Вскрытие перикарда. Ранения перикарда и сердца

Прежде чем приступить к изложению общепринятой , необходимо остановиться на дискуссионном вопросе о необходимости предоперационной пункции перикарда при явлениях тампонады сердца.

Установлено, что ведущим фактором для развития синдрома острой тампонады сердца является не объем патологического содержимого в полости сердечной сорочки (в данном случае - крови), а скорость его накопления.

Так, быстрое накопление 300-400 мл крови при ранениях левого желудочки вызывает острую тампонаду сердца и смерть. Медленное скопление крови (например, при колотых ранениях предсердий) не приводит к тампонаде при гораздо больших объемах. Одно из таких наблюдений приведено в отдельной статье на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице сайта).

Если же тампонада возникла при большой ране левого желудочка, то эвакуация 200-300 мл крови из полости перикарда путем пункции при нестабильной гемодинамике может изменить ситуацию на несколько минут, не более, так как кровотечение из раны сердца, замедлившееся вследствие уравнивания давления в левом желудочке и полости перикарда, мгновенно возобновляется и снова приводит к синдрому острой тампонады.

Мы полагаем, что попытки пункции перикардиальной полости в таких условиях приводят только к потере времени, затраченного на эту манипуляцию, которую надо проводить под предварительной местной анестезией. Кроме того, сама по себе пункция перикарда является небезопасной процедурой, особенно если хирург не очень часто ее выполнял.

Наконец, в большом проценте случаев в полости сердечной сорочки образуется множество крупных свертков крови, эвакуировать которые через иглу невозможно, а попытки продвигать иглу в поисках жидкой крови в конечном итоге приводят к ятрогенному повреждению миокарда. В то время как левосторонняя переднебоковая торакотомия в пятом межреберье, занимая несколько минут, полностью обеспечивает весь объем хирургической помощи.

После вскрытия плевральной полости и разведения ранорасширителем торакотомной раны из плевральной полости электроотсосом эвакуируют жидкую кровь, которую затем используют для реинфузии, а также наиболее крупные свертки крови. При наличии гемоперикарда полость сердечной сорочки приобретает форму шара, а кровь, просвечивающаяся сквозь тонкий листок перикарда, придает ему синюшный оттенок. Пульсация сердца при этом резко ослаблена либо совсем не определяется.

Дальнейшие действия хирурга , его ассистентов и анестезиологической бригады должны быть предельно четкими и согласованными. При ранениях сердца, несмотря на драматичность ситуации, следует соблюдать осторожность, чтобы не пересечь ствол диафрагмального нерва. При пересечении ствола диафрагмального нерва в результате ранения или оплошности хирурга, перед завершением операции целость нерва следует восстановить, если позволяет состояние пострадавшего.

Для того чтобы избежать такого осложнения , кпереди от диафрагмального нерва хирург накладывает на перикард 2 шва - держалки и на протяжении 15 см рассекает перикард в продольном направлении, держась от ствола диафрагмального нерва на расстоянии 1,5-2 см (рис. а).

Ассистент с помощью наложенных швов-держалок широко разводит рану перикарда, а хирург скользит пальцами по поверхности сердца, определяя локализацию раны. Ее находят по пульсирующей струе крови, хотя при небольших размерах раны и образовании тромба кровотечения на момент ревизии может и не быть.

Такие инородные тела , как отломки ножей, фиксированные в толще миокарда, тампонируют рану, и как только это инородное тело будет извлечено, наступает сильное кровотечение, к которому надо быть готовым. Мелкие инородные тела, в том числе и пули, при нестабильной гемодинамике и угрозе жизни пострадавшего можно не удалять, так как они не наносят явного вреда, находясь в толще миокарда в фиксированном состоянии. Мелкие инородные тела, свободно лежащие в камерах сердца, следует удалять в отсроченном порядке, под прикрытием искусственного кровообращения.

Небольшую рану сердца хирург прикрывает вторым пальцем левой кисти (рис. б), при размере раны более 1 см - первым пальцем левой кисти, заведя ладонь сзади сердца (рис. в). Хирургу необходимо следить за тем, чтобы палец, прикрывший рану сердца, не препятствовал сокращению миокарда, а следовал бы за движениями стенки сердца.

При любом, даже очень большом, размере раны сердца наиболее удобным и эффективным методом временного гемостаза является прием Бека; по обе стороны от раны миокард грубо прошивают двумя швами-держалками (рис. я), перекрещивая и осторожно натягивая которые, легко добиваются остановки кровотечения (рис. б). Этот прием, кроме того, облегчает наложение швов на рану сердца, в то время как при тампонаде раны пальцем накладывать швы приходится под пальцем.

Предложенный некоторое время назад такой способ временного гемостаза, как проведение в рану сердца катетера Фолея с раздуванием баллона в полости желудочка, распространения не получил, возможно, из-за проблемы наложения в таких случаях швов на миокард.

Наконец, в качестве крайней меры остановки кровотечения из обширной раны сердца предложено использовать быстрое пережатие обеих полых вен, однако для этого приема необходимо расширить доступ за счет поперечной стернотомии, а в некоторых случаях - и дополнительной торакотомии справа. Ясно, что такой обширный и сложный доступ выполнить быстро нереально.

Рану миокарда ушивают узловыми или П-образными швами нерассасывающейся синтетической нитью 3/0 на круглой атравматической игле. Вкол и выкол делают на 0,6-0,8 см от края раны, прошивая миокард на всю толщу. Лигатуры затягивают до прекращения просачивания крови, не допуская при этом прорезывания швов. Некоторые хирурги рекомендуют при наложении первичного шва концы нитей не срезать, а использовать их как держалки, слегка за них потягивая в моменты последующих вколов и выколов иглы.

