Каковы основные правила профилактики контрактур и почему они так важны? Механические и неврогенные причины развития контрактуры.

Контрактура (лат. contractura сужение, сокращение, стягивание) — ограничение нормальной подвижности в суставе, вызванное рубцовым стягиванием кожи, сухожилий, заболеваниями мышц, сустава, болевым рефлексом и др. Часто контрактурой называют стойкое уменьшение растяжимости мышцы в результате фиброза или устойчивой активизации механизма сокращения мышечных волокон, возникающей без потенциалов действия мотонейронов. Эти состояния определяют как контрактуру мышцы.

Классификация контрактур

Существует большое количество классификационных схем контрактур. Трудности построения таких схем обусловлены полиэтиологичностью этих патологических состояний, большим разнообразием структурных изменений в суставе и окружающих его тканях.

Кроме упомянутого выше разделения контрактур на пассивные (структурные) и активные (неврогенные), принято также выделять группу врожденных контрактур, которые во многом отличаются от приобретенных в клиническом и структурном аспекте.

Классификация пассивных контрактур обычно производится с учетом той ткани, которая играет преимущественную роль в их происхождении. По этому принципу пассивные контрактуры делят на артрогенные, миогенные, дерматогенные и десмогенные. Как отдельные формы контрактур различают ишемические, иммобилизационные. Некоторые авторы справедливо считают, что контрактуры, развивающиеся после огнестрельных ранений, требуют специального рассмотрения.

Группа неврогенных контрактур включает следующие формы:

I. Психогенные контрактуры: а) истерические.

II. Центральные неврогенные контрактуры: а) церебральные, б) спинальные.

III. Периферические неврогенные контрактуры: а) ирритационно-паретические, б) болевые, в) рефлекторные, г) контрактуры при нарушениях вегетативной иннервации.

В зависимости от ограничения того или другого рода движений в суставе можно выделить сгибательные, разгибательные, приводящие, отводящие, ротационные (супинационные, пронационные) и пр. По функции различают контрактуры в функционально выгодном и функционально невыгодном положении конечности.

Причины контрактур

Пассивные контрактуры, которые иногда называют также местными, обусловлены механическими препятствиями, возникающими как в самом суставе, так и в тканях, окружающих его или расположенных вблизи сустава (в мышцах, сухожилиях, коже, фасциях и пр.).

У больных с неврогенными контрактурами ни в области сустава, в котором возникло ограничение движений, ни в окружающих сустав тканях нет местных механических причин, которыми можно было бы объяснить это ограничение движений. У таких больных обычно имеются явления выпадения или раздражения со стороны нервной системы, обусловливающие длительное тоническое напряжение отдельных мышечных групп. При этом наступает нарушение нормального мышечного равновесия между антагонистами, что и приводит уже вторично к сведению суставов.

Первоначально неврогенные контрактуры нестойки, поддаются коррекции, а при ликвидации неврологических нарушений и восстановлении нормальной функции нервной системы могут даже исчезнуть.

Постепенно, с течением времени, неврогенные контрактуры приобретают стойкость в связи с тем, что в них появляются компоненты пассивной контрактуры.

Иногда встречаются комбинированные формы контрактур, при которых трудно дифференцировать первоначальный механогенез развившегося стойкого ограничения движений в суставе, то есть трудно установить, что явилось первопричиной ограничения движений — местный процесс или поражение нервной системы.

Клиническое значение контрактур очень велико. Это наиболее частое осложнение внутрисуставных и околосуставных переломов, вывихов, ушибов суставов, огнестрельных повреждений конечностей, воспалительных и дегенеративно-дистрофических процессов в суставах, повреждений и заболеваний нервной системы и пр. Встречаются контрактуры и врожденного происхождения.

Лечение контрактуры

Лечение раннее и комплексное: применение лечебной гимнастики, физиотерапия, массаж, санаторно-курортное лечение, по показаниям оперативное.

Пассивная и активная лечебная гимнастика при травмах или заболеваниях нервной системы, при ожогах и наложении аппаратов чрескостной фиксации.

