Сроки заживления ран вторичным натяжением. Раны в стоматологической практике

Заживление раны - это нормальный физиологический процесс, функция которого - защитить гомеостаз больного. Этот процесс управляется посредством общих гуморальных факторов и местных факторов зоны поражения.

Нарушение целостности, непрерывности. Примитивные животные реагируют на повреждение регенерацией посредством митоза клеток для восстановления целостности своего покрова. У высших позвоночных животных отмечается более низший процесс замены, позволяющий соединить поврежденную поверхность посредством образования фиброзного рубца, восстанавливающего физическую непрерывность.

Регулярная физическая активность, такая как ходьба или велоспорт, является дополнительной поддержкой. Таким образом, вы можете поддерживать процесс заживления раны. При диабете уровень сахара в крови следует регулярно проверять, чтобы оптимально регулировать это заболевание и предотвращать нарушения заживления ран. Наденьте дышащую одежду из хлопка, шерсти или микроволокна, которая не сжимается. Избегайте носков или чулок с плотными манжетами и корсетом и корсетом, поскольку они нарушают или уменьшают кровообращение. Ограничьте курение, насколько это возможно, поскольку оно способствует нарушениям кровообращения. Для оптимального выбора и настройки обуви рекомендуется посещение ортопедического сапожника. Избегайте высоких каблуков. Обязательно двигайтесь сознательно и достаточно, например, чтобы подняться по лестнице вместо использования лифта. Даже небольшие упражнения, такие как кружение с ногой или раскачивание вверх и вниз, поддерживают кровообращение. Сократить существующий избыточный вес. . Лечение ран происходит в фазах, которые следуют друг за другом во времени, но иногда перекрываются.

Возможность регенерации у человека сохранена, например, у клеток печени, но и в этом случае она ограничена повреждением или недостатком печеночной ткани до 75%

Когда требуется более широкий процесс заживления при более обширных повреждениях, обнаруживается недостаток регенерации и заживление проявляется в образовании фиброзного рубца, более обширного, приводящего к циррозу.

Фаза экссудации для гемостаза и очищения раны сопровождается фазой грануляции для создания грануляционной ткани и фазы эпителизации для созревания, рубца и эпителизации раны. Этот процесс завершается при острых ранах примерно через 14-21 день, в зависимости от размера и типа повреждения.

При хронических ранах это время нарушается и значительно увеличивается, потому что причины причинности либо неизвестны, либо недостаточно адекватны. Отсутствие причинно-следственной терапии приводит к нарушению заживления ран. Хронические раны могут длиться от нескольких месяцев до нескольких лет, без того, что рана действительно заживает.

Кожа , являющаяся сложным органом, не подвержена регенерации. Есть необходимость различать "эпителизацию" - процесс, происходящий при заживлении ожога, поверхностных повреждений кожи. При этом эпителиальные клетки образуют новый эпидермис и происходит заживление раны.

Кроме того, в определенных случаях, таких как беременность , рост и развитие молочных желез, ожирение, подкожные расширители ткани (Tissue Expander), на первый взгляд кажется, что происходит образование новой кожи, однако в действительности речь идет о ремоделизации, проявляющейся в растяжении и изменении архитектоники коллагена дермы, который становится более тонким. В этих случаях усиленная митотическая активность клеток эпидермиса - нормальная реакция на растяжение, не являющаяся регенерацией.

В фазе экссудации, также известной как воспалительная фаза, воспалительная фаза или фаза очищения, клетки и гормоны иммунной системы по существу участвуют в уничтожении инвазивных бактерий и вирусов и стимулировании процесса заживления. Во-первых, гемостаз следует очень специфической схеме: сосуды контактируют и, таким образом, приводят к уменьшению кровотока. Тромбоциты активируются, высвобождая их материалы для хранения и тем самым привлекают больше тромбоцитов. Параллельная плазматическая коагуляция приводит к стабильному тромбу с участием фибрина. Ацидоз в области раны вызывает отек, который способствует превращению фиброцитов в фибробласты и разбавляет токсичные отходы в области раны. Решительными для очистки раны являются.

• Тромбоциты прилипают к коллагеновым волокнам.
• Фибриноген связывает тромбоциты вместе, создавая трансплантат тромбоцитов.

Особенно нейтрофильные гранулоциты могут растворять мертвую ткань и фагоцитозные бактерии.

Клетки тела человека подразделяются на 3 типа в зависимости от их способности к регенерации:
1. Подвижные клетки (Labile).
2. Стабильные клетки (Stabile).
3. Постоянные клетки (Permanent).

Подвижные клетки - различные эпителиальные клетки тела, начиная от эпидермиса кожи и до клеток, покрывающих внутренние органы, такие как мочевые пути, пищеварительную систему и пр. Эти клетки в норме размножаются в течение всей жизни и способны покрыть поврежденный участок, если он невелик.

Большинство лейкоцитов распадаются, высвобождая гидролитические ферменты, которые, в свою очередь, растворяют клеточный дебрис. Иммигрированные моноциты фагоцитируют клеточный дебрис. Макрофаги играют ключевую роль здесь: они заставляют рану очищаться фагоцитозом, кроме того, они производят факторы роста, которые стимулируют последующие фазы заживления ран. Таким образом, они также стимулируют размножение фибробластов и инициируют неоваскуляризацию. Однако эта активность возможна только при влажных условиях раны и температуре раны не менее 28 градусов.

Стабильные клетки . Скорость размножения этих клеток невысокая; они реагируют на повреждение быстрым делением и обладают способностью к быстрому восстановлению повреждения, если основа соединительной ткани сохранила свою целостность. Эти клетки находятся в паренхиме внутренних органов, таких как печень, селезенка, поджелудочная железа, а также клетки эндотелия кровеносных сосудов и гладкой мускулатуры.

При хронических ранах эта фаза часто значительно продлевается, потому что бактериальные воспалительные реакции замедляют заживление ран. Фаза грануляции начинается примерно через 24 часа после образования раны и достигает максимума в течение 72 часов.

На этой фазе образуется новая ткань, которая заполняет рану. Он характеризуется миграцией сопутствующих сосудов клеток в края раны. Эти клетки обладают способностью образовывать сосуды, фагоцитозные бактерии и образовывать фибриновые волокна. Фибробласты также образуют мукополисахариды и другие вещества, важные для заживления ран.