При наложении швов на рану предсердия следует использовать более тонкий шовный материал и лучше накладывать кисетный шов. Раны ушка предсердия не ушивают, а накладывают на ушко окончатый зажим Люера и нерассасывающейся лигатурой перевязывают ушко под зажимом.

Наличие дряблой стенки миокарда (что хорошо видно на операционном столе) не является редкостью в настоящее время из-за распространеного алкоголизма, перенесенного миокардита и других факторов. В таких случаях велика опасность прорезывания швов, что создает громадные трудности для исправления ситуации. Поэтому у такого рода пациентов лучше сразу идти на применение прокладок под швы, чаше всего - кусочков, аккуратно вырезанных из перикарда.

Используя прием Бека , сделать это можно вполне спокойно (рис. а). Некоторые хирурги рекомендуют для этих целей использовать кусочки большой грудной мышцы, межреберных мышц, диафрагмы. В любом случае этот материал не должен быть синтетическим, так как при этом возрастает риск возникновения гнойно-воспалительного процесса в стенке миокарда с последующим аррозионным смертельным кровотечением. К сожалению, мы располагаем одним наблюдением такого рода. Накладывать узловые швы на такие тонкостенные структуры, как правый желудочек и тем более предсердия, спокойнее при использовании прокладок.

Для того чтобы избежать развития инфаркта миокарда при опасной близости раны к ветвям коронарных артерий, необходимо использовать специальную методику наложения швов с обходом коронарной артерии (рис. б).

Иногда во время операции возникает ателектаз легкого (при нарушении проходимости левого главного бронха из-за смещения интубационной трубки в правый бронх или сознательного выключения левого легкого). Тогда сердце западает глубоко в рану и становится менее доступным. В таких случаях ситуацию можно исправить, осторожно подтягивая за держалки края вскрытого перикарда.

После наложения швов на передние отделы сердца в обязательном порядке следует осмотреть заднюю стенку миокарда. Для этого хирург осторожно приподнимает сердце на ладони, не допуская перегиба магистральных сосудов (в первую очередь полых вен), а анестезиолог следит за достаточно глубоким уровнем обезболивания, состоянием сердечной деятельности и центральной гемодинамики.

При обнаружении раны задней стенки миокарда (это встречается не так уж редко) хирург столь же осторожно ушивает эту рану, не допуская грубого вывихивания сердца, что может быстро привести к асистолии. Если это смертельное осложнение все же произошло, рекомендуется быстро закончить наложение швов, затем применить прямой массаж сердца, а при отсутствии эффекта - дефибрилляцию.

Однако чаще причиной нарушений ритма сердечных сокращений и остановки сердца является критическая степень кровопотери еще до операции. В таких случаях прямой массаж сердца может оказаться неэффективным из-за недостаточной наполненности полостей сердца. Поэтому анестезиологическая бригада должна приложить максимум усилий для восполнения дефицита ОЦК.

Методика прямого массажа сердца хорошо известна. Следует лишь еще раз подчеркнуть, что беспорядочные и лихорадочные сжатия сердечной мышцы и толчки никогда не приводили к хорошему результату. В литературе известно наблюдение, когда хирург, массируя сердце, первым пальцем кисти перфорировал стенку дряблого миокарда.

В связи с этим следует согласиться с положительным опытом применения R. A. Read и соавт. прямого массажа сердца двумя ладонями. Методика заключается в том, что хирург соединяет вместе запястья обеих рук и помещает остановившееся сердце между ладонями. Схождение и расхождение ладоней обеспечивает сжатие желудочков от верхушки к основанию сердца, что эффективно восстанавливает сердечную деятельность и является атравматичной процедурой.

Если при прямом массаже сердца не удается поднять артериальное давление выше 70 мм рт. ст., для обеспечения коронарной перфузии необходимо применить последнее средство - пережатие грудной аорты зажимами Сатинского или Де Бейки. Легче и быстрее эту манипуляцию выполнить ниже уровня корня левого легкого.

Для этого легкое отодвигают ретрактором вверх и вперед, медиастинальную плевру длинными ножницами вскрывают в продольном направлении и хирург тупым путем быстро, резким движением пальцев обходит вокруг аорту, отделяя ее от стенки пищевода и предпозвоночной фасции. По проделанному тоннелю быстро проводится аортальный зажим и перекрывается просвет аорты. Манипуляция занимает несколько секунд.

При восстановлении деятельности сердца зажим с аорты снимают и занимаются гемостазом в тех случаях, если при этих реанимационных мероприятиях были повреждены межреберные артерии. Однако эта эффективная и, казалось бы, простая манипуляция порождает ряд проблем, которые, если их не решить, могут привести к катастрофе.

Во-первых, зажим с аорты необходимо снять немедленно после возобновления работы сердца и появления системного артериального давления. При пережатой аорте появление объемной нагрузки приведет к острому расширению левого желудочка и повторной, уже окончательной, остановке сердца.

Во-вторых, снятие зажима с аорты включает механизм реперфузии. Вымывание продуктов метаболизма, и в первую очередь окислительных радикалов, приводит к вторичной сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, что требует интенсивной инотропной поддержки.

В редких случаях ранение сердца и крупных венозных стволов осложняется воздушной эмболией в полости сердца и в коронарные сосуды. Если это произошло, для прекращения дальнейшего поступления воздуха необходимо быстро наложить сосудистый зажим на полую вену или корень легкого и удалить воздух из правого желудочка путем пункции его верхушки толстой иглой, соединенной со шприцем емкостью 20 мл.