Контрактуры бывают сгибательные и разгибательные. Контрактуры подразделяются на артрогенные, миогенные и артромиогенные. Артроскопия позволяет решать все проблемы артрогенных контрактур. С помощью артроскопического инструментария производится удаление спаек, внутрисуставных рубцов, которые являются причиной контрактуры,что позволяет восстановить нормальный объём полости сустава с минимальной травмой.

Артроскопическое лечение позволяет уменьшить, а в некоторых случаях полностью устранить контрактуру суставов и обеспечивает раннюю послеоперационную реабилитацию.

Профилактика контрактуры

Профилактика контрактуры заключается в правильном и своевременном лечении заболевания, которое может ее вызвать. При повреждениях костей и суставов конечность должна быть фиксирована в правильном положении, а при определенных показаниях лечение переломов в период, иммобилизации должно проводиться постоянным скелетным вытяжением. Последнее позволяет сочетать покой места перелома с движениями в соседних суставах. После снятия гипсовых повязок энергично проводят последующее лечение: назначают лечебную гимнастику, массаж, ванны, физиотерапию и т.д. Особенно важно предупредить артрогенные контрактуры при внутрисуставных и околосуставных переломах, требующих для своего лечения длительной иммобилизации. При воспалительных и паралитических поражениях иммобилизация должна производиться с учетом функционально выгодного положения конечности. Так, например, при фиксации плечевого сустава нужно отвести плечо на 60-е, для локтевого сустава наиболее выгодным является сгибание его под углом 90°, для пальцев кисти — полусогнутое положение их и отведение большого пальца, для коленного и тазо-бедренного сустава — выпрямленное положение ноги и т. д.

Дерматогенная контрактура может быть предупреждена ранней кожной пластикой при обширных ожогах или повреждениях кожи другого характера. При повреждениях сухожилий необходимо добиться своевременного восстановления их целости и последующего проведения правильного лечения. Функциональные контрактуры могут быть предупреждены ношением ортопедической обуви (при укорочении ноги) и т. д.

Контрактуры

Контрактуры - ограничение активных и пассивных движений в суставах в результате длительного неподвижного состояния конечности. Такое ограничение движений приводит к тяжелым функциональным расстройствам, выражающимся в том, что больной не может передвигаться (если у него поражены коленные или тазобедренные суставы), обслуживать себя и работать (если у него поражены суставы кисти и локтя). Потеря мышечной активности влечет ограничение подвижности суставов, что называется контрактурой. Так, стопа лежачего больного довольно быстро опускается вперед (положение лежачего человека как бы на "цыпочках") под тяжестью одеяла и возникает контрактура голеностопного сустава, которая носит название конская стопа. Сжатая в кулак кисть больного со временем принимает вид птичьей лапы, коленный сустав плохо сгибается и разгибается и т.д.

Профилактика контрактур

Контрактуру легче предупредить, чем вылечить. Для предупреждения развития контрактур необходимо:

как можно раньше начинать проводить гимнастику в виде активных и пассивных упражнений, затрагивающих, по возможности, все суставы, особенно те, которые находятся в малоподвижном состоянии. При этом следует избегать грубых насильственных пассивных движений, вызывающих боль и рефлекторный мышечный спазм.

обеспечить правильное положение конечности (в положении, соответствующем среднему физиологическому) при параличе мышц или в случае иммобилизации конечности гипсовой повязкой;

проводить мероприятия, направленные на уменьшение боли в суставах и прилегающих частях конечности.

Анкилозы

Если больной лежит неподвижно очень длительное время и профилактика контрактур не проводится, то не исключена полная потеря подвижности суставов в результате костного сращения суставных концов костей. Такая полная потеря возможности осуществлять движение в суставе называется анкилоз.

Боли в суставах

Туго подвижность суставов порождает болевой синдром при попытке использовать сустав. Больной начинает дополнительно щадить больной сустав и тем самым усиливает его обездвиженность. Необходимо сочетание физических упражнений с приемом обезболивающих препаратов.

