Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца. Лечение артериальной гипертонии и ИБС: две болезни - единый подход

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное учреждение высшего

профессионального образования «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого»

Институт медицинского образования

Контрольная работа

По дисциплине «Сестринское дело в гериатрии» на тему:

«Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца»

Выполнила:

Ледзевирова

Татьяна Васильевна

Великий Новгород 2013

Введение

1. Строение и функции сердца, коронарные артерии

5. Особенности течения ИБС у пожилых людей

Введение

Для начала я вас познакомлю с такими неприятными и крайне опасными болезнями, как гипертония и ишемическая болезнь сердца. Заболевания сердечно-сосудистой системы являются ведущей причиной смертности и инвалидности во всем мире. По данным исследователей, в Российской Федерации смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 8 раз выше, чем во Франции, и составляет примерно 58% от общей структуры смертности. Ежегодно от сердечно-сосудистых в нашей стране умирает более 1,2 миллиона человек, в то время как в Европе чуть более 300 тыс. Ведущая роль в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний принадлежит ишемической болезни сердца (ИБС) - 35%. Если так продолжится и далее, то население России к 2030 году составит примерно 85 млн. Это пугающие цифры. Но ситуацию изменить можно и нужно, если каждый из нас будет знать о ней. «Знаешь - вооружен» - говорили древние.

Артериальная гипертония - это, пожалуй, самое распространенное заболевание всей сердечно-сосудистой системы. Словом «гипертония» обозначают стабильно повышенное артериальное давление. Повышение артериального давления происходит тогда, когда имеется сужение артерий и/или их более мелких ответвлений - артериол. Артерии - основные транспортные магистрали, по которым кровь доставляется во все ткани организма. У некоторых людей артериолы часто суживаются, вначале из-за спазма, а позже их просвет остается постоянно суженным вследствие утолщения стенки, и тогда, чтобы поток крови преодолел эти сужения, усиливается работа сердца и больше крови выбрасывается в сосудистое русло. У таких людей, как правило, и развивается гипертония.

В нашей стране примерно 40% взрослого населения имеют повышенный уровень артериального давления. При этом знают о наличии у них заболевания около 37% мужчин и 58% женщин, а лечатся - лишь 22 и 46% из них. Должным образом контролируют свое артериальное давление лишь 5,7% мужчин и 17,5% женщин.

Ишемическая болезнь сердца - это поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока в коронарных артериях. Именно поэтому в медицинской практике нередко используют термин коронарная болезнь сердца.

Для того чтобы разобраться с ИБС и гипертонией, я должен рассмотреть строение и принцип работы сердца

1. Строение и функция сердца, коронарные артерии

Чтобы разобраться в ИБС, давайте для начала рассмотрим то, что поражает ИБС - наше сердце.

Сердце это полый мышечный орган, состоящий из четырех камер: 2-х предсердий и 2-х желудочков. По размерам оно равно сжатому кулаку и находится в грудной клетке сразу за грудиной. Масса сердца примерно равна 1/175 -1/200 от массы тела и составляет от 200 до 400 граммов.

Условно можно поделить сердце на две половины: левую и правую. В левой половине (это левое предсердие и левый желудочек) течет артериальная кровь, богатая кислородом, от легких ко всеми органам и тканям организма. Миокард, т.е. мышца сердца, левого желудочка очень мощный и способен переносить высокие нагрузки. Между левым предсердием и левым желудочком находится митральный клапан, состоящий из 2-х створок. Левый желудочек открывается в аорту через аортальный (он имеет 3 створки) клапан. В основании аортального клапана со стороны аорты находятся устья коронарных или венечных артерий сердца.

Правая половина, состоящая также из предсердия и желудочка, прокачивает венозную кровь, бедную кислородом и богатую углекислым газом от всех органов и тканей организма к легким. Между правым предсердием и желудочком находится трикуспидальный, т.е. трехстворчатый клапан, а желудочек от легочной артерии отделяет одноименный клапан, клапан легочной артерии.

Сердце находится в сердечной сумке, выполняющая амортизирующую функцию. В сердечной сумке находится жидкость, которая смазывает сердце и предотвращает трение. Ее объем может достигать в норме 50 мл.

Работает сердце по одному и единственному закону «Всё или ничего». Его работа совершается циклически. Перед началом сокращения сердце находится в расслабленном состоянии и пассивно заполняется кровью. Затем сокращаются предсердия и досылают в желудочки дополнительную порцию крови. После этого предсердия расслабляются.

Затем наступает фаза систолы, т.е. сокращения желудочков и кровь выбрасывается в аорту к органам и в легочную артерию к легким. После мощного сокращения желудочки расслабляются и наступает фаза диастолы.

Сердце сокращается благодаря одному уникальному свойству. Оно называется автоматизм, т.е. это способность самостоятельно создавать нервные импульсы и под их воздействием сокращаться. Такой особенности нет ни в одном органе. Генерирует эти импульсы особый участок сердца, находящийся в правом предсердии, так называемый водитель ритма. От него импульсы идут по сложной проводящей системе к миокарду.

Как мы уже говорили выше, сердце кровоснабжается за счет коронарных артерий, левой и правой, которые заполняются кровью только в фазу диастолы. Коронарные артерии играют решающую роль в жизнедеятельности сердечной мышцы. Кровь, протекающая по ним, приносит кислород и питательные вещества ко всем клеткам сердца. Когда коронарные артерии проходимы сердце работает адекватно и не устает. Если артерии поражены атеросклерозом и из-за этого узкие, то миокард не может работать на полную мощность, ему не хватает кислорода, и из-за этого начинаются биохимические, а потом и тканевые изменения, развивается ИБС.

Как выглядят коронарные артерии?

От аорты отходят две крупные коронарные артерии правая и левая. Левая главная коронарная артерия имеет две крупные ветви:

· Передняя нисходящая артерия, которая доставляет кровь к передней и передне-боковой стенке левого желудочка и к бoльшей части стенки, разделяющей изнутри два желудочка

· Огибающая артерия, которая проходит между левым предсердием и желудочком и доставляет кровь к боковой стенке левого желудочка. Реже огибающая артерия снабжает кровью верхнюю и заднюю часть левого желудочка

Правая коронарная артерия доставляет кровь к правому желудочку, к нижней и задней стенке левого желудочка.

Что такое коллатерали?

Основные коронарные артерии ветвятся на более мелкие кровеносные сосуды, которые образуют сеть по всему миокарду. Эти маленькие по диаметру кровеносные сосуды называются коллатералями. Если сердце здорово, роль коллатеральных артерий в снабжении миокарда кровью не значительна. При нарушении коронарного кровотока, вызванного препятствием в просвете коронарной артерии, коллатерали помогают увеличить приток крови к миокарду. Именно благодаря этим маленьким «запасным» сосудам размер поражения миокарда при прекращении коронарного кровотока в какой-нибудь основной коронарной артерии меньше, чем мог бы быть.

2. Симптомы ишемической болезни сердца

ИБС является самой обширной патологией сердца и насчитывает множество ее форм.

Начнем по порядку.

a. Внезапная сердечная или коронарная смерть - это самая тяжелая из всех форм ИБС. Она характеризуется высокой летальностью. Смерть наступает почти что мгновенно или в ближайшие 6 часов от начала приступа выраженной боли за грудиной, но обычно в течение часа. Причинами такой сердечной катастрофы являются разного рода аритмии, полная закупорка коронарных артерий, выраженная электрическая нестабильность миокарда. Провоцирующим фактором является прием алкоголя. Как правило, пациенты даже не знают о наличии у них ИБС, но имеют множество факторов риска.

b. Инфаркт миокарда. Грозная и нередко инвалидизирующая форма ИБС. При инфаркте миокарда возникает сильная, часто раздирающая, боль в области сердца или за грудиной, отдающая в левую лопатку, руку, нижнюю челюсть. Боль продолжается более 30 минут, при приеме нитроглицерина полностью не проходит и лишь ненадолго уменьшается. Появляется чувство нехватки воздуха, может появиться холодный пот, резкая слабость, снижение артериального давления, тошнота, рвота, чувство страха. Прием нитропрепаратов не помогает. Участок сердечной мышцы, лишенный питания, омертвевает, теряет прочность, эластичность и способность сокращаться. А здоровая часть сердца продолжает работать с максимальным напряжением и, сокращаясь, может разорвать омертвевший участок. Не случайно в просторечии инфаркт именуется разрывом сердца! Стоит только в этом состоянии человеку предпринять хоть малейшее физическое усилие, как он оказывается на грани гибели. Таким образом, смысл лечения состоит в том, чтобы место разрыва зарубцевалось и сердце получило возможность нормально работать и дальше. Это достигается как с помощью медикаментов, так и с помощью специально подобранных физических упражнений.

c. Стенокардия. У пациента появляется боль или дискомфорт за грудиной, в левой половине грудной клетки, тяжесть и чувство давления в области сердца - как будто положили что-то тяжелое на грудь. В старину говорили, у человека «грудная жаба». Боль может быть различной по характеру: давящая, сжимающая, колющая. Она может отдавать (иррадиировать) в левую руку, под левую лопатку, нижнюю челюсть, область желудка и сопровождаться появлением выраженной слабости, холодного пота, чувства страха смерти. Иногда при нагрузке возникает не боль, а чувство нехватки воздуха, проходящее в покое. Длительность приступа стенокардии обычно несколько минут. Так как боль в области сердца часто возникает при движении, человек вынужден останавливаться. В связи с этим стенокардию образно называют «болезнью обозревателей витрин», - после нескольких минут покоя боль, как правило, проходит.

d. Нарушения сердечного ритма и проводимости. Еще одна форма ИБС. Она насчитывает большое количество различных видов. В их основе лежит нарушение проведения импульса по проводящей системе сердца. Проявляется она ощущениями перебоев в работе сердца, чувством «замирания», «клокотания» в груди. Нарушения сердечного ритма и проводимости могут возникать под влиянием эндокринных, обменных нарушений, при интоксикациях и лекарственных воздействиях. В ряде случаев аритмии могут возникать при структурных изменениях проводящей системе сердца и заболеваний миокарда.

e. Сердечная недостаточность. Сердечная недостаточность проявляется неспособностью сердца обеспечивать достаточным поступлением крови к органам за счет снижения сократительной активности. В основу сердечной недостаточности лежит нарушение сократительной функции миокарда как из-за его гибели при инфаркте, так и при нарушении ритма и проводимости сердца. В любом случае сердце сокращается неадекватно и функция его неудовлетворительная. Проявляется сердечная недостаточность одышкой, слабостью при нагрузках и в покое, отеками ног, увеличением печени и набухании шейных вен. Врач может услышать хрипы в легких.

3. Факторы развития ишемической болезни сердца

Факторы риска - это особенности, которые способствуют развитию, прогрессированию и проявлению заболевания.

В развитии ИБС играют роль многие факторы риска. На некоторые из них можно повлиять, на другие - нельзя. Те факторы, на которые мы можем повлиять, называются устранимыми или модифицируемыми, на которые не можем - неустранимыми или немодифицируемыми.

1. Немодифицируемые. Неустранимые факторы риска - это возраст, пол, раса и наследственность. Так, мужчины более подвержены развитию ИБС, чем женщины. Такая тенденция сохраняется приблизительно до 50-55 лет, то есть до наступления менопаузы у женщин, когда выработка женских половых гормонов (эстрогенов), обладающих выраженным «защитным» действием на сердце и коронарные артерии, значительно снижается. После 55 лет частота развития ИБС у мужчин и женщин приблизительно одинакова. Ничего не поделаешь и с такой отчетливой тенденцией, как учащение и отягощение заболеваний сердца и сосудов с возрастом. Кроме того, как уже отмечалось, на заболеваемость влияет раса: жители Европы, а точнее проживающие в Скандинавских странах, страдают ИБС и артериальной гипертонией в несколько раз чаще, чем лица негроидной расы. Раннее развитие ИБС часто происходит, когда у прямых родственников пациента по мужской линии предки перенесли инфаркт миокарда или умерли от внезапного сердечного заболевания до 55 лет, а у прямых родственников по женской линии был инфаркт миокарда или внезапная сердечная смерть до 65 лет.

2. Модифицируемые. Несмотря на невозможность изменить ни свой возраст, ни свой пол, человек в состоянии повлиять на свое состояние в будущем, исключив устранимые факторы риска. Многие из устранимых факторов риска взаимосвязаны, поэтому, исключив или уменьшив один из них, можно устранить другой. Так, снижение содержания жиров в пище приводит не только к снижению уровня холестерина крови, но и к снижению массы тела, что, в свою очередь, ведет к снижению артериального давления. Все вместе это способствует уменьшению риска ИБС. И так перечислим их.

· Ожирение - это избыточное накопление жировой ткани в организме. Более половины людей в мире в возрасте старше 45 лет имеют избыточный вес. Каковы же причины избыточного веса? В подавляющем большинстве случаев ожирение имеет алиментарное происхождение. Это означает, что причинами избыточного веса является переедание с чрезмерным употреблением высококалорийной, в первую очередь жирной пищи. Второй по значимости причиной ожирения является недостаточная физическая активность.

· Курение - один из наиболее важных факторов развития ИБС. Курение с высокой степенью вероятности способствует развитию ИБС, особенно если комбинируется с повышением уровня общего холестерина. В среднем курение укорачивает жизнь на 7 лет. У курильщиков также повышается содержание окиси углерода в крови, что приводит к снижению количества кислорода, который может поступить в клетки организма. Кроме того, никотин, содержащийся в табачном дыме, приводит к спазму артерий, тем самым, приводя к повышению артериального давления.

· Важным фактором риска ИБС является сахарный диабет. При наличии диабета риск ИБС возрастает в среднем более чем в 2 раза. Больные СД часто страдают коронарной болезнью и имеют худший прогноз, особенно при развитии инфаркта миокарда. Полагают, что при длительности явного сахарного диабета 10 лет и более, независимо от его типа, все больные имеют достаточно выраженный атеросклероз. Инфаркт миокарда - самая частая причина смерти пациентов с диабетом.

· Эмоциональный стресс может играть роль в развитии ИБС, инфаркта миокарда или привести к внезапной смерти. При хроническом стрессе сердце начинает работать с повышенной нагрузкой, повышается артериальное давление, ухудшается доставка кислорода и питательных веществ к органам. Для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний от стресса необходимо выявить причины его возникновения и попытаться уменьшить его воздействие.

· Гиподинамию или недостаточную физическую активность по праву называют болезнью ХХ, а теперь и ХХI, века. Она представляет собой еще один устранимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому для сохранения и улучшения здоровья важно быть физически активным. В наше время во многих сферах жизни отпала необходимость в физическом труде. Известно, что ИБС в 4-5 раз чаще встречается у мужчин в возрасте до 40-50 лет, которые занимались легким трудом (по сравнению с выполняющими тяжелую физическую работу); у спортсменов низкий риск ИБС сохраняется лишь в том случае, если они остаются физически активными после ухода из большого спорта.

· Артериальная гипертония хорошо известна, как фактор риска ИБС. Гипертрофия (увеличение размеров) левого желудочка как следствие артериальной гипертонии - независимый сильный прогностический фактор смертности от коронарной болезни.

· Повышенная свертываемость крови. Тромбоз коронарной артерии - важнейший механизм образования инфаркта миокарда и недостаточности кровообращения. Он способствует и росту атеросклеротических бляшек в коронарных артериях. Нарушения, предрасполагающие к повышенному образованию тромбов, являются факторами риска развития осложнений ИБС.

· метаболический синдром.

· Стрессы.

4. Гипертония как фактор риска ИБС

Значение повышенного АД как ФР развития ИБС, и сердечной недостаточности доказано многочисленными исследованиями. Его значимость еще больше возрастает, если учесть, что 20-30 % лиц среднего возраста в России страдают АГ и при этом 30-40 % из них не знают о своем заболевании, а те, кто знает, лечатся нерегулярно и плохо контролируют АД. Выявить этот Фактор Риска очень просто, а многие исследования, в том числе проведенные в других странах, убедительно доказали, что путем активного выявления и регулярного лечения АГ можно приблизительно на 42-50 % снизить смертность на 15 % -- от ИБС. Причины недостаточной эффективности лечения АГ как меры профилактики ИБС пока остаются предметом дискуссии.

Необходимость медикаментозного лечения пациентов с АД выше 180/105 мм рт.ст. не вызывает особого сомнения. Что касается случаев «мягкой» АГ (140--180/90-105 мм рт.ст.), то принятие решения о назначении длительной медикаментозной терапии может оказаться не совсем простым. В подобных случаях, как и при лечении дислипидемий, можно исходить из оценки общего риска: чем выше риск развития ИБС, тем при более низких цифрах повышенного АД следует начинать медикаментозное лечение. В то же время важным аспектом контроля АГ остаются немедикаментозные мероприятия, направленные на модификацию образа жизни. Доказана эффективность снижения массы тела, особенно «верхнего» ожирения, умеренного ограничения потребления ионов Na (до 2 г), умеренности в потреблении алкоголя, регулярных физических упражнений, увеличения потребления калия. Нет доказательств эффективности повышения потребления ионов кальция, магния, рыбьего жира, а также целесообразности релаксации, умеренности в потреблении кофеина. При небольшом повышении АД перечисленных мер иногда бывает достаточно для его нормализации и снижения дозы гипотензивных препаратов.