На заключительном этапе хирургического лечения ранения сердца полость перикарда промывают теплым изотоническим раствором хлорида натрия и осуществляют тщательный гемостаз с помощью электрокоагуляции прежде всего мелких сосудов перикарда, кровотечение из которых из-за высокого в них давления спонтанно не останавливается. Затем на задней стенке перикарда иссекают участок диаметром 2-2,5 см, формируя так называемое окно, которое открывается в левую плевральную полость, а на переднюю стенку перикарда накладывают редкие узловые швы викрилом для предупреждения вывихивания сердца и ущемления его в широкой ране перикарда.

Полноценность гемостаза оценивают только после нормализации артериального давления. При достижении гемостаза и нормализации сердечной деятельности приступают к ревизии прилежащих магистральных сосудов, в особенности при наличии в области их расположения гематом.

Предложенная J. К. Trinkle субксифоидная фенестрация перикарда (см. рис. б) заключается в использовании субксифоидного доступа. Выполняют вертикальный разрез по средней линии от мечевидного отростка до середины расстояния от этого отростка до пупка. Мечевидный отросток приподнимают острым крючком или резецируют, обеспечивая визуализацию перикардо-диафрагмальной связки, на которую накладывают два боковых шва-держалки. Потягивая за них, рассекают на протяжении 2 см стенку перикарда и эвакуируют жидкую кровь и сгустки из полости сердечной сорочки.

При необходимости доступ может быть расширен путем продольной стернотомии для наложения швов на рану сердца в тех случаях, когда хирург убежден в отсутствии других повреждений груди.

Этот миниинвазивный метод как диагностический в течение нескольких десятилетий был широко распространен среди американских хирургов, пока в последние годы не был вытеснен эхокардиографией.

Операция может быть выполнена под местной анестезией и является спасительной в тех случаях, когда необходимо выиграть время, а выполнить торакотомию нет возможности. В нашей стране этот вид операций может быть использован в отдаленных регионах, когда возникают сложности с немедленной доставкой раненого в ЦРБ. Это вмешательство продляет жизнь, ликвидируя острую тампонаду сердца, но не решает основной проблемы - окончательного гемостаза.

А. Паре впервые описал ранение сердца.

1883 г. — Т. Биллер — считал, что нельзя оперировать на сердце.

1886 г. — Филлипов ушивал раны сердца у собак — раны заживали.

1894 г. — А. Каппелен (Норвегия) — впервые оперировал рану сердца у человека — повреждение венечной артерии — ее перевязали, что привело к инфаркту у пациента.

1894 г. — Рен (Германия) — успешная операция.

Признаки ранения сердца:

1. Локализация раны в пределах опасной зоны: 2-3 ребро сверху, край реберной дуги снизу; L. parasternalis и l. axillaris media sinistra. Но может быть и другая локализация (в 20 %). Например — ножевое ранение снизу вверх.

2. Наличие наружного или внутреннего кровотечения: бледность кожи, цианоз слизистых, гипотония, нитевидный пульс.

3. Гемоперикард: плевропульсиональный шок + сдавление сердца (200 мл крови в полости перикарда — уменьшает сердечные сокращения; 500 мл — остановка сердца вследствие тампонады.

Параллельно с выведением из шока и подготовкой к операции проводят обследование:

рентген, УЗИ — расширение границ сердца;

торакоскопия, лечебно-диагностическая пункция перикарда;

ЭКГ — изменения, как при инфаркте, нарушения проводимости.

Пункция перикарда. Существует около 50 точек для пункции. Точка Ларрея (1829 г.) — вершина угла, образованного хрящом VII ребра и мечевидным отростком. Под местной анестезией, длинной толстой иглой (как для катетеризации v. subclavia). Сначала на 1-1,5 см иглу ведут перпендикулярно поверхности тела, затем почти горизонтально (10(к поверхности тела) — продвигают праниально на 6-10 см до ощущения прокола, при необходимости — можно подвести катетер для декомпрессии.

Эффективность пункции примерно 50 %. Может не быть эффекта, если кровь уже свернулась.

Обработку ран в области сердца не производят методом расширения раневого канала. В этом случае необходима торакотомия — переднетоковая в IV ли V межреберье. У женщин — сначала проводят разрез, огибающий молочную железу, в зависимости от локализации ранения можно выбрать торакотомию справа.

Ребра не резецируют. 4 и 5 ребра раздвигают винтовым ранорасширителем. Перикард вскрывают продольно, отступив 1-1,5 см от n. phrenicus. Края раны перикарда подшивают и "вытягивают" сердце (в 80 % — ранение передней стенки сердца) хирург берет сердце на ладонь левой руки и большим пальцем перекрывает рану, а правой рукой — "П"-образным швом ушивает рану (полисорт на атравматической игле). Прошивается вся толща миокарда и эндокард, иначе может образоваться аневризма. Количество швов зависит от величины раны, палей постепенно сдвигают с раны. При ушивании раны нельзя глубоко проникать в полость сердца, т. к. можно повредить створки клапанов и капиллярные мышцы. Расстояние от места вкола иглы до края раны — 8-10 мм (чем дальше, тем больше ишемия миокарда). У пожилых людей — дряблый миокард, поэтому, во избежание прорезывания, под швы подкладывается полоска перикарда предсердий.

Если рядом с раной расположена венечная артерия, то иглу проводят под венечной артерией.

Группа повреждений перикарда, кардиальной мышцы, клапанной, проводящей систем в результате воздействия механических факторов (ножевых и огнестрельных ранений, медицинских манипуляций). Проявляются болью, бледностью, цианозом, обморочным состоянием, падением АД. Могут осложниться тампонадой, массивной кровопотерей, фатальными нарушениями ритма. Диагностика патологии проводится с помощью Эхо-КГ, ЭКГ, пункции перикарда, рентгенографии. Лечение только хирургическое - прямой доступ к сердцу с ушиванием раны, ревизией грудной клетки.