Основная роль в решении различных проблем пациента принадлежит лечебному питанию и лекарственной терапии, способствующих нормализации обменных процессов в костной ткани, прекращению или замедлению потери костной массы, повышению прочности кости, предотвращению переломов, расширению физической активности и улучшению качества жизни. Правильное питание является важнейшим фактором предупреждения и комплексного лечения остеопороза у пожилых. Оно должно удовлетворять энергетические потребности организма, быть разнообразным и сбалансированным по содержанию питательных основных веществ, обеспечивать достаточное поступление кальция, фосфора и некоторых других микроэлементов, витамина D.

Суточная потребность пожилого человека в кальции составляет в среднем 1500 мг. Она обеспечивается за счет увеличения содержания в рационе богатых этим веществом молока и молочных продуктов (сыр, йогурт, творог), рыбы, печени, некоторых овощей (сельдерей, капуста брокколи, соя, фасоль, горох, репа и др.), фруктов (курага, инжир, яблоки, чернослив и др.) и орехов (кунжут, миндаль, грецкие орехи и др.). Необходимая суточная доза кальция содержится в 1 литре молока или кисломолочных продуктов, либо в 400-500 г сардин с костями, либо в 200 г твердого сыра. Молоко и молочные продукты богаты фосфором, а рыба и печень -- витамином D, который способствует всасыванию кальция и фосфора в кишечнике.

Пищевые продукты, содержащие оксалаты (овощная зелень, чай, шоколад) и большое количество растительной клетчатки (корнеплоды, бахчевые овощи) снижают усвоение кальция. Не стоит перегружать ими рацион. Не следует злоупотреблять солью, кофе и алкогольными напитками, способствующими выведению кальция из организма. Рекомендуется разумно ограничить употребление блюд из красного мяса (телятина, говядина).

У пожилых людей, особенно малообеспеченных, нередко развивается дефицит витамина D. Причинами этого явления могут быть недостаточное поступление его с пищей (рыба, рыбий жир и печень), уменьшение всасывания в кишечнике и образования в коже под действием ультрафиолетовых лучей (дефицит инсоляции). В этих случаях по назначению врача пожилые принимают лекарственные препараты витамина D в суточной дозе 600-800 ME. Напомним, что этот витамин усиливает усвоение кальция из пищи и восстановление костной ткани, его применение способствует снижению частоты перелома шейки бедра у женщин.

При недостаточном содержании кальция в рационе питания, обусловленном индивидуальной непереносимостью молочных продуктов или нежеланием их использовать, для предупреждения развития остеопороза или его прогрессирования дополнительно применяют лекарственные препараты кальция.

Описание: Профилактика контрактур предполагает проведение различных гимнастических упражнений для суставов, в частности для неподвижных, и вдобавок она невозможна без массажа и физиопроцедур. Однако не стоит забывать о лечении возникающих заболеваний во избежание распространения воспалений.

Определение контрактуры подразумевает явление, связанное с ограниченностью движений в сочленении, из-за чего пострадавшая конечность не сгибается в суставе либо возможна утрата двигате профилактика контрактульной способности нескольких сочленений. Такая «вторичная» болезнь зачастую провоцируется рубцовым стяжением кожи, сухожилий, сочленений, патологиями мышц, болевым синдромом и иными причинами.

Об явлении

Следует отметить: у этого проявления патологии существует определённая классификация. Контрактуры подразделяют на 2 группы:

• активные (неврогенные);
• пассивные (местные).

Вдобавок ко всему контрактуры бывают врождёнными и приобретёнными. Последние обладают неврогенной либо посттравматической природой. Неврогенные контрактуры зачастую проявляются посредством травматизма либо некой патологии НС. Явление посттравматического характера возникает из-за околосуставных и внутрисуставных травм или в ходе получения ожогов и повреждений тканей с формированием рубцов в будущем.