Постоянные клетки . Это клетки, которые не делятся после рождения. К ним относятся клетки поперечно-полосатой мускулатуры, мышцы сердца и нервные клетки. Повреждение этих клеток приводит к замещению соединительной тканью и образованию рубца.

Недостаток заживления посредством образования соединительной ткани сводится, в основном, к неэстетичности рубца, а также нарушению функции. Процессы заживления с образованием избытка фиброзной ткани может привести к тяжелым осложнениям в заживлении внутренних органов: сужению пищевода, циррозу печени, рубцам в роговице, повреждению клапанов сердца.

Фибробласты могут питаться в основном аминокислотами, которые вырабатываются путем срыва сгустков крови макрофагами. Как правило, фибрин разрушается во время введения коллагена. Именно в этот момент часто возникает раневое расстройство при хронических ранах: постоянство фибрина. Фибрин не разрушается, а откладывается на раневую поверхность.

До одной трети исключительно путем усадки и две трети путем нового образования. . Эпителизация начинается в острой ране через 3-4 дня и может занять несколько недель. Это приводит к увеличению образования новых коллагеновых волокон, которые сшиваются в форме пучка. Сила нормальной ткани больше не достигается. Язвы под давлением на рубцовой ткани примерно в 5-10 раз быстрее, чем на нормальной коже. Эпидермальные клетки обычно начинаются неравномерно от края, чтобы распространиться по раневой поверхности.

Подобные процессы в коже приводят к образованию гипертрофических рубцов, келлоидам и контрактурам. Существуют состояния, при которых процессы заживления нарушаются вследствие недостатка витамина С, избытка витамина А, угнетения иммунной системы, местной инфекции и пр. Необходимо понимание процессов заживления раны и клиническое отношение к различным его стадиям, чтобы добиться желаемого направления для получения идеального заживления.

Однако эпителиальные островки также могут быть размещены посередине отдельных областей раны. Это также делает возможным миграцию, которая в конечном счете служит для закрытия раны. Нашим организмом часто страдают агрессивные агенты. Более или менее тяжелая травма, вызванная по-разному, разрушает области тела, которые с этого момента нуждаются в ремонте.

Кожа, являющаяся наиболее периферической и поверхностной областью, чаще всего поражена. В качестве оболочки внутренних структур она обладает большей устойчивостью, чем задействованные органы. Если мы рассматриваем мышцу или часть кишечника или какой-либо другой орган, кожа сильнее, за исключением, конечно, костей, которые обладают большим сопротивлением и могут считаться наиболее энергичными из организма.

Следование высказыванию Амбруаза Парэ (1510-1590) - "Я перевязал рану, а Бог залечит ее" не всегда способствует успешному заживлению, а служит для сокрытия неудачи и чтобы дать природе и Богу делать свое дело подальше от испытующих глаз.

Если в наших интересах вмешаться и ускорить процесс заживления раны, важно познакомиться с механизмом заживления.

Исцеление называется феноменом, с помощью которого тело имеет тенденцию восстанавливать поврежденную часть. Если атакующий агент наносит урон в одном месте, сразу возникает серия явлений, которые направлены на реорганизацию этой зоны и развиваются в том же порядке с целью ремонта.

Заживление первичным натяжением (sanatio per primam intentionem) является наиболее экономичным и функционально выгодным, оно происхо­дит в более короткие сроки с образованием тонкого, относительно прочного рубца.

Рис. 2. Заживление раны первичным натяжением

Первичным натяжением заживают операционные раны, когда края и стенки раны соприкасаются друг с другом, (например, резаные раны), или если они соединены швами, как это наблюдается после первичной хирургической обработки раны, или ушивания операционных ран. В этих случаях края и стены раны склеиваются, слипаются между собой за счет тонкой фибринной пленки. Репаративная регенерация при этом проходит те же фазы, что и течение раневого процесса: воспаление, пролиферация и образование соединительной ткани, эпителизация. Количество некротичес­ких тканей в ране при этом небольшое, воспаление выражено незначительно.

Отпочковывающийся эпителий капилляров стенок раны и фибробласты проходят через фибринную склейку на противоположную сторону (как бы прошивая грануляции, выполняющие небольшие полости между стенками), подвергаются организации с образованием коллагеновых, эластических волокон, происходит формирование тонкого линейного рубца с быстрой эпителизацией по линии соединения краев раны. Случайные поверхностные раны небольшого размера с расхождением краев до 1 см также могут заживать первичным натяжением без наложения швов. Это происходит из-за сближения краев под воздействием отека окружающих тканей, а в дальнейшем их удерживает образующаяся «первичная фибриновая спайка».

При данном способе заживления между краями и стенками раны никакой полости нет, образующаяся ткань служит лишь для фиксации и укрепления срастающихся поверхностей. Первичным натяжением заживают только раны, в которых отсутствует инфекционный процесс: асептические операционные или случайные раны с незначительным инфицированием, если микроорганизмы погибают в тече­ние первых часов после повреждения.

Таким образом, для того чтобы рана зажила первичным натяжением, не­обходимо соблюдение следующих условий:

Отсутствие в ране инфекции;

Плотное соприкосновение краев раны;

2. Охарактеризуйте фазы раневого процесса. Какая фаза имеет место у больного?

3. Какое осложнение патологического процесса развилось у больгого К.?

Задача 3.

Больной А., 29 лет, через два дня после травматического удаления 6 зуба верхней челюсти справа температура тела в подмышечной впадине повысилась до 39,9°С.

Объективно: в области удаленного зуба края раны отечны, болезненны, открывание рта также болезненно; кожные покровы у больного бледные, сухие и холодные на ощупь. Состояние больного не удовлетворительное.

1. Какой патологический процесс развился у больного? Перечислите местные и общие признаки этого процесса.

2. Какая фаза раневого процесса имеет место у больного?

3. Какие элементы составляют рану?

4. Перечислите осложнения раневого процесса.

Задача 4.