МКБ-10

S26 Травма сердца

Общие сведения

Ранения сердца представляют собой серьезную проблему современного здравоохранения из-за значительного распространения оружия, особенно огнестрельного. В мирное время такие повреждения составляют около 10% (из них последствия воздействия пуль, дроби - 3%) от всех проникающих травм грудной клетки . На ранения левого желудочка приходится 43%, правого - 35%, правого предсердия - 6%, левого - 4%. Повреждения в двух и более локациях отмечаются в 11% случаев. Летальность на догоспитальном этапе колеблется от 15 до 40%, на госпитальном (во время оперативного вмешательства или в послеоперационном периоде) - до 25%. Вариативность показателей определяется уровнем развития системы здравоохранения в регионе.

Причины

Наиболее частым этиологическим фактором травматических повреждений миокарда является прямое механическое воздействие на область груди тупых, острых предметов, снарядов, осколков, пуль. Также ранения сердца могут развиваться вследствие медицинских вмешательств, проводимых на открытом сердце или эндоваскулярно. Основные группы причин:

• Физические факторы . Открытые повреждения встречаются при ножевых, огнестрельных ранениях . Закрытые являются результатом воздействия на каркас грудной клетки тупых предметов при транспортных, производственных травмах, природных и техногенных катастрофах, драках, криминальных нападениях. Они сопровождаются переломами грудины , ребер, отломки которых оставляют слепые или сквозные дефекты миокарда.
• Ятрогенные причины . Ранения кардиальных структур могут наблюдаться при операциях и манипуляциях в области средостения, особенно переднего: пульмонэктомии, плевральной, перикардиальной пункции, замене клапанов, трансплантации органов. При несоблюдении техники проведения процедур возможно воздействие изнутри, например, фрагментами зондов, использующихся при ангиографии, ангиопластике и стентировании коронарных сосудов, металлическими проводниками, элементами шовного материала.

Патогенез

Ранения сердца запускают комплекс патологических реакций, главным образом развивающихся вследствие поступления крови в полость перикарда. Излитие крови в перикардиальную сумку нарушает нормальное функционирование миокарда, уменьшает амплитуду и силу сокращений вплоть до асистолии. Одновременно происходит сдавление венечных сосудов, что существенно ухудшает снабжение сердечной мышцы кислородом и питательными веществами. Длительная тампонада обычно заканчивается гибелью кардиомиоцитов, некротическими изменениями в ткани. Компрессия полых и легочных вен снижает поступление крови в предсердия, аорты и легочного ствола - в желудочки, что отрицательно сказывается на циркуляции по малому и большому кругам кровообращения, уменьшает выброс, приводя к острой либо подострой сердечной недостаточности .

Дополнительными причинами нарушения системной гемодинамики могут стать кровь и воздух в плевральной полости, которые способны сместить средостение, вызвать перегиб сосудистого пучка. Повреждение межжелудочковой перегородки провоцирует нефизиологический ток крови внутри сердца, что повышает нагрузку на желудочки. Нарушение структурной целостности проводящей системы негативно влияет на проведение возбуждающего импульса, что потенцирует атриовентрикулярные блокады различной степени, фибрилляции. При тяжелых ранениях часто развивается травматический, гиповолемический шок вследствие массивной кровопотери , гипоксии тканей, чрезмерного раздражения нервных окончаний в плевре и перикарде, прогрессирующего торможения центральной нервной системы с угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров.

Классификация

Номенклатура ранений сердца базируется на характере повреждения, его последствиях для кардиальных структур. Согласно общей систематизации травм все поражения делят на открытые (с нарушением целостности кожных покровов) и закрытые (с сохранением целостности кожи). В клинической практике выделяют следующие группы ранений:

• Изолированные повреждения сердца . Включают единичные и множественные непроникающие, проникающие, сквозные раны непосредственно органа. Могут сопровождаться гемотораксом , гемоперикардом , гемопневмотораксом . Возможно поражение как миокарда, так и коронарных сосудов, перегородки сердца, проводящей системы, клапанного аппарата.
• Сочетанные повреждения. Ранения сердца сочетаются с травмами других органов, что значительно ухудшает прогноз и повышает вероятность развития полиорганной недостаточности . Вместе с кардиальными структурами могут поражаться органы грудной полости (легкие, бронхиальное дерево, пищевод, диафрагма), брюшной полости (печень, желудок, кишечник, почки), магистральные сосуды, кости, суставы и пр.

Симптомы

Пациенты, доставляемые в стационар с проникающими ранениями груди, обычно находятся в тяжелом, часто бессознательном состоянии и каких-либо жалоб предъявить не могут. В отдельных случаях механические повреждения кардиальных структур протекают со стертой клинической картиной, в течение достаточно долгого времени практически ничего, кроме наружной раны, не указывает на ранение сердца. Больные чувствуют себя удовлетворительно, способны передвигаться без посторонней помощи при сохраняющемся высоком риске развития смертельных осложнений. Массивная кровопотеря наблюдается сравнительно редко.

При закрытых травмах (последствия медицинских манипуляций, повреждение костным отломком) симптоматика, наблюдаемая у пациентов, не позволяет однозначно говорить о наличии либо отсутствии повреждения миокарда. Возможно побледнение и цианоз кожи, особенно дистальных отделов конечностей, холодный пот, нарушения сознания . При сохраненном сознании больные испытывают отчетливое чувство страха, «близкой смерти», предъявляют жалобы на выраженную слабость, головокружение, частое глубокое дыхание, кашель. По мере прогрессирования тампонады сердца усиливаются явления дыхательной недостаточности , падает артериальное давление.