В случае медикаментозного лечения АГ обычно используют ступенчатые схемы: начинают с лечения одним препаратом, а в случае его малой эффективности добавляют препараты из другой фармакологической группы. Чаще всего терапию начинают с диуретинов и b-блокаторов, однако можно начать и с любого препарата, входящего в одну из 5-ти групп наиболее популярных гипотензивных средств. При выборе начальной гипотензивной терапии исходят из наличия сопутствующих состояний и других факторов риска. Наиболее перспективными гипотензивными препаратами являются ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов к ангиотензину.

Также повышенное систолическое давление является причиной гипертрофии миокарда левого желудочка, что по данным ЭКГ повышает развитие атеросклероза коронарных артерий в 2-3 раза. Результаты последующих клинических и, особенно, эпидемиологических наблюдений не оставляют сомнения, что гипертония является важнейшим фактором риска ИБС. На основании 14-летних проспективных исследований в Фремингеме обнаружено, что между развитием ИБС и уровнем артериального давления существует прямая корреляция. Даже при уровне давления в опасной зоне у мужчин до 50 лет (140/90-- 150/94 мм рт. ст.) ИБС развивалась в 2 раза чаще, чем при нормальном давлении. Такие же данные получены многими другими исследователями, в том числе в нашей стране.

Двадцатилетние наблюдения, относящиеся к военнослужащим в Британии и США, привели Р.Д. Прайнис (1975) к выводу, что даже очень незначительная разница в артериальном давлении имеет значение в разграничении групп, у которых в дальнейшем разовьется или не разовьется ИБС.

По сводным данным,артериальная гипертония (систолическое давление 140, диастолическое > 90 мм рт. ст.) у мужчин в возрасте 35--44 лет увеличивает риск развития ишемической болезни в 1,5--6 раз. В упомянутой выше группе здоровых мужчин, инженеров НИИ в возрасте от 35 до 44 лет, артериальная гипертония (?160/95 мм рт. ст.) была обнаружена Н.А. Кручининой в 13,9% случаев, а среди 56 человек с ИБС -- в 3 раза чаще (36%).

Основываясь на наблюдениях о частоте сочетания атеросклероза и гипертонии, А.Л. Мясников (1960) выдвинул теорию, согласно которой атеросклероз и гипертония являются единой болезнью. Сущность ее заключается в центральных нервных нарушениях и связанных с ними нарушениях функции и структуры артериальной стенки. Опыт все же показывает, что эти заболевания очень часто протекают изолированно.

Действительно, в некоторых случаях одна и та же причина (например, психоэмоциональное перенапряжение) может способствовать развитию и того и другого заболевания. Но, вероятно, характер этого перенапряжения, разные условия, разная наследственная основа определят, разовьется или не разовьется то или иное заболевание. Хорошо известна «блокадная» и «постблокадная» гипертония в Ленинграде, которая определенно не сопровождалась увеличением частоты случаев атеросклероза.

Нарушение липидного обмена, наследственные гиперлипопротеидемии являются основой для развития атеросклероза, но не гипертонии. Против представления о единой патогенетической основе гипертонической болезни и ИБС говорит отсутствие параллелизма в их распространении. В то время, например, как с 1955 по 1964 г. смертность от ИБС у мужчин повсеместно в цивилизованных странах увеличилась, смертность от гипертонической болезни в большинстве стран уменьшилась или мало изменилась, а в Японии (где смертность от ИБС не наросла) увеличилась.

5. Особенности течения ИБС у лиц пожилого возраста

Сердечно-сосудистая система с возрастом в первую очередь подвергается изменениям. Люди пожилого и старческого возраста составляют основной контингент больных ИБС. 3/4 случаев летальных исходов от ИБС приходится на лица старше 65 лет, и почти 80% лиц, умерших от инфаркта миокарда, относятся к данной возрастной группе. Ежегодная смертность среди больных этой категории составляет 2-3%, кроме этого, еще у 2-3% больных может развиться нефатальный инфаркт миокарда. Распознавание стенокардии и инфаркта миокарда у пожилых и особенно старых людей затруднено в связи со своеобразным течением ишемической болезни сердца.

Особенности ИБС в пожилом и старческом возрасте:

1. Клинические особенности течения ИБС у пожилых больных на фоне различных заболеваний с единой атеросклеротической этиологией выражаются в том, что типичные формы ИБС встречаются менее чем в половине случаев, с возрастом нарастает частота атипичных форм ИБС в виде трансформации болевых синдромов и эквивалентов стенокардии.

2. В пожилом и старческом возрасте значительно чаще наблюдается безболевая форма ишемической болезни сердца. Эквивалентом боли нередко является приступообразная одышка.

3. Отсутствие жалоб на боли в ряде случаев может быть обусловлено изменениями психической сферы.

4. У больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и АГ преобладают безболевые эпизоды ишемии миокарда, причем они могут наблюдаться на фоне увеличения АД и ЧСС. Безболевые эпизоды ишемии чаще встречаются у больных с нарушенным суточным ритмом АД (ночной гипертонией и недостаточным снижением АД ночью) и повышенной вариабельностью САД.

5. Среди причин возникновения острого коронарного синдрома у пожилых можно выделить: инфекционные или хронические соматические заболевания в стадии обострения, приводящие к дестабилизации ИБС, отказ от медикаментозной терапии, бесконтрольный прием лекарственных препаратов, приводящий к дестабилизации, изменение чувствительности к ранее подходящим дозам лекарств с возникновением экстрасистолии, атриовентрикулярных блокад, приводящих к дестабилизации ИБС.

6. Риск осложнений при плановых инвазивных исследованиях у пожилых повышен незначительно, поэтому пожилой возраст не должен служить препятствием для направления больного на коронароангиографическое исследование.

Таким образом, выявление особенностей течения ИБС у лиц пожилого и старческого возраста ставит перед врачами разных специальностей множество вопросов о тактике ведения таких пациентов и использовании наиболее оптимальных схем лечения.

ишемический болезнь сердце гипертония

Список используемой литературы

1. Избранные лекции по гериатрии: К.И. Прощаев, А.Н. Ильницкий, С.С. Коновалов -- Санкт-Петербург, Прайм-Еврознак, 2008 г.- 800 с.

2. Основы гериатрической кардиологии: руководство. Яковлев В.М., Хайт Г.Я. 2011.- 424 с

3. Руководство по геронтологии и гериатрии: руководство. В 4-х томах. Том 4 / Под ред. В.Н. Ярыгина, А.С. Мелентьева. 2008. - 528 с.: ил.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

История лечения аритмии сердца и атеросклероза. Воспалительные заболевания сердца. Порок сердца и гипертония. Инфекционные причины возникновения миокардита. Ишемическая болезнь сердца, кардиосклероз, сердечная недостаточность и коронарные заболевания.

реферат , добавлен 21.02.2011

Результаты обследования больного с диагнозом "ишемическая болезнь сердца, острый Q-позитивный инфаркт миокарда, артериальная гипертония 3 ст., сердечная недостаточность II А, формирующаяся аневризма аорты". Лечение и профилактика данного заболевания.

история болезни , добавлен 22.12.2013

Классификация ишемической болезни сердца. Факторы риска развития ИБС. Стенокардия: клиника; дифференциальный диагноз. Купирование приступа стенокардии. Лечение в межприступный период. Лечебное питание при ИБС. Профилактика ишемической болезни сердца.

контрольная работа , добавлен 16.03.2011

Классификация, клиническая картина проявления ишемической болезни сердца. Значение генетических факторов в развитии коронарной болезни сердца. Методы диагностики, лечении. Модификация образа жизни. Роль фельдшера в профилактике ишемической болезни сердца.

дипломная работа , добавлен 28.05.2015

Повышенное давление как один из трех факторов риска ишемической болезни сердца. Причины артериальной гипертонии. Факторы, увеличивающие риск развития артериальной гипертензии. Осложнения артериальной гипертензии. Контроль над давлением и профилактика.

презентация , добавлен 06.03.2013

Патология сердечно-сосудистой системы - первичные заболевания сердца: миокардит, кардиомиопатия и поражения сердца при различных заболеваниях. Сердечная недостаточность, ее симптомы и причины патологии: атеросклероз, ишемическая болезнь; гипертония.

презентация , добавлен 18.04.2013

Классификация ишемической болезни сердца: внезапная коронарная смерть, стенокардия, инфаркт миокарда, кардиосклероз. Выявление факторов риска. Патогенез ишемической болезни сердца. Исследование сердечно-сосудистой системы. Лечение инфаркта миокарда.

реферат , добавлен 16.06.2009

Общие принципы строения сердца, механизмы развития артериальной гипертонии, повреждение миокарда при ишемической болезни сердца. Антропометрические методы исследования, расчет индекса массы тела, талиево-бедренного коэффициента, биохимические методы.

дипломная работа , добавлен 27.04.2010

Распространенность клинических форм ишемической болезни сердца, гендерный, возрастной и психологический аспекты болезни сердца. Разработка психокоррекционной программы с целью улучшения психологического благополучия людей с ишемической болезнью сердца.

дипломная работа , добавлен 20.11.2011

Этиология и патогенез атеросклероза, его клиническое протекание, особенности лечения. Основные признаки ишемической болезни сердца. Классификация разновидностей болезни. Стенокардия как самая легкая форма ИБС. Симптомы заболевания, препараты и лечение.

Catad_tema Артериальная гипертензия - статьи

Рациональная терапия артериальной гипертензии с сопутствующей ишемической болезнью сердца

И.И.Чукаева, Н.В.Орлова, М.В.Соловьева
ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова, Москва

Резюме
Артериальная гипертензия является одним из распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, обусловливающих инвалидизацию и смертность населения. В рекомендациях Европейского общества по гипертонии и Европейского общества кардиологов 2013 г. определены новые подходы проведения гипотензивной терапии. Для контроля за артериальным давлением рекомендовано 5 основных групп препаратов. Многочисленные многоцентровые исследования подтверждают высокую эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (периндоприл) и антагонистов кальция (амлодипин). Препараты обладают доказанным выраженным гипотензивным и кардиопротективным эффектами. Фиксированная комбинация престариума с антагонистом кальция амлодипином (Престанс) за счет синергичного действия позволяет достичь большей эффективности и может быть рекомендована в терапии сочетанных патологий артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, гипотензивные препараты, кардиопротективные эффекты, комбинированная терапия, Престанс. Артериальная гипертензия (АГ) продолжает оставаться одним из самых распространенных видов сердечно-сосудистой патологии. При сочетании АГ с ишемической болезнью сердца (ИБС) риски для больного увеличиваются многократно, поэтому очень важно максимально эффективно лечить таких пациентов. Несмотря на определенные успехи в лечении АГ, в реальной клинической практике все еще остается много серьезных проблем.

Так, российское исследование КОНСТАНТА наблюдало больных АГ в амбулаторных условиях. Включенные в исследование 2617 пациентов имели высокий и очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО), но на момент включения в исследование у них не был достигнут целевой уровень артериального давления (АД), хотя продолжительность болезни была в среднем 11(11,6±7,9) лет.

Согласно выводам этого исследования«…причина отсутствия достижения контроля АД в реальной российской клинической практике – назначение свободных допустимых, но нерациональных комбинаций антигипертензивных препаратов…» (АГП).

Целью лечения больного АГ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), и соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекцию самого по себе повышенного АД. Со гласно последним рекомендациям Европейского общества по гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) 2013 г. целевым является уровень АДВ рекомендациях ESH/ESC 2013 г. определены новые подходы к началу проведения гипотензивной терапии. При изолированном повышении систолического АД>140мм рт. ст. и при диастолическом АДСреди рекомендованных АГП сохранили свою актуальность 5 основных классов:
1) диуретики;
2) b-адреноблокаторы (b-АБ);
3) антагонисты кальция (АК);
4) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ);
5) блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА).

Ни один из препаратов первых пяти основных классов антигипертензивных средств не имеет значимого преимущества друг перед другом в отношении снижения АД. При этом в некоторых клинических ситуациях определенные группы препаратов более эффективны, чем другие.

В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться a-АБ и агонисты имидазолиновых рецепторов. При выборе АГП необходимо в первую очередь оценить эффективность, вероятность развития побочных эффектов и преимущества лекарственного средства в определенной клинической ситуации (см. таблицу).

Количество назначаемых препаратов зависит от исходного уровня АД и сопутствующих заболеваний. Например, при АГ 1-й степени и отсутствии ССО возможно достижение целевого АД на фоне монотерапии примерно у 50% больных. При АГ 2 и 3-й степени, наличии поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний, СД и метаболического синдрома (МС) в большинстве случаев может потребоваться комбинация двух или трех препаратов. В настоящее время возможно использование двух стратегий стартовой терапии АГ:
1) монотерапия при небольшом повышении АД и низком/среднем сердечно-сосудистом риске;
2) комбинированная терапия при выраженном повышении АД и высоком/очень высоком сердечно-сосудистом риске.

При отсутствии или недостаточной эффективности препарата 1-го выбора для максимального снижения АД до желаемого уровня предпочтительнее добавление 2-го препарата, чем повышение дозировки исходного. Проведенный метаанализ более 40 исследований доказал, что комбинация двух препаратов из любых двух классов антигипертензивных средств позволяет достичь снижения АД намного сильнее, чем повышение дозы одного препарата.

Комбинированная терапия имеет значительное превосходство перед монотерапией, так как:

воздействует на разные прессорные механизмы развития АГ у пациента;
имеется синергизм (аддитивность) действия препаратов;
предупреждаются нежелательные эффекты компенсаторных реакций (например, уменьшение с помощью диуретиков проявлений вторичного гиперальдостеронизма, который наблюдается при монотерапии практически любым АГП);
применение каждого из лекарственных средств в сниженных дозировках уменьшает количество дозозависимых побочных эффектов. Это особенно важно, когда речь идет о непрерывном лечении на протяжении многих лет.

При комбинированной терапии в большинстве случаев назначение препаратов с разными механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого АД, а с другой – минимизировать количество побочных эффектов. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Применение фиксированных комбинаций АГП в одной таблетке повышает приверженность больных лечению. У 15– 20% пациентов контроль АД не может быть достигнут при использовании двух препаратов. В этом случае используется комбинация из трех лекарственных средств и более.

При использовании комбинированной терапии следует учитывать, что все комбинации основных АГП (ИАПФ, БРА, тиазидных и тиазидоподобных диуретиков – ТД, b-АБ, дигидропиридиновых и недигидропиридиновых АК) делятся на рациональные, возможные и нерациональные, на что обращено особое внимание в рекомендациях ESH/ESC 2013 г.

Среди комбинаций двух АГП предпочтительными являются: ИАПФ+ТД; БРА+ТД; ИАПФ+АК; БРА+АК; АК+ТД. Целесообразная комбинация (с некоторыми ограничениями) – b-АБ+ТД. К нерациональным относится комбинация двух разных блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (см. рисунок). АГ является одним из важнейших факторов риска развития ИБС, а также ее осложнений. Она является самым частым сопутствующим состоянием при ИБС, так как встречается в 60% случаев. С другой стороны, и среди пациентов с АГ ИБС выявляется очень часто. По предварительным результатам эпидемиологического этапа российской национальной программы ПРЕМЬЕРА, в ходе которого изучалась частота обнаружения АГ и ИБС (отдельно и в сочетании), последняя была выявлена у 66% больных АГ. Таким образом, можно утверждать, что пациенты с сочетанием АГ и ИБС являются самой многочисленной группой как в популяции пациентов с АГ, так и в популяции больных с ИБС. В связи с этим лечение пациентов с сочетанием АГ и ИБС занимает центральное место в структуре вторичной профилактики ССЗ и должно соответствовать современным рекомендациям по лечению этих состояний.

При ведении таких больных в амбулаторных условиях необходимо учитывать основные цели лечения ИБС, которые представляют собой прежде всего улучшение прогноза (отдаленного исхода заболевания), что может увеличивать продолжительность и улучшение качества жизни пациентов. Программа ведения больных, страдающих АГ и ИБС, включает в себя разнообразные мероприятия, в том числе использование медикаментозных препаратов, способных купировать проявления ИБС, а также предотвращать обострения данного заболевания. Медикаментозные препараты, используемые в этом случае, должны осуществлять антиатеросклеротическое, антиангинальное, антиишемическое и антитромботическое действие.