Важно заметить, что, как правило, такому явлению подвергаются чаще некрупные сочленения. Например, поводом для возникновения контрактуры пальцев может послужить тот факт, что рука утратила способность к движению на 2-3 недели. В таких обстоятельствах контрактуру именуют иммобилизационной. Если же говорить о патологии значительных сочленений, то наглядным примером послужит патология бедра либо плеча.

Причины явления

Причина возникновения аномалии, как и картина протекания недуга, нередко зависит от возраста пациента. При острых патологиях явление зачастую протекает молниеносно. Если же присутствует хронический процесс, то контрактура, как правило, протекает не так быстро. Когда речь идёт о врождённой контрактуре, то охваченная патологией конечность порой отстаёт в росте. Причинами, провоцирующими пассивные контрактуры, можно назвать механические препоны, появляющиеся в сочленениях и тканях, расположенных внутри или вне сочленения.

У людей с неврогенной контрактурой в районе сочленения (например, в зоне голеностопного сустава), в близлежащих суставах не обнаруживаются локальные механические причины, препятствующие движению. Как правило, у таких больных отмечаются процессы раздражения НС, провоцирующие продолжительное тоническое напряжение различных групп мышц. Более того, у человека отмечается нарушение равновесия, которое влечёт вторичное сведение мышц.

В ситуации наличия комбинированной формы явления зачастую весьма сложно выявить первичный механогенез продолжительной ограниченности сочленений. Такое происходит потому, что очень непросто определить, появилась ли аномалия вследствие какого-то локального процесса либо же её спровоцировало поражение НС. Следует отметить, что контрактуры – самые обычные типы осложнений при ушибах, переломах, ранениях, при центральных и периферических параличах и иных недугах НС, дегенеративно-дистрофических процессах и воспалениях, что зачастую развиваются в сочленениях.

Видовое разнообразие контрактур

По генезису выделяют такие виды контрактур:

• артрогенные;
• миогенные;
• неврогенные;
• дерматогенные;
• десмогенные;
• тендогенные.

Артрогенные контрактуры зачастую напрямую сопряжены с изменениями в сочленениях. Например, к таким патологиям можно отнести травмирование поверхности сустава, изменения в связках. Миогенные явления возникают в ходе патологий мышц, к примеру, травм, острых либо хронических воспалений ткани мышц. Однако такой подвид также вероятен после сбоя кровообращения, в ходе компрессии конечности (локоть, колено, голеностоп) либо при перетягивании жгутом. Однако в последних случаях из-за того, что уязвимы не только мышцы, но и окончания нервов, такой вид патологии можно считать смешанным.

Неврогенные контрактуры, как правило, наблюдаются на фоне недугов НС, например, при вялых и спастических параличах, проявившихся в ходе воспаления, травмы либо истерии. Отдельной группой считают контрактуры, развившиеся на фоне парезов или параличей мышц, возникших из-за недугов НС, или кровоизлияний в мозг. Если присутствуют патологии спинного мозга, такие явления отображаются как судорожные разгибания тазобедренного сустава либо сгибания голеностопов.

Ещё одной подгруппой принято считать контрактуры, появившиеся на фоне диффузного поражения спинного мозга, когда отмечается сгибательная контрактура рук и ног. Более того, следующая группа явлений возникает во время болезней ЦНС. В этих случаях отмечаются как сгибательные, так и разгибательные контрактуры конечностей.

Дерматогенные патологии зачастую обнаруживаются после ожогов, воспалений, ранений, других недугов, при которых происходит заживание существенных повреждений покровов посредством повторного их натяжения. Эти явления особо характерны для детей и обнаруживают себя в качестве келоидных рубцов. Именно такие процессы провоцируют срастание пальцев, притяжение предплечья к плечу либо последнего к телу.

Десмогенные контрактуры, как правило, наблюдаются вследствие морщинистых явлений в соединительных пластинах, что окружают мышцы, либо аналогичного процесса в клетчатке под кожей на фоне воспаления. Такое возможно после флегмонозной ангины, вызвавшей кривошею. Этот же подвид недуга возникает и при морщинистых явлениях в суставах, связках. В отношении тендогенных патологий можно добавить, что они появляются в процессе травматизма либо воспаления в сухожилии.