Осложнения

Самым частым негативным последствием подобных ранений является тампонада , сопровождающаяся нарушением сокращений миокарда, в том числе – до полного прекращения деятельности органа. Компрессия коронарных сосудов может привести к инфаркту . Повреждение сосудистого пучка, нисходящей части аорты осложняется массивной кровопотерей, развитием шоковых состояний, которые значительно ухудшают прогноз. Поражение проводящей системы провоцирует блокады проведения импульса, нарушения возбудимости и сократимости миокарда вплоть до фибрилляции желудочков.

Диагностика

Заподозрить ранение сердца можно по локализации повреждения в «опасной зоне» - в проекции органа на грудную клетку. При отсутствии раны патологию предполагают при общем тяжелом состоянии пациента, бледности, спутанности сознания, набухании шейных вен. Отмечаются прогрессирующие нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы: падение артериального давления, парадоксальный пульс. При аускультации возможна регистрация глухих тонов, «шума мельничного колеса». Поскольку ранения сердца являются жизнеугрожающими состояниями, зачастую не оставляющими времени на детальное обследование, инструментальные методы используются только при стабильной гемодинамике. Применяются:

• Ультразвуковое исследование . Высокочувствительная, высокоспецифичная методика для оценки тяжести повреждений внутрисердечных структур, диагностики тампонады. Позволяет выявить кровь в перикардиальной сумке, нарушения внутрисердечной гемодинамики, определить локализацию раны. При неоднозначных результатах УЗИ возможно проведение чреспищеводного Эхо-КГ.
• Электрокардиография . Имеет большую диагностическую ценность на этапе обнаружения тампонады. При излитии крови в околосердечную сумку наблюдается снижение амплитуды зубцов на ЭКГ, монофазный характер комплекса QRST с последующим уменьшением интервала S-T, появлением отрицательного Т. Кардиограмма также назначается для определения признаков блокады, начинающего инфаркта миокарда.
• Перикардиоцентез . Пункция перикарда проводится после Эхо-КГ, осуществляется для определения характера жидкости в перикардиальной полости, дифференцировки крови от геморрагического выпота, экссудата при перикардите , ревматизме . Методика помогает уменьшить давление и нагрузку на сердце.
• Рентгенография грудной клетки . Может производиться для выявления тампонады. На рентгенограммах определяется плотная увеличенная кардиальная тень колоколообразной конфигурации, сниженная пульсация камер. Данный метод имеет ценность при уточнении диагноза.

При открытых ранениях объем повреждений сердца и соседних органов устанавливают во время ревизии. Дифференциальная диагностика осуществляется при закрытом характере повреждений, проводится с заболеваниями, сопровождающимися болью в кардиальной области: стенокардией , инфарктом миокарда, расслаивающей аневризмой аорты . В ряде случаев требуется различение патологии с перикардитом,

Лечение ранений только хирургическое. Выполняется вскрытие грудной клетки, ушивание дефекта миокарда с одновременным устранением тампонады. В настоящее время наиболее эффективным считается переднебоковая торакотомия в четвертом или пятом межреберьях. Этот доступ обеспечивает необходимые условия для ревизии внутренних органов. Параллельно производятся мероприятия по восстановлению объема циркулирующей крови, устранению ацидоза, поддержанию коронарного кровотока.

Рану сердца обнаруживают по пульсирующей струе крови, на время ушивания закрывают пальцем. При крупных повреждениях можно использовать катетер с наполняемой воздухом камерой. На этапе восстановления анатомической целостности применяют атравматические иглы, накладывают швы без излишнего натяжения. При остановке сердца, фибрилляции желудочков проводят прямой массаж сердца, внутрисердечно вводят адреналин, осуществляют дефибрилляцию. На заключительном этапе операции выполняют ревизию грудной полости, ушивание других ран, осмотр диафрагмы, установку дренажей.

Основными задачами послеоперационного периода являются восстановление объема крови, стимуляция эритропоэза, сохранение физиологического уровня системной и кардиальной гемодинамики, возобновление нормального периферического кровообращения, поддержание функций других органов, предупреждение инфицирования. Осуществляют переливания крови и кровезаменителей, назначают инфузионную терапию, антибиотикотерапию, контролируют жизненные показатели. Длительность стационарного лечения зависит от характера и тяжести ранения, может варьироваться от 2-х недель до 2-х месяцев.

Прогноз и профилактика

Выживаемость пациентов, своевременно доставленных в клинику с невыраженной или начинающейся тампонадой, составляет около 70%, при значительном субперикардиальном кровотечении, наличии сообщения с грудной клеткой и внешней средой - 10%. Ранения нескольких камер сердца ухудшают прогноз. Специфическая профилактика отсутствует. Необходимо соблюдать правила дорожного движения, техники безопасности на производстве, при обращении с огнестрельным, холодным оружием. Инвазивные медицинские манипуляции должны производиться квалифицированным персоналом в соответствии с установленными алгоритмами.

Раны сердца (огнестрельные или ножевые) сопровождаются тремя основными симптомами:

Внутригрудным кровотечением;

Тампонадой перикарда;

Нарушением сердечной деятельности.

Рис. 8 Ушивание раны сердца

а – швы на рану сердца; большой палец прикрывает отверстие раны и останавливает кровотечение, б – швы на мышцу сердца без повреждения венечной артерии при ранении сердца вблизи неё; П-образные швы проходят под венечной артерией. (Из: Де Бейки М.Е., Петровский Б.В. Экстренная хирургия сердца и сосудов. - М., 1980.)

