять после операции. Они помогут быстрее восстановиться.

Выполняются упражнения, способствующие дренированию полостей бронхов (легкие растяжения, наклоны, сгибы) и выведению мокроты (нажатие на определенные точки больного). Во время выполнения упражнений необходимо следить за правильным дыханием. Все упражнения следует выполнять в сидячем или лежачем положении. Рекомендуется правильно выполнять все рекомендации методиста ЛФК.

Не менее важным моментом в подготовке к операции является выполнение дыхательной гимнастики, которая способствует выведению содержимого из легких до оперативного вмешательства и помогает восстановлению дыхательной системы после лечения. Поэтому не стоит ей пренебрегать.

Реабилитация после операции на легком

Послеоперационный период имеет большое значение для быстрого и полного восстановления после операции на легких. В это время проводятся различные анализы и обследования с целью выявления каких-либо осложнений и определения состояния легкого, выполняется дыхательная гимнастика. Осуществляется обработка послеоперационных швов, смена повязок, тампонов, соблюдается режим и ЛФК.

Несколько дней после операции невозможно питаться самостоятельно, поэтому ставят капельницу. Дренажные трубки остаются в разрезе около недели. Если в полости, откуда произошло удаление легкого, собирается жидкость, то проводится пункция. При возникновении боли назначаются болеутоляющие средства.

Послеоперационный период длится около 10-14 дней. Но и после выписки дома необходимо будет продолжать делать упражнения, дыхательную гимнастику и при необходимости принимать болеутоляющие средства. Кроме того, рекомендуются плавание и пешие прогулки. Врач может назначить и физиотерапевтические процедуры. В это время не желательно сильно переутомляться, но простую работу выполнять можно. Нельзя переедать, употреблять в пищу острые и соленые блюда, приправы и пряности, переохлаждаться и контактировать с инфекционными больными. Следует навсегда отказаться от курения. Чтобы полностью восстановиться, необходимо около 2 месяцев.

Последствиями операции на легких могут быть: сердечная и дыхательная недостаточность, внутреннее кровотечение, вторичный гнойный процесс, эмпиема плевры и несостоятельность швов. Чтобы избежать таких последствий, могут назначаться антибиотики, обезболивающие препараты. Осуществляется контроль отделяемого из раны.

ЛФК применяется при оперативных вмешательствах на легких, связанных с травмами, заболеваниями органов грудной полости и их осложнениями.

Травматические повреждения грудной клетки бывают закрытыми, открытыми, проникающими.

Закрытые травмы возникают вследствие ушиба или сдавливания грудной клетки. При этом возможны множественный перелом ребер, ранение легкого, кровеносных сосудов, гемоторакс (кровоизлияние в плевральную полость), пневмоторакс (попадание «воздуха в плевральную полость), возникновение ателектаза (спадения легкого).

Открытые травмы грудной клетки сопровождаются повреждением плевры и легких, возникновением гемоторакса и пневмоторакса, спадением легких, что вызывает серьезные нарушения в деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Хирургическое лечение при травмах легких заключается в восстановлении герметичности плевральной полости, остановке кровотечения.

При тяжелых травмах грудной клетки (разрыв крупных сосудов, ранение легких) применяется экстренное хирургическое вмешательство, которое включает удаление части или всего легкого.

Оперативное лечение заболеваний легких применяется в случае их безуспешного консервативного лечения и склонности к прогрессированию. Чаще всего это нагноительные процессы: бронхоэктатическая болезнь; абсцессы легкого (ограниченное гнойное воспаление); хронический деструктивный туберкулез. Оперативные вмешательства на легких применяют также при доброкачественных и злокачественных опухолях.

Во время операции производят удаление сегмента легкого (сегментэктомия), доли (лобэктомия) или даже целого легкого (пульмонэктомия). При вскрытии грудной клетки, в зависимости от доступа к очагу, рассекают различные группы мышц, реберные хрящи, нередко несколько ребер.

При операциях на легких в методике ЛФК выделяют предоперационный и послеоперационные (ранний, поздний и отдаленный) периоды.

Задачи и методика ЛФК в предоперационном периоде

Ввиду чрезвычайной травматичности и тяжести состояния больных проводится длительная подготовка к торакальным операциям. ЛФК применяют, исходя из клинической картины заболевания, которая в основном проявляется симптомами гнойной интоксикации. Снижается сопротивляемость организма, повышается температура (колебания ее зависят от скопления мокроты в бронхах), появляется слабость. Часто наблюдаются кашель с гнойной мокротой, кровохарканье, невротическое состояние, снижение функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Основными задачами ЛФК в этом периоде являются:

Снижение гнойной интоксикации;

Улучшение функции внешнего дыхания и функционального состояния сердечно-сосудистой системы;

Улучшение психоэмоционального состояния больного;

Повышение резервных возможностей здорового легкого;

Овладение упражнениями, необходимыми больному в раннем послеоперационном периоде.