Зачастую огнестрельные ранения провоцируют рефлекторную контрактуру, влекущую раздражение нервов в области возле сочленения. К тому же возможно появление сухожильнойпатологии на фоне травмирования сухожилий. Тоже можно встретить упоминания об условно - рефлекторной контрактуре, которая отмечается в ситуации компенсаторных либо функционально-приспособительных реакций.

Отдельную нишу занимают явления, которые связывают с продолжительным воздействием вредоносного рабочего фактора. Так, контрактуры сочленений зачастую обнаруживаются на фоне хронической травмы, имеющей место вследствие перегруза некоторых зон организма. Они проявляются весьма остро. Контрактуры суставов, появившиеся после ожогов, нередко обнаруживаются у кочегаров, работников литейных и химических производств. А вот такие явления, возникшие из-за резанных ран, характерны для лиц таких профессий, как сапожники, закройщики, резчики.

Не стоит забывать о контрактуре Дюпюитрена, которая тоже может быть отнесена к профессиональным недугам. Её вызывает повышенная нагрузка на кисти рук. Поначалу способна неметь лишь ладошка, далее на ней появляются узлы и тяжи, затем отмечается онемение пальцев, их сгибание (вначале под прямым углом, а потом наблюдается более сильное загибание пальцев).

Терапия при патологии

Лечение контрактуры предполагает целый лечебный комплекс. Устранение контрактур возможно лишь таким путём. Удаление патологического явления проводится посредством применения консервативных методов терапии, однако в некоторых случаях приходится оперировать. К консервативным методам относятся:

• массаж;
• физиотерапия;
• лечебная физкультура;
• специальное позиционирование (терапия положением).

Гимнастический комплекс, как правило, выполняется в тёплой воде, к тому же в терапии зачастую применяют косметический воск. Он выкладывается на поражённый, к примеру, правый участок конечности в качестве аппликации, способствующей прогреванию поражённых тканей, расслаблению мышц, нормализации кровотока, а также повышает эластичность связок. Оптимально после такой процедуры заняться пассивным разрабатыванием сочленения.

При терапии спастического явления эффективно лечение медикаментами, снижающими тонус мышц. Для их расслабления применяется и локальное внутримышечное обкалывание проблемных участков. Процедура существенно снижает болезненность. К тому же в таких случаях нередко применяется противовоспалительная терапия.

Однако самой полезной по праву можно назвать гимнастику, поскольку выполнение упражнений (пассивных, если человек парализованный) способствует улучшению кровообращения, нормализации нервной проводимости тканей, стимулирует метаболизм. По завершении ЛГК ногу или руку фиксируют в верном положении с помощью лонгеты.

Не стоит игнорировать народные средства. В некоторых случаях, когда отсутствуют возражения со стороны лечащего врача, терапия народными средствами может быть весьма уместной. К примеру, народные средства хороши на первых стадиях контрактуры Дюпюитрена. Самыми распространёнными народными средствами при такой патологии кисти можно назвать ванночки из овощей и фруктов (картофель, кабачки, абрикосы, персики, бананы). Картофель можно предварительно отварить, а затем пюрировать блендером. Однако кабачок и фрукты лучше использовать свежими.

Можно воспользоваться другими народными средствами: кефиром, отваром хвои либо соком алое. В первом рецепте берут 100 мл кефира, в которых вымачивают отрез марли. Затем его прикладывают к кисти. Через некоторое время процедуру повторяют. Важно, чтобы кефир не был холодным, однако его лучше не подогревать. В особо тяжёлых случаях такой патологии кисти проводится операция (иссечение ладонного апоневроза), в процессе которой проводят рассечение связок, удаление узелков.