Наиболее часто происходит повреждение правого желудочка, прилегающего большей своей поверхностью к передней грудной стенке. При ранениях сердца необходимо срочно провести три неотложных мероприятия:

· введение 1-3 л жидкости или крови струйно внутривенно или внутриартериально;

· пункцию перикарда и удаление 100-400 мл крови;

· немедленную торакотомию с ушиванием раны сердца.

Впервые рану правого желудочка сердца, нанесённую ножом, удачно зашил немецкий хирург Рен в 1886 г.

Техника. Ушивание раны сердца (рис. 8), произведённое в экстренном порядке, спасает жизнь большинству больных. В настоящее время наиболее часто применяют левостороннюю переднебоковую торакотомию. Разрез производят в четвёртом или пятом межреберье слева. Его обычно выполняют в течение чрезвычайно короткого времени; разрез обеспечивает хороший подход почти ко всем отделам сердца, за исключением правого предсердия и устьев полых вен. При необходимости операционная рана может быть значительно расширена за счёт пересечения одного или двух рёберных хрящей или поперечного пересечения грудины. Перикард вскрывают продольным разрезом по всей длине спереди (примерно 8-10 см) или позади диафрагмального нерва. Аспирируют кровь и удаляют сгустки крови. При обнаружении кровоточащей раны сердца производят её ушивание, после этого тщательно обследуют сердце в поисках других его ран, особенно на задней стенке, которые должны быть ушиты. Если вместо проникающего ранения сердца обнаруживают только повреждение миокарда, не сопровождающееся кровотечением, то в целях предупреждения вторичного кровотечения и образования аневризмы на рану следует наложить швы. Наложение швов на работающем сердце при массивном кровотечении нередко связано со значительными трудностями. При этом наиболее часто используют приём, одновременно фиксирующий сердце и останавливающий кровотечение.

Четыре пальца левой руки помещают на задней стенке сердца, фиксируют и слегка приподнимают его навстречу хирургу, в то же время большим пальцем прижимают рану, останавливая кровотечение. Правой рукой хирург накладывает швы на рану, ассистент их завязывает. Первый шов может быть использован как держалка. Для закрытия раны желудочка, прикрывая пальцем рану, сначала можно наложить одиночный широкий шов или два шва-держалки по краям раны, скручивая концы которых, удаётся добиться уменьшения или остановки кро­вотечения. При зашивании больших рваных ран сердца целесообразно наложить широкий круговой кисетный или П-образный шов. При ушивании ран тонкостенных предсердий предпочтение следует отдавать кисетному шву, обладающему хорошей герметичностью. При этом рану предсердия предварительно захватывают в складку мягким окончатым или треугольным зажимом. При ранении ушка сердца на его основание накладывают круговую лигатуру.

Значительную трудность иногда представляет наложение швов на рану задней стенки сердца. Для этого необходимо вывихнуть его из перикарда, что приводит к резкому натяжению и перегибу сосудов с последующей фибрилляцией или рефлекторной остановкой сердца. Поэтому вывихивание сердца допустимо только на очень короткое время. В качестве шовного материала следует использовать синтетические нити с атравматичными иглами соответствующих размеров. Выполнение кардиографии требует соблюдения определённых правил. Иногда хирург может оказаться в очень тяжёлом положении из-за прорезывания швов, накладываемых на рану сердца. Наиболее часто это связано с техническими погрешностями: неумелым стягиванием или чрезмерным натяжением швов. Поэтому завязывать швы нужно с большой осторожностью и стягивать постепенно до сближения краёв раны. Если, несмотря на это, происходит прорезывание швов, прибегают к наложению П-образных швов на тефлоновых прокладках. С гемостатической целью к ране фиксируют фибриновую плёнку, аутоткани (мышцу, перикард), используют циакриновый клей. При наложении швов на стенку сердца вблизи неповреждённых крупных ветвей венечных артерий нельзя допускать их прошивания, так как это может привести к инфаркту миокарда и даже к остановке сердца. В этих случаях лучше всего наложить матрацные швы под венечную артерию.

3206 0

К прямым рентгенологическим симптомам ранения сердца эти авторы относят: 1) симптомы гемоперикарда— расширение границ, сердца, сглаженность сердечных дуг, увеличение интенсивности тени сердца; 2) симптом пневмоперикарда—наличие полоски воздуха между тенью сердца и перикарда; 3) симптом гемопневмоперикарда — увеличение размеров сердца, сглаженность его дуг, горизонтальный уровень жидкости между тенью сердца и перикарда; 4) изменение пульсации сердца.

Косвенными рентгенологическими признаками ранения сердца авторы считают наличие жидкости в левой плевральной полости и ограничение подвижности левого купола диафрагмы при соответствующих клинических и морфологических данных.

В 1959 г. П. Н. Напалков и соавт, в «Вестнике хирургии им. И. И. Грекова» изложили тактические установки, касающиеся лечения раненных в сердце. Довольно четко была сформулирована лечебная тактика: в настоящее время наиболее правильным решением вопроса при ранении сердца является экстренная операция при наличии необходимых условий и квалификации врача. Целью операции являются остановка кровотечения и ликвидация тампонады сердца.

Методом выбора служит наложение швов на рану сердца. Тяжелое, даже терминальное состояние больного должно стимулировать к быстрейшему производству операции с дальнейшими мероприятиями по оживлению организма. Только при абсолютной невозможности произвести операцию допустимо-консервативное лечение: общие мероприятия для остановки кровотечения, пункции перикарда для уменьшения тампонады сердца. На межобластной конференции хирургов в Перми, посвященной травме груди, анализ большого фактического материала убедительно показал, что эта тактическая установка выдержала испытание временем — она была признана единственно правильной. Между тем некоторые авторы рекомендуют перикардиоцентез вместо ушивания раны сердца.