Препараты, используемые при лечении ИБС, в том числе и после инфаркта миокарда (ИМ), имеют разную доказательную базу. Наибольшее значение имеет использование препаратов, относящихся к классу IА (полезность и эффективность лечения несомненна и доказана в многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях). Фактически это те препараты, которые обязательно (при отсутствии противопоказаний) нужно применять всем пациентам при ИБС, особенно после ИМ. К классу IA относятся:

ацетилсалициловая кислота (при отсутствии противопоказаний);
b-АБ (при отсутствии противопоказаний);
ИАПФ;
гиполипидемические препараты.

Класс препаратов	Абсолютные показания	Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
ТД	ХСН Пожилые больные Изолированная систолическая АГ	Подагра	МС НТГ Беременность Гипокалиемия Гиперкальциемия
b-АБ	ХСН ИБС Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия Протеинурия/МАУ ГЛЖ МС СД Перенесенный ИМ Тахиаритмии Беременность Пожилые Кашель при приеме ИАПФ	Бронхиальная астма АВ-блокада (2–3-й степени)	МС НТГ Спортсмены и физически активные пациенты ХОБЛ
ИАПФ	ХСН ИБС Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия Протеинурия/МАУ ГЛЖ МС СД Атеросклероз сонных артерий Дисфункция ЛЖ Перенесенный ИМ	Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий	Женщины, способные к деторождению
АК дигидропиридиновые	ИБС Пожилые больные Изолированная систолическая АГ ГЛЖ Атеросклероз сонных и коронарных артерий Беременность		ХСН Тахиаритмия
АК (верапамил/ дилтиазем)	ИБС Атеросклероз сонных артерий Суправентрикулярные тахиаритмии	АВ-блокада 2–3-й степени ХСН
a-Адренергические блокаторы	Гипертрофия предстательной железы НТГ Дислипидемия	Нет	Ортостатическая гипотензия
БРА	ХСН ИБС Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия Протеинурия/МАУ ГЛЖ Мерцательная аритмия пароксизмальная МС СД Дисфункция ЛЖ Пожилые Кашель при приеме ИАПФ	Беременность Двусторонний стеноз почечных артерий Гиперкалиемия	Женщины, способные у деторождению
Агонисты имидазолиновых рецепторов	МС или ожирение НТГ СД МАУ	Нет	АВ-блокада 2–3-й степени Тяжелая сердечная недостаточность
Примечание. ГЛЖ – гипертрофия ЛЖ, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких, МАУ – микроальбуминурия.

Среди препаратов, продемонстрировавших способность оказывать положительное влияние при ИБС (с АГ и без нее), особое место занимают блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС). РААС играет центральную роль как в возникновении АГ, так и в реализации патофизиологических процессов, которые в конечном итоге приводят к серьезным ССО, таким как мозговой инсульт, ИМ, сосудистое ремоделирование, нефропатия, застойная сердечная недостаточность и др.

ИАПФ стали одним из первых классов препаратов, доказавших свою эффективность в отношении предотвращения сердечно-сосудистых событий. Создание ИАПФ было связано с революционными изменениями в подходах к лечению пациентов с АГ и высоким риском ССЗ. С патогенетической точки зрения ИАПФ уменьшают эффекты ангиотензина II путем блокирования последнего этапа превращения ангиотензина I в ангиотензин II. Какие же задачи, помимо снижения АД, решают у пациентов с ИБС препараты, блокирующие РААС?

Показано, что ИАПФ обладают антиатеросклеротическими свойствами, снижая продукцию ряда молекул адгезии, участвующих в формировании атеросклеротических бляшек, улучшают эндотелиальную функцию, снижают оксидативный стресс, уменьшают концентрацию в плазме провоспалительных цитокинов. Так, в субисследовании PERTINENT в рамках исследования EUROPA было продемонстрировано, что ингибирование АПФ периндоприлом (престариум) способно улучшать эндотелиальную функцию в соответствии со степенью снижения ангиотензина II, повышать уровень брадикинина и оксида азота, уменьшать апноэ и снижать уровень фактора некроза опухоли. Результаты целого ряда исследований свидетельствуют в пользу того, что блокада РААС может оказать положительное действие на структуру крупных артерий: их жесткость и толщину интима–медиа, прежде всего общей сонной артерии. К такого рода свидетельствам, в частности, относятся данные о том, что РААС может вносить вклад в повышение жесткости сосудистой стенки путем изменения структуры внеклеточного матрикса в медиа-слое сосуда, а также то, что у лиц с увеличением толщины интима–медиа общей сонной артерии имеются повышенные уровни АПФ.

Результаты проведенного многоцентрового двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого клинического исследования EUROPA (European Trial on the Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease) доказали преимущество использования престариума у больных с сочетанной патологией АГ и ИБС не только в качестве гипотензивного средства, но и как препарата с кардиопротективными эффектами с возможностью использования его для вторичной профилактики. Положительное влияние на прогноз периндоприла (престариум) у больных с наличием АГ, ИБС, факторами риска сердечно-сосудистых событий подтверждается и в других многоцентровых исследованиях: ASCOT, ADVANCE, PROGRESS, PREAMI, РЕР-СHF, PERSPECTIVE.

Амлодипин является АК группы дигидропиридинов длительного действия и входит в число рекомендованных гипотензивных препаратов, а также обладает анти-ишемическими свойствами. Проведенное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование TOMHS (Treatment of mild hypertension study) по сравнению представителей основных групп АГП выявило способность амлодипина не только снижать АД у больных АГ, но и оказывать наиболее выраженный эффект по снижению массы миокарда левого желудочка (ЛЖ). Снижение АД на фоне терапии амлодипином не сопровождалось выраженным изменением частоты сердечных сокращений. Кардиопротективный эффект амлодипина у больных АГ был подтвержден и другими многоцентровыми исследованиями: ALLHAT, VALUE, ASCOT, ACCOMPLISH. Эффективность использования амлодипина у больных с ИБС была изучена в многочисленных исследованиях. Вмногоцентровом исследовании CAPE изучалось влияние амлодипина на частоту, продолжительность и выраженность эпизодов ишемии по данным мониторирова-ния электрокардиографии в течение 2 сут. Полученные данные подтвердили антиишемическую эффективность препарата, оцененную по эпизодам депрессии сегмента ST. В группе больных, получавших амлодипин, отмечали также снижение приступов стенокардических болей и потребность дополнительного применения нитратов.

Изучение влияния амлодипина на прогноз у больных с ИБС проводилось в исследовании PREVENT. Было выявлено снижение числа госпитализаций, связанных с сердечной патологией, и потребностей в проведении операций реваскуляризации миокарда, снижение декомпенсаций хронической сердечной недостаточности (ХСН) и частоты ангинозных приступов. В исследованиях PREVENT, CAMELOT, CAPARES проводилось изучение антиатеро-склеротического действия амлодипина. Больным с ИБС применяли ангиографическое исследование коронарных сосудов. Были подтверждены антиишемические, ан-тиатеросклеротические эффекты амлодипина, а также снижение риска развития ССО.

Престариум и амлодипин с эффектом применяются в лечении АГ и ИБС. Препараты используются как в качестве монотерапии, так и в составе комбинированной терапии. В рекомендациях ESH/ESC 2013 г. отмечается, что применение комбинаций из фиксированных доз двух АГП в одной таблетке обладает рядом преимуществ: уменьшает число таблеток для ежедневного приема, повышает приверженность лечению и эффективнее контролирует АД. На современном этапе существуют комбинированные препараты с разной дозировкой входящих в него компонентов, что позволяет индивидуализировать лечение. В настоящее время для лечения АГ появилась новая фиксированная комбинация ИАПФ престариума А и АК амлодипина (Престанс). Препарат разработан в 4 вариантах: 5/5, 10/5, 5/10 и 10/10 мг. За счет комбинации престариума и амлодипина достигается синергичное действие, обусловливающее выраженный антигипертензивный эффект. Так, исследованием КОНСТАНТА было подтверждено, что Престанс приводит к быстрому, хорошо переносимому снижению АД и нормализации его у 80% больных. Доступность Престанса в 4 дозировках позволяет использовать препарат при любой степени АГ.

За счет комбинации периндоприла аргинина/амлодипина препарат с успехом может быть применен у больных с сочетанной патологией АГ и ИБС для снижения АД, достижения контроля за приступами стенокардии и вторичной профилактики ССО.

Проведенные исследования STRONG и SYMBIO по применению Престанса подтверждают его высокую гипотензивную эффективность у больных АГ, включая пациентов с неконтролируемой АГ. Фиксированная комбинация престариума с АК амлодипином (Престанс, Лаборатории Сервье, Франция) может быть рекомендована больным АГ с сопутствующей ИБС для достижения антигипертен-зивного, антиангинального, антиатеросклеротического и профилактического эффектов.

Сведения об авторах
Чукаева Ирина Ивановна – д-р мед. наук, проф. каф. поликлин. терапии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова.
Орлова Наталья Васильевна – д-р мед. наук, проф. каф. поликлин. терапии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ.
Соловьева Марина Владимировна – канд. мед. наук, доц. каф. поликлин. терапии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ.

Список использованной литературы

1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. Российские рекомендации, 4-й пересмотр. 2010.
2. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации ВНОК. Кардиоваск. терапия и профилактика. (Прил. 2). 2011; 10 (6): 1–64.
3. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Лукьянова Е.А. Комбинированная терапия артериальной гипертонии с использованием фиксированной комбинации периндоприла аргинина/амлодипина в реальной клинической практике: организация и основные результаты программы КОНСТАНТА. Кардиология. 2013; 6: 25–34.
4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. №708н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни)». 5 Рекомендации Европейского общества по гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) 2013 г. по лечению артериальной гипертонии. J Hypertension 2013; 31 (7): 1281–357.
6. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии Европейского общества по артериальной гипертонии 2009 г.
7. Чукаева И.И., Клепикова М.В., Орлова Н.В. и др. Выраженность маркеров воспаления у женщин с артериальной гипертензией и ожирением на фоне нарушений липидного обмена. Системные гипертензии. 2011; 8 (1): 48–53.
8. Школа здоровья. Артериальная гипертония. Материалы для пациентов. Под ред. Р.Г.Оганова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

В соответствии с данными статистики, в настоящее время в мире насчитывается более 1 млрд лиц с артериальной гипертензией (АГ), и предполагают, что эта цифра возрастет до 1,5 млрд в 2025 г. Примерно в 90-95 % случаях гипертензия среди взрослого населения рассматривается как эссенциальная. Хроническая гипертензия является одной из важнейших причин развития инсульта, ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности и сосудистых аневризм, наряду с хронической почечной недостаточностью. Если АД превышает нормальное значение на 50 %, то, в отсутствие лечения, продолжительность жизни сокращается до нескольких лет.

Хотя на клиническом уровне картина эссенциальной гипертензии представляется достаточно однородной, причины ее развития и патогенез гетерогенны и включают сочетание различных генетических, биохимических и физиологических механизмов, которые до настоящего времени изучены далеко не полно . Поэтому проблема патогенеза гипертонической болезни (ГБ) всегда была приоритетной в терапии и кардиологии и сохраняет свою приоритетность в настоящее время. Не вызывает сомнений, что АГ является одним из важнейших факторов развития сердечно-сосудистой патологии. Однако до настоящего времени остается нерешенным вопрос о том, в какой степени этот эффект связан непосредственно с повышенным артериальным давлением (АД), а в какой он является следствием действия факторов, лежащих в основе патогенеза АГ.

Результаты многих исследований и двух крупных метаанализов свидетельствуют о том, что значимость АГ как фактора риска развития ИБС определяется уровнем АД, как систолического (САД), так и диастолического (ДАД). В крупной когорте обследованных на протяжении 12 лет наблюдения отмечена четкая связь смертности от ИБС, инсульта и поражения почек с уровнем АД . При 10-летнем наблюдении частота летального исхода от ИБС при уровне САД между 140 и 159 мм рт. ст. была в 2,45 раза выше, чем при САД менее 120 мм рт. ст., а при величинах ДАД между 90 и 99 мм рт. ст. частота летальных исходов возрастала в 1,84 раза. Суммарно среди лиц в верхнем дециле САД (выше 151 мм рт. ст.) риск кардиальной летальности был в 3,8 раза выше, чем среди лиц в нижнем дециле (ниже 112 мм рт. ст.). Для ДАД это отношение равнялось 2,9 при сопоставлении частоты летальных исходов от ИБС в верхнем (выше 98 мм рт. ст.) и нижнем (менее 71 мм рт. ст.) дециле. При этом не было отмечено порогового значения, при котором САД и ДАД влияли на риск летального исхода, и он возрастал в каждом последовательном дециле относительно нижнего .

Длительное время считалось, что основным достоверным предиктором сердечно-сосудистого риска является ДАД, затем начали уделять серьезное внимание САД. Однако в ряде исследований, проведенных в последние годы, показано, что зависимость между АГ и возрастанием сердечно-сосудистого риска не имеет достоверного характера . В эпидемиологических про- и ретроспективных исследованиях, в частности в исследовании CAF, установлено, что сердечно-сосудистый риск определяется не столько наличием АГ, как возрастанием пульсового давления, прежде всего центрального, и, особенно, в пожилом возрасте. О величине центрального пульсового давления косвенно судят по давлению в сонной артерии, и этот показатель четко коррелирует с риском сердечно-сосудистой патологии и кардиальной смерти, тогда как периферическое АД не демонстрирует подобной зависимости .

Результаты ряда клинических наблюдений свидетельствуют о том, что в условиях гипертензии основным независимым предиктором и фактором риска развития атеросклероза и сердечно-сосудистой патологии является пульсовое давление , и только его величина коррелирует с тяжестью течения ИБС и частотой летальных исходов .

В условиях in vitro показано, что частота пульсации и величина пульсового давления оказывают выраженное влияние на миграцию аортальных гладкомышечных клеток (ГМК). Высокое пульсовое давление (180/100 мм рт. ст.) по сравнению с высоким статическим (180 мм рт. ст.) и увеличенная частота пульсаций (120 по сравнению с 40 в 1 мин) сопровождались достоверным возрастанием концентрации свободного кальция в ГМК и соответствующим усилением их миграционной активности. Эти эффекты значительно ослаблялись не только блокаторами кальциевых каналов, но и блокаторами AT-R1, что свидетельствует об участии ангиотензина II (А II) в их развитии .

Зависимость между центральным пульсовым давлением и риском развития конечных кардиальных точек подтверждена также в исследовании, которое продолжалось 4,5 года и в которое были включены 1109 пациентов. Центральное давление измерялось прямым методом во время проведения коронароангиографии. Развитие конечных точек за период наблюдения установлено в 22,2 % случаев в тесной корреляции с величиной центрального пульсового давления, тогда как центральное среднее давление и периферическое АД не коррелировали с риском их развития .

Широко используемым показателем центрального пульсового давления является индекс пульсации, который рассчитывается как частное от деления пульсового давления на среднее АД. В отличие от САД, ДАД и пульсового давления, индекс пульсации не коррелирует со средним давлением, и при том же среднем АД индекс пульсации значительно больше в восходящей аорте, сонных и венечных артериях и прямо соотносится с частотой кардиальных явлений. Показано, что у лиц с АГ риск развития конечных точек достоверно не отличался у лиц в крайних квартилях распределения среднего АД, но был значительно повышен у лиц в 3-м и 4-м квартилях индекса пульсации по сравнению с 1-м .

При наблюдении 3337 испытуемых в возрасте старше 65 лет на протяжении 43,4 мес отмечено 128 случаев развития ИБС. Возрастание систоло-диастолического растяжения сонной артерии достоверно коррелировало с риском ИБС, и отношение значения данного показателя в 3-м квартиле к 1-му составило 1,8. Учет различных составляющих, таких как возраст, частота сокращений сердца (ЧСС), пульсовое давление и индекс массы тела (ИMT) сонной артерии не оказывал влияния на эту зависимость. Пульсовое давление в плечевой и сонной артериях также независимо коррелировало с риском ИБС. На этом основании было сделано заключение, что у пожилых лиц степень растяжения сонной артерии является независимым предиктором ИБС. Общепризнано, что основным патологическим следствием повышенного АД является атеросклеротическое поражение сосудистой системы, приводящее к развитию инсульта, ИМ, нефросклероза, внезапной смерти. По данным Фремингемского исследования, возрастание САД и ДАД сочетается с повышением риска развития тяжелых коронарных явлений и летального исхода от ИБС. Статистичеcки подтверждено, что АГ, наряду с ГХЕ, курением, возрастом и мужским полом являются важнейшими факторами риска развития коронарного атеросклероза. Резкое его возрастание отмечено при повышении ДАД свыше 104 мм рт. ст. и САД выше 160 мм рт. ст. Это позволило рассматривать АГ как причинный фактор в атерогенезе.

В противоположность этому, другие исследователи продолжают рассматривать повышенное АД как показатель и следствие сосудистого поражения, и чем оно более выражено, тем выше уровень АД . Необходимо также учитывать, что повышенное АД и гипертрофия миокарда могут приводить к развитию выраженной коронарной недостаточности на фоне даже умеренного атеросклеротического поражения венечных сосудов, не имеющего самостоятельного клинического значения.