Предотвращение явления

Профилактические меры против явления сводятся к активным движениям сочленений, в их массаже и применении средств физиотерапии. Немаловажно вовремя приступать к лечению любых недугов, что поможет избежать распространения воспалительных процессов. К тому же стоит придерживаться этих рекомендаций:

• поскорее приступать к пассивным и активным упражнениям, которые охватывают все сочленения, особенно пребывающие в неподвижности;
• проследить за физиологической правильностью положения парализованной либо иммобилизованной конечности;
• также важно предупреждение болезненности в сочленении и в близлежащих к нему участках тканей;
• в целях профилактики патологии кисти важно не позволять пациентам сжимать кисти в кулак: с этой целью им в руки помещают специальные конусы либо обычные теннисные мячи;
• предотвращение контрактуры сочленений стопы сводится к устранению давления одеяла, для чего ногам придают положение в 90 градусов (при помощи ортеза).

Эти несложные правила помогут избежать многие неприятности в будущем, поскольку патологию действительно проще предупредить, чем бороться с её последствиями в дальнейшем . К сожалению, таковые не всегда являются обратимыми.

Образование контрактур является достаточно частой проблемой среди больных, движения которых ограничены. Характеризуется такое состояние поражением сухожилий, суставов и тканей, расположенных рядом. Потеря мышечной активности влечет ограничение подвижности суставов. В результате возникает сгибательная деформация, движения поражённой конечностью становятся невозможными.

Такое ограничение движений приводит к тому, что постепенно больной теряет возможность не только самостоятельно передвигаться (если у него поражены коленные или тазобедренные суставы), но и элементарно обслуживать себя (если у него поражены суставы кисти и локтя).

Существует классификация контрактур в зависимости от причин появления и локализации.

1. Артрогенные. Развиваются при болезнях связок, суставов и их поверхностей.
2. Десмогенные. Возникают после механических повреждений сумки сустава, фасций, связок. Также причиной может быть обширный ожог, рана или воспалительный процесс, локализированный в области поражённого сустава.
3. Тендогенные. Появляются после перенесения воспаления связок или их травматизации.
4. Неврогенные. Образуются после инсульта, который сопровождается патологией спинного мозга. Для таких контрактур характерно судорожное разгибание и сгибание конечностей.
5. Миогенные. Формируются при длительном давлении на мышцы рук или ног. Также они могут быть результатом ишемии мышц или перенесённого миозита.
6. Условно-рефлекторные. Возникают при компенсаторных реакциях опорно-двигательной системы.

Проявления

При развитии контрактур наблюдается постепенно нарастающее ограничение подвижности поражённых суставов , изменение их формы . Конечность чаще занимает фиксированное положение. Так, например, у тяжелобольного человека довольно быстро может образоваться, так называемая, конская стопа - деформация стопы, характеризующаяся ее стойким подошвенным сгибанием. Возможно появление трещин и узелков на коже в области сустава.

При образовании временной контрактуры больной ощущает боль, стойкие виды этой патологии развиваются незаметно и в начальной стадии не причиняют дискомфорта.

Профилактика

Лечение контрактур сложное, поэтому лучше предотвратить их развитие. Для этого необходимо соблюдать определённые рекомендации:

• Как можно раньше начинать проводить гимнастику в виде активных и пассивных упражнений, затрагивающих, по возможности, все суставы, особенно те, которые находятся в малоподвижном состоянии. Движения, приводящие к болевым ощущениям и мышечному спазму, нужно исключить.
• Использовать ортезы - специальные прокладки для сохранения физиологического положения конечностей.
• Придавать рукам или ногам правильное положение при гипсовой иммобилизации и параличе мышц.
• Избегать давления на мышечную ткань.
• Проводить лёгкий массаж в области суставов, связок, где может развиться контрактура.

Контрактуры у лежачих больных при отсутствии профилактических мероприятий к тому, что костные окончания суставных костей срастаются, в результате движения в поражённой конечности полностью отсутствуют. Называют это состояние анкилозом .

Лечение

Процесс устранения контрактур очень длительный и сложный. Необходимо обратиться к врачу для назначения терапевтических методов лечения. Самостоятельные попытки побороть эту патологию могут только усугубить ситуацию.