Больной П., 15 лет, находится на стационарном лечении в клинической больнице по поводу острого лимфаденита правой подчелюстной области, возникшего после острого переохлаждения. В анамнезе у больного хронический тонзиллит, рекомендовано оперативное лечение . Состояние больного неудовлетворительное. Голова наклонена вправо. Справа в подчелюстной области пальпируется плотный инфильтрат, болезненный при пальпации. Температура тела в подмышечной впадине - 38,3ºС. Комплимент С-3 плазмы крови - 2,3 г/л (норма 1,3-1,7 г/л), НСТ - тест 40% (норма 15%), (тест восстановления тетразоля нитросинего отражает степень активации кислородзависимых механизмов бактерицидной активности фагоцитирующих клеток). С - реактивный белок в плазме крови (++), СОЭ - 35 мм/час.

1. Какому патологическому процессу присущи выявленные изменения?

2. Какие симптомы общих реакций организма на воспаление Вы выявили при анализе задачи?

3. Какие местные симптомы воспалительной реакции приведены в задаче?

4. Какие исходы воспалительной реакции Вы знаете?

5. Приведите пример общего анализа крови:

а) при остром воспалении;

б) хроническом.

Задача 5.

Больной Б., 46 лет, поступил в стоматологическое отделение клинической больницы с жалобами на лихорадку (температура до 39סС), пульсирующую боль в подчелюстной области справа. Заболевание началось после резкого переохлаждения четыре дня назад. Объективно: в подчелюстной области справа инфильтрат красно-синюшного цвета с участком размягчения по центру. При неотложной помощи произведено вскрытие абсцесса. При лабораторном исследовании в экссудате обнаружено высокое содержание нейтрофильных лейкоцитов. В гемограмме выявлены: ядерный сдвиг влево, ускорение СОЭ. В плазме крови выявлены «белки острой фазы».

1. Для какого воспаления, острого или хронического, более типична указанная ситуация?

2. Что понимается под термином «белки острой фазы» при воспалении? О каких изменениях в организме свидетельствует нахождение «белков острой фазы» в крови и динамика их изменения в разных стадиях заболевания, значение для прогноза.

3. Как подразделяют раны по происхождению и по степени обсеменнености микрофлорой?

4. Какие факторы ухудшают и замедляют течение раневого процесса?

5. Причины возникновения хронического процесса в зубо – челюстной области.

Основная:

1.Патофизиология (уч. для мед. вузов) / под ред, М.: ГЭОТАР-МЕД -200с.

2.Атлас по патофизиологии / под ред, МИА: Москва

Дополнительная:

1.Руководство к практическому курсу патофизиологи: учебное пособие / и др. // Р-на-Дону: Феникс

2.Барсуков физиология. Конспект лекций. - М.: ЭКСМО - 2007

3.Гормональная регуляция основных физиологических функций организма и механизмы её нарушения: учебное пособие /ред. . - М.: ВУНМЦ

4.Долгих патофизиология: учебное пособие.- Р-на-Дону: Феникс

5.Патологическая физиология: Интерактивный курс лекций / , . – М.: информационное агентство» , 2007. – 672с.

6.Robbins S. L., Kumor V., Abbas A. K. et al. Robbins and Cotran pathological basis of disease / Saunders/Elsevier, 2010. – 1450P.

Электронные ресурсы:

1.Фролов патофизиология: Электронный курс по патофизиологии: учебное пособие.- М.: МИА, 2006.

2.Электронный каталог КрасГМУ

3.Электронная библиотека Absotheue

5.БД Медицина

6.БД Гении медицины

7.Ресурсы Интернет

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

В медицине существует три вида заживления ран, являющихся классическими, это: натяжение первичное, натяжение вторичное, а также заживление тканей под струпом. Обусловлено такое разделение многими факторами, в частности, характером имеющейся раны, ее особенностями, состоянием иммунной системы, наличием инфицирования и его степенью. Такой вид натяжения можно назвать наиболее сложным вариантом заживления тканей.

Когда проводят вторичное натяжение раны

Заживление раны вторичным натяжением применяется тогда, когда края раны отличаются большим зиянием, а также при наличии воспалительно-гнойного процесса при интенсивной выраженности этой фазы.

Методика вторичного натяжения применяется и в тех случаях, когда при заживлении раны внутри нее начинается избыточное образование грануляционной ткани.

Происходит образование грануляционной ткани обычно на 2 – 3 день после получения раны, когда на фоне имеющихся участков некроза поврежденных тканей начинается процесс грануляции, при этом новые ткани образуются островками.

Грануляционная ткань является особой разновидностью обычной соединительной ткани, которая появляется в организме только тогда, когда в нем имеются повреждения. Цель такой ткани заключается в заполнении собой раневой полости. Ее появление обычно наблюдается именно при заживлении ран путем именно этого вида натяжения, при этом образуется она во время фазы воспаления, в ее втором периоде.

Ткань грануляционная представляет собой особые мелкозернистые и очень нежные образования , способные достаточно сильно кровоточить даже при малейшем повреждении. Их появление при таком натяжении происходит с краев, то есть из стенок раны, а также из ее глубины, постепенно заполняя всю раневую полость и устраняя имеющийся дефект.

Главным назначением грануляционной ткани при вторичном натяжении можно назвать защиту раны от возможного проникновения в нее вредоносных микроорганизмов.

Ткань способна выполнять эту функцию потому, что в ней содержится множество макрофагов и лейкоцитов, а также она имеет достаточно плотную структуру.

Проведение процедуры

Как правило, при заживлении ран вторичным натяжением выделяется несколько основных этапов. На первом из них происходит очищение полости раны от участков некроза, а также от кровяных сгустков, что сопровождается воспалительным процессом и весьма обильным отделением гноя.

Интенсивность процесса всегда зависит от общего состояния больного, работы его иммунной системы, свойств микроорганизмов, попавших в полость раны, а также от распространенности участков некроза тканей и их характера.

Быстрее всего происходит отторжение омертвевших тканей мышц и покровов кожи, при этом некротизированные части хрящей, сухожилий и костей отторгаются очень медленно, поэтому сроки полного очищения раневой полости в каждом отдельном случае будут различными. У кого-то рана очищается за неделю и быстро заживает, а другому пациенту на этот процесс может потребоваться несколько месяцев.