Установлено, что не только АГ, но и возрастание АД до верхнего уровня нормы сопровождается достоверным возрастанием риска развития сердечно-сосудистой патологии. В исследовании 5494 жителей Японии в возрасте 30 - 79 лет без ИБС в исходном состоянии наличие нормального высокого АД, АГ 1-й и 2-й степени отмечено соответственно у 10, 18 и 20 % мужчин, у 8,8; 15,6 и 16 % женщин. По сравнению с группой оптимального АД риск развития сердечно-сосудистой патологии и инсульта для лиц с нормальным, нормально-высоким АД, АГ 1-й и 2-й степени составил 2,04; 2,46; 2,62 и 3,95 для мужчин, 1,12; 1,54; 1,35 и 2,86 для женщин. В целом, риск развития сердечно-сосудистой патологии для лиц с нормально-высоким АД и АГ составил 12,2 и 35,3 % у мужчин, 7,1 и 23,4 % у женщин.

В связи с этим в руководстве Joint National Committee 7 (США) введено понятие "предгипертензии", куда относятся случаи с САД в пределах 120-139 мм рт. ст., ДАД - 80-89 мм рт. ст. , и лица с ее наличием характеризуются трехкратным возрастанием риска развития ГБ и ИБС по сравнению с лицами с нормотензией. В Европейском руководстве и Руководстве Японского общества по гипертензии популяция подразделяется на две группы: лица с САД в пределах 120-129 мм рт. ст. и ДАД между 80 и 89 мм рт. ст. классифицируются как нормальные, с САД в пределах 130-139 мм рт. ст. и ДАД между 85 и 89 мм рт. ст. - как "высокие нормальные" . Установлено, что масса ЛЖ имела тенденцию к возрастанию, а систолическое циркуляторное укорочение прогрессивно уменьшалось во всех исследованных сегментах сердца от 17 в норме до 15 % при прегипертензии и до 13,6 % - при вновь диагностированной АГ . При этом уменьшение миокардиального напряжения сочетались с возрастанием массы эпикардиальной и висцеральной жировой ткани, выраженности инсулинорезистентности (ИР) и плазменного содержания триглицеридов (ТГ), независимо от возраста и уровня АД. Эти данные свидетельствуют о том, что уже на ранних стадиях АГ нарушается регионарная функция миокарда в сочетании с ИР, дислипидемией, эктопическим накоплением жировой ткани .

Связь между нормально-высоким АД и повышенным риском развития сердечно-сосудистой патологии отмечена уже в Framingham Heart Study . При базальном исследовании все лица подразделялись на 5 категорий по уровню АД соответственно критериям ESH-ESC 2007: оптимальный уровень (САД <120 мм рт. ст. и ДАД <80 мм рт. ст.), нормальный (САД 120-129 мм рт. ст. или ДАД 80-84 мм рт. ст.), высокий нормальный (САД 130-139 мм рт. ст. или ДАД 85-89 мм рт. ст.), гипертензия 1-й степени (САД 140-159 мм рт. ст. или ДАД 90-99 мм рт. ст.), АГ 2-й степени (САД l 160 мм рт. ст. или ДАД l 100 мм рт. ст.). Случаи сердечно-сосудистой патологии отмечались в 20,5 и 8,4 % случаев, соответственно у мужчин и женщин, в предгипертензивной стадии. Эти данные позволяют рассматривать уровень АД, соответствующий высокому нормальному, как фактор риска развития ИБС.

Полагают, что в основе зависимости между АГ и возрастанием сердечно-сосудистого риска лежит ускоренное развитие атеросклероза, прежде всего в венечных и церебральных артериях. Показано, что кардиоваскулярные последствия атеросклероза, включая ИБС, инсульт, периферическое сосудистое поражение, у лиц с ГБ развиваются в 2-3 раза чаще, чем у нормотензивных лиц. Хотя риск развития инсульта значительно выше, но в количественном отношении ИБС и, в частности, ИМ рассматриваются как наиболее общее следствие АГ.

В то же время, сейчас уже не вызывает сомнений, что значительное возрастание риска развития различных проявлений сердечно-сосудистой патологии характерно не так для АГ, как для ее сочетания с другими факторами риска, обозначаемого как "синдром инсулинорезистентности" или "метаболический синдром". В настоящее время прямая связь между АД и инсулинорезистентностью у лиц с ГБ и значимость инсулинорезистентности как фактора сердечно-сосудистого риска установлена уже в значительном количестве экспериментальных и клинических работ . В исследовании 3298 лиц без предшествовавшей цереброваскулярной патологии наличие метаболического синдрома сочеталось с возрастанием риска развития инсульта на протяжении 6,4 года наблюдения на 50 %, а успешное лечение синдрома приводило к уменьшению частоты инсульта в среднем на 19 %, у женщин - на 30 % . В других исследованиях наличие метаболического синдрома сочеталось с двукратным возрастанием риска развития инсульта, и не только АГ, но каждый из компонентов синдрома имел примерно равное значение в возрастании риска . При наличии всех 5 компонентов синдрома риск развития инсульта достигал 5,0, и в этом сочетании наибольшее значение имели гипергликемия и гипертензия .

О четкой прямой связи между наличием АГ и метаболическими нарушениями, соответствующими критериям метаболического синдрома, свидетельствуют результаты исследования, проведенного с участием 258 женщин с избыточной массой тела или ожирением (ИМТ в среднем 33,4 кг/м2). При скрининге у 35,7 % исследованных была обнаружена АГ, метаболический синдром установлен у 32,2 %, и его распространенность возрастала в каждом последующем тертиле как САД (10,5; 15,1; 58,1 %), так и ДАД (9,3 %; 23,3 %; 54,7 %), а количество компонентов синдрома было наибольшим в 3-м тертиле по сравнению с 1-м и 2-м тертилями .

Оказалось, что гипергликемия и другие метаболические нарушения, сопровождающие ИР, имеют самостоятельное значение в развитии инсульта. Установлено, что при сочетании АГ и выраженной гипертрофии миокарда с ИР частота сердечно-сосудистой патологии уменьшилась на 24 %, а инсульта - на 21 % только у пациентов, находившихся на лечении блокаторами AT1-R, но не b-адреноблокаторами, несмотря на равный антигипертензивный эффект. Дополнительное применение статинов приводило к дальнейшему уменьшению сердечно-сосудистого риска на 22 %, риска развития инсульта - на 24 %. В трех проспективных исследованиях показано возрастание частоты инсульта у лиц с метаболическим синдромом при уровне общего ХС, превышающим 240 - 270 мг/дл, а в исследовании, включившем 352 033 испытуемых, частота ишемического инсульта возрастала на 25 % на каждые 1 ммоль/л (38,7 мг/дл) повышения уровня общего ХС. Напротив, низкий уровень ХС ЛПВП (менее 30-35 мг/дл) сочетался с возрастанием риска развития инсульта, а увеличение содержания ХС ЛПВП на каждые 1 ммоль/л приводило к уменьшению риска возникновения инсульта у лиц обоих полов на 5 % . В то же время, у лиц с развившимся инсультом содержание ХС в сыворотке обратно и почти линейно коррелировало с тяжестью его течения, и возрастание содержания ХС на 1 ммоль/л закономерно сочеталось с уменьшением риска летального исхода до 0,89 .

Для определения распространенности нарушенного гомеостаза глюкозы у гипертензивных лиц в общей популяции исследовали 1106 пациентов с ГБ в возрасте 45-70 лет без установленного диагноза СД или ИБС. У 44 % исследованных была избыточная масса тела, у 42 % - ожирение. При проведении глюкозотолерантного теста нарушенный гомеостаз глюкозы у пациентов с АГ в целом был установлен в 41 % случаев, из них СД 2-го типа - в 6 % случаев, нарушенная толерантность к глюкозе - в 20 %, нарушенное содержание глюкозы в крови натощак - в 15 %. 67 % лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе имели нормальный ее уровень в крови (менее 6,0 ммоль/л), а 40 % - уровень ниже 5,6 ммоль/л. У 22 % уровень глюкозы натощак был менее 5,0 ммоль/л, но у 15 % из них отмечено снижение чувствительности к инсулину . Еще более высокая распространенность нарушенной толерантности к глюкозе (около 51 %) характерна для нелеченой гипертензии .

В 2005 г. группа экспертов (Hypertension Writing Group, HWG) рассмотрела новое определение гипертензии, в котором предусматривается учет гипертензии в контексте с другими факторами сердечно-сосудистого риска, в котором она обычно развивается. В частности, это определение предусматривает наличие взаимозависимости между этими факторами и то, что гипертензия может быть как причиной, так и следствием прогрессирования нарушений, которые запускаются этим сочетанием факторов риска . Это определение также предусматривает, что поражение органов-мишеней, приводящее к сердечно-сосудистой патологии и заболеваниям почек, может возникать при более низком уровне АД, чем тот, который рассматривается как порог гипертензии .

В данном определении указывается, что гипертензия является "прогрессирующим кардиоваскулярным синдромом, возникающим в результате действия комплекса взаимосвязанных причин". Более того, "ранние маркеры синдрома присутствуют еще до того, как отмечается повышенное давление крови, поэтому гипертензия не может устанавливаться только по наличию повышения давления сверх какой-то пороговой величины". Это означает, что пациент может рассматриваться как гипертензивный, независимо от уровня АД, в частности, при транзиторных повышениях АД, но при наличии дополнительно хотя бы одного кардиоваскулярного фактора риска . Разработана схема оценки степени АГ и риска ее развития в зависимости от наличия сопутствующих факторов .

Несмотря на то, что в настоящее время порогом АГ считается давление крови, превышающее 140/90 мм рт. ст. (130/80 мм рт. ст. для лиц с СД 2-го типа), в ряде исследований показан эффект терапии, начинающейся при более низком давлении, но при наличии других факторов риска , при которых сердечно-сосудистый риск может возрастать практически в 20 раз при том же уровне АД . В то же время, в отсутствие дополнительных факторов риска лечение пациентов при предгипертензивном уровне давления (между 120/80 и 139/89 мм рт. ст.) не сочетается с уменьшением частоты летальных исходов на протяжении 12,8 года наблюдения .

Таким образом, после многих лет уверенности, что основной задачей антигипертензивной терапии является снижение АД, в настоящее время эта точка зрения существенно поколеблена. Уровень АД не может рассматриваться как единственный или основной ориентир в лечении больных с ГБ, которое должно быть направлено на совокупность механизмов прогрессирования заболевания, определяемую как абсолютный риск.

В ряде исследований показано, что в странах Азии риск развития ИБС определяется сочетанием ряда факторов, основными из которых являются высокий уровень ТГ, низкий уровень ХС ЛПВП и АГ, тогда как факторами риска развития ишемического инсульта являются сниженное содержание ХС ЛПВП, гипергликемия и гипертензия. В Японии частота развития ишемического инсульта у лиц с метаболическим синдромом в 2-3 раза выше, чем ИБС, при наличии 4 и более компонентов метаболического синдрома риск развития ИБС достигает 4, ишемического инсульта - 8. Даже при наличии 1-2 метаболических факторов риск развития ишемического инсульта повышен 4-6 раз, и у 65-80 % этих лиц была АГ . Кроме того, результаты ряда исследований свидетельствуют о выраженном защитном эффекте антигипертензивной терапии даже в отсутствие существенного снижения АД. Так, в исследовании RENAAL у 1513 гипертензивных пациентов применение лозартана оказывало выраженное протективное действие при минимальном влиянии на AД. В то же время, применение агрессивной антигипертензивной терапии позволяет в значительно большей степени уменьшить риск развития конечных кардиальных точек. Так в исследовании ABCD в группе интенсивной терапии удалось добиться стабилизации АД на уровне 132/78 мм рт. ст., в группе умеренного контроля - на уровне 138/86 мм рт. ст., общая смертность на протяжении 5 лет наблюдения составила соответственно 5,5 и 10,7 %. Однако эффективность лечения значительно зависела от класса применяемых антигипертензивных препаратов, и риск развития ИМ был вдвое ниже при применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), чем блокаторов кальциевых каналов при равной антигипертензивной эффективности .

Зависимость атеросклероза от АД подтверждается тем, что атеросклеротическое поражение характерно только для сосудов с высоким давлением крови, хотя практически все сосудистое русло в равной степени находится под действием атерогенных липидов крови. Для течения ИБС в условиях АГ характерно бессимптомное развитие ИМ, которое отмечается у 35 % мужчин с АГ и 45 % женщин с АГ. Эта особенность сохраняется и после учета наличия СД, гипертрофии ЛЖ и характера антигипертензивной терапии. Полагают, что этот эффект является следствием нейропатии, которая возникает в результате нарушений углеводного обмена, сопровождающих развитие АГ.

В то же время, нельзя исключить из числа возможных причин ишемии миокарда, помимо коронарного атеросклероза, и гипертрофию миокарда. Кроме того, возможно, что атеросклероз является первичным, а гипертензия развивается как его следствие. Наконец, атеросклероз и АГ могут иметь общие патогенетические факторы и потому могут оказывать взаимное влияние.

Поэтому значимость АГ как фактора, прямо стимулирующего атеросклеротическое поражение сосудистой системы, до настоящего времени остается противоречивой. В соответствии с эпидемиологическими данными, отсутствует корреляционная зависимость между повышением АД и атеросклеротическим поражением венечных артерий, морфологические исследования также выявили только слабую связь между АГ и коронарным атеросклерозом. Более того, показано также возрастание просвета крупных венечных артерий у лиц с тяжелой АГ, погибших от сердечной недостаточности. Кроме того, эффективная антигипертензивная терапия существенно уменьшает риск летального исхода от инсульта и сердечной недостаточности, но не оказывает существенного влияния на смертность от ИБС. Эта неопределенность данных относительно влияния антигипертензивной терапии на риск развития ИМ ставит под сомнение проатерогенную значимость повышенного АД, хотя на этапе начальных проявлений риск развития ИБС значительно увеличен у лиц с АГ пропорционально ее выраженности.

Анализ результатов большого числа исследований показал, что при нелеченой АГ от 50 до 65 % лиц умирают от застойной сердечной недостаточности и только 10-12 % - от ИБС. Напротив, проведение эффективной антигипертензивной терапии позволяет значительно уменьшить риск развития осложнений повышенного АД, прежде всего - застойной сердечной недостаточности, тогда как риск летального исхода от ИБС значительно возрастает, и ИМ является в этих случаях основной причиной летального исхода (от 40 до 42 %). Возможно, это связано с тем, что у подобных больных возрастает продолжительность жизни и развития ИБС, независимо от давления крови.

Данные секционных исследований свидетельствуют, что атеросклеротическое сосудистое поражение чаще выявляется у лиц с ГБ, но при этом отсутствует зависимость между тяжестью АГ и выраженностью атеросклероза. Более того, у большинства пациентов, погибших от сердечной недостаточности в результате АГ, венечные сосуды на аутопсии не имели признаков поражения и характеризовались увеличенным просветом. Отсутствие прямой зависимости между уровнем АД и риском развития атеросклероза отчетливо проявляется также у лиц с почечной гипертензией, у которых значительно реже обнаруживалось поражение венечных артерий, чем у лиц с эссенциальной гипертензией.

В одном из исследований при длительном наблюдении 458 пациентов были констатированы 212 летальных исходов, и у лиц, которые умерли от ИМ, прижизненно было более низкое АД, чем у лиц, умерших от уремии, инсульта или застойной сердечной недостаточности. Показано также наличие сильной прямой зависимости величины АД с риском развития застойной сердечной недостаточности, но не ИБС. В этих исследованиях ИБС была причиной смерти не более чем у 20 % гипертензивных пациентов. Результаты плацебо-контролированных исследований также свидетельствуют о том, что антигипертензивная терапия у лиц с мягкой АГ приводила к умеренному, но статистически достоверному снижению риска развития инсульта, но не отражалась на риске развития ИБС. В качестве объяснения предлагалось соображение, что терапия, основанная на применении b-адреноблокаторов и диуретиков, сопровождалась отрицательным действием на спектр липопротеинов крови, которое нивелировало положительный эффект снижения АД.

АГ часто развивается в сочетании с различными проатерогенными механизмами, и многие алиментарные факторы, влияющие на липидный состав крови, оказывают гипертензивное действие. К ним относятся, прежде всего, избыток калорийности пищи, большое количество насыщенных жиров, низкое содержание в пище кальция и магния. В соответствии с данными Фремингемского исследования, высокая ЧСС, повышенный гематокрит, гипергликемия и, особенно, ожирение влияют на частоту развития АГ, и эти факторы имеют также прямое отношение к атерогенезу. Для ожирения характерна гиперинсулинемия, сопровождающаяся усиленной реабсорбцией натрия в дистальних канальцах почек, а вмешательства, устраняющие ИР, способствуют снижению АД. Другие факторы атерогенеза - возрастание гематокрита и фибриногена даже в пределах нормальних значений, сочетаются с трехкратным возрастанием риска развития АГ, а также ИБС и инсульта. Ожирение в настоящее время приобрело значимость одного из ведущих факторов развития АГ. Показано, что в диапазоне ИМТ от 16 до 35 кг/м2 САД и ДАД возрастают практически линейно. Даже умеренная прибавка в весе сопровождается возрастанием АД, а потеря веса уменьшает риск развития АГ у лиц с избыточной массой тела . Наличие гипертензии особенно характерно для висцерального ожирения и проявляется уменьшением содержания в плазме адипонектина, пропорционально как висцеральному ожирению, так и риску развития АГ .