В зависимости от вида образовавшихся контрактур, их степени и размещения, назначается лечение, состоящее из нескольких процедур, приведённых ниже.

• Применение фармакологических препаратов: гормонов, анальгетиков.
• Хирургический метод.
• Мануально-терапевтические процедуры.
• Использование лечебных блокад, при которых в полость поражённого сустава вводится препарат.
• Лечебный массаж, гимнастические упражнения.
• Физиотерапевтические методы.

Чем раньше начать лечение, тем благоприятнее прогноз.

Контрактура - стойкое ограничение подвижности в суста­ве - у больных с параличами возникает вследствие уменьше­ния растяжимости мышц из-за резкого повышения их тонуса или фиброза. Контрактуры быстро развиваются на фоне огра­ниченной подвижности конечности у больных как со спасти­ческими, так и с вялыми параличами.

Развившаяся контракту­ра препятствует дальнейшему восстановлению функций.

Профилактика контрактур заключается прежде всего в про­ведении лечебно-гимнастических упражнений с первых дней болезни, а также правильном положении больного в постели. Лечебно-гимнастические упражнения включают как активные, так и пассивные движения и проводятся в течение 15 мин каж­дые 3-4 ч. Обычно в каждом суставе (как на парализованной, так и на непарализованной стороне) осуществляют 10-20 дви­жений с максимально возможным, но осторожным растяжени­ем сокращенных мышц. Особое внимание уделяют плечевым, локтевым, тазобедренным и голеностопным суставам. Пассив­ные упражнения следует выполнять без насилия, чтобы избе­жать травмирования мягких тканей, которое может привести к стойкому болевому синдрому и оссифицирующему миозиту. Технике массажа и лечебной физкультуры можно обучить род­ственников и других лиц, ухаживающих за больным.

В промежутках между упражнениями парализованным ко­нечностям придают положение, препятствующее развитию кон­трактуры. Больной с гемиплегией должен большую часть време­ни проводить в положении на боку. Многие больные предпочи­тают лежать на парализованной стороне (рис. 21.1, А). Придавая больному эту позу, следует удобно расположить его голову, по­ложив под нее подушку таким образом, чтобы она была не­сколько наклонена вперед, но не запрокинута назад. Туловище должно быть несколько развернуто кзади и опираться на зад­нюю подушку. Парализованную руку следует вытянуть вперед под прямым углом к туловищу, а ее предплечье должно быть развернуто ладонью вверх. Не следует пытаться распрямить пальцы с помощью мешочка с песком или другого приспособле­ния, так как это только усиливает рефлекторную активность сгибателей пальцев. Плечо следует выдвинуть вперед таким об­разом, чтобы внутренний край лопатки был прижат к грудной клетке (в противном случае часто возникают боли в плече и бы­стрее развивается сгибательная контрактура руки). Здоровая рука должна покоиться на боку или заводиться несколько кзади и опираться на заднюю подушку (чтобы избежать перерастяже- ния лопаточных мышц на парализованной стороне). Под здоро­вую ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставах, также следует подложить подушку. Парализованную ногу разгибают в тазобедренном суставе и слегка сгибают в коленном.

В положении на здоровом боку парализованную руку либо укладывают вдоль туловища, либо сгибают под углом 90-100° на подушку (рис. 21.1, Б). Парализованную ногу сгибают в та­зобедренном и коленном суставах, подкладывая под нее по­душку. Туловище должно быть развернуто под прямым углом к плоскости постели.

В положении на спине больной должен находиться как можно меньше времени, так как оно способствует развитию спастики и предрасполагает к образованию пролежней. Пара-

А - положение на спине (на стороне пареза пол ягодицу, лопатку, руку под­ложены подушки, приподнимающие всю правую сторону вверх; рука выпрям­лена, голова повернута в пораженную сторону); Б - альтернативное положе­ние для парализованной руки в положении больного на спине; В - положе­ние на парализованной стороне; Г - положение больного на непарализован­ной стороне (под парализованную руку подложена подушка).