Следующий этап заживления при вторичном виде заживления раны представляет собой образование грануляции и ее распространение . Именно на месте разрастания этой ткани в дальнейшем происходит и формирование рубца. Если образование этой ткани будет избыточным, доктора могут ее прижечь специальным раствором ляписа.

Важно помнить о том, что вторичным натяжением заживают те раны, на которые не были наложены швы, поэтому процесс восстановления может оказаться достаточно длительным, а иногда и сложным.

Рубец при таком заживлении может формироваться в течение большого периода времени, при этом в большинстве случаев его форма будет неправильной, он может оказаться очень выпуклым или, наоборот, впалым, втянутым внутрь, создавая на поверхности кожи значительную неровность. Рубец может иметь и самую разную форму, в том числе и быть многоугольным.

Сроки формирования окончательного рубца во многом зависят от характера и обширности процесса воспаления, а также от площади имеющихся повреждений, их серьезности и глубины.

Полное заживление раны, как и длительность этого процесса, определяется некоторыми физиологическими факторами, в частности:

• Гемостазом, который происходит в течение нескольких минут после получения раны.
• Процессом воспаления, возникающим после стадии гемостаза и протекающим в течение трех суток после возникновения травмы.
• Пролиферацией, начинающейся после третьего дня и занимающей следующие 9 – 10 суток. Именно в этот период происходит образование грануляционной ткани.
• Перестройкой поврежденной ткани, которая может длиться в течение нескольких месяцев после получения ранения.

Важным моментом в процессе заживления раны вторичным натяжением является сокращение длительности этапов заживления, при возникновении каких-либо осложнений, увеличивающих эти периоды. Для правильного и быстрого заживления важно следить и за тем, чтобы все физиологические процессы проходили поочередно и в положенные сроки.

Похожие статьи

Если заживление в одном из таких периодов начинает затягиваться, это обязательно отразится и на длительности остальных этапов. При нарушении протекания нескольких этапов происходит задержка общего процесса, что обычно приводит к образованию более плотного и выраженного рубца.

Перестройка грануляционной ткани является финальным этапом заживления при вторичном заживлении. В это время происходит формирование рубца, что является весьма длительным процессом. В этот период новые ткани перестраиваются, уплотняются, происходит образование рубца и его созревание, при этом повышается и его прочность на разрыв. Однако следует помнить о том, что такая ткань никогда не сможет достигнуть уровня прочности естественной неповрежденной кожи.

Восстановление после заживления

Важно, чтобы мероприятия по восстановлению тканей и их функциональности после окончания процесса заживления начались как можно раньше. Уход за образованным рубцом заключается в его размягчении внутри и укреплении на поверхности, в разглаживании и осветлении, для чего могут быть использованы специальные мази, компрессы или средства народной медицины.

Для ускорения полного восстановления и укрепления новых тканей могут проводиться и различные процедуры, например:

• Обработка поверхности шва и окружающих тканей волнами ультразвука. Такая процедура будет способствовать ускорению всех процессов регенерации, устранению внутреннего воспаления, а также стимулированию местного иммунитета и усилению кровообращения в зоне повреждения, что значительно ускоряет выздоровление.
• Процедуры электротерапии , такие как электрофорез, диадинамотерапия, СМТ-терапия, а также лечебный сон, позволяют улучшить общее и местное кровообращение, стимулируют отторжение омертвевших тканей, снимают воспаление, особенно если процедуры проводятся с дополнительным введением лекарственных веществ.

• Облучение ультрафиолетом также ускоряет естественные процессы регенерации.
• Фонофорез способствует рассасыванию рубцовой ткани , обезболивает область рубца, улучшает кровоснабжение в этой зоне.
• Красный режим лазеротерапии оказывает эффект устранения воспаления, а также способствует ускорению регенерации тканей и стабилизирует состояние пациентов, прогноз излечения которых вызывает сомнения.
• УВЧ-терапия способствует улучшению кровотока в новых тканях.
• Дарсонвализацию нередко применяют не только для улучшения и ускорения регенерации, но и для предотвращения появления нагноений в ранах.
• Магнитотерапия также позволяет улучшить кровоснабжение места травмы и ускорить восстановительные процессы.

Отличие вторичного натяжения от первичного

При заживлении первичным натяжением в месте полученной травмы образуется относительно тонкий, но достаточно прочный рубец, при этом восстановление происходит в более короткие сроки. Но подобный вариант лечения возможен далеко не в каждом случае.

Первичное натяжение раны возможно лишь тогда, когда ее края находятся близко друг к другу, они ровные, жизнеспособные, могут быть легко сомкнуты, не имеют участков некроза или гематом.

Как правило, первичным натяжением заживают различные порезы и послеоперационные швы, не имеющие воспаления и нагноения.

Заживление вторичным натяжением происходит практически во всех остальных случаях, например, тогда, когда между краями полученной раны имеется значительное расхождение, зияние, не позволяющее ровно сомкнуть их и зафиксировать в нужном для срастания положении. Заживление этим способом происходит и тогда, когда на краях раны имеются участки некроза, сгустки крови, гематомы, когда в рану проникла инфекция, и начался процесс воспаления с активным образованием гноя.

Если в ране после ее получения осталось инородное тело, то ее заживление будет возможно только вторичным методом.

Заживление вторичным натяжением (sanatio per secundam intentionem) - заживление через нагноение, через развитие грануляционной ткани. В этом случае заживление происходит после выраженного воспалительного процесса, в результате которого рана очищается от некроза.

Условия заживления вторичным натяжением

Для заживления ран вторичным натяжением необходимы условия, противоположные тем, которые способствуют первичному натяжению:

Значительное микробное загрязнение раны;

Значительный по размерам дефект кожных покровов;

Наличие в ране инородных тел, гематом и некротических тканей;

Неблагоприятное состояние организма больного.

При заживлении вторичным натяжением также присутствуют три фазы, но они имеют некторые отличия.