Противопоказания к применению ЛГ: 1) легочное кровотечение; 2) сердечно-сосудистая недостаточность III стадии; 3) высокая температура тела (38-39 °С), не обусловленная скоплением мокроты.

При наличии мокроты занятия ЛГ начинают с упражнений, способствующих ее выведению: применяют постуральный дренаж; дренирующие упражнения и их сочетания.

При выделении большого количества мокроты больным рекомендуется выполнять упражнения, дренирующие бронхи, до 8-10 раз в день: утром, до завтрака (в течение 20-25 мин); через 2 ч после завтрака и обеда; каждый час до ужина; за час до сна. Если у больного уменьшается количество мокроты, то соответственно снижается интоксикация, что проявляется в улучшении самочувствия, аппетита и сна. В этом случае можно приступать к выполнению упражнений, направленных на активизацию резервных возможностей кардиореспираторной системы, формирование компенсаций, увеличение подвижности диафрагмы и силы дыхательной мускулатуры. Применяются дыхательные упражнения статического и динамического характера, упражнения для всех мышечных групп, игры, ходьба по ровной местности и по лестнице.

Профессор В.А. Силуянова (1998) предлагает следующие дренирующие упражнения:

1. И.п. – сидя на стуле или лежа на кушетке. Развести руки в стороны – глубокий вдох; поочередно подтянуть к грудной клетке ноги, сргнутые в коленных суставах, – выдох. В конце выдоха – покашливание и отхаркивание мокроты. Из этого же и. п. после глубокого вдоха сделать медленный выдох, надавливая руками на нижние и средние отделы грудной клетки.

2. И.п. – сидя на стуле. После глубокого вдоха на форсированном выдохе резко наклонить туловище вправо (влево), одновременно поднимая вверх левую (правую) руку. Это упражнение активизирует межреберные мышцы, усиливает дыхательную мускулатуру, тренирует форсированное дыхание.

3. И.п. – то же. После глубокого вдоха наклонить туловище вперед и на медленном выдохе, покашливая, достать руками пальцы вытянутых ног. При этом высоко поднимается диафрагма; максимальный наклон туловища обеспечивает дренирование бронхов, а покашливание в конце выдоха способствует выведению мокроты.

4-6. Повторить упражнения 1-3 с использованием отягощений (гантелей, медицинболов, булав и т.п.). Эти упражнения способствуют увеличению подвижности диафрагмы, повышению тонуса мышц брюшного пресса и межреберной мускулатуры.

7. И. п. – лежа на больном боку на жестком валике (с целью ограничения подвижности грудной клетки с больной стороны). Поднимая руку вверх, сделать глубокий вдох; на медленном выдохе подтянуть к грудной клетке ногу, согнутую в коленном суставе. Таким образом, на выдохе грудная клетка сдавливается бедром, а сбоку – рукой, за счет чего выдох получается максимальным.

Упражнение способствует улучшению вентиляции преимущественно здорового легкого.

8. И.п. – то же; на боковую поверхность грудной клетки положить мешочек с песком (1,5-2 кг). Поднять руку вверх, стремясь как можно глубже вдохнуть и максимально поднять мешочек с песком. Опуская руку на грудную клетку, произвести медленный выдох.

Задачи и методика ЛФК в послеоперационные периоды

Хирургические вмешательства на органах грудной клетки связаны с большой травматизацией тканей, так как при ее вскрытии хирург рассекает различные группы мышц, производит резекцию ребер, манипулирует вблизи рецепторных полей (корень легкого, средостение, аорта), удаляет легкое или его часть. Все это приводит к раздражению большого количества нервных окончаний и вызывает сильные боли после прекращения действия наркоза.

Наблюдаются также боли, угнетение дыхательного центра вследствие наркоза, снижение дренажной функции бронхиального дерева из-за скопления слизи. Дыхание становится частым, поверхностным; снижается экскурсия грудной клетки.

Отсутствие глубокого дыхания, выключение из газообмена доли 5или целого легкого, а также снижение массы циркулирующей крови (из-за потери во время операции) приводит к кислородному голоданию организма.

В области плечевого сустава формируется болевая контрактура – из-за повреждения во время операции мышц груди и верхнего плечевого пояса.

Как и при других оперативных вмешательствах, вследствие наркоза и длительного постельного режима могут возникнуть такие осложнения, как пневмония, ателектаз легкого, тромбозы, эмболии, атония кишечника. Возможно также образование межплеврольных спаек.