лизованную руку кладут на подушку таким образом, чтобы плечевой сустав и рука находились на одном уровне в гори­зонтальной плоскости; рука должна быть отведена в сторону и выпрямлена (разогнута в локтевом суставе), а кисть повернута ладонью вверх с разогнутыми пальцами (рис.

21.1, В). Это по­ложение лучше удерживается, если под лопатку на парализо­ванной стороне также подложена подушка. Под ягодицу и бедро подкладывают небольшие подушки, чтобы предупредить вращение ноги кнаружи. Парализованная нога должна быть слегка согнута в коленном суставе (под коленный сустав под­кладывают небольшой валик). Нужно избегать сильного сги­бания в коленном суставе, что может привести к нарушению венозного оттока от ноги и способствовать нарастанию спас- тики в разгибателях голени. Нейтральное положение стопы поддерживается с помощью мягкого упора (например, сверну­того одеяла). Парализованной руке можно придать и другую позу, вытянув ее вверх (рис. 21.1, Г). В любой позе больной должен лежать параллельно кровати. Менять позу следует каждые 2-3 ч.

В последующем больной обучается самостоятельно менять положение в кровати. Для этого над кроватью необходимо ус­тановить специальные приспособления (например, трапе­цию). Чтобы предотвратить падение больного, кровать должна быть оборудована боковыми спинками.

Для предупреждения контрактуры в лучезапястном или го­леностопном суставах иногда применяют специальные шины, удерживающие кисть в положении разгибания.

Нужно следить, чтобы у обездвиженных больных не проис­ходило сдавления нервных стволов. Например, для предупреж­дения сдавления локтевого нерва под локоть, где это часто про­исходит, подкладывают подушку. Важно не допускать свободно­го свисания парализованной руки с кровати. В противном слу­чае возможны сдавление лучевого нерва и развитие синдрома «плечо-кисть» с ограничением подвижности и болезненностью в плечевом суставе, отеком и болезненностью кисти.

Лучший метод профилактики контрактур - возможно более ранняя (вскоре после нормализации сознания и стаби­лизации жизненно важных функций) мобилизация больного с усаживанием его в кровати, а затем с периодическим переса­живанием в кресло. Это не только способствует поддержанию или улучшению функций конечностей, но и предупреждает развитие пролежней и тромбоза глубоких вен. Усаживая боль­ного в постели, следует подложить ему под спину подушки с тем, чтобы спина была выпрямлена, а бедра согнуты в тазо­бедренном суставе почти под прямым углом (рис. 21.2, А). Руки больного должны опираться на прикроватный Г-образ- ный столик, чтобы удерживать туловище от наклона вперед. Под локоть парализованной руки, чтобы избежать ее сдавле-

ния, можно подложить подушку. Но при этом следует избегать длительного пребывания больного в положении полулежа с приподнятым изголовьем кровати (рис. 21,2, Б), так как в этой позе быстрее нарастает спасти ка.

Для уменьшения спастичности, способствующей развитию контрактур, используют физические упражнения, точечный массаж, тепловые процедуры, применяют антиспастические средства: баклофен, тизанидин (сирдалуд) и др. Важное значе­ние имеют своевременная коррекция болевого раздражения, мочевой или любой другой инфекции, лечение пролежней.

При развивающейся контрактуре необходима интенсивная лечебная физкультура, направленная на поддержание объема пассивных движений; применяют специальные шины, прибе­гают к спирт-новокаиновым блокадам сокращенных мышц.

Лежачее положение больных способствует развитию пнев­монии, поэтому регулярное переворачивание больных, раннее усаживание их в постели (с разрешения врача) способствуют профилактике застойных процессов в легких и гипостатичес- кой пневмонии. С данной целью используют вибромассаж спины и грудной клетки, дыхательную и лечебную гимнасти­ку. Больным рекомендуют надувать резиновые игрушки. Не­обходимо следить за температурным режимом и регулярным проветриванием палаты, предупреждать переохлаждение боль­ных. Иногда используют горчичники и банки, но их нельзя ставить на стороне с нарушенной чувствительностью.