Особенности фазы воспаления

В первой фазе явления воспаления выражены гораздо больше и очищение раны протекает намного длительнее. Фагоцитоз и лизис девитализированных в результате травматизации или действия микроорганизмов клеток вызывают значительную концентрацию токсинов в окружающих тканях, усиливая воспаление и ухудшая микроциркуляцию. Рану с развившейся инфекцией характеризует не только нахождение в ней большого количества микробов, но и их инвазия в окружающие ткани. На грани-

це проникновения микроорганизмов образуется выраженный лейкоцитарный вал. Он способствует отграничению инфицированных тканей от здоровых, происходят демаркация, лизис, секвестрация и отторжение не- жизнеспособных тканей. Рана постепенно очищается. По мере расплавления участков некроза и всасывания продуктов распада нарастает интоксикация организма. Об этом свидетельствуют все общие проявления, характерные для развития раневой инфекции. Длительность первой фазы заживления зависит от объёма повреждений, характеристики микрофлоры, состояния организма и его сопротивляемости. В конце первой фазы после лизиса и отторжения некротических тканей образуется раневая полость и наступает вторая фаза - фаза регенерации, особенность которой заключается в возникновении и развитии грануляционной ткани.

Строение и функции грануляционной ткани

При заживлении вторичным натяжением во второй фазе раневого процесса образовавшаяся полость заполняется грануляционной тканью.

Грануляционная ткань (granulum - зерно) - особый вид соединительной ткани, образующийся при заживлении ран вторичным натяжением, способствующий быстрому закрытию раневого дефекта. В норме, без повреждения, в организме грануляционной ткани нет.

Образование грануляционной ткани. Чёткой границы перехода первой фазы раневого процесса во вторую обычно нет. Важное значение в образовании грануляций имеет рост сосудов. При этом вновь образующиеся капилляры под давлением поступающей в них крови приобретают направление из глубины на поверхность и, не находя противоположной стенки раны (в результате первой фазы образовалась раневая полость), делают крутой изгиб и возвращаются обратно в дно или стенку раны, из которых первоначально росли. Образуются капиллярные петли. В области этих петель из капилляров мигрируют форменные элементы, образуются фибробласты, дающие рост соединительной ткани. Таким образом рана заполняется мелкими гранулами соединительной ткани, в основании которых лежат петли капилляров.

Островки грануляционной ткани появляются в полностью ещё не очистившейся ране на фоне участков некроза уже на 2-3-и сут. На 5-е сут рост грануляционной ткани становится весьма ощутимым.

Грануляции представляют собой нежные ярко-розовые мелкозернистые блестящие образования, которые способны быстро расти и обильно кровоточить при незначительном повреждении. Грануляции разви- ваются из стенок и дна раны, стремясь быстро заполнить собой весь раневой дефект.

Грануляционная ткань может образоваться в ране и без присоединения инфекции. Это происходит в тех случаях, когда диастаз между краями раны превышает 1 см и капилляры, растущие из одной стенки раны, также не достигают другой и образуют петли.

Развитие грануляционной ткани - принципиальное отличие заживления вторичным натяжением от заживления первичным натяжением.

Строение грануляционной ткани. В грануляционной ткани различают шесть слоёв, каждый из которых выполняет определённую функцию.

1. Поверхностный лейкоцитарно-некротический слой состоит из лейкоцитов, детрита и слущивающихся клеток. Он существует в течение всего периода заживления раны.

2. Слой сосудистых петель содержит, помимо сосудов, полибласты. При длительном течении раневого процесса в этом слое могут образоваться коллагеновые волокна, располагающиеся параллельно поверхности раны.

3. Слой вертикальных сосудов построен из периваскулярных элементов и аморфного межуточного вещества. Из клеток этого слоя образуются фибробласты. Этот слой наиболее выражен в раннем периоде заживления раны.

4. Созревающий слой - по существу, более глубокая часть предыдущего слоя. Здесь околососудистые фибробласты принимают горизонтальное положение и отходят от сосудов, между ними развиваются коллагеновые и аргирофильные волокна. Этот слой, характеризующийся полиморфизмом клеточных образований, остаётся одинаковым по толщине в течение всего процесса заживления раны.

5. Слой горизонтальных фибробластов - непосредственное продолжение предыдущего слоя. Он состоит из более мономорфных клеточных элементов, богат коллагеновыми волокнами и постепенно утолщается.

6. Фиброзный слой отражает процесс созревания грануляций. Функции грануляционной ткани:

Замещение раневого дефекта - грануляционная ткань является основным пластическим материалом, быстро заполняющим раневой дефект;

Защита раны от проникновения микроорганизмов и попадания инородных тел; достигается содержанием в грануляционной ткани большого количества лейкоцитов, макрофагов и плотной структурой наружного слоя;

Секвестрация и отторжение некротических тканей происходят благодаря деятельности лейкоцитов и макрофагов, выделению клеточными элементами протеолитических ферментов.

При нормальном течении процесса заживления одновременно с развитием грануляций начинается эпителизация. Путём размножения и миграции эпителиальные клетки «наползают» с краёв раны по направ- лению к центру, постепенно покрывая грануляционную ткань. Выраба-

тывающаяся в нижних слоях фиброзная ткань выстилает дно и стенки раны, как бы стягивая её (раневая контракция). В результате полость раны сокращается, а поверхность - эпителизируется.

Грануляционная ткань, заполнившая раневую полость, постепенно трансформируется в зрелую грубоволокнистую соединительную ткань - формируется рубец.

Патологические грануляции. При воздействии каких-либо неблагоприятных факторов, влияющих на процесс заживления (ухудшение кровоснабжения или оксигенации, декомпенсация функций различных органов и систем, повторное развитие гнойного процесса и т.д.), рост и развитие грануляций и эпителизация могут прекратиться. Грануляции приобретают патологический характер. Клинически это представляется в виде отсутствия сокращения раны и изменения внешнего вида грануляционной ткани. Рана становится тусклой, бледной, иногда синюшной, теряет тургор, покрывается налётом фибрина и гноя, что требует активных лечебных мероприятий.

Патологическими считают также бугристые грануляции, выступающие за пределы раны, - гипертрофические грануляции (гипергрануля- ции). Они, нависая над краями раны, препятствуют эпителизации. Обычно их срезают или прижигают концентрированным раствором нитрата серебра или перманганата калия и продолжают лечить рану, стимулируя эпителизацию.