Артериальная гипертензия и риск развития инсульта

Результаты большого количества клинических наблюдений свидетельствуют о том, что инсульт является наиболее частым осложнением АГ, достижение эффективного контроля АД сочетается с линейным уменьшением риска развития инсульта, преимущественно у женщин. В одном из популяционных исследований риск развития ишемического инсульта у лиц с выраженной АГ (САД более 160, ДАД - 95 мм рт. ст.) был увеличен в 4 раза. При проведении Фремингемского исследования на протяжении 24 лет наблюдения отмечено 345 случаев инсульта, и 60 % из них ишемического. Риск развития последнего положительно коррелировал с уровнем АД, и при этом не отмечено наличие пороговой величины давления. При АД, повышенном до уровня 160/95 мм рт. ст. и выше, риск развития ишемического инсульта составил 2,7 для мужчин и 2,4 - для женщин после учета возраста, уровня ХС, курения, наличия гипертрофии ЛЖ и нарушенной толерантности к глюкозе. С риском развития ишемического инсульта более тесно коррелировало САД, чем ДАД, пульсовое или среднее АД. У лиц с изолированной систолической АГ риск развития ишемического инсульта был увеличен вдвое. В то же время, стабильное уменьшение ДАД на 5, 7 и 10 мм рт. ст. сочеталось с уменьшением риска развития ишемического инсульта на 34, 46 и 56 % соответственно. АГ являлась также предиктором развития геморрагического инсульта, установлено наличие связи между АГ, развитием и разрывом интракраниальных сосудистых аневризм.

Ишемический инсульт является основным исходом прогрессирования атеросклеротического поражения сонных, позвоночных и церебральных сосудов. Эффективная антигипертензивная терапия оказывает только умеренное влияние на риск развития ИМ, снижая его в среднем на 14 %, и в отличие от этого, резко уменьшает риск развития инсульта даже у пожилых лиц с длительным анамнезом АГ.

Поражение мелких пенетрирующих церебральных артерий у пациентов с АГ определяется термином "липогиалиноз" и характеризуется нарушением нормальной структуры стенки, отложением гиалина в интиме, инфильтрацией макрофагами и пенистыми клетками. Эти изменения рассматривают как эквивалент атеросклеротической бляшки, обнаруживаемой в артериях большого калибра .

Хотя зависимость между АГ и величиной интегрального сердечно-сосудистого риска имеет сложный характер, у лиц с АГ без ИБС показано наличие отчетливой связи между уровнем АД и риском развития инсульта . В проспективном исследовании 49 582 лиц в возрасте 25-74 лет без цереброваскулярной патологии и ИБС в исходном состоянии в течение 19 лет отмечено 2978 случаев инсульта, из которых 924 были фатальными. Риск развития инсульта составил 1,35 для лиц с изолированной умеренной АГ (АД до 150/95 мм рт. ст.), 1,98 - для лиц с АД, превышающим 160/95 мм рт. ст., или находящихся на антигипертензивной терапии, 2,54 - для лиц с изолированным СД 2-го типа, 3,51 - для лиц с сочетанием СД и умеренной АГ, 4,50 - для лиц с СД и тяжелой АГ. Дополнительный учет ИМТ, ХС, курения, потребления алкоголя и физической активности существенно не отражался на этой зависимости. Эти данные позволили заключить, что АГ и СД 2-го типа независимо повышают риск развития инсульта, а их сочетание сопровождается резким возрастанием этого риска. В то же время, значительная часть риска развития инсульта, который приписывается АГ, связана с сопутствующим СД .

При исследовании 22 576 гипертензивных пациентов было показано, что у данной категории пациентов инсульт является важнейшим осложнением, сопряженным с возрастанием летальности. Эффективный контроль АД снижал риск развития инсульта, но не устранял его. Несмотря на то, что более чем у 70 % всех пациентов АД удерживалось на уровне ниже 140/90 мм рт. ст., в 377 случаях развился инсульт, из них в 28 % он был фатальным. Среди лиц с инсультом добиться эффективного контроля АД удалось в 46,5 % случаев, без - в 69,4 %; риск развития инсульта у лиц с САД менее 140 мм рт. ст. составил 1,1 %, выше этого уровня - 2,9 %, среди лиц с ДАД менее 90 мм рт. ст. риск составил 1,5 %, выше - 3,7 % .

Инсульт является ведущей причиной смерти в западных странах, и в большинстве случаев он развивается как острое осложнение атеросклеротической бляшки в сонных артериях. Хотя в прошлом ГХЕ не рассматривалась как детерминанта цереброваскулярной патологии, исследования последних лет свидетельствуют о тесной связи между уровнем ХС в сыворотке, каротидным атеросклерозом и инсультом .

Риск развития атеросклероза сонных артерий включает традиционные факторы, но существенную роль играет также АГ. В то же время, как показано недавно, характер повреждения сонных артерий, возникающих при воздействии ГХЕ и АГ, значительно отличается . При АГ изменения имеют характер адаптивного ремоделирования, тогда как для развития проатерогенных необходимо наличие традиционных нарушений обмена липидов . Утолщение стенки сонной артерии при возрастании внутрисосудистого давления приводит к развитию в ней прогрессирующей ишемии, активирует компенсаторную реваскуляризацию в системе vasa vasorum через образование фактора, индуцированного гипоксией (HIF-1a), с последующим усилением экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF). Этому способствует также активация воспаления в стенке артерии, инициируемая гипертензией и ГХЕ. Несмотря на компенсаторную направленность, неоангиогенез способствует прогрессированию бляшки, повышает ее нестабильность.

Показано, что как ГХЕ, так и АГ повышают сосудистый и системный оксидантный стресс, нарушение функции эндотелия. Однако АГ, в отличие от ГХЕ, сочетается также с возрастанием сосудистого фиброза, утолщением интимы, тогда как только ГХЕ сочеталась с возрастанием плотности vasa vasorum. ГХЕ посредством неоваскуляризации сосудистой стенки создает наиболее благоприятные условия для роста и развития атеросклеротической бляшки и, в отличие от АГ, сочетается с нестабильным ее фенотипом. Эти данные означают, что АГ и ГХЕ могут оказывать аддитивный эффект в отношении развития атеросклеротического поражения .

В 10-летнее исследование, проведенное в Китае, были включены 212 тыс. лиц в возрасте от 40 до 79 лет без установленной ИБС. Средняя величина САД составила 124 мм рт. ст., ИМТ - 21,7 кг/м2. На протяжении 10 лет наблюдения отмечено 5766 случаев летального исхода от инсульта, риск развития которого находился в строгой прямой зависимости с ИМТ и САД. САД, повышенное в исходном состоянии на 3 мм рт. ст., сочеталось с возрастанием риска летального исхода от инсульта на 5,6 %. При этом САД находилось в строгой зависимости со смертностью от инсульта во всем исследованном диапазоне давления (от 100 до 180 мм рт. ст.). В то же время, связь между ИМТ и летальностью от инсульта не имела линейного характера, и риск возрастал существенно только при наличии избыточной массы тела и ИМТ, превышающем 25 кг/м2. Однако примерно у 90 % мужчин ИМТ был ниже 25 кг/м2, и в этом диапазоне масса тела не сочеталась с возрастанием риска летального исхода, несмотря на то, что связь между ИМТ и САД прослеживалась в диапазоне ИМТ до менее 18 кг/м2. Связь между ИМТ и летальностью от инсульта была аналогичной как для его ишемической, так и геморрагической формы .

В исследованиях, проведенных в странах Западной Европы, показано, что ГХЕ является независимым фактором риска цереброваскулярных явлений, однако эта зависимость гораздо слабее выражена, чем зависимость между ГХЕ и ИБС. Напротив, в японской популяции зависимость между содержанием липидов в крови и цереброваскулярной патологией практически отсутствует, и не отмечено никакой связи между уровнем ХС, ТГ и частотой инсульта, как в общем, так и ишемического .

Развитию церебральных явлений предшествует разрушение бляшки, в основе которой лежат те же механизмы, которые приводит к развитию ИМ при разрушении бляшки в венечных артериях. Атеросклероз сонных артерий отражает наличие общего атеросклероза, и состав бляшки в сонных артериях отражает возможную нестабильность в целом. В исследовании, проведенном с участием 214 пациентов, находящихся в 15-м персантиле максимальной толщины медии/интимы одной из сонных артерий, установлено, что наличие липидного ядра отмечается в 71 % случаев в бляшках сонных артерий, размером не менее 1,5 мм. После учета возраста, пола, этничности, диабета, курения, содержания СРП наличие липидного ядра у пациентов, находящихся в среднем и верхнем тертилях содержания в крови общего ХС, было отмечено соответственно в 2,76 и в 4,63 раза чаще, чем при содержании ХС в нижнем тертиле. Никакие другие факторы риска не сочетались с наличием липидного ядра. Данные означают, что высокое содержание ХС в крови в такой же степени связано с развитием атеросклеротической бляшки повышением ее нестабильности и склонности к разрушению в сонных артериях, как и в венечных .

В то же время, влияние АГ на развитие атеросклеротического поражения сонных артерий и скорость его прогрессирования существенно модулируется содержанием липидов в плазме крови. Более 70 % случаев АГ, по данным Фремингемского исследования, возникают как следствие ожирения и системного нарушения обмена липидов, а уменьшение массы тела сочетается с восстановлением нормального уровня АД . Многие антигипертензивные препараты, включая широко используемые тиазидные диуретики и b-адреноблокаторы, оказывают отрицательное влияние на липидный профиль сыворотки. Поэтому, несмотря на выраженное антигипертензивное действие они не уменьшают, а, по данным ряда исследований, даже повышают сердечно-сосудистый риск.

Связь между артериальной гипертензией и факторами атерогенеза

Одним из важнейших факторов, определяющих значимость АГ как фактора атерогенеза, является достаточно закономерное ее сочетание с ИР и сопутствующими нарушениями метаболизма липидов и липопротеинов. У пациентов с АГ закономерно обнаруживается значительно сниженная толерантность к глюкозе и липидам, и у большинства пациентов с АГ устанавливается более выраженная гиперинсулинемия при пероральной углеводной нагрузке, независимо от выраженности и длительности АГ.

Установлено, что АГ характеризуется тенденцией к сочетанию с другими факторами риска, и примерно половина всех лиц с АГ имеют ИР . Результаты многих клинических наблюдений свидетельствуют о связи между АД и содержанием инсулина в плазме, а у потомков лиц с АГ гиперинсулинемия часто устанавливается еще до развития АГ. В то же время, у недиабетических потомков пациентов с СД часто обнаруживается как АГ, так и гиперинсулинемия.

Связь между уровнем АД чувствительностью к инсулину отчетливо прослеживалась в исследовании 1200 здоровых испытуемых, у которых уровень инсулина в крови был достоверным предиктором развития АГ в течение 8 лет наблюдения. Помимо этого, гиперинсулинемия была прогностическим фактором развития гипертензии не только у лиц с ожирением, но и у лиц с отсутствием избыточной массы тела. В целом, гиперинсулинемия часто обнаруживается у пациентов со стабильной эссенциальной гипертензией как в сочетании с нарушениями обмена липидов, так и без них, а также у лиц с нормальным АД и повышенным риском развития АГ.

В общей популяции обнаруживается также тесная связь между массой тела и АД, как у мужчин, так и у женщин. По статистическим данным, среднее АД повышается примерно на 0,2 мм рт. ст. на каждый килограмм избыточной массы тела. Развитие АГ при ожирении имеет выраженные гемодинамические особенности, и если у лиц без избыточной массы тела ведущим механизмом повышения АД является возрастание сосудистого сопротивления, то у лиц с ожирением основным фактором АГ является возрастание сердечного выброса.

Установлено, что от 60 до 70 % случаев АГ определяются ожирением , и примерно 30 % из них остаются недиагностированными, 40 % - нелеченными, а из леченных у 65 % не достигается желаемый эффект . При этом характерной чертой эссенциальной гипертензии является эктопическое накопление жировой ткани в висцеральной и эпикардиальной зонах . Постулировано, что при ожирении происходит активация симпатической нервной системы, которая имеет компенсаторный характер и направлена на усиление энерготрат, а АГ является ценой, которую за это приходится платить . Роль симпатической гиперактивности в развитии АГ при ожирении подтверждается тем, что сочетанная блокада a- и b-адренорецепторов у лиц с ожирением вызывает более значительное падение АД, чем у лиц с АГ и нормальной массой тела . Бета-адреноблокаторы достаточно эффективны при АГ, сочетающейся с ожирением, но они уменьшают расход энергии, липолиз и чувствительность к инсулину. В результате увеличивается масса тела, и возрастает риск развития CД .

Ведущим принципом лечения АГ у лиц с ожирением является уменьшение массы тела, и каждый 1 кг уменьшения массы тела сочетается со снижением АД на 0,3-1,0 мм рт. ст. Однако успешность воздействий, направленных на уменьшение массы тела, не превышает 5-10 %, и снижение АД в этих условиях имеет, как правило, транзиторный характер.

Зависимость АД от ИМТ аналогична его зависимости от уровня инсулина в крови, и это подчеркивает значимость повышенного содержания инсулина в плазме как фактора развития АГ. Более поздними исследованиями показано, величина АД более тесно коррелирует с выраженностью ИР, чем с уровнем инсулина в крови.

Причинно-следственные связи между ИР и АГ детально еще не установлены. Теоретически, повышенное АД может вызывать ИР так же, как ИР может быть причиной развития АГ. Кроме того, АГ и ИР могут быть следствиями единой причины. Однако показано, что ИР не является характерной чертой реноваскулярной гипертензии или первичного гиперальдостеронизма, тогда как при эссенциальной гипертензии инсулинорезистентность имеет, вероятно, первичный характер. Это подтверждается тем, что практически отсутствует возможность ее воспроизведения у лиц с нормальным АД или устранения у лиц с АГ. В то же время, у пациентов с СД 2-го типа наличие АГ повышает степень ИР. Связь между ИР и АГ может в значительной мере определяться тем, что инсулин является мощным регулятором метаболизма калия. Показано, что введение инсулина в условиях стабилизации уровня глюкозы в крови приводит к развитию дозозависимой гипокалиемии и сопровождается значительным возрастанием активности ренина плазмы в сочетании со снижением уровня альдостерона. Помимо этого, длительное применение тиазидных диуретиков сопровождается снижением чувствительности к инсулину в результате развития хронической гипокалиемии, а у практически здоровых лиц дефицит калия в организме в пределах 5 % в течение недели приводит к снижению чувствительности к инсулину на 25 %. В то же время, устранение дефицита калия способствует быстрой нормализации чувствительности к инсулину.

Большое число данных свидетельствует о наличии обратной зависимости между уровнем калия в крови, отношением концентрации натрия/калия в моче и величиной АД, особенно у лиц с ГБ, и потому инсулин может принимать участие в регуляции АД, так как он является антагонистом альдостерона в регуляции калиевого метаболизма. Одним из свойств инсулина является его способность повышать чувствительность рецепторов А II, в результате чего возрастает констрикторное действие последнего и его эффект как стимулятора высвобождения альдостерона. Помимо этого, инсулин обладает митогенным действием, способствует пролиферации сосудистых ГМК и ремоделированию стенки артериальных сосудов.

Помимо этого, инсулин является регулятором и обмена натрия, уменьшает его экскрецию за счет усиления обратного всасывания в дистальных отделах почечных канальцев, способствуя увеличению объема циркулирующей крови. Этот эффект инсулина сохраняется при ИР и способствует его прогипертензивному действию. Инсулин в высоких физиологических и фармакологических дозах обладает также прямым стимулирующим действием на симпатическую нервную систему, вызывая возрастание ЧСС и АД на фоне увеличения плазменной концентрации норадреналина.

Развитие АГ при ожирении связывают с активацией симпатической и ренин-ангиотензиновой систем, с задержкой натрия и воды, а также с дефицитом адипонектина, который обладает антигипертензивными свойствами. Известно, что РАС является не только регулятором АД, но и определяет чувствительность к инсулину, интенсивность захвата глюкозы. У лиц с ожирением уровень альдостерона в плазме и активность ренина повышены пропорционально массе тела . Применение в течение 3 нед олмесартана, блокатора AT1-R, у больных с АГ и ожирением сопровождалось закономерным возрастанием чувствительности к инсулину, независимым от гипотензивного эффекта, но сочетающимся с возрастанием содержания циркулирующего адипонектина . Неоднократно показано, что блокада AT1-R сочетается с увеличением продукции адипонектина, и этот эффект отмечался при применении лозартана, но не амлодинина при одинаковом гипотензивном действии . Другие широко используемые антигипертензивные препараты также не оказывали влияния на уровень адипонектина и не способствовали повышению чувствительности к инсулину .