Подобное мнение высказали М. Ravitsh и A. Blalock в 1949 г.: при многих ранениях сердца, которые не заканчиваются немедленной смертью, кровотечение ослабевает и останавливается вследствие тампонады, но не возвращается, когда тампонаду, которая является угрожающим жизни состоянием, устраняют путем аспирации. Эта точка зрения вновь прозвучала в сообщении Ch. Hatcher и Н. Bahnson (1963).

В последующих публикациях Boyd и соавт. (1966), L. A. Brewer и R. С. Carter (1968) и других авторов уже представляется в качестве категорической рекомендации начинать лечение с перикардиоцентеза и только при отсутствии эффекта выполнять срочную торакотомию. А. Н. Беркутов (1968) в связи с этим высказал ряд опасений. Нередко при операциях в перикарде находят сгустки крови, которые невозможно удалить через иглу; организация этих свертков крови может привести к осложнениям.

Перикардиоцентез действительно устраняет блокаду сердца, улучшает его работу, но не гарантирует от возобновления кровотечения и рецидива сдавления. W. Sugg и соавт. (1968), проанализировав 459 случаев проникающих ранений сердца, высказались за срочную торакотомию. Такой же тактики придерживаются I. Asfaw и A. Arbuiu (1977), S. S. Oparah и А. К. Mandal (1979).

Таким образом, следует признать как непреложное правило, что всякая кровоточащая рана сердца подлежит ушиванию. В то же время нельзя не согласиться с примечанием редакции журнала «Вестник хирургии», сделанным к статье Н. С. Анишина и соавт. (1973): «При выраженном сдавлении сердца (сердечной блокаде) необходимо произвести пункцию перикарда, удалить жидкую кровь и оперировать после улучшения работы сердца.

Улучшение работы сердца обычно наступает после эвакуации крови из перикарда». По данным P. S. Beddy и соавт. (1978), перикардиоцентез вызывает увеличение сердечного выброса с 3,87 ±1,77 до 7 ±2,2 л/мин. Пункцию перикарда при ранении сердца следует рассматривать не только как диагностический, но и как лечебный метод, который позволяет выиграть время, необходимое для полноценной подготовки к операции и выполнения ее в лучших условиях [Буглов Г. К., 1972; Mattox К. L. et al., 1975; Siemens К. et al., 1977]. Чем раньше начата операция, тем больше шансов на благоприятный исход.

Особенно дорога каждая минута при тампонаде сердца. Крайняя тяжесть состояния обязывает к немедленной торакотомии. Внутривенное введение жидкостей при тампонаде сердца ведет к повышению венозного и снижению артериального давления, поэтому до ликвидации тампонады струйная внутривенная инфузия противопоказана [Буглов Г. К., 1972; Виноградова О. П., Фидрус Е. И., 1972].

Успех лечения определяют три фактора: срок доставки, быстрота оперативного вмешательства и интенсивная терапия [Королев Б. А. и др., 1976].

R. L. Fulton (1978) справедливо утверждает, что если больной с ранением сердца доживает до операционной, то он должен выжить. Ликвидация тампонады сердца, остановка кровотечения, восстановление ОЦК — основные принципы лечения этих раненых.

Хирургический доступ при ранении сердца должен быть по возможности малотравматичным, но вместе с тем должен обеспечивать удобную ревизию всех внутригрудных органов, повреждение которых встречается довольно часто.

В последние годы получила широкое распространение стандартная боковая торакотомия по четвертому или пятому межреберью — от левого края грудины до заднеподмышечной линии без дополнительного пересечения реберных хрящей. Это наиболее удобный и рациональный разрез, обеспечивающий достаточно широкий доступ к сердцу.

Предупреждение ранения внутренней грудной артерии легко достигается введением разреза под контролем пальца, ощущающего пульсацию сосуда у края грудины.

При вскрытии плевральной полости в ней обычно находят значительное количество крови. Если перикард растянут скопившейся кровью, напряжен, то ранение сердца не вызывает сомнений. Уместное напомнить указание Ю. Ю. Джанелидзе (1953), что целость перикарда иногда бывает лишь кажущейся и, следовательно, не исключает повреждения сердца. Если рана сердца небольшая и непроникающая, кровоизлияние в полость перикарда редко бывает значительным.

При широких и низко расположенных ранах перикарда кровь довольно свободно вытекает в плевральную полость. Это обстоятельство предотвращает возникновение тампонады сердца.

Обычно раны перикарда невелики и для осмотра сердца их приходится увеличивать продольным разрезом до 8—10 см, ведя его на расстоянии 1 см кпереди или кзади от диафрагмального нерва. В момент вскрытия перикарда из его полости под давлением выбрасываются жидкая кровь и сгустки. Не теряя времени на их удаление, нужно приступить к осмотру сердца. Для этого хирург быстро вводит левую руку в полость перикарда так, чтобы сердце своей задней поверхностью как бы легло на ладонь, а большой палец удерживал его спереди.

Если рана расположена на передней или боковой поверхности сердца (чаще всего в области левого желудочка) и из нее фонтаном извергается кровь, то до наложения шва прикрывают рану тем же пальцем. Когда повреждение невелико, кровотечение может отсутствовать вследствие закупорки раневого отверстия тромбом. Нельзя забывать и о сквозных ранениях, при которых чаще всего бывают трагические ошибки. По сводным данным Ю. Ю. Джанелидзе (1941), они были причиной 3,5% летальных исходов после операций по поводу ранений сердца.