Заживление под струпом

Заживление раны под струпом происходит при небольших поверхностных повреждениях типа ссадин, повреждений эпидермиса, потёртос- тей, ожогов и пр.

Процесс заживления начинается со свёртывания на поверхности повреждения излившейся крови, лимфы и тканевой жидкости, которые подсыхают с образованием струпа.

Струп выполняет защитную функцию, является своеобразной «биологической повязкой». Под струпом происходит быстрая регенерация эпидермиса, и струп отторгается. Весь процесс занимает обычно 3-7 дней. В заживлении под струпом в основном проявляются биологические особенности эпителия - его способность выстилать живую ткань, отграничивая её от внешней среды.

Струп не следует удалять, если отсутствуют явления воспаления. Если воспаление развивается и под струпом скапливается гнойный экссудат, показана хирургическая обработка раны с удалением струпа.

Дискутабелен вопрос, к какому типу заживления отнести заживление под струпом: первичному или вторичному? Обычно придерживаются мнения, что оно занимает промежуточное положение и представляет собой особый вид заживления поверхностных ран.

Осложнения заживления ран

Заживление ран может осложняться различными процессами, основными из которых являются следующие.

Развитие инфекции. Возможно развитие неспецифической гнойной инфекции, а также анаэробной инфекции, столбняка, бешенства, дифтерии и пр.

Кровотечение. Может быть как первичное, так и вторичное кровотечение (см. главу 5).

Расхождение краёв раны (несостоятельность раны) рассматривают как тяжёлое осложнение заживления. Особенно опасно при проникающей ране брюшной полости, так как может привести к выхождению наружу внутренних органов (кишки, желудка, сальника) - эвентрации. Происходит в раннем послеоперационном периоде (до 7- 10 дней), когда прочность формирующегося рубца мала и бывает напряжение тканей (метеоризм, повышение внутрибрюшного давления). Эвентрация требует срочного повторного хирургического вмешательства.

Рубцы и их осложнения

Исходом заживления любой раны является образование рубца. Характер и свойства рубца прежде всего зависят от способа заживления.

Заживление раны вторичным натяжением имеет место при гнойной инфекции, когда полость ее заполнена гноем и погибшими тканями. Заживление такой раны происходит медленно. Вторичным натяжением заживают незашитые раны с расхождением их краев и стенок. Наличие в ране инородных тел, некротизированных тканей, а также авитаминозы, диабет, кахексия (раковая интоксикация) затрудняют тканей и приводят к заживлению раны вторичным натяжением. Иногда при гнойной ране ее жидкое содержимое распространяется по межтканевым щелям в любую часть тела на значительное расстояние от очага процесса, образуя затеки. В образовании гнойных затеков имеет значение недостаточное опорожнение гнойной полости наружу; чаще всего они образуются при глубоких ранах. Симптомы: гнилостный запах гноя в ране, появление лихорадки, боли, припухлости, расположенной ниже раны. Лечение затеков - вскрытие широким разрезом. Профилактика - обеспечение свободного оттока гноя из раны (дренирование), полноценная хирургическая обработка раны.

Обычно выделяют несколько этапов заживления ран вторичным натяжением. Вначале рана очищается от некротизированных тканей, . Процесс отторжения сопровождается обильным выделением гнойного и зависит от свойств микрофлоры, состояния больного, а также от характера и распространенности некротических изменений. Быстро отторгается некротизированная мышечная ткань, медленно - , хрящ, кость. Сроки очищения раны различны - от 6-7 дней до нескольких месяцев. На последующих этапах наряду с очищением раны происходит образование и разрастание грануляционной ткани, на месте которой после эпителизации формируется рубцовая ткань. При избыточном разрастании грануляционной ткани ее прижигают раствором ляписа. при вторичном натяжении имеет неправильную форму: многолучевой, втянутый. Сроки формирования рубца зависят от площади поражения, характера воспалительного процесса.

Зашитые неинфицированные раны заживают первичным натяжением (см. выше), незашитые - вторичным натяжением.

В инфицированной ране инфекция отягощает процесс заживления. Такие факторы, как истощение, кахексия, авитаминоз, воздействие проникающей радиации, потеря крови, играют большую роль в развитии инфекции, отягчают ее течение и замедляют заживление раны. Тяжело течет , развившаяся в загрязненной ране, на которую по ошибке были наложены швы.

Инфекцию, вызванную микробной флорой, попавшей в рану в момент повреждения, и развившуюся до начала гранулирования, называют первичной инфекцией; после образования грануляционного вала - вторичной инфекцией. Вторичную инфекцию, развившуюся после ликвидации первичной, именуют реинфекцией. В ране может иметь место сочетание разных видов микробов, т. е. смешанная инфекция (анаэробно-гнойная, гнойно-гнилостная и т. д.). Причинами вторичной инфекции являются грубые манипуляции в ране, застой гнойного отделяемого, снижение сопротивляемости организма и т. д.

Практически важным является тот факт, что при первичном инфицировании микробы, попадая в рану, начинают размножаться и проявлять патогенные свойства не сразу, а через некоторое время. Продолжительность этого периода в среднем 24 часа (от нескольких часов до 3-6 суток).

Затем происходит расселение возбудителя за пределы раны. Быстро размножаясь, бактерии проникают по лимфатическим путям в ткани, окружающие рану.

В огнестрельных ранах инфекция возникает чаще, чему способствует наличие в раневом канале инородных тел (пуль, осколков, частей одежды). Большая частота инфицирования огнестрельных ран связана также с нарушением общего состояния организма (шок, кровопотеря). Изменения в тканях при огнестрельном ранении выходят далеко за пределы раневого канала: вокруг него образуется зона травматического некроза, а далее зона молекулярного сотрясения. Ткани в последней зоне не полностью утрачивают жизнеспособность, однако неблагоприятные условия (инфекция, сдавление) могут привести к их гибели.