Неоднократно показано, что гипоадипонектинемия является фактором риска развития АГ, независимо от ИР и СД, и у мышей с генетическим ожирением трансфекция гена адипонектина нормализует систолическое давление крови . Многие авторы в настоящее время рассматривают гипоадипонектинемию, наряду с активацией РАС, задержкой натрия и воды, как связующее звено между ожирением и АГ .

РАС является не только регулятором АД, но и определяет чувствительность к инсулину, интенсивность захвата глюкозы. Для А II характерно угнетающее действие на продукцию адипонектина, и оно отмечается даже при применении А II в субпрессорных дозах. Одним из важнейших механизмов этого эффекта является способность А II активировать продукцию свободных радикалов и развитие оксидантного стресса. Применение в течение 3 нед олмесартана, блокатора AT1-R, оказало инсулинсенситизирующее действие, не зависимое от гипотензивного эффекта, но сочетающееся с возрастанием содержания циркулирующего адипонектина. Связано это с тем, что некоторые блокаторы AT1-R, в частности телмисартан, ирбесартан, являются частичными антагонистами PPAR-g и через них оказывают нормализующее действие на продукцию адипонектина.

Увеличение продукции адипонектина и его содержания в плазме при блокаде AT1-R показано в ряде исследований. Так, этот эффект отмечен при применении лозартана , но не амлодипина и ряда других широко используемых антигипертензивных препаратов, несмотря на одинаковую выраженность гипотензивного действия . В исследовании более 2800 китайцев у 70 лиц с нормальным АД без СД в течение 5 лет развилась АГ, предиктором которой было уменьшение содержания адипонектина . Эта зависимость сохранялась после учета АД, СРП, ИМТ и даже окружности талии, и в нижнем тертиле содержания адипонектина риск развития АГ был увеличен в 3 раза по сравнению с верхним. Показано, что применение адипонектина у крыс с солевой гипертензией сопровождалось нормализацией давления.

Результаты ряда работ указывают на тесную связь между возрастанием концентрации альдостерона, развитием и прогрессированием АГ, кардиальной и почечной патологии. В недавно проведенном исследовании 1125 пациентов с АГ наличие первичного альдостеронизма установлено в 12 % случаев , что сопровождается выраженным поражением сердца, сосудов и почек, значительным повышением риска развития тяжелых кардиальных явлений . Показано, что повышенный уровень альдостерона в плазме у лиц с нормальным АД является прогностическим признаком развития АГ , а применение блокаторов рецепторов альдостерона оказывает выраженный антигипертензивный эффект .

Данные экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что альдостерон вызывает структурные и функциональные изменения в сердце, почках, и сосудистой стенке типа миокардиального фиброза, нефросклероза, сосудистого воспаления и ремоделирования, нарушения фибринолиза, а применение спироналактона - блокатора рецепторов альдостерона - предупреждает развитие этих эффектов. Возрастание летальности у лиц с застойной сердечной недостаточностью сочетается с повышением уровня альдостерона; он также в значительной степени определяет и исход ИМ .

Повреждающее действие альдостерона проявляется, прежде всего, периваскулярным воспалением и фиброзом, гипертрофией и фиброзом миокарда. Описано наличие перекрестных связей между содержанием альдостерона и А II. Альдостерон инициирует гиперэкспрессию АПФ и рецепторов А II, а последний способствует секреции альдостерона . Установлено, что возрастание секреции альдостерона определяет от 2 до 20 % всех случаев развития АГ , и в исследовании, проведенном с участием 1688 лиц с нормальным АД, повышение уровня альдостерона в плазме даже в физиологических границах предрасполагало к развитию АГ .

В эксперименте АГ, вызванная ожирением, сочеталась с возрастанием содержания в плазме как ренина, так и альдостерона . Эти изменения нивелировались при уменьшении массы тела, что позволило предположить роль РАС жировой ткани, наряду с классической РАС, в развитии ИР и АГ . Характерно, что активность альдостерона в плазме у лиц с АГ может быть повышена даже на фоне сниженной активности ренина, что указывает на развитие в этих случаях гиперчувствительности адренокортикоидной системы к А II .

В Framingham Offspring Study среди 2292 испытуемых было установлено, что риск развития метаболического синдрома находился в корреляционной зависимости из 8 основных биомаркеров гемостаза, воспаления, эндотелиальной функции, нейрогормональной активности только с уровнем PAI-1 и альдостерона. Содержание альдостерона положительно коррелировало с САД, что означает его возможное участие в развитии АГ при метаболическом синдроме. Кроме того, известно, что альдостерон усиливает экспрессию PAI-1 и потенцирует, таким образом, ремоделирование сердца . В исследовании, проведенном на 397 чернокожих испытуемых, оценивалась роль альдостерона в патогенезе АГ и метаболического синдрома. АД положительно коррелировало с уровнем альдостерона в плазме, а последний - с окружностью талии, содержанием инсулина, индексом ИР и нарушениями профиля ЛП. Пациенты с метаболическим синдромом характеризовались повышенным уровнем альдостерона, но не ренина, и увеличенным отношением альдостерон/ренин . В другом исследовании уровень альдостерона у лиц с метаболическим синдромом был повышен на 20 %, и именно он, а не активность ренина плазмы, коррелировал с АД . При ожирении неоднократно отмечено наличие тесной корреляционной зависимости между содержанием в плазме альдостерона, инсулина и маркерами ИР. Так как инсулин прямо стимулирует секрецию альдостерона и ослабляет его секрецию, активируемую А II, гиперинсулинемия рассматривается как причина увеличенной продукции альдостерона у лиц с ожирением . Данные указывают, что основным источником продукции альдостерона у лиц с ожирением является жировая ткань, особенно абдоминальная.

Таким образом, в соответствии с современными представлениями патогенез ГБ и ее роль как фактора сердечно-сосудистой патологии имеют сложный комплексный характер и не ограничиваются гипертензией и повреждающим действием повышенного АД.

Патогенетическая значимость ГБ в значительной степени связана с сопутствующей инсулинорезистентностью и соответствующими нарушениями обмена глюкозы, липидов и липопротеинов. Это определяется наличием как общих механизмов регуляции АД и системного метаболизма, так и общих патогенетических факторов АГ и ИР. К числу этих факторов относятся, прежде всего, активация РАС и симпатоадреналовой системы с возрастанием содержания в крови А II, альдостерона, норадреналина. Поэтому в лечении больных с ГБ нельзя ограничиваться учетом только уровня АД и необходимо уделять самое серьезное внимание нормализации метаболических нарушений, сопровождающих повышение АД и часто сохраняющихся при проведении недостаточно адекватной антигипертензивной терапии.

Литература

Aronow W.S., Frishman W.H. Treatment of hypertension and prevention of ischemic stroke // Curr. Cardiol. Rep. - 2004. - Vol. 6. - P. 124-129.

Bae J.H., Kim W.S., Rihal C.S., Lerman A. Individual measurement and significance of carotid intima, media, and intima-media thickness by B-mode ultrasonographic image processing // Arterioscler.Thromb.Vasc. Biol. - 2006. - Vol. 26. - P. 2380-2385.

Biaggioni I. Should We Target the Sympathetic Nervous System in the Treatment of Obesity-Associated Hypertension? // Hypertension. - 2008. - Vol. 51. - P. 168-175.

Bochud M., Nussberger J., Bovet P. et al. Plasma aldosterone is independently associated with the metabolic syndrome // Hypertension. - 2006. - Vol. 48. - P. 239-245.

Boden-Albala B., Sacco R.L., Lee H.-S. et al. Metabolic syndrome and ischemic stroke risk // Stroke. - 2008. - Vol. 39. - P. 30-37.

Bulpitt C.J. Is systolic pressure more important than diastolic pressure? // J. Hum. Hypertens. - 1990. - Vol. 471. - P. 471-476.

Chapman N., Dobson J., Wilson S. Effect of spironolactone on blood pressure in subjects with resistant hypertension // Hypertension. - 2007. - Vol. 49. - P. 839-845.

Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure // Hypertension. - 2003. - Vol. 42. - Р. 1206-1252. Chow W.S., Cheung B.M., Tso A.W. et al. Hypoadiponectinemia as a predictor for the development of hypertension: a 5-year prospective study // Hypertension. - 2007. - Vol. 49. - P. 1455-1461.

Chuang S., Chou P., Hsu P.F. et al. Presence and progression of abdominal obesity are predictors of future high blood pressure and hypertension // Am. J. Hypertens. - 2006. - Vol. 19. - P. 788-795.

Coca A., Messerli F.H., Benetos A. et al. Predicting stroke risk in hypertensive patients with coronary artery disease // Stroke. - 2008. - Vol. 39. - P. 343-351.

Colussi G., Catena C., Lapenna R. et al. Insulin resistance and hyperinsulinemia are related to plasma aldosterone levels in hypertensive patients // Diabetes Care. - 2007. - Vol. 30. - P. 2349-2354.

Cronin S., Kelly P.J. Stroke and the metabolic syndrome in populations // Stroke. - 2009. - Vol. 40. - P. 3-10.

De Bacquer D., De Backer G., Ostor E. et al. Predictive value of classical risk factors and their control in coronary patients: a follow-up of the EUROASPIRE I cohort // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. - 2003. - Vol. 10. - P. 289-295.

De Paula R.B., da Silva A.A., Hall J.E. Aldosterone antagonism attenuates obesity-induced hypertension and glomerular hyperfiltration // Hypertension. - 2004. - Vol. 43. - P. 41-47.

Engeli S., Bohnke J., Gorzelniak K. et al. Weight loss and the renin-angiotensin-aldosterone system // Hypertension. - 2005. - Vol. 45. - P. 356-362.

Ferranini E. The phenomenon of insulin resistance: its possible relevance to hypertensive disease // Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management / Ed. Laragh J.H. - Brenner B.M. - NY: Raven-Press, 1995. - P. 2281-2300.

Franklin S.S., Khan S.A., Wong N.D. et al. Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart disease? The Framingham Heart Study // Circulation. - 1999. - Vol. 100. - P. 354-360.

Gaillard T., Schuster D., Osei K. Independent role of blood pressure on cardiovascular risk factors in nondiabetic, obese African-American women with family history of type 2 diabetes: Implications for metabolic syndrome components // Hypertens. - 2009. - Vol. 3. - P. 25-34.

Giles T.D., Berk B.C., Black H.R. et al. // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). - 2005. - Vol. 7. - P. 505-512.

Goldstein L.B., Adams R., Becker K. et al. Primary prevention of ischemic stroke: a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association // Stroke. - 2001. - Vol. 32. - P. 280-299.

Grundy S.M. Metabolic syndrome: connecting and reconciling cardiovascular and diabetes worlds // J. Am. Coll. Cardiol. - 2006. - Vol. 47. - P. 1093-1100.

Ho J.T., Keogh J.B., Bornstein S.R. et al. Moderate weight loss reduces renin and aldosterone but does not influence basal or stimulated pituitary-adrenal axis function // Horm. Metab. Res. - 2007. - Vol. 39. - P. 694-699.

Hu G., Sarti C., Jousilahti P. et al. The impact of history of hypertension and type 2 diabetes at baseline on the incidence of stroke and stroke mortality // Stroke. - 2005. - Vol. 36. - P. 2538-2543.

Isomma B., Almgren P., Tuomi T. et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome // Diabetes Care. - 2001. - Vol. 24. - P. 683-689.

Iwashima Y., Katsuya T., Ishikawa K. et al. Hypoadiponectinemia is an independent risk factor for hypertension // Hypertension. - 2004. - Vol. 43. - P. 1318-1323.

Jankowski P., Kawecka-Jaszcz K., Czarnecka D. et al. Pulsatile but not steady component of blood pressure predicts cardiovascular events in coronary patients // Hypertension. - 2008. - Vol. 51. - P. 848-855.

Jordan J., Engeli S., Redon J. et al. European Society of Hypertension Working Group on Obesity: background, aims and perspectives // J. Hypertens. - 2007. - Vol. 25. - Р. 897-900.

Juhaeri, Stevens J., Chambless L.E. et al. Associations between weight gain and incident hypertension in a bi-ethnic cohort: the Atherosclerosis Risk in Communities Study // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. - 2002. - Vol. 26. - P. 58-64.

Kidambi S., Kotchen J.M., Grim C.E. et al. Association of adrenal steroids with hypertension and the metabolic syndrome in blacks // Hypertension. - 2007. - Vol. 49. - P. 704-711.

Kokubo Y., Kamide K., Okamura T. et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease in a Japanese urban cohort. The Suita Study // Hypertension. - 2008. - Vol. 52. - P. 652-659.

Korhonen P., Aarnio P., Saaresranta T. et al. Glucose homeostasis in hypertensive subjects // Hypertension. - 2008. - Vol. 51. - P. 945-952.

Krug A.W., Ehrhart-Bornstein M. Aldosterone and metabolic syndrome. Is increased aldosterone in metabolic syndrome patients an additional risk factor? // Hypertension. - 2008. - Vol. 51. - P. 1252-1260.

Lamounier-Zepter V., Rotthoff T., Ansurudeen I. et al. Increased aldosterone/renin quotient in obese hypertensive women: a novel role for low-density lipoproteins? // Horm. Metab. Res. - 2006. - Vol. 38. - P. 471-475.

Landsberg L. Diet, obesity and hypertension: an hypothesis involving insulin, the sympathetic nervous system, and adaptive thermogenesis // Q. J. Med. - 1986. - Vol. 61. - P. 1081-1090.

Laragh J.H. Renin as a predictor of hypertensive complications: discussion // Ann. N-Y Aca. Sci. - 1978. - Vol. 304. - P. 165-177.

Leone N., Ducimetiere P., Gariepy J. et al. Distension of the carotid artery and risk of coronary events // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. - 2008. - Vol. 28. - P. 1392-1398.

Lewington S., Clarke R., Qizilbash N. et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies // Lancet. - 2002. - Vol. 360. - P. 1903-1913.

Llamas B., Lau C., Cupples W.A. et al. Genetic determinants of systolic and pulse pressure in an intercross between normotensive inbred rats // Hypertensive. - 2006. - Vol. 46. - P. 921-926.

Luders S., Hammersen F., Kulschewski A. et al. Diagnosis of impaired glucose tolerance in hypertensive patients in daily clinical practice // Int. J. Clin. Pract. - 2005. - Vol. 59. - P. 632-638.

Lund-Johansen P., Omvic P. Hemodynamic patterns of untreated hypertensive disease // Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management / Ed. Laragh J.H., Brenner B.M. - NY: Raven-Press, 1995. - P. 323-342.

Mancia G., Saino A., Grassi G. Interactions between the sympathetic nervous system and the rennin-angiotensin system // Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management/ Ed. by Laragh J.H., Brenner B.M. - NY: Raven-Press, 995. - P. 399-407.

Mattace-Raso F.U., van der Cammen T.J., Hofman A.et al. Arterial stiffness and risk of coronary heart disease and stroke: the Rotterdam Study // Circulation. - 2006. - Vol. 113. - P. 657-663.

Muisan G., Agabiti-Rosei E., Alicandri C. et al. // Radio-immunoassay of drugs and hormones in cardiovascular medicine / Ed. Albertini A. - New York: Elsevier, 1979. - P. 123-132.

Neter J.E., Stam B.E., Kok F.J. et al. Influence of weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials // Hypertension. - 2003. - Vol. 42. - P. 878-884.

Newton-Cheh C., Guo C.Y., Gona P. et al. Clinical and genetic correlates of aldosterone-to-renin ratio and relations to blood pressure in a community sample // Hypertension. - 2007. - Vol. 49. - P. 846-856.

Nishimura M., Izumiya Y., Higuchi A. et al. Adiponectin prevents cerebral ischemic injury through endothelial nitric oxide synthase-dependent mechanisms // Circulation. - 2008. - Vol. 117. - P. 216-223.

Niskanen L., Laaksonen D.E., Nyyssonen K. et al. Inflammation, abdominal obesity, and smoking as predictors of hypertension // Hypertension. - 2004. - Vol. 44. - P. 859-866.

Olsen T.S., Christensen R.H.B., Kammersgaard L.P., Andersen K.K. Higher total serum cholesterol levels are associated with less severe strokes and lower all-cause mortality. Ten-Year follow-up of ischemic strokes in the Copenhagen Stroke Study // Stroke. - 2007. - Vol. 38. - P. 2646-2653.

Ouchi N., Kobayashi H., Kihara S. et al. Adiponectin stimulates angiogenesis by promoting cross-talk between AMP-activated protein kinase and Akt signaling in endothelial cells // J. Biol. Chem. - 2004. - Vol. 279. - P. 1304-1309.