Для ревизии задней поверхности сердце осторожно приподнимают и выводят из полости перикарда. Сердце плохо переносит изменения положения, особенно повороты по оси, которые могут вызвать остановку вследствие перегиба сосудов. Опасно и слишком энергичное потягивание книзу, ведущее к уменьшению просвета легочных вен и запустеванию полостей сердца, что также угрожает остановкой сердца.

При небольших ранах сердца накладывают узловые швы, при более значительных размерах пользуются матрацными швами; иногда целесообразно предварительно свести края раны временными лигатурами-держалками, а затем ушить рану, после чего держалки удалить. Шов стенок желудочков должен захватывать всю толщу миокарда, но не должен проникать в полость сердца.

Поверхностно наложенные швы могут стать причиной аневризмы. С целью меньшего повреждения ткани пользуются круглыми (лучше атравматичными) тонкими или средней толщины иглами. Ушивая стенку желудочка, вкол делают так, чтобы вторым движением иглы захватить другой край раны. На тонкостенных предсердиях нити проводят через все слои.

В качестве шовного материала более приемлемы шелк, лавсан, капрон. Кетгутовые нити могут рассосаться раньше, чем наступит надежное срастание раны сердца. Исключение составляют хромированный кетгут и супрамид. Швы затягивают осторожно, чтобы не прорезать стенку. Прорезывание швов — одно из наиболее тяжелых осложнений: рана сердца приобретает крестообразный вид, кровотечение усиливается. В этих случаях при наложении матрацного шва в качестве подкрепляющего материала используют кусок большой грудной мышцы с фасцией или лоскут перикарда.

Некоторые хирурги считают наиболее надежным материалом, предотвращающим прорезывание швов, жир перикарда (М. И. Шалаев). Часто используемое при повреждениях других органов иссечение ткани перед наложением швов на рану с неровными краями в хирургии сердца неприменимо. Фаза работы сердца при наложении швов практического значения не имеет.

При ушивании раны сердца необходимо проявлять исключительную осторожность в отношении собственных сосудов сердца. Перевязка коронарных артерий в принципе недопустима, так как вызывает опасные расстройства сердечной деятельности, обусловленные ишемией миокарда, возникающей при недостаточно развитом коллатеральном кровообращении. При повреждениях коронарной артерии идеальным является сосудистый шов.

Есть основания надеяться, что он скоро будет достоянием хирургических клиник [Колесов В. И., 1977]. Пока же приходится ограничиваться лигированием сосудов. Образование ишемических участков или некроза сердечной мышцы после перевязки сосуда не всегда чревато роковыми последствиями, о чем свидетельствует одно из наших наблюдений.

Больной К., 38 лет, поступил в крайне тяжелом состоянии с двусторонним ножевым ранением груди. Срочная левосторонняя торакотомия. В плевральной полости около 2 л крови. Перикард напряжен, с небольшой раной, прикрытой сгустком крови. После рассечения перикарда обнаружены проникающая рана правого желудочка длиной 1 см, расположенная близко к передней продольной борозде, и полное пересечение передней; нисходящей ветви левой коронарной артерии. Наложены четыре шелковых: шва с прошиванием концов сосуда. Во время этих манипуляций дважды: наступала остановка сердца. Проводились массаж, нагнетание крови в плечевую артерию. Реинфузировано 1800 мл крови.

Выполнена также торакотомия справа. Ушиты раны нижней доли легкого, печени, диафрагмы. В послеоперационном периоде на ЭКГ выявлены изменения, характерные для обширного инфаркта стенки левого желудочка. Выздоровление. Обследован через 3 года. Состояние хорошее, трудоспособен.

Опасность ранения различных отделов сердца неодинакова. Особо угрожающими являются повреждения межжелудочковой перегородки на границе с предсердиями, в области сосредоточения волокон проводящей системы.

Действия хирурга в этих зонах должны быть предельно осмотрительными, а обращение с сердцем — бережным и нежным. Неосторожные манипуляции, наслаиваясь на чрезмерно сильные раневые импульсы, могут вызвать серьезные расстройства вплоть до остановки сердца.

Внезапное прекращение сердечных сокращений — одна из опасных ситуаций, которые могут возникнуть во время оказания помощи раненному в сердце.

К известной технике прямого массажа сердца надо добавить, что массаж не должен быть непрерывным, так как первое сокращение часто появляется только после паузы в массаже. Прекратить массаж сердца допустимо лишь тогда, когда сокращения будут достаточно сильными и устойчивыми.

Подчеркнем, что восстановленная массажем деятельность сердца с зашитой раной будет полноценной и устойчивой только при достаточном наполнении его полостей кровью. Поэтому как во время наложения швов, так и при проведении массажа нужно увеличить подачу в кровяное русло крови и ее заменителей не только внутривенно, но и внутриартериально или даже внутриаортально [Петровский Б. В., 1954].

После ушивания раны сердца полость перикарда должна быть освобождена от крови и сгустков. При этом надо по возможности меньше травмировать эпикард и перикард протираниями, которые вызывают в дальнейшем слипчивые процессы.

Перикард ушивают редкими одиночными швами для создания оттока при возможном образовании воспалительного экссудата. Нельзя забывать, что поврежденные межреберные сосуды в связи с падением в них давления легко тромбируются и временно перестают кровоточить, а в послеоперационном периоде могут дать сильное кровотечение.

Известны летальные исходы [Лобачев С. В., 1958], связанные с недоучетом этого фактора. Если до операции нужно экономить каждую минуту, то после ушивания раны сердца не следует спешить «уходить» из грудной полости до подъема артериального давления, чтобы своевременно выяснить дефекты шва и гемостаза [Королев Б. А. и др., 1976].