Степень выраженности всех симптомов определяется объемом резекции легких и общим состоянием здоровья пациента.

Ранний послеоперационный период. В этом периоде применяют постельный (1-3-е сутки) и палатный (4-7 суток) двигательные режимы, продолжительность которых зависит от объема оперативного вмешательства и состояния больного.

Задачи ЛФК в этом периоде:

Профилактика возможных осложнений (пневмонии, тромбоза, эмболии, атонии кишечника);

Активизация резервных возможностей оставшейся доли легкого;

Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы;

Профилактика образования межплевральных спаек;

Профилактика тугоподвижности в плечевом суставе.

Лечебную гимнастику назначают через 2-4 ч после операции.

В целях санирования бронхиального дерева больного побуждают к откашливанию мокроты. Чтобы сделать откашливание менее болезненным, методист ЛФК фиксирует руками область послеоперационного шва.

В занятия ЛГ включают статические и динамические дыхательные упражнения (в первые дни – преимущественно диафрагмальный тип дыхания); для улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы – упражнения для дистальных отделов конечности.

В целях профилактики развития тугоподвижности плечевого сустава уже на 2-й день добавляют активные движения руками в плечевых суставах.

Для улучшения вентиляционной функции оперированного легкого больным рекомендуют 4–5 раз в день ложиться на здоровый бок, надувать резиновые игрушки. Очень эффективен массаж спины и грудной клетки (легкое поглаживание, вибрация, легкое поколачивание), что способствует отхождению мокроты повышению тонуса дыхательной мускулатуры. Легкое поколачивание и вибрацию производят на вдохе и в момент покашливания.

Со 2–3-го дня больному разрешают поворачиваться на больной бок – с целью активизации дыхания в здоровом легком, подтягивать ноги к животу (поочередно), «ходить по постели.

При отсутствии осложнений на 4-5-й день больной выполняет упражнения в и.п. сидя на стуле, а на 6–7-й день встает и ходит по палате, коридору. Продолжительность занятий (в зависимости от времени, прошедшего после операции) – от 5 до 20 мин.

Занятия проводятся индивидуальным или малогрупповым методами.

Поздний послеоперационный период. В этом периоде используются палатный и свободный двигательные режимы.

Задачи ЛФК:

Улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

Стимуляция трофических процессов;

Восстановление правильной осанки и полного объема движений в плечевом суставе;

Укрепление мышц плечевого пояса, туловища и конечностей;

Помимо упражнений раннего послеоперационного периода в занятия ЛГ включают упражнения на координацию, тренировку грудного типа дыхания; общеразвивающие упражнения с предметами и без них, у гимнастической стенки. Больному можно передвигаться в пределах отделения, спускаться и подниматься по лестнице, гулять по территории больницы.

Занятия проводятся в гимнастическом зале малогрупповым и групповым методами. Продолжительность занятия – 20 мин.

Отдаленный послеоперационный период. В этом периоде используется свободный двигательный режим.

Задачи ЛФК:

Повышение функциональных возможностей различных систем организма;

Адаптация к трудовой деятельности.

На занятиях ЛГ увеличиваются продолжительность выполнения, количество и сложность упражнений. Применяются дозированная ходьба, терренкур, бег трусцой, купания (температура воды – не ниже 20 °С). Рекомендуются подвижные игры и спортивные игры (волейбол, настольный теннис, бадминтон) по упрощенным правилам.

Восстановление нарушенных функций наступает обычно через 6-8 месяцев.

Легочные заболевания очень разнообразны, и врачи используют разные методы их лечения. В некоторых случаях терапевтические меры оказываются неэффективными, и чтобы побороть опасную болезнь, приходится использовать оперативное вмешательство.

Операции на легких – это вынужденная мера, которую применяют в тяжелых ситуациях, когда нет иной возможности справиться с патологией. Но многие пациенты испытывают тревогу, когда узнают, что им нужна такая операция. Поэтому важно знать, что представляет собой такое вмешательство, опасно ли оно, и как повлияет на дальнейшую жизнь человека.

Следует сказать, что операции на грудной клетке с использованием новейших технологий не несут никакой угрозы здоровью. Но это справедливо, лишь если у врача, который занимается выполнением, имеется достаточный уровень квалификации, а также если соблюдены все меры предосторожности. В этом случае даже после серьезного хирургического вмешательства больной сможет восстановиться и жить полноценной жизнью.

Показания и виды операций

Операции на легком не проводятся без особенной необходимости. Врач сначала предпринимает попытки справиться с проблемой без использования радикальных мер. Тем не менее, бывают ситуации, когда проведение операции необходимо. Это:

В любом из этих случаев трудно справиться с болезнью, используя лишь медикаменты и терапевтические процедуры. Однако на начальном этапе заболевания эти методы могут оказаться эффективными, поэтому так важно своевременно обращаться за помощью к специалисту. Это позволит избежать применения радикальных мер лечения. Так что даже при наличии указанных сложностей операцию могут не назначить. Врач должен ориентироваться на особенности пациента, степень тяжести заболевания и многие другие факторы, прежде чем принимать такое решение.

Операции, которые выполняются при заболеваниях легких, разделяют на 2 группы. Это:

Отдельно рассматривается операция по пересадке легкого, которая появилась относительно недавно. Осуществляют ее в самых тяжелых ситуациях, когда легкие пациента прекращают свое функционирование, и без такого вмешательства наступит его смерть.

Жизнь после операции

Как долго будет восстанавливаться организм после хирургического вмешательства, сказать сложно. На это влияют очень многие обстоятельства. Особенно важно, чтобы пациент соблюдал рекомендации врача и избегал вредных воздействий, это поможет минимизировать последствия.

Если осталось одно легкое

Чаще всего пациентов волнует вопрос, можно ли жить с одним легким. Необходимо понимать, что решение об удалении половины органа врачи не принимают без необходимости. Обычно от этого зависит жизнь больного, поэтому такая мера оправдана.

Современные технологии осуществления различных вмешательств позволяют получить хорошие результаты. Человек, прошедший операцию по удалению одного легкого, может успешно адаптироваться к новым условиям. Это зависит от того, насколько правильно была выполнена пневмоэктомия, а также от агрессивности болезни.

В некоторых случаях болезнь, вызвавшая необходимость в таких мерах, возвращается, что становится очень опасным. Тем не менее, это более безопасно, чем пытаться сохранить поврежденный участок, из которого патология сможет распространиться еще дальше.

Другой важный аспект заключается в том, что после удаления легкого человек должен посещать специалиста для плановых осмотров.

Это позволяет своевременно обнаружить рецидив и начать лечение, чтобы не допустить аналогичных проблем.

В половине случаев после пневмоэктомии люди получают инвалидность. Это делается для того, чтобы человек смог не перенапрягаться, занимаясь выполнением своих трудовых обязанностей. Но получение группы по инвалидности не означает, что она будет постоянной.

Спустя некоторое время инвалидность могут отменить, если организм больного восстановился. Это означает, что жить с одним легким возможно. Разумеется, что потребуется соблюдение мер предосторожности, но даже в этом случае у человека есть шансы прожить долго.

Относительно продолжительности жизни пациента, перенесшего операцию на легких, рассуждать сложно. Она зависит от многих обстоятельств, таких как форма заболевания, своевременность лечения, индивидуальная выносливость организма, соблюдение мер профилактики и т.д. Иногда бывший больной способен вести обычный образ жизни, практически ни в чем себя не ограничивая.

Послеоперационное восстановление

После того как была проведена операция на легких любого типа, первое время у больного будет нарушена дыхательная функция, поэтому восстановление подразумевает возвращение этой функции в нормальное состояние. Происходит это под контролем врачей, поэтому первичная реабилитация после операции на легких подразумевает пребывание пациента в стационаре. Д

ля того чтобы дыхание нормализовалось быстрее, могут быть назначены специальные процедуры, дыхательная гимнастика, прием лекарственных средств и прочие меры. Все эти мероприятия врач подбирает в индивидуальном порядке, учитывая особенности каждого конкретного случая.

Очень важная часть восстановительных мер – питание пациента. Необходимо уточнить у врача, что можно есть после операции. Еда не должна быть тяжелой. Но для восстановления сил требуется кушать полезную и питательную пищу, в которой много белка и витаминов. Это укрепит организм человека и ускорит процесс выздоровления.

Кроме того, что на восстановительном этапе важно правильное питание, нужно соблюдать и другие правила. Это:

Очень важно не пропускать профилактические осмотры и сообщать врачу о любых неблагоприятных изменениях в организме.

1. Почему так долго не могли определить, что это рак, а «ставили» другие диагнозы?

Своевременная диагностика рака легкого (РЛ) на стадии, когда возможно радикальное излечение, представляет определенные трудности в связи со скудностью клинических проявлений и объективных данных. Для раннего периферического РЛ нет специфических симптомов, у большинства пациентов он вообще бессимптомен. Развернутая клиническая симптоматика зачастую свидетельствует о наличии распространенного процесса.

Наиболее частым симптомом при центральном раке легкого является кашель, обусловленный обструкцией (закупоркой) бронха первичной опухолью, что может приводить к развитию пневмонита, манифестирующегося повышением температуры. Кровохарканье в виде прожилок крови в мокроте наблюдается при достаточно больших размерах опухоли. Боль появляется при распространении опухоли на плевру. Осиплость (голоса) – поздний симптом, свидетельствует о вовлечении в метастатический процесс лимфатических узлов средостения и возвратного нерва.

Опухолевые клетки могут вырабатывать различные биологически активные вещества: гормоны и антигены, способные вызвать соответствующие гормональные или аутоиммунные реакции и синдромы, паранеопластические заболевания, маскирующие процесс. Так больных безрезультатно лечат от артритов, нейропатии, болезней крови и пр.

Большинство симптомов РЛ отмечаются и при хронических заболеваниях легких. Все курящие рано или поздно заболевают хроническим бронхитом «курильщика», характеризующимся кашлем, одышкой, поэтому отдифференцировать утренний кашель и одышку от таковых при опухолях практически не возможно. Только обследование в специализированных учреждениях позволяет выявить и морфологически подтвердить рак легкого в самой ранней стадии заболевания. У курильщиков риск заболеть раком в 29 раз выше. Один из семи выкуривающих 2 пачки сигарет в сутки заболевает раком легкого.

Рак легкого действительно коварное заболевание, и ежегодно умирает более миллиона – больше, чем от вместе взятых рака желудка и поджелудочной железы. Заболеваемость на разных континентах и в разных странах неодинакова. Россия занимает третье место в Европе среди мужчин и 17-е среди женщин. Стандартизованные показатели заболеваемости составляют 35,5 мужчин и 12,1 женщин на 100 тысяч населения. С начала 90-х годов отмечена тенденция снижения заболеваемости и смертности в РФ. Действительно, только 15% из числа пролеченных пациентов в странах с самым высоким уровнем состояния здравоохранения живут более 5 лет, а при среднем уровне развития медицины этот показатель составляет 5-7%. Это общая статистика, на самом деле сегодня можно утверждать, что рак легкого излечим.

Продолжительность жизни после лечения определяется распространенностью опухолевого процесса и гистологической (клеточной) структурой опухоли. Общепринято выделять две основные формы рака легкого, отличающиеся степенью злокачественности, клиническим течением, характером метастазирования: немелкоклеточный рак (НМРЛ) и мелкоклеточный (МРЛ). К НМРЛ относят плоскоклеточный, крупноклеточный, аденокарциному. Аденокарцинома – самая частая форма у некурящих мужчин и женщин. Кроме того, все подтипы НМРЛ имеют различную степень дифференцировки (злокачественности): высокую, умеренную и низкую.

Как я уже отметил, продолжительность жизни больных НМРЛ определяется стадией заболевания, радикальностью метода лечения. Основным обнадеживающим методом лечения при I-II стадии является хирургический, после которого 5-летняя выживаемость при I ст. составляет 80-90%, при II стадии – 35-60%. Выживаемость при III стадии НМРЛ и тактика лечения зависят от степени вовлеченности и характера метастатического поражения средостенных лимфатических узлов. Если метастазы в этих лимфоузлах выявляются при микроскопическом их исследовании после операции, то шанс пережить 5-летний рубеж имеют около 40%, при клинически определяемых до лечения метастазах – только 9%. В среднем, при IIIA стадии НМРЛ более 5 лет живут 30% больных. При метастазах в лимфатических узлах корня противоположного легкого или надключичных лимфоузлах с той же стороны, то есть IIIВ стадии, проводят химиолучевое лечение; только 8-12% живут более 5 лет. В случае диагностирования резектабельной опухоли легкого и солитарного (одного) метастаза в головном мозге или легком и проведении соответствующего хирургического лечения около 10% переживают 5-летний срок.

Только 5% больных МРЛ могут быть излечены. Выживаемость для всей группы не изменилась за последние 25 лет и составляет 10 мес. Стадия – главный прогностический фактор. При I-II стадии хирургическое лечение с последующей многокурсовой химиотерапией позволяет добиться около 30% 5-летней выживаемости. К сожалению, эти стадии диагностируются лишь у 5-10% больных.

Объем операции при I и II стадиях, как правило, может ограничиться удалением доли легкого – лобэктомия, при III – удалением всего легкого – пневмонэктомии. Органосохранные операции – классическую сегментэктомию и атипичную экономную резекцию – выполняют при IА стадии у пожилых больных с функциональными нарушениями дыхания. Такая операция не может быть радикальной. Поскольку не удаляются регионарные лимфатические узлы, в которых даже при Т1 метастазы обнаруживают в 24%.

В настоящее время прогресс медицинской науки позволяет уменьшить риск оперативного вмешательства при раке легкого, послеоперационная летальность после лобэктомий не более 2% и менее 5% – после пневмонэктомий.

После операции нарушается нормальный газообмен. На увеличение концентрации углекислоты в крови больного за счет выключения части легкого из процесса газообмена дыхательный центр реагирует учащением дыхания. Одышка – ведущее проявление дыхательной недостаточности – состояние, при котором система внешнего дыхания человека не может обеспечить нормальный газовый состав крови или когда этот состав поддерживается лишь благодаря чрезмерному напряжению всей системы внешнего дыхания. При нахождении в стационаре физическая нагрузка сведена к минимуму, дома, так или иначе, но приходится больше двигаться. И организм реагирует усилением одышки, что естественно. Для адаптации организма к хроническому кислородному голоданию после удаления всего легкого требуется время и исполнение назначений лечащего врача. После лобэктомии и ее вариантов одышка наблюдается крайне редко.

К сожалению, выявляется заболевание в IV стадии (у 32,9%) или III стадии (у 35,4%). И не только в России, но и повсеместно. Рак легкого – достаточно агрессивное и быстро прогрессирующее заболевание.

Главный метод своевременной диагностики периферического рака – компьютерная томография. Спиральная КТ выявляет опухоли размером до 2-3 мм. МРТ также не имеет преимуществ перед КТ. При центральном раке информативным диагностическим методом является бронхологическое исследование. Рентгенография – вспомогательный метод, не имеющий столь высокой чувствительности.

Лучевая терапия является вторым по эффективности методом после хирургического лечения больных раком легкого. Она позволяет вылечить в целом 7-12% больных. При ранних стадиях лучевое лечение может оказаться радикальным методом и привести к выздоровлению около 30% больных.

Большинство больных раком легкого к моменту установления диагноза из-за распространенности опухолевого процесса или серьезных сопутствующих заболеваний уже неоперабельны. Но и среди пациентов, у которых опухоль признана удаляемой, подавляющее большинство – старше 60 лет, и серьезные сопутствующие заболевания имеют более трети. Вероятность того, что операция для них будет непереносима, очень высока. Для этих групп пациентов, конечно, лучевая терапия – один из основных методов. Эффект лучевого лечения при раке легкого зависит от стадии заболевания, гистологической структуры опухоли, величины суммарных очаговых доз и методики их подведения. На ранних стадиях (I-II) заболевания лучевое лечение может привести к стойкой ремиссии. В целом, непосредственный эффект при облучении в режиме классического фракционирования и суммарной очаговой дозе 60 Гр достигается у более чем 50% больных.

В целом двухлетняя выживаемость после ЛТ составляет 30-40%, 5-летняя около 10-12%. При одновременном проведении химиотерапии и лучевого лечения непосредственный эффект выше, чем при последовательном, – 84% против 66%. Но не всем больным в связи с высокой токсичностью представляется возможным провести одновременное химиолучевое лечение.

Неудовлетворенность результатами хирургического лечения больных НМРЛ II-III стадий является основанием для проведения комбинированного лечения и целесообразности послеоперационной лучевой терапии. Однако эффективность профилактической лучевой терапии до конца так и не определена. При I и II стадиях основным методом лечения является хирургический.

Проведение послеоперационной лучевой терапии позволяет добиться увеличения общей и безрецидивной выживаемости у больных IIIА и IIIВ стадий с метастазами в лимфатические узлы средостения.

При отсутствии поражения лимфатических узлов (N0) эффективность профилактического облучения не доказана, а в ряде случаев ухудшает выживаемость, что обусловлено лучевыми осложнениями.

Лучевая терапия как единственный метод лечения больных НМРЛ стадии IIIА по результату уступает только хирургическому.

Противопоказаниями к лучевой терапии рака легкого могут являться:

• наличие полости распада;
• обильное кровохарканье;
• множественные метастазы в легкие; выпот в плевральную полость;
• выраженная анемия, лейкопения, тромбоцитопения;
• недавно (до 6 мес.) перенесенный инфаркт миокарда;
• активная форма туберкулеза и декомпенсированные формы сахарного диабета;
• выраженные явления сердечно-сосудистой, печеночной и почечной недостаточности;
• психические расстройства.

Приведенные противопоказания не всегда являются абсолютными. Поэтому лучевые терапевты индивидуально выбирают ту золотую середину, когда риск возникновения осложнений не превышает опасность самого заболевания.

МРЛ чувствителен к лучевой терапии, и в сочетании с химиотерапией увеличивается 3-летняя выживаемость больных на 5%. Доказано преимущество облучения крупными фракциями. Когда начинать ЛТ – решают индивидуально. Профилактическое облучение головного мозга суммарной очаговой дозой 30Гр в 3 раза снижает вероятность появления метастазов, но не всегда увеличивает выживаемость.

Бесспорно, что больные распространенным РЛ нуждаются в проведении лекарственного лечения. Основными задачами являются увеличение продолжительности жизни больных и улучшение ее качества. Подходы к химиотерапии немелкоклеточного и мелкоклеточного рака различны.

МРЛ обладает очень высокой чувствительностью к лекарственным средствам. Для мелкоклеточного рака химиотерапия – ведущий метод, поэтому курсы проводят до тех пор, пока есть эффект и состояние пациента позволяет проводить токсичное лечение. ХТ результативна в 90% при локальной форме и 50-60% при распространенной. Наиболее значимы полные эффекты, их можно добиться в 40% при локальной и 17% при распространенной форме. Как правило, проводят лечение курсами до исчерпания эффекта, то есть до появления признаков роста опухоли. Затем переходят к следующему сочетанию цитостатиков и опять проводят несколько курсов. Таких линий терапии может быть несколько.

При диссеминированном НМРЛ непосредственный эффект химиотерапии наблюдается у 60-70% больных. Достигают лучшего результата при проведении полихимиотерапии по схемам, включающим платиновые производные, позволяющим добиться самого продолжительного времени безрецидивного периода, самый высокий процент переживших 1 год и лучшую медиану выживаемости. Поэтому стандартной терапией первой линии НМРЛ являются комбинации с цисплатином, увеличивающие медиану выживаемости на 2-2,5 мес. Однако применение цисплатина сопряжено с высокой токсичностью (почечной, желудочно-кишечной, повреждением нервной системы и слуха, тошнотой и рвотой), необходимостью использования длительных внутривенных введений больших объемов жидкости. Препарат этой же группы карбоплатин, имеющий токсичность иной направленности, может быть использован у больных с противопоказаниями к цисплатину (нарушение функции почек, патология периферической нервной системы и т.д.), а также в комбинации с паклитакселом (стандартная схема в США). Но эффективность карбоплатина ниже.

• не более 4 циклов химиотерапии для больных, у которых не получено регресса опухоли и достигнута лишь стабилизация процесса;
• не более 6 циклов для больных, у которых достигнут регресс опухоли той или иной степени.

7. Предлагают лечь в Онкологический центр и принять участие в эксперименте по применению новейшего препарата. А где гарантии, что я попаду в группу, где будут давать этот новый препарат, а не в группу с «пустышкой»?

Правила проведения клинических испытаний лекарственных средств (Good Clinical Practice – GCP) представляют собой международный этический и научный стандарт качества для планирования и проведения исследований на людях, а также документального оформления и представления их результатов. Соблюдение этих Правил служит для общества гарантией достоверности результатов клинических испытаний, безопасности испытуемых, охраны их прав и здоровья в соответствии с основополагающими принципами Хельсинской декларации, принятой 18-й ассамблеей Всемирной ассоциации врачей (Финляндия, 1964). В Законе Российской Федерации «О лекарственных средствах» учтены общие принципы Правил.

В соответствии со ст. 37 Федерального Закона «О лекарственных средствах» целью клинических исследований лекарственных средств является получение научными методами доказательств эффективности и безопасности, данных об ожидаемых побочных эффектах и взаимодействия с другими лекарственными средствами.

В настоящее время лицензии на проведение клинических исследований имеют около 800 учреждений в 80 регионах России. Программа клинических исследований разрабатывается с участием этического комитета при учреждении здравоохранения, проводящем клинические исследования лекарственного средства.

Каждый пациент, согласившийся принять участие в клинических испытаниях, в обязательном порядке подписывает Информированное согласие. По своей сути Информированное согласие – процесс добровольного подтверждения пациентом его согласия участвовать в том или ином исследовании после того, как он был ознакомлен со всеми его аспектами. Потенциальный испытуемый должен быть информирован о целях и методах исследования, лекарственном средстве и курсе лечения, об альтернативном лечении, потенциальной пользе и риске, а также о возможных осложнениях и неудобствах, которые может принести участие в исследовании. Все возможные риски прописываются в документе, включая все ощущения, дискомфорт и любые другие реакции. Там, где требуется назначение плацебо, обязательно разъясняется риск, которому подвергается испытуемый во время применения плацебо. Плацебо – это неактивное вещество, не имеющее лечебного эффекта. В клинических исследованиях экспериментальные виды лечения часто сравниваются с плацебо для объективной оценки их эффективности. Каждое клиническое исследование предполагает разделение пациентов минимум на две группе, где в одной принимается испытуемый препарат, в другой – не принимается, но для исключения психологического реагирования на отсутствие лечения дается «пустышка», по своим визуальным характеристикам абсолютно аналогичная лекарственному препарату. Контрольная группа – это стандарт, с помощью которого оцениваются экспериментальные наблюдения.

Распределения видов лечения среди пациентов случайно. При «слепом» исследовании пациенты не знают, в экспериментальной или контрольной группе они находятся. Врачи, проводящие исследование, как и их пациенты не знают, кто и что получает при проведении «двойного слепого» исследования. Это необходимо для чистоты исследования.

Пациенты зачастую сравнивают себя с подопытными кроликами, когда им предлагается участие в клинических исследованиях. Это заблуждение, потому что выбор участвовать или не участвовать в клинических исследованиях является персональным решением пациента, принятым без принуждения. Полезно обсудить с лечащим врачом, членами семьи и друзьями предложение по участию, при необходимости посоветоваться с юристом.

Все клинические исследования основываются на своде правил, называемом протоколом. Протокол описывает типы людей, которые могут принимать участие в исследовании, расписание тестов, процедур, приема препаратов, и продолжительность исследования.

Все клинические исследования экспериментальных лекарственных средств проходят четыре этапа (фазы). На первом этапе (1 фаза) изучают новое лекарство на небольшой группе людей из нескольких десятков для определения его безопасности, подбора безопасных доз и определения побочных эффектов. На втором этапе (II фаза) изучаемое лекарство или метод лечения назначается большей группе людей (в несколько сотен) с целью подтверждения его эффективности, а также для дальнейшей проверки его безопасности. На третьем этапе (III фаза) изучаемое лекарство назначается еще большим группам людей для подтверждения эффективности и безопасности, контроля побочных эффектов, а также для сравнения с часто используемыми препаратами, накопления информации, которая позволит использовать это лекарство безопасно. Четвертый этап (IV фаза) исследований проводится после того, как лекарство было разрешено для применения Министерством здравоохранения РФ. Оно продолжает тестирование изучаемого препарата с целью дальнейшего сбора информации об его воздействии на различные группы людей и выявлении любых побочных эффектов, проявляющихся при длительном использовании.

Существуют как преимущества, так и риски, связанные с участием в клиническом исследовании. В первую очередь это – новый вид лечения, которое недоступно для других больных, проводимый в ведущем научном учреждении и у ведущих специалистов, возможность получения дополнительных методов диагностики, обследования. Главная опасность – лечение может оказаться неэффективным, с побочными реакциями, соблюдение протокола может занять очень много времени, но и в отношении стандартного лекарства это справедливо. Клинические исследования лекарственного средства, в соответствии со статьей 40 Федерального Закона «О лекарственных средствах», могут быть прерваны, если в процессе их проведения обнаружена опасность для здоровья пациентов. И после окончания исследования можно будет вернуться к стандартной программе терапии уже апробированными средствами.

Вероятно, удаление опухоли может нанести непоправимый вред здоровью. Это возможно в случае непереносимости операции вообще (по тяжелым сопутствующим заболеваниям) или при мелкоклеточном гистогенезе опухоли. Хирургия при МРЛ уместна только при Т1-2 N0М0 – опухоль не более 3 см без метастазов. Данные исследований по хирургическому пособию при МРЛ очень противоречивые. Хирургия без химиотерапии и лучевой считается неадекватным методом в любой стадии мелкоклеточного рака. Но доказано абсолютное преимущество химиолучевого лечения.

Для оценки эффективности химиотерапии используются стандартные критерии комитета экспертов ВОЗ. Учитывается уменьшения размеров опухолевых очагов и метастазов, причем используется не менее двух наибольших перпендикулярных диаметров узла. То есть фактически измеряется площадь всех опухолевых узлов. Достигнутый результат должен удерживать не менее 4 недель.

Полная регрессия – это полное отсутствие всех поражений не менее 4 недель.

Уменьшение всех или отдельных опухолей более или равное 50% при отсутствии прогрессирования отдельных очагов – частичная регрессия.

При уменьшении размеров опухоли менее 50% или ее увеличении не более 25% говорится о стабилизации процесса.

Увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов расценивается как прогрессирование.

Таким образом, если имеется несколько очагов для регистрации частичного эффекта, необходимо, чтобы площадь хотя бы одного очага уменьшилась на половину, а все остальные увеличились бы не более 25% и не появилось ни одного нового очага. Если на 5 неделе возобновится рост опухоли, то все равно лечение будет считаться эффективным. То есть будет констатирована положительная динамика в результате химиотерапии.