Phillips S.J., Whisnant J.P. Hypertension and stroke // Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management / Ed. Laragh J.H., Brenner B.M. - NY: Raven-Press, 1995. - P. 465-478.

Roman M.J., Devereux R.B., Kizer J.R.. et al. Central pressure more strongly relates to vascular disease and outcome than does brachial pressure. The Strong Heart Study // Hypertension. - 2007. - Vol. 50. - P. 197-203.

Rossi G.P., Pessina A.C., Heagerthy A.M. Primary aldosteronism an update on screening diagnosis and treatment // J. Hypertens. - 2008. - Vol. 26. - P. 613-621.

Rossi R., Turco V., Origliani G., Modena M.G.. Type 2 diabetes mellitus is a risk factor for the development of hypertension in postmenopausal women // J. Hypertens. - 2006. - Vol. 24. - P. 2017-2022.

Ruilope L.M. Aldosterone, hypertension, and cardiovascular disease. An endless Story // Hypertension. - 2008. - Vol. 52. - P. 207. Rutan G.H., McDonald R.H., Kuller L.H. A hystorical perspective of elevated systolic vs.diastolic blood pressure from an epidemiological and clinical trial viewpoiny // J. Clin. Epidemioll. - 1989. - Vol. 42. - P. 663-673.

Safar M.E., Plante G.E., London G.M. Vascular compliance and blood volume in essential hypertension // Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management / Ed. Laragh J.H., Brenner B.M. - NY: Raven-Press, 1995. - P. 377-387.

Scott C.L. Diagnosis, prevention, and intervention for the metabolic syndrome // Am. J. Cardiol. - 2003. - Vol. 92. - P. 35-42.

Simon G., Abraham G. Angiotensin II administration as an experimental model of hypertension // Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management / Ed. Laragh J.H., Brenner B.M. - NY: Raven-Press, 1995. - P. 1423-1435.

Sironi A.M., Pingitore A., Ghione S. et al. Early hypertension is associated with reduced regional cardiac function, insulin resistance, epicardial, and visceralf fat // Hypertension. - 2008. - Vol. 51. - P. 282-289.

Staessen J.A., Thijs L., O’Brien E.T. et al. Ambulatory pulse pressure as predictor of outcome in older patients with systolic hypertension // Am. J. Hypertens. - 2002. - Vol. 15. - P. 835-843.

Su T.C., Chien K.L., Jeng J.S. et al. Pulse pressure, aortic regurgitation and carotid atherosclerosis: a comparison between hypertensives and normotensives // Int. J. Clin. Pract. - 2006. - Vol. 60. - P. 134-140.

Sun P., Dwyer K.M., Merz C.N. et al. Blood pressure, LDL cholesterol, and intima-media thickness: a test of the "response to injury" hypothesis of atherosclerosis // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. - 2000. - Vol. 20. - P. 2005-2010.

Sutton-Tyrrell K., Najjar S.S., Boudreau R.M.et al. Elevated aortic pulse wave velocity, a marker of arterial stiffness, predicts cardiovascular events in well-functioning older adults // Circulation. - 2005. - Vol. 111. - P. 3384-3390.

Tada T., Nawata J., Wang H. et al. Enchanced pulsatile pressure accelerates vascular smooth muscle migration: implications for athеrogenesis of hypertension // Cardiovasc. Res. - 2008. - Vol. 80. - P. 346-353.

Tanizaki Y., Kiyohara Y., Kato I. et al. Incidence and risk factors for subtypes of cerebral infarction in a general population: the Hisayama study // Stroke. - 2000. - Vol. 31. - P. 2616-2622.

Unger T. Hypertension - an inflammatory disease // Renin-Angiotensin System in Cardiovascular Medicine. - 2006. - Vol. 2, № 3. - P. 1.

Vasan R.S., Larson M.G., Leip E.P. et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease // New Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 345. - Р. 1291-1297.

Vasquez E.C., Meyrelles S.S., Mauad H., Cabral A.M. Neural reflex regulation of arterial pressure in pathophysiological conditions: interplay among the baroreflex, the cardiopulmonary reflexes and the chemoreflex // Braz. J. Med. Biol. Res. - 1997. - Vol. 30. - Р. 521-532.

Vijan S., Hayward R.A. Treatment of hypertension in type 2 diabetes mellitus: blood pressure goals, choice of agents, and setting priorities in diabetes care // Ann. Int. Med.

Wasserman B.A., Sharrett A.R., Lai S. et al. Risk factor associations with the presence of a lipid core in carotid plaque of asymptomatic individuals using high-resolution MRI // Stroke. - 2008. - Vol. 39. - P. 329-336.

Watanabe S., Okura T., Kurata M. et al. The effect of losartan and amlodipine on serum adiponectin in Japanese adults with essential hypertension // Clin. Ther. - 2006. - Vol. 28. - P. 1677-1680.

Weber M. Should treatment of hypertension be drriven by blood pressure or total cardiovascular risk? // Renin-Angiotensin System In Cardiovascular Medicine. - 2006. - Vol. 2, № 3. - P. 16-19.

Williams B., Lacy P.S., Thom S.M.. et al. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study // Circulation. - 2006. - Vol. 113. - P. 1213-1225.

Wilson P., Kannel W. Hypertension, other risk factors, and the risk of cardiovascular disease // Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management / Ed. Laragh J.H., Brenner B.M. - NY: Raven-Press, 1995. - P. 99-114.

Wofford M.R., Anderson D.C., Brown C.A. et al. Anti-hypertensive effect of alpha- and beta.adrenergic blockade in obese and lean hypertensive subjects // Am. J. Hypertens. - 2001. - Vol. 14. - Р. 694-698.

Yilmaz M.I., Sonmez A., Caglar K. et al. Effect of antihypertensive agents on plasma adiponectin levels in hypertensive patients with metabolic syndrome // Nephrology (Carlton). - 2007. - Vol. 12. - P. 147-153.

Yusuf S., Sleight P., Pogue J. et al. // New Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - P. 145-153.

Zhou M., Offer A., Yang G. et al. // Body mass index, blood pressure, and mortality from stroke // Stroke. - 2008. - Vol. 39. - P. 753-759.

В.М. Коваленко, Т.В. Талаева, В.В. Братусь.

Национальный научный центр "Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско" АМН Украины, г. Киев.

Украинский кардиологический журнал

Для цитирования: Подзолков В.И., Булатов В.А., Можарова Л.Г., Хомицкая Ю.В. Лечение артериальной гипертонии и ИБС: две болезни - единый подход // РМЖ. 2003. №28. С. 1568

ММА имени И.М. Сеченова

Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца в рамках сердечно-сосудистого континуума

Несмотря на значительный прогресс клинической медицины, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) по-прежнему доминируют в структуре заболеваемости и смертности в развитых странах . В 1991 году Dzau и Braunwald предложили концепцию сердечно-сосудистого континуума (cardiovascular continuum), представляющего собой цепь последовательных событий, приводящих в финале к развитию застойной сердечной недостаточности и смерти больного. Пусковыми звеньями этого «фатального каскада» являются сердечно-сосудистые факторы риска, артериальная гипертония (АГ), а также сахарный диабет .

Многочисленные исследования доказывают наличие прямой взаимосвязи между уровнем артериального давления (АД) и риском сердечно-сосудистых осложнений . Еще А.Л. Мясников в 1965 г. в монографии «Гипертоническая болезнь и атеросклероз» подчеркивал, что «сочетание гипертонической болезни с атеросклерозом и связанной с ним коронарной недостаточностью настолько часто встречается в практике и так преобладает над «чистыми» формами, что возникает задача рассматривать эти патологические состояния не только в их типичном изолированном виде, но и в часто встречающемся комплексе». Мета-анализ MacMahon et al., основанный на результатах 9 проспективных исследований, включивших в общей сложности более 400000 больных, еще раз подтвердил, что вероятность развития ишемической болезни сердца (ИБС) находится в прямой линейной зависимости от уровня как систолического (САД), так и диастолического (ДАД) АД . Кроме того, АГ является важнейшим прогностическим фактором инфаркта миокарда (ИМ), острого и преходящего нарушения мозгового кровообращения, хронической сердечной недостаточности, общей и сердечно-сосудистой смертности . В свою очередь, наличие у больного с АГ ИБС, независимо от ее формы (стенокардия напряжения, инфаркт миокарда, перенесенная операция реваскуляризации миокарда) может рассматриваться как «сопутствующее клиническое состояние», в значительной степени влияющее на общий сердечно-сосудистый риск пациента. Международное Общество по Артериальной Гипертензии и Европейское Общество Кардиологов (ISH/ESC) рекомендует относить больного, страдающего одновременно ГБ и ИБС, к группе очень высокого риска .

Взаимосвязь между АГ и ИБС вполне объяснима. Во-первых, оба заболевания имеют одинаковые факторы риска (табл. 1), во-вторых, механизмы возникновения и эволюции АГ и ИБС во многом похожи. Так, считается общепризнанной роль эндотелиальной дисфункции (ЭД) в развитии как АГ, так и ИБС. Дисбаланс между прессорной и депрессорной системами регуляции тонуса сосудов вызывает на начальных этапах повышение уровня АД, а впоследствии стимулирует процессы ремоделирования сердечно-сосудистой системы, затрагивающие левый желудочек, магистральные и регионарные сосуды, а также микроциркуляторное русло. На уровне коронарных артерий ЭД стимулирует атерогенез, приводящий к формированию, а в конечном итоге, к дестабилизации бляшки, ее разрыву и развитию инфаркта миокарда (ИМ) . Особый интерес вызывает тот факт, что нарушения эндотелий-зависимой регуляции тонуса коронарных артерий создают дополнительный динамический стеноз к уже имеющемуся анатомическому.

Не менее значимо, что гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ), независимый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений, может сочетаться с ишемией миокарда даже в отсутствие атеросклероза коронарных артерий. В экспериментальных и клинических исследованиях показано, что при ГЛЖ происходит снижение функционального резерва коронарного кровотока, обусловленное рядом механизмов :

Нарушение ауторегуляции тонуса коронарных сосудов;

Морфологические изменения сосудистой стенки, увеличение отношения толщины медиального слоя к диаметру просвета сосуда;

Уменьшение плотности капилляров и резистивных артериол в миокарде;

Несоответствие между темпами прогрессирования ГЛЖ и скоростью неоваскуляризации;

Увеличение давления наполнения ЛЖ, способствующее ухудшению перфузии миокарда, особенно эндокардиальных слоев;

Сдавление коронарных сосудов во время систолы на фоне увеличения объема кровоснабжения миокарда в результате ГЛЖ.

Таким образом, АГ и ИБС - заболевания с одинаковыми факторами риска, сходными механизмами развития и прогрессирования, негативно влияющие на общий сердечно-сосудистый риск больного. Формирование представления об АГ и ИБС в рамках единого сердечно-сосудистого континуума наглядно демонстрирует, что целью лечения должны быть не отдельные заболевания, а больной в целом.

Общие цели лечения больного с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца

Лечение больных, страдающих одновременно ИБС и АГ, требует комплексного подхода, то есть одновременного воздействия на оба состояния. Первостепенной задачей лечения является максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности за счет предупреждения ИМ, мозгового инсульта и хронической почечной недостаточности, обратного развития поражения органов-мишеней . В качестве задач второго ряда следует рассматривать уменьшение клинических проявлений и улучшение качества жизни. Говоря об ИБС, прежде всего это уменьшение частоты и продолжительности приступов стенокардии, а также предотвращение ее прогрессирования . Задачей собственно антигипертензивной терапии является достижение и стабильное поддержание АД на целевом уровне (ниже 140/90 мм рт.ст.) .

Воздействие на факторы риска

При разработке терапевтической стратегии нельзя забывать о необходимости проведения немедикаментозных мер (табл. 1). Последнее подразумевает проведение таких мероприятий, как прекращение курения, снижение избыточной массы тела, поддержание регулярной физической активности, соблюдение диеты с низким содержанием жиров и поваренной соли (2-4 г), ограничение употребления алкоголя (не более 20-30 г этанола в сутки для мужчин и 10-20 г для женщин). К коррекции факторов риска можно также отнести лечение сахарного диабета, прием гиполипидемических препаратов при наличии дислипидемии .

Лекарственная терапия больных с артериальной гипертонией и стенокардией напряжения

Наиболее часто практикующему врачу приходится сталкиваться с ситуациями, когда АГ сочетается со стабильной стенокардией напряжения. В совместных рекомендациях по ведению больных со стабильной стенокардией Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (2002) в качестве медикаментозной терапии с учетом уровня доказанности (табл. 2) предлагается использовать :

Класс I (методы лечения, польза и эффективность которых доказана и не вызывает сомнений у экспертов):
Ацетилсалициловая кислота при отсутствии противопоказаний (уровень доказанности А);

B -блокаторы, как препараты первого выбора при отсутствии противопоказаний у пациентов, перенесших ИМ (уровень доказанности А) и без предшествующего ИМ (уровень доказанности В);

Ингибиторы АПФ у всех пациентов с ИБС в сочетании с сахарным диабетом и/или систолической дисфункцией левого желудочка (уровень доказанности А);

Гиполипидемическая терапия у пациентов с установленной и предполагаемой ИБС и уровнем холестерина более 130 мг/дл с целью достижения уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) менее 100 мг/дл (уровень доказанности А);

Нитроглицерин сублингвально или в виде спрея для купирования приступа стенокардии (уровень доказанности В);

Антагонисты кальция или пролонгированные нитраты как препараты первого выбора для уменьшения проявления симптомов стенокардии, когда b -блокаторы противопоказаны (уровень доказанности В);

Антагонисты кальция или пролонгированные нитраты в комбинации с b -блокаторами при недостаточной эффективности последних (уровень доказанности В);

Антагонисты кальция или пролонгированные нитраты, как альтернатива b -блокаторам, если последние приводят к нежелательным побочным эффектам (уровень доказанности С).
Класс IIа (методы лечения, данные о пользе и эффективности которых преобладают):
Клопидогрел в том случае, если имеются абсолютные противопоказания к назначению ацетилсалициловой кислоты (уровень доказанности В);

Пролонгированные недигидропиридиновые антагонисты кальция, как препараты первого выбора вместо b -блокаторов (уровень доказанности В);

У пациентов с установленной и предполагаемой ИБС и уровнем холестерина от 100 до 129 мг/дл возможны следующие подходы к терапии (уровень доказанности В):

Изменение образа жизни или медикаментозная терапия с целью достижения уровня ЛПНП менее 100 мг/дл;

Снижение избыточной массы тела или увеличение физической активности лиц, страдающих метаболическим синдромом;

Терапия прочих (кроме дислипидемии) состояний, являющихся факторами риска развития ИБС; обсуждение использования никотиновой кислоты и фибратов при повышении триглицеридов или снижении ЛПВП;

Ингибиторы АПФ у пациентов с ИБС и другими сосудистыми заболеваниями (уровень доказанности В).
Класс IIб (методы лечения с менее очевидным преобладанием данных о пользе и эффективности):
Варфарин в дополнение к ацетилсалициловой кислоте (уровень доказанности В).
Класс III (методы лечения, в отношении которых существуют доказательные данные и/или общее соглашение о неэффективности/нецелесообразности и/или вреде применения):
Дипиридамол (уровень доказанности В).

b -блокаторы

b -блокаторы (БАБ) относятся к препаратам первого ряда в лечении АГ. Наличие у пациента с АГ стенокардии напряжение является неоспоримым показанием к назначению БАБ. За счет уменьшения ЧСС и АД, препараты этой группы повышают пороговую физическую нагрузку, провоцирующую ангинозный приступ. В идеальных условиях доза БАБ должна быть подобрана таким образом, чтобы ЧСС не превышала 75% от таковой при нагрузке, провоцирующей приступ стенокардии. Чем обусловлен приоритет выбора препаратов этой группы у больных, страдающих АГ в сочетании с ИБС? Во-первых, БАБ достоверно уменьшают сердечно-сосудистую смертность больных АГ и ИБС, увеличивают выживаемость после перенесенного инфаркта миокарда, снижают риск развития повторного ИМ, а также инсульта и сердечной недостаточности у пациентов с АГ . Противопоказаниями к их назначению являются резкая брадикардия, гипотония, выраженные нарушения проводимости, синдром слабости синусового узла, тяжелая застойная сердечная недостаточность, бронхоспастические заболевания (даже селективные БАБ в высоких дозах могут провоцировать бронхоспазм), перемежающаяся хромота, гиперчувствительность к препаратам. БАБ нередко комбинируют с нитратами для профилактики рефлекторной тахикардии на фоне приема последних. Комбинированная терапия нитратами и b -блокаторами является более эффективной, чем монотерапия препаратами каждой из групп.