Заживление вторичным натяжением (sanatio per secundam intentionem; синоним: заживление через нагноение, заживление посредством гранулирования, sanatio per suppurationem, per granulationem) имеет место, если стенки раны нежизнеспособны либо далеко отстоят друг от друга, т. е. при ранах с большой зоной повреждения; при инфицированных ранах независимо от их характера; при ранах с малой зоной повреждения, но широко зияющих либо сопровождающихся потерей вещества. Большое расстояние между краями и стенками такой раны не допускает образования в них первичной склейки. Фибринозные налеты, покрывая поверхность раны, только маскируют видимые в ней ткани, мало защищая их от влияния внешней среды. Аэрация и высыхание быстро приводят к гибели этих поверхностных слоев.

При заживлении вторичным натяжением резко выражены явления демаркации, очищение раны совершается с расплавлением фибринозных масс, с отторжением некротических тканей и отхождением их из раны наружу. Процесс всегда сопровождается более или менее обильным выделением гнойного экссудата. Продолжительность фазы воспаления зависит от распространенности некротических изменений и характера подлежащих отторжению тканей (быстро отторгается омертвевшая мышечная ткань, медленно - сухожилие, хрящ, особенно кость), от характера и влияния раневой микрофлоры, от общего состояния организма раненого. В одних случаях биологическое очищение раны завершается в 6-7 дней, в других затягивается на много недель и даже месяцев (например, при открытых инфицированных переломах).

Третья фаза раневого процесса (фаза регенерации) лишь отчасти наслаивается на вторую. В полной мере явления репарации развиваются уже по окончании биологического очищения раны. Они, как и при заживлении per primam, сводятся к заполнению раны грануляционной тканью, но с той разницей, что должна быть заполнена не узкая щель между стенками раны, а более. значительная полость, иногда емкостью в несколько сотен миллилитров, или поверхность площадью в десятки квадратных сантиметров. Образование больших масс грануляционной ткани хорошо заметно при осмотре раны. По мере заполнения раны грануляциями, а главным образом по окончании его, происходит эпителизация, идущая от краев кожи. Эпителий нарастает на поверхность грануляций в виде голубовато-белой каймы. Одновременно в периферических частях грануляционных масс идет преобразование в рубцовую ткань. Окончательное формирование рубца обычно наступает после полной эпителизации грануляций, т. е. после заживления раны. Образовавшийся рубец чаще имеет неправильную форму, более массивен и обширен, чем после заживления per primam, иногда может привести к косметическому дефекту или затрудняет функцию (см. Рубец).

Продолжительность третьей фазы раневого процесса, как и второй, различна. При обширных дефектах покрова и подлежащих тканей, нарушенном общем состоянии раненого и под влиянием ряда других неблагоприятных причин полное заживление раны значительно задерживается.

Важнейшее значение имеет следующее обстоятельство: зияние раны неизбежно приводит к внедрению в нее микробов (с окружающей кожи, из окружающего воздуха, при перевязках - с рук и из носоглотки персонала). Даже хирургическую, асептично нанесенную рану невозможно уберечь от этого вторичного бактериального загрязнения, если ее зияние не устранено. Случайные и боевые раны бактериально загрязнены с самого момента нанесения, а затем к этому первичному загрязнению добавляется и вторичное. Таким образом, заживление ран вторичным натяжением происходит с участием микрофлоры. Характер и степень влияния, которое микробы оказывают на раневой процесс, определяют различие между раной бактериально загрязненной и раной инфицированной.

Бактериально загрязненной именуют рану, в которой наличие и развитие микрофлоры не отягощает течения раневого процесса.

Вегетирующие в ране микроорганизмы ведут себя как сапрофиты; они заселяют только некротические ткани и жидкое содержимое раневой полости, не проникая в глубину живых тканей. Немногочисленные микробы, механически внесенные во вскрытые лимфатические пути, почти всегда могут быть обнаружены в ближайшие часы после ранения в регионарных лимфатических узлах, где они, однако, быстро погибают. Может возникать даже кратковременная бактериемия, также не имеющая патологического значения. При всем этом микроорганизмы не оказывают заметного местного токсического воздействия, а возникающие общие явления обусловливаются не количеством и видом микрофлоры, а распространенностью некротических изменений в тканях и большей или меньшей массой всасывающихся продуктов распада. Более того, питаясь за счет мертвых тканей, микробы способствуют их расплавлению и усиленному выделению веществ, стимулирующих демаркационное воспаление, а значит, могут ускорять очищение раны. Такое влияние микробного фактора расценивается как благоприятное; обусловленное им обильное нагноение раны не является осложнением, так как оно неизбежно при заживлении вторичным натяжением. Конечно, это никак не относится к ране, которая должна зажить per primam. Так, нагноение зашитой наглухо операционной раны безусловно является серьезным осложнением. «Чистые» операционные раны подвергаются нагноению далеко не во всех случаях их бактериального загрязнения; известно, что несмотря на строгое соблюдение правил асептики, в этих ранах почти всегда перед наложением швов можно обнаружить микроорганизмы (правда, в минимальном количестве), а раны все-таки заживают без нагноения. Заживление per primam возможно и при случайных ранах, заведомо содержащих микрофлору, если загрязнение невелико, а рана имеет малую зону повреждения тканей и локализуется в области с обильным кровоснабжением (лицо, волосистая часть головы и др.). Следовательно, бактериальное загрязнение раны - обязательный и даже не отрицательный компонент заживления вторичным натяжением, а при некоторых условиях оно не препятствует и заживлению раны первичным натяжением.

В отличие от этого, в инфицированной ране влияние микрофлоры значительно отягощает течение раневого процесса при заживлении per secundam, а заживление per primam делает невозможным. Микробы энергично распространяются в глубину жизнеспособных тканей, размножаются в них, проникают в лимфатические и кровеносные пути. Продукты их жизнедеятельности губительно действуют на живые клетки, обусловливая бурный, прогрессирующий характер вторичного некроза тканей, а всасываясь, вызывают резко выраженную интоксикацию организма, причем степень последней не адекватна размерам раны и зоне повреждения окружающих ее тканей. Демаркационное воспаление задерживается, а уже наступившая демаркация может нарушиться. Все это ведет в лучшем случае к резкому замедлению заживления раны, в худшем - к гибели раненого от тяжелой токсемии или от генерализации инфекции, т. е. от раневого сепсиса. Закономерности распространения процесса в тканях и морфологические изменения в них зависят от вида раневой инфекции (гнойной, анаэробной или гнилостной).

Возбудителями служат обычно те же микроорганизмы, которые содержатся в ране при ее бактериальном загрязнении. Это особенно относится к микробам гниения, которые присутствуют в каждой ране, заживающей per secundam, но лишь изредка приобретают значение возбудителей гнилостной инфекции. Патогенные анаэробы - Clostr. perfringens, oedematiens и др.- также нередко вегетируют в ране в качестве сапрофитов. Реже встречается не переходящее в инфекцию загрязнение раны гноеродными микробами - стафилококками и стрептококками.

Переход бактериального загрязнения в инфекцию раны совершается при ряде условий. К ним относятся: 1) нарушение общего состояния организма - истощение, обескровливание, гиповитаминоз, поражение проникающей радиацией, сенсибилизация к данному возбудителю и др.; 2) тяжелая травма окружающих тканей, вызвавшая обширный первичный некроз, продолжительный спазм сосудов, резкий и длительный травматический отек; 3) сложная форма раны (извилистые ходы, глубокие «карманы», расслойка тканей) и вообще затруднение оттока из раны наружу; 4) особо массивное загрязнение раны или загрязнение особо вирулентным штаммом патогенного микроба. Влияние этого последнего момента некоторые авторы ставят под сомнение.

Однако только им объясняется тот факт, что «мелкие» нарушения асептики в хирургической работе чаще проходят без осложнений, если операционная не загрязнена гноеродной (кокковой) флорой. В противном случае тотчас появляется серия нагноений после «чистых» и малотравматичных операций (по поводу грыжи, водянки яичка), а во всех нагноившихся ранах обнаруживается один и тот же возбудитель. При подобных нагноениях только немедленным снятием швов и разведением краев раны можно предупредить дальнейшее развитие и тяжелое течение возникшей раневой инфекции.

При благоприятном течении инфицированной раны со временем все же наступает отграничение процесса за счет образования зоны лейкоцитарной инфильтрации, а затем - грануляционного вала. В тканях, сохранивших жизнеспособность, внедрившиеся возбудители подвергаются фагоцитозу. Дальнейшее очищение и репарация идут, как при ране заживающей per secundam intentionem.

Раневую инфекцию называют первичной, если она развилась до наступления демаркации (т. е. в первой или второй фазе раневого процесса), и вторичной, если она возникает при наступившей уже демаркации. Вторичную инфекцию, вспыхнувшую после ликвидации первичной, именуют реинфекцией. Если к незакончившейся первичной или вторичной инфекции присоединяется инфекция, вызванная другим видом возбудителя, то говорят о суперинфекции. Сочетание разных видов инфекции называют смешанной инфекцией (анаэробно-гнойной, гнойно-гнилостной и т. д.).

Причинами развития вторичной инфекции чаще всего могут быть внешние воздействия на рану, нарушившие создавшийся демаркационный барьер (грубые манипуляции в ране, неосторожное применение антисептиков и т. п.), либо застой отделяемого в раневой полости. В последнем случае покрывшиеся грануляциями стенки раны уподобляются пиогенной мембране абсцесса (см.), которая при продолжающемся накоплении гноя узурируется, давая возможность процессу распространиться в окружающие ткани. Вторичная инфекция и суперинфекция раны могут развиться и под влиянием ухудшения общего состояния раненого. Типичным примером служит гнилостная суперинфекция раны, пораненной первичной анаэробной инфекцией; последняя вызывает массивный некроз тканей и резкое ослабление организма в целом, при котором гнилостная микрофлора, обильно заселившая мертвые ткани, приобретает патогенную активность. Иногда можно связать вторичную инфекцию раны с дополнительным загрязнением каким-либо особо вирулентным возбудителем, но обычно она вызывается микробами, давно уже содержащимися в ране.

Наряду с описанными местными явлениями, характеризующими рану и течение раневого процесса, каждое ранение (кроме наиболее легких) вызывает сложный комплекс изменений общего состояния организма. Одни из них обусловлены непосредственно самой травмой и сопутствуют ей, другие связаны с особенностями ее последующего течения. Из сопутствующих расстройств практически важны значительные, угрожающие жизни нарушения гемодинамики, возникающие при тяжелых ранениях вследствие обильной кровопотери (см.), сверхсильных болевых раздражений (см. Шок) или того и другого вместе. Последующие расстройства являются в основном следствием всасывания продуктов из раны и окружающих тканей. Их интенсивность определяется особенностями раны, течения раневого процесса и состояния организма. При ране с малой зоной повреждения, заживающей первичным натяжением, общие явления ограничиваются лихорадочным состоянием в течение 1-3 суток (асептическая лихорадка). У взрослых температура редко превышает субфебрильную, у детей может быть очень высокой. Лихорадка сопровождается лейкоцитозом, обычно умеренным (10-12 тыс.), со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и ускорением РОЭ; эти показатели выравниваются вскоре после нормализации температуры. При нагноении раны развивается более выраженная и продолжительная гнойно-резорбтивная лихорадка (см.).

При ней интенсивность и длительность температурных и гематологических изменений тем больше, чем значительнее зона повреждения тканей, чем обширнее первичные и вторичные некротические изменения, чем больше бактерийных токсинов всасывается из раны. Гнойно-резорбтивная лихорадка особенно проявляется при инфекции раны. Но если в ране имеются очень значительные массы некротических тканей, на отторжение которых требуется большой срок, то даже без перехода бактериального загрязнения раны в инфекцию выраженная и длительная гнойно-резорбтивная лихорадка резко ослабляет раненого и грозит развитием травматического истощения (см.). Важной особенностью гнойно-резорбтивной лихорадки является адекватность общих расстройств местным воспалительным изменениям в ране. Нарушение этой адекватности, развитие тяжелых общих явлений, которые нельзя объяснить только резорбцией из раны, указывают на возможную генерализацию инфекции (см. Сепсис). Вместе с тем недостаточность защитных реакций организма, возникшая вследствие тяжелой интоксикации из раны и кровопотери, может извратить картину общих расстройств, приводя к отсутствию температурной реакции и лейкоцитоза. Прогноз в случаях такого «ареактивного» течения раневой инфекции неблагоприятен.