Нитраты

Антиангинальный эффект нитратов обусловлен прежде всего развитием периферической вазодилатации под влиянием высвобождающегося оксида азота. В результате уменьшается приток крови к сердцу, снижается конечное диастолическое давление левого желудочка и потребность миокарда в кислороде. Кроме того, нитраты также вызывают расширение непосредственно коронарных артерий. При этом предполагается, что они увеличивают просвет субэпикардиальных артерий в основном в месте эксцентрических стенозов, не оказывая существенного влияния на стенозы, обусловленные концентрически расположенными атеросклеротическими бляшками. Показано также антитромбоцитарное и антитромботическое действие нитратов, улучшение реологических свойств крови . Разнообразные эффекты нитратов обусловливают увеличение толерантности к физической нагрузке и, как следствие, улучшение качества жизни. Нитроглицерин в таблетках для сублингвального приема и в виде спрея используют для купирования приступов стенокардии и предупреждения развития эпизодов ишемии миокарда перед запланированной физической нагрузкой. Для профилактики ангинозных приступов применяют изосорбид ди- или мононитрат внутрь или трансдермальный пластырь с нитроглицерином. Одним из неудобств, связанных с длительным приемом нитратов, является развитие толерантности. При использовании нитратов короткого действия этот нежелательный эффект может быть преодолен путем создания «безнитратного» промежутка продолжительностью в несколько часов (так называемое прерывистое назначение нитратов). Однако предпочтительнее использовать мононитраты в виде особых пролонгированных форм. Одним из таких препаратов является ретардная форма изосорбида-5-мононитрата с постепенным высвобождением активного вещества. Через 19 часов после его приема концентрация активного вещества достигает уровня ниже минимальной эффективной концентрации (100 нг/мл). В этот период низкого содержания нитратов в крови происходит восстановление чувствительности и тонуса сосудов, что и предотвращает развитие толерантности . К побочным эффектам нитратов относят головную боль, головокружение, тахикардию, гипотензию. Прием нитратов противопоказан при идиопатической гипертрофической кардиомиопатиии и тяжелом аортальном стенозе.

Антагонисты кальция

Антагонисты кальция обладают сосудорасширяющим действием, причем наиболее мощными вазодилататорами являются препараты из группы дигидропиридинов. Механизм антиангинального и гипотензивного действия обусловлен способностью вызывать расширение периферических и коронарных артерий. При меньшей выраженности вазодилатирующих свойств недигидропиридиновые антагонисты кальция обладают отчетливым отрицательным инотропным действием, подавляют активность синусового узла и замедляют атрио-вентрикулярную проводимость. Этим определяется целесообразность их использования у лиц, страдающих стабильной стенокардией и АГ . При вариантной стенокардии антагонисты кальция рассматриваются, как препараты выбора. Пожилые пациенты с изолированной систолической гипертонией являются целевой группой для использования антагонистов кальция, так как дигидропиридины длительного действия способны предупреждать развитие инсульта в этой популяции . Фенилалкиламины и бензотиазепины противопоказаны при брадикардии, дисфункции синусового узла, атриовентрикулярных блокадах высоких градаций и застойной сердечной недостаточности.

Ингибиторы АПФ

В исследованиях SAVE (the Survival And Ventricular Enlargment) и SOLVD (Studies Of Left Ventricular Disfunction) выявлено снижение частоты повторных ИМ на фоне терапии ингибиторами АПФ, что не может быть объяснено только гипотензивным эффектом . Результаты исследования HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) подтвердили, что использование ингибиторов АПФ уменьшает сердечно-сосудистую смертность, риск ИМ и инсульта . Оказывая воздействие на уровень ингибитора активатора плазминогена-I, препараты данной группы вызывают активацию фибринолитической активности, что может быть одной из причин снижения риска ИМ при приеме этих препаратов. Благоприятные эффекты ингибиторов АПФ обусловлены их сосудорасширяющими, антиагрегантными, антипролиферативными и антитромботическими свойствами . Эти препараты рекомендуется назначать при наличии сердечной недостаточности, левожелудочковой дисфункции, после перенесенного ИМ и диабетической нефропатии. Беременность, гиперкалиемия, двухсторонний стеноз почечных артерий являются противопоказаниями для их применения.

Антиагреганты

Ацетилсалициловая кислота в малых дозах подавляет агрегацию тромбоцитов и пролиферацию клеток. Его противовоспалительные свойства также могут играть определенную клиническую роль, поскольку воспаление считается одной из причин дестабилизации атеросклеротической бляшки. Таким образом, ацетилсалициловая кислота не только способна предупреждать развитие тромбоза, но и подавлять атерогенез. Применение ацетилсалициловой кислоты приводит к снижению общей смертности, частоты инсульта, ИМ и других сосудистых осложнений . Появившийся в последние годы препарат клопидогрел в одном из исследований продемонстрировал более высокую эффективность по сравнении с ацетилсалициловой кислотой в плане снижения комбинированного риска инфаркта миокарда, сердечно-сосудистой смертности и ишемического инсульта. Однако в настоящее время, до получения новых сведений, клопидогрел показан только при наличии противопоказаний к назначению ацетилсалициловой кислоты.

Гиполипидемическая терапия

Необходимость применения статинов для вторичной профилактики ИБС в настоящее время практически не подвергается сомнению. Дополнительные доводы в пользу их широкого использования были получены в ходе исследования ASCOTLLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial), которое продемонстрировало эффективность статинов в профилактике осложнений у лиц с АГ и пограничным или нормальным уровнем общего холестерина. Таким образом, у пациентов с АГ проведение гиполипидемической терапии может быть оправдано даже при умеренно повышенных или пограничных уровнях общего холестерина и ЛПНП .

Лечение артериальной гипертонии при инфаркте миокарда

АГ является одним из основных факторов развития инфаркта миокарда. Кроме того, подъем АД может быть обусловлен активацией симпато-адреналовой системы в первые часы некротических изменений сердечной мышцы. Гипертензивная реакция неблагоприятно сказывается на течении ИМ. Увеличение постнагрузки и напряжения стенки левого желудочка приводит к повышению потребности миокарда в кислороде и, следовательно, к расширению зоны инфаркта и развитию осложнений. В раннем периоде острого крупноочагового ИМ АГ является одним из основных факторов риска разрыва миокарда .

В большинстве случаев при эффективном обезболивании и адекватной терапии нитратами и БАБ не требуется применения дополнительных антигипертензивных средств. При сочетании ИМ с неконтролируемой гипертонией необходимо более активное вмешательство. Однако в данной ситуации важно помнить, что для эффективного тромболизиса агрессивная терапия до нормализации АД не требуется. В первые сутки при отсутствии у пациента расслаивающей аневризмы аорты рекомендуется снижение АД на 15-20% . Такая тактика ведения больных обусловлена, с одной стороны, необходимостью уменьшения риска сердечной недостаточности и аритмий, что нередко осложняет ИМ при высоком АД, и, с другой стороны, опасением возникновения гипотонических реакций на фоне приема тромболитических препаратов с высокой вероятностью развития геморрагического инсульта. Оптимальна стратегия терапии, сочетающая с первых минут влияние на оба состояния. К сожалению, все разработанные на настоящий момент практические рекомендации полностью не отвечают этим требованиям. У пациентов с ИМ в сочетании с АГ и высоким риском осложнений тромболизис является показанием класса IIб при САД > 180 мм рт.ст. и ДАД >110 мм рт.ст. Внутривенное введение нитроглицерина противопоказано пациентам с острым коронарным синдромом и САД < 90 мм рт.ст., а также выраженной брадикардией (< 50 уд/мин).

Нитроглицерин сублингвально с последующей внутривенной инфузией, затем в виде спрея и/или внутрь для быстрого устранения болевого синдрома и снижения повышенного АД (уровень доказанности С);

БАБ внутривенно, при сохраняющемся болевом синдроме последующее назначение внутрь при отсутствии противопоказаний (уровень доказанности В);

При противопоказаниях к БАБ: недигидропиридиновые антагонисты кальция (уровень доказанности В);

При недостаточном антигипертензивном эффекте нитроглицерина и/или БАБ (при сопутствующих дисфункции ЛЖ и сердечной недостаточности) и/или недигидропиридиновых антагонистов кальция назначают ингибиторы АПФ (уровень доказанности В);

Препаратами первого выбора для пациентов с вариантной стенокардией (с нормальной коронарограммой или с необструктивными поражениями коронарных артерий) являются нитраты и антагонисты кальция;

Назначение больным нестабильной стенокардией или острым инфарктом миокарда короткодействующих дигидропиридинов противопоказано.

За последние годы данные многоцентровых контролируемых исследований позволили пересмотреть и модифицировать эти рекомендации. В частности, раннее применение БАБ показано не только независимо от тромболизиса, но и от первичной ангиопластики. Эффективность раннего назначения БАБ установлена и при ИМ без подъема сегмента ST. Относительные показания (класс II) для применения БАБ в постинфарктном периоде дополнены перенесенным ИМ без подъема сегмента ST. Применение БАБ при умеренной и выраженной дисфункции левого желудочка в постинфарктном периоде переместилось из абсолютных противопоказаний в относительные показания. Обозначен нижний предел САД в 100 мм рт. ст. для применения ингибиторов АПФ в первые сутки ИМ .

Тактика ведения больных АГ в постинфарктном периоде включает в себя обязательное назначение БАБ, ингибиторов АПФ и ретардных форм нитратов. Антагонисты кальция применяются, как препараты резерва при непереносимости БАБ. Пациентам после перенесенного инфаркта миокарда не рекомендуется назначение тиазидных диуретиков в виде монотерапии при выявлении на ЭКГ нарушений ритма: из-за возможности развития жизнеопасных аритмий .

Артериальная гипертония и острый коронарный синдром

Стратегия оказания помощи больным острым коронарным синдромом без подъемов ST определяется риском развития острого инфаркта миокарда. Этот риск тем более высок, чем меньше времени прошло от момента первых признаков обострения ИБС и чем больше выраженность ангинозного приступа и изменения по ЭКГ (депрессия ST и инверсия Т). Больные с нестабильной стенокардией должны быть незамедлительно госпитализированы. С момента госпитализации пациента должно начаться лечение, направленное на предотвращение нарастания коронарного тромбоза и развитие некротических изменений миокарда:

Назначение ацетилсалициловой кислоты внутрь 250-500 мг (первая доза - разжевать таблетку) затем по 125-250 мг в сутки на однократный прием;

Назначение нефракционированного гепарина (внутривенно болюсно 60-80 ЕД/кг, но не более 5000 ЕД), затем внутривенная инфузия (12-18 ЕД/кг/ч, но не более 1250 ЕД/кг/ч с определением АЧТВ каждые 6 часов) в течении 1-2 суток, либо назначение низкомолекулярных гепаринов в дозе 1 мг/кг каждые 12 часов подкожно в течении 2-5 суток;

Назначение антиангинальных препаратов из групп БАБ, нитратов.

В группах высокого риска БАБ назначают внутривенно, затем внутрь. Антагонисты кальция используют как препараты второго ряда в дополнение к нитратам и БАБ (за исключением вариантной стенокардии). Монотерапия короткодействующими дигидропиридинами абсолютно противопоказана в связи с ухудшением прогноза у таких больных. Недигропиридиновые антагонисты кальция используются либо при противопоказаниях к применению БАБ, при нормальной функции левого желудочка или в дополнение к БАБ при отсутствии или недостаточной их эффективности. Следует помнить, что комбинированное применение этих препаратов может привести к выраженному снижению фракции изгнания левого желудочка, поэтому назначение комбинации БАБ и недигропиридиновых антагонисты кальция должно быть непродолжительным. Ингибиторы АПФ можно применять у всех пациентов с острым коронарным синдромом, обязательно при сопутствующих АГ, сахарном диабете, застойной сердечной недостаточности и дисфункции левого желудочка. При вариантной стенокардии высоко эффективны нитраты и антагонисты кальция, при этом предпочтение следует отдать группе пролонгированных нитратов .

Таким образом, в настоящее время практикующие врачи обладают широким арсеналом лекарственных препаратов для лечения пациентов с ИБС и АГ. Общепризнанным фактом является необходимость борьбы с факторами риска АГ и ИБС, а также использование целого спектра немедикаментозных методов лечения. Такой комплексный подход позволяет добиться улучшения прогноза и повысить качество жизни.

Литература:

1. Маколкин В.И., Подзолков В.И. Гипертоническая болезнь. М.; 2000. - 96 с.

2. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония 2000. М.; 2000. - 208 с.

3. Dzau V., Braunwald E. Resolved and unresolved issues in the prevention and treatment of coronary artery disease: a workshop consensus statement. Am. Heart J. 1991; 121(4 Pt 1):1244-1263.

4. Stamler J., Neaton J., Wentworth D. Blood pressure (systolic and diastolic) and risk of fatal coronary heart disease. Hypertension 1993; 13:2-12.

5. MacMahon S., Peto R., Cutler J., et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1, Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990; 335:765-774.

6. Kannel W.B. Fifty years of Framingham Study contributions to understanding hypertension. J. Hum. Hypertens. 2000; 14:83-90.

7. Kannel W.B. Risk stratification in hypertension: new insights from the Framingham Study. Am. J. Hypertens. 2000; 13 (1 Pt 2):3S-10S.

8. Guidelines Subcommittee. 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J. Hypertens. 2003; 21:1011-1053.

9. Celermajer D. S. Endothelial dysfunction: does it matter? Is it reversible? J. Am. Coll. Cardiol. 1997; 30:325-333.

10. Vita J.A., Treasure C.B., Nabel E.G. et al. Coronary vasomotor responses to acetylcholine relate to risk factors for coronary artery disease. Circulation 1990; 81:491-497.

11. Isoyama S. Coronary vasculature in hypertrophy. In: Sheridan D.J., ed. Left Ventricular Hypertrophy, 1st ed. London.; 1998:29-36.

12. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R., et al. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high pressure: The JNC 7 report. JAMA 2003; 289:2560-2572.

13. Сыркин А.Л. Лечение стабильной стенокардии. Consilium medicum. 2000; 2:470-477.

14. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina).

15. Первый Доклад экспертов научного общества по изучению Артериальной Гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации. Клиническая фармакология и терапия 2000; 9 (3):5-30.

16. Аронов Д.М. Роль бета-адреноблокаторов в лечении стабильной стенокардии. РМЖ 2000; 8:71-77

17. Подзолков В.И., Самойленко В.В., Осадчий К.К., Стрижаков Л.А. Применение метопролола CR/ZOK в кардиологической практике. Тер. архив. 2000; 9:78-80.

18. Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS, et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents: а systematic review and meta-analysis. JAMA 1997; 277:739-745.

19. Лупанов В.П. Стабильная стенокардия: тактика лечения и ведения больных в стационаре и амбулаторных условиях. РМЖ 2003; 11:65-70

20. Марцевич С.Ю. Роль антагонистов кальция в современном лечении сердечно-сосудистых заболеваний. РМЖ 2003; 11: 539-541

21. Маколкин В.И. Антагонисты кальция в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. РМЖ 2003;11:511-513.

22. Lonn EM, Yusuf S, Jha P, et al. Emerging role of angiotensin-converting enzyme inhibitors in cardiac and vascular protection. Circulation 1994; 90:2056-69.

23. Yusulf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, rarnipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N. Engl. J. Med. 2000; 342:145-53.

24. Маколкин В.И. Артериальная гипертензия - фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. РМЖ 2002; 10:862-865.

25. Роль аспирина в профилактике сердечно-сосудистых болезней: новые данные. Клиническая фармакология и терапия 2003; 12:11-14.

26. Статины и артериальная гипертония. Клиническая фармакология и терапия 2003; 12:8-11.

27. Myocardial Infarction Redefined - A Consensus Document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee. Eur. Heart. J. 2000; 21:1502-1513.

28. Руксин В.В. Неотложная кардиология. СПб.; 1999. - 471 с.

29. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 36: 970-1062.

30. Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2000; 21:1406-32.

31. Лечение острых коронарных синдромов без подъема сегмента ST. Российские рекомендации. Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Consilium Medicum 2001; 3 (Приложение):4-15.

Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца. Лечение артериальной гипертонии и ИБС: две болезни - единый подход

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Подобные документы

Рациональная терапия артериальной гипертензии с сопутствующей ишемической болезнью сердца

Яки: общая характеристика

Что значит во сне блины. К чему снятся блины? Толкование снов

Сложноцветные презентация

Категории

Последние статьи

Высшие учебные заведения мчс россии Воронежский институт мчс профессии для

Теория всего Статья 113 часть 3

Исцеляющая шапочка Марка Гробокопателя

Как проявляются свобода и необходимость в человеческой деятельности?

Чем отличаются имена софья, софия, софа и соня

Завоевание рима. Римские завоевания. Оборонительные стены Римской империи

Инструкция по постановке ККМ на учёт в налоговой

Новое в налоговом законодательстве Что новое в налоговом законодательстве

Куриные ножки фаршированные

Реклама

Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца. Лечение артериальной гипертонии и ИБС: две болезни - единый подход

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Подобные документы

Рациональная терапия артериальной гипертензии с сопутствующей ишемической болезнью сердца

Возможно вам будет интересно:

Категории

Последние статьи

